Мочекаменная болезнь осложнения

Камни в почках беспокойства человеку не причиняют до тех пор, пока они не начнут менять свое расположение, двигаясь по мочевыводящим протокам

Камни в почках, или мочекаменная болезнь (МКБ) – это твердая кристаллоподобная масса, состоящая из солей. Размеры и формы камней могут быть разными – от микроскопических крупинок, проходящих в мочу, до крупных образований сложной формы (до 5 см). Беспокойства человеку камни в почках не причиняют до тех пор, пока они не начнут менять свое расположение, двигаясь по мочевыводящим протокам. Движение из почки даже мелкого камня способно вызвать невыносимые боли.

Почему образуются камни в почках?

Образование камней в почках обычно является результатом кристаллизации и осаждения солей, содержащихся в моче.

Чем опасна мочекаменная болезнь, так это своим тяжелым течением с частыми рецидивами. Двусторонний уролитиаз – образование камней в обеих почках одновременно, зарегистрирован в 15 – 30 % случаев от всех обратившихся пациентов.

Что касается причин формирования камней в почках, то однозначного ответа здесь нет. По мнению большинства специалистов, определенной причины МКБ как таковой не существует, а провоцирует патологию ряд определенных факторов и состояний человеческого организма:

• хронические мочевые инфекции (пиелонефрит или гломерулонефрит) утяжеляют течение МКБ и вызывают ее обострения. При этом в анализе мочи выявляются белки в большом количестве, на которых осаждаются солевые кристаллы.
• Врожденные аномалии мочевыводящих путей (поликистоз почки, сужение мочеточника, неправильное развитие почек) становятся причиной нарушенного оттока мочи и ее застоя, приводящие к образованию камней.


• Генетический фактор, подразумевающий передачу уролитиаза по наследству.
• Гиподинамия, или малоподвижный образ жизни становится причиной нарушения фосфорно-кальциевого обмена, и эта патология провоцирует образование камней в почках.
• Дисбаланс кальциевого обмена, сопровождающий болезнь паращитовидных желез, также зачастую оказывается виновником МКБ.
• Неправильное питание, подразумевающее употребление мясных продуктов в неограниченном количестве.
• Переломы костей.
• Заболевания ЖКТ.
• Неблагоприятная экологическая обстановка.

Как протекает процесс образования камней в почках?

Развитие уролитиаза может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. При этом главным условием формирования камней остается повышение концентрации белка и солей в моче. Каркас будущего камня составляют соли мочи, скопившиеся на осажденных мельчайших белковых частицах.

Начало патологического процесса начинается с образования нескольких мелких камней, которые без проблем выводятся из почек с порциями мочи. Но камни, закрепившиеся в почках, из-за постоянного обрастания слоями соли продолжают увеличиваться в размерах, вырастая за несколько лет до нескольких сантиметров.

Не у всех пациентов камни в почках оказываются одинаковыми. Классифицируются патологические образования как:

• состоящие из мочевой кислоты – ураты аммония и натрия;
• магнийсодержащие – струвит, ньюберит;
• кальций оксалатные – вевеллит и веделлит;
• кальций фосфатные – брушит, апатит и витлокит;
• белковые или цистиновые;
• камни, химический состав которых является смешанным.

Симптомы мочекаменной болезни

Задуматься человека о наличии камней в почках должны такие тревожные симптомы, как острые колющие боли в спине или внизу живота (со стороны больной почки). Отдавать боль может и в паховую область, сопровождаясь тошнотой и рвотой. И длиться эти проблемы будут до тех пор, пока вместе с мочой камень не выйдет из почки. Боль человек испытывает от того, что мышечная стенка мочеточника пытается выталкивать камень наружу.

Самостоятельный выход камня из мочевыводящих путей приводит к повреждению их слизистых оболочек. В своей моче больной может видеть кровь, но не всегда, поскольку в некоторых случаях она остается невидимой для человеческого глаза. По мере спуска к мочевому пузырю, камень вызывает внезапные позывы к мочеиспусканию и жжение при в

ыходе мочи. Почечная колика, или выход камня может сопровождаться и такими симптомами, как лихорадка и озноб.

Наличие перечисленных симптомов требует безотлагательного посещения клиники или вызова врача на дом. Также следует поступать и в том случае, если до ухудшения самочувствия уже имелось какое-либо хроническое заболевание мочевыводящей сферы. Если имеется лихорадка, либо открылось кровотечение, врач может настоять на госпитализации.

Как лечить камни в почках

Лечение уролитиаза подразумевает удаление камней из почек с предотвращением их повторного формирования. При этом стоит отметить, что МКБ относится к серьезным заболеваниям, неправильное лечение которого может привести к летальному исходу. Выбор методики лечения уролитиаза врач должен осуществлять с учетом следующих обстоятельств:

• размер камня;
• химический состав образования;
• наличие сопутствующих болезней, в том числе и патологий почек;
• общее состояние пациента.

Принципы терапии МКБ строятся на следующем:

• обязательное соблюдение диеты;
• назначение специальных лекарственных препаратов при наличии камней, размер которых не превышает 0,5 см;
• удаление крупного камня при помощи ультразвукового дробления, то есть методом дистантной литотрипсии, либо во время хирургической операции.

Диета при уролитиазе

При наличии уратных камней человек должен отказаться от приёма в пищу закусочных консервов, внутренних органов животных, мясных супов и бульонов, студней, паштетов, пряностей, копченостей и продуктов соления. Оксалатные камни требуют отказа от употребления в пищу зелени, овощей и винных ягод, хлебного кваса, какао, крепких чаёв и кофе. При фосфатных камнях из рациона исключаются все пищевые вещества со щелочными свойствами.

Последствия мочекаменной болезни

Опасность уролитиаза состоит в том, что патология может стать причиной потери одной или обеих почек с развитием почечной недостаточности. Блокировка нормального оттока мочи – еще одно возможное осложнение наличия камней в почках. Такая проблема чревата быстрым и полным разрушением пораженной почки. Что еще плохо для больного, так это несвоевременное обращения внимания на проблему. И это уже зависит не от него самого, а от поражения МКБ одной почки и закупорки мочеточника, поэтому зачастую патология продолжает оставаться незамеченной, так как здоровая почка продолжает нормально функционировать.

Камни, сформировавшиеся в почках, опасны и развитием хронического пиелонефрита с полным разрушением почки. Поэтому все больные, пострадавшие от почечной колики в своей жизни хотя бы один раз, в целях профилактики должны ежегодно обследоваться у уролога.

wheremed.com

Причины возникновения мочекаменной болезни

Механизм развития заболевания у каждой женщины индивидуален и сложен. Выделить какую-либо определенную причину возникновения мочекаменной болезни практически невозможно. Однако медики назвали несколько внешних и внутренних факторов, способствующих появлению в мочевыводящей системе нерастворимых соединений, которые впоследствии претерпевают изменений – трансформируются в конкременты.

Именно поэтому, если имеются подозрение на наличие мочекаменной болезни и для предотвращения ее дальнейшее развитие, необходимо пройти ряд исследований, в том числе сдать анализ мочи.

Экзогенные (внешние) предрасполагающие факторы

• Ведение малоподвижного образа жизни.
• Прием определенные лекарственных препаратов, которые назначаются с целью лечения таких заболеваний, как ВИЧ, злокачественные новообразования, пиелонефрит.
• Сидячая работа.
• Неправильный рацион питания.
• Постоянное употребление питьевой воды с определенным химическим составом.
• Экология и климатические условия региона проживания.

Эндогенные (внутренние) предрасполагающие факторы

• Наличие некоторых заболеваний, которые провоцируют повышение уровня мочевины, оксалатов, кальция и цистина в организме, а также изменение рН крови. К таким патологиям можно отнести, например, подагру, опухолевые новообразования, цирроз печени.
• Нарушение работы пищеварительной системы органов.
• Функциональные сбои гормонального фона.
• Наличие врожденных патологий.
• Нарушение в работе иммунной системы.
• Генетическая предрасположенность.
• Изменение уровня кислотности мочи.
• Эндокринные заболевания.
• Наличие острой или хронической инфекции в органах мочевыводящей системы.

У компетентных специалистов имеются основания утверждать, что при одновременном воздействии нескольких перечисленных факторов на организм женщины, появляется высокая вероятность развития уролитиаза.

Классификация конкрементов

В зависимости от своего состава камни делятся на 4 класса.

Симптомы мочекаменной болезни у женщин

При постановке диагноза, кроме результатов исследований, огромное значение имеют симптомы мочекаменной болезни у женщин, так как они зависят от локализации конкрементов, их структуры, количественного показателя, формы и размеров. Ниже названы основные симптомы, свидетельствующие о возникновении мочекаменной болезни.

1. Ухудшение общего самочувствия

Это довольно распространенное проявление, которое может говорить как о развитии патологических процессов в организме, так и о несущественных нарушениях, сопровождающихся обратимыми процессами (например, при усталости, недосыпании).

Начинается такое болезненное состояние с озноба, который не прекращается в течение длительного времени. Чаще всего это свидетельствует не только о возникновении патологии, но и о развитии пиелонефрита.

При подозрении мочекаменной болезни, анализ мочи рекомендуется сдать в первую очередь. Если в ее составе обнаружатся лейкоциты, неутешительный диагноз, скорее всего, подтвердится.

2. Появление крови в моче

Такой симптом мочекаменной болезни в медицине называют гематурией. В некоторых случаях количество крови в составе мочи настолько мало, что выявить ее наличие можно только, проведя микроскопическое исследование.

Спектрально противоположно дела обстоят, если моча заметно меняет свой окрас. Она может приобрести бледно-розовый либо насыщенный красный оттенок. Такое явление принято называть макрогематурией. Наличие крови в моче обусловлено тем, что плотные конкременты, имеющие острые края, повреждают стенки мочеточника.

3. Болевой синдром

Подавляющее большинство пациенток, страдающих уролитиазом, отмечают, что боль возникает периодически и носит приступообразный характер. Как правило, приступ начинается с ноющих болевых ощущений, которые впоследствии усиливаются.

4. Неожиданное прерывание мочевой струи

Подобный симптом сигнализирует о том, что камни, скорее всего, локализуются в мочевом пузыре. Мочеиспускание затруднено и учащено. Указанный признак может являться «смазанным» либо ярко выраженным, так как проявляется мочекаменная болезнь у женщин по-разному.

В зависимости от того, в каком отделе мочевыводящей системы находятся камни, наблюдается определенный характер и степень выраженности симптомов.

Важно знать! — Уролитиаз может протекать бессимптомно и обнаружиться совершенно случайно, например, при прохождении обследования каких-либо внутренних органов. Камни могут годами находиться в одном или нескольких отделах мочевыводящей системы и никак не давать о себе знать, не провоцировать появление симптомов и какого-либо дискомфорта.

Диагностика мочекаменной болезни

Сложность диагностики МКБ заключается в необходимости ее дифференциации (разделение, определение отличий) от многих других патологий, среди которых можно выделить:

• Наличие конкрементов в желчном пузыре;
• Язвенную болезнь в стадии обострения;
• Нарушение течения беременности (как при маточном, так и внематочном развитии плода);
• Воспаление аппендикса.

Диагностика уролитиаза включает в себя:

• Осмотр специалистом и сбор анамнеза. Уролог обязательно поинтересуется у пациентки, когда появились первые симптомы, каков был их характер и степень выраженности, лечилась ли она от МКБ ранее, имели ли место нарушения иммунной системы и ряд других вопросов;
• Биохимический и общий клинический анализ крови;
• Лабораторное исследование мочи. Сюда относится биохимия, чувствительность к антибактериальным препаратам, посев, степень кислотности;
  Оценка состояния мочевых путей;
• Исследование почек с применением радиоизотопной и биохимической методики;
• УЗИ и КТ всех отделов мочевыводящей системы;
• Исследование, позволяющее определить степень плотности конкрементов;
• Проведение урографии. Может осуществляться двумя методами – экскреторным (вводится контрастное вещество) и обзорным (делаются снимки пораженных областей).

Лечение мочекаменной болезни, препараты

Консервативная методика лечения мочекаменной болезни проводится с учетом комплексного и системного подхода, предполагает прием определенных лекарственных препаратов. Медикаменты назначаются в зависимости от состава комней:

1. Мочегонные, противовоспалительные и дифосфонаты (если обнаруженные камни имеют фосфатную этиологию). При таком течении МКБ многие врачи рекомендуют домашнее лечение травами в качестве вспомогательной терапии;
2. Цитратные свечи, мочегонные лекарства и витамины (если конкременты оксалатной этиологии);
3. Медикаменты, замедляющие процесс синтеза мочевины. Также назначаются препараты, изменяющие степень кислотности мочи, что приводит к растворению конкрементов (при наличии камней уратной этиологии).

При необходимости купировать болевой синдром, например, при почечной колике, можно принимать спазмолитики и анальгетики. С целью устранения инфекции врач может назначить прием антибактериальных препаратов.

Оперативное лечение

Такая методика лечения требуется лишь в том случае, если мочевые пути полностью перекрыты камнями больших размеров. В особо запущенных ситуациях, когда лечение мочекаменной болезни «откладывалось на потом» или проводилось некорректно в домашних условиях, вместе с камнями удаляется и часть тканей почек.

Распространенными и наименее травматичными методами оперативного вмешательства, для удаления камней из мочевыводящей системы, является эндоскопия и лапароскопия.

Ещё один способ удаления камней — литотрипсия — он назначается, если пациентке противопоказано хирургическое вмешательство. Камни дробятся с помощью ультразвуковых волн.

Основные преимущества заключаются в полном отсутствии кровопотери и непродолжительном реабилитационном периоде. С помощью высокочувствительных датчиков определяется точное месторасположение конкрементов, которые впоследствии дробятся и выходят самостоятельно.

Лечение мочекаменной болезни в домашних условиях

Эффективное лчение мочекаменной болезни у женщин в домашних условиях заключается в самостоятельном приеме назначенных врачом лекарственных препаратов, витаминно-минеральных комплексов, выполнении определенных физических упражнений, соблюдении питьевого режима и соответствующей диеты.

Наиболее часто назначаемые препараты и лекарства

Важно понимать!
Чтобы лечение в домашних условиях имело максимально положительные результаты и прошло без развития осложнений, необходимо строго придерживаться предписаний своего лечащего врача.

Лечение мочекаменной болезни народными средствами

Для эффективного лечения уролитиаза у женщин целесообразно обратиться к методам народной медицины, которые должны применяться в качестве дополнительной терапии. Самыми действенными народными средствами, которые помогут справиться с уролитиазом, являются:

• травы и травяные сборы (настойки, отвары);
• плоды лекарственных растений;
• натуральный мед;
• некоторые корнеплоды;
• некоторые бобовые культуры;
• молоко.

Ниже приведены три эффективных рецепта, которые помогут растворить конкременты, спровоцировать их выведение и ослабить болевой синдром, связанный течением указанных процессов.

Рецепт №1

Этот способ выведения конкрементов заключается в приеме двух отваров. Первый отвар готовится из корней шиповника. Их нужно измельчить с помощью кофемолки, чтобы в итоге получилось 50 г сухого порошка. Затем залейте порошок 700 мл воды и оставьте кипеть на огне в течение 15-ти минут.

После этого приготовьте настой из толокнянки. Для этого залейте кипятком (300 мл) высушенную или свежую траву (примерно 30 г), настаивайте около 2-ух часов. Принимать первое средство нужно трижды в сутки после еды по 300 мл. Через 25 минут после его употребления, следует принимать настой толокнянки по 100 мл.

Рецепт №2

В стеклянную емкость поместите предварительно вымытый и измельченный тысячелистник (50 г), можно использовать цветки и траву. Залейте цветочно-травяную смесь 250 мл качественной водки. Емкость закупорьте и поместите в темное прохладное место на 7 суток. По окончании срока настаивания процедите водку через мелкое ситечко, чтобы осталась только жидкость. Принимайте средство трижды в день по 20 мл после приема пищи.

Рецепт №3

Данный способ состоит из двух этапов. Вначале смешайте стакан натурального меда с 10 г измельченного до порошкообразного состояния корневища аира болотного. Смешивание должно происходить путем растапливания меда и порошка на водяной бане в течение 10-ти минут. После этого тщательно перемешайте полученную смесь. Не удивляйтесь, данное средство будет иметь очень горький вкус.

Второй этап заключается в приготовлении настоя. Смешайте натуральный мед с соком черной редьки, после чего залейте массу водкой. Каждого ингредиента должно быть по 70 мл. Настаивайте средство в сухом, прохладном и темном месте в течение 3-ех суток.

Эти народные средства нельзя принимать без обследования и консультации с доктором! При большом размере камней такое лечение недопустимо!

Лечение мочекаменной болезни во время беременности

Мочекаменная болезнь при беременности – явление довольно редкое. Если болезнь не имеет осложнений и протекает бессимптомно, она не может оказать негативного влияния на развитие плода и течение беременности.

Кардинально противоположно обстоят дела, если уролитиаз является осложненным. В этом случае могут иметь место такие последствия, как гестоз, выкидыш или преждевременное начало родовой деятельности. 

Лечение уролитиаза у беременных женщин является, как правило, консервативным и заключается в соблюдении диеты, напрямую зависящей от характера нарушений минерального обмена в организме. Если будущая мама страдает острыми болями, ей могут быть назначены анальгетики и спазмолитические препараты.

С целью лечения уролитиаза во время беременности противопоказано:

• принимать ванны;
• использовать грелки;
• применять согревающие компрессы;
• заниматься самолечением с помощью приема народных средств.

Оперативное вмешательство во время беременности проводят в крайних случаях. Показаниями к такому методу лечения МБК является наличие:

• анурии, сопровождающейся закупоркой мочевых каналов;
• септического состояния;
• пионефроза;
• калькулезного пиелонефрита.

Диета при мочекаменной болезни у женщин

Соблюдение определенного режима питания является неотъемлемой частью терапевтической программы, позволяющей приостановить дальнейшее образование конкрементов в мочевыводящей системе, а также подавить рост уже имеющихся камней.

Диета при мочекаменной болезни у женщин основывается на следующих принципах:

• Систематическое употребление пищи. В идеале нужно кушать примерно в одно время. Не рекомендуется пропускать прием пищи, это может привести к усилению образования камней и ухудшению самочувствия;
• Не переедайте. Пища, которая поступает в желудок в больших объемах, только усугубит ситуацию;
• Пейте около 2-3 л обычной негазированной воды в сутки. Это позволит увеличить объем выделяемый мочи;
• Не кушайте чрезмерно калорийную пищу. Энергетическая ценность продуктов должна соответствовать тем затратам энергии, которые имеют место быть в реальности;
• Рацион должен быть обогащен продуктами, изобилующими витаминами и аминокислотами.

Диета и питание при мочекаменной болезни зависит от показателей рН и состава конкрементов. В зависимости от них медики составили перечень продуктов, употребление которых противопоказано в том или ином случае.

При наличии фосфатных конкрементов нельзя употреблять:

• овощи, имеющие кожуру и/или мякоть зеленого цвета;
• тыкву, в том числе ее семена;
• бобовые культуры;
• картофель;
• любые пряности;
• острые блюда;
• молочную продукцию.

Если камни имеют уратное происхождение, нельзя принимать:

• мясные бульоны;
• жареные и острые блюда;
• субпродукты;
• спиртосодержащие напитки;
• кофе;
• шоколад, какао;
• протеин животного происхождения.

При наличии оксалантных камней нужно избегать употребления:

• молочной продукции;
• бобовых;
• сыров любых сортов;
• орехов;
• цитрусовых;
• клубники и земляники;
• салатных листьев;
• шпината;
• щавеля;
• какао, кофе и чая.

Возможные осложнения

Если в течение длительного промежутка времени тенденции к выведению конкрементов не наблюдается, происходит прогрессивное угнетение функций мочевыводящей системы. Из наиболее распространенных осложнений мочекаменной болезни у женщин можно выделить:

• Анемию, возникающую по причине постоянной кровопотери;
• Хронический пиелонефрит. Такое осложнение может повлечь за собой развитие нефросклероза;
• Пионефроз, являющийся следствием пиелонефрита гнойно-деструктивной формы, который находится в терминальной стадии своего развития. Почка, пораженная пионефрозом, состоит из множества полостей, которые наполнены мочой, токсическими агентами и гнойным экссудатом;
• Почечную недостаточность в острой форме. Данное осложнение наступает в редких случаях, когда у пациентки отсутствует одна почки либо имеются конкременты в обеих почках;
  Расстройство кроветворных функций почек;
• Паранефрит, характеризующийся наличием карбункулов, гнойничков или абсцессов в тканях почек. Это приводит к развитию сепсиса и является показанием к проведению хирургической операции;
• Хронические воспалительные процессы с очагами локализации в местах расположения конкрементов. При неблагоприятных ситуациях, например, когда организм пациентки переохладится или перенесет ОРЗ, воспалительный процесс может перейти в стадию обострения.

medknsltant.com

Причины мочекаменной болезни

Итак, одно без другого встречается только в нескольких случаях на миллион. Это большая редкость.

На данный момент наука на эту тему может уверенно констатировать лишь следующие факты:

• наличие камней сопровождается усилением воспалительного процесса и присоединением новой инфекции;
• хирургическое удаление камней в 100 случаях из 100 дает лишь временное улучшение, поскольку обычно не приводит к исчезновению воспалительного процесса — только его уменьшению. А вместо удаленных или разрушенных камней с течением времени образуются новые;
• воспаления, протекающие в сочетании с каменной болезнью, во всех органах демонстрируют признаки хронических, устойчивых к большинству терапевтических мер;
• попытки контроля поступления в организм веществ, образующих основу камней, дают лишь частичное замедление процесса их образования. Однако никогда не прекращают его полностью.

На основании столь противоречивых наблюдений невозможно сделать какой бы то ни было обоснованный вывод. Поэтому все точки зрения на данную проблему существуют и принимаются с известной долей допущения. Из числа основных теорий образования камней в почках можно выделить следующие.

1. Теория нарушения обмена веществ основана на мнении, что в организме многих людей обменные процессы либо замедлены, либо ускорены. Независимо от причин отклонения оно приводит к тому, что определенные химические соединения проходят обменный цикл и стадию распада быстрее, чем Их могут вывести почки. Или образуют отличные от нормальных продукты распада. Или, наконец, просто не успевают усвоиться либо пройти полный цикл превращений;
2. Теория врожденных особенностей метаболизма усматривает в образовании камней унаследованные сбои в прохождении некоторых частных обменных реакций. Например, фосфорно-кальциевого обмена, который нередко нарушается в детском возрасте, приводя к неспособности усваивать витамин D и развитию рахита;
3. Теория нарушений рациона объективно действительна далеко не для всех случаев. Она основана на мнении, что мочекаменную болезнь провоцирует хроническое избыточное употребление в пищу кальция, витамина D, щелочных соединений, фосфатов. Впрочем, проверить ее на точность не так-то просто, ведь щелочи неизменно присутствуют в организме и участвуют в формировании основного баланса крови. Щелочами образованы панкреатический сок поджелудочной железы и основная среда мочевыводящей системы (включая почки). Да и нормальная реакция самой крови тоже щелочная;
4. Теория инфекционных заболеваний берет в качестве базового постулата отнюдь не неоспоримое утверждение. А именно: камни возникают там, где воспаление окружающих тканей вызывает затруднения с оттоком мочи. И следовательно, ее застой вместе с оседанием содержащихся там солей;
5. Теория эндокринных расстройств указывает на прямую зависимость между заболеваниями желез внутренней секреции и основными показателями обмена веществ. Такими, как скорость обмена, полнота цикла превращений всех веществ в организме. А также качество и скорость усвоения необходимых клеткам и тканям веществ. Плюс, в ней есть ряд указаний на проблемы обмена, связанные с нарушением синтеза некоторых транспортных белков крови. В том числе осуществляющих доставку в целевые ткани молекул металлов и микроэлементов.

Чаще всего в почках обнаруживаются камни, образованные оксалатами, фосфатами (солями ортофосфорной кислоты) и уратами (солями мочевой кислоты). Обычно у одного и того же пациента в наличии камни с несколькими разными основами. Образование камней других типов тоже возможно. Просто это явление встречается реже.

Около 85% мочевых камней в США состоят из кальция, в основном из оксалата кальция: 10% — ураты; 2% — цистиновые; большинство оставшихся представлено магний-аммонийфосфатами (струвитами).

У пациентов с семейным анамнезом мочекаменной болезни повышен риск рецидивирующего камнеобразования.

Гипоцитратурия (экскреция цитратов с мочой < 350 мг/сутки [1820 мкмоль/сугки]) встречается у 40-50% пациентов с кальциевыми камнями, стимулирует образование кальциевых камней, потому что цитрат обычно связывает мочевой Ca и ингибирует кристаллизацию солей Ca.

Около 5-8% случаев камнеобразования вызвано почечным тубулярным ацидозом. У 1-2% пациентов с кальциевыми камнями первичный гиперпаратиреоз.

Гипероксалурия (оксалаты в моче >40 мг/ день (>440 ммоль/день)) может быть первичной или связанной с чрезмерным употреблением пищи.

Другие факторы риска: прием больших доз витамина С (например, >2000 мг/сут), диета с ограничением Ca (возможно, потому что Ca пищи связывает оксалаты пищи) и умеренная гиперурикемия.

Камни мочевой кислоты наиболее часто формируются в результате повышенной кислотности мочи, или в редких случаях в связи с тяжелой гиперурикозурией.

Магний-аммонийфосфатные камни (струвиты, инфекционные камни) свидетельствуют о присутствии ИМП. При образовании таких камней необходимо лечение, как при инфицированных инородных телах, и полное их удаление.

Редкие причины формирования мочевых камней включают прием индинавира, меламина, триамтерена и ксантина.

Патофизиология

Камнеобразующие компоненты мочи могут достигать концентрации, превышающей их растворимость в моче. В так называемом метастабильном диапазоне, несмотря на пересыщение раствора, кристаллы могут не образовываться или формироваться медленно. Однако при росте концентрации выше метастабильного диапазона происходит кристаллизация. Растворение образовавшихся кристаллов возможно лишь при условии уменьшения концентрации вещества ниже метастабильного диапазона.

Чаще всего почечные камни состоят из оксалата кальция (приблизительно 70 %), фосфата кальция или магния-аммония фосфата (приблизительно 30 %), а также ксантина и цистеина. В одном камне может содержаться несколько веществ, т. к. кристаллы, образующие ядро кристаллизации, облегчают отложение других веществ, находящихся в метастабильном диапазоне (поэтому общая сумма процентов, перечисленных выше, превышает 100).

Определенные вещества, образующие комплексы, такие как цитрат, пирофосфат и (кислый) фосфат, могут связывать Са²⁺ и за счет уменьшения его концентрации предотвращать осаждение фосфата и оксалата кальция.

Причины образования камней. Концентрация камнеобразующих веществ может увеличиваться в результате действия преренальных, ренальных и постренальных факторов.

Преренальные причины вызывают увеличение фильтрации и выведения камнеобразующих веществ, концентрация которых в плазме повышена. Таким образом, преренальная гиперкальциурия и фосфатурия — результат повышенного всасывания в кишечнике или мобилизации из кости, например, при избытке ПТГ или кальцитриола. Гипероксалатемия может быть обусловлена метаболическим нарушением расщепления аминокислот или повышенным всасыванием в кишечнике. Гиперурикемия развивается вследствие чрезмерного поступления, увеличения синтеза или повышенного распада пуринов. Ксантиновые камни формируются при значительном увеличении образования пуринов и замедлении распада ксантинов до мочевой кислоты. Однако ксантин намного лучше растворим, чем мочевая кислота, поэтому ксантиновые камни встречаются реже.

Нарушение почечной реабсорбции — частая причина повышенного выведения почками кальция при гиперкальциурии и постоянная причина прицистинурии. Концентрация Ca²⁺ в плазме в таком случае поддерживается благодаря всасыванию в кишечнике и мобилизации минералов кости, в то время как концентрация цистина — путем понижения его распада. Развитию мочекаменной болезни способствует уменьшение выведения с мочой лимонной кислоты из-за ее усиленной реабсорбции в проксимальных канальцах.

Выброс АДГ (при уменьшении объема межклеточной жидкости, стрессе и т. д.) увеличивает концентрацию камнеобразующих веществ за счет концентрирования мочи.

Растворимость некоторых веществ зависит от рН мочи. Фосфаты легко растворяются в кислой моче, но плохо в щелочной. Нарушение продукции кислой мочи при дистальном почечном канальцевом ацидозе повышает риск мочекаменной болезни. Фосфатные камни, как правило, образуются только в щелочной моче. Мочевая кислота (ураты), наоборот, лучше растворима в диссоциированной форме, т. е. в щелочной среде; в кислой моче уратные камни формируются гораздо легче. Если уменьшается продукция NH₃, моча становится более кислой, растворимость мочевой кислоты уменьшается, что вызывает образование уратных камней.

Одним из значимых факторов служит время, в течение которого образовавшиеся камни находятся в перенасыщенной моче. Эта продолжительность зависит от диуреза и условий оттока в нижних мочевых путях, где могут образовываться кристаллы (постренальная причина).

Проявление мочекаменной болезни определяется закупоркой нижних мочевых путей. Кроме того, растяжение мускулатуры мочеточника вызывает их очень болезненные сокращения (почечная колика). Затруднение оттока мочи приводит к растяжению мочеточника и гидронефрозу с прекращением экскреции. Даже после удаления камня повреждение почки может сохраняться. Закупорка мочевых путей также способствует росту патогенных микроорганизмов (инфекции мочевых путей, пиелонефрит). Патогены, расщепляя мочевину до NH₃, подщелачивают мочу. Это, в свою очередь, благоприятствует образованию фосфатных камней, формируя порочный круг. Отложение мочевой кислоты или солей кальция (нефрокальциноз) может вызывать воспаление и разрушение почечной ткани даже без бактериальной инфекции.

Патофизиология мочекаменной болезни

Большие камни чаще вызывают вклинение. Обычно диаметр камня должен составлять >5 мм для вклинения. Камни <5 мм чаще всего выходят спонтанно.

При длительной обструкции может присоединяться вторичная инфекция, но у пациентов с кальцийсодержащими камнями моча не инфицируется.

Симптомы и признаки мочекаменной болезни

Миграция камней в мочеточник и/или формирование обструкции вызывает сильную боль.

Боль может быть разной интенсивности, обычно приступообразная, повторяющаяся циклически каждые 20-60 мин. Боль в боку, области проекции почки или опоясывающая свидетельствует об обструкции на уровне верхнего отдела мочеточника или почечной лоханки. Боль, иррадиирущая по ходу мочеточника до паховой области, является признаком обструкции нижнего отдела мочеточника.

При осмотре пациенты могут быть в тяжелом состоянии, характерны землистый цвет лица и потливость.

У некоторых пациентов первым симптомом является гематурия или даже обнаружение песка или камня в моче. У других пациентов могут выявляться симптомы ИМП, такие как лихорадка, дизурия, мутная или зловонная моча.

Два ключевых свойства камня любой природы и состава — это его твердость и подвижность. Третий немаловажный момент — его размер. Почки синтезируют мочу, и эта моча смещает камни. Нередко — даже вымывает их в лоханку или мочеточник. Пациент испытывает при этом тупую, ноющую, приступообразную боль в области поясницы. Она не зависит от положения тела, но может усиливаться при прыжках, тряске, вибраций. Наиболее тесная зависимость здесь наблюдается с количеством выпитой жидкости. Избыточная активность почек сильнее сдвигает камни — это естественно и вполне соответствует законам физики.

Итак, небольшое изменение положения камней в почках Сопровождается тупой, ноющей болью. Значительное же — почечной коликой. Коликой называется сильная боль в тканях почки, которая приводит к спазму окружающих орган связок капсулы и мышц поясницы. Боль при почечных коликах достаточно сильна и внезапна, чтобы большинство пациентов было не в состоянии скрыть ее от окружающих. Однако обычно она носит кратковременный характер и наступает быстро затухающими вспышками.

Активное смещение и выход камней, помимо колик, сопровождается появлением в моче крови.

Нередко с примесью так называемого песка — мелких кристалликов из того же вещества, что и весь камень. В данном случае песок образуется в виде наноса вокруг камня. Потому и выводится с его перемещением. Выход части песка и самого камня сопровождается чувством временного облегчения.

Особенно опасным осложнением мочекаменной болезни является закупорка камнем почечных канальцев или мочеточника. Как мы понимаем, решающую роль в прогнозе по возможной закупорке играет размер камня. Если он достаточно мал, он может выйти и сам — через серию колик, как следует намучив своего «счастливого обладателя» и почку. Если же его диаметр более 5 мм, угроза закупорки уже весьма высока.

При закупорке канальца или мочеточника у пациента резко сокращается выделение мочи, проходит серия почечных колик. В течение нескольких часов начинается развитие отека почки из-за переполнения ее тканей мочой. Постоянная ноющая боль перемежается «стреляющими» вспышками. Больной обильно потеет, его двигательные возможности сильно ограничены, так как малейшие попытки движения вызывают новый приступ болей. Это осложнение мочекаменной болезни называется гидронефрозом.

Гидронефроз требует немедленной госпитализации, поскольку на очереди — разрыв почки и выход всей скопившейся мочи прямо в брюшную полость. После этого события летальный исход неминуем, а смерть наступает в течение двух-трех часов после прорыва.

Частичная закупорка канальцев или мочеточника приводит к тому, о чем мы уже вскользь упоминали выше. Моча регулярно застаивается на одном или нескольких участках, появляется осадок в виде песка, ускоренное^размножение бактерий в застоявшейся моче приводит к усилению сепсиса. Основной симптом — сочетание тянущих болей в спине с учащенными позывами к мочеиспусканию. При попытках удовлетворить последние мочевой пузырь оказывается пуст. Отек тканей из-за воспаления прочнее фиксирует камень на месте и еще больше затрудняет отток мочи. Конечный этап частичной закупорки — это нагноение и образование некротического очага в этом месте.

Симптомы нагноения таковы:

• острые, пульсирующие боли в пояснице справа или слева от позвоночного столба. Вероятность одновременного процесса в обеих почках почти равна нулю, поэтому локализация справа или слева в наличии всегда;
• резкое повышение температуры тела, внутричерепного давления. У больного отмечается лихорадка;
• ускорение сердечного ритма, обильное потоотделение;
• появление в моче (ее количество невелико, так как работает лишь одна из двух почек) явной примеси крови и гноя. Последний имеет вид белесых, иногда зеленоватых тяжей, моча сильно замутнена.

Гнойный некроз почки вызывает тяжелые состояния и смерть буквально в течение нескольких суток от начала процесса. Даже без прорыва очага в ее полость. Поэтому при малейшем подозрении на нечто подобное больному необходима срочная госпитализация!

Диагностика мочекаменной болезни

• Дифференциальная диагностика проводится клинически.
• Анализ мочи.
• Визуализирующие методы исследования.
• Определение состава камня.

Диагноз можно заподозрить клинически. При перитоните (например, при аппендиците, внематочной беременности) боль обычно постоянна, пациенты лежат, потому что движение усиливает боль, часто определяются симптомы острого живота. Холецистит может быть причиной колики, как правило, в области эпига-стрия или в верхнем правом квадранте живота, симптом Мерфи часто положительный. Обструкция кишечника может вызывать боль и колики в животе, рвоту, но боль обычно двусторонняя и не локализована в боку или по ходу мочеточника. Панкреатит может быть причиной боли в верхнем отделе живота и рвоты, но боль, как правило, постоянная, может быть двусторонней, и обычно не в боку или по ходу мочеточника. Для большинства этих заболеваний изменения мочи не характерны, а другие симптомы могут подсказать, какой орган поражен (например, дискомфорт во влагалище или кровотечение из половых путей при тазовых расстройствах у женщин). Необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты, особенно у пожилых, потому что при поражении почечной артерии она может быть причиной гематурии и/или боли, иррадиирующей вдоль мочеточника. Другие аспекты обследования при острой абдоминальной боли описаны в соответствующих разделах.

Пациентам с подозрением на колику вследствие МКБ показано проведение анализа мочи и визуализирующих исследований. Если наличие камня подтверждено, необходимо выявление причины заболевания, включая анализ состава камня.

Анализ мочи. Пиурия свидетельствует о наличии инфекции, особенно в сочетании с клиническими признаками, такими как дурной запах мочи или лихорадка. В таком случае необходимо дальнейшее обследование, потому что состав камней и кристаллов не может быть полностью оценен с помощью микроскопии.

Визуализирующие методы исследования. Неконтрастная спиральная компьютерная томография — первоочередной метод исследования. Для пациентов с рецидивирующим течением МКБ суммарная доза облучения при повторных КТ должна учитываться. Для пациентов с типичными симптомами можно использовать методы с минимальной лучевой нагрузкой или без нее: УЗИ или обычную рентгенографию. МРТ может не выявить наличия камней.

Определение причины. Камни, полученные из мочи или во время оперативного вмешательства направляют в лабораторию для анализа состава камней. В случае кристаллурии анализ мочи отправляют на кристаллографию.

Лечение мочекаменной болезни

• Обезболивание.
• Облегчение пассажа камней (например, альфа-адреноблокаторами, такими как тамсулозин).
• Для рецидивирующих или инфицированных камней — радикальное удаление с использованием эндоскопических методик.

Обезболивание. Применяются опиоиды, например морфином, и фентанилом. Быстрой эффективностью обладает также Кеторолак 30 мг в/в.

Облегчение прохождения камня. Пациентов с камнями до 1 см в диаметре без инфекции или обструкции, болевой синдром у которых купируется с помощью анальгетиков, которые могут пить, можно лечить дома анальгетиками и альфа-адреноблокаторами для облегчения отхождения камня. Пациентам с инфекцией и обструкцией прежде всего требуется ликвидировать обструкцию установлением мочеточникового катетера, начать лечение инфекции, затем удалить камни в срочном порядке.

Удаление камня. Выбор методики зависит от локализации и размера камня, обычно применяют ударно-волновую литотрипсию и для более полного удаления крупного камня эндоскопические методики. При эндоскопическом лечении можно использовать жесткие или гибкие эндоскопы, видеонаблюдение (удаление с использованием корзинки) и/или фрагментацию с использованием литотрипсической техники (например, пневматической,УЗ,лазерной).

Ударно-волновая литотрипсия часто применяется для лечения камней менее 1 см в диаметре. Для более крупных камней или при неэффективности ударно-волновой литотрипсии проводится ретроградная уретроскопия с гольмий лазерной литотрипсией. Иногда удаление возможно с использованием антероградной чреспочечной эндокскопии.

Для лечения камней, расположенных в средней части мочеточника, методом выбора является гольмий-лазерная литотрипсия. Альтернативой может служить ударно-волновая литотрипсия.

Для удаления дистальных мочеточниковых камней применяются эндоскопические методики, такие как прямое удаление или интракорпоральная литотрипсия (например, пневматическая, электрогидравлическая, лазерная), которые многие считают методами выбора. Ударно-волновая литотрипсия также может применяться.

Растворение камней. Кристаллы мочевой кислоты в верхних или нижних отделах мочевого тракта иногда можно растворить с помощью длительного ощелачивания мочи с помощью цитрата калия, но химическое растворение кальциевых камней невозможно, а цистиновых камней — затруднительно.

Консервативное лечение направлено на снятие болевого синдрома, воспалительного процесса, профилактику осложнений и рецидивов заболевания. Оно проводится когда имеются противопоказания к оперативному вмешательству, а также тогда, когда камень не вызывает нарушения нормального оттока мочи и отсутствуют изменения в почке в виде гидронефроза или ее вторичного сморщивания.

В основе консервативного лечения лежит диетотерапия. Так, при фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию и назначают продукты питания, способствующие подкислению мочи: разнообразные мясные продукты, рыбу, мучные изделия, но исключают фрукты, молоко.

Лечение минеральными водами рекомендуется после самостоятельного отхождения камня или его оперативного лечения.

При назначении лечебных минеральных вод необходимо обязательно учитывать их кислотность и минерализацию, чтобы не вызвать ухудшение состояния здоровья пациента.

Медикаментозное лечение имеет целью нормализовать образование и выделение мочи, растворить камень.

Если камень небольших размеров и есть вероятность его самостоятельного отхождения, назначают препараты на основе эфирных масел лекарственных трав, экстрактов марены красильной. Часто назначают экстракт амми зубной по 1 таблетке (0,05 г) 3 раза в день. Эти препараты обладают спазмолитическим, успокаивающим и антибактериальным действием.

Большое значение при почечной колике имеет купирование болевого синдрома.

Для растворения камней у детей применяют: карбонат лития, цитраты, экстракты марены красильной. Для того чтобы растворение камней происходило успешно, необходимо добиться оптимальной кислотности мочи, в которой будут действовать препараты (рН = 6,8— 7,0). Перед проведением такого лечения нужно узнать химический состав камня.
Параллельно должна проводиться антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры для предотвращения развития воспалительного процесса.

Консервативное лечение играет большое значение, так как большинство камней (до 80 %) с его помощью отходят самостоятельно. Показания к консервативному лечению: отсутствие сильных болей. Больным назначают препараты, активирующие моторику мочеточника, спазмолитики. Кроме этого, пациентам рекомендуют вести активный образ жизни, потреблять большее количество жидкости, назначается фитотерапия.

Инструментальное лечение проводится с помощью мочеточниковых катетеров, которые вводятся в мочеточник и образуют петлю или корзинку, которыми захватывается камень. Такое лечение показано при небольших размерах камня — до 6 мм в диаметре.

Оперативное лечение мочекаменной болезни

Показаниями к оперативному лечению являются: постоянные боли, снижающие трудоспособность человека, гематурия, нарушения оттока мочи, вызывающие изменения в почках, прогрессирующий хронический пиелонефрит или атака острого пиелонефрита. Перед оперативным вмешательством необходимо определить наличие 2-й почки и оценить ее функцию. Обязательно осуществляется предоперационная подготовка пациента. Все операции подразделяются на органосохраняющие и органоуносящие.

К органосохраняющим операциям относятся: пиелолитотомия, каликолитотомия (камни удаляют через стенки чашечки) и нефролитотомия (удаление камня происходит через стенки паренхимы почки). Пиелолитотомия получила наибольшее распространение. В ряде случаев одну органосохраняющую операцию дополняют другой, например сочетают нефролитотомию с пиелолитотомией.

К органоуносящим операциям относится нефрэктомия (полное удаление почки), которую следует выполнять на конечной стадии гидронефроза, почечной артериальной гипертензии и при пионефрозе.

При неуспешном консервативном и инструментальном лечении, развитии осложнений проводят оперативное вмешательство — уретеролитотомию — рассечение стенки мочеточника и удаление камня. В последнее время камни из почек и мочеточника удаляют во время эндоскопических операций.

Применяют 2 основных метода: дробление камня и оперативное его удаление. Дробление камня выполняют под неглубоким наркозом с помощью специального аппарата — литотриптера.

После окончания дробления мочевой пузырь промывают, удаляют осколки камней и устанавливают мочевой катетер. При наличии противопоказаний к дроблению камней: стриктуры уретры, фиксированном камне, остром цистите, маленькой емкости мочевого пузыря, а также у маленьких детей — показано оперативное удаление камня. Параллельно проводят антибактериальное лечение.

Это заболевание считается хроническим, потому что его острая стадия связана не с началом процесса, а со смещением уже сформировавшихся камней. Так называемые спокойные камни если и выявляются, то случайно, при исследовании совсем по другому поводу. Даже если их размер весьма внушителен. И случаи полного излечения мочекаменной составляют редкое, счастливое исключение из общего правила.

Удачно и точно подобранный комплекс мер позволяет больным мочекаменной болезнью добиться лишь более или менее длительной ремиссии заболевания — с вялотекущим воспалением и замедлением образования камней. Итогом же мочекаменной болезни, как и большинства других подобных патологий, является почечная недостаточность и отказ. От степени эффективности регулирующих мер здесь зависит только время наступления отказа. Хорошим результатом нефрология полагает 10 лет от момента начала лечения. А 20 лет, соответственно, отличным…

В связи с перечисленными выше особенностями заболевания обсудим одно весьма распространенное в наше время заблуждение. Как и всякая неизлечимая в своей основе патология, мочекаменная болезнь окружена множеством мифов. Каждый из них стремится исказить объективные факты, известные об этой болезни, с целью подвести основу под заявления о возможности излечения от нее. Тем более что во многих вопросах, связанных с ее происхождением, наука сама признает дефицит своих знаний. Речь идет о большом соблазне для всех, кто специализируется на шарлатанской и рекламной деятельности. Ведь эпитет «неизлечимая» не становится более приятным для слуха только от того, что рядом с ним нет еще и эпитета «смертельная».

Все эти процессы и порождают массу заблуждений — подчас полностью оторванных от реальности. Наиболее распространенная ошибка нашего времени состоит в уверенности некоторых больных, будто минеральные воды из знаменитых горных источников способны растворять (или дробить) и выводить почечные камни. Якобы для получения полноценного терапевтического эффекта этой самой водой необходимо «как следует промыть» всю мочевыводящую систему. Заключенный в кавычки оборот подразумевает употребление минеральной воды в количествах, далеко превышающих суточную норму, — 5 и более литров в сутки.

Объективная реальность такова, что образованные на щелочной основе камни не под силу растворить даже концентрированным кислотам — соляной, серной, борной. Их устойчивость даже к механическому дроблению (в жерновах или под прессом) равняется таковой у любого другого камня. Она может быть большей или меньшей. Но она в любом случае слишком высока, чтобы всерьез полагать пригодную к употреблению жидкость средством, способным разрушать такие структуры. Или нам известно так уж много жидкостей, в которых растворяются булыжники, подобранные у обочины?

Вода, конечно, точит камень. Но делает она это в сроки значительно более долгие, чем человеческая жизнь. Даже не укорачиваемая болезнями и стрессами. Более того, периоды, необходимые воде для придания гладкой формы камешкам на дне моря или речного устья, измеряются сотнями лет. Мы, конечно, не можем себе позволить столь долгое ожидание. И потом, неоправданные ничем эксперименты над и без того больными почками могут сами по себе заметно сократить отпущенные нам сроки. Мы, естественно, говорим о смещении камней под давлением активно отделяемой мочи и закупорке ими мочеточника.

С одной стороны, лечение на курорте с определенным профилем подразумевает возможность оказания больному медицинской помощи любого уровня срочности и сложности. Ведь в профильных заведениях абсолютное большинство отдыхающих являются пациентами с определенным набором диагнозов. А с другой — нам следует понять раз и навсегда: ни в одном, даже самом лучшем санатории планеты не существует и не может существовать хирургическое отделение для экстренного извлечения застрявших камней.

Оперативное вмешательство как процедура строго регулируется стандартами Минздрава РФ — не менее строго, чем когда-то регулировалось стандартами Минздрава РСФСР. Поэтому к хирургу мы все равно отправимся прямо из санатория, в машине «скорой помощи». Прервав ради этого малоприятного занятия свой отдых. А вот уж как скоро прибудет за нами машина, какое расстояние и по какой дороге нам придется в ней покрыть, прежде чем оказаться на операционном столе, зависит не сколько от работников санатория, сколько от множества сторонних факторов. И как раз эти факторы мы имеем в виду, когда говорим о немалой вероятности плохого исхода эксперимента…

За исключением же этого момента можно сказать, что курортное и санаторное лечение действительно может пойти нам на пользу. Нам, наравне с любыми здоровыми или больными людьми. Особенно если наш отдых правильно организован и включает все возможности для проведения назначенной нам терапии с таким же комфортом, как и дома.

Ну а за пределами общеукрепляющих мер нам могут быть показаны:

• противовоспалительные средства;
• спазмолитические препараты для снятия болевого синдрома и колик;
• оперативное вмешательство в случае абсцесса почки или для устранения особенно тревожащих камней (например, крупных, подвижных, коралловидной формы).

В настоящее время стремительно набирают популярность неинвазивные методы разрушения камней — с помощью ультразвуковых волн и электрогидравлическим методом. Недавно был разработан также метод дробления камней с помощью точно направленных звуковых ударных волн.

Профилактика мочекаменной болезни

Для пациента, у которого вышел первый калиевый камень, вероятность формирования 2-го камня около 15% в течение года, 40% в течение 5 лет и 80% в течение 10 лет.

Потребление большого количества жидкости — рекомендовано для профилактики образования любых камней. Для планирования других профилактических мероприятий необходимо исследование структуры камня, определение камнеобразующих веществ в моче и анализ данных анамнеза.

У менее чем 3% пациентов не находят метаболических нарушений. Вероятно, кристаллизация у этих пациентов происходит даже на фоне нормальных количеств камнеообразующих солей в моче. Уменьшить скорость камнеобразования помогут тиазидные диуретики, цитрат калия и усиленное потребление жидкости.

При гиперкальциурии можно назначить тиазидные диуретики для снижения экскреции кальция с мочой и, таким образом, профилактики супернасыщения мочи оксалатом кальция. Рекомендуется диета с ограничением натрия и обогащенная калием. Даже при высоком уровне потребления калия с пищей рекомендуются пищевые добавки калия цитрата для профилактики типокалиемии. Также рекомендуется ограничение животного белка в диете.

Для пациентов с гипоцитратурией прием цитрата калия (20 мЭкв внутрь 2 раза в сутки) увеличивает экскрецию цитрата. Рекомендуется нормальный прием кальция (например, 1000 мг или около 2-3 молочных продуктов в день), следует избегать ограничения кальция. Применение ортофосфатов для перорального применения подробно не изучалось.

Профилактика гипероксалурии может быть различной. Пациентов с заболеваниями тонкого кишечника можно лечить сочетанием увеличения потребления жидкости, нагрузки кальцием, холестирамина и низко-оксалатной диетой с ограничением жиров. Для лечения гипероксалурии может быть эффективно применение пиридоксина, возможно, через увеличение активности трансаминаз, потому что их активность ответственна за конверсию глиоксилата, ближайшего предшественника оксалата, в глицин.

При гиперурикозурии необходимо ограничить потребление животного белка. Если невозможно изменить диету, 300 мг аллопуринола каждое утро снижает продукцию мочевой кислоты. Для образования камней из мочевой кислоты рН мочи должно быть повышено между 6-6,5 с помощью перорального приема алкализирующего лекарства, содержащего калий (например, цитрат калия 20 мЭкв 2 раза в сутки), параллельно с повышенным потреблением жидкости.

Профилактика инфекции расщепляющими мочевину бактериями требует применения культурно-специфических антибиотиков и должна проводиться после удаления любого камня. Если эрадикация возбудителей инфекции невозможна, может понадобиться длительное применение суппрессивной терапии (например, нитрофурантоином). Кроме того, ацетогидроксаминовая кислота может применяться для уменьшения рецидива камнеобразования (струвитов).

Для профилактики рецидивирующих цистиновых камней уровни цистина в моче должны быть менее 250 мг цистина на литр мочи.

www.sweli.ru

Предрасполагающие факторы

Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

• Внешние факторы

Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

• Местные внутренние факторы

Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих путей, подковообразная почка), воспалительных заболеваниях мочевого тракта.

• Общие внутренние факторы

Риск возникновения мочекаменной болезни увеличивается при хронических заболеваниях ЖКТ, длительной неподвижности вследствие заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных болезнях, нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных ферментов.

Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.

Классификация камней при мочекаменной болезни

Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты. Белковые камни образуются в 0,4-0,6% случаев (при нарушении обмена определенных аминокислот в организме). У остальных пациентов с мочекаменной болезнью формируются полиминеральные камни.

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.

Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.

Симптомы мочекаменной болезни

Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной болезни.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика.

• Почечная колика

При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника, рефлекторная анурия.

При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность.

• Гематурия

У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

• Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс

Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит, возникший еще до начала мочекаменной болезни.

В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия. Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер.

Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.

• Коралловидный нефролитиаз

У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.

Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.

Диагностика мочекаменной болезни

Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований.

В процессе постановки диагноза мочекаменной болезни широко применяются рентгенодиагностические методы исследования. Большинство камней выявляется при обзорной урографии. Следует учитывать, что мягкие белковые и мочекислые камни рентгенонегативны и не дают тени на обзорных снимках.

При подозрении на мочекаменную болезнь, независимо от того, были ли обнаружены тени конкрементов на обзорных снимках, проводится экскреторная урография, с помощью которой определяют локализацию конкрементов, оценивают функциональную способность почек и мочевыводящих путей. Ренгенконтрастное исследование при мочекаменной болезни дает возможность выявить рентгенонегативные камни, отображающиеся в виде дефекта наполнения.

Если экскреторная урография не позволяет оценить анатомические изменения почек и их функциональное состояние (при пионефрозе, калькулезном гидронефрозе), проводят изотопную ренографию или ретроградную пиелографию (строго по показаниям). Перед оперативными вмешательствами для оценки функционального состояния и ангиоархитектоники почки при коралловидном неролитиазе применяется почечная ангиография.

Использование УЗИ расширяет возможности диагностики мочекаменной болезни. С помощью этого метода исследования выявляются любые рентгенопозитивные и рентгенонегативные камни, вне зависимости от их размера и местоположения. УЗИ почек позволяет оценить влияние мочекаменной болезни на состояние чашечно-лоханочной системы. Выявить камни в нижележащих отделах мочевыводящей системы позволяет УЗИ мочевого пузыря. Применяется УЗИ после проведения дистанционной литотрипсии для динамического наблюдения за ходом литолитической терапии мочекаменной болезни с рентгенонегативными камнями.

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Возможны серьезные затруднения при дифференциации почечной колики и инфаркта почки. В том и в другом случае отмечается гематурия и выраженные боли в поясничной области. Не следует забывать, что инфаркт почек обычно является следствием сердечно-сосудистых заболеваний, для которых характерны нарушения ритма (ревматические пороки сердца, атеросклероз). Дизурические явления при инфаркте почек возникают крайне редко, боли менее выражены и почти никогда не достигают той интенсивности, которая характерна для почечной колики при мочекаменной болезни.

Лечение мочекаменной болезни

Общие принципы терапии мочекаменной болезни

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Выбирая тактику лечения коралловидного нефролитиаза, ориентируются на нарушение почечных функций. Если функция почки сохранена на 80% и более, проводится консервативная терапия, если функция снижена на 20-50%, необходима дистанционная литотрипсия. При дальнейшей потере почечных функций рекомендована операция на почке для хирургического удаления камней из почек.

Консервативная терапия мочекаменной болезни

Диетотерапия при мочекаменной болезни

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

1. разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
2. ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
3. прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля.

При мочекаменной болезни с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При мочекаменной болезни с фосфорно-кальциевыми камнями исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

Фитотерапия при мочекаменной болезни

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов. Некоторые препараты на основе трав способствуют повышению концентрации в моче защитных коллоидов, которые препятствуют процессу кристаллизации солей и помогают предотвратить рецидив мочекаменной болезни.

Лечение инфекционных осложнений мочекаменной болезни

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Нормализация обменных процессов при мочекаменной болезни

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Терапия мочекаменной болезни при наличии камней в почках

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и новые оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Показания к открытой операции при мочекаменной болезни:

1. камни большого размера;
2. развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны;
3. локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.

Вид открытого хирургического вмешательства при мочекаменной болезни определяется локализацией камня.

Виды операций:

1. пиелолитотомия. Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
2. нефролитотомия. Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;
3. уретеролитотомия. Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.

Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция.

www.krasotaimedicina.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Оксалатные камни в почках От чего образовываются камни в почках Камни в почках к какому врачу обращаться Как заваривать овес для лечения почек