Скелетотопия почек

Четкое определение понятий «норма», «нормальный» в физиологии полового акта весьма затруднено вследствие чрезвычайного переплетения биологических, социальных, индивидуальных особенностей личности. Полагают, что если половая жизнь не вызывает чувства усталости, недовольства, если в течение дня партнеры остаются веселыми и бодрыми, то очевидно, что их половая жизнь является оптимальной.

Гормональная регуляция физиологических функций

Мужские половые железы (яички). В них происходят процессы сперматогенеза и образование мужских половых гормонов — андрогенов.

Сперматогенез (от греч. sperma, родительный падеж spermatos — семя и genesis — образование) — процесс превращения диплоидных мужских половых клеток в гаплоидные, свободные и дифференцированные клетки — сперматозоиды.

Различают четыре периода сперматогенеза: 1) размножение; 2) рост; 3) деление и созревание; 4) формирование, или спермиогенез (спермиотелиозис).


i>В первом периоде диплоидные исходные мужские половые клетки (сперматогонии) несколько раз делятся путем митоза (число делений у каждого вида постоянно). Во втором периоде половые клетки (сперматоциты 1-го порядка) увеличиваются в размерах, а их ядро проходит длительную профазу, во время которой совершается конъюгация гомологичных хромосом и кроссинговер, сопровождающийся обменом участками между гомологичными хромосомами, и образуются тетрады. В третьем периоде происходят два деления созревания (мейоз), осуществляется редукция, или уменьшение, числа хромосом вдвое (при этом в одних тетрадах при первом делении к полюсам веретена расходятся гомологичные хромосомы, при втором — хроматиды, а в других, наоборот, — сначала хроматиды, затем гомологичные хромосомы).

Таким образом, каждый сперматоцит 1-го порядка дает 2 сперматоцита 2-го порядка, которые после второго деления образуют четыре одинаковые по размерам гаплоидные клетки — сперматиды. Последние не делятся, вступают в четвертый период сперматогенеза, или спермиогенез, и превращаются в сперматозоиды: сперматида из округлой становится вытянутой, происходит новообразование одних структур (акросома, побочное ядро, жгутик и т. д.), исчезновение других (рибосомы, эндоплазматический ретикулум и т. д.). Большая часть цитоплазмы исчезает из клетки.


тянутое ядро с конденсированным хроматином и акросомой (производное аппарата Гольджи) размещаются на апикальном полюсе клетки и образуют головку сперматозоида; центриоль ложится обычно у базального полюса ядра, от нее берет начало жгутик; митохондрии окружают центриоль или формируют так называемое побочное ядро, расположенное в промежуточном отделе сперматозоида. Зрелые сперматозоиды накапливаются в придатке семенника. Сперматогенез продолжается у мужчин до преклонного возраста.

vmede.org

Почка, rеп, — парный экскреторный орган, образующий и выводящий мочу. Различают переднюю поверхность,faces anterior, изаднюю поверхность,faces posterior, верхний конец(полюс), extremitas superior, инижний конец,extremitas inferior, а также латеральный край,margo lateralis, и меди­альный край,margo medialis. В среднем отделе медиального края имеется углубление — почечные ворота, hilum renalis. В почечные ворота вступают почечная артерия и нервы, выходят мочеточник, почечная вена, лимфатические со­суды. Почечные ворота переходят в почечную пазуху, sinus renalis.Стенки почечной пазухи образованы почечными сосочками и выступающими между ними участками почечных столбов.


r /> Топография почек.Почки расположены в поясничной области (regio lumbalis) по обе стороны от позвоночного столба, на внут­ренней поверхности задней брюшной стенки и лежат забрю-шинно (ретроперитонеально). Левая почка располагается несколько выше, чем правая. Верхний конец левой почки находится на уровне середины XI грудного позвонка, а верхний конец правой почки соответствует нижнему краю этого позвонка. Нижний ко­нец левой почки лежит на уровне верхнего краяIII поясничного позвонка, а нижний конец правой почки находится на уровне его середины.
^ Сосуды и нервы почки.Кровеносное русло почки представ­лено артериальными и венозными сосудами и капиллярами. Кровь в почку поступает по почечной артерии (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. В почечной пазухе передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и позади почечной лоханки и делятся на сегментарные артерии. Передняя ветвь от­дает четыре сегментарные артерии: к верхнему, верхнему перед­нему, нижнему переднему и к нижнему сегментам. Задняя ветвь почечной артерии продолжается в задний сегмент органа под названием задней сегментарной артерии. Сегментарные артерии почки ветвятся на междолевые артерии, которые идут между соседними почечными пирамидами в почечных столбах. На гра­нице мозгового и коркового вещества междолевые артерии вет­вятся и образуют дуговые артерии.

дуговых артерий в корковое ве­щество отходят многочисленные междольковые артерии, дающие начало приносящим клубочковым артериолам. Каждая прино­сящая клубочковая артериола (приносящий со­суд),arteriola glomerularis afferens,распадается на капилляры, петли которых образуют клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящая клубочковая арте­риола, arteriola glomerularis efferens. Выйдя из клубочка, выносящая клубочковая арте­риола распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы, образуя капиллярную сеть коркового и мозгового вещества почки. Такое разветвление приносящего артериального сосуда на капилляры клубочка и образование из капилляров выносящего артериального сосуда получило названиечудес­ной сети, rete mirabile. В мозговое вещество почки от дуговых и междолевых артерий и от некоторых выносящих клубочковых артериол отходят прямые артериолы, кровоснабжающие почечные пирамиды.
Из капиллярной сети коркового вещества почки формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены,расположенные на границе коркового, и мозгового вещества. Сюда же впадают и венозные сосуды мозгового вещества почки. В самых поверхностных слоях корко­вого вещества почки и в фиброзной капсуле формируются так называемые звездчатые венулы, которые впадают в дуговые вены. Они в свою очередь переходят в междолевые вены, кото­рые вступают в почечную пазуху, сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену.

чечная вена выходит из ворот почки и впадает в нижнюю полую вену.
Лимфатические сосуды почки сопровождают кровеносные со­суды, вместе с ними выходят из почки через ее ворота и впадают в поясничные лимфатические узлы.
Нервы почки происходят из чревного сплетения, узлов сим­патического ствола (симпатические волокна) и из блуждающих нервов (парасимпатические). Вокруг почечных артерий образу­ется почечное сплетение, отдающее волокна в вещество почки. Афферентная иннервация осуществляется из нижнегрудных и верхнепоясничных спинномозговых узлов.

studepedia.org

 

План лекции:

1. — границы и слои поясничной области, слабые места;

2. — границы, фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного пространства;

3. — топографическая анатомия почки ( голотопия, синтопия, скелетотопия, особенности кроовоснабжения, иннервация);

4. — оперативные доступы к почке;

5. — виды операций на почке.

 

Поясничная область и забрюшинное пространство представляют собой сплошной анатомический комплекс, знание топографической анатомии к-рого необходимо для выполнения оперативных доступов к органам мочевыделительной системы, установления проекции расположения почек и мочеточников, а также для распознавания воспалительных и нагноительных процессов в забрюшинной клетчатке. Поясничная область – парная симметричная область. Совокупность двух поясничных областей образует заднюю стенку живота. Границы поясничной области составляют: сверху – 12-е ребро, снизу – гребень подвздошной кости, медиально – линия остистых отростков поясничных позвонков, латерально – вертикальная линия, идущая от нижнего края 11-го ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта), соответствует средней подмышечной линии.


Обратим внимание на нек-рые особенности послойной анатомии поясничной области. Прежде всего, к ним относится наличие мощного многослойного мышечного корсета, обеспечивающего удержание в прямом положении торса, обеспечивающего движения позвоночника, а, кроме того, удерживающего с боков внутренние органы полости живота.

В поясничной области выделяют 2 группы мышц – медиальную и латеральную К первой относят мышцы, непосредственно прилежащие к позвоночнику, ко второй – мышцы, составляющие задне-боковой отдел брюшной стенки. В медиальном отделе поясничной области под кожей и собственной фасцией располагается поверхностный листок грудо-поясничной фасции – fascia thoracolumbalis. Глубже этой фасции располагается остистый разгибатель торса ( m. erector spinae ). Эта мышца лежит в костно-фиброзном желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков. Кроме того, мышца заключена в плотное фиброзное влагалище, образованное поверхностными и глубокими листками грудо-поясничной фасции.


верхностный листок этой фасции представляет из себя плотное сухожильное растяжение правой и левой широчайших мышц спины. Глубокий листок начинается от внутреннего края гребня подвздошной кости и кончается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го поясничного позвонка и 12 –м ребром, несколько утолщен и носит название пояснично-рёберной связки – lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются её поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудо-поясничной фасции располагаются m.quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее – mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяются на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется ,так называемый, поясничный треугольник ( треугольник Пти ). Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области, состоит из задней нижней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пеоясничного сухожильного пространства – spatium tendineum – или четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.


Практическое значение слабых мест состоит в том, что они служат местами выхода поясничных грыж и холодных натёчников при туберкулёзе позвонков, затёков при флегмонах забрюшинного пространства.

Третий слой мышц бокового отдела составляет одна мышца – поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией – fascia endoabdominalis, к-рая в местах предлежания к определённым мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Эта фасция ограничивает сзади полость живота.

Знание взаиморасположения мышц поясничной области и органов забрюшинного пространства и брюшной полости помогает понять механизм ряда болевых симптомов, возникающих при сокращении этих мышц при заболеваниях ряда органов. Например:

— усиление болей при паранефрите;

— псоас-симптом при остром аппендиците ( Коупа, Образцова);

— симптом Яуре-Розанова.

При паранефрите намечается сколиоз в результате сокращения поясничных мышц. Напомню, что большая поясничная мышца идёт от 12-го грудного и 1-2-3-4-го поясничных позвонков к малому вертелу, сгибает бедро и вращает его кнаружи. У многих больных возникает сгибательная контрактура в тазобедренном суставе вследствие сокращения большой поясничной мышцы. Возникновение симптома при паранефрите основано на раздражении сокращающейся при ходьбе m.psoas major почечной капсулы. Аналогично можно объяснить усиление болей в животе при сгибании бедра и пальпации живота при остром аппендиците.


При образовании парааппендикулярного гнойника гной обычно образует затёк в область треугольников Пти и Лесгафта. Этим можно объяснить возникновение симптома Яуре-Розанова при остром аппендиците с ретроцекальной локализацией отростка – болезненность при пальпации в области петитова треугольника.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.Этим пространством следует называть часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди задним листком париетальной брюшины. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Отроги забрюшинной фасции и её листков разделяют клетчатку забрюшинного пространства на 5 слоёв.: 2 парных – паранефрон-парауретериум и параколон, и слой собственной забрюшинной клетчатки ( textus cellulosus retroperitonealis), в к-ром лежат аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение и ампула грудного лимфатического протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрюшинную, внизу – в боковую клетчатку малого таза.


Ретроперитонеальная фасция имеет два листка- позадипочечный и впередипочечный, к-рые окружают почку, образуют для неё наружную капсулу и таким образом отграничивают околопочечное клетчаточное пространство, к-рое также принято называть жировой капсулой почки.

Жировая клетчатка, к-рая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки выделяется как околоободочное клетчаточное пространство – параколон. В толще этой клетчатки лежит позадиободочная фасция ( фасция Тольдти), представляющая из себя рудиментарную брюшину.

Забрюшинная клетчатка может служить местом локализации флегмон. Инфекция проникает в собственное забрюшинное клетчаточное пространство лимфогенным путём. Необходимо помнить, что вдоль подвздошных сосудов располагаются цепочкой лимфатические узлы, к-рые собирают лимфу от органов таза и промежности, отсюда и проникает гноеродная инфекция, и вызывает гнойный ретроперитонит ( Войно-Ясенецкий ). Гнойное воспаление околопочечной клетчатки, паранефрит, нередко осложняет течение почечнокаменной болезни, или пиелонефрита. Гной из паранефрия может спускаться по мочеточнику. Как одна из причин гнойного параколита, воспаления околоободочной клетчатки, может быть аппендикулярная флегмона при ретроперитонеальном расположении отростка, перфорации стенки толстой кишки различного происхождения ( раковые язвы, инородные тела и др.). Опасность флегмон состоит в том, что они могут переходить из одного клетчаточного пространства в другое. Наибольшей прочностью обладает фасция, ограничивающая паранефрон. Гнойный затёк может пробивать себе путь в соседние области, например, через петитов треугольник выходить наружу, или распространяться по влагалищу m. iliopsoas и на бедро к малому вертелу.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому при введении новокаина в паранефральную клетчатку по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в клетчатку вокруг аорты и блокирует солнечное сплетение. Эта манипуляция называется поясничная паранефральная новокаиновая блокада. Она широко используется в клинической практике при панкреатитах, остром холецистите, динамической кишечной непроходимости. Точка введения новокаина находится в месте пересечения 12-го ребра и наружного края остистого разгибателя торса.

Топографическая анатомия почек. Почки расположены в своеобразных углублениях – нишах, образованных с медиальной стороны поясничными позвонками и m. psoas major, сзади – m. quadratus lumborum и ножками диафрагмы, сбоку – 11-12 рёбрами и снизу гребнем подвздошной кости. Почечная ниша создаёт благоприятные условия для фиксации органа. В целом фиксирующий аппарат почки состоит из 6 основных элементов:

— почечная ниша ( имеет значение глубина, степень развития мышц);

— почечная сосудистая ножка;

— забрюшинная фасция , образующая наружную капсулу почки;

— жировая капсула почки;

— брюшинные связки;

—внутрибрюшное давление, присасывающее действие диафрагмы.

При нарушении фиксации появляется патологическая подвижность почек – блуждающая почка, нефроптоз, что приводит к нарушению дренажа мочи и развитию гидронефроза. При перегибе почечной ножки и нарушении кровоснабжения почки наблюдается повышение артериального давления с возникновением синдрома артериальной гипертензии почечного генеза.

Почки в своих вместилищах расположены таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30 градусов в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами – 7см, между нижними – около 11см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая почка прослеживается от 11-го грудного позвонка до нижнего края 2-го поясничного. Правая почка лежит несколько ниже – от 12-го грудного до 3-го поясничного. Правая почка лежит на 1см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11см в длину и 6-7 см в ширину, т. е. не более трёх позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка. Практически важными ориентирами для диагностики заболевания и для выполнения пункционной биопсии почки являются передняя и задняя почечные точки – проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку. Передняя почечная точка соответствует месте пересечения 9-го ребра и наружного края прямой мышцы живота, задняя почечная точка соответствует пересечению 12-го ребра и края разгибателя спины. Надавливание в этих точках при заболеваниях почек часто сопровождается острой болью.

Для дифференциальной диагностики заболеваний важное значение имеет синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеются следующие зоны соприкосновения:

— дуоденальная; — надпочечниковая;

— печёночная; — ободочно-кишечная.

У левой почки зоны соприкосновения несколько иные:

— надпочечниковая; — желудочная;

— селезёночная; — ободочно-кишечная;

— тощекишечная; — панкреатическая.

Почечная ножка. В воротах почки находятся окружённые жировой клетчаткой почечные сосуды и лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки – артерия и нервные волокна и ещё более кпереди и выше – вена ( ВАЛ).

Форм а почечной лоханки может быть ампулярная и дендритическая (ветвистая), а кроме того,

внепочечная и внутрипочечная.

Кровоснабжение почек осуществляется на счёт почечных артерий, отходящих от аорты на уровне 1-2 поясничных позвонков. Приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечные артерии, о чём необходимо помнить хирургу при операции нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта располагается несколько левее срединной линии. В области ворот почки артерия делится на 2 ветви – переднюю и заднюю. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя – 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки – линия Зондека. Эта линия проходит на 1см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, к-рые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. В почке выделяется 5 сегментов:

— верхний полюсной;

— верхний предлоханочный ( передний);

— нижний предлоханочный (передний);

— нижний полюсной;

— залоханочный (задний).

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров:

— артериальные капилляры почечных телец обеспечивают мочевыделительную функцию;

— другая часть капилляров обеспечивает питание почечной ткани и связана с венозной системой.

Важное место в кровоснабжении почки, кроме основных и добавочных сосудов, имеют коллатеральные пути:

— по фиброзной капсуле – arcus arteriosus renalis (аркада);

— внепочечная сосудистая аркада располагается, в основном, в жировой капсуле почки; она образуется за счёт анастомоза a. capsularis ( ветвь a. testicularis ) и артериями почки, a. suprarenalis.

Из ворот почки выходят почечные вены, к-рые принимают в себя не только вены почки, но и вены соседних тканей ( например, в левую почечную вену впадает v. ovarica или v. testicularis), забрюшинные вены. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену. Полая вена располагается ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например, при раке почки.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами из трёх источников:

— верхние брыжеечные узлы;

— аортально-почечные узлы;

— волокна поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий и дальше идущая вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными – печёночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введённого в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Топография брюшного отдела мочеточника. Проекция мочеточника определяется по наружному краю прямой мышцы живота. Мочеточник окружён забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем клетчатки. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n.genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и на бедро и имеет большое клиническое значение для дифференциальной диагностики.

Операции на почке. Оперативные доступы к почке могут быть двух видов – внебрюшинные, через поясничную область, и чрезбрюшинные. Урологи отдают предпочтение внебрюшинным доступам, т. к. при этом не инфицируется брюшная полость, а, как известно, нередко при операциях на почке вскрывается её полостная система, которая может содержать инфицированную мочу; и вторая причина – хирург-уролог при внебрюшинном доступе не контактирует с кишечником, брыжейкой, и, таким образом, исключается послеоперационный парез кишечника. При операциях на сосудах почечной ножки, например, при почечной вазоренальной гипертонии, многие сосудистые хирурги используют чрезбрюшинный доступ, т. е. лапаратомию, что обеспечивает более широкий доступ. Из внебрюшинных доступов наиболее широко используется косой поясничный разрез Бергмана-Израэля. Разрез кожи начинают в углу между 12-м ребром и наружным краем разгибателя спины, и ведут косо вниз, кпереди и на 3-4см выше гребня подвздошной кости, где и заканчивается на уровне передней верхней ости. При необходимости разрез может быть продлён книзу параллельно паховой связке, что позволяет подойти к дистальному отделу мочеточника. Разрез кожи по Фёдорову начинается там же, огибает рёберную дугу, идёт кпереди к пупку и оканчивается на уровне наружного края прямой мышцы живота. После разреза кожи хирург послойно разъединяет ткани до поперечной фасции. При этом необходимо не повреждать два нерва – подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый. Брюишнный мешок тупо отслаивается кпереди. После этого вскрывается задний листок забрюшинной фасции и раздвигается клетчатка около почки. Из чрезбрюшинных доступов следует отметить параректальный доступ, при к-ром разрез коржи проводится по наружному краю прямой мышцы живота.

Виды операций на почке:

— операция на почечной ткани (декапсуляция почки, нефрораффия, нефротомия);

— операции на полостной системе почки, лоханке, чашечках и мочеточнике ( нефростомия, пиелотомия, пиелостомия, уретеротомия);

— операции на сосудах почки;

— нефрэктомия – удаление почки;

— трансплантация почки.

Принципы отдельных операций на почке:

— декапсуляция почки – рассечение фиброзной капсулы почки; операция преследует две цели – уменьшение напряжения в почечной ткани, к-рое возникает вследствие отёчности и усиленного кровенаполнения её под неподдающейся растяжению фиброзной капсулой; кроме того, при гнойном процессе лучше выявляются гнойно-деструктивные очаги; декапсуляция — при почечной недостаточности, в связи с развитием гемодиализа, применяется всё реже;

— нефропексия по Фёдорову – Ривоиру – фиксация почки при нефроптозе;

— нефрораффия – шов почки при травме; при этом нередко с целью гемостаза производится тампонада раны почки «разбитой мышцей» или кусочком околопочечного жира; рану почки шьют кетгутом, не проникая в лоханки и чашечки;

— нефротомия – рассечение почки; по направлению разреза различают поперечную и продольную нефротомию; лучше делать разрез по линии Зондека; цель нефротомии, как правило, удаление больших коралловидных камней из почечной ткани;

— нефропиелостомия – дренирование почечной лоханки через ткань почки; операция выполняется при нарушении оттока мочи при обструктивном остром пиелонефрите;

— пиелотомия – пиелолитотомия; рассечение стенки лоханки с целью удаления камней; в зависимости от расположения разреза на стенке лоханки различают переднюю или заднюю пиелотомию;

— пиелостомия — введение в лоханку трубки, как правило, применяют при гнойном пиелите, осложняющим почечнокаменную бболезнь;

— резекция почки – операция, при к-рой производят удаление части почки; выполняют при наличии солитарной кисты почки, при туберкулёзе почки;

— нефрэктомия – полное удаление почки обычно производят при злокачественных опухолях почки или необратимых изменениях почки при почечнокаменной болезни, пионефрозе, гидронефрозе;

— пластические операции на лоханке при гидронефрозе; резекция лоханки выполняется при наличии сохранённой почечной ткани;

— операции на сосудах почек: тромбинтимэктомия при неспецифическом аортоартериите или атеросклеротическом поражении поченой артерии, эндартерэктомия, резекция суженного участка, обходной шунт; цель операций на сосудах почки – восстановить кровоснабжение почки, снять ишемию почки, снизить давление при реноваскулярной гипертонии, предупредить развитие вторично сморщенной почки;

— трансплантация почки – гомотрансплантация, аутотрансплантация почки при нефроптозе и врождённых уродствах, вазоренальной гипертонии.

Из истории трансплантации почки. Первую трансплантацию почки от трупа человеку сделал советский хирург ЮЮ Вороной в апреле 1933 года в Харькове. Он имел опыт трансплантации почки у животных. Женщина 26 лет была доставлена в больницу через 24 часа после отравления сулемой. ;4 дня её лечили консервативно, но эффекта не было получено. У больной отмечалась анурия. ЮЮ Вороной сделал ей трансплантацию почки на бедро от 60-летнего мужчины, умершего от перелома основания черепа. Мужчина имел I группу крови, а больная – III. После операции почка заработала и работала некоторое время. За это время отмечено улучшение состояния больной, что было подтверждено клиническими данными и биохимическими исследованиями. Через два дня больная всё же погибла.

Первая успешная трансплантация почки от одного человека другому была выполнена в США от одного близнеца другому близнецу по фамилии Херрик в 1954 году Мурреем. Этому хирургу в 1990 году присуждена Нобелевская премия. Оба брата живы до настоящего времени.

В России первая успешная гомотрансплантация почки выполнена в 1967 году БВ Петровским.

Виды операций на мочеточнике:

— уретеротомия;

— резекция и шов мочеточника при гинекологических операциях, при повреждениях, при сужениях;

— пересадка мочеточника в мочевой пузырь;

— пластика мочеточника сегментом подвздошной кишки при врождённых сужениях.

 

helpiks.org

 Топография почек

Топография. Почки расположены в забрюшинном пространстве живота у его задней стенки и по бокам от поясничного позвоночника. Они проецируются на поясничную область. Правая почка лежит на уровне XII грудного — III поясничного позвонков; XII ребро пресекает ее заднюю поверхность ближе к верхнему полюсу. Левая почка находится на уровне XI грудного — III поясничного позвонков (верхнего края), ХII ребро делит ее пополам, а правую почку на две неравных трети: выше ребра лежит верхняя треть. Продольные оси почек у взрослых образуют угол, открытый книзу — в сторону таза, у новорожденных и грудных детей они параллельны позвоночнику.

Аномалии топографии почек проявляются в виде дистопий — высокого или низкого расположения, блуждающей почки. У женщин в 11% случаев нижний полюс лежит на уровне гребня подвздошных костей.

Синтопия — взаимное с другими органами расположение почек. По задней поверхности они прилежат к поясничной части диафрагмы, соседствуют с нервами поясничного сплетения. В квадратной, поперечной и большой поясничной мышцах образуется небольшое углубление — почечное ложе. Сверху над почками нависают надпочечники – периферические эндокринные железы. Передняя поверхность верхней трети правой почки через париетальную брюшину прикасается к печени, нижней трети — к правому изгибу ободочной кишки. По медиальному краю к почке прилежит нисходящая часть дуоденум, нижняя полая вена. Передняя поверхность левой почки через брюшину соседствует в верхней трети с желудком, в средней — с поджелудочной железой, в нижней — с петлями тонкой кишки. Латеральным краем левая почка соприкасается с селезенкой и левым ободочным изгибом.

Топографическое расположение почек в норме обеспечивается почечным ложем, почечной ножкой (почечные сосуды и мочеточник), жировой и фасциальной оболочками, внутрибрюшным давлением. Это относят к фиксирующему аппарату почки.

Оболочки почек состоят из фиброзной, жировой и фасциальной капсул:

Фиброзная капсула интимно срастается с паренхимой органа.

Жировая лучше выражена по задней поверхности (околопочечное жировое тело). Она проникает в почечные ворота и почечную пазуху, окружая лоханку и чашки.

Фасциальная капсула, образована пре — и постренальными листками внутрибрюшной фасции, срастающимися над верхним концом почки между собой и диафрагмой. Поэтому почки в небольшом объеме повторяют дыхательные движения диафрагмы. Почечная фасция пронизывает тяжами жировую капсулу, рыхло срастаясь с фиброзной оболочкой.

Правая почечная артерия длиннее левой и проходит впереди тела II поясничного позвонка. Левая почечная вена длиннее правой и проходит впереди тела I поясничного позвонка. В воротах почки и почечной ножке сосуды всегда лежат над мочеточником. Вена занимает заднее и верхнее положение, артерия — переднее и верхнее, лоханка и мочеточник – нижнее.

Для запоминания рекомендуется памятное сочетание букв – ВАЛ или ВАМ, применяемое в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Передняя и задняя ветви почечной артерии проходят впереди и сзади лоханки и делятся на 5 сегментарных артерий, из которых возникают междолевые. Они проходят между долями почек (в сегменте их 2-3), а потом переходят в дугообразные артерии, лежащие на границе коркового и мозгового вещества. Дуговые артерии отдают междольковые, они находятся между корковыми долечками и дают начало клубочковым артериолам: приносящей и выносящей, а между ними артериальным капиллярам («чудесная» сеть).

Такая аномалия, как добавочная почечная артерия, располагающаяся в воротах почки, становится причиной врожденной почечно-каменной болезни – нефролитиазиса.

Приносящие лимфатические сосуды внутри органа формируют глубокие сети и поверхностные в оболочках. Глубокие сплетения многомерные и объемные, но они отсутствуют в корковых дольках, а поверхностные – плоские и хорошо развиты в фиброзной оболочке. Лимфа из тех и других вливается в поясничные лимфоузлы.

При рентгеновском исследовании почек используют обзорный и контрастные методы: введение газа в забрюшинное пространство, вливание контрастных веществ в кровь с выделением их почками, введение контраста в мочевыводящие пути.

На обзорных рентгенограммах слабо прослеживаются контуры тени почки по медиальному и латеральному краям. На контрастных рентгенграммах хорошо видны тени малых, больших чашек, почечной лоханки, начала мочеточника.

5fan.ru