Травма мочевого пузыря

12.3.1. Закрытые повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря бывают открытыми и закрытыми. В мирное время значительно чаще встречаются закрытые повреждения мочевого пузыря, которые подразделяют на вне- и внутрибрюшинные (рис. 12.4).

Степень такого повреждения может быть разной: ушиб, неполное (непроникающее) или полное (проникающее) повреждение стенки мочевого пузыря, отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. Среди закрытых повреждений (разрывов) мочевого пузыря различают простые (вне- или внутрибрюшинные), смешанные (сочетание внутри- и внебрюшинного разрывов), сочетанные (сочетающиеся с переломами костей таза или с повреждениями других органов) и осложненные (шоком, перитонитом и др.) повреждения.

Закрытое повреждение мочевого пузыря чаще всего наблюдается при непосредственном ударе в надлобковую область. Предрасполагающее условие — переполнение мочевого пузыря мочой. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря чаще всего возникает при переломе костей таза в результате натяжения пузырно-тазовых связок или повреждения отломками костей. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря наступает при переполненном мочевом пузыре вследствие ушиба, давления на переднюю брюшную стенку.


Рис. 12.4. Повреждения мочевого пузыря:

а — внебрюшинный разрыв; б — внутрибрюшинный разрыв

Повреждение мочевого пузыря может быть и ятрогенным, связанным с инструментальными манипуляциями (цистоскопией, цистолитотрипсией, катетеризацией мочевого пузыря металлическим катетером), с оперативным вмешательством (лапаротомией, грыжесечением и др.).

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы закрытого повреждения мочевого пузыря — боль над лобком, нарушения акта мочеиспускания, гематурия и признаки затекания мочи в околопузырную и тазовую клетчатку (мочевой затек) или брюшную полость (перитонит). При позднем обращении больного с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря, что бывает при сохраненном мочеиспускании, на передней брюшной стенке в области симфиза, в паховых областях, на внутренней поверхности бедер могут появиться краснота и отечность в результате развития мочевых затеков и воспалительного процесса.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются болью в надлобковой области, задержкой мочеиспускания, частыми позывами на мочеиспускание. Боль носит разлитой характер, она постоянна, усиливается при позывах к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Иногда боль иррадиирует в промежность, прямую кишку, половой член.


При внебрюшинном закрытом повреждении мочевого пузыря характерны ложные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болезненными тенезмами и выделением небольшого количества окрашенной кровью мочи или крови. При пальпации определяются напряжение брюшной стенки над лобком и притупление перкуторного звука внизу живота.

Расстройство мочеиспускания объясняется опорожнением мочевого пузыря в околопузырное пространство через образовавшийся дефект в его стенке. По мере увеличения паравезикальной гематомы появляется и с течением времени усиливается боль внизу живота, иррадиирующая в промежность и наружные половые органы, появляется напряжение брюшной стенки над лобком, а перкуторно определяется тупой звук без четких границ, распространяющийся в паховую область. С присоединением инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

Гематурия при повреждении мочевого пузыря наблюдается часто, но не является постоянным признаком. Более интенсивное кровотечение отмечается при локализации раны в области шейки и дна мочевого пузыря. Ранение передней стенки или верхушки мочевого пузыря обычно не сопровождается сильной гематурией. Отсутствие гематурии не исключает возможность разрыва мочевого пузыря.


При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря пострадавшие в первые часы после травмы часто находятся в состоянии шока или коллапса. Наиболее частым и ранним симптомом служит боль, которая сначала локализуется в надлобковой области, а потом распространяется по всему животу и носит разлитой (редко схваткообразный) характер.

Один из частых симптомов внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря — нарушение мочеиспускания при частых и ложных позывах к нему. У таких пациентов через образовавшийся дефект в стенке мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость.

Задержка мочеиспускания на фоне нарастания перитонита служит более достоверным симптомом внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. Уже в первые часы после травмы живот делается напряженным, позже делается вздутым и резко болезненным вследствие развития перитонита. Со временем в результате нарастания мочевой интоксикации пострадавший становится вялым, адинамичным. Вследствие накопления жидкости в брюшной полости живот вздувается, притупляется перкуторный звук над лобком и в отлогих его частях, отмечается положительный симптом Щеткина. Притупление перкуторного звука над лобком наблюдается и при образовании гематомы. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно обнаружить нависание прямокишечно-пузырной мышцы.

Диагностика. Повреждение мочевого пузыря диагностируют на основании анамнеза, данных инструментального и рентгенологического исследований. При сборе анамнеза необходимо выявить механизм травмы (удар в живот, автомобильная травма, падение с высоты и т. д.). При объективном исследовании можно определить притупление перкуторного звука над лоном, болезненность при пальпации, симптомы раздражения брюшины.


Иногда повреждение мочевого пузыря начинают подозревать только при диагностической катетеризации. При внебрюшинных разрывах моча через катетер или не поступает, или выделяется небольшое ее количество слабой струей с примесью крови. При внутрибрюшинных разрывах, когда катетер проходит через дефект в стенке пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 10 % белка и более.

Один из основных методов диагностики разрыва мочевого пузыря — восходящая цистография, которая позволяет установить локализацию и форму разрыва, расположение костных отломков (рис. 12.5, а).

При помощи цистографии удается отличить непроникающие разрывы пузыря от проникающих и избежать напрасных оперативных вмешательств, дифференцировать внебрюшинные повреждения от внутрибрюшинных (скопление жидкого рентгеноконтрастного вещества в околопузырной клетчатке — признак внебрюшинного разрыва, а в брюшной полости — внутрибрюшинного); выявить расположение мочевых затеков и, приблизительно, локализацию разрывов (рис. 12.5, б).

Если через мочеиспускательный канал не удается провести катетер, то необходимо выполнить экскреторную или инфузионную урографию. При шоке, когда снижается выделительная функция почек, экскреторная урография противопоказана.


Лечение. При закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение должно быть ранним и носить комплексный характер.

При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости — обезболивающие средства.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.

Рис. 12.5. Восходящие цистограммы:

а — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря; б — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Пациентов с полными закрытыми повреждениями мочевого пузыря лечат только хирургическими методами. При подозрении на разрыв мочевого пузыря пострадавшего срочно госпитализируют и после кратковременной подготовки оперируют. Объем оперативного вмешательства зависит от тяжести травмы, характера повреждения мочевого пузыря, индивидуальных особенностей и общего состояния пациента.

При внутрибрюшинных разрывах выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости, определяют локализацию повреждения, ушивают мочевой пузырь двухрядным кетгутовым швом и дренируют мочевые затеки. После лапаротомии брюшную полость тщательно осушают и осматривают органы брюшной полости и малого таза. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (установкой системы орошения мочевого пузыря на 6-8 суток, реже — эпицистостомией).


При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстраперитонеально выделяют его переднюю стенку срединным разрезом между лоном и пупком, проводят ревизию мочевого пузыря, ушивание дефекта. Операцию заканчивают дренированием мочевого пузыря (эпицистостомией). При мочевых затеках также дренируют клетчатку малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру через запирательные отверстия.

При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала после тщательной ревизии стенок мочевого пузыря и внутреннего отверстия уретры притягивают шейку мочевого пузыря к уретре при помощи катетера Фолея (с надувным баллоном) и пришивают уретру к шейке мочевого пузыря двухрядным кетгутовым швом. Операцию заканчивают эпицистостомией, дренированием предпузырной и тазовой клетчатки.

studfiles.net

Повреждение мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу. Частота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря— 5—15% всех травматических повреждений. У малышей -4,4—11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря. Классификация

  • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.)

  • Внутрибрюшин-ные, внебрюшинные и сочетанные
  • Непроникающие и проникающие. Причины
  • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие)
  • Тупые травмы
  • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре)
  • Ятрогенные факторы.
  • Клиническая картина— сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.

  • При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
  • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
  • При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе

  • По мере увеличения в пределахпузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает
  • Перкуторно — притупление без чётких границ
  • Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности
  • Симптом ложных позывов на мочеиспускание
  • Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника
  • Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
  • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
  • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).
  • Специальные исследования

  • Катетеризация мочевого пузыря -моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое численность мутной кровянистой жидкости (симптом Зельдовича)
  • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра
  • Экскреторная урография и нисходящая цистография
  • Восходящая цистография
  • Пробы с красителями (приём внутрь метиленово-го синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

  • Лечение:. Основной метод— оперативный. Оперативное лечение. Виды операций:

  • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, потом производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают 2-ухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5—7 дней
  • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют в пределахпузырную урогематому, удаляют свободно лежащие от-ломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно 2-ухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистосто-му. При нужно будетсти дренируют клетчаточные пространства малого таза.
  • Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях -полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3—5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря— благоприятный.

    МКБ. S37.2 Травма мочевого пузыря

    medprep.info

    ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
    мед.
    Повреждения мочевого пузыря при своевременно оказанной помощи совместимы с жизнью, однако тяжёлые сочетанные ранения и их осложнения могут привести к летальному исходу.

    стота. Полное или частичное нарушение стенки мочевого пузыря — 5-15% всех травматических повреждений. У детей -4,4-11,5% повреждений внутренних органов. Сочетанные повреждения — более 60% всех случаев повреждений мочевого пузыря.

    Классификация

    • Закрытые, открытые; изолированные и сочетанные (в сочетании с переломами костей таза, наружных половых органов, органов брюшной полости, прямой кишки и др.)
    • Внутрибрюшин-ные, внебрюшинные и сочетанные
    • Непроникающие и проникающие. Причины
    • Ранения брюшной стенки (проникающие, непроникающие)
    • Тупые травмы
    • Родовые потуги, поднятие тяжестей (при наполненном мочевом пузыре)
    • Ятрогенные факторы.

    Клиническая картина

    — сочетание признаков травмы самого мочевого пузыря, шока, внутреннего кровотечения и пограничных с мочевым пузырём органов брюшной полости, таза и других костей. На начальных этапах в клинической картине превалируют симптомы нарушения общего состояния пациента и травмы других органов.
    • При неполных разрывах мочевого пузыря мочеиспускание бывает часто сохранено, единственный признак — гематурия.
    • Раннее проявление внебрюшинных повреждений — возникновение ложных позывов на мочеиспускание.
    • При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря наиболее ранний и частый симптом — боль в животе
    • По мере увеличения околопузырной урогематомы боль в низу живота усиливается, напряжение брюшной стенки над лобком нарастает
    • Перкуторно — притупление без чётких границ
    • Припухлость тканей в лобковой, паховой областях или промежности
    • Симптом ложных позывов на мочеиспускание
    • Иногда мочеиспускание бывает сохранено благодаря тампонаде дефекта стенки пузыря петлёй кишки или сальника
    • Симптомы раздражения брюшины нарастают постепенно, что затрудняет диагностику.
    • При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом, АД снижено.
    • Открытое повреждение — выделение мочи из раневого канала (симптом наблюдают в 11% случаев).

    Специальные исследования

    • Катетеризация мочевого пузыря -моча не выделяется или вытекает слабой струёй и содержит примесь крови; при внутрибрюшинном повреждении можно получить большое количество мутной кровянистой жидкости (симптом Зельдовича)
    • Цистоскопия выполнима лишь при неполных или очень небольших повреждениях, когда удаётся наполнить мочевой пузырь для его осмотра
    • Экскреторная урография и нисходящая цистография
    • Восходящая цистография
    • Пробы с красителями (приём внутрь метиленово-го синего, внутривенное введение индигокармина) подтверждают выделение мочи из раны при открытых повреждениях мочевого пузыря.

    Лечение

    Основной метод — оперативный. Оперативное лечение. Виды операций:
    • При закрытых внутрибрюшинных повреждениях — лапаротомия, ревизия органов брюшной полости (ушивают разрывы паренхиматозных органов, затем производят вмешательства на ЖКТ). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Дренируют брюшную полость. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 5-7 дней
    • При закрытых внебрюшинных повреждениях — срединный надлобковый доступ. Опорожняют околопузырную урогематому, удаляют свободно лежащие от-ломки костей. Ушивают разрывы мочевого пузыря, желательно двухрядным кетгутовым швом. Накладывают эпицистосто-му. При необходимости дренируют клетчаточные пространства малого таза.
    Консервативное лечение показано при ушибах и неполных разрывах мочевого пузыря. В стационарных условиях -полный покой, холод на живот. Назначают гемостатические, противовоспалительные, обезболивающие средства. В редких случаях устанавливают постоянный мочевой катетер на 3-5 дней или выполняют 3-4-разовую периодическую катетеризацию.
    Прогноз зависит от тяжести повреждения и своевременности оперативного лечения. При неполных разрывах мочевого пузыря — благоприятный.

    diseases.academic.ru

    Повреждение мочевого пузыря разделяют на закрытые и открытые, изолированные и сочетанные, внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные.

    Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов — металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. а — ретроградная цистограмма 20 % двухатомным контрастным веществом; б — фотоснимок мочевого пузыря: у верхушки пузыря большой травматический разрыв.

    Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы — с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются. При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна — от мелкого до массивных повреждений.

    При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.

    Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.

    Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.

    При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.

    Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.

    При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита. Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко — отек мошонки (у женщин — половых губ).

    При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.

    К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.

    Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.

    Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.

    Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.

    Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.

    Дифференциальная диагностика. Внебрюшной разрыв мочевого пузыря следует дифференцировать с повреждением заднего отдела мочеиспускательного канала. Ретроградная уретроцистография позволяет определить локализацию повреждения.

    Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто напоминает закрытое повреждение органов брюшной полости (печени, селезенки, кишечника, сосудов брыжейки). Наблюдаются интенсивная боль в животе, признаки внутреннего кровотечения, положительный симптом раздражения брюшины. Диагноз устанавливают после выполнения уретроцистографии и ультразвукового исследования. Кроме того, при повреждении органов брюшной полости нет расстройств мочеиспускания и гематурии.

    Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия — наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.

    Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа — епицистостомия.

    При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.

    При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.

    Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.

    При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.

    В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.

    При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.

     

    Цистограмма. Мужчина 49 лет. Перелом костей таза. Деформация пузыря за счет паравезикальной гематомы. Пузырь приподнят кверху слева.

     

    Открытые повреждения. По характеру возникновения открытые происхождения мочевого пузыря могут быть огнестрельные, колото-резаные и рвано-ушибленные. Особенно тяжелое течение имеют рвано-ушибленные повреждения, наблюдаются при открытом переломе костей таза, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря и часто осложняются остеомиелитом.

    В зависимости от повреждения брюшной стенки выделяют внутрибрюшинные, внебрюшинные и смешанные повреждения мочевого пузыря. По виду повреждения распределяют на касательные, сквозные и слепые. Открытые повреждения мочевого пузыря нередко сочетаются с травмами других органов.

    Раневой канал при современных ранениях почти не бывает прямолинейным, а в зоне раневого канала преобладают некротические и деструктивные изменения. Патологические изменения при открытых повреждениях в отличие от закрытых проявляются большей тяжестью вследствие большого повреждения.

    Клинические проявления колото-резаных и рвано-забитых ран такие же, как и закрытых повреждениях. Разница состоит лишь в том, что при широкой ране моча может вытекать наружу. Но такой симптом в первые часы после травмы наблюдается редко. Основными признаками открытого повреждения мочевого пузыря является нарушение акта мочеиспускания и гематурия.

    Огнестрельные ранения мочевого пузыря в мирное время бывают очень редко. Чаще всего они относятся к сочетанным травмам. Внебрюшинные ранения мочевого пузыря более чем в 50% случаев сочетаются с повреждением костей таза. Одновременно может травмироваться прямая кишка и другие органы брюшной полости. Остеомиелит, что затрудняет огнестрельные повреждения костей таза, в условиях мочевой инфильтрации приобретает особо тяжелое течение.

    Клиника огнестрельных ранений мочевого пузыря тяжелая. Часто наблюдается шок. Течение зависит от характера поражения (внутри-или внебрюшинный), величины дефекта стенки мочевого пузыря, наличие сочетанных поражений. Моча затекает не по мижфасциальным промежуткам, как при закрытых повреждениях мочевого пузыря, а в различных направлениях, поскольку есть много раневых ходов.

    В диагностике открытых повреждений важную роль играет рентгенологческие исследования. На обзорной урограмме врач уролог может заметить инородное тело. Достаточно информативна цистография (восходящая или нисходящая), ультразвуковое исследование и лапароскопия.

    Лечение больных с открытыми повреждениями мочевого пузыря заключается в хирургической обработке ран, лапаротомии, ушивании дефекта стенки мочевого пузыря и обеспечении оттока мочи. При внебрюшном разрыве требуется дренирование мочевых затёков, тазовой клетчатки через затульное отверстие по Буяльский-Мак-Уортером или Хольцовым.

    К ранним осложнениям открытых повреждений мочевого пузыря относится распространенный (размытый) перитонит, который наблюдается преимущественно при сочетанных повреждениях петель кишок и образовании мочевых флегмон тазовой клетчатки. Поздние осложнения — мочевые флегмоны, остеомиелит костей таза, мочевые свищи. Они локализируются обычно на уровне раневого канала в области хирургического вмешательства или там, где прорвалась мочевая флегмона. Нередко формированию мочевых свищей способствуют гнойно-воспалительный процесс в клетчатке, Неудаленные инородные тела, костные отломки, остеомиелит. В таких случаях лечение может быть эффективным только после устранения неблагоприятных факторов.

    К редким поздних осложнений слепых ранений мочевого пузыря относятся образование камней как следствие отложения солей на поверхности инородных тел (осколка, кости, шары и проч.). Конечно обломки костей, пули удаляют при первичной обработки раны и осмотра (ревизии) мочевого пузыря. Однако ранения его может быть незамеченным (небольшое раневое отверстие, отсутствие затёка мочи в брюшную полость или в околопузырную клетчатку) и проявляется только после появления признаков цистита, а также по данным рентгенографии и цистографии. Иногда процесс в мочевом пузыре развивается при застревании обломков в тазовой клетчатке. При этом возникает ограниченный гнойный очаг, который предопределяет такую ​​же клиническую картину, как и гнойный парацистит. В процесс вовлекается стенка мочевого пузыря, наблюдается ее набухание, появляются боль и дизурия.

    В лечении гнойно-септических осложнений широко используют антибиотики согласно чувствительности микобактерий, имуностимулярив, переливание белковых растворов, компонентов крови, физиотерапевтические методы.

    Диагноз устанавливают на основании результатов обзорной рентгенографии и цистографии и наличие деформированной тени мочевого пузыря с вдавливанием в соответствии с местом проекции теней обломков, ультразвукового исследования.

    Прогноз ранений мочевого пузыря определяется своевременностью вмешательства. Раннее отведения мочи, дренирования затёков, правильное и своевременное обнаружение поврежденных органов позволяют значительно снизить количество тяжелых осложнений и летальности у этой категории раненых.

     

    uroclinic.org.ua