Давление от почек симптомы

Почечная гипертония – сложное и коварное заболевание, которое диагностируют у каждого пятого пациента с жалобой на повышенное давление. Этот недуг молодеет стремительнее, чем классическая гипертония, – в большинстве случаев он поражает людей до 40 лет, развивается стремительно и требует немедленной и продолжительной терапии. Что же такое гипертония при заболеваниях почек, как проявляется и как ее лечить?

Устройство почечной гипертонии

Болезнь развивается при любых нарушениях функций почек. Основная роль органов мочеотделения в организме – фильтрация артериальной крови, своевременное выведение лишней жидкости, натрия, продуктов распада белков и вредных веществ, случайно попавших в нашу кровь.

Если почки вдруг перестают полноценно работать, снижается приток крови к ним, вода и натрий начинают задерживаться внутри, становясь причиной отеков.

Так возникает замкнутый порочный круг, который подпитывает сам себя и вызывает постоянное повышение кровяного давления.

Причины

Причины, по которым у пациентов возникает повышенное почечное давление, зависят от разновидности заболевания. Есть два вида:

• вазоренальная гипертония;
• гипертония связанная с диффузными поражениями почек.

Первый тип. Вазоренальная (реноваскулярная) гипертония – это нарушения в работе артерий почек.

Вызывают такую проблему патологии почечных сосудов, врожденные или приобретенные.

Врожденные причины:

• гиперплазия (разрастание) стенок почечной артерии;
• коарктация (сужение перешейка) аорты;
• аневризма артерии.

Приобретенные причины:

• атеросклероз сосудов почки;
• эмболия (закупорка) почечной артерии;
• склерозирующий паранефрит,
• внешняя компрессия почечных артерий.

Реноваскулярная гипертония – самый частый вид повышенного давления при патологиях почек: у детей ее диагностируют в 90% от всех случаев, у взрослых – в 50-60%.

Второй тип. Гипертония при диффузных поражениях почек вызывается повреждениями самой ткани органов. Факторы, которые служат причиной скачков давления при этом заболевании, тоже можно разделить на 2 группы.

Аномалии развития:

• врожденное уменьшение почки в размерах (гипоплазия);
• удвоение органа, полное или неполное;
• киста.

Воспаления тканей:

• пиелонефрит;
• гломерулонефрит.

Примечание! В редких случаях специалисты также отмечают смешанную форму заболевания, когда патологические изменения в тканях почек соединяются с разрушением артерий.

Симптомы

Почечная гипертония по своему проявлению довольно сильно напоминает традиционную сердечную, но может включать типичные признаки почечных болезней. Медики указывают 2 сценария ее развития, симптомы у которых существенно различаются.

Симптомы доброкачественного течения

При этой форме заболевание развивается довольно медленно, без явных ухудшений. Давление стабильно повышено, не снижается, но и не делает резких скачков вверх. Пациенты ощущают тупую головную боль, слабость, головокружение и одышку, чувство беспричинной тревоги. Мучают неприятные ощущения и боль в районе сердца, частое сердцебиение.

Симптомы злокачественного течения

Болезнь начинается стремительно. Увеличивается «нижнее» (диастолическое) давление до 120 мм рт. ст., граница между верхним и нижним показателями тонометра становится минимальной. Поражается зрительный нерв, что ведет к необратимым нарушениям зрения. Пациенты страдают от сильнейших головных болей в области затылка, тошноты, рвоты, головокружений.

Общая симптоматика

Помимо специфических, существуют также общие признаки повышенного почечного давления для обоих случаев, которые позволяют исключить сердечную гипертонию и начать соответствующее лечение:

• давление способно подскочить внезапно, без явных стрессов и физических перегрузок;
• проблемы могут начаться в молодом возрасте, до 30 лет;
• в семье нет хронических гипертоников и страдающих сердечными болезнями;
• параллельно с основными симптомами возникают характерные боли в пояснице;
• мучают сильные отеки конечностей.

Осложнения

Если у пациента развивается почечная гипертония, страдают в первую очередь так называемые органы-мишени – органы, которые больше других подвержены морфологическим и функциональным изменениям из-за высокого артериального давления. Это сердце, почки и мозг.

Осложнения при повышенном давлении, вызванном поражениями почек, – это:

• почечная и сердечная недостаточность;
• нарушение полноценного мозгового кровообращения;
• кровоизлияния в сетчатку глаза;
• тяжелые поражения артериальных сосудов;
• нарушения липидного обмена.

Нарушения работы внутренних органов при такой гипертонии влекут за собой тяжелые и неизлечимые заболевания. Если не лечить болезнь вовремя, повышенное артериальное давление может спровоцировать частичную и даже полную потерю зрения, атеросклероз, инсульт и инфаркт, а также нарушение функций почки вплоть до отказа.

Диагностика

Определить у пациента почечную гипертонию может только опытный терапевт – чтобы назвать точный диагноз и назначить лечение, нужно исключить внушительный ряд причин, которые могут спровоцировать скачки кровяного давления.

Первое, что необходимо для установления болезни, — это непрерывный контроль за состоянием артериального давления в течение достаточно долгого периода. Так, если в течение месяца у человека фиксируются показатели выше 140/90 мм рт. ст., то диагноз очевиден – «гипертония». Если существуют также какие-либо нарушения в работе почек, то заболевание определяется как вторичная гипертония при почечных заболеваниях, и нужно немедленно начинать комплексное лечение.

Чтобы выявить почечные патологии, необходим ряд исследований:

• анализ мочи;
• УЗИ почек;
• урография;
• динамическая сцинтиграфия;
• почечная ангиография;
• МРТ и компьютерная томография;
• биопсия.

Лечение

Повышенное почечное давление требует участия в лечении сразу двоих специалистов уролога и терапевта. Весь комплекс восстановительных мероприятий можно объединить в 2 крупные группы – нормализация функции почек и снижение артериального давления.

Лечение почек имеет 2 формы – операция и медикаменты.

Процедуры/операции

При врожденных пороках (удвоение органа, киста и т.д.) необходима операция; если есть закупорка или стеноз почечных артерий, без хирургического вмешательства также не обойтись.

В последнем случае (при стенозе артерий) медики обычно используют баллонную ангиопластику – расширение и укрепление стенок сосудов при помощи стента, который вводится внутрь. Но операция возможна, только если почка хотя бы частично сохранила свою функцию – в самых тяжелых случаях неизбежно удаление.

Специалисты нередко предлагают лечить почечную гипертонию таким способом, как фонирование – это метод нехирургического воздействия на органы с помощью виброакустических волн. Вибрация помогает очистить кровь, разбить сформировавшиеся в сосудах бляшки, уменьшить риски последующей закупорки артерий и снизить давление.

Медикаментозная терапия

Данный вид предполагает прием специальных препаратов для лечения основного заболевания (обычно назначается при воспалениях почек) и уменьшения выработки фермента ренина.

Снизить давление при почечных патологиях можно с помощью ингибиторов АПФ (каптоприл, фоззиноприл, эналаприл и др.), которые назначает только лечащий врач. По согласованию с терапевтом иногда применяется также лечение народными методами – травяные сборы, отвары и свежевыжатые соки.

Если у вас диагностирована почечная гипертония, лечить проблему в больничных стенах и щадящими народными методами недостаточно – нужно изменить образ жизни и рацион питания. При повышенном давлении придется отказаться от вредной еды – кислого, перченого и жареного, исключить крепкий черный кофе и алкоголь. В некоторых случаях необходима специальная бессолевая диета, ее обычно составляет лечащий терапевт. Кроме того, гипертония требует отказа от повышенных физических нагрузок – о специальных курсах лечебной терапии тоже можно узнать у доктора.

my-pochki.ru

Почки и давление взаимосвязь

Влияние почек на давление исследовали многие научные мужи. Еще в 19 веке Стольников Я.Я. выявил, что если искусственно нарушить кровоснабжение органа, то возникает стойкая гипертония. Позже определили, что такое воздействие на сосуды оказывают импульсы, поступающие из головного мозга. Под их действием артерии спазмируются, кровь медленнее поступает в орган.

Рефлекторно происходит выброс ренина — гормона органов мочевыводящей системы. Он соединяется с белком плазмы крови — глобулином, образуя гипертензин. Последний оказывает непосредственное влияние на артериальное сопротивление.

Болезни почек и давление

Иногда и при здоровых внутренних органах артериальное давление бывает высоким. Но чаще всего именно их патология является причиной стойкого гипертонического синдрома.

К числу заболеваний, приводящих к такому относятся:

• хронические нефриты и пиелонефриты;
• атеросклероз почечных артерий;
• нефроптоз;
• тромбоэмболия почечной артерии;
• травмы;
• мочекаменная болезнь;
• аномалии развития;
• перенесенная нефрэктомия и пр.

Все эти патологии могут привести к хронической почечной недостаточности, которая в свою очередь снижает сопротивляемость сосудов и поддерживает гипертензивное состояние в течение длительного времени.

Вообще, любое заболевание может привести к гипертонии. Все воспалительные процессы, которые вовремя не выявили, приводят к нефросклерозу и сморщиванию, а значит к нарушению работы органов мочевыделительной системы. Поэтому важную роль играет своевременное выявление и лечение заболеваний.

Почечное давление — что это причины влияния почек на давление

Как уже было упомянуто ранее, давление и почки тесно взаимосвязаны. Интересен тот факт, что одно оказывает влияние на другое. Образуется порочный круг, из которого крайне сложно вырваться.

Более полную информацию можно получить, рассмотрев все виды почечной гипертензии. Она бывает:

• паренхиматозной, т.е. произошедшей от заболеваний, которые поражают сами органы мочеобразующей системы (пиелонефрит, опухоли, туберкулез);

• реноваскулярной, или по-другому, сосудистой. Возникает при патологии почечных артериальных стволов (атеросклероз, аневризма, тромбоз). Именно на долю такого поражения относят до 90% всех гипертензий;

• смешанной. К сожалению, часто беда не приходит одна, и на фоне основной патологии возникают сосудистые изменения.

Симптомы почечного давления

Существуют признаки и симптомы давления от почек на основании анамнеза, жалоб, а также лабораторных данных. Если при хроническом нефрите или сморщивании постановка диагноза не представляет труда, то поражение сосудов вследствие атеросклероза, тромба или эндартериита иногда вызывает некоторый ступор.

Почечная гипертония сопровождается симптомами в виде:

• болей, локализованных в поясничной области;
• метеоризма, тошноты и рвоты;
• быстрого повышения АД, особенно диастолического;
• выявления в лабораторных анализах мочи форменных элементов крови, белка;
• снижения количества выделяемой мочи вплоть до полного ее отсутствия при двустороннем поражении.

Так как нарушена фильтрация крови и образование мочи, то все продукты обмена остаются в кровяном русле. Это приводит к ухудшению самочувствия пациента в виде слабости, дезориентированности, сонливости и пр.

Осложнения

Можно выделить две группы осложнений.

К первой относятся последствия самой гипертонической болезни в виде:

• инсультов;
• инфарктов;
• потери зрения;
• острых коронарных синдромов.

Ко второй — осложнения, связанные с нарушением работы почек. Сюда можно отнести полное прекращение кровообращения — инфаркт, почечную недостаточность и крайние стадии основных заболеваний.

Почки и давление — как лечить почечную гипертонию?

Лечение давления от почек сводится изначально к нормализации показателей тонометра во избежание гипертонического криза.

Для этого применяют препараты из групп:

• диуретиков (фуросемид, триамтерен, амилорид, спиронолактон, гидрохлоротиазид);
  ингибиторов АПФ (эналаприл, лизиноприл);
• блокаторов бета-адренергических рецепторов (атенолол, небиволол, лабеталол, карведилол);
• антагонистов кальция (верапамил, нифедипин);
• витаминных средств;
• препаратов калия и др.

По мере нормализации состояния приступают к устранению основного заболевания. При патологии почечных сосудов и технических возможностях медицинского учреждения применяют баллонную дилятацию или шунтирование артерий.

Отсутствие признаков работы почки — прямое показание для ее удаления — нефрэктомии. Наличие хронической почечной недостаточности требует гемодиализа. Заболевания следует вовремя лечить, чтобы не возникало таких осложнений, как артериальная гипертензия.

fitohome.ru

Причины почечного давления

Рассматриваемое заболевание возникает по причине сужения артерий, которые доставляют кровь к почкам. Причем, могут быть сужены сосуды, ведущие и к правой, и к левой почке, в некоторых случаях диагностируется стеноз почечной артерии – состояние, при котором сужаются сосуды, доставляющие кровь к обеим почкам сразу.

Если в почки поступает кровь в малых количествах, то они начинают работать по алгоритму «обезвоживание», делая запасы воды. Результатом становится значительное увеличение циркулирующей крови, что и приводит к повышению давления. На фоне поступления малого количества крови в почках начинают вырабатываться особые вещества, которые обуславливают длительное и сильное сужение сосудов.

Обратите внимание! Стеноз почечных артерий чаще всего возникает на фоне атеросклероза, такое патологическое состояние может привести к закупорке коронарных артерий и инфаркту. Крайне редко, но встречается фибромускулярная дисплазия – заболевание, связанное с неправильным формированием почечных артерий еще на этапе внутриутробного развития плода.

Симптомы почечного давления

Чаще всего рассматриваемое заболевание вообще себя никак не проявляет – стеноз сосудов невозможно почувствовать, да и высокое давление не всегда дает симптоматику. Признаки почечной гипертензии появляются только в том случае, если показатели артериального давления становятся опасно высокими. К таким признакам относятся:

• головная боль;
• носовые кровотечения;
• спутанность сознания;
• наличие крови в моче;
• нарушение зрения («мушки», двоение изображения, расплывчатость).

Большинство людей вообще не знакомы с перечисленными симптомами, но в этом и состоит опасность почечной гипертензии – отсутствие симптоматики на фоне постоянно высокого почечного давления наносит непоправимый вред внутренним органам.

Рассматриваемая патология может стать причиной прогрессирования хронической почечной недостаточности, которая проявляется снижением функциональности почек. И до тех пор, пока осложнение не станет слишком серьезным, больные не испытывают никаких симптомов. Почечную гипертензию врач может заподозрить только в том случае, если у пациента регулярно отмечается повышение артериального давления, но даже самые мощные антигипертензивные лекарственные препараты не оказывают должного эффекта.

Лечение почечного давления

Конечно, терапия при выявлении почечной гипертензии подбирается в индивидуальном порядке, но есть и общие принципы назначений:

1. Каптоприл, Лизиноприл, Рамиприл, Эналаприл. Это препараты, которые относятся к группе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, назначаются только при стенозе одной или двух одновременно почечных артерий.
   Обратите внимание: если у пациента имеется только одна почка и диагностирован стеноз почечной артерии, то указанные лекарственные препараты противопоказаны к применению.
2. Валсартан, Лозартан, Кандесартан. Относятся к группе блокаторов ангиотензивных рецепторов, назначаются только при стенозе одной из двух почечных артерий. Указанные лекарственные средства могут использоваться в рамках лечения почечного давления только в том случае, если больной находится под постоянным врачебным контролем – нужно будет вести наблюдение за работой почек, в частности, регулярно определять уровень креатинина в крови.
3. Амлодипин, Фелодипин. Эти препараты относятся к группе антагонистов кальция, их чаще всего выбирают врачи при проведении лечения почечного давления. Во многих случаях монотерапия неэффективна, поэтому антагонисты кальция назначаются одновременно с мочегонными средствами, бета-блокаторами и другими препаратами. Чаще всего для лечения почечной гипертензии врачи назначают одновременно 4-5 препаратов.
4. Сатины. Их назначают только при атеросклерозе почечных артерий, когда необходимо снизить скорость прогрессирования этого патологического состояния и снизить уровень холестерина в крови.

Если консервативные методы лечения не дают положительных результатов, то специалисты направляют больных на хирургическое лечение.

Оперативные вмешательства

В медицине для лечения почечного давления применяют три вида оперативных вмешательств:

1. Ангиопластика. Этот вид хирургического лечения заключается в введении катетера через крупную артерию (чаще для этого используется бедренная) и проведении его до суженной почечной артерии. Затем врач раздувает баллон, который располагается на конце катетера – он «раздвигает» стенки артерии, восстанавливает ее просвет и кровь начинает поступать в почки в должном объеме.
2. Стентирование. Эта процедура начинается также, как и предыдущая – катетер вводится через бедренную артерию и продвигается до суженной артерии почек. На конце катетера отсутствует баллон, в артерию «доставляют» специальный стент, который покрыт лекарственным веществом. Достаточно часто врачи, проводя оперативное вмешательство по поводу лечения почечной гипертензии, совмещают ангиопластику и стентирование, а по статистике последний вид лечения является более эффективным.
   Обратите внимание: ангиопластика и стентирование относятся к малоинвазивным методам хирургического лечения рассматриваемой патологии – восстановление пациента проходит в сжатые сроки, осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде практически отсутствуют.
3. Операция шунтирования. Если вышеописанные методы хирургического лечения невозможно провести, либо они не оказывают должного эффекта, то врачи проводят шунтирование. Во время операции специалист накладывает анастомоз так, чтобы кровь в почку поступала по нормальным артериям. Получается, что суженные сосуды вообще исключаются из кровотока. Операция шунтирования при почечной гипертензии идентична той, которую хирурги проводят на сердце при имеющемся риске развития инфаркта по причине суженных коронарных артерий.

В большинстве случаев пациенты, которые прошли оперативное лечение, показатели артериального давления приходят в норму. Некоторые больные излечиваются полностью, им отменяют употребление антигипертензивных препаратов. Принято считать, что хирургическое вмешательство – это самый эффективный метод лечения почечного давления, так как воздействие оказывается непосредственно на поврежденные суженные сосуды. По эффективности первое место занимает операция шунтирования, на втором месте – стентирование.

Важно! Прогноз при почечном давлении, как правило, благоприятный, но только в том случае, если больной вовремя обратился за квалифицированной медицинской помощью. Любой из методов лечения более эффективен в том случае, если у больного диагностирован стеноз только одной почечной артерии.

Цыганкова Яна Александровна, медицинский обозреватель, терапевт высшей квалификационной категории

7,485 просмотров всего, 2 просмотров сегодня

okeydoc.ru

Причины болезни

Что такое почечное давление на самом деле? Это такое патологическое состояние, которое в медицине называется нефрогенной артериальной гипертензией. Механизм развития этого опасного нарушения весьма сложен и обусловлен отклонениями, которые проявляются одно за другим, словно по цепочке:

1. Нарушение функционирования почечной ткани приводит к скачку синтеза вещества ренина и снижению продукции ангиотензиназы.
2. Избыток ренина провоцирует повышение количества ангиотензина (а недостаток ангиотензиназы обусловливает дальнейший рост его концентрации).
3. Ангиотензин в большом количестве приводит к скачку концентрации альдостерона.
4. Альдостерон в избыточной концентрации провоцирует приступ гипертензии.



Каскад таких патологических изменений может быть запущен под воздействием разных причин.

Симптоматика

Поражение почечной ткани может происходить при различных врожденных и приобретенных болезнях. Нефрогенную артериальную гипертензию подразделяют на три разновидности, каждая из которых имеет свои причины возникновения и характерные проявления.

Разновидность патологии	Симптомы и особенности течения	Провоцирующие заболевания
Вазоренальная – обусловлена проблемами с сосудами	Обычно симптоматика развивается быстро, а гипертензия плохо устраняется с помощью лекарств	Фибромускулярная дисплазия артерии почек
		Тромбозные изменения
		Аневризмы
		Панартериит
Паренхиматозная – при поражении функционирующей основной почечной ткани	Сопровождается симптомами поражения мочевыделительной системы – попаданием крови в мочу, нарушением процесса мочевыделения	Пиелонефрит
		Гломерулонефрит
		Гидронефроз
		Туберкулез почек
		Диабетический гломерулосклероз
Смешанная – при одновременном поражении почечных тканей и сосудов	Симптоматика может включать и признаки поражения сосудистого русла, и нарушение мочеобразования, а также состава мочи	Поликистоз
		Новообразования в мочевыделительной системе
		Нефроптоз
		Сочетание различных болезней из двух предыдущих групп

При таких патологических состояниях симптоматика у пациента включает два типа проявлений: симптомы, которые характерны для самого провоцирующего заболевания и непосредственно симптомы почечного давления. Последняя группа проявлений может по-разному беспокоить больного, поэтому выделяют быстротекущую и медленно развивающуюся форму недуга. В первом случае проявляются такие признаки:

1. Высокие показатели нижнего давления (свыше 120 мм ртутного столба).
2. Острые болезненные ощущения в голове (преимущественно в задней части головы).
3. Головокружение.
4. Тошнота и рвотные позывы.
5. Понижение зрения.



При медленнотекущем заболевании симптомы таковы:

1. Устойчивая гипертония с повышенными верхними и нижними показателями при измерении.
2. Головные боли.
3. Одышка.
4. Сердцебиение и тяжесть в области сердца.
5. Мышечная слабость.
6. Снижение трудоспособности организма.

Любая из описанных форм развития патологии сопровождается болями в пояснице (в области пораженных болезнью почек).

Диагностика

Снижать давление без лечения первопричины – провоцирующего заболевания – бесполезно, ведь оно будет повышаться вновь. Поэтому первым шагом к облегчению состояния больного является его тщательная диагностика с выявлением основного недуга. Первым делом следует обратиться к лечащему терапевту. На приеме будет измерено давление, и если разница между показателями маленькая (менее 30 единиц), а состояние сопровождается жалобами, связанными с системой мочевыделения, есть повод искать его причины в болезнях почек. Если терапевт действительно заподозрит проблемы почек, то направит к нефрологу, который будет непосредственно заниматься точной постановкой диагноза и назначением лечения. В перечень обследований могут входить:

1. Анализы крови на наличие и уровень концентрации веществ, которые могут меняться при таком состоянии.
2. Анализы мочи.
3. Ультразвуковая допплероангиография.
4. МРТ.
5. КТ.
6. Ангиография с контрастом.
7. Экскреторная урография.
8. Биопсия паренхиматозной ткани.
9. Обследование глазного дна.

Может быть необходима и консультация других врачей – кардиолога, хирурга. Только после комплексного обследования можно определить первопричину состояния пациента и выяснить, как лечить провоцирующее заболевание.

Лечение

При наличии нефрогенной гипертонии лечение включает два направления:

1. Устранение заболевания, которое его провоцирует.
2. Устранение самой гипертензии.



Первый пункт терапии полностью зависит от результатов диагностики. В зависимости от того, какую болезнь выявили, могут применяться разные методики. В лечении больного могут быть следующие варианты:

1. При болезнях сосудистого русла могут применяться различные типы вмешательств (протезирование участков артерий, их резекция, баллонная дилатация).
2. При заболеваниях паренхимы органа применима медикаментозная терапия, при необходимости – хирургические вмешательства.

Схемы лечения и необходимые препараты при различных заболеваниях почек:

1. Инфекционные заражения, провоцирующие пиелонефрит, лечатся противовирусными, противогрибковыми препаратами и антибиотиками.
2. При туберкулезе почек используется специальная группа противотуберкулезных препаратов.
3. При гидронефрозе используются спазмолитики, мочегонные, анальгетики, противовоспалительные таблетки, антибиотики (если имеется бактериальное заражение).
4. Гломерулонефрит аутоиммунного происхождения лечат с использованием гормональной терапии и одновременной поддержке жизнедеятельности фильтрующей ткани.

Если в ткани органа есть новообразования, их удаляют оперативным вмешательством. Операция может понадобиться и при нефроптозе – выполняется закрепление органа на соответствующем месте в организме для предотвращения его дальнейшего поражения.

В тяжелых случаях, когда поражается одна почка, а проведение лечебной терапии не оказывает никакого положительного эффекта, от повышенного давления может страдать и второй парный орган. Чтобы не погибла и вторая почка, применяется нефрэктомия, полная или частичная. При одновременном тяжелом поражении обоих органов приходится пересаживать донорские трансплантаты.



Симптоматическое лечение при таком диагнозе предусматривает применение гипотензивных таблеток. Но длительное их употребление без адекватной эффективной терапии провоцирующего недуга приведет к еще более сильному поражению органов. При некоторых сосудистых заболеваниях медикаментозное симптоматическое облегчение гипертензии сильно затруднено. А применение народных методов понижения давления вообще безрезультатно при таких состояниях.

Таким образом, при появлении гипертензии, которая плохо устраняется обычными гипотензивными медикаментами, и имеет характерные показатели при измерении, следует обследовать мочевыделительную систему. Затягивать с диагностикой и поиском лечения нельзя. Промедление приводит в таком случае либо к потере функций мочевыделения, либо к более трагическим последствиям. Иногда операция становится единственным рациональным решением.

vpochke.ru




Еще полезно почитать про Почки:

Каликоэктазия левой почки что это такое Надпочечники симптомы заболевания у женщин лечение Первично сморщенная почка макропрепарат Пиелокаликоэктазия справа