Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является патологическим состоянием, характеризующимся обратным поступлением мочи из мочевого пузыря в верхние отделы мочевой системы из-за нарушения клапанного механизма уретеро-везикального сегмента.

Анатомия пузырно-мочеточникового сегмента: уретеро-везикальное соустье (УВС) состоит из юкставезикальной части, интрамурального отдела и подслизистой части, заканчивающейся устьем мочеточников. Длина интрамурального отдела увеличивается от 0,5 до 1,5 см в зависимости от возраста.

Анатомическая характеристика нормального механизма уретеро-везикального соустья включает в себя косое вхождение мочеточника в треугольник Льето и достаточную длину его внутрипузырного отдела. Соотношение длины подслизистого тоннеля к диаметру мочеточника (5:1) является наиболее важным фактором, определяющим эффективность клапанного механизма. Клапан в основном пассивный, хотя имеет место и активный компонент, обеспечиваемый уретеротригональными мышцами и уретральными оболочками, которые в момент сокращения детрузора закрывают устье и подслизистый тоннель мочеточника. Активная перистальтика последнего тоже препятствует рефлюксу.

Особенностью пузырно-мочеточникового сегмента у детей раннего возраста является короткий внутренний отдел мочеточника, отсутствие фасции Вальдейера и третьего слоя мышц нижней трети мочеточника, различный угол наклона внутрипузырной части мочеточника к внутристеночному его отделу (прямой угол у новорожденных и косой у старших детей), слабость мышечных элементов тазового дна, внутристеночного отдела мочеточника, фиброзно-мышечного влагалища, мочепузырного треугольника Льето.

У новорожденных треугольник Льето расположен вертикально, являясь как бы продолжением задней мочеточниковой стенки. На первом году он мал, плохо выражен и состоит из очень тонких, плотно прилегающих друг к другу гладкомышечных пучков, разделенных фиброзной тканью.

Возникновению и прогрессированию пузырно-мочеточникового рефлюкса в раннем возрасте способствуют недоразвитие нервно-мышечного аппарата и эластического каркаса стенки мочеточника, низкая сократительная способность, нарушение взаимодействия между перистальтикой мочеточника и сокращениями мочевого пузыря.

ilive.com.ua

Мочевыделительная система человека

Мочевыделительная система человека одновременно проста и сложна по своему составу и строению. Она состоит из органов, которые формируют, накапливают и выводят мочу из организма. К ним относятся две почки, два мочеточника, один мочевой пузырь и один мочеиспускательный канал. Как они взаимосвязаны?

В почках образуется моча, которая накапливается в мочевом пузыре и далее выходит через мочеиспускательный канал. Почки и мочевой пузырь соединены мочеточниками.

В чем же заключается патология пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Что собой представляет это заболевание?

Данный вид недуга обусловлен аномальным проникновением урины из мочевого пузыря в мочеточник. Это может быть связано с отсутствием мочеточникового сфинктера или его неполноценностью.

Зачастую пузырно-мочеточниковый рефлюкс является врожденным дефектом, однако он может иметь и вторичный (приобретенный) характер.

Ниже приведенная иллюстрация показывает, как выглядит пораженная мочевыделительная система (справа) в сравнении со здоровой (слева).«>

Каковы же причины данной патологии?

Приины появления недуга

Как было отмечено выше, причины пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают разными. И прежде всего это врожденная патология. Данный вид недуга диагностируют в первые месяцы жизни младенцев. Обусловлен он такими аномальными факторами:

• неправильная форма устья;
• выпирание мочевого пузыря;
• уменьшенный подслизистый туннель мочеточника и др.

Следующими причинами недуга могут быть хронические воспалительные процессы или же инфекционные заболевания органов мочеиспускания, провоцирующие неправильную работу сфинктера. Также это могут быть осложнения после мочекаменной болезни, пиелонефрита и других заболеваний.

Как же диагностируют данный вид аномалии?

Проявления болезни у взрослых

Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса некоторое время могут быть малозаметны и незначительны, однако важно как можно раньше их распознать и обратиться к врачу. На что следует обратить внимание?

1. Боль в пояснице (особенно после мочеиспускания).
2. Повышенная температура тела.
3. Сильная головная боль.
4. Отеки лица и конечностей.
5. Помутнение мочи, примеси в урине.
6. Повышенная утомляемость и слабость.
7. Недержание мочи или затрудненное мочеиспускание.
8. Высокое артериальное давление.

Проявления патологии у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей выражается следующим образом:

• высокая температура тела (до тридцати девяти градусов), которую сложно сбить;
• боль при мочеиспускании, проявляющаяся в криках и плаче;
• отставание ребенка в развитии;
• примесь крови в моче, пенистая урина.«>

Указанные симптомы очень схожи с симптомами простуды. Поэтому важно не заниматься самолечением, а поскорее обратиться к педиатру.

Способы диагностирования недуга

Диагностировать заболевание не так-то и легко, как кажется. Дело в том, что общие анализы крови и мочи не покажут, что у больного присутствуют патологические изменения. Это будет видно лишь в том случае, если в мочевыделительной системе происходит воспалительный процесс.

Ультразвуковые исследования также неэффективны в вопросах определения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они могут обнаружить лишь новообразования или камни.

Что же является самым определенным и точным методом обследования?

Эффективная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой специализированную процедуру, называемую микционной цистографией. «>Методика данного исследования заключается в том, что в мочевой пузырь больного сразу же после его опорожнения вводят контрастное вещество (10%-й «Серганиз»). После этого в разных плоскостях делают несколько рентгенографических снимков мочевыделительной системы. Далее пациент опорожняется и выполняется еще один снимок. Иногда рентгенографию осуществляют непосредственно в процессе мочеиспускания.

Еще одним результативным диагностическим методом обследования является цистоскопия, во время которой в мочеиспускательный канал вводится специальный прибор, называемый цистоскопом. Благодаря установленным линзам аппарат может зафиксировать любые изменения в мочевом пузыре. Для улучшения видимости через цистоскоп вводится специализированная жидкость. Процедура проводится под местной анестезией и длится около тридцати минут.

Благодаря таким тщательным и высокоточным обследованиям лечащий врач сможет определить конкретный диагноз и причины возникновения патологии, что существенно повлияет на качество лечения.

Классификация патологии, ее степени

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс принято разделять на пять основных стадий (или степеней). Это обусловлено степенью поражения органов мочевыделительной системы.«>

Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей идентичны степеням данного заболевания, возникающего у взрослых. Поэтому ниже приводится классификация недуга, не зависящая от возраста и пола пациента.

Примечательно, что две начальные стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса не нуждаются в лечении ни у детей, ни у взрослых. Больных ставят на диспансерный учет, им рекомендуется регулярно посещать больницу и наблюдаться у знающего специалиста, который будет наблюдать за их самочувствием.

Осложнения пузырно-мочеточникового рефлюкса

Постановка точного диагноза очень существенна, так как это поможет как можно раньше приступить к лечению заболевания. Почему это важно?

Дело в том, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может спровоцировать серьезные осложнения в организме человека, которые приведут или к полной инвалидности больного, или к летальному исходу.

И это не шутки, так как главными осложнениями недуга являются почечнокаменная болезнь, острый пиелонефрит и другие тяжелые заболевания.

Итак, болезнь определена и диагностирована. Необходимо начать лечние.

Консервативные методы лечения

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет несколько форм и направлений. Прежде всего, это консервативное лечение, которое применяется при патологии первой, второй и третьей степени и имеет довольно оптимистический прогноз (семь случаев полного выздоровления из десяти). Что включает в себя данный метод?

В первую очередь, назначают препараты для устранения возможных осложнений. Это могут быть антибактериальные средства (предназначенные для борьбы с возбудителями заболеваний) и иммуностимулирующие (для укрепления иммунитета).

Немаловажным в медикаментозном лечении является и устранение причин, повлиявших на возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого используют уросептические препараты и фитосредства.

Также пациенту будет рекомендована специальная диета, главной особенностью которой является полный отказ от соли. Это поможет оказать благотворное влияние на почки и сведет к минимуму любые осложнения на этот важный орган.

Подобное лечение зачастую оказывается продуктивным. Особенно это относится к пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей. Установлено, что данные медикаментозные препараты помогают малышам на все сто процентов!

К консервативному лечению также относится принудительное мочеиспускание, которое может быть рекомендовано больному для постоянного наблюдения и контроля за своим самочувствием. В таком случае опорожнять мочевой пузырь необходимо будет регулярно, через каждые два часа.

Следует также помнить, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс невозможно вылечить народными средствами. Жизненно важно не терять драгоценное время на лечение бабушкиными методами и прислушаться к советам специалистов. Это необходимо сделать, чтобы предупредить всевозможные осложнения и предотвратить необратимые процессы.

Если терапевтическое лечение пошло на пользу, следующий осмотр пациента будет через полгода или год. Выполнив необходимые обследования и манипуляции, лечащий врач определит, прогрессирует болезнь или нет.

Если наблюдается рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса, клинические рекомендации больному будут заключаться в проведении оперативного лечения.

Что оно собой представляет?

Хирургическое лечение

В отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса оперативное вмешательство распределяется на два подвида – эндоскопическое и непосредственно хирургическое.«>

Эндоскопический метод заключается в том, что больному в организм имплантируют вещество (например, коллаген), которое будет исполнять роль клапана между мочеточником и мочевым пузырем. Благодаря этому урина перестанет попадать в мочеточник.

Данный вид оперативного лечения менее болезнен и нетравматичен по отношению к организму больного. Однако есть в нем и недостатки. Прежде всего, это то, что невозможно узнать заранее, правильно ли установлен имплантат, не смещен ли он и достигает ли необходимого эффекта. Если после операции выяснится, что клапан работает неправильно, – потребуется повторная манипуляция.

Еще одной отрицательной стороной эндоскопии является огромная стоимость процедуры и использование во время нее высокосовременного оборудования. Для многих пациентов нашей страны подобный метод является практически недоступным.

Что можно сказать о другом виде хирургического вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе? Операция данного вида отличается простотой исполнения и финансовой доступностью. Однако она более болезненна и неприятна в отношении ощущений больного.

Непосредственная хирургическая манипуляция показана лишь в том случае, когда заболевание находится на последней стадии или осложнено двухсторонним рефлюксом. Во время коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса хирург прошивает мочеточник с внешней стороны таким образом, что внутри образуется складка, которая служит необходимым клапаном для предупреждения попадания урины в мочеточник.

Послеоперационный период

Реабилитация после оперативного вмешательства направлена на предупреждение рецидива. Для этого в полость мочевого пузыря устанавливают катетер, который в нужное время будет выводить урину из организма.

Более того, в послеоперационный период больному назначают антибактериальные препараты, чтобы провести профилактику инфицирования и устранить пиелонефрит – возможную причину рефлюкса. К данным фармакологическим средствам относят препараты широко спектра действия. Зачастую это цефалоспорин и аминогликозиды.

Эффективными реабилитационными методами также являются дарсонваль и магнитотерапия, которые способствуют скорейшему заживлению послеоперационных ран, улучшению нервно-мышечного тонуса, улучшению сократимости мочеточника и предупреждению рецидивов.

В послеоперационный период практически не существует никаких ограничений в питании больного. Ему можно есть все, но, конечно же, в пределах разумного. И все же желательно в первые недели после хирургического вмешательства воздержаться от алкогольных напитков и соли.

Реабилитационный период может быть также осложнен ношением катетера. Это необходимо делать на протяжении нескольких недель, а то и месяцев после операции.

Еще в стационаре больного научат правильно пользоваться уретральным катетером, чтобы должным образом менять его и правильно вводить в зону мочевого пузыря растворы фурациллина и хлоргексидина – антисептических препаратов дезинфицирующего свойства.

Как видим, пузырно-мочеточников рефлюкс – заболевание неприятное и болезненное, требующее специализированного лечения и коррекции. Однако полное выздоровление от данного недуга с лихвой возместит больному все неприятные ощущения и впечатления.

Доброго вам здоровья!

www.syl.ru

Как прогрессирует заболевание

Выделяют пять степеней пузырно мочеточникового рефлюкса (ПМР):

1. При первой стадии заболевания на цистограмме можно увидеть нерасширенный мочеточник.
2. При второй степени отображается мочеточник, а также почечная лоханка и чашки в нерасширенном виде.
3. Третья степень характеризуется легким или средним расширением мочеточника, а также лоханки почечного типа и чашек. На этой стадии имеют заостренную форму.
4. Как только они закругляются, начинается четвертая стадия заболевания, при которой еще можно различить сосочки в чашках.
5. Отсутствие сосочков можно расценивать как пятую степень рефлюкса.

Также недомогание может носить врожденный и вторичный характер. В первом случае развитие болезни обусловлено врожденной патологией устья мочеточника или же ткани пузыря.

Рефлюкс вторичного типа может развиваться одновременно с другими болезнями мочевыделительных органов (к примеру, при цистите).

Рефлюкс может быть транзисторного и постоянного типа. В первом случае он может возникать при обострении других патологий системы мочевыделительного типа, во втором случае он присутствует у человека всегда.

Причины болезни

Выделяют отдельные причины появления первичной и вторичной патологии. Причины пузырно мочеточникового рефлюкса первичного типа могут заключаться в следующем:

• удвоение мочеточника;
• стойкое зияние отверстия в мочевом пузыре;
• дистопия устья мочеточника (в этом случае устье располагается вне зоны здорового вхождения в мочевой пузырь);
• короткий туннель внутрипузырной части мочеточника, который проходит под слизистой.

Ниже приведены причины вторичной патологии:

• частые циститы;
• аденома простаты (доброкачественное новообразование предстательной железы, которое сдавливает мочеиспускательный канал);
• сужение канала для мочеиспускания из-за увеличения соединительной ткани;
• утолщение тканей мочевого пузыря, которые препятствуют нормальному оттоку мочи;
• нарушение нормального функционирования мочевого пузыря (например, учащенное мочеиспускание, уменьшение органа в объеме).

О симптомах и признаках

Специфических симптомов у детей с пузырно мочеточниковым рефлюксом нет. Пациенты обращаются к врачу только в случае возникновения осложнений. Например, при пиелонефрите в острой форме ощущаются боли в пояснице, слабость и головные боли.

Заболевание довольно часто приводит к повышению артериального давления.

Пациент может жаловаться на периодические головные боли, которые ощущаются в области затылка. В некоторых случаях перед глазами могут мелькать «мушки», пациенты теряют сознание.

Особенности диагностики

Общий анализ мочи в большинстве случаев показывает нормальные результаты. Отклонения от нормы могут быть в том случае, если вследствие рефлюкса начался процесс воспалительного характера.

В данном случае лаборант может обнаружить повышенную концентрацию лейкоцитов и эпителия из почечной ткани.

Весьма эффективная методика для определения ПМР – цистография микционного типа.

В этом случае специалист вводит контрастное вещество через специальный катетер внутрь мочевого пузыря. Далее проводится обследование тазовых органов с помощью рентгенологических установок. При наличии патологии можно увидеть попадание контрастного вещества из пузыря в мочеточник.

Что касается УЗИ и других методов, то они являются малоэффективными в данном случае. В некоторых случаях врач может назначить проведение цистоскопии.

При осмотре слизистой оболочки пузыря мочевого типа можно также обнаружить проникновение соответствующей жидкости в мочеточник. При этом можно заметить, как клапан мочеточника не закрывается полностью при перистальтике мочевого пузыря.

Методы лечения

На начальных этапах заболевания врач может применить тактику выжидания. В этом случае проводятся регулярные консультации уролога и цистоскопия, которая позволяет обнаружить прогресс рефлюкса.

В это время пациент должен придерживаться специальной бессолевой диеты, а при необходимости принимать препараты, которые способствуют снижению давления.

Также консервативное лечение пузырно мочеточникового рефлюкса включает в себя принудительные мочеиспускания.

В этом случае больному предписывается мочиться каждые два часа. Если клиническая картина нормальная, а прогресс болезни отсутствует, к хирургическому вмешательству можно не прибегать.

Крайние меры

Если же развиваются осложнения и консервативное лечение не приносит результатов, без операции не обойтись.

Цель хирургического вмешательства – устранение рефлюкса посредством формирования другого клапана мочеточника.

На данный момент существует несколько методик проведения такой процедуры, однако выявить самую эффективную достаточно сложно.

Как правило, специалист формирует дубликатуру слизистой оболочки, которая выступает в качестве нового клапана. С наружной стороны мочеточник прошивается нитью из капрона таким образом, чтобы после формирования узла образовывался выступ в просвете органа.

Эта складка и будет играть роль клапана, который не допустит проникновение мочи в мочеточник.

Более современная методика заключается во вшивании специального искусственного клапана, однако в России такой способ практически не применяется из-за дороговизны и необходимости использования высокотехнологичного оборудования.

Возможные осложнения

Наиболее распространенное осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса – пиелонефрит в острой форме. Он развивается из-за застоя мочи в почечной лоханке. В этом случае специалист может назначить курс антибактериальных препаратов.

Также на фоне рефлюкса может возникнуть почечная недостаточность хронического характера. Как правило, это возможно на последних стадиях ПМР.

Ввиду застоя мочи может развиваться и почечнокаменная болезнь, провоцирующая болезненные ощущения в области поясницы, которые возникают периодически при физических нагрузках.

Рефлюкс может послужить причиной развития артериальной гипертензии. Дело в том, что из-за застоя мочи начинает выделяться избыточное количество ренина, который способствует сокращению артериальных сосудов и повышению давления.

Данное заболевание является устойчивым к медикаментозной терапии, поэтому сначала необходимо устранить ПМР, а затем делать акцент на понижении давления.

Профилактические меры

Для того чтобы не допустить возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса, необходимо своевременно устранять любые процессы воспалительного характера, которые возникают в мочевыделительной системе.

Для этого следует обратиться к врачу, который назначит прием препаратов с антибактериальным эффектом.

Если пациент страдает мочекаменной болезнью, то специалист также должен назначить адекватное лечение.

Люди, подверженные заболеваниям мочеполовой системы, должны придерживаться специального диетического питания, в их рационе должно быть минимальное количество соли (допускается два грамма в день) и максимальное количество свежих овощей.

Если больной имеет камни больших размеров, можно прибегнуть к оперативному вмешательству (оно может проводиться как традиционным открытым способом, так и лапароскопическим путем).

При эффективной диагностике, правильно подобранном лечении прогноз ПМР благоприятный: большинству пациентов удается восстановить здоровье и работоспособность.

Таким образом, пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это достаточно неприятное заболевание. Если вовремя не начать лечение, могут возникнуть осложнения, которые потребуют оперативного вмешательства.

1pochki.ru

Этиология

Некоторые этиологические факторы пузырно-мочеточникового рефлюкса (по И. Н. Потаповой, 1990; D. Edwards, 1968; W. Heale и соавт., 1979; R. Bailly и М. Wallace, 1978)

1. Аутосомно-доминантный тип наследования с различной степенью пенетрантности
2. Высокая ассоциация пузырно-мочеточникового рефлюкса с наличием HLA А2-В8 и А9-В12
3. Врожденные аномалии мочеточника в области мочеточнико-пузырного сегмента — гипоплазия мочеточника, гипоплазия и аплазия мышечной оболочки, нейромышечная дисплазия, фиброэпителиальная дизэмбриоплазия, аномалии развития сосудов стенки мочеточнико-пузырного сегмента (ангиоматозный мочеточник, кавернозная гемангиома), дивертикул мочеточнико-пузырного сегмента, эктопия устьев мочеточников
4. Агенезия передней брюшной стенки
5. Обструкция нижних мочеточниковых путей и наружного мочеиспускательного отверстия
6. Хронический воспалительный процесс (уретрит, полипы и гиперплазия подслизистой оболочки мочеточниковопузырного сегмента)
7. Острый и хронический цистит
8. Нейрогенная дисфункция врожденная или приобретенная
9. Хирургические вмешательства на нижних отделах мочеточника

Патогенез

Основные звенья функционирования мочеточнико-пузырного запирательного механизма (по П. К. Яцык, 1990; G. Leruer и соавт., 1987 и др.)

Пассивный замыкателъный механизм

1. Косое прохождение мочеточника в стенке мочевого пузыря
2. Соотношение длины внутрипузырного отдела мочеточника с его диаметром 5:1 — 7 : 1 (у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1.4: 1)
3. Наличие плотной «подушки» мощной мускулатуры стенки мочевого пузыря, к которой прижимаются податливые стенки подслизистого отдела мочеточника; при этом подслизистая оболочка выступает в роли створчатого клапана

Активный замыкательный механизм

1. Поверхностный треугольник является продолжением внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит при наполнении мочевого пузыря к вытягиванию треугольника, закрытию внутрипузырного отдела мочеточника и защите мочеточниково-пузырного соустья от рефлюкса в фазу наполнения пузыря
2. При мочеиспускании активное сокращение треугольника закрывает внутрипузырный отдел мочеточника так, что даже при повышении давления в мочевом пузыре до 150 мм рт. ст. предохраняет от продвижения мочи через мочеточнико-пузырный сегмент

Таблица  1
Механизмы, причины и клинико-рентгенологические проявления нарушений эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента (по П. К. Яцык, 1990)

Классификация

Таблица  2
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (по R. Gonzales и А. Michael, 1993)

Рис. 1. Международная классификация рефлюкса (InternationaI Reflux Study in children, 1985)

1. степень — Дистальный участок мочеточника
2. степень — Мочеточник, лоханка и чашечки; дилатации нет; нормальные форниксы
3. степень — Легкое или умеренное расширение и/или извитость мочеточников; легкое или умеренное расширение почечной лоханки; нет или легкая сглаженность форниксов
4. степень — Умеренное расширение и/или извитость мочеточников; умеренное расширение почечной лоханки и чашечек. Полная облитерация острых краев форниксов, при поддержании папиллярного давления в большинстве чашечек
5. степень — Большое расширение и извитость мочеточника, большое расширение лоханок и чашечек; большинство чашечек неразличимы

Клиника

Клиническая симптоматика неспецифична.
Выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей, гипертензии, энуреза, нарушения мочеиспускания, предполагаемой патологии почек.

lekmed.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Мочевой пузырь у женщин расположение Боли в мочевом Чем лечить воспаление мочевого пузыря Тянет мочевой пузырь у женщин