Латентный пиелонефрит

Хронический пиелонефрит может протекать с периодическими обострениями по типу острого пиелонефрита со свойственной ему клинической картиной, но чаще протекает скрыто многие годы и десятилетия, приводя в конечном итоге к выраженной почечной недостаточности или развитию гипертонии.

Различают:

1) хронический пиелонефрит — рецидивирующей или цистопиелонефритической формы (одно- или двусторонний);

2) хронический пиелонефрит латентный (одно- или двусторонний);

3) пиелонефритическую сморщенную почку как исход хронического пиелонефрита (одно- или двустороннего).

Некоторые считают целесообразным выделять хронический пиелонефрит первичный (без явных симптомов поражения мочевыводящих путей) и вторичный (при наличии этих симптомов — в анамнезе или в период наблюдения).

В зависимости от преобладания клинических симптомов можно выделять хронический пиелонефрит с азотемическим или гипертоническим синдромом. В некоторых случаях при хроническом пиелонефрите может наблюдаться развитие инсипидарного синдрома.

Рецидивирующая или цистопиелонефритическая форма хронического пиелонефрита протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися картиной, характерной для острого пиелонефрита, т. е. дизурическими явлениями, болями в области поясницы (с одной или двух сторон) и при знаками воспаления в виде лихорадки, лейкоцитоза, ускорения РОЭ и изменений в моче в виде пиурии и протеинурии.

Более часто хронический пиелонефрит имеет латентное течение и многие годы не проявляется симптомами, свойственными пиелонефриту как инфекционному заболеванию почек.

Латентная форма хронического пиелонефрита может развиваться после первой атаки острого пиелонефрита или быть результатом с самого начала вяло текущего острого пиелонефрита, часто при беременности у женщин и у маленьких детей, и тогда начало его установить трудно.

Следующая история болезни может служить примером латентного течения одностороннего хронического пиелонефрита, приведшего к сморщенной атрофической почке с развитием гипертонии при отсутствии ясного начала заболевания.

Больная В., 17 лет, поступила с жалобами па периодические головные боли. За месяц до того впервые у нее было измерено артериальное давление, которое оказалось равным 170 мм ртутного столба. В анамнезе у больной отмечаются только корь и частые ангины. При поступлении артериальное давление в пределах 160/100-180/130-150/90 мм ртутного столба, небольшая гипертрофия левого желудочка сердца. В крови гемоглобина 62%, эритроцитов 3970000, лейкоцитов 4500. В осадке мочи единичные лейкоциты. При исследовании мочи по Каковскому — Аддису обнаружено 1 000 000 лейкоцитов и 1 000 000 эритроцитов. Рентгеноурологическое исследование показало правостороннее пиелонефритическое сморщивание почки. Правая почка малых размеров (8,5X4,5 см), лоханка расширена, чашечки деформированы, шейки их сужены. Наружный контур их определяется почти у края кортикального слоя. Левая почка крупных размеров (15X7,1 см), контуры ее четкие, лоханки и чашечки без изменений. При функциональном исследовании почек получены нормальные показатели в отношении как почечного плазмотока (коэффициент очищения диодраста 617 мл в минуту), так и клубочковой фильтрации (79,3 мл в минуту), а также концентрационной способности почек (максимальный удельный вес мочи 1023). Такие показатели могли быть обусловлены компенсаторным повышением функции здоровой почки в связи с ее гипертрофией.

В связи с отсутствием признаков активного воспаления почек проводилось только гипотензивное лечение.

Примером латентного течения хронического пиелонефрита, начавшегося в виде повторных атак острого пиелонефрита в раннем детстве и приведшего через много лет скрытого течения к развитию гипертонии и сморщиванию почек с уремией, может служить следующая история болезни.

Больная М., 24 лет, в раннем детском возрасте болела острым пиелонефритом, который после этого несколько раз рецидивировал. В 20-летнем возрасте были обнаружены повышение артериального давления до 170/100 мм ртутного столба, в моче немного белка и в осадке небольшое количество лейкоцитов и единичные эритроциты. Лечилась в одной из терапевтических клиник, где ставился диагноз хронического нефрита. После, впервые сделано урологическое обследование и выявлены двустороннее, но неравномерное сморщивание почек и значительные изменения лоханок и чашечек, после чего был поставлен диагноз хронического пиелонефрита. Артериальное давление в это время было в пределах 200/100 мм. Коэффициент очищения диодраста снижен до 251 мл в минуту. Фильтрация 22 мл в минуту, остаточный азот 50мг%. Спустя 3года -состояние азотемической уремии с резким нарушением функции почек. Коэффициент очищения диодраста 23 мл в минуту, фильтрация 3 мл в минуту, остаточный азот крови 219 мг%, артериальное давление 250/130-240/120 мм, резкие изменения глазного дна, сопровождающиеся полной потерей зрения. В моче белка от 1 до 2%, лейкоцитов 15 в поле зрения, эритроцитов 5/8 в поле зрения. При исследовании мочи по Аддису в суточном количестве ее лейкоцитов 9 000 000, эритроцитов 2 000 000. Больная умерла при явлениях уремии.

При аутопсии обнаружены резко уменьшенные в размере почки (правая 6 X 3 X 3 см, левая 7 X 4 X 2,5 см). Вес правой почки 30 г, левой-50 г. Капсула почек снималась с большим трудом и с потерей вещества. Поверхность почек крупнозернистая, местами с большими участками западания. На разрезе почечная ткань без четкого рисунка, корковый слой почти не виден. Стенка лоханок и прилежащего мочеточника значительно утолщена. При микроскопическом исследовании обнаружено резко выраженное склерозирование межуточной ткани почек, сосуды межуточной ткани с резко утолщенными стенками и с суженным просветом, местами до полной облитерации. Хорошо видна воспалительная инфильтрация межуточной ткани почек, особенно на границе со стенкой лоханки. Патологоанатомический диагноз — пиелонефритические сморщенные почки.

Для хронического пиелонефрита при латентном течении и при хроническом рецидивирующем пиелонефрите вне периодов обострения процесса нет типичных симптомов.

Лихорадка чаще отсутствует, реже бывает субфебрильная температура. Изменения крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза и ускорения РОЭ чаще отсутствуют. Если лейкоцитоз и повышение РОЭ имеются, то это чаще всего связано с почечной недостаточностью или зависит от очаговой инфекции. Анемия развивается редко, однако в ряде случаев она значительно выражена, что обычно стоит в связи с развитием почечной недостаточности. У детей анемия может быть обусловлена самим воспалительным процессом в почках.

Дизурические явления и боли в пояснице также чаще отсутствуют и наблюдаются только в случае обострения процесса при рецидивирующей или цистопиелонефритической форме.

Отеки для хронического пиелонефрита нехарактерны и, как правило, не наблюдаются.

Осмотр и другие методы физического исследования мало помогают постановке диагноза.

Утомляемость, головная боль, одышка, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, которые наблюдаются у части больных, могут быть объяснены или повышениями температуры, или гипертонией, либо являются симптомами почечной недостаточности.

Изменения в моче в виде протеинурии, гематурии и цилиндрурии обнаруживаются непостоянно. Более выраженная протеинурия встречается только в редких случаях хронического пиелонефрита, осложненного нефротическим синдромом.

В этих случаях картина хронического пиелонефрита сопровождается выраженной протеинурией, цилиндрурией, повышением уровня холестерина в крови и появлением отеков.

Противоинфекционное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса в почках, в этих случаях не только приводит к ликвидации пиурии и бактериурии, но и уменьшает нефротические симптомы.

Что касается гематурии, то она встречается в виде небольшой микрогематурии. Макрогематурия при хронических пиелонефритах обнаруживается лишь в случаях, сочетанных с почечнокаменной болезнью.

Пиурия (при собирании мочи катетером у женщин) как наиболее характерный признак пиелонефрита наблюдается при латентном течении хронического пиелонефрита также не всегда, так как воспалительный процесс может локализоваться преимущественно в интерстициальной ткани. Повышенное количество лейкоцитов (более 10-20) в осадке мочи при хроническом пиелонефрите обнаруживается только в половине случаев.

Весьма часто хронический пиелонефрит проявляется клинически не специфическими симптомами, характерными для инфекционных поражений почек, а симптомами, свойственными другим хроническим почечным заболеваниям (сосудистого и воспалительного характера), т. е. хронический пиелонефрит часто проявляется гипертонией (нередко злокачественного течения) и почечной недостаточностью вплоть до картины выраженной уремии.

Гипертония и почечная недостаточность сближают клиническую картину пиелонефрита с картиной вторично сморщенной почки при гломерулонефрите и первично сморщенной почки при артериолосклерозе. Однако в развитии как гипертонии при пиелонефрите, так и почечной недостаточности имеются определенные особенности, отличающие хронический пиелонефрит от других форм хронических почечных заболеваний.

vip-doctors.ru

Постоянная форма

Согласно данным статистики, пиелонефрит занимает практически половину зарегистрированных воспалительных болезней мочеполовой системы в урологии и нефрологии. Хронический латентный пиелонефрит в отличие от острой формы поначалу практически не проявляется. Формирование данного недуга происходит в основном среди женщин и девочек, а это объясняется морфологическими особенностями уретры представительниц прекрасного пола. Наиболее часто недуг обладает двусторонним характером течения, но степень поражения органа способна отличаться. Для данной формы болезни характерна смена обострений и ремиссии патологии. Вовлеченные в воспаление новые области работающей почечной материи, провоцируют некроз ткани и формирование хронического течения недостаточности почек.

Основные причины болезни

Главным фактором, способствующим развитию данного недуга, считаются микробы (в основном кишечные палочки, энтерококки, стафилококки и т.п.).

Симптоматика хронического недуга

Латентный пиелонефрит выражается очень слабо:

• общее переутомление,

• головные боли,

• субфебрилитет.

Поясничные боли, отекание и дизурия отсутствуют, а симпром Пастернацкого положителен слабо. Кроме того, доктора отмечают наличие умеренной протеинурии, бактериурии. Патология функционирования почек в латентной форме выражается полиурией либо гипостенурией, а среди некоторых больных отмечается слабое повышение давления и малокровие. Рецидивы недуга проходят волнообразно с периодами активации и затухания. Эта клиническая модель болезни проявляется:

• ноющей поясничной болью,

• дизуретическими расстройствами,

• временной лихорадкой.

В период обострения формируется медицинская картина острой формы недуга. При установленном гипертоническом пиелонефрите отмечаются:

• головокружения,

• гипертонические кризы,

• нехватка воздуха,

• сердечные боли и нарушения сна.

Терапия пиелонефрита

Специалисты рекомендуют соблюдать щадящий режим с целью исключения простуды и переохлаждений. Помимо этого, постоянно требуется проводить исследования урины и наблюдение у нефролога. Пациентам рекомендовано отказаться от:

• острых специй,

• кофе,

• спиртного,

• наваров рыбы и мяса.

Правильная диета обязана содержать витамины, молочную продукцию, овощи и фрукты, вареное мясо и рыбу. Для обеспечения промывки мочевыводящих путей каждый день нужно выпивать около полутора литров воды. В случае обострения болезни ограничивают употребление соли. Обостренная форма недуга предполагает назначение антибактериальной терапии и нитрофуранов. При гипертонической форме доктора прописывают спазмолитики и медикаменты, снижающие давление; при анемии – назначается препарат с железом, фолиевая кислота, витамин В12. При установленном хроническом пиелонефрите неплохо помогает применение физиотерапии:

• гальванизация,

• ультразвук,

• электрофорез,

• СМТ-терапия и т.п.

Когда происходит формирование уремии, обязательно производят гемодиализ. Запущенная форма недуга, не поддающаяся консервативной терапии и сопровождающаяся сморщиванием почки с одной стороны, а также гипертензией, подлежит нефрэктомии.

urology-md.ru

www.krasotaimedicina.ru

Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

• кишечная палочка,
• стафилококк,
• стрептококк,
• протей,
• синегнойная палочка,
• энтерококк,
• микробные ассоциации.

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Патологическая анатомия

При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

Клиника

При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны.  Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

Формы хронического пиелонефрита:

• латентная,
• анемическая,
• гипертоническая,
• азотемическая,
• рецидивирующая.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

• протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
• лейкоцитурия,
• цилиндрурия,
• микрогематурия,
• бактериурия.

В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

1. общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
2. общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
3. исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
4. количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
5. бактериологическое исследование мочи;
6. биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
7. определение содержания электролитов в крови и моче;
8. рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
9. радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
10. биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

• амилоидозом почек,
• хроническим гломерулонефритом,
• поражением почек при гипертонической болезни,
• диабетическим гломерулосклерозом.

Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

Течение хронического пиелонефрита

Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

Прогноз

Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

Диета

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

Профилактика

Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

• своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
• санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
• устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
• нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.

lechim-pochki.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Чем опасен пиелонефрит почек Как лечить пиелонефрит при беременности Пиелонефрит симптомы у женщин Народные средства от пиелонефрита