Разрыв почки

Травмой называется повреждение целостности или потеря функциональных способностей почек под внешним воздействием. Вид повреждения является определяющим для способа лечения. Повреждения почек с отсутствием нарушений кожных покровов могут быть вызваны ушибами, падениями, резкими встрясками тела, а также чрезмерным давлением на орган. Открытые повреждения почек вызываются, как правило, нанесением ранений колюще-режущими предметами, огнестрельным оружием.

Любые травмы почек несут угрозу жизни, поэтому лечение проводится строго стационарное, чаще всего требуется оперативное вмешательство.

Коды по МКБ-10

S37.— это повреждения органов таза

S37.0.— травма почки при отсутствии нарушений кожных покровов

S37.01.— травма почки с открытым ранением

Классификация почечных травм

Ввиду отсутствия единой системы классифицируются травмы почек по нескольким признакам. Чаще всего травмы разделяют по их виду, также принята классификация по тому, с какой стороны тела расположено повреждение. От того, с какой стороны нанесена или получена травма, можно говорить о левостороннем, правостороннем или двустороннем повреждении.

Травмы могут быть также открытыми или закрытыми. При открытых травмах почек наблюдается повреждение кожи, происходит непосредственный контакт внутренних органов с воздухом. При закрытых травмах целостность кожи не нарушается.

По тяжести травмы почек делятся на следующие виды:


  • лёгкие, это, как правило, ушибы, вследствие которых не нарушается целостность органа;
  • травмы, при которых присутствуют деструкции лоханки или чашечно-лоханочной системы;
  • рана без повреждений системы, в которой собирается моча;
  • множественные разрывы с размозжением органа;
  • травмирование сосудистой ножки или основных кровеносных сосудов органа.

Травмы почек могут происходить в отсутствие нарушений в работе соседних органов, а могут входить в комплекс повреждений органов таза или брюшины.

Признаки того, что травмирована почка

При травмах почек пациента мучают острые ощущения в поясничной области. Через некоторое время после травмы наблюдается гематурия, внутреннее кровотечение (побледнение кожи, гипотония, учащение пульсации), истечение из открытой раны мочи. Может произойти закупоривание мочеиспускательного канала кровяными сгустками, вследствие чего у пациента отсутствует возможность опорожнить мочевой пузырь.

Открытые повреждения


Травмы с открытой раной возникают вследствие нанесения ранений разными инструментами. Одними из самых тяжёлых повреждений считаются огнестрельные ранения. Это объясняется тем, что положение и форма раневого канала, когда рана нанесена огнестрельным оружием, достаточно сложное, а поражение довольно обширное. К тому же такие раны чаще всего сопровождаются большой кровопотерей. При таких ранениях может произойти отрыв почки, а также размозжение органа. При ножевых ранениях решающее значение имеет, каким образом расположены разрезы относительно кровеносных сосудов, пролегающих в почке. Если повреждены основные сосуды или почечная ножка, это значительно расширяет зону поражения. В таких случаях возрастает риск нагноения, мочевой инфильтрации, флегмон, особенно если ранение, проникающее вглубь брюшины.

Основным признаком, определяющим наличие повреждения почки, является истечение из раны мочи.

Как правило, оно не проявляется сразу после повреждения, но есть лабораторные методы определения в крови из раны даже незначительного количества мочи. К таким методам прибегают, когда визуально оценить присутствие мочи невозможно, но есть подозрение, что почка повреждена.

Закрытые повреждения

Механизмы травмирования почек очень разнятся. То, как будет протекать патология, зависит от множества факторов. К ним относятся:

  • точка нанесения удара;
  • его сила и направление;
  • физиологические характеристики органа и его положение относительно соседних органов;
  • состояние мускулатуры и количество жировой прослойки травмированного;
  • степень заполнения кишечного тракта в момент удара;
  • уровень внутрибрюшного давления.

Закрытые травмы почек возникают, как правило, вследствие прямого внешнего действия, например при ушибах, падении на спину, чрезмерном надавливании на тело. А могут возникать как результат опосредованного воздействия: когда повреждения получаются всем организмом. Имеющиеся патологии почек, такие как хронический пиелонефрит, или врождённые аномалии увеличивают риск разрыва почки при незначительных внешних воздействиях. Особое место занимают закрытые травмы почек, нанесённые во время проведения инструментальных исследований органов мочевыделительной системы.

Диагностика

В первую очередь проводится тщательный урологический осмотр пациента после травмы. Постановка окончательного диагноза осуществляется на основании общих анализов мочи и крови. Также назначается ультразвуковое исследование повреждённого органа и прилегающей области. В сложных случаях прибегают к современным методам диагностики, например, КТ. Как правило, назначается рентгенологическое исследование почек, которое носит название экскреторная урография.

Также могут быть назначены такие исследования, как почечная ангиография и внутривенная урография. Проводятся специфические анализы крови для определения содержания эритроцитов и способности крови переносить кислород.

Лечение


Чаще всего травмы почек требуют госпитализации. Лечение будет зависеть от диагноза пациента, какого вида повреждение, а также от того, насколько тяжёлая травма нанесена. Терапия может проводиться с применением хирургических методов, а может осуществляться консервативным методом.

Лечение закрытых травм почек

При лёгких травмах медики вообще могут ограничиться наблюдением больного без применения каких-либо методов терапии. Почти в 85% травм почек без внешних повреждений врачи применяют консервативное лечение. Это происходит, когда гемодинамика стабильна, а травма не опасна для жизни. При отсутствии внутреннего кровотечения и явной мочевой инфильтрации, пациенту показан постельный режим и полный покой, приём антисептических и обезболивающих препаратов. В некоторых случаях, как правило, при повреждениях средней степени тяжести, могут быть назначены антибиотики и уросептики. Медицинский персонал осуществляет контроль гемодинамики и гемокрита, лечение проводится до исчезновения признаков крови в моче.

В случаях, когда повреждена стенка лоханки, нарастает внутренняя гематома, крови в моче много и состояние пациента ухудшается, то показано оперативное лечение на повреждённой почке.

Лечение открытых травм почек

Консервативное лечение при открытых травмах, как правило, не проводят. Оно показано, только если ткани повреждены незначительно, травма изолированная, а пациент находится в удовлетворительном состоянии.


На данный момент наука располагает методами сохранить органы и минимально вторгаться в организм пациента. Эндоскопическим методом под контролем ультразвука можно удалить разрастающуюся гематому, ликвидировать последствия мочевой инфильтрации, провести эмболизацию почек с применением катетера.

Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются отсутствие стабильности в гемодинамике, неэффективность консервативного лечения, нарастание внутренней гематомы, экстравазация значительного объёма мочи, сочетанные повреждения почек и органов брюшной полости. Если обнаружен относительно большой участок почки, не проявляющий признаков жизни, показана резекция части или всей почки.

pochkam.ru

Ушиб почки

Довольно часто встречаемая патология, имеющая скудные диагностические признаки. Почка может быть увеличена в размере за счет отека, капсула целая, так как контуры ровные, а в паренхиме лоцируются зоны пониженной эхогенности — кровоизлияние без повреждения паренхимы. В околопочечном пространстве лоцируется гематома и ли урогематома — клинически подтверждается гематурией.

При этом почка нормальных размеров, а контуры прерываются в месте разрыва. В паранефральной клетчатке рядом с разрывом капсулы лоцируется разных размеров, низкой эхогенности образование (гематома).

Повреждение жировой и фиброзной капсулы почек


Разрыв паренхимы, не проникающий в чашечно-лоханочную систему почки

Почка увеличена в размере, контуры в месте разрыва неровные, кроме того, могут присутствовать подкапсульные выбухания контура (гематомы). Гематомы также могут лоцироваться и в околопочечном пространстве.

Разрыв паренхимы, проникающ ий в почечные чашечки и лоханки

Почка увеличена в размере, контуры в месте разрыва прерываются. Начиная с места разрыва, через всю толщину зоны паренхимы чашечно-лоханочной системы проходит слабоэхогенное пирамидальное образование, верхушка которого упирается в лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Множественные разрывы капсулы и зоны паренхимы

Почка значительно увеличена в размере, контуры неровные, прерывистые, овальновыбухающие. Разрывы — эхонегативные, конусовидные образования разной длины, которые могут поражать толщину паренхимы, чашечки, иногда и лоханку.

Компрессионные разрывы

В первые часы травмы почка нормальных размеров, контуры капсулы ровные, четкие, разрывам подвергаются межпирамидальные промежутки и лоханка.

Разрывы лоцируются как эхонегативные полоски (в виде ручейков), соединяющие паренхиму и лоханку. Через несколько часов или спустя сутки почка увеличивается в размере, края стертые, зона паренхимы расширяется, эхогенность межпирамидальных промежутков снижается.


Вследствие травматического воспалительного процесса и появления сгустков крови эхогенность пирамид несколько повышается. В мочевом пузыре при межпирамидальных разрывах лоцируется большое количество крови в виде осадка, которая через определенное время превращается в большой эхогенный сгусток.

Полный отрыв почки

Такие травмы в мирное время встречаются редко. В первые часы травмы наружные контуры капсулы почки сохранены, отсутствует лишь четкость дифференциации зон паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Спустя 6-8 часов почти невозможно определить специфичность строения тканей почки – она лоцируется как конгломерат овально-выпуклой формы, низкой эхогенности вследствие большой гематомы и урогематомы. Вся паранефральная область вследствие имбибирования кровью и мочой низкой эхогенности. В случае разрыва почечной фасции в забрюшинном пространстве лоцируется гематома в виде эхонегативного образования. При повреждении брюшины в брюшной полости и малом тазу лоцируется свободная жидкость — кровь, моча.

Следует отметить, что после любых разрывов почки подвергаются инфицированию, больные страдают пиелонефритами, нагноительными процессами, вписываются в определенную эхографическую картину, которая будет описана ниже.


Хотелось подчеркнуть, что эхография незаменима в экстренной диагностике травм почек, особенно закрытых, при наличии богатого опыта помогает быстро принять верное решение о тактике ведения больных — оперативным или консервативным путем, не спешить с удалением почки. В нашей практике диагноз – разрыв почки, нуждающейся в оперативном вмешательстве или в консервативном лечении, был выставлен и подтвержден в 100% случаев. Благодаря правильной трактовке эхографической картины мы спасли почки не одной сотне больных.

Гидронефроз

Эхография высокоэффективна в диагностике гидронефроза и в динамическом наблюдении за гидронефротической трансформацией. Основные причины, приводящие к гидронефрозу, — всегда механические, способствующие значительному нарушению оттока мочи из почки. Их можно разделить на:

  • врожденные-обструкция лохано-мочеточникового соустья, препятствие, вызванное отклонением в положении мочеточника, сдавленного опухолью Вильмса, дермоидными и парапельвикальными кистами почек и яичников (если сдавливает или прорастает мочеточник), первично обструктивных мегауретер и уретероцеле;
  • приобретенные — хронические воспаления почек, опущение II-III стадии, длительная закупорка мочеточника камнем или скоплением солей, приобретенный мегауретер, туберкулез мочеточника, большие кисты, опухоли яичника и мочевого пузыря, опухоли в паранефральной области, повреждение мочевых путей и др.

Основной признак гидронефроза — постепенное расширение лоханок и чашечек, а на более поздних стадиях заболевания сужение зоны паренхимы, вплоть до ее полной атрофии.

Повреждения почек

Эхографически можно выделить 4 стадии гидронефроза.

Первая стадия— на эхограмме лоцируется незначительное овальное расширение лоханки, переднезадний диаметр ее достигает 2 см, зона паренхимы не изменена.

Вторая стадия — лоханка значительно расширена, в процесс вовлекаются и чашечки, зона паренхимы сужена до 7-8 мм.

Третья стадия — почка лоцируется как жидкостное образование овальной формы, лоханка и лохано-мочеточниковый сегмент значительно расширены, зона паренхимы резко сужена до 5 мм. Функция почки не превышает 30%. В этой стадии, если причиной является врожденное сужение мочеточника на уровне верхней трети (что чаще встречается), возможна реконструктивная операция с положительным эффектом — пластика лоханки и лохано-мочеточникового сегмента.

Так, 27 больным в терминальной клинической стадии была предложена нефрэктомия.

Однако после эхографического исследования была установлена III стадия нашей классификации, где зона паренхимы составляла 5-7 мм. И все больные подверглись пластической реконструктивной операции с положительным эффектом.


В подтверждение сказанного напомню один случай. В очень респектабельном медицинском учреждении (там консультировали хорошие урологи, но эхографию они не воспринимали всерьез, не видели в ней ценного и перспективного диагностического метода) собирались делать нефрэктомию молодому человеку (21 год) по поводу гидронефротической почки в терминальной стадии — так гласил окончательный диагноз. По настоянию больного перед операцией он был консультирован нами. Эхографически был установлен диагноз гидронефроз III стадии по нашей эхографической классификации, выявлена узкая зона паренхимы (5 мм), после чего была предложена реконструктивная операция — пластика лоханки и лохано-мочеточникового сегмента, которая с успехом была проведена в Киеве. Через 9 месяцев после операции функция почки восстановилась на 93%. Через 3 года больной попал в автомобильную катастрофу, получил множественные разрывы печени и полный отрыв правой здоровой почки. С тех пор вот уже 17 лет он живет благодаря спасенной нами тогда почке.

Терминальная стадия

В этой стадии мы выделили такую гидронефротическую трансформацию почки, когда она лоцируется как тонкостенное, не более I мм, овальное или овально-выпуклое жидкостное образование значительных размеров, полость которого может вместить больше I литра жидкости. Функция почки как таковая на этой стадии отсутствует. Эту стадию следует дифференцировать от парапельвикальной кисты, имеющей схожую эхокартину, о чем было сказано выше, и мультикистоза, когда почка представлена в виде одной большой кисты с наличием перегородок.

Для повышения эффективности диагностики гидронефроза нами была предложена проба с водной нагрузкой (Пену А.Ю., 1983), на эффект которой натолкнуло исследование почек плода во второй половине беременности: у плодов при отсутствии мочи в мочевом пузыре лоцировались нормальные почки, тогда как при наполненном мочевом пузыре лоцировались расширенные лоханки (до 15 мм и более).

Проведение пробы с водной нагрузкой для исследования почек заключается в следующем: почки больного обследуют до водной нагрузки при порожнем мочевом пузыре, затем взрослым дают выпить 4 стакана теплой воды или несладкого чая и 0.5-1 таблетку фурасемида или гипотиазида, детям 1-2 стакана жидкости, припоявлении сильного позыва к мочеиспусканию проводят повторное исследование.

Возможно также внутривенное применение 2.0 мл лазикса, немедленный мочевыделительный эффект которого позволяет провести исследование уже через 2-3 минуты.

Однако в виду наличия ряда противопоказаний, особенно для детей, применение лазикса ограничено.

В наших наблюдениях водная нагрузка не влияла на изменение объема почечных лоханок и чашечек у здоровых взрослых и детей или расширение не превышало 0.5-1 см, тогда как при наличии патологии объем лоханок увеличивался до 60%. На третьей и терминальной стадиях гидронефроза водная нагрузка не оказывает влияния на объем гидронефротического мешка. Водная нагрузка высокоинформативна в дифференциальной диагностике гидронефроза, интраренальных и парапельвикальных кист. В пользу гидронефроза говорит некоторое изменение объема лоханки.

Гидропионефроз (инфицированная гидронефротическая жидкость)

При этой патологии присутствуют все аспекты той или иной стадии гидронефроза плюс наличие более утолщенных стенок лоханки и чашечек, эхопозитивных разных размеров плавающих сигналов. Иногда лоцируются два уровня: верхний — эхонегативный, нижний — слабоэхогенный (гнойный осадок), на фоне которого могут лоцироваться и более эхогенные включения — камни.

Несмотря на то, что эхография в ряде случаев не может точно установить причину гидронефроза, она незаменима в аспекте визуального наблюдения за процессом гидронефротической трансформации почки и ее осложнениями, а также за процессом послеоперационной реабилитации и консервативного лечения.

Гидрокаликоз

Проявляется значительным кистозным расширением одной, двух или всех чашечек. Эта патология может быть первичной, когда в ее основе лежат причины на уровне чашечек (вколоченный камень, опухоль и др.), и вторичной — на второй и третьей стадиях гидронефроза.

health-medicine.info

Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми. Закрытые повреждения встречаются чаще у мужчин, чем у женщин. Правая почка повреждается чаще левой, что можно объяснить ее более низким расположением. Травмы почки могут сочетаться с повреждениями других органов (чаще органов брюшной полости, реже грудной клетки) либо быть изолированными.

Закрытые повреждения почки стоят на первом месте среди повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения.

Наиболее часто подвержены травме почки мальчики школьного возраста. Первое место среди причин травмы занимает уличный травматизм, второе — бытовой и спортивный. Причиной травмы почки могут быть сотрясение тела или удар в области почки. При этом важно, что для повреждения почки не обязательно воздействие большой травматической силы, даже незначительный удар может вызвать значительные повреждения органа.

Классификация. Закрытые повреждения делят на 6 групп в зависимости от характера и имеющихся травматических изменений в почке и окружающей паранефральной клетчатке.

1.

Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического ее разрыва и субкапсулярной гематомы.

2. Повреждения паранефральной клетчатки и разрывы фиброзной капсулы, что может сопровождаться мелкими надрывами коры почки.

3. Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

4. Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Такие травмы сопровождаются кровоизлияниями и затеками мочи в паранефральную клетчатку с формированием урогематомы.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

Клиническая картина. Основной признак повреждения почки — триада симптомов: боли в поясничной области, ее припухлость, гематурия.

1. Боли в поясничной области при травме почки могут возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови.

В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными.

2. Припухлость в поясничной области при травме почки объясняется двумя причинами — гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве.

Наиболее характерным признаком повреждения почки является гематурия, характер и продолжительность которой зависят от степени или места повреждения почки. Гематурия может быть поздней (вторичной), что обычно обусловлено гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4—5 дней после перенесенной травмы, редко — до 2—3 недель.

При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс нормальны. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наличия изолированных болей в поясничной области с характерной иррадиацией, ссадин, подкожных кровоизлияний в поясничной области, ее припухлости, макро- или микрогематурии.

При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы будут более ярко выражены.

Больного беспокоят постоянные или приступообразные боли. В случае массивной гематурии могут иметь место колебания артериального давления и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться при этих видах повреждений почки за счет раздражения ее париетального листка урогематомой.

Симптомами глубоких повреждений паренхимы почки с вовлечением в разрыв чашечно-лоханочной системы являются: тяжелое общее состояние больного, боли на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение артериального давления, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии со сгустками является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы.

При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, падением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в данном случае отсутствует.

Среди повреждений почки можно выделить ятрогенную травму, являющуюся результатом диагностических и лечебных манипуляций.

Диагностика. Диагноз выставляется на основании жалоб больного, анамнеза и клинических признаков. Основным методом диагностики вида и степени повреждения почки является рентгенологическое исследование, которое начинают с обзорного снимка. Наиболее эффективным методом диагностики закрытых травм почки является экскреторная урография. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-фунциональном состоянии поврежденной почки, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контралатеральной почки.

В случае отсутствия информации при проведении экскреторной урографии или при отягощенном аллергологическом анамнезе и непереносимости рентгеноконтрастных препаратов возможно проведение ретроградной уретеропиелографии.

В диагностике закрытой травмы почки возможно использование таких методов исследования, как аортография и почечная флебография. Показания к этим методам исследования должны быть строго индивидуальными.

Важное значение приобрели радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Для уточнения особенностей повреждения почки применяют различные диагностические методы, начиная с наименее травматичных и завершая более травматичными. Если ни одним из перечисленных методов не удается установить характер и степень повреждения почки, а состояние больного прогрессивно ухудшается, то следует предпринять экстренное оперативное вмешательство, во время которого и решается вопрос о жизнеспособности органа.

Открытые повреждения почки — огнестрельные, колотые и резаные раны.

Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. В последующем в этих участках образуется фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Открытые повреждения почки всегда ведут к инфицированию раны.

Клиническая картина. Общее состояние больных тяжелое, с явлениями шока. Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия (в 80—90 % случаев), а также и наличие мочи в ране, что можно подтвердить индигокарминовой пробой.

В первые часы после ранения тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровопотерей. В дальнейшем, на 3—5 сутки развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.

Диагностика. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Для подтверждения диагноза используются специальные урологические методы исследования.

Лечение. Любое открытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого определяется при ревизии почки.

medkarta.com

Травма почки являются наиболее распространенной травмой мочеполовой системы. Несмотря на внушительный “защитный каркас”, состоящий из поясничной мышцы, ребра, тел позвонков и внутренних органов, почки имеют большую подвижность, а следовательно, паренхиматозные повреждения, а также повреждение сосудов вполне возможны.

Этиология. Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но возможно и непрямое воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения или получены колющим и режущим орудием.

Причиной травмы почки в большинстве случаев являются падения, дорожно-транспортные происшествия, удары, спортивные травмы, колото-резаные и огнестрельные ранения. Спонтанный разрыв почки является большой редкостью, тем не менее большинство урологов будут иметь по меньшей мере два или три случая в течение всей урологической практики.

Частота. Среди причин, приводящих к летальному исходу при различных травмах, повреждения почек наблюдаются в 38% случаев. Правая почка повреждается чаще левой по причине ее более низкого расположения. Закрытые повреждения почек занимают по частоте 3-е место среди всех травм.

Классификация травмы почек. Различают несколько видов классификаций, но основным критерием остается объем и степень повреждения, а также тактика лечения в зависимости от тяжести травмы. Первая и вторая степени травмы почек являются легкими, третья, четвертая и пятая – тяжелые травмы.

Первая степень: ушиб или субкапсулярная гематома без паренхиматозного (тканевого) разрыва.

Вторая степень: наличие околопочечной гематомы, поверхностные повреждения коркового слоя менее 1 см глубиной без гематурии (кровь в моче).

Третья степень: паренхиматозные (тканевые) повреждения более чем 1 см в глубину без гематурии.

Четвертая степень: глубокие повреждения почки, охватывающие в том числе и чашечно-лоханочную систему; либо тромбоз сегмента почечной артерии без паренхиматозного повреждения.

Пятая степень: возможны три ситуации:
— тромбоз основной ветви почечной артерии
— множественные объемные повреждения ткани почки
— разрыв основной почечной артерии и/или вены

Наличие ассоциированной патологии усугубляет почечную функцию.
Почечные травмы могут быть также классифицированы как тупые (непроникающие) или проникающие. В свою очередь, как проникающие, так и непроникающие травмы могут быть разделены на две основные группы: крупные и мелкие повреждения.

Тупая почечная травма может классифицироваться в зависимости от тяжести нанесенного повреждения. Наиболее распространенным видом тупой травмы является контузия (ушиб) почки.
Тупая травма в области 12 ребра сдавливает почку между ним и поясничным отделом позвоночника, вовлекая обычно нижний полюс почки, где 12 ребро сдавливает его. Почки также могут быть травмированы ударом в переднюю брюшную стенку, чуть ниже грудной клетки, в частности, при дорожно-транспортных происшествиях, при сдавливании рулем автомобиля. Благодаря ремням безопасности травмы брюшной полости с вовлечением мочеполовой системы составляют 11% (из них половина − травмы почек).

Проникающие травмы (обычно в результате огнестрельных и колото-резаных ранений) занимают 20% почечных травм в городских условиях. Повреждение почки будет зависеть не только от направления, но и от скорости движения пули. Пуля с низкой скоростью будет проникать во все структуры на их пути. При ранении пулей с высокой скоростью движения нужно предполагать, что вокруг пулевого канала создается зона молекулярного сотрясения (зона повреждения тканей, во много раз превосходящая диаметр раневого канала). Нож или другой острый предмет может без труда повредить ткань почки, особенно, если длина лезвия превышает или равна 8 см. Если даже при ранении почки развивается забрюшинная гематома, гематурия может не развиваться, пока чашечно-лоханочная система почки не включена в зону повреждения.

Существует также возможность ятрогенных травм (повреждение, вызванное врачебной манипуляцией), которые могут возникнуть при прохождении катетера через мочеточник (повреждение почечной лоханки) при выполнении биопсии почки, а также при наличии инфекции чашечно-лоханочной системы.

Разрывы почки включают:
— повреждения жировой и фиброзной капсулы с образованием гематомы в паранефральной клетчатке;
— подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки с образованием подкожной гематомы;
— повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки с образованием урогематомы и мочевой инфильтрации с тотальной гематурией;
— размозжение почки, сопровождающееся в некоторых случаях повреждением брюшины;
— полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки с развитием обширных гематом.

Для повреждения почки не обязательна большая сила травматического воздействия. Значительное повреждение происходит за счет гидравлического удара.

Огнестрельные ранения включают:
— ранения жировой и фиброзной капсул почки;
— касательное (непроникающее) ранение;
— сквозное (проникающее) ранение;
— слепое проникающее ранение;
— размозжение почки;
— ранение сосудистой ножки почки или мочеточника.

Комбинированные ранения встречаются часто. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к развитию мочевого перитонита.

Клиника. Основные признаки повреждения почки — боль, припухлость в почечной области (околопочечная гематома), гематурия, при открытых повреждениях — дополнительно выделение мочи из раны.

При легких формах состояние больных удовлетворительное, при тяжелых — развивается шок, анемия, перитонит. Симптоматика зависит от степени повреждения почки. При поверхностном повреждении отмечается локальная боль, небольшая околопочечная гематома, невыраженная гематурия, общее состояние больного удовлетворительное, прогноз благоприятный. При субкапсулярных повреждениях — локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, неглубокий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких проникающих повреждениях боль распространяется вниз, отмечается профузная гематурия со сгустками, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шок. При отрыве сосудов ножки развивается тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние критическое.

Диагностика. При осмотре поясницы определяется гематома, пальпаторно — плотное образование, расположенное в поясничной области, напряжение мышц брюшной стенки и поясницы.

О степени интенсивности кровотечения из почки можно судить не только по характеру окрашивания мочи, но и по образованию сгустков и их форме. При наличии сгустков гематурия должна расцениваться как значительная. В мочеточниках образуются червеобразные сгустки. Всякая травма почки сопровождается в большей или меньшей степени напряжением передней брюшной стенки.

Экскреторная урография показана при всех видах травмы. Если функция почки отсутствует, то выполняют ретроградную пиелографию. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. Тромбоз почечной артерии в артериальной фазе определяется в виде культи с нечеткими контурами, в нефрографической — характеризуется отсутствием контрастирования почки. Информативны изотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование.

Лечение. При нетяжелых повреждениях (ушиб, разрыв капсулы) проводится консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2-х недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаки внутреннего кровотечения служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки (пиело- или нефростомия) заканчиваются ее дренированием.

Осложнения. Гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогенная гипертензия.

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца.

urolog.ua