Возбудитель пиелонефрита

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционное заболевание почек, вызываемое различными бактериями. Пациенты, страдающие острым и хроническим пиелонефритом, составляют около 2/3 всех урологических больных. Пиелонефрит может протекать в острой или хронической форме, поражать одну или обе почки. Бессимптомное течение заболевания или слабая выраженность симптоматики при хроническом пиелонефрите часто притупляет бдительность больных, которые недооценивают тяжесть заболевания и недостаточно серьезно относятся к лечению. Диагностику пиелонефрита и его лечение осуществляет врач нефролог. В случае отсутствия своевременной терапии пиелонефрита он может привести к таким тяжелым осложнениям как почечная недостаточность, карбункулу или абсцессу почки, сепсису и бактериальному шоку.

Причины пиелонефрита

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

  • у детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития);
  • у молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами);
  • у пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития заболевания. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью.

К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные заболевания и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.

Бессимптомное течение заболевания является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку заболевание очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, поэтому таким больным необходимо специальное лечение даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Симптомы пиелонефрита

Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой.


пые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого). Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Осложнения пиелонефрита


Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок.

В некоторых случаях острый пиелонефрит осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков. При появлении гнойно-деструктивных изменений в почке показана операция на почке.

Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада.

Диагностика пиелонефрита

Постановка диагноза «острый пиелонефрит» обычно не представляет затруднений для нефролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов.

В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное для пиелонефрита сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах.


Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры.

При проведении обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме выявляется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки.

Диагностику структурных изменений при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимнцкого. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий проводят КТ почек.

www.krasotaimedicina.ru

ПИЕЛОНЕФРИТ


Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случаев на 100 000 населения в год, распространённость хронического пиелонефрита — 18 на 1000 населения. Заболеваемость пиелонефритом имеет три возрастных пика.

• Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают значительное преобладание заболевания среди девочек (8:1).

• Активный репродуктивный возраст (18-35 лет). Сохраняется преобладание женщин над мужчинами (в среднем 7:1).

• Пожилой и старческий возраст. С 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, приводящих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспускательного канала (короткий, близко находятся половые пути и прямая кишка), так и особенностями гормонального статуса, изменяющегося в период беременности и приводящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.


КЛАССИФИКАЦИИ

• По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

• По характеру течения выделяют острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубулоинтерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 36 «Тубулоинтерстициальные нефропатии»).

• По форме выделяют обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции — грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10-15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распространения инфекции.

У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. У 15% больных при обычных посевах мочи выделить возбудитель не удаётся, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в L-формы. Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претерпевать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.


ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель попадает в почки урогенным (восходящим), гематогенным (вторичное инфицирование почки из имеющегося очага инфекции) и лимфогенным (крайне редкий, например, при кишечной инфекции или ретроперитонеальном абсцессе) путями.

Развитию пиелонефрита способствуют следующие факторы.

• Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

• Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, повреждениях и заболеваниях спинного мозга). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

• Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

• Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3-8% беременных (у 70% — односторонний, чаще справа, у 30% — двусторонний).


и первой беременности пиелонефрит обычно начинается на четвёртом месяце, при повторной — на шестом-седьмом месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

• Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс обычно наблюдают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

АГ при хроническом пиелонефрите связана с инфильтрацией интерстициальной ткани почек, что приводит к нарушению внутрипочечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительного процесса способствует обратному развитию АГ. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для сохранения АГ.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Различают три морфологические формы острого пиелонефрита: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией. При хроническом пиелонефрите инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом.


стологические изменения вариабельны и не патогномоничны для хронического пиелонефрита (частый морфологический признак — лимфогистиоцитарная инфильтрация). Аналогичные изменения могут наблюдаться при первичных изменениях сосудов почек, хроническом тубулоинтерстициальном нефрите на фоне приёма анальгетиков, эндемической балканской нефропатии и др. Признак, отличающий хронический пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений почек, — одновременное вовлечение чашечно-лоханочной системы органа. При прогрессировании процесса особенно отчётливо прослеживаются неравномерность, очаговость, асимметрия изменений в почках.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.

• Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровождается ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выраженной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.

• Местные проявления — боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебральном углу и поколачивании в области поясницы. Часто отмечают дизурию.


Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, манифестируя только интоксикационным синдромом и анемией. У беременных острый пиелонефрит характеризуется относительно более мягким течением. Гнойные формы наблюдаются реже, но протекают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев — ОПН. Расширение полостной системы почек достигает значительных размеров вплоть до уретерогидронефроза.

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почечных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, алкоголизме, серповидноклеточной анемии. Симптомы некротического папиллита — гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, часто — ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях — кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает малоили бессимптомно. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.

• Боль в поясничной области — наиболее частая жалоба больных. Выраженность боли варьирует от ощущения тяжести и дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли — в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите.

• Из дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании). В стадии нарушения функций почек постоянные поллакиурия и никтурия отражают снижение концентрационной способности почек. При одновременном поражении нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки.

nДля цистита, обычно наблюдаемого у женщин, характерны частое мочеиспускание, императивные позывы и боли в надлобковой зоне.

nПри остром переднем уретрите у мужчин наблюдают боль и жжение при мочеиспускании, а также выделения из мочеиспускательного канала. При хроническом уретрите болевые ощущения выражены минимально или отсутствуют.

nПри остром простатите и тотальном уретрите отмечают учащённое болезненное мочеиспускание и затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи, а также боли в области промежности. При хроническом простатите отмечают учащение мочеиспускания, никтурию, императивные позывы, нарушения половой функции.

• При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит и другие симптомы интоксикационного синдрома. Однако эти клинические признаки неспецифичны.

• Частота АГ на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15-25%, на поздних — 70%.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2-6,9) вследствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами.

Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза.

Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования указывает определение более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, собранной с соблюдением правил асептики в середине акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

• При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста — 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ позволяет определить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномерно снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена. Снижение подвижности почки в сочетании с её увеличением — важный ультразвуковой признак острого пиелонефрита. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного характера заболевания.

Экскреторная урография. При остром пиелонефрите внутривенная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной плёнке позволяет определить ограничения подвижности почек на стороне поражения. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевыводящих путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмечают резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Определяют симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 0,4.

КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

Цистография. Для обнаружения пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционную цистографию и её модификации.

Ангиография почечных артерий: при хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутствует граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к рутинным методам.

Изотопная динамическая ренография отмечают увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной клинической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при безболевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском возрасте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

Гинекологическое обследование женщин с инфекциями мочевыводящих путей — непреложное правило.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, УЗИ почек, КТ, МРТ, изотопное динамическое сканирование.

В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следующие данные анамнеза.

• Рецидивы инфекций мочевых путей.

• Обменные нарушения (сахарный диабет, почечнокаменная болезнь и др.).

• Наличие других факторов риска развития пиелонефрита (нейрогенного мочевого пузыря, поликистоза почек, беременности, длительной терапии ГК и цитостатиками).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутствуют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного поражения. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушается концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация мочеточников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет рекомендовать его к рутинному применению.

• При наличии синдрома АГ хронический пиелонефрит следует отличать от гипертонической болезни, вазоренальной и других форм АГ. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих обнаружить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

• Изолированная лейкоцитурия — повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для обнаружения микобактерий туберкулёза.

• В дебюте острого пиелонефрита возможны диспептические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

• В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не выявляются какие-либо патогномоничные признаки при УЗИ и рентгенологическом исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно беднее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

• Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактериологическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

• Очаговое образование в почке — повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагностика затруднена, если при экскреторной урографии определяют признаки, аналогичные опухоли почки («ампутация» чашечек, деформация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КТ или ангиографию.

ЛЕЧЕНИЕ

Залог успеха — коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врождённых аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики. Основа лечения — антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.

При остром пиелонефрите перед началом антибактериального лечения следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока).

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

• β-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

nI поколение: бензилпенициллин по 2-2,5 млн ЕД 4 раза в сутки внутримышечно.

nII поколение: оксациллин по 3-4 г/сут внутримышечно.

nIII поколение: ампициллин по 2 г/сут внутримышечно или перорально. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов β-лактамаз: амоксициллин+сульбактам, амоксициллин+клавулановая кислота.

nIV поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

• Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

nI поколение (цефалексин, цефазолин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых инфекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэффективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры.

nII поколение (цефамандол, цефуроксим). Эти препараты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

nIII поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим). Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грамотрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Активностью в отношении синегнойной палочки обладает цефтазидим.

nIV поколение (например, цефепим): активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устойчивы к β-лактамазе.

• Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутрибольничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, амикацин. Гентамицин назначают в дозе 1-2 мг/(кг×сут), обычно в 3 введения, однако возможно введение до 4-5 мг/(кг×сут) 1 раз в день. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

• Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Как и аминогликозиды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

• Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно.

• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки.

• Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микрофлоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) оказывают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

• Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10-14 дней.

• Налидиксовую кислоту в настоящее время применяют редко в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

• Ко-тримоксазол имеет широкий спектр действия. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

• Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при беременности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

nEscherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримоксазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам III поколения; в последние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

nВ лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицательной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений, фторхинолоны, карбапенемы.

nБактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

nПри инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, хлорамфеникол. Цефалоспорины неэффективны!

nПри лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз: сультамициллин, амоксициллин+клавулановая кислота. Метициллинрезистентные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

nСложной проблемой остаётся лечение псевдомонадных инфекций. Как правило, необходимо сочетание 2-3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты IV поколения пенициллинов (азлоциллин), III поколения цефалоспоринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

nПри невозможности проведения бактериологического исследования мочи у больных с неосложнённым пиелонефритом антибактериальный препарат подбирают эмпирически, на основании данных о преобладающих возбудителях в регионе. Особенности фармакокинетики и малое количество побочных эффектов сделали фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) препаратами выбора.

• Если пиелонефрит развился в рамках госпитальной инфекции (особенно у больного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологического исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем+циластатин, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

• При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфекции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевыводящих путей в большинстве случаев достаточно 5-7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6-8 нед) лечение.

• Наилучший водный режим при антибактериальной терапии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

• При назначении антибактериальных средств следует контролировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0-6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0-8,5) — аминогликозиды, эритромицин. Хлорамфеникол эффективен при любой реакции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые; ощелачивают — растительная пища, гидрокарбонат натрия.

• Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пенициллины, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макролиды) вследствие ослабления антибактериального действия.

• При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефротоксичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, хлорамфеникол. Незначительной нефротоксичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кислота — в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды. Их следует избегать в условиях ХПН. Цефалоспорин III поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррекции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

• При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, нитрофурантоин. Со II триместра возможно назначение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), хлорамфеникол (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, нарушение формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфаниламиды, так как на фоне их применения отмечено развитие агранулоцитоза, гемолитической желтухи у плода, врождённых уродств.

• У кормящих женщин в грудном молоке в невысокой концентрации накапливаются пенициллины, цефалоспорины, нитрофурантоин. Эритромицин накапливается в молоке в концентрациях, в 20 раз превышающих содержание его в сыворотке крови матери. При лактации противопоказано применение аминогликозидов, хлорамфеникола, тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола.

• Бессимптомная бактериурия, подтверждённая двумя последовательными посевами мочи, по мнению большинства исследователей, — показание к антибактериальной терапии препаратами, к которым установлена чувствительность in vitro. Большинству больных достаточно 7-дневного курса. В группе повышенного риска (после трансплантации почек, при нейтропениях) лечение проводят в течение 4-6 нед.

• Критерии эффективности антибактериального лечения — клинические (нормализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических явлений, ликвидация лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактериурии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика. При сохраняющихся лихорадке и/или боли в поясничной области необходимо исключить осложнения — карбункул почки, перинефральный абсцесс или обструкцию мочевых путей. В таких случаях показаны УЗИ и КТ почек.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При остром пиелонефрите проводят декапсуляцию почки, нефростомию, дренирование околопочечного пространства. При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство преследует цели восстановления уродинамики (при аденоме предстательной железы, почечнокаменной болезни и др.).

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии ХПН в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме.

ГЕМОДИАЛИЗ

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности (см. также главу 38 «Хроническая почечная недостаточность»).

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Рецидивы заболевания свидетельствуют о недолеченной инфекции верхних отделов мочевыводящих путей — как правило, на фоне урологического заболевания. Повторы заболевания (как и рецидивы) свидетельствуют о новом обострении пиелонефрита, однако они связаны с реинфицированием нижних мочевых путей, поэтому отличаются от рецидивов сменой возбудителя. Прогноз зависит от длительности заболевания, одноили двустороннего поражения почек, глубины их повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хроническом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая АГ делает прогноз менее благоприятным. Инфицирование мочевыводящих путей во время беременности сопряжено с увеличением вероятности преждевременных родов и повышенным риском смерти новорождённого.

ПРОФИЛАКТИКА

• Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов. Необходима коррекция нарушений уродинамики. Важно периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

• Очень важны соблюдение асептики и обработка дезинфицирующими растворами мочевых катетеров, однако часто даже при соблюдении этих условий мочевая инфекция персистирует вплоть до удаления катетера.

• При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии пользу может принести длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (например, нитрофурантоин по 50 мг/сут). Разумеется, переход на режим профилактических доз возможен только после проведения рациональной антибиотикотерапии в обычных дозах. В некоторых случаях хороший эффект оказывает приём нитрофурантоина по 50-100 мг после полового акта.

• У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита. Следует учитывать, что в ткань предстательной железы могут проникать только жирорастворимые препараты, например фторхинолоны, несколько хуже — ко-тримоксазол.

• У всех беременных в I триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или нитрофуранами. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

• Распространена методика противорецидивной терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением антибактериального средства). Антибактериальный препарат меняют каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, толокнянки, полевого хвоща, почечного чая, листьев берёзы, брусники, плодов можжевельника, цветков василька. Следует предостеречь от бездумного, шаблонного применения схемы без учёта урологической ситуации и определения возбудителя.

• Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных Escherichia coli. Вакцина индуцирует образование АТ к детерминантам жгутиков, обеспечивающих фиксацию к эпителию мочевыводящих путей.

yamedik.org

Факторы риска развития пиелонефрита

Помимо особенностей строения выделительной системы у женщин, существуют внеполовые факторы, повышающие риск заболевания пиелонефритом. К ним относят:

  • врожденные или приобретенные аномалии, патологии строения почек, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала;
  • состояния иммунодефицитов различной этиологии;
  • мочекаменную болезнь;
  • сахарный диабет, повышенное содержание сахара в моче создает благоприятные условия для размножения патогенных организмов;
  • возрастной фактор: чем старше человек, тем выше риски;
  • травмы органов брюшины, спинного мозга;
  • хирургические операции и медицинские манипуляции в органах мочевыделительной системы;
  • хронические заболевания бактериальной этиологии, очаги инфекции в организме.

У мужчин пиелонефрит может быть спровоцирован заболеваниями предстательной железы, сопровождающимися увеличением органа в размерах.

Причины возникновения пиелонефрита

Пиелонефрит – инфекционное заболевание почек бактериального патогенеза. Причина пиелонефрита – размножение патогенных организмов вследствие застоя мочи или при проникновении их в ткани почек в избыточном для местного иммунитета количестве.

Восходящий путь инфекции в этиологии пиелонефрита

Проникновение инфекции через уретру в мочевой пузырь, распространение ее по каналам в вышерасположенные структуры и, как итог, в почки, является наиболее частой причиной пиелонефрита.
Строение женского тела обуславливает повышенную частоту инфицирования органов мочевыделительной системы: пиелонефрит у женщин диагностируется в 5 раз чаще, чем у мужчин. Короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость уретры к половым органам и анусу облегчают проникновение болезнетворных микроорганизмов в мочевой пузырь и почки.
У мужчин основной причиной развития пиелонефрита становится препятствие в мочеиспускательном канале, в тканях органов, затрудняющее выделение мочи и способствующее ее застою (камни в почках, мочевыводящих путях, разрастания тканей простаты различной этиологии). В накопившейся жидкости размножаются инфекционные агенты, распространяясь в органы ее выработки и фильтрации.
Препятствия на пути оттока мочи в виде кист, камней, опухолевых образований, стриктур, приобретенные и врожденные, могут становиться причиной развития пиелонефрита и у пациентов женского пола, однако наиболее характерен для них восходящий путь заражения после обсеменения области уретры кишечной палочкой.

Везикулоуретральный рефлюкс как причина пиелонефрита

Везикулоуретральный рефлюкс характеризуется обратным забросом части выделенной мочи в почечные лоханки из-за затрудненного оттока через мочеточники. Данная патология как причина воспалительного процесса в почках наиболее характерна для больных пиелонефритом детей: везикулоуретральный рефлюкс диагностируется почти у половины детей от 0 до 6 лет, страдающих пиелонефритом, как причина заболевания. При эффекте рефлюкса моча забрасывается обратно из мочевого пузыря в почку или распределяется из почечных лоханок в другие части органа. Во более старших периодах на долю этой патологии приходится только 4% причин заболевания.
Приступы острого пиелонефрита в детском возрасте опасны последствиями для почек в виде рубцевания тканей органа. До пубертатного периода приступы острого пиелонефрита у детей и формирование рубцов обусловлены физиологическими особенностями детей:

  • более низким давлением жидкости, по сравнению со взрослыми, требуемым для эффекта обратного заброса мочи;
  • неспособностью к полному опорожнению мочевого пузыря в среднем до пятилетнего возраста;
  • пониженной сопротивляемостью иммунной системы детского организма в течение первых лет жизни, в том числе и к бактериальным инфекциям, на фоне недостаточной личной гигиены и отсутствия бактерицидных компонентов в моче;
  • сложностями ранней диагностики заболевания;
  • более частым, по сравнению со взрослыми, нисходящем пути миграции патогенных организмов: при скарлатине, ангине, кариесе и т. д.

Рубцевание тканей – тяжелая патология, значительно снижающая функционирование почек как органа. У 12% пациентов, нуждающихся в гемодиализе из-за необратимых изменений в тканях почек, причиной рубцевания тканей являются осложнения пиелонефрита, перенесенного в детском возрасте.

Иные пути инфицирования при заболевании пиелонефритом

Значительно реже встречаются другие варианты миграции бактерий и микроорганизмов в ткани почек. Выделяют гематогенный путь проникновения инфекции вместе с током крови, лимфогенный, а также прямое внесение возбудителя при инструментальных манипуляциях, например, катетеризации мочевого пузыря.

Инфекционные агенты

Самым распространенным патогенным микроорганизмом в патогенезе пиелонефрита является кишечная палочка, бактерия E. Coli. Среди других возбудителей пиелонефрита выделяют также:

  • стафилококк (Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus);
  • клебсиеллу (Klebsiella pneumoniae);
  • протей (Proteus mirabilis);
  • энтерококки;
  • псевдомонаду (Pseudomonas aeruginosa);
  • энтеробактер (Enterobacter species);
  • синегнойную палочку;
  • патогенные грибковые микроорганизмы.

Для восходящей миграции инфекции наиболее характерно наличие кишечной палочки в отделяемой моче, что определяется при лабораторном анализе. При прямом внесении возбудителя при инструментальных манипуляциях чаще всего причиной пиелонефрита становятся клебсиелла, протей, синегнойная палочка.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы пиелонефрита различаются в зависимости от формы заболевания, его стадии и возраста больного.

Пиелонефрит у взрослых: признаки и симптоматика

Физиологические различия в строении мужского и женского организма влияют не только на частоту заболеваемости, но и на течение болезни.

Симптомы пиелонефрита у женщин

Болезнь проявляется разными симптомами в зависимости от формы заболевания. Острой форме пиелонефрита у женщин часто сопутствуют такие признаки, как:

  • резкое повышение температуры тела до фебрильных показателей (свыше 38°С);
  • симптомы интоксикации организма: тошнота, озноб, лихорадка, головные боли;
  • возможное изменение характеристик мочи, особенно при одновременном наличии цистита: потеря прозрачности, наличие включений крови, гноя и т. п.

Важным тестом при первичной диагностике является положительный ответ на проверку по Пастернацкому: при постукивании в области почек усиливаются боли, отмечается гематурия, появление крови в моче.
Хроническая форма пиелонефрита у женщин вне периодов обострений имеет слабо выраженную симптоматику, проявляясь следующими признаками:

  • умеренными болевыми ощущениями в области поясницы;
  • незначительными явлениями интоксикации: слабостью, головными болями, снижением аппетита;
  • отечность после ночного сна при наличии затруднения с выделением мочи.

Пиелонефрит и цистит у женщин нередко сочетаются в одном временном периоде, при этом симптомы цистита в их выраженности могут значительно преобладать над клинической картиной вторичного заболевания, что может приводить к недостаточной диагностике и отсутствии терапии пиелонефрита.
Среди симптомов цистита у женщин выделяют:

  • неприятные ощущения, боль, жжение, сопровождающие мочеиспускание;
  • частые позывы в туалет, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • боли внизу живота и т. д.
Пиелонефрит беременных

До 4% беременных, или почти каждая 20-ая женщина в период вынашивания плода сталкивается с проявлениями пиелонефрита в острой или хронической форме. Чаще всего заболевание развивается в середине второго-начале третьего триместра беременности из-за растущего давления увеличивающейся в объеме матки на почки и мочеточники.
Под давлением отток мочи замедляется, в почках возникают застойные явления: организм не способен вовремя выводить жидкость с растущей концентрацией патогенных бактерий. Особенно часто пиелонефрит беременных развивается на фоне острого или вялотекущего цистита.
Почки – один из важнейших органов в период гестации, они испытывают повышенную нагрузку, отфильтровывая увеличенные объемы жидкости. При любой симптоматике, свидетельствующей о заболеваниях или дисфункциях мочевыводящих путей, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
В качестве осложнений пиелонефрита беременных отмечают анемию, сепсис, почечную недостаточность, вероятность преждевременных родов из-за интоксикации организма.
Пиелонефрит во время беременности опасен не только обычными осложнениями, но и развитием гестоза, эклампсии, опасной для жизни матери и ребенка. Самостоятельное лечение обострений хронического пиелонефрита во время беременности также недопустимо из-за возможных побочных эффектов для плода: ранее эффективные препараты могут быть запрещены к применению в период вынашивания.
При своевременном начале терапии пиелонефрит излечивается, не оказывая влияния на здоровье ребенка.

Симптомы пиелонефрита у мужчин

Благодаря особенностям анатомического строения мочевыделительной системы пиелонефрит у мужчин диагностируется в несколько раз реже, чем у женщин. Чаще всего заболевание протекает в стертой, хронической форме, развиваясь на фоне затрудненного оттока мочи вследствие образования камней в почках, мочеточниках, опухолей простаты.
При такой форме болезни симптоматика схожа с проявлениями хронического пиелонефрита у женщин: симптомы общей незначительной интоксикации (общее недомогание, слабость, снижение аппетита и т. п.), нарушения процесса мочеиспускания, неострые болевые ощущения в области поясницы, жажда, сухость ротовой полости, обильное мочеиспускание, наличие утренних отеков.
При движении почечных камней симптомы пиелонефрита дополняются проявлениями почечной колики: сильными болями, гематурией.
Острая форма пиелонефрита у мужчин чаще всего провоцируется нисходящем распространением инфекции из очага воспалительного процесса (при ангине, кариесе и т. п.). Пиелонефрит в острой стадии у мужчин проявляется так же, как и у женщин, вне зависимости от путей миграции возбудителя: гипертермией тела, болями в пояснице, положительным симптомом Пастернацкого, возможными изменениями состава мочи.

Пиелонефрит в детском возрасте

Основной симптом, возникающий при остром пиелонефрите в детском возрасте, – это внезапное повышение температуры до фебрильных показателей. Если на фоне общего здоровья у ребенка повышается температура и в течение нескольких дней отсутствует симптоматика, характерная для острых респираторно-вирусных заболеваний, инфекционных болезней, признаки «простуды», необходимо срочно сдать на исследования кровь и мочу для исключения или подтверждения диагноза пиелонефрит.
Из-за резкого подъема температуры и общей интоксикации организма состояние ребенка неудовлетворительное, гипертермии сопутствуют озноб, тошнота, возможна рвота, сонливость, отсутствие аппетита. Дети могут жаловаться на головную боль, болезненные ощущения внизу спины, в подвздошной области.
Хроническая форма у детей диагностируется при выявлении воспалительного процесса в течение не менее 6 месяцев или при наличии двух и более эпизодов острого пиелонефрита в течение полугода. Симптомы при хронической форме могут различаться в зависимости от стадии заболевания, латентная форма может протекать бессимптомно, при этом негативно влияя на почки и способствуя развитию необратимых изменений в их тканях.

Формы пиелонефрита

В зависимости от характера и течения заболевания, локализации воспалительного процесса выделяют несколько форм болезни.

Разновидности острой формы пиелонефрита

Острая серозная форма характеризуется формированием множественных очагов воспаления в тканях почки, увеличением органа в размерах, отеком окружающих тканей. При отсутствии терапии серозное воспаление прогрессирует и переходит в гнойно-деструктивную форму заболевания.
Развитие острого гнойного воспаления почек имеет высокий процент летальных исходов, погибает 1 из 5 заболевших. В развитии данной формы болезни выделяют несколько стадий:

  • стадия формирования апостем, мелких гнойниковых образований, в тканях почки;
  • стадия карбункула, слияния нескольких апостем в единый очаг величиной до 2 см. Карбункулов может быть несколько;
  • стадия гнойного абсцесса, возникающего при слиянии апостем и карбункулов. Характеризуется обширным поражением, расплавлением, деструкцией тканей в месте инфильтрата.

Абсцесс сопровождается запредельной температурой тела (40-41°С), острыми болями, выраженной картиной интоксикации. Прорыв инфильтрата в забрюшинное пространство чаще всего приводит к сепсису и летальному исходу.

Хронический воспалительный процесс

Для диагностирования хронической формы пиелонефрита требуется наличие длительного периода заболевания – от 6 месяцев, или выявление острой стадии не менее двух раз в течение данного отрезка времени. Острая форма считается отдельным проявлением, если пациент достигает полного клинического выздоровления в двухмесячный период после начала терапии.
Причиной развития хронической формы чаще всего становится неполное излечение при остром воспалительном процессе. Реже встречается самостоятельно возникший хронический процесс, спровоцированный наличием очагов инфекции в организме или затруднениями в оттоке мочи вследствие различных причин.

Первичная и вторичная форма пиелонефрита

При пиелонефрите первичной формы на фоне снижения местного или общего иммунитета наблюдается развитие острого воспалительного процесса в почках вследствие размножения патогенной флоры.
Вторичная форма чаще выражается хроническим заболеванием, возникая на фоне анатомическим и/или функциональных нарушений в процессе оттока мочи.

Формы пиелонефрита в зависимости от локализации воспалительного процесса

При поражении одной почки диагностируют односторонний пиелонефрит, встречающийся значительно чаще двустороннего. При двустороннем пиелонефрите воспалительный процесс затрагивает обе почки, что нередко приводит к развитию как острой, так и хронической почечной недостаточности.

Диагностика заболевания

Сбор данных и диагностика проводятся в соответствии со схемой сбора информации о самочувствии пациента и отклонении показателей от нормы:

  • сбор анамнеза со слов пациента и информации из медицинских документов: наличие текущих или имевшихся острых и хронических инфекционных заболеваний, патологий строения, болезней мочеполовой системы;
  • сбор информации для составления клинической картины заболевания: жалобы на боли в области поясницы, вид, запах мочи, частоту мочеиспускания, гипертермию, признаки общего недомогания;
  • осмотр пациента;
  • лабораторные анализы, инструментальная диагностика.

В перечень лабораторных анализов относят следующие исследования:

  • общий и биохимический анализ крови, мочи;
  • пробы по Зимницкому и Нечипоренко;
  • посев микрофлоры мочи для определения чувствительности к антибиотикам разных групп.

Анализы крови при пиелонефрите указывают на наличие бактериального воспаления: превышение концентрации лейкоцитов, показателя СОЕ, характерные изменения в биохимическом составе.
Общий анализ мочи выявляет изменения в удельном весе и количестве лейкоцитов, могут присутствовать включения крови, гноя, белок.
Биохимический анализ мочи показывает повышенный уровень содержания солей.
Посев мочи позволяет выявить возбудителя заболевания и выбрать наиболее эффективный препарат для лечения.
Для инструментальной диагностики проводят ультразвуковое исследование органов брюшины с концентрацией на почках, мочевом пузыре. Используются также метод экскреторной урографии с введением контрастного вещества внутривенно и компьютерная томография.

Пиелонефрит: симптомы и лечение

При заболевании пиелонефрит симптомы и лечение различаются в зависимости от патогенеза, формы, стадии заболевания, возраста пациента и его индивидуальных особенностей. Хотя существуют общие для больных пиелонефритом рекомендации: тепло, покой, постельный режим, обильное питье (мочегонные, противовоспалительные травяные чаи, брусничные, клюквенные моры, овсяный отвар, чистая вода и т. п.) и прием противомикробных препаратов.

Лечение пиелонефрита у взрослых

При заболевании пиелонефритом женщинам настойчиво рекомендуется пройти обследование у гинеколога для выявления сопутствующего очага инфекции. При наличии цистита или воспалительных заболеваний половой сферы лечение пиелонефрита осложняется и может спровоцировать переход болезни в хроническую форму.
Длительная терапия антибиотиками, нацеленными на излечение воспалительных процессов в почках, без внимания к очагам инфекции приводит к потере чувствительности патогенных бактерий и отсутствию эффекта от приема препаратов.
Лечение пиелонефрита у мужчин требует диагностики у врача-уролога. Чаще всего пиелонефрит у возрастных пациентов мужского пола протекает в хронической форме и связан с застоем мочи, затруднением ее оттока из-за заболеваний мочеполовой системы: мочекаменной болезни, простатита, аденомы простаты и т. п. В таких случаях лечение причины застоя первично, так как без обеспечения полного оттока мочи в мочевом пузыре и почках будут продолжать возникать воспалительные процессы.

Выбор терапии в детском возрасте

В детском возрасте наиболее частой причиной заболевания становится врожденный рефлюкс, при котором происходит заброс части мочи из мочеточников и мочевого пузыря в почки. При такой этиологии заболевания проводят как консервативную терапию антибиотиками, уросептиками, медикаментами группы НПВС, принимают меры для роста общего иммунитета организма, так и используют оперативные техники хирургического лечения.

Группы антибиотиков, применяемых для лечения больных пиелонефритом

Антибиотики – базовая группа препаратов в терапии больных пиелонефритом. Самостоятельный выбор медикамента или попытки домашнего лечения без применения современных антимикробных средств чаще всего приводят к развитию хронической формы болезни и развитию патогенной флоры, устойчивой к воздействию антимикробных препаратов.
Чаще всего пиелонефрит возникает при размножении кишечной палочки, возбудителя, хорошо поддающегося воздействию полусинтетическим пенициллином в комбинации с клавуновой кислотой (Аугментин), цефалоспоринами 1-3 поколения.
В качестве противомикробных средств наиболее распространены фторхиналоновая группа (Нолицин), ципрофлоксацины (Ципрофлоксацин, Цифран).
Для профилактики рецидивов при хронической форме больным пиелонефритом используют производные налидиксовой кислоты (Невиграмон) и оксихинолина (5-НОК).

med.vesti.ru

Анатомия почек

Почка —  это орган мочевыделительной системы, участвующий в выведении из крови избытка воды, и продуктов выделяемые тканями организма, которые образовались в результате обмена веществ (мочевина, креатинин, лекарственные препараты, токсические вещества и другие). Почки выводят мочу из организма, в дальнейшем по мочевым путям (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал),она выводится в окружающую среду.

Почка представляет собой парный орган, в форме фасоли, тёмно-коричневого цвета,  располагаются в области поясницы, по бокам от позвоночника.

Масса одной почки 120 — 200 г. Ткань каждой из почек, состоит из мозгового вещества (в форме пирамид), расположенного в центре, и коркового расположенного по периферии почки. Верхушки пирамид сливаются по 2-3 штуки, образуя почечные сосочки, которые охвачены воронкообразными образованиями (малые почечные чашечки, в среднем 8-9 штук), которые в свою очередь сливаются по 2-3, образуя большие почечные чашечки (в среднем 2-4 в одной почке). В дальнейшем большие почечные чашечки переходят в одну большую почечную лоханку (полость в почке, воронкообразной формы), она в свою очередь переходит в следующий орган мочевыделительной системы, называющий мочеточником. Из мочеточника моча поступает в мочевой пузырь (резервуар для сбора мочи), а из него через мочеиспускательный канал наружу.

Доступно и понятно о том как развиваются и работают почки.

Воспалительные процессы в чашечках и лоханке почки, называются пиелонефритом.

Причины и факторы риска в развитии пиелонефрита

Особенности мочевыводящих путей
  • Врожденные аномалии (неправильное развитие) мочевыделительной системы
Развиваются в результате воздействия на плод во время беременности неблагоприятных факторов  (курение, алкоголь, наркотики) или наследственных факторов (наследственные нефропатии, возникают в результате мутации гена, ответственного за развитие мочевыделительной системы). К врожденным аномалиям, приводящим к развитию пиелонефрита, относятся следующие пороки развития: сужение мочеточника, недоразвитая почка (маленьких размеров), опущенная почка (находится в тазовом отделе). Наличие хотя бы одного из вышеперечисленных пороков, приводят  к застою мочи в почечных лоханках, и нарушение её выведение в мочеточник, это является благоприятной средой для развития инфекции и дальнейшего воспаления структур, где скопилась моча.
  • Анатомические особенности строения мочеполовой системы у женщин
У женщин по сравнению с мужчинами, мочеиспускательный канал короче и большего диаметра, поэтому инфекции, передающиеся половым путём, легко проникают в мочевыделительный тракт, поднимаясь до уровня почки, вызывая воспаление.
Гормональные изменения в организме во время беременности
Гормон беременности, прогестерон, имеет способность снижать тонус мышц мочеполовой системы, эта способность обладает, положительным эффектом (предотвращение выкидышей), и отрицательным эффектом (нарушение оттока мочи). Развитию пиелонефрита во время беременности служит, нарушенный отток мочи (благоприятная среда для размножения инфекции), развивающийся в результате гормональной перестройки, и сдавления увеличенной (при беременнсти) маткой мочеточника.
Сниженный иммунитет
Задачей иммунной системы является устранение всех чужеродных для нашего организма веществ и микроорганизмов, в результате снижения сопротивляемости организма к инфекциям, может развиться пиелонефрит.

  • Маленькие детей до 5 лет болеют чаще, потому что, иммунная система у них недостаточно развита, по сравнению с детьми, более старшего возраста.
  • У беременных в норме снижается иммунитет, этот механизм нужен для сохранения беременности, но так же является благоприятным фактором для развития инфекции.
  • Заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета, например: СПИД, вызывает развитие различных инфекционных заболеваний, в том числе и пиелонефрита.
Хронические заболевания мочеполовой системы
  • Камни или опухоли мочевых путей, хронический простатит
приводят к нарушению выведения мочи и её застою;
  • Хронический цистит
(воспаление мочевого пузыря), в случае неэффективного лечения или его отсутствия, происходит распространения инфекции по мочевым путям вверх (к почке), и дальнейшее её воспаление.
  • Инфекции половых органов,  передающиеся половым путём
Такие инфекции как хламидиоз, трихомониаз при проникновении через мочеиспускательный канал, попадают в мочевыделительную систему, в том числе и в почку.
  • Хронические очаги инфекции
Хронический амигдалит, бронхит, кишечные инфекции, фурункулёз и другие инфекционные заболевания являются фактором риска для развития пиелонефрита. В присутствии хронического очага инфекции, её возбудитель(стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, кандида и другие) с током крови может попасть в почки.

Симптомы пиелонефрита

  1. Ноющая, постоянная боль в поясничной области, тупого характера, односторонняя или двухсторонняя (в зависимости, сколько почек поражены), иногда сопровождается приступами, называющей почечной коликой (при наличии камней в мочевых путях), у детей, в отличие от взрослых, такие боли возникают в животе;
  2. Симптомы интоксикации организма, чаще характерны для острого пиелонефрита (повышение температуры тела до 380С, тошнота, возможно рвота, снижение аппетита, озноб, потоотделение), её развитие является результатом поступление токсинов инфекции  в кровь, и их негативное воздействие на ткани;
  3. Нарушение мочеотделения
  • жжение и боль во время мочеиспускания, из-за воспалительного процесса в мочевыводящих путях;
  • потребность в частых мочеиспусканиях, чем обычно, маленькими порциями;
  • моча цвета пива (тёмная и мутная), является результатом присутствия большого количества бактерий в моче,
  • неприятный запах мочи,
  • часто присутствие крови в моче (застой крови в сосудах, и выход красных клеток крови из сосудов в окружающие воспаленные ткани).
  1. Симптом Пастернацкого положительный – при лёгком нанесении удара ребром ладони по поясничной области появляется боль.
  2. Отеки, образуются при хронической форме пиелонефрита, в запущенных случаях (отсутствие лечения), чаще появляются на лице (под глазами), ногах, или других частях тела. Отёки появляются к утру, мягкие тестообразной консистенции, симметричные (с левой и с правой стороны тела одинакового размера).

Диагностика пиелонефрита

Общий анализ мочиуказывает на отклонения состава мочи, но не подтверждает диагноз пиелонефрита, так как, любое из отклонений может присутствовать и при других заболеваниях почек.
Правильный сбор мочи: утром выполняется туалет наружных половых органов, только после этого выполняется сбор утренней, первой порции мочи, в чистую, сухую посуду (специальный пластиковый стаканчик с крышкой). Собранную мочу можно хранить не более 1,5-2  часа.

Показатели общего анализа мочи при пиелонефрите:

  • Высокий уровень лейкоцитов (в норме у мужчин 0-3 лейкоцитов в поле зрения, у женщин до 0-6);
  • Бактерии в моче >100000 в одном мл; выделяемая моча в норме, должна быть стерильна, но при её сборе часто не соблюдаются гигиенические условия, поэтому допускается наличие бактерий до 100000;
  • Плотность мочи<1,018;
  • Ph мочи – щелочная (в норме кислая);
  • Присутствие белка, глюкозы (в норме они отсутствуют).

Анализ мочи по Ничепоренко:

  • Лейкоциты повышены (в норме до 2000/мл);
  • Эритроциты повышены (в норме до 1000/мл);
  • Присутствие цилиндров (в норме они отсутствуют).

Бактериологическое исследование мочи: применяется при отсутствии эффекта от принятого курса лечения антибиотиками. Производят посев мочи для выявления возбудителя пиелонефрита, и с целью подбора чувствительного к этой флоре антибиотика, для эффективного лечения.

УЗИ почек: является самым достоверным методом, для определения наличия пиелонефрита. Определяет разные размеры почек, уменьшение в размере поражённой почки, деформацию чашечно-лоханочной системы, выявление камня или опухоли при их наличии.

Экскреторная урография, тоже является достоверным методом выявления пиелонефрита, но по сравнению с УЗИ можно визуализировать мочевыводящие пути (мочеточник, мочевой пузырь), и при наличии закупорки (камень, опухоль) определить её уровень.

Компьютерная томография, является методом выбора,с помощью этого метода можно оценить степень поражения ткани почки и выявить,если присутствуют осложнения (например, распространение воспалительного процесса на соседние органы)

Лечение пиелонефрита

Медикаментозное лечение пиелонефрита

  1. Антибиотики,назначаются при пиелонефрите, по результатам бактериологического исследования мочи, определяется возбудитель пиелонефрита и какой антибиотик чувствительный (подходит) против данного возбудителя.

Поэтому самолечение не рекомендуется проводить, так как только лечащий врач может подобрать оптимальные препараты, и продолжительность их применения, с учётом тяжести заболевания и индивидуальных особенностей.
Антибиотики и антисептики в лечении пиелонефрита:

  • Пенициллины (Амоксициллин, Аугментин).  Амоксициллин внутрь, по 0,5 г 3 раза в день;
  • Цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон). Цефтриаксон внутримышечно или внутривенно, по 0,5-1 г 1-2 раза вдень;
  • Аминогликозиды (Гентамицин, Тобрамицин). Гентамицин внутримышечно или внутривенно, по 2мг/кг 2 раза в день;
  • Тетрациклины (Доксициклин, внутрь по 0,1 г 2 раза в день);
  • Группа Левомицетинов (Хлорамфеникол, внутрь по 0,5 г 4 раза в день).
  • Сульфаниламиды (Уросульфан, внутрь по 1 г 4 раза в день);
  • Нитрофураны (Фурагин, внутрь по 0,2 г 3 раза в день);
  • Хинолоны (Нитроксолин, внутрь по 0,1 г 4 раза в день).
  1. Мочегонные препараты: назначаются при хроническом пиелонефрите (для удаления излишка воды из организма и возможных отёков), при остром не назначаются. Фуросемид по 1 таблетке 1 раз в неделю.
  2. Иммуномодуляторы: повышают реактивность организма при заболевании, и для предупреждения обострения хронического пиелонефрита.
  • Тималин, внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день, 5 дней;
  • Т-активин, внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день, 5 дней;
  1. Поливитамины, (Дуовит, по 1 таблетке 1 раз в день), настойка Женьшеня – по 30 капель 3 раза в день, тоже используются с целью повышения иммунитета.
  2. Нестероидные противовоспалительные препараты (Вольтарен), оказывают противовоспалительное действие. Вольтарен внутрь, по 0,25 г 3 раза в день, после приёма пищи.
  3. Для улучшение почечного кровотока,  эти препараты назначаются при хроническом пиелонефрите. Курантил,  по 0,025 г 3 раза в день. 

Фитотерапия при пиелонефрите

Фитотерапия при пиелонефрите применяется как дополнение к медикаментозному лечению, или для предупреждения обострения при хроническом пиелонефрите, и лучше всего её использовать под контролем врача.
 
Сок клюквы, обладает противомикробным действием, пить по 1 стакану 3 раза в день.

Отвар Толокнянки, обладает противомикробным действием, принимать по 2 столовые ложки 5 раз в день.
 
Кипятить 200 г овса в одном литре молока, пить по ¼ стакана 3 раза в день.
Почечный сбор №1: Отвар из смеси (шиповник, листья берёзы, тысячелистник, корень цикория, хмель), пить по 100 мл 3 раза в день, за 20-30 минут до еды.
Обладает мочегонным действием и противомикробным.
 
Сбор №2: толокнянка, берёза, грыжник, спорыш, фенхель, календула, ромашка, мята, брусника. Мелко измельчить все эти травы, 2 столовых ложки залить водой и кипятить 20 минут, принимать по полстакана 4 раза в день.

www.polismed.com