Операции на мочеточнике

helpiks.org

Оперативные доступы к почкам, расположенным в забрюшинном пространстве можно осуществить двумя путями: через мышечные слои поясничной области (экстраперитонеально) либо через брюшную полость (интраперитонеально). С точки зрения анатомической оперативный доступ в забрюшинное пространство через брюшную полость менее травматичен по сравнению с поясничным.

Интраперитонеальные доступы к почкам имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицирование мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками. Отсюда возникают большие опасности развития послеоперационного перитонита при оперативных доступах в забрюшинное пространство через брюшную полость.

Чаще применяются следующие виды внебрюшинных оперативных доступов к почкам: доступ Бергмана – Израэля (Bergmann–Israel) и доступ С. П. Федорова.

Косой поясничный разрез Бергмана–Израэля начинается в углу, образованном XII ребром и наружным краем разгибателя спины, и проводится косо вниз и вперед на 3–4 см выше гребешка подвздошной кости, где и заканчивается на уровне spina iliaca anterior superior. При необходимости обнаружения мочеточника этот разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке.

Оперативный доступ к почке по С. П. Федорову начинают в той же точке, что и разрез Бергмана, и проводят косо вниз, а затем изменяют линию разреза в поперечном направлении к пупку. Разрез С. П. Федорова имеет то преимущество, что дает лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

К недостаткам этих доступов можно отнести рассечение мышц задне-боковой стенки живота, а иногда и прямой мышцы. Кроме того, при рассечении мышц иногда повреждается XII подреберный нерв и подвздошно-подчревный нерв, что влечет за собой парез косых и поперечной мышц живота.

Косо-поперечные поясничные доступы более травматичны, но обеспечивают хорошую доступность объекта вмешательства и технические возможности выполнения радикальных операций на почках; при необходимости через эти разрезы легко вскрыть брюшную полость для операций на сосудах почки и надпочечниках.

Поясничные разрезы ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам. Поэтому операции на почках без вскрытия мочевых путей целесообразно выполнять интраабдоминальным доступом. При стенотических поражениях почечной артерий, нередко двусторонних, необходимо создавать такой доступ, который обеспечивал бы манипуляции на почечных артериях у выхода их из аорты.

Наиболее распространенными операциями на почках являются пиелотомия и нефрэктомия. Пиелотомия – рассечение почечной лоханки, выполняется при нефролитиазе. Суть операции заключается в продольном рассечении лоханки и удалении камня. Разрез лоханки ушивают парамукозными швами (профилактика повторного камнеобразования).

Операция нефрэктомия не представляет больших трудностей в обычных случаях нефролитиаза, но она становится исключительно трудной при наличии плотных перинефральных спаек, а также при опухолях. Поясничным косо-поперечным доступом проходят в забрюшинное пространство, рассекают ретроренальную фасцию и выделяют почку из жировой капсулы.

До выведения почки в рану находят мочеточник, окруженный клетчаткой paroureterium. Поднимают нижний полюс почки, вследствие чего мочеточник натягивается. Ориентиром для обнаружения мочеточника является место перекреста его с подвздошными сосудами. При выделении мочеточника надо избегать ранения семенной вены у мужчин и овариальной – у женщин, а при наличии больших спаек – ранения подвздошных сосудов.

При патологической подвижности почки и нефроптозе выполняют нефропексию – операцию, направленную на подшивание почки. В связи с многочисленными факторами, способствующими развитию нефроптоза, существуют разноречивые мнения по поводу хирургических методов лечения. Насчитывается более 150 способов нефропексии, которые можно объединить в две группы: методы фиксации почки за фиброзную или жировую капсулу к XII ребру, и пластические методы в различных вариантах с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Оценивая каждую группу методов коррекции положения почки следует отдавать предпочтение тем, которые в меньшей степени нарушают анатомическое положение почки и не вызывают воспалительного процесса окружающей клетчатки. С этой точки зрения классический метод нефропексии к XII ребру по С. П. Федорову (предложенный в 1903 г.) следует признать травматичным; фиксация почки при помощи гамаков, тесемок и т. п. из капрона или дакрона не отвечает требованиям, так как они являются инородными телами и вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей.

Операции на мочеточниках составляют большой раздел в урологии; при этом наибольшие трудности возникают при лечении повреждений и дефектов мочеточника, которые нередко требуют сложных восстановительных операций.

По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делятся на полные и частичные. По этиологии они могут быть разделены на 4 группы:

1) ранения и повреждения в результате внешнего воздействия;

2) ятрогенные повреждения при операциях на органах таза;

3) осложнения после эндовезикальных инструментальных вмешательств;

4) спонтанные разрывы.

При точечном (частичном) ранении мочеточника (прокол, пристеночное повреждение) рану необходимо ушить тонким кетгутом на атравматической игле. Обязательным элементом операции является дренирование пристеночного клетчаточного пространства таза.

После полного пересечения мочеточника накладывается уретеро-уретероанастомоз по типу «конец в конец». Для его выполнения необходимо соблюсти следующие условия:

– концы мочеточника косо срезаются приблизительно под углом 45 °;

– анастомоз выполняется на катетере, который необходимо оставить на 7-8 сут;

– для наложения узловых швов используется хромированный кетгут № 3/0 или 4/0;

– слизистая оболочка мочеточника не включается в шов во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов;

– швы затягиваются только до момента соприкосновения рассеченных концов мочеточника;

– по возможности производится перитонизация дефекта.

– дренируется пристеночное клетчаточное пространство таза. Операция эта сложная, требует высокой квалификации хирурга. В случае невозможности ее выполнения производят вшивание проксимального конца мочеточника в просвет кишки или выведение его на кожу с образованием мочеточникового свища. Эти паллиативные операции позволяют сохранить функцию почек и предотвратить образование мочевых затеков.

При небольших дефектах тазового отдела мочеточника можно ограничиться пересадкой его в мочевой пузырь, т. е. создать уретероцистоанастомоз.

При более крупных дефектах, где прямое соединение мочеточника с мочевым пузырем невозможно, прибегают к пластическим операциям, целью которых является замещение мочеточника за счет формирования трубки из выкроенного лоскута стенки мочевого пузыря.

Этим способом можно восстановить только дефекты юкставезикального отдела мочеточника длиной не более 6 – 7 см.

При высоких повреждениях мочеточника для пластики мочеточника используют петлю подвздошной кишки, мобилизованную на сосудистой ножке, анастомозируя оральный ее конец с лоханкой почки, а противоположный конец – с мочевым пузырем. Двустороннее замещение мочеточников можно осуществить кольцевой илеопластикой по Шелле (Scheele), при которой концы мочеточников имплантируют в один и другой концы кишечной петли, середина которой анастомозирована с мочевым пузырем.

studopedia.ru

Оперативные доступы к почкам, расположенным в забрюшинном пространстве можно осуществить двумя путями: через мышечные слои поясничной области (экстраперитонеально) либо через брюшную полость (интраперитонеально). С точки зрения анатомической оперативный доступ в забрюшинное пространство через брюшную полость менее травматичен по сравнению с поясничным.

Интраперитонеальные доступы к почкам имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицирование мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками. Отсюда возникают большие опасности развития послеоперационного перитонита при оперативных доступах в забрюшинное пространство через брюшную полость.

Чаще применяются следующие виды внебрюшинных оперативных доступов к почкам: доступ Бергмана – Израэля (Bergmann–Israel) и доступ С. П. Федорова.

Косой поясничный разрез Бергмана–Израэля начинается в углу, образованном XII ребром и наружным краем разгибателя спины, и проводится косо вниз и вперед на 3–4 см выше гребешка подвздошной кости, где и заканчивается на уровне spina iliaca anterior superior. При крайне важно сти обнаружения мочеточника данный разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке.

Оперативный доступ к почке по С. П. Федорову начинают в той же точке, что и разрез Бергмана, и проводят косо вниз, а затем изменяют линию разреза в поперечном направлении к пупку. Разрез С. П. Федорова имеет то преимущество, что дает лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.

К недостаткам этих доступов можно отнести рассечение мышц задне-боковой стенки живота͵ а иногда и прямой мышцы. Вместе с тем, при рассечении мышц иногда повреждается XII подреберный нерв и подвздошно-подчревный нерв, что влечет за собой парез косых и поперечной мышц живота.

Косо-поперечные поясничные доступы более травматичны, но обеспечивают хорошую доступность объекта вмешательства и технические возможности выполнения радикальных операций на почках; при крайне важно сти через эти разрезы легко вскрыть брюшную полость для операций на сосудах почки и надпочечниках.

Поясничные разрезы ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам. По этой причине операции на почках без вскрытия мочевых путей целœесообразно выполнять интраабдоминальным доступом.

Наиболее распространенными операциями на почках являются пиелотомия и нефрэктомия. Пиелотомия – рассечение почечной лоханки, выполняется при нефролитиазе. Суть операции состоит в продольном рассечении лоханки и удалении камня. Разрез лоханки ушивают парамукозными швами (профилактика повторного камнеобразования).

Операция нефрэктомия не представляет больших трудностей в обычных случаях нефролитиаза, но она становится исключительно трудной при наличии плотных перинœефральных спаек, а также при опухолях. Поясничным косо-поперечным доступом проходят в забрюшинное пространство, рассекают ретроренальную фасцию и выделяют почку из жировой капсулы.

До выведения почки в рану находят мочеточник, окруженный клетчаткой paroureterium. Поднимают нижний полюс почки, вследствие чего мочеточник натягивается. Ориентиром для обнаружения мочеточника является место перекреста его с подвздошными сосудами. При выделœении мочеточника нужно избегать ранения семенной вены у мужчин и овариальной – у женщин, а при наличии больших спаек – ранения подвздошных сосудов. Выделœенный мочеточник перевязывают двумя кетгутовыми лигатурами и пересекают. Приступают к наиболее ответственному этапу операции – мобилизации ворот и ножки почки. В случае если ножка утолщена, инфильтрирована и короткая, то при вмешательстве на правой почке имеется опасность ранения нижней полой вены. Накладывают на ножку почки зажим Федорова и производят проксимальнее от него раздельную перевязку артерии и вены лигатурами (иногда накладывают по две лигатуры). Почку отсекают у ее ворот над клеммой и удаляют.

При патологической подвижности почки и нефроптозе выполняют нефропексию – операцию, направленную на подшивание почки. В связи с многочисленными факторами, способствующими развитию нефроптоза, существуют разноречивые мнения по поводу хирургических методов лечения. Насчитывается более 150 способов нефропексии, которые можно объединить в две группы: методы фиксации почки за фиброзную или жировую капсулу к XII ребру, и пластические методы в различных вариантах с использованием полимерных материалов или мышечных лоскутов. Оценивая каждую группу методов коррекции положения почки следует отдавать предпочтение тем, которые в меньшей степени нарушают анатомическое положение почки и не вызывают воспалительного процесса окружающей клетчатки. С этой точки зрения классический метод нефропексии к XII ребру по С. П. Федорову (предложенный в 1903 ᴦ.) следует признать травматичным; фиксация почки при помощи гамаков, тесемок и т. п. из капрона или дакрона не отвечает требованиям, так как они являются инородными телами и вызывают воспалительную реакцию окружающих тканей.

Операции на мочеточниках составляют большой раздел в урологии; при этом наибольшие трудности возникают при лечении повреждений и дефектов мочеточника, которые нередко требуют сложных восстановительных операций.

По степени повреждения разрывы и ранения мочеточника делятся на полные и частичные. По этиологии они бывают разделœены на 4 группы:

1) ранения и повреждения в результате внешнего воздействия;

2) ятрогенные повреждения при операциях на органах таза;

3) осложнения после эндовезикальных инструментальных вмешательств;

4) спонтанные разрывы.

При точечном (частичном) ранении мочеточника (прокол, пристеночное повреждение) рану крайне важно ушить тонким кетгутом на атравматической игле. Обязательным элементом операции является дренирование пристеночного клетчаточного пространства таза.

После полного пересечения мочеточника накладывается уретеро-уретероанастомоз по типу ʼʼконец в конецʼʼ. Для его выполнения крайне важно соблюсти следующие условия:

– концы мочеточника косо срезаются приблизительно под углом 45 °;

– анастомоз выполняется на катетере, который крайне важно оставить на 7-8 сут;

– для наложения узловых швов используется хромированный кетгут № 3/0 или 4/0;

– слизистая оболочка мочеточника не включается в шов во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов;

– швы затягиваются только до момента соприкосновения рассеченных концов мочеточника;

– по возможности производится перитонизация дефекта.

– дренируется пристеночное клетчаточное пространство таза. Операция эта сложная, требует высокой квалификации хирурга. В случае невозможности ее выполнения производят вшивание проксимального конца мочеточника в просвет кишки или выведение его на кожу с образованием мочеточникового свища. Эти паллиативные операции позволяют сохранить функцию почек и предотвратить образование мочевых затеков.

При небольших дефектах тазового отдела мочеточника можно ограничиться пересадкой его в мочевой пузырь, т. е. создать уретероцистоанастомоз.

При более крупных дефектах, где прямое соединœение мочеточника с мочевым пузырем невозможно, прибегают к пластическим операциям, целью которых является замещение мочеточника за счёт формирования трубки из выкроенного лоскута стенки мочевого пузыря.

Этим способом можно восстановить только дефекты юкставезикального отдела мочеточника длиной не более 6 – 7 см.

При высоких повреждениях мочеточника для пластики мочеточника используют петлю подвздошной кишки, мобилизованную на сосудистой ножке, анастомозируя оральный ее конец с лоханкой почки, а противоположный конец – с мочевым пузырем. Двустороннее замещение мочеточников можно осуществить кольцевой илеопластикой по Шелле (Scheele), при которой концы мочеточников имплантируют в один и другой концы кишечной петли, середина которой анастомозирована с мочевым пузырем. Недостатком этой операции является то, что одна половина трансплантата включается антиперистальтически. По этой причине Мур (Moor, 1956) счел возможным устранить данный недостаток путем включения обоих мочеточников в одну петлю кишки, оральная часть которой перемещена на правую сторону. В результате получается изоперистальтическая уретероилеоцистопластика.

referatwork.ru

Краткое строение мочевыделительной системы

Основную функцию – фильтрацию крови и образование мочи – выполняют почки, точнее их структурные функциональные клетки, нефроны.

Снаружи почка покрыта защитной двухслойной капсулой, которая состоит из двух оболочек из жировой и соединительной ткани. Нефроны располагаются в паренхиме, которая находится сразу под защитной капсулой.

А чашечки и лоханки образуют так называемую собирательную систему почки.

Из лоханок моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь. В нормальном состоянии длина мочеточника у взрослого человека составляет около 25 – 30см. Его внутренний диаметр равен в среднем 4 – 5мм.

Но в некоторых местах мочеточник сужается: в месте выхода из почечной лоханки, в устье в мочевом пузыре и при пересечении с подвздошными сосудами.

Стенка мочеточника состоит из трех слоев. Снаружи он покрыт трубкой, которая сформирована из соединительной ткани. Изнутри его поверхность представляет собой слизистую оболочку из переходного эпителия.

Средний слой состоит из продольных и поперечных гладкомышечных волокон. Благодаря их непроизвольным сокращениям моча из почки поступает в мочевой пузырь. По мере накопления она по мочеиспускательному каналу выводится наружу.

Заболевания мочевыделительной системы очень распространены. К сожалению, многим не понаслышке знакомы диагнозы цистит, мочекаменная болезнь, пиелонефрит.

Однако, лишь немногие патологии вызывают необходимость пластики стенки мочеточника. Остановимся на них немного подробнее.

Гидронефроз почки

Это состояние, которое возникает при обструкции мочеточника в месте его соединения с лоханкой. При этом нарушается отток мочи, что приводит к расширению чашечно-лоханочной системы.

Она начинает сдавливать паренхиму, расположенные в ней кровеносные сосуды и нервные окончания. Если этот процесс не купировать, то постепенно развивается атрофия и некроз почечной ткани.

В клинической практике выделяют два типа этого заболевания. Врожденный гидронефроз  обусловлен гипоплазией или аплазией лоханочно-мочеточникового устья, эмбриональными спайками и перегибами мочеточника.

Приобретенный развивается при мочекаменной болезни, онкологических процессах в лоханке или мочеточнике, травматическом повреждении мочевыводящих путей.

При эндоскопических или открытых операциях на почке или мочеточнике без проведения пластики высок риск образования рубцов, что также приводит к сужению просвета мочевого канала.

В самом начале заболевания лоханка в какой-то степени может компенсировать растущее внутрипочечное давление. Однако процесс мочеобразования происходит непрерывно, поэтому давление внутри органа продолжает расти.

В тяжелых случаях происходит полное замещение паренхимы и находящихся в ней нефронов соединительной тканью. Такое состояние является прямым показанием к удалению почки.

Опасность этого патологического процесса может заключаться в том, что долгое время он может протекать бессимптомно. Иногда может возникать периодическая боль в области поясницы.

Ее зачастую списывают на радикулит или поясничный остеохондроз. Особенно такая картина характерна при врожденных аномалиях мочеточника, его сдавливании опухолью или сужении просвета в связи с образованием рубцов.

Если гидронефроз протекает на фоне мочекаменной болезни, то возможно развитие почечной колики.

Причиной болевого синдрома является постепенное повышение внутрипочечного давления и нарушение циркуляции крови в паренхиме.

Очень часто такое состояние осложняется присоединением бактериальной инфекции. В таких случаях наблюдается сильное повышение температуры.

Двусторонний гидронефроз может сопровождаться хронической почечной недостаточностью. Нарушение фильтрационной функции почек отрицательно сказывается на работе всех органов и систем организма.

При развитии хронической почечной недостаточности наблюдается повышение артериального давления, общая слабость, снижение работоспособности, отеки на лице и лодыжках, одышка, аритмия, расстройства пищеварения.

Гидроуретеронефроз

В отличие от гидронефроза этот заболевание кроме чашечно-лоханочной системы почки затрагивает и мочеточник. Такой процесс возникает при его сдавливании или закупорке, что вызывается многими факторами.

Причем, чем ниже локализована обструкция мочеточника, тем больше площадь его поражения.

Наиболее частыми причинами гидроуретеронефроза являются:

• рубцы, которые образуются после проведения хирургических вмешательств;
• повреждения мочеточника в результате врачебной ошибки при операциях на органах брюшной полости;
• сдавливание мочеточника опухолями расположенных рядом органов, таких как матка, яичник, прямая кишка;
• сужение просвета мочеточника вследствие различных воспалительных и инфекционных заболеваний;
• врожденные аномалии структуры или расположения мочевых путей;
• лучевая терапия при онкологических заболеваниях.

Механизм развития этого заболевания такой же, как и при гидронефрозе, с той лишь разницей, что в патологический процесс вовлекается и мочеточник.

Гидроуретеронефроз проявляется болями в области поясницы со стороны пораженной почки. В большинстве случаев болезнь поражает только один мочеточник, двусторонний процесс может наблюдаться как осложнение лучевой терапии.

Мочеточниковые свищи

Еще одним показанием для проведения пластики на мочеточнике являются его травмирование при проведении полосных операций.

Зачастую это происходит при гинекологических операциях при опухолевых поражениях тела или шейки матки, во время удаления миомы.

Также риск повреждения мочеточника присутствует при крайне тяжелом течении родов, проведении кесарева сечения. Кроме того, возможна травма при проведении лапароскопических манипуляций.

То есть в подавляющем большинстве случаев такие повреждения характерны для женщин.

Основным симптомом мочеточникового свища является выделение мочи из влагалища в небольших количествах вне зависимости от контролируемого мочеиспускания.

И если в случае гидронефроза или гидроуретеронефроза отток мочи можно временно восстановить путем введения катетера непосредственно в лоханку почки, то при свище мочеточника пластику необходимо делать незамедлительно.

В зависимости от степени и локализации поражения мочевых путей, существуют несколько видов пластики на мочеточнике:

• пластика на лоханочно-мочеточниковом сегменте;
• уретероуретероанастомоз;
• уретероцистоанастомоз (уретероцистоанастомия);
• пластика по методу Боари;
• кишечная пластика.

Операция на лоханочно-мочеточниковом сегменте

Такой тип пластики применяется для лечения гидронефроза. Чаще всего такая операция проводится эндовидеохирургическим способом.

Но проведение эндоскопической манипуляции возможно лишь на начальной стадии заболевания при небольших размерах лоханки и незначительном сужении просвета мочеточника.

Пластику таким способом осуществляют только под контролем УЗИ. Для начала делают небольшой надрез на коже и в лоханку почки устанавливают нефроскоп.

Затем осматривают внутреннюю поверхность органа, оценивают степень повреждения чашечно-лоханочной системы и закупорки мочеточника. Если в почке есть камни, то их разрушают, а осколки выводят через тубус нефроскопа.

Затем через катетер вводят направляющую струну и по ней холодным ножом или электродом рассекают суженную часть мочеточника и лоханки, а также окружающую их фиброзную ткань.

Пластика заканчивается установкой специального расширяющего эндоуретеротомического стента.

Если поражение мочеточника и лоханки не позволяют провести эндоскопическую операцию, то пластику проводят лоскутом ткани из лоханки почки.

В последнее время в современных клиниках получает распространение проведение эндовидеохирургической пластики с использованием роботассистированной техники.

Уретроуретроанастомоз и уретероцистоанастомия

Пластику при уретроуретроанастомозе проводят, сшивая вместе концы обоих мочеточников. Для того, чтобы увеличить диаметр просвета и снизить риск развития рубцов делают косые разрезы.

Мочеточник сшивают на катетере, который убирают через несколько недель после проведения пластики.

Уретроцистоанастомию делают при повреждении нижней части мочеточника. Пластика заключается в непосредственном его прикреплении в мочевом пузыре.

Зашивание производят на тонком катетере, который остается до заживления поверхности органа – на 8 – 10 дней.

Перед проведением подобных типов операций в мочевой пузырь устанавливают специальный катетер Фолея, который остается там на несколько дней после пластики.

Операция Боари и кишечная пластика.

Суть данной операции заключается в том, что пластика стенки мочеточника проводится из ткани мочевого пузыря.

Для этого сначала удаляют поврежденный участок мочеточника, затем в оставшуюся его часть вставляют специальную трубку, вокруг которой и формируют новую стенку из ткани мочевого пузыря.

Конец этого катетера выводят через мочевой пузырь и уретру наружу. При необходимости пластики двух мочеточников, готовят два пласта ткани мочевого пузыря, каждый шириной 2 – 2,5см. Длина зависит от степени повреждения мочеточника.

При проведении пластики и на некоторое время после нее в мочевой пузырь дополнительно устанавливают катетер Фолея.

Кишечная пластика стенки мочеточника заключается в том, что ее формируют из изолированного отрезка тонкого кишечника.

При проведении такой операции сегмент кишки располагают с помощью временного дренирующего катетера так, чтобы его можно было соединить с чашечно-лоханочной системой почки и мочевым пузырем.

Если проводится частичная пластика стенки мочеточника, то изолированный участок тонкой кишки скрепляют с оставшимся мочеточником.

Другой конец катетера выводят или через мочеиспускательный канал или через надрез в брюшной полости. Через некоторое время его удаляют.

Подготовка к операции и послеоперационный период

Основным этапом подготовки к проведению пластики является устранение симптомов хронической почечной недостаточности и стабилизация состояния больного.

Так как очень часто при обструктивных процессах развивается пиелонефрит, то необходимо провести курс антибактериальной терапии.

Перед кишечной пластикой за 10 – 12 дней до операции больному показана строгая диета с ограничением клетчатки.

Необходимо регулярное очищение кишечника, профилактика антибиотиками, которые воздействуют на патогенную кишечную микрофлору. За несколько суток до операции переходят на парентеральное питание.

В целом, если операция прошла благополучно, то прогноз благоприятен. Больному показан строгий постельный режим как минимум на 2 недели после проведения пластики.

С помощью медикаментозной терапии обеспечивают профилактику отторжения мочеточника, бактериального воспаления. На полное восстановление после операции потребуется несколько месяцев.

promoipochki.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Удар по почкам Покалывание в почках Как отличить почечную боль от поясничной Причины заболевания почек и их профилактика