Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

Мочевой пузырь − полый мышечный орган, расположенный глубоко в тазу, защищающем его от внешних травм. Причиной повреждений мочевого пузыря служат тупые травмы, при которых разрушаются тазовые кости; прямой удар в растянутый мочевой пузырь, проникающие повреждения и различные причины ятрогенного характера. Осложнения от повреждения мочевого пузыря возникают редко, если оно обнаружено своевременно, а при его лечении учтены другие возможные повреждения и предприняты соответствующие действия для их устранения. Проблемы появляются практически во всех случаях поздней диагностики повреждения.

Повреждения мочевого пузыря подразделяют на закрытые (внебрюшинные и внутрибрюшинные) и открытые. В мирное время наиболее часто наблюдаются закрытые повреждения (разрывы) мочевого пузыря.

Этиология. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза.

Степень повреждения может быть разной: ушиб, частичное или полное повреждение стенки мочевого пузыря, полный отрыв пузыря от мочеиспускательного канала. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре в результате ушиба или удара и при переломе тазовых костей. Происходит разрыв верхней и задней стенок пузыря в продольном направлении. Причинными факторами внебрюшинного разрыва мочевого пузыря являются удар ногой, транспортная травма, падение с высоты.

Повреждения мочевого пузыря бывают полными и неполными. При неполных повреждениях мочевого пузыря наблюдаются разрывы только слизистой и мышечной оболочек при сохранности серозного покрова или (при повреждении костными отломками) разрыв серозной и частично мышечной оболочек при целостности слизистой. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря с переломом костей таза сопровождаются значительным кровотечением в клетчатку таза, мочевая инфильтрация таза вызывает некротические изменения тканей. При несвоевременном отведении мочи образуются мочевые затеки на бедрах, ягодицах, мошонке с последующим образованием свищей, мочевой флегмоны таза.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря излияние мочи в брюшную полость приводит к перитониту. При отрыве шейки мочевого пузыря моча удерживается в мочевом пузыре, выделяется из пузыря периодически, инфильтрируя окружающие ткани, появляются мочевые затеки, затем гнойное воспаление клетчатки таза.

Открытые повреждения мочевого пузыря — огнестрельные, колотые, резаные ранения.

Таблица 1
Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур)

Классификация. Контузии мочевого пузыря являются результатом повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря, при этом целостность стенок мочевого пузыря полностью не нарушается (не происходит потери всех слоев стенок мочевого пузыря). При проведении цистографии экстравазация контрастного вещества не наблюдается, но очертания мочевого пузыря могут быть искажены. Оценить действительную распространенность подобных повреждений мочевого пузыря представляется сложным, поскольку во многих случаях контузия не имеет клинических проявлений и поэтому остается необнаруженной или наблюдается лишь кратковременная гематурия при отрицательных результатах цистографии, в результате чего пациент не получает необходимого лечения.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает при неожиданном увеличении внутрипузырного давления, вызванного ударом в таз или нижнюю часть брюшной полости. Рост давления ведет к разрыву купола, наиболее непрочной и наиболее подвижной части мочевого пузыря. При цистографии контрастное вещество заполнит слепой мешок, очертит кишечные петли и в некоторых случаях распространится в латеральный канал брюшной полости, а также может очертить другие органы брюшной полости, например печень. Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря составляют 38-40% всех случаев разрыва мочевого пузыря.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря наблюдаются практически только при переломах таза.

Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

Клиника. Повреждения мочевого пузыря проявляются нарушениями мочеиспускания, болью и кровотечением. При внебрюшинном разрыве наблюдаются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно над лоном определяется болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча.

Диагностика. Диагноз повреждения мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и перечисленных выше симптомов. Для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него либо совсем не выделяется, либо вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выводится обратно не полностью и слабой струей.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации,и выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря большое значение имеют также пробы с красителями (метиленовый синий), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение.

Контузия
— Наблюдение или только дренирование через катетер.
— Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосется, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
— При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.
— Стандартный вариант лечения − типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.
— Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).
— Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря
В большинстве случаев еденичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10-й день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики. В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживаление происходит в течение не более 3-х недель.

Причины проведения восстановительной хирургической операции:
— Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка, непрекращающаяся экстравазация).
— Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.
— Повреждение шейки мочевого пузыря или ее авульсия.
— Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, нуждаются в восстановительной операции на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфицирование от ортопедической металлоконструкции.
— Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы провести восстановительную операцию на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к лишнему кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.
— Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.
— Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены; недержание, фистула, стриктура. Может потребоваться позднее проведение пластических операций.
— Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания.

Прогноз при условии своевременного распознавания и лечения благоприятный.

urolog.ua

12.3.1. Закрытые повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие — переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.

Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а — внебрюшинный разрыв; б — внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря — боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.

При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря — нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.

Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря — восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке — признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости — внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.

Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости — обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже — эпицистостомией).

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

studfiles.net

Особенности строения органа

Мочевой пузырь – непарный полый орган. Размеры его довольно заметно варьируются, но в среднем он способен вместить от 500 до 1000 мл жидкости. Его функция – сбор мочи, вырабатываемой почками, и вывод ее наружу через уретру. Строение органа у мужчин и женщин одинаковое.

Процесс сбора и вывода мочи осуществляется за счет напряжения и расслабления стенок мочевика. Когда мышцы органа расслаблены, стенки растягиваются и мочевой пузырь увеличивается с тем, чтобы собрать и удерживать определенный объем урины. Во время мочеиспускания мышцы сокращаются, в мочевом пузыре формируется давление, за счет чего и происходит вывод мочи. Форма и размер органа постоянно меняются по мере наполнения.

Мочевик – орган весьма эластичный, так что выдерживает довольно большое давление. Кроме того, анатомически он расположен весьма удачно: находится в передней части малого таза за лобковыми костями.

За мочевым пузырем у мужчин и женщин располагаются разные органы: у мужчин – половые железы, у женщин – матка и влагалище. Поскольку матка заметно больше, чем семенные пузырьки, орган у женщины имеет меньший размер и не может так сильно растягиваться и вмещать такой большой объем, как у мужчины.

Благодаря эластичности органа разрывы его маловероятны, однако при сильной наполненности, когда стенки органа перерастянуты, вероятность такой травмы заметно повышается. Как правило, провоцируется она каким-то дополнительным механическим воздействием. Кроме того, повреждение можно получить в результате травмы – падения с большой высоты, огнестрельного или ножевого ранения.

Код МКБ недуга –N32.4, разрыв мочевого пузыря нетравматический, и S37.2 – травма мочевого пузыря.

Формы разрыва мочевого пузыря

Существует несколько видов травм мочевика. Классифицируют их по механизму, по величине поражения и так далее.

Орган расположен в брюшной полости.

Травмы мочевика относительно брюшины различают таким образом:

• Внебрюшинный разрыв – его причиной является разрушение тазовых костей. При этом разрыв происходит на той стенке, которая не прикрыта брюшиной. В результате мочевик полностью опустошается. Урина попадает в мягкие окололежащие ткани, а не в брюшину. Частично жидкость может оставаться в мочевом пузыре. Внутрибрюшной разрыв возможен при неполном заполнении.
• Внутрибрюшинный разрыв – обычен для полностью заполненного мочевого пузыря, поскольку в такой момент он выступает над костями таза. При воздействии на область живота травмируется верхне-задняя перегородка органа – здесь слой мышц наиболее тонок, так как связан со стенкой, выстилающей брюшное пространство, в котором размещаются печень, кишечник и селезенка. Моча при этом выходит в брюшину.

Оба разрыва одинаково опасны для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Однако внутрибрюшинный разрыв тяжелее.Комбинированный – регистрируется крайне редко, так как подразумевает одновременный разрыв оболочки в нескольких местах. При этом моча попадает и в брюшину, и в ткани вокруг органа. Чаще всего причиной является падение с высоты, когда мочевик не только лопается из-за чрезмерного давления при ударе, но и получает травмы осколками костей.

По степени тяжести различают 3 вида повреждений:

• травматический ушиб – собственно нарушение оболочки не предполагает. При этом образуется гематома, появляется сильная боль, в моче обнаруживается кровь. Лечение в основном сводится к выводу сгустков крови с помощью катетера. Мочеиспускание при этом сохраняется нормальное;
• частичный разрыв – при этом наблюдается повреждение оболочки, но урина не вытекает за пределы мочевого пузыря. Мочеиспускание становится частым и болезненным, порой наблюдается острая задержка;
• полный – при этом оболочка разрывается, а моча оказывается в брюшине или в мягких тканях. При частых и болезненных позывах самостоятельное мочеиспускание невыполнимо. Неполный разрыв может перейти в полный при воспалениях и некротических процессах в ранах, а также благодаря переполнению мочевика.

Различают закрытые и изолированные разрывы.

Здесь отличием служит наличие или отсутствие иных травм и повреждений:

• закрытая – травма мочевика комбинируется с повреждениями других органов. Соответственно, типичные для разрыва симптомы – гематурия, боль в животе, нарушения в мочеиспускании комбинируются с симптомами других травм;
• изолированная – имеются только разрывы мочевого пузыря и проявляются только присущие ему симптомы. Диагностировать болезнь в этом случае заметно легче.

Симптомы

В зависимости от тяжести повреждения и участка разрыва клиническая картина довольно сильно различается. Это часто служит причиной серьезных осложнений из-за позднего обращения к врачу при изолированных и травмах и неполном разрыве оболочки.

• Ушиб – моча при ушибах не попадает в брюшину. Мочеиспускание сохраняется нормальное, хотя может быть болезненным. Гематурия проявляется слабо или вовсе отсутствует. По сути, единственным признаком, указывающим на повреждение, является боль внизу живота, усиливающаяся по мере наполнения органа и более частое мочеиспускание. В нижней части живота, как правило, наблюдается гематома.

Опасности ушиба составляет не столько само повреждение, сколько угроза присоединения вторичной инфекции и воспаления оболочки и органов брюшины.

• Неполный разрыв оболочки – способность к мочеиспусканию обычно сохраняется, но процесс становится болезненным, учащенным. Имеются случаи и острой задержки урины. Гематурия бывает кратковременной или даже полностью отсутствует, что внушает пострадавшему ложные надежды. Боль, однако, довольно сильная, изменяется по мере наполнения или опустошения мочевика. Шок и кровопотеря весьма редки.

Неполный разрыв самостоятельно не излечивается. Более того, он очень легко трансформируется в полный, поскольку даже при незначительном давлении урины стенка может не выдержать и поврежденная оболочка порвется окончательно.

• Полный разрыв – сопровождается сильной острой болью, из-за которой пациент принимает вынужденное сидячее положение. Моча при полном разрыве попадает в брюшину или окололежащие ткани и сильно раздражает нервные окончания. Живот вздувается, обычно в области над лобком, на поверхности кожи образуются гематомы. Мочеиспускание невозможно на фоне сильных, частых и болезненных позывов. Иногда вывод урины возможен, но маленьким порциями. В моче наблюдается кровь.

Очень сильно на проявление симптомов влияет характер травмы. От того куда и как попадает урина зависит и выраженность признаков, и развитие недуга.

• Симптомы внутрибрюшного разрыва нарастают медленно, в течение 2–3 дней. Такое повреждение, если это не закрытая травма, редко приводит к шоку. Сначала появляются боли в области лобка, затем границы зоны расширяются, болевые ощущения появляются и в паху, и в промежности. Наблюдается вздутие живота, возможен парез кишечника и задержка стула и газов. После клизмы кишечник, как правило, начинает работать. Боль в животе хотя и наблюдается, но выражена слабо и при пальпации регистрируется как слабая.

Однако через сутки состояние резко ухудшается. Моча, попав в брюшину, вызывает интоксикацию: появляется липкий холодный пот, сильная тошнота, заторможенность, развивается лейкоцитоз. При этом симптомы непроходимости кишечника оказываются более выраженными, чем признаки перитонита. Если данные о травме отсутствуют, разрыв ошибочно принимают за отравление.

• При внебрюшинном разрыве регистрируют гематурию, которая через несколько часов уменьшается. При этом увеличивается частота и болезненность позывов. Над лобком и в паховой области формируется припухлость. Болевой синдром ярко выражен. Состояние пациента со временем ухудшается: интоксикация приводит к лихорадке, появлению лейкоцитоза, гипохромной анемии. В течение первых суток разрыв может привести к флегмоне и абсцессам.

Диагностика недуга затруднена: в 50–80% случаев больные находятся в состоянии шока, а это сильно меняет клиническую картину. Необходимо срочное обследование с тем, чтобы как можно быстрее установить причину симптомов и приступить к лечению.

Методы диагностики

Установить повреждение при закрытых травмах намного сложнее. Как правило, правильный диагноз при разрывах устанавливают в 20–25% случаях. В остальных нужна дополнительная диагностика. Еще хуже обстоит дело при внутрибрюшинных разрывах, когда на фоне сильной кровопотери и шока все клинические признаки – вздутие, частый пульс, нарушение мочеиспускания, либо не фиксируются, либо могут объясняться массой других причин.

В общем, схема диагностики выглядит так:

• осмотр – ссадины, синяки, подкожные травмы на передней брюшной стенке служат указателями на поражение мочевика;
• гематурия – 82%, и болезненность живота при прощупывании – 62%, являются наиболее характерными признаками. Другие симптомы – затруднение или невозможность мочеиспускания, гипотония, спазмирование брюшной стенки менее характерны и могут отсутствовать при относительно легких повреждениях. При алкогольном опьянении признаки не фиксируются вовсе;
• обязателен анализ крови. По уровню эритроцитов, гематокрита устанавливают тяжесть кровопотери;
• диагностическая кластеризация – самый простой и доступный способ. Используется при процедуре мягкий катетер. При этом устанавливают незначительное количество мочи или, наоборот, объем, превышающий возможности мочевого пузыря, обнаруживают кровь в урине, высокое содержание белка. Объем вводимой и выводимой жидкости не соответствует друг другу;
• УЗИ брюшины – позволяет зарегистрировать свободную жидкость в брюшной полости. Это не самый информативный метод для таких случаев;
• пункция брюшной полости – вводят катетер – в подвздошные области, в полость таза, в подреберье, и отбирают шприцом жидкость. Если при этом получают мочу, кровь, примеси желчи, содержимое кишечника, оценивают повреждения органов брюшины и проводят лапаротомию. Если жидкость по устройству не поступает, сначала вводят физиологический раствор, затем отсасывают и обследуют на предмет обнаружения крови, урины и диастазы. Если они не обнаруживаются, операция не проводится;
• ретроградная цистография – рентгенологическое обследование с применением контрастного вещества. Последнее вводят катетером в мочевой пузырь, а затем делают снимок. Таким образом можно точно оценить состояние пузыря и осуществить дифференциальную диагностику. На сегодня это самый доступный и эффективный способ обследования;
• КТ – проводят в сочетании с ретроградным контрастированием, поскольку при наполненном мочевом пузыре КТ не информативно: урину невозможно отличить от транссудата;
• ангиография – назначается при подозрении на дополнительные очаги скрытого кровотечения;
• МРТ – обычно применяется при сочетанных травмах.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря на УЗИ:

Первая помощь и лечение

Сама эффективная помощь при разрывах мочевого пузыря – немедленно вызвать скорую помощь. К сожалению, способов облегчить состояние пациента практически нет. Больного нужно уложить на бок, как правило, колени при этом согнуты, так как малейшее напряжение стенок живота вызывает приступы боли. Желательно, чтобы таз и ноги были расположены выше головы. При закрытых травмах без подозрения на повреждение костей, можно приложить лед или холодный компресс. Пациента при этом лучше накрыть одеялом, так как кровопотеря и снижение давления приводят к падению температуры.

При открытых ранах следует наложить антисептическую повязку. По меньшей мере, стоит попытаться остановить кровь, прижимая ткань.

Лечение разрывов чаще всего предполагает оперативное вмешательство той или иной степени:

• При контузиях, ушибах и легких неполных разрывах операции не проводятся. В таких случаях стенки мочевика могут зарубцовываться самостоятельно, если предупредить излишнее давление на них. Для этого на все время лечения проводится трансуретальное дренирование: урина выводится через катетер постоянно с тем, чтобы мочевой пузырь не наполнялся. Медикаментозный курс включает прием обезболивающих, антибактериальных препаратов для предупреждения развития инфекции, препаратов, останавливающих кровь.
• Внутрибрюшинный разрыв – при этом наблюдается разрыв верхушки мочевика, так что хирургическое вмешательство обязательно. Суть его сводится к зашиванию разрывов одно- или двухрядными швами, осушению полости и установке дренажа, способствующему оттоку мочи. Обязателен ввод антибиотиков в брюшную полость. Катетер удалят по мере заживления раны – через 3–7 суток.

Внутрибрюшинный разрыв является абсолютным показателем к операции. Исключение составляет только агональное состояние, при котором реанимация бесполезна.

• Внебрюшинные повреждения – легкодоступные разрывы сшивают одно- или двухрядными швами с применением рассасывающихся нитей и устанавливают дренаж. Если причиной разрыва была ранение, то к раневому отверстию тоже подводят дренаж. Удерживается катетер не менее 7 суток.

При отрыве шейки прямое сшивание оказывается невыполнимым. Поэтому сначала вводят через уретру катетер, затем накладывают лигатуры с обеих сторон, прошивают детрузор, а затем, последовательно связывая лигатуры, приближают мочевой пузырь и закрепляют его в правильном положении. Дренируют и мочевик, и околопузырное пространство. При тяжелом состоянии больного такую операцию проводят в 2 этапа, на первом ограничившись дренажом и цистостомией.

При сочетанной травме восстановление мочевого пузыря производят до фиксации обломков костей.

Летальность при операциях на мочевом пузыре достигает 3–14%. Обычно, причиной смерти становится шок, чрезмерная кровопотеря, множественные тяжелые повреждения.

Послеоперационный период обязательно включает прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, гемостатических препаратов, стимуляцию кишечника.
На видео выполнение операции по ушиванию разрыва мочевого пузыря:

Осложнения

При своевременном вмешательстве последствия разрыва, особенно не самые тяжелые, могут быть полностью устранены. Однако при задержке лечения или высокой тяжести травмы даже сама успешная операция не может исключить осложнения.

Последствия таковы:

• перитонит – воспаление брюшины и брюшной полости;
• непроходимость кишечника;
• нарастающая урогематома – накопление крови и мочи в жировой клетчатке;
• абсцессы – наркотизация и отмирание тканей;
• флегмона таза – гнойные затеки;
• сепсис – системное воспаление, спровоцированное инфицированием мочевого пузыря.

Появление таких недугов значительно осложняет лечение и повышает риск летального исхода.

Разрыв мочевого пузыря – тяжелое и очень опасное повреждение. Относительно легкие его формы – ушибы, контузии, можно излечить без хирургического вмешательства. Однако при полных и неполных разрывах операция – единственный способ спасти пациенту жизнь.

gidmed.com

В последнее время в связи с увеличением числа переломов таза увеличилось также количество повреждений мочевого пузыря.

Механизм повреждения

Встречаются две формы закрытых травм мочевого пузыря. При первой форме повреждение пузыря (обычно внебрюшинное) является осложнением перелома таза и зависит от внедрения костных отломков в стенку мочевого пузыря.

Подобного вида травма может вызвать ушиб, частичное или полное повреждение стенки или полный отрыв его от уретры. В зависимости от механизма повреждения таза ранению подвергаются передняя или боковые части пузыря. Верхушка и задняя стенка остаются интактными. При этой форме повреждения травме подвергается и опорожненный пузырь.

Вторая форма — настоящий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Это повреждение наступает только при переполненном мочевом пузыре вследствие удара или давления на переднюю брюшную стенку. Такой разрыв может наступить, как и при первой форме (если пузырь был переполнен мочой), одновременно с переломом таза. Но перелом таза при этой форме не обязателен.

Причиной разрыва пузыря является внезапное повышение внутрипузырного давления при переполненном мочой пузыре. Разрыву подвергается участок наименьшего сопротивлешш. Таковым являются верхняя и задняя стенка пузыря, где мускулатура менее развита и меньшее противодавление со стороны легко смещающегося кишечника. Вследствие того что такие участки пузыря на большей своей поверхности покрыты брюшиной, внутрибрюшинные разрывы встречаются при этой форме чаще.

Разрыв пузыря обычно происходит в продольном направлении вследствие того, что продольные мышцы детрузора значительно прочнее поперечных. Повреждения пузыря при переломах, наоборот, часто имеют вид отверстия неправильной формы.

Причиной разрывов является прямая травма по нижней части живота: удар ногой, движущимся транспортом, падение с высоты, переезд автомобилем и пр. Реже встречается непрямая травма: удар по крестцу, ягодице, бедру. В механизме разрыва пузыря большую роль играет состояние мышц детрузора. Чем больше истончена стенка пузыря вследствие хронической задержки мочи, чем большей атрофии подверглась пузырная мускулатура, тем легче происходит разрыв.

Именно поэтому разрывы пузыря чаще встречаются при старческой атрофии пузыря, аденоме простаты, некоторых заболеваниях пузыря (дивертикулы, туберкулезные язвы, рак).

Важно отметить, что разрывы пузыря чаще всего наблюдаются у лиц, находящихся в нетрезвом состоянии. Этому способствует состояние опьянения, при котором чувствительность пузыря значительно уменьшается.

Патологическая анатомия

В зависимости от механизма травмы повреждения пузыря могут быть, как указывалось выше, полными и неполными. При неполных повреждениях происходит разрыв части стенки пузыря. Иногда наблюдается разрыв только слизистой, иногда слизистой и мышечной оболочек при сохранении целости серозного покрова. Наоборот, при внедрении снаружи обломков таза костей происходит надрыв адвентиции и части мышечной ткани при сохранении целости слизистой.

Следует иметь в виду, что неполные разрывы в дальнейшем могут стать полными вследствие переполнения пузыря мочой и резкого повышения внутрипузырного давления.

Практическое значение имеет деление повреждений мочевого пузыря на вне- и внутрибрюшинные. Как правило, внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря не сопровождаются переломом костей таза, ибо в механизме травмы основную роль играет гидравлический удар при переполненном .мочевом пузыре. Внебрюшинные переломы обычно сопровождаются переломом костей таза.

В механизме такого разрыва основную роль играет тракция тазового кольца в момент перелома с перерастяжением связочного аппарата пузыря. В результате происходит разрыв стенки пузыря с разрывом связок. Несколько реже разрыв пузыря наступает вследствие повреждения костными обломками.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря кровотечение обычно незначительно, так как верхушка пузыря мало васкуляризована, а сокращение мышц пузыря при опорожнении мочи в брюшную полость также способствует уменьшению кровотечения.

Излившаяся в брюшную полость моча вызывает явления химического, а в дальнейшем гнойного перитонита. Подобного рода перитонит при отсутствии своевременной помощи ведет к гибели больного. Не менее тяжело протекают внебрюшинные разрывы, так как они осложняются переломом костей таза и тяжелым шоком, из которого иногда очень трудно вывести пострадавшего. Наступающие на 2—3-й день явления мочевой интоксикации и уросепсиса без своевременной операции также ведут к смертельному исходу.

Комбинированные разрывы мочевого пузыря возникают при очень больших травмах, сдавлении тазового кольца и переполненном мочевом пузыре.

Поскольку при неосложненных разрывах пузыря обычно разрываются верхушка и задняя стенка, такие разрывы бывают преимущественно внутрибрюшинными. При осложненных повреждениях нет определенной локализации разрыва, поэтому разрывы могут быть внутри- и внебрю-шинные, хотя последние встречаются, несомненно, чаще.

Особую форму представляют собой повреждения, которые одни авторы относят к повреждениям пузыря, другие — к повреждениям уретры. Речь идет об отрыве пузыря от уретры.

Симптоматология и клиника травмы мочевого пузыря

Закрытые травмы мочевого пузыря не имеют типичной клинической картины. В первые же часы после повреждения больные обычно находятся в состоянии шока, хотя описаны случаи, когда даже при тяжелых травмах мочевого пузыря явления шока не наблюдались и больные сами приходили в больницу. Через некоторое время после повреждения появляются болезненность и напряжение мышц в нижней части живота.

Как шок, так и боли не являются специфическими признаками разрыва мочевого пузыря и могут зависеть от повреждения других органов.

Основным симптомом разрыва мочевого пузыря служит расстройство мочеиспускания, которое выражается в прекращении акта мочеиспускания, болезненных тенезмах в области пузыря и прямой кишки. Выделение капель крови из уретры не является типичным для повреждений пузыря, так как оно может наблюдаться и при разрывах уретры.

В отличие от разрыва пузыря при разрыве уретры, как правило, имеют место значительная уретроррагия и сильные позывы к мочеиспусканию. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тенезмы могут отсутствовать, если моча свободно изливается в брюшную полость.

При внебрюшинных разрывах давление урогематомы в окружающих тканях вызывает ложный позыв к мочеиспусканию. Важным симптомом разрыва пузыря является в этих случаях отсутствие перкуторного признака тупости над лобком или отсутствие определенных границ притупления перкуторного звука.

При пальпации живота обычно наблюдается резкая болезненность в области симфиза и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. При прямокишечном или вагинальном исследовании через прямую кишку или влагалище обнаруживается пастозность тканей, что указывает на мочевую инфильтрацию.

При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря явления перитонита развиваются уже через 10—12 часов после травмы. Состояние больных резко ухудшается. Появляются тошнота, рвота, задержка стула и газов.

Пульс становится частым, температура повышается. При пальпации живота определяется резкая болезненность брюшной стенки и напряжение мышц. К картине перитонита присоединяются признаки мочевой интоксикации. Без оперативного лечения внутрибрюшинные разрывы пузыря, как правило, ведут к смертельному исходу.

При внебрюшинных разрывах на 2—3-й день после травмы выявляются симптомы мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. Появляются краснота кожи и отек подкожной клетчатки в области симфиза, нижней части живота, мошонки и полового члена.

Эти участки становятся резко чувствительными при пальпации и движении. Мочевая инфильтрация может распространиться в область малого таза, промежности, прямой кишки, бедер. Развивающийся в конечном счете уросепсис и при внебрюшинных повреждениях заканчивается смертью.

Так как повреждения мочевого пузыря часто комбинируются с переломами костей таза, то наряду с указанными выше симптомами наблюдаются симптомы перелома таза. При всех переломах таза следует выяснить, нет ли одновременно повреждения мочевого пузыря и уретры.

Диагностика травмы мочевого пузыря

Диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря представляет значительные трудности. Абсолютных признаков повреждения пузыря не существует.

При расспросе больного следует выяснить механизм травмы мочевого пузыря. Ссадины на коже в области симфиза, разлитая тупость перкуторного звука над лобком без ясных границ, резкая болезненность при пальпации в нижней части живота, напряжение мышц живота, нарушение акта мочеиспускания (особенно если имеется перелом таза) могут вызвать подозрение на повреждение пузыря. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика внебрюшинного разрыва мочевого пузыря с разрывом уретры.

Все субъективные и объективные признаки в ранних стадиях обычно бывают настолько неясны, что с уверенностью поставить правильный диагноз повреждения пузыря не представляется возможным. Между тем выжидательная тактика при подозрении на разрыв пузыря совершенно недопустима. Только своевременная операция может спасти жизнь больного.

Учитывая одинаковую оперативную тактику при разрывах пузыря и разрывах уретры, а также тяжелое состояние больного, вопрос следует решать в пользу срочного оперативного вмешательства. Окончательный диагноз ставится во время операции. Существующие методы специального урологического исследования должны применяться только при неясной клинической картине, если состояние больного не требует срочной операции.

Катетеризация. Наиболее простым и доступным методом исследования является катетеризация по методу Зельдовича.

Так называемый симптом Зельдовича заключается в том, что через катетер в мочевой пузырь вводят 200—300 мл антисептической жидкости (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1:6000). При неповрежденном пузыре вся введенная жидкость выделяется обратно; при разрыве вся жидкость или значительная ее часть проникает в место разрыва и обратно не выделяется.

В большинстве случаев метод Зельдовича дает положительный результат, однако при некоторых формах повреждения возможны ошибки. Например, при разрывах мочевого пузыря с тампонадой кишечником и сальником, при неполных повреждениях пузыря, когда имеются надрывы слизистой оболочки, жидкость, введенная в пузырь, целиком выделится обратно. В этих случаях метод Зельдовича может привести к тяжелой диагностической ошибке.

Цистоскопия. Там, где это возможно при повреждениях мочевого пузыря, цистоскопия является безусловно ценным методом. Она дает возможность немедленно диагностировать все формы повреждения мочевого пузыря. При неполных разрывах очень хорошо видно место надрыва стенки мочевого пузыря и экхимозы слизистой оболочки.

Само собой разумеется, что катетеризация, цистоскопия и другие инструментальные методы исследования допустимы только в тех учреждениях, где операция, если она окажется необходимой, может быть произведена немедленно.

Цистография дает возможность установить факт разрыва, его форму (вне- и внутрибрюшинную) и локализацию мочевых затеков. При внебрюшинном разрыве контрастная жидкость располагается в параве-зикальном пространстве субперитонеально, при внутрибрюшинном — между петлями кишечника.

Для цистографии применяются жидкие контрастные и газообразные вещества.

Экскреторная урография. Совершенно безопасным методом исследования является экскреторная урография. Она может дать ясное, хотя и менее четко выраженное представление о характере повреждения. При всяком подозрении на разрыв пузыря целесообразно начинать исследование с экскреторной урографии. Только при отрицательных результатах последней или подозрении на неполный разрыв пузыря следует прибегнуть к цистоскопии или ретроградной цистографии.

Лечение травмы мочевого пузыря

При малейшем подозрении на повреждение мочевого пузыря больной должен быть срочно доставлен в стационар. По выведении его из состояния шока необходимо проделать указанные выше исследования. При повреждении мочевого пузыря без разрыва (неполном разрыве) возможно консервативное лечение. Назначают лед на живот, гемостатические средства, строгий постельный режим. Необходимо следить за опорожнением пузыря и характером мочи. Если гематурия прекратилась и моча стала нормальной, больной может быть выписан из больницы через 2 недели. Если самостоятельное мочеиспускание внезапно прекратилось, следует заподозрить перфорацию пузыря. В таких случаях показана экстренная операция.

Если диагностирован разрыв мочевого пузыря или имеется подозрение на разрыв, необходима срочная операция. Через 2—3 дня после разрыва операция может оказаться уже запоздалой.

При внутрибрюшинных повреждениях следует произвести лапаротомию с ревизией брюшной полости. Брюшную полость осушают от мочи и крови. На рану мочевого пузыря накладывают двухрядные узловые кетгутовые швы.

Для того чтобы не нарушить питание, швы первого ряда не следует накладывать часто. После этого обычно внебрюшинно производят цистостомию.

Недостаток постоянного катетера заключается в том, что он не обеспечивает достаточного дренажа полости пузыря, вызывает тенезмы и может быть причиной инфекции. Как указывалось выше, при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря могут наблюдаться перитонеальные явления за счет раздражения париетального листка брюшины гематомой. В этих случаях для исключения повреждения внутрибрюшинных органов следует произвести лапаротомию.

После ревизии полости живота на мочевой пузырь в месте разрыва накладывают швы и дренируют. При внебрюшинном повреждении передней стенки пузыря подобная операция несложна. Значительные технические трудности может представлять операция при внебрюшинном разрыве задней стенки. В этих случаях необходимо предварительно экстраперито-низировать мочевой пузырь, наложить швы на место разрыва и дренировать его.

При отрыве шейки мочевого пузыря от уретры оперативное пособие заключается в соединении их между собой. В этих случаях лучше всего воспользоваться позадилобковым доступом, как при операции аденомэктомии по Лидскому—Миллену.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря в сочетании с переломом костей таза лечебные мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию разрыва пузыря, но и на лечение перелома костей таза. Еще в приемном покое больной должен быть уложен на щит и на нем транспортирован в операционную. Даже операцию следует производить на щите, чтобы уменьшить возможность усиления шока или развития вторичного шока, который бывает особенно тяжелым. После операции больной должен находиться на щите в так называемом положении лягушки.

medclin.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Гиперактивный мочевой пузырь Лекарства при цистите Лекарство от цистита при беременности Антибиотики против цистита