Микролитиаз яичек у мальчиков лечение

Подробности

Просмотров: 5890

Ультразвуковая диагностика является одним из основных диагностических направлений в андрологии. В настоящий момент используется принцип – любому оперативному лечению уро-андрологического профиля, должно предшествовать обследование включающее ультразвуковое исследование. На этой странице представлены интересные и редкие ультразвуковые наблюдения из собственной андрологической практики.

Гидроцеле

Снимки сообщающегося гидроцеле у ребенка 1 мес. Объем гидроцеле только в мошонке более 50 мл с каждой стороны. Внешне мошонка у мальчика по объему немного отличалась от объема головы. При всем этом состояние ребенка никак не страдало, кровоток в паренхиме яичек не нарушен. Это пример того, что большой объем водянки не является критерием срочности показаний к оперативному лечению гидроцеле.

Так выглядел у этого ребенка расширенный влагалищный отросток брюшины, соединяющий брюшную полость и мошонку

Достаточно редкий вид патологии, так называемое клапанное гидроцеле. Это состояние при котором есть «клапан», впускающий жидкость в мошонку, но не выпускающий её обратно. В этом случае, в отличии от обычного сообщающегося гидроцеле, давление жидкости в мошонку всё время нарастает. В прогностическом плане это самый худший вид гидроцеле, поскольку избыточное давление ухудшает кровообращение яичка

Вот клапан приоткрыт (в красном овале)

А здесь закрыт

Ещё один вариант гидроцеле – комбинированный. Комбинированной она называется потому что причин, её вызвавших, две.

 Стрелкой обозначена гиперэхогенно измененная гидатида Морганьи (ножка не попадает в поле зрения)

 На снимке гидатида Морганьи с кистозной трансформацией

На этом снимке стрелкой обозначена некротизировавшаяся гидатида. Фрагмент ткани кальцифицировался и свободно перемещается в полости гидроцеле. На операции удален кальцинат.

На снимке хорошо видна взвесь в полости гидроцеле

На этом снимке виден второй элемент комбинированного гидроцеле — сообщение с брюшной полостью

Сперматоцеле

Кисты придатка яичка являются достаточно распространённой патологией, встречается примерно у 25-30% обследованных как случайная находка. Клинически значимыми являются кисты большого объема, поскольку они сдавливают придаток, тем самым нарушают конечный этап сперматогенеза и препятствуют выходу сперматозоидов из придатка.

Киста головки придатка объемом около 5 мл (обычно объем самого придатка около 1 мл), сдавливающая окружающие ткани

Синдром микролитиаза

Синдром микролитиаза гонад или синдром «звездного неба». При данном синдроме в паренхиме гонад визуализируется множество точек, имеющих выраженную гиперэхогенность. Внешне картина напоминает звездное небо, отсюда и название синдрома. Состояние пока находится в стадии изучения и накопления клинического материала. Пациенты с таким состоянием обследуются по нескольким направлениям – оценка гормонального профиля, оценка онкомаркеров, взрослые – спермиологическое исследование. Очевидно, что данное состояние происходит на фоне нарушения трофики яичка, насколько оно чревато последствиями, пока точно сказать нельзя.

Опухолевидные образования яичка

Образования яичка. Довольно редкие, но грозные находки. При обнаружении посторонних образований яичка всегда в первую очередь исключается злокачественная опухоль. У детей патологические образования паренхимы яичка довольно редкая вещь. На снимках зрелая тератома яичка

Аналогичное образование, режим TUI

В пользу доброкачественности образования косвенно указывает отсутствие кровотока в данном участке

Не менее редкие вещи кисты паренхимы яичка. Если в придатке яичка кистозные образования довольно частая вещь, то непосредственно в яичке это единичные случаи. На снимках мелкие кисты паренхимы яичка.

Уникальное наблюдение. Случайно найденная большая киста яичка. В динамике прослеживается самопроизвольная облитерация кисты, с замещением рубцовой тканью. Ребенок находится под наблюдением до настоящего времени.

Снимки с интервалом в 6 мес

Варикоцеле

Достаточно распространенная патология – варикоцеле. К сожалению до настоящего времени варикоцеле очень часто оперируется по факту нахождения при осмотре, даже без попыток выяснить, а влияет оно вообще как либо на яичко. Не менее часто при выполнении ультразвукового исследования пациента с варикоцеле, характер изменения вен оценивается всего лишь по их диаметру. Но дело в том, что вены семенного канатика не имеют один диаметр на всем протяжении, степень их расширения различна, на разных участках. Более объективно в таких случаях использовать не просто измерительную линейку, а М-режим аппарата

Другим более объективным критерием степени выраженности венозного рефлюкса является оценка скорости и характера венозного рефлюкса, т.е. обратного тока крови в венах

Одной из причин возникновения варикоцеле может служить сдавление левой почечной вены в вилке между аортой и мезентериальной артерией. На УЗИ такая компрессия выглядит следующим образом (место сдавления обозначено цифрой 2)

Та же картина при оценки скоростей кровотока

Крипторхизм

Крипторхизм одна из самых сложных, в плане ультразвуковой диагностики, патологий. Очень часто ретенированное яичко не могут найти при проведении исследования, необоснованно выставляя при этом диагноз монорхизм, т.е. отсутствие одной гонады. Самой частой ошибкой бывает ситуация, когда яичко находиться в состоянии атрофии и его просто не замечают.

Для помощи в диагностике часто используется вспомогательная методика, проба с хорионическим гонадотропином. Такой способ позволяет найти крипторхированное яичко по усилившемуся после пробы кровотоку.

Перспективным направлением УЗ-диагностики андрологической патологии является эластография. Это методика позволяет с помощью ультразвука определить разницу в плотности тканей. По большому счету это возможность «пощупать» разные ткани и органы по всей их глубине. На снимках эластография крипторхированного яичка у пациента с достаточно редким состоянием, синдромом Рассела-Сильвера

На этом снимке представлена ультразвуковая картина пациента, перенесшего оперативное лечение по поводу крипторхизма. Из анамнеза: предоперационной медикаментозной подготовки не производилось, в результате длины семенного канатика во время операции оказалось недостаточно и яичко было низведено не полностью. По мере роста ребенка гонада подтягивалась в паховый канал, до уровня поверхностного пахового кольца. В результате произошла деформация яичка по типу «песочных часов». Деформированный участок – место сдавления паховым кольцом.

На следующих снимках представлен клинический случай перекрута яичка. Это самое неотложное состояние в андрологии, требующие помощи в ближайшие часы. Данный пациент попал к нам в отделение, к сожалению, только через неделю после эпизода перекрута.

Правильный диагноз пациенту не был установлен вовремя, яичко пришлось удалить. Ошибка в установке диагноза была связана с тем, что при УЗИ кровоток прослеживался в проекции придатка, что было расценено как отсутствие перекрута сосудистого тракта. Но кровообращение яичка имеет несколько особенностей,  в частности головка придатка яичка может питаться по собственной артериальной ветке, которая не перекрывается в случае перекрута. В результате при первичной установке диагноза ситуация была расценена ошибочно.

На снимках виден сохранный кровоток в проекции придатка

Во втором яичке кровоток прослеживается по всему объему паренхимы

На следующих снимках результат травматизации мошонки. Гематома яичка после частичного разрыва паренхимы.

Редкий удачный снимок, конкремент в проекции выводного протока семенного пузырька

Смотрите нас в Инстаграм @androlog.ru

androlog.ru.com

Виды

Когда в ходе обследования находят микролитиаз яичка у мальчика, то сразу определяют тип поражения, который может быть ограниченным или классическим.

1. Ограниченный — небольшое количество макрокальцинатов. Выявляют при проведении общего анализа.
2. Классический — в этом случае специалист насчитывает около 5-ти кальцинатов.

Для микрокальцинатов свойственно создавать барьер, из-за которого происходит перекрытие в семявыводящем и мочевыводящем протоке. Такие препятствия нарушают работу в половой сфере, и на этом фоне образуется абсцесс и нагноение.

Если не проводить лечение, то расстройство развивается, что в конечном итоге приводит к бесплодию и формированию онкологии.

Причины

Врачи всегда предупреждают родителей, что необходимо проходить общий осмотр ребенка хотя бы раз в год. Медики отмечают, что возникновение микрокальциноза — это самая распространенная причина образования раковой опухоли у мужчин.

Провоцируют болезнь такие факторы, как:

• тяжелая травма в мошонке;
• воспаления (особенно часто появляется при орхите);
• вирусное варикоцеле;
• последствия химиотерапевтического воздействия;
• наличие кист в придатках яичек;
• атрофический процесс в яичке;
• оперативное вмешательство на половом органе;
• формирование крипторхизма;
• гипоксический процесс;
• врожденный хромосомный вид аномалии;
• ложное развитие гермафродитизма.

Симптомы

Если у ребенка проявляются признаки микролитиаза, то следует сразу показать его врачу, чтобы специалист после осмотра назначил необходимые обследования и соответствующее лечение.

Выбор анализов зависит от симптомов, среди которых:

• присутствие в яичках мягких уплотнений округлой формы и эластичной структуры;
• постоянные вздутия живота;
• увеличенный размер яичек;
• дискомфорт при движении;
• безболезненность во время прощупывания органа;
• воспаление семенника.

Диагностика

Диагностируют заболевание при помощи УЗИ. Стоит знать, что при проведении процедуры на устаревшем оборудовании можно выявить только большой сформировавшийся кальцинат.

Если в половой системе присутствует мелкое новообразование, то его определяют только с использованием современного урогенитального датчика.

Также в данном случае подходит компьютерная томография (КТ). В случае, когда УЗИ и другие обследования при помощи инструментов не показали результата, ребенку назначают проведение дополнительных методик.

Список лабораторных методов диагностики:

• диафаноскопия;
• УЗИ малого таза (при помощи ультразвукового исследования определяют размеры яичка, а также расположение содержимого в уплотнении);
• онкомаркеры;
• магнитно-резонансная томография.

Лечение

Лечение нельзя начинать бездумно, обязательно нужно обратиться к урологу. А после всех процедур, в частности УЗИ, можно начинать терапию, прописанную врачом. Не занимайтесь самолечением!

Пациенту назначают:

• физиотерапию;
• препараты, которые нормализуют обмен веществ;
• прием сосудорасширяющих средств — помогают улучшить кровообращение в малом тазу;
• препараты диуретического действия для удаления мочи, так как она провоцирует формирование застойных явлений и проявление кальцината;
• крайне редко — гемодиализ (аппаратная очистка крови от продуктов патологического обмена).

Важно! Детям до 2 лет гемодиализ категорически запрещен.

Операция

Операция не проводится у детей до года. Перед проведением хирургического вмешательства необходима подготовка. Врачи назначают сдачу некоторых лабораторных анализов:

• общего — крови и мочи;
• биохимического;
• на свертываемость.

Вмешательство по устранению кисты в правом или левом яичке проводят при помощи общего наркоза или местной анестезии. Выбор метода зависит от размера и структуры новообразования, а также от самочувствия ребенка.

После операции не остаются рубцы и шрамы. В период реабилитации назначается использование специального суспензория, благодаря которому понижается давление. Используют пояс-бандаж, при его помощи фиксируют мошонку, чтобы она быстрее восстановилась.

Врачи предупреждают, что при выявлении такого диагноза не стоит лечить ребенка без консультации специалиста. Народная медицина в таком случае бессильна. Она может только укрепить общий и местный иммунитет, но не больше.

Возможные осложнения

Если не проводить своевременное лечение, а также не следовать всем рекомендациям специалиста, то может возникнуть осложнение. При тяжелой и запущенной форме заболевания у детей отмечают:

• инфекцию в кисте;
• бесплодность (когда мальчик достигает взрослого возраста).

andrologmed.ru

Введение

В современных условиях наилучшим способом визуализации органов мошонки является УЗИ, позволяющее оценить структурные и функциональные изменения в них. Неинвазивность, быстрота и безболезненность получения информации разрешают врачу проводить исследования так часто, как это только потребуется.

Внедрение методов неинвазивной визуализации решительно изменило скорость и точность расшифровки патологических изменений мошонки и ее органов. Остается незыблемым правило проводить любые исследования после сбора анамнеза, оценки общей клинической картины, осмотра и пальпации мошонки. Для исследования целесообразно применять датчики с частотой излучения не ниже 5-10 МГц. При резко болезненной мошонке (эпидидимит, орхит) может понадобиться местная поверхностная анестезия. Чтобы избежать кремастерного рефлекса с втягиванием яичка в паховый канал, для исследования надо использовать теплый гель. Этот же рефлекс провоцируется грубыми манипуляциями. Ретракция яичек усиливается страхом, испугом, наблюдается у запуганных детей, подвергающихся жестокому обращению («моральная кастрация»), при половом возбуждении (утренние эрекции у детей, мастурбация), отправлениях кишечника, при занятиях спортом [5].

Если исследователь обнаружил этот феномен, то важно отвлечь ребенка, дать ему успокоиться, после чего яичко самостоятельно спускается в мошонку. В случае «упорной» ретракции возможна пальцевая фиксация яичка ниже пахового кольца.

Сосудистые исследования целесообразны с применением цветного допплеровского картирования. Для заключения о состоянии паренхимы яичка может понадобиться энергетический допплер [4, 7].

Эхография мошонки показана при ее травмах, любом увеличении размеров и изменении формы, местной температуры, окраски, а также при болевом синдроме, наличии атипичных пальпируемых образований, увеличении или уменьшении размеров гонад или их отсутствии, общей диспластичности строения ребенка и его стигмированности, синдромах «маленького Геркулеса», задержке умственного или моторного развития, гипотрофии или ожирении, высокорослости, карликовости, алопеции, гипотрихозе, гипертрихозе, сращениях бровей (синофрис), стенозах аорты или легочной артерии, факоматозах, хромосомных болезнях и поликистозе.

УЗИ потока крови по сосудам яичка и по его паренхиме показано при подозрении на перекрут яичка, варикоцеле, воспаление, травму, опухоль, при «скользящем» и неопущенном яичке.

Зрелые здоровые яички имеют гладкую округлую поверхность, совершенно однородную мелкозернистую структуру средней степени эхоплотности. У детей в возрасте до 9-10 лет эхоплотность яичка ниже, чем у взрослых. Эхоплотность яичка достигает характеристик взрослого у подростков 15-17 лет. С момента половой зрелости достаточно четко визуализируется и средостение как высокоэхогенная линия в сагиттальной плоскости. Появление этой структуры на экране рассматривается как один из ориентиров, показывающих, что гонада правильно расположена по отношению к датчику.

Придаток яичка, точно так же, как и его изменения, легче устанавливаются при продольном сканировании. Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нем выделяют головку, тело и хвост. Однако четких анатомических границ эти участки не имеют. Тело придатка очень плоское, не шире 2-4 мм. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток [7]. У маленьких детей тело эпидидимиса может не дифференцироваться от окружающих тканей. Хвост придатка прикреплен к нижнему полюсу яичка. Ультразвуковая дифференциация придатка от яичка облегчается выпуклой поверхностью яичка с плотной белочной оболочкой.

Исследование придатка позволяет выявить его опухоли (встречаются в 10 раз реже, чем опухоли яичка), воспаление или дифференцировать другие скротальные массы.

Аппендикс эпидидимиса представляет собой остаток Вольфовского протока и обнаруживается у 20-30% мужчин. Привесок или аппендикс яичка представляет собой редуцированный мочевой (мюллеровский) проток. При УЗИ определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой эпидидимиса. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются эхографически, так как их нежная структура не всегда дифференцируется от окружающих тканей. Наилучшим образом они визуализируются при гидроцеле и обнаруживаются у 80-95% мужчин.

Клиническое значение аппендиксов яичка и придатка сравнительно невелико. В аппендиксах возможны те же патологические процессы (кисты, опухоли, кальцинация), но основное — это возможность их заворота, что учитывается в дифференциальной диагностике так называемой острой мошонки.

В норме яичко и эпидидимис окружены белочной, а затем серозной оболочкой. Белочная оболочка представляется в виде тонкой непрерывной полоски с высокой интенсивностью отраженных эхосигналов. Физиологический объем жидкости (1-2 мл) в мошонке выглядит как тоненькая эхонегативная скоба шириной 1-3 мм в области верхнего полюса яичка.

Семенной канатик представляет собой образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, проходящего между яичком и внутренним отверстием пахового канала. Собственно мошонка видна как эхогенная структура, имеющая несколько слоев. Толщина покровных тканей составляет 2-9 мм, но их визуализация зависит от выбора трансдюсера и от степени давления на ткани. В случае асимметричного поражения все исследования необходимо начинать со здоровой стороны. Обязателен осмотр органов мошонки по ее передней и задней поверхности.

Частные проблемы

Крипторхизм. Невозможность пропальпировать яички в мошонке — едва ли не самая частая причина направления детей на УЗИ. Частота крипторхизма среди взрослых (!) определяется в 0,1-0,5%. В детском возрасте частота одностороннего крипторхизма составляет 1:600, анорхизма — 1:5000 — 1:20000. Особенно часто крипторхизм обнаруживается у недоношенных и маловесных детей [5]. Он является одним из проявлений большой группы генетически детерминированных состояний. Для ультразвуковой визуализации яичка в паховом канале длинная ось линейного трансдюсера должна располагаться по оси канала. Современные диагностические системы позволяют обнаружить яичко при его диаметре в 10 мм, 20% истинного крипторхизма приходятся на случаи нахождения яичка в брюшной полости, где его эхолокация мало реальна. Исключение представляют случаи паравезикального расположения яичка, когда оно визуализируется на фоне заполненного мочевого пузыря. Неопущенные яички уменьшены в размерах, плотность их вначале понижена, затем возрастает по сравнению с нормой, не определяется зернистость строения. Внутри яичка при исследовании цветным энергетическим допплером обедняется кровоток, а в запущенных случаях совершенно не определяется. Конечно, это не означает, что кровотока нет, просто он настолько незначителен, что даже современные высокочувствительные методики его не регистрируют. Сцинтиграфия с технецием более чувствительна, но при наличии энергетического допплера применение изотопных методик строго лимитировано и при данных показаниях в современных условиях имеет скорее историческое значение.

В любом случае неопущенное яичко остается однородным. Появление неоднородности внутри паренхимы заставляет исключать опухоль. Риск ее возникновения в неопущенном яичке в 40-50 раз выше, чем при естественном расположении. Так как отсутствие яичка в мошонке может быть объяснено его эктопией (нахождение яичка в бедренном канале, у корня полового члена и т.д.), то необходимо УЗИ соответствующих областей. При невозможности эхографического обнаружения яичка, необходимо определить кариотип и уровень мужских половых гормонов.

Опухоли яичка. Отношение к обнаруженным образованиям в мошонке определяется следующим правилом: подавляющее большинство образований вне яичка доброкачественны. Тестикулярные опухоли у лиц старше 15 лет представлены в основном раком яичка и составляют около 1-3% всех случаев злокачественных неоплазм у мужчин. Обнаруживаются преимущественно в возрасте 25-35 лет, являясь одной из наиболее частых причин смертей в этом возрасте [7, 13]. Неоплазмы развиваются прежде всего (95% случаев) из зародышевых клеток (семинома). В яичках могут быть и метастазы опухолей. У детей опухоли яичек, как правило, метастатические и наблюдаются при лейкозах и лимфомах. Опухоли яичка чаще возникают в случае их неопущения, после травм, при синдроме гинекомастии, хотя последняя, по данным Siegenthaler [13], может быть следствием секреции гонадотропина опухолью яичка (10-15% всех больных). Из генетически детерминированных опухолей яичка известен синдром Карнея [11]. Определяется как редкое состояние, развивающееся преимущественно у юношей, наследуемое аутосомно-доминантно. Характеризуется ассоциацией с мукокутанным лентигенезом, невусами, кардиальными миксомами и кушингоидным фенотипом.

Длительное время опухоли яичка и семенного канатика протекают безболезненно. Непальпируемые образования в мошонке обнаруживаются при эхографии с частотой приблизительно 9 случаев на 1600 исследований. Но 8 (!) из них оказываются злокачественными. Это объясняет, почему более 1/2 больных с опухолями яичек поступают в стационар уже с наличием забрюшинных и другой локализации метастазов [7]. Возможны припухлость яичка, появление пальпируемого образования или каменистого уплотнения в паренхиме, неоднородность консистенции (рис. 1). Яичко может быть бугристым; боль в мошонке, тупая или острая, возникает поздно. Она может симулировать перекрут яичка или эпидидимит. Боль становится сильной и нестерпимой при инфаркте опухоли и прорастании серозной оболочки.

Рис. 1. Поражение яичка при тестикулярном рецидиве острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Паренхима неоднородная.

УЗИ яичек при подозрении на опухоль проводится для исключения опухоли или ее подтверждения как при наличии, так и при отсутствии пальпируемых изменений, при увеличении размеров яичка, при наличии эпидидимита или гидроцеле, при лейкемиях, наличии забрюшинных опухолей, забрюшинных метастазов неизвестной опухоли, для контроля химио- или лучевой терапии опухоли яичка, для динамического наблюдения за пациентами с ранее леченными опухолями яичка, при наличии конкрементов в яичке для ранней диагностики опухоли.

При любом изменении эхоструктуры яичка прежде всего необходимо исключить опухоль. Первоначально опухоль обычно локализуется по задней части яичка, длительное время объем и форма яичка могут не изменяться. В большинстве случаев опухоль гипоэхогенна с мелкими беспорядочными внутренними эхосигналами (семинома, лимфома), но возможны гиперэхогенные (тератомы, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома) и смешанные структуры. Наличие жидкости в пределах опухоли свидетельствует о ее распаде, кровоизлиянии или внутренней кисте [3]. Последняя встречается при тератомах. Опухоль может выглядеть как локальное поражение с четкими ровными контурами и как массивное, разрушающее паренхиму, с неправильными очертаниями.

Эхографическое исследование позволяет рано обнаружить даже не пальпируемые опухоли, оценить их распространенность, одно- или двухсторонность поражения.

Поэтому необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование показано больным лейкозами, так как поражение яичек — проявление рецидива — изолированного (тестикулярного) или комбинированного (костномозгового + тестикулярного).

Проводя дифференциальный диагноз, следует помнить, что эпидермальная киста напоминает опухолевое поражение, но является доброкачественной, содержит внутри себя ороговевающие ткани, поэтому выглядит неоднородной. Плотность внутренних эхоструктур достаточно высока. Окончательная дифференциальная диагностика возможна только по данным гистологических исследований, но вероятный диагноз тератомы важен для хирурга, так как позволяет изменить тактику операции и, при подтверждении наличия тератомы, воздержаться от орхэктомии, ограничившись органосохраняющим вмешательством. Следует помнить, что пункционная биопсия опасна возникновением «тракционных» опухолей (занос клеток неоплазмы в пункционный канал).

Нельзя говорить о стадии опухоли (Т1, Т2) по данным УЗИ яичка, так как часто не видно прорастания опухоли в белочную оболочку (Т1) или эпидидимис (Т2). Невозможно эхографически разграничить лейкемическую инфильтрацию и лимфому яичка, интерстициальную опухоль и опухоль, происходящую из герминативного эпителия. По данным ЭХОГ нельзя абсолютно уверенно говорить о доброкачественности или злокачественности образования, кровоизлиянии в опухоль или о кисте внутри нее.

Мелкие конкременты яичка. Микролитиаз яичка в большинстве случаев — доброкачественное образование, хотя может быть предраковым. Микролитиаз бывает одно- и двухсторонним. Протекает бессимптомно. Встречается в неопущенных яичках, после химиотерапии, при синдроме Клайнфельтера, при ложном мужском гермафродитизме. В случаях односторонне неопущенного яичка обнаружение в нем микрокальцинатов требует немедленного исключения опухоли (по данным биопсии). Эхографически кальцинаты видны как типичные эхопозитивные высокоинтенсивные мелкие структуры с феноменом нежной акустической тени.

Кисты яичек. Истинные кисты яичек встречаются крайне редко. Большинство кист, описываемых до внедрения в клиническую практику эхографии мошонки, оказались ложными. Истинная врожденная киста, как правило, односторонняя и одиночная. Выглядит как мелкая эхонегативная структура, может располагаться внутри яичка или быть связанной с белочной оболочкой и тогда пальпируется как плотная мелкая структура диаметром 3-4 мм. При нахождении внутри яичка она обычно располагается ближе к его середине. Гистологически истинная киста берет начало у корня яичка. Приобретенная семенная киста может достигать больших размеров, симулируя водянку оболочки. Однако в случае семенной кисты яичко оттеснено ею и не окружено жидкостью со всех сторон. При УЗИ внутреннее содержимое кисты, как правило, однородно, но по данным эхографии различить кисту яичка от его опухоли практически невозможно.

Воспаление яичка (орхит) — развивается после травмы или как инфекционный процесс, для детей до пубертатного периода он не типичен. Инфекция нередко распространяется ретроградно с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.

Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечеткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности или неоднородной плотности. При остром орхите допплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока. Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге [2].

Воспаление придатка яичка (эпидидимит) — наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна диагностика локализации воспаления — тотальное или в области хвоста. При неудаче терапии эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса. Эхографически диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных четкие эхографические изменения тестикулярных структур не определяются. Значительно эффективнее энергетическая допплерография (рис. 2).

Рис. 2. Орхиэпидидимит. Головка придатка резко увеличена. Структура неоднородна. Реактивное гидроцеле.

Сперматоцеле — ретенционная киста, протекает бессимптомно, часто обнаруживается случайно у мужчин среднего возраста. Выглядит как плотно-эластичная киста, расположенная на семенном канатике, безболезненная, легко сдвигающаяся в стороны, но с большим ограничением — вверх и вниз. Клинический диагноз редко нуждается в эхографическом подтверждении. Однако при небольших размерах сперматоцеле, при дифференциальной диагностике этого доброкачественного образования с опухолью необходимой методикой может оказаться эхография (рис. 3). Крайне редко сперматоцеле достигает больших размеров, что создает сложности в его отличии от гидроцеле. При больших размерах сперматоцеле (>15 мм) необходимо дуплексное сканирование с целью исключения компрессии тестикулярной артерии. Эхографически может быть сложно отличить сперматоцеле от гидроцеле семенного канатика (редкая аномалия).

Рис. 3. Киста семенного канатика (сперматоцеле).

Гидроцеле — водяная оболочка яичка, представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. При УЗИ содержимое эхонегативное, однородное, в нем четко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина. При гидроцеле эхография позволяет четко установить диагноз в клинически сомнительных случаях, дифференцировать его от опухоли, оценить состояние яичка и придатка.

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, причинами которого являются ретроаортальное расположение почечной вены, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Варикоцеле может рассматриваться как одно из проявлений венопочечной гипертензии. Остро возникшее варикоцеле требует исключения забрюшинной опухоли. Варикоцеле может возникать без первичного повышения венозного давления как отражение мезенхимальной дисплазии стенки вены. Такой вариант сопутствует общей дисплазии соединительной ткани и часто наблюдается при синдромах гипермобильности, Марфана, Элерса-Данлоса [1, 6, 9]. Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева, расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной.

При сканировании в серой шкале расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка (рис. 4).

Рис. 4. Извитые расширенные вены при варикоцеле.

Признаки варикоцеле:

• I степень — расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лежа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы;
• II степень — сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лежа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%;
• III степень — расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.

УЗИ не всегда способно выявить типы венозной системы. Так, в 75% случаев яичковая вена представлена одним стволом, в 25% — двумя и более стволами. Поэтому, если оперирующий хирург не обнаруживает дополнительные стволы вены и оставляет их неперевязанными, варикоцеле рецидивирует. В этих случаях более информативна методика флебографии, по итогам которой в ряде случаев возможно [8] проведение окклюзии (склеротерапии).

Травма мошонки. При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле, посттравматический эпидидимит, эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного допплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства. Эхографически при гематоцеле жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.

Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.

Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва. В то же время есть сведения, что эхография может оказаться недостаточно информативной. Так, при разрыве яичка точность ультразвуковой диагностики составила 50%, поэтому рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.

Увеличение, болезненность и покраснение мошонки может быть и результатом поражений других органов, весьма далеко расположенных собственно от мошонки. Так, возможно затекание крови в мошонку при травме живота (рис. 5), а у новорожденных — при кровоизлиянии в надпочечник.

Рис. 5. Распространение гематомы из забрюшинного пространства (справа) в мошонку.

Перекрут яичка. Тестикулярный перекрут — вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев так называемой острой мошонки, по данным отделения неотложной помощи, 16% приходится на перекрут яичка, 46% — его аппендикса и 35% — на перекрут эпидидимиса.

Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко — во сне. Описан перекрут у новорожденных младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.

Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизмененной эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичек они нежизнеспособны [12]. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.

Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как например при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, что четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.

Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний («острая мошонка»): ущемленная грыжа, ущемленное яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отек при болезни Шенляйн-Геноха или панкреатите и т.д.

Прочие состояния. Среди других состояний следует выделить аномально расположенные и сформированные органы, оказавшиеся в мошонке. Из всех этих редких состояний прежде всего упоминается сплено-гонадная ассоциация [10]. Аномалия, как считается, возникает на 6-7 нед. внутриутробной жизни либо за счет минимальных воспалительных спаек между закладками яичка и селезенки с последующей транслокацией части селезеночной ткани в мошонку либо в результате тесного контакта закладочных клеток селезенки и яичка. В подавляющем большинстве случаев атипичная селезенка и яичко связаны в мошонке только соединительно-тканным тяжем без нарушения белочной оболочки гонады. В большинстве ситуаций ортотопно расположенная селезенка не изменена. Все случаи сплено-гонадной ассоциации — левосторонние, 50% всех диагностированных случаев приходится на детей до 10 лет. Клинически аномалия проявляется безболезненным увеличением яичка без признаков отека мошонки, трактуется чаще всего как грыжевое выпячивание. Эхографически обнаруживается дополнительное, чаще небольшое (диаметром 1-2 см) образование, расположенное в непосредственной близости от яичка и отличающееся от него по эхоструктуре. Возникают дифференциально-диагностические сложности в отличии образования от полиорхидии, экстрагонадной опухоли, эпидидимита. Окончательный диагноз возможен только по результатам операции. Однако важно, что эхографические находки позволяют отказаться от орхоэктомии.

Выводы

Таким образом, УЗИ мошонки показано при болях в ней, травмах, лейкемиях и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и при многих других гормональных нарушениях.

Комплексные клинико-эхографические исследования с цветным картированием потока крови позволяют на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.

Литература

1. Артифексова А.А., Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обусловленной варикоцеле, на мужскую фертильность. Hypoxia Medica. — 1988. — 2. — c. 27.
2. Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая допплерангиография при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки у детей // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N 4. — С. 10.
3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. — 112 с.
4. Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит. — 1997. — 248 с.
5. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М., 1995. — 344 с.
6. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Тарусин Д.И., Тодлевский Д.Н. и др. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N4. — С. 22.
7. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1996. — т. 1. — С. 311-321.
8. Поляев Ю.А., Никоноров А.Ю., Водолазов Ю.А. и др. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (склеротерапия) в лечении варикоцеле // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 35.
9. Страхов С.Н., Тихилова М.И., Алексеева Н.В., Косырева Н.Б. Диагностика флебореногипертензивной нефропатии у детей // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 19.
10. Cirillo R., Coley B., Bincovitz L., Jayanthi R. Sonographic findings in splenogonadal fusion. Pediatric Radiology, 1999. — 29. — 1. — pp. 73-75.
11. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Muenchen — Wien, 1993. — 7. Auflage. — Bd. 1,2.
12. Middleton W., Middleton M., Dierks M. Sonografic prediction of valiability in testicular torsion. Journal of Ultrasound in Medicine, 1997. — v. 16. — pp. 23-27.
13. Siegenthaler W. (Hrsg). Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgart, 1993. — ss. 25.55 — 25.59.

www.medison.ru

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных и опухолевых заболеваний органов мошонки.

(автор – доцент,  д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Острый эпидидимит.

2. Острый орхит.

3. Хроническое воспаление  придатка.

4.Опухоли придатка яичка.

5.Опухоли яичка.

6.Лимфома яичка.

7.Яички при лейкозе.

8.Метастатическая болезнь яичка.

9.Микролитиаз яичек.

1.Острый эпидидимит. Приблизительно в 25 % случаев острый эпидидимит сочетается с острым орхитом. Заболевание двухстороннее в 10 % случаев. Эпидилимит обычно вызывается ретроградной инфекцией (через мочеиспускательный канал или ductus deferens) или при гематогенном распространении. При ультрасонографии определяется отек хвоста придатка и семенного канатика, обычно с диффузным или локальным снижением их эхогенности. При цветовом доплеровском исследовании воспаленные участки гиперваскулярные (воспалительная гиперемия) по сравнению с нормальным придатком. Гиперваскулярность придатка, особенно хвоста, как симптом эпидидимита. Стенки мошонки утолщены (>5 мм) из-за реактивного отека. Может определяться реактивное гидроцеле. Гипоэхогенные очаги, окруженные зонами гиперемии, указывают на абсцедирование. Головка придатка и яичко часто не изменены. При вовлечении в воспалительный процесс яичка последнее увеличивается в размерах и становится гипоэхогенным -диффузно или локально. Иногда яичко выглядит нормальным при обычном серошкальном исследовании, но гиперваскулярно при цветовой доплерографии. Пиковая скорость во внутрияичковых артериях повышается до 1,7 — 2 м/с или даже выше.

2.Острый орхит.  Изолированный орхит является редким заболеванием и может вызываться вирусной инфекцией (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочетается с эпидидимитом — орхоэпидидимит. При ультрасонографии яичко увеличено в размерах, с диффузными и очаговыми гипоэхогенными участками. Яичко или его часть становится гиперваскулярным при цветовом доплеровском исследовании. Заболевание часто сопровождается реактивным гидроцеле.

3.Хроническое воспаление  придатка. Хронический эпидидимит может быть следствием повторных эпизодов острого эпидидимита или результатом его неправильного лечения. Причинами могут быть также туберкулез или паразитарные заболевания. При ультрасонографии вовлеченные в патологический процесс ткани придатка неравномерно эхогенны, с участками калъциноза.  Возникает преимущественно у мужчин старше 40—50 лет. При гранулематозном орхите в яичке могут определяться диффузные или очаговые изменения, часто с кальцинозом, иногда ультразвуковая картина может быть неотличима от опухоли яичка. Гранулематозныи эпидидимоорхит может также развиваться как позднее осложнение на введение бацилл Кальмет-Жерена при лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Саркоидоз очень редко (1 % случаев заболевания) может поражать яички, придатки и семенной канатик. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное образование очень похожее на опухоль в яичке или реже в придатке.

4.Опухоли придатка яичка. Солидные опухоли придатка встречаются редко. Чаще всего (75%) они являются доброкачественными аденоматоидными опухолями и происходят из хвоста, реже — из головки придатка. Образование, как правило, имеет слегка большую эхогенность, чем яичко, но может быть и изоэхогенным. Очень редко опухоли могут быть злокачественными. Иногда у больных после вазектомии могут обнаруживаться спермиогранулемы. Они выглядят как пальпируемые гипоэхогенные узлы, иногда с очаговым кальцинозом. Другие солидные опухоли — папиллярная цистаденома,  спермиогранулема, фибросаркома, злокачественная гистиоцитома, лимфома, первичная карциноидная опухоль и метастазы (опухоли желудка, почки, простаты, толстой кишки, легких) встречаются еще реже. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих уточнить гистологическую природу опухоли, не существует.

5.Опухоли яичка. Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех опухолей мужского полового тракта. Пик заболеваемости опухолями яичка приходится на возраст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы обнаруживаются до выявления первичной опухоли. Герминогенные опухоли насчитывают 95 % злокачественных опухолей, 5 % опухолей — негерминогенного (стромального) происхождения. У большинства больных с опухолью при пальпации обнаруживается безболезненное увеличенное яичко. У некоторых больных вначале обнаруживаются метастазы или симптомы, связанные с метастазированием, а затем опухоль обнаруживается случайно при ультрасонографии (оккультная, скрытая опухоль). Обследование таких больных должно включать исследование пахового канала. При ультрасонографии опухоль чаще всего выглядит как одно- или многоузловое, четко очерченное гипоэхогенное образование. Иногда яичко вовлекается в патологический процесс диффузно, в этом случае паренхима имеет неоднородную структуру. Кистоподобные области в измененной паренхиме представляют собой участки некроза и кровоизлияний. Примерно в одной трети случаев обнаруживается кальцификация. При цветовом доплеровском исследовании в опухолях более 1 см в диаметре определяется усиленный кровоток. Деформация нормального направления сосудов наиболее характерна для опухолей по сравнению с воспалением.  Специфические ультразвуковые признаки, позволяющие дифференцировать гистологические типы опухолей, отсутствуют.  Бессимптомное солидное образование в яичке должно рассматриваться как злокачественная опухоль, пока не доказано обратное. Признаков, позволяющих дифференцировать гистологические типы опухолей по их ультразвуковой картине, не существует.

6.Лимфома яичка. Злокачественная лимфома (локальная форма неходжкинской лимфомы) яичка — одна из наиболее частых опухолей у мужчин в возрасте старше 50 лет (25 % злокачественных образований яичек). Лимфома составляет 2 % злокачественных образований яичка в возрасте до 50 лет. При ультрасонографии обычно выявляется либо однородные по структуре гипоэхогенные яички (у больных с диффузной инфильтрацией) или гипоэхогенные множественные образования различных размеров (8—26 мм в диаметре). В некоторых случаях видны эхогенные параллельные линии, расходящиеся лучами от средостения яичка к периферии, вероятно, представляющие собой кровеносные сосуды, пересекающие новообразование.

7.Яички при лейкозе. При лейкозе паренхима яичек вовлекается в 27—92 % случаев, клиника присутствует менее чем у 10 % больных. При ультрасонографии могут определяться гипоэхогенные участки инфильтрации небольших размеров, иногда яичко может быть вовлечено полностью. При цветовом доплеровском исследовании регистрируется усиленный кровоток в областях лимфоматозной или лейкемической инфильтрации, независимо от размеров образования. Ультразвуковой дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями яичка остается трудным, часто очень важным является оценка клинических симптомов. 8.Метастатическая болезнь яичка. Метастазы в яички описаны при любых первичных опухолях. Наиболее частыми источниками являются простата, легкие, органы желудочно-кишечного тракта, кожа (меланома) и почки. Описаны также метастазы из опухолей поджелудочной железы, мочевого пузыря, щитовидной железы, нейробластомы, шванномы, ретинобластомы. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих отличить метастазы от первичных новообразований, нет.

9.Микролитиаз яичек. Частота обнаружения микролитов в яичке составляет 0,05—0,6 % . Микролитиаз может быть очаговым или диффузным, односторонним и двухсторонним. Этиопатогенез заболевания до сих пор изучен слабо; считается, что это скорее первичный процесс, чем следствие каких-либо заболеваний. Микролитиаз описан в сочетании с другими заболеваниями и синдромами — крипторхизмом, синдромом Кляйнфельтера, псевдогермафродитизмом, бесплодием, а также после орхопексии. С тех пор, как появились сообщения о высокой частоте обнаружения при микролитиазе опухолей (21—45 %), это заболевание не считается доброкачественным.

При ультрасонографии микролитиаз выглядит в виде множественных точечных гиперэхогенных структур в нормальной в ином отношении паренхиме. У некоторых больных отмечается периферическая локализация микролитов. Существуют значительные колебания в количестве и распределении микролитов— от 5 до 60 эхогенных точек в поле зрения датчика.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вме­шательства в диагностике и лечении урологи­ческих заболеваний в урологии. Дисс. докт. М., 1989.

2. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. Минск, 2007 – 173с.

3. Мавричев А.С., Красный С.А., Поляков С.Л., Доста Н.И. Онкоурология, — Минск, 2001-  256с.

4. Митина Л.А., Казакевич В.И., Беспалов П.И. Ультразвуковая диагностика опухолей наружных половых органов у мужчин. Москва, 2007 – 70с.

baumanki.net

Еще полезно почитать про Почки:

Как расположены почки у человека Оксалаты в моче при беременности Микролитиаз яичек у мальчиков лечение Где находится почки у человека