Удаление камней из мочеточника у мужчин

В процессе отложения солей в органах мочевыделительной системы формируются камни. Развивается мочекаменная болезнь. В результате миграции из почек, конкременты проникают в мочеточник, вызывая уретеролитиаз.

Камни в мочеточнике у мужчин – опасное состояние, которое может вызвать много осложнений. В мочеточнике есть узкие места, где может застрять конкремент. В результате этого происходит застой мочи, ткани разрыхляются, гипертрофируются, травмируется слизистая. По сравнению с другими разновидностями камнеобразования, уретеролитиаз более сложный и часто требует неотложных мер медицинской помощи пациенту.

• Процесс образования и причины возникновения
• Клинические проявления
• Последствия и возможные осложнения
• Диагностика
• Общие правила и методы лечения
• Выведение камней в домашних условиях
• Диета и правила питания
• Оперативное вмешательство
• Меры профилактики

Процесс образования и причины возникновения

Чаще камни в мочеточнике – перемещенные из почек солевые отложения, реже – это первичные образования, которые могут локализоваться в верхнем, среднем, дистальном (нижнем) отделе мочеточника.

Основу конкрементов составляют отложения разных по составу солей, которые скрепляются между собой белковыми веществами. Главной причиной камней в мочеточнике считают нарушение обменных процессов, и вследствие этого – преобразование состава мочи, уровня ее кислотности. Изменение свойств мочи и выпадение в осадок солевых кристаллов приводят к формированию ядра камня, который постепенно обрастает клеточными элементами, фибрином, элементами крови.

На образование конкрементов у мужчин влияют разные факторы:

• генетическая предрасположенность;
• воспаления почек инфекционного и неинфекционного характера;
• аномалии чашечно-лоханочной системы почек;
• стриктуры мочеточника;
• эндокринные нарушения;
• недостаточное употребление жидкости;
• неправильное питание;
• вредные привычки;
• застой мочи;
• дефицит витамина Д;
• аденома простаты;
• простатит и другие.

Узнайте о симптомах апостематозного пиелонефрита, а также о методах лечения заболевания.

Что такое уплотнение ЧЛС почек и как лечить патологию? Ответ прочтите по этому адресу.

Клинические проявления

Если нет нарушения оттока урины через мочеточник, то присутствие в нем камней может никак себя не проявлять. Маленькие камушки могут выходить через мочевые пути самостоятельно и бессимптомно. Во время прохождения образований острые края могут травмировать слизистую мочеточника и вызвать воспаление.

Симптоматика уретеролитиаза у мужчин зависит от местонахождения камня, его подвижности. Если камень неподвижный, он частично перекрывает просвет мочеточника, но из-за компенсаторной реакции уменьшается давление на почку, боли практически не чувствуется. Такие конкременты труднее диагностировать из-за скудной симптоматики.

Подвижность камней становится провоцирующим фактором полной обструкции мочеточника. В результате этого у мужчины могут проявиться:

• резкое снижение мочеоттока;
• внутрипочечная гипертензия;
• отек почечных тканей;
• увеличение объема почек.

Все это сопровождается болевыми ощущениями разной локализации, в зависимости от нахождения камня. Если конкремент находится в верхнем или среднем отделе мочеточника, боль напоминает почечную колику.

Характерные признаки колики:

• внезапная острая боль, которая носит схваткообразный характер и может длиться до 12 часов;
• локализация болевого синдрома: поясница, боковые отделы живота;
• интоксикация (потеря аппетита, слабость, тошнота);
• содержание белка, высокой концентрации лейкоцитов и эритроцитов в моче.

По мере того, как меняет свое местоположение камень, меняется и локализация боли. Когда он находится в нижнем отделе мочеточника, боль схожа с воспалением придатков яичка, проявляется интенсивно, отдает в мошонку, в пах.

Если камень перемещается через место, проходящее сквозь стенку мочевого пузыря, симптомы будут напоминать цистит:

• боли и рези при мочеиспускании;
• частые позывы в туалет;
• сокращение суточного диуреза;
• боль внизу живота;
• повышение температуры.

Последствия и возможные осложнения

Камни, попадающие в мочеточник, препятствуют мочеоттоку, что может послужить развитием таких осложнений:

• пиелонефрит;
• сепсис;
• гидронефроз;
• почечная недостаточность;
• патологические стриктуры мочеточника.

Диагностика

Сначала мужчине нужно обратиться к урологу, специалист проведет осмотр. По особенностям локализации колики врач при пальпации может заподозрить наличие камня в мочеточнике. Легкое постукивание в месте нахождения камня сопровождается усилением болевого синдрома.

Для уточнения диагноза назначаются дополнительные исследования:

• биохимический и общий анализ мочи, крови;
• бакпосев;
• УЗИ почек и мочевыводящих путей;
• цистоскопия;
• уретроскопия;
• рентгенография мочевыводящих путей;
• МРТ и КТ.

Общие правила и методы лечения

Если образования имеют размеры до 2-3 мм и не мешают выведению мочи, то обычно выбирают тактику наблюдения. Камни могут выйти самостоятельно. Больному необходимо в течение нескольких недель придерживаться обильного питьевого режима не меньше 2,5 л воды в день, принимать мочегонные средства, спазмолитики.

Выведение камней в домашних условиях

Если нет риска обструкции мочеточника, можно ускорить выведение конкремента самостоятельно. Прибегнуть к домашнему лечению можно временно, если нет возможности быстро обратиться к специалисту.

Сначала нужно расслабить мускулатуру мочеточника, принять спазмолитик (Но-шпу, Дротаверин). Если боль очень сильная, можно принять анальгетики или НПВС. Для ускорения выхода камня можно сесть в теплую ванну. Одновременно следует пить мочегонные отвары трав (хвоща, укропа, кукурузных рылец). Мочегонным действием обладает также сок березы, лимона, свеклы, клюквы. Спустя полчаса, проведенных в ванной, можно активно подвигаться для ускорения выхода конкремента.

Диета и правила питания

Правильный рацион при камнях в мочеточнике у мужчин – один из ключевых звеньев лечения. Меню во многом зависит от состава отложений. Больному нужно исключить те продукты, которые способствуют отложению тех или иных видов камней. С другой стороны нужно увеличить в рационе продукты, ускоряющие их выведение и растворение.

При кальциевых солях нужно ограничить потребление щавелевой кислоты (шпинат, капуста, редис, бобовые). Особенно опасно их сочетать с молочными продуктами. В них много кальция, который в сочетании со щавелевой кислотой образует оксалаты. При злоупотреблении продуктов с высоким содержанием фосфора и ощелачивающих мочу, формируются фосфаты. Переизбыток мочевой кислоты в пище становится причиной появления уратных камней.

Опасно для здоровья придерживаться длительной и монотонной диеты. Пища должна быть многообразной и сбалансированной, это снижает риск формирования камней определенного химического состава.

Оперативное вмешательство

Если не обращаться за медицинской помощью даже при маленьких размерах камней, их прохождение через мочеточник может повредить слизистую острыми краями, вызвать кровотечение, стать причиной воспалительного процесса. Кроме этого, выведение камня у мужчин часто сопровождается интенсивной болью, которую способен выдержать не каждый.

Методы квалифицированного лечения подбирают исходя из размеров камней, их локализации, интенсивности боли.

Больной подлежит госпитализации в следующих случаях:

• ужасные боли с повышением температуры тела;
• кровь в моче;
• резкое уменьшение диуреза или полное отсутствие мочеиспускания.

Камень в мочеточнике может блокировать отток жидкости из почек, что требует незамедлительной помощи медиков. Обычно прибегают к оперативным методам выведения камней:

• Дистанционная литотрипсия – дробление камней в мочеточнике размером более 6 мм литотриптером под действием лазерных или ультразвуковых лучей.


• Чрезкожная нефролитотомия – используют при размере камней больше 2 см в диаметре, которые локализуются в верхней части мочеточника. Больному проводят общую анестезию, через мочеиспускательный канал в мочеточник запускают трубку, через которую вводят контрастное вещество. В зоне поясницы делают маленький разрез и ставят нефроскоп. На камень подается ультразвуковая волна, которая дробит образование. Раздробленные частички убирают с помощью специальных щипцов.
• Уретроскопия – через уретру вводят уретроскоп, конкремент освещают светодиодом для визуализации его формы и локализации. Образование захватывается щипцами и происходит удаление камней из мочеточника. Если образование большое, его предварительно дробят лазером, введенным в просвет уретроскопа.

Реже прибегают к открытым операциям по удалению камней, только если их размер превышает 1 см.

Узнайте о причинах мочекаменной болезни, а также о лечении недуга при помощи народных средств.

О возможных осложнения и последствиях инфаркта почки написано на этой странице.

Перейдите по адресу http://vseopochkah.com/diagnostika/analizy/bilirubin-v-moche.html и прочтите о норме и причинах отклонений уровня билирубина в моче.

Меры профилактики

Большинство взрослых мужчин имеют камни в почках и даже не догадывается об этом.

Чтобы свести к минимуму риск камнеобразования, необходимо обеспечить соблюдение профилактических мер:

• употреблять ежедневно 2-2,5 л жидкости;
• питаться сбалансировано, не допускать однообразия в еде, чрезмерного употребления продуктов, способствующих отложению солей;
• бросить вредные привычки;
• не допускать застоя мочи, вовремя опорожнять мочевой пузырь;
• своевременно купировать воспалительные процессы в мочевыводящих органах;
• регулярно проводить диагностику состояния мочевыводящей системы.

Подробнее о лечении камней в мочеточнике расскажет специалист в следующем ролике:

vseopochkah.com

Евгений Дягтерёв из Нижневартовска спрашивает:

Получил серьёзное осложнение после домашнего лечения камней в почках. Теперь камень опустился в мочеточник (его обнаружили на УЗИ). Доктор сказал, что требуется удаление камня из мочеточника, но у мужчин как это происходит, я не знаю. Какие осложнения могут быть, если не вмешиваться?

Ответ нашего эксперта:

Камни образуются в почках, после чего могут спускаться из лоханок в мочеточник. Но  могут образоваться сразу в мочеточнике. Такая патология относится к ряду аномалий. Самостоятельно выйти камень может не всегда, хотя так случается. Всё зависит от размеров образования. Если его размер менее чем 5 мм, то самостоятельный выход возможен. Если размер больше, то здесь уже требуется вмешательство.

Удаление большого фрагмента обязательно. Если не прибегнуть к ликвидации, то могут возникнуть осложнения:

• Оставшийся фрагмент будет беспокоить носителя приступами боли;
• Проблемы с мочеиспусканием, вследствие чего повышается давление на мочевые пути, что приводит к разрушению паренхимы почки;
• Из-за препятствия на выходе для урины возникает воспаление, которое приведет в лучшем случае к пиелонефриту;

Выявить проблему нетрудно. Для этого достаточно обратиться к доктору, сдать анализы и пройти УЗИ. Если результат положительный, может потребоваться дополнительное обследование (пиелография, КТ).

Как происходит удаление

Процесс удаления камней из мочеточника имеет несколько видов, которые по-своему хороши, но некоторые из них могут иметь неприятные последствия. Разделить эти способы можно на несколько типов:

• Литотрипсия (несколько видов);
• Медикаментозная терапия;
• Хирургическое вмешательство;

Литотрипсия (виды)

Этот вид борьбы за здоровье делится на несколько видов:

• Пневматическая. Эффект достигается за счёт сильной, направленной струи воздуха. Раздробленные осколки извлекаются через надрез.
• Лазерная. Этим способом уничтожаются любые камни. Процесс безболезненный.
• Ультразвуковая. Подаёт волны и долбит камни на мельчайшие частички.

Медикаментозная терапия

При небольших образованиях можно прибегнуть к лечению препаратами. Они помогут избавиться от нежелательных последствий в будущем. Ведь лучше предотвратить, чем лечить. Список препаратов:

• Аллопуринол – препарат, который помогает в процессе лечения, предотвращая образование отложений;
• В качестве аналогов, доктор может назначить: Милурит, Пуринол, Аллозим;
• Марелин – замечательный препарат, помогает выводить фосфаты.
• Пролит – это средство направленного действия для выведения оксалатных камней.
• Уралит и Тиопронин назначаются для растворения и профилактики в борьбе с цистиновыми камнями.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство проводится реже, но иногда без него не обойтись. Используется этот метод в случае, когда другие способы удаления камня не принесли положительных результатов, либо есть противопоказания к иным методикам воздействия на мочеточник у мужчин.

Если проводится эндоскопическая уретеролитотомия, то период восстановления намного короче, нежели после классического варианта операции. Производится она путем небольшого прокола в области поясничного отдела с применением специальной аппаратуры.

Видео по теме: Мочекаменная болезнь

pochki.guru

Новообразования в мочеточнике

Камни, появившиеся в почках, могут перемещаться в мочеточник и оставаться в верхней трети, средней или нижней части протока. Нередко они располагаются равномерно по всей длине протока, препятствуя нормальному току мочи.

Наличие конкрементов в мочеточнике провоцирует приступы резкой схваткообразной боли в поясничном отделе – почечную колику. Эти боли не дают человеку нормально жить и работать. Кроме того, могут наблюдаться и другие симптомы: температура, озноб, затрудненное мочеиспускание, общая слабость.

Почечная колика – один из самых неприятных симптомов

Конкременты чаще всего имеют размер от 1 мм до 2–3 см. Небольшие камни обычно выходят самостоятельно, не вызывая сильных болей. При наличии крупных конкрементов рассматривается возможность их оперативного удаления.

Когда не требуется дробление камней?

Если размеры камня не более 6 мм и исследования подтверждают, что мочеточник не имеет перегибов и извитостей, хирургическое вмешательство не требуется.

Практика показывает, что в 80 % случаев камни такого размера успешно преодолевают весь путь и выходят естественным образом – через мочеиспускательный канал. Самые опасные отрезки пути – это четыре сужения мочеточника:

• на выходе из почечной лоханки;
• на участке рядом с подвздошными сосудами;
• в месте соединения с мочевым пузырем;
• на выходе из мочевого пузыря.

Как правило, именно при прохождении через все эти сужения возникают приступы почечной колики.

Лечение преследует три цели: купировать боль, помочь продвижению камня, предотвратить дальнейшее образование конкрементов.

Для облегчения состояния больного и ускорения движения камня рекомендуется обильное питье и назначаются:

• спазмолитики и обезболивающее – для купирования приступов боли;
• растительные препараты – для снятия воспаления, облегчения продвижения камня;
• альфа-адреноблокаторы – для ускорения продвижения конкремента в нижней части мочеточника.

Мелкие конкременты (до 6 мм) обычно выходят естественным путем

Если спустя 3–4 недели при правильном лечении камень не вышел самостоятельно, поднимается вопрос о его оперативном удалении.

Методики удаления камней

При наличии крупных конкрементов применяются обезболивающие препараты, но не назначается терапия, которая способствует дальнейшему продвижению камней по мочеточнику. Это слишком опасно для пациента. Такие образования нужно дробить и удалять.

В настоящее время для этого применяется несколько методик.

Дистанционная литотрипсия

Этот метод позволяет разрушить камень с помощью ударной волны извне, сфокусированной на месте его расположения в мочеточнике. Применяются разные типы энергии: пьезоэлектрическая, электрогидравлическая, электромагнитная. Наведение производится под рентгеном или УЗИ.

Метод хорош, но возможности его применения ограничены. Таким способом можно раздробить только маленькие камни (до 2 см). Он не подойдет, если конкремент прикрыт тазовыми костями, то есть находится на уровне поперечного отростка позвонка. В этом случае приходится действовать так:

• вынимать камень через естественные мочевые пути, захватив его манипулятором, чаще всего после контактного дробления (о нем подробнее ниже);
• проталкивать камень обратно в почку, если он находится неглубоко, а потом дробить дистанционно – метод спорный с точки зрения эффективности, так как часть фрагментов может остаться в почке.

Современные малоинвазивные методики

• Контактное дробление (ультразвуковое, лазерное, пневматическое). Это трансуретральная операция (проводится через мочеиспускательный канал), которая позволяет удалить конкременты и при необходимости ликвидировать сужения мочеточника.

Захват камня манипулятором и его выведение из мочеточника

• Перкутанная операция (через почку). Если конкремент только вышел из почки и находится в верхней части мочеточника, делается небольшой (1 см) надрез в области поясницы, и камень извлекается через него. Для защиты мочеточника от возникновения рубцов после удаления камня устанавливается внутренний стент (мягкая эластичная трубка). Это также позволяет исправить аномалии, способствующие образованию камней.
• Лапароскопическая операция. Сейчас применяется редко, ввиду высокой эффективности малотравматичных эндоскопических методик.

Почему не растворяют камни в мочеточнике?

Растворять конкременты, находящиеся в мочеточнике, нельзя. Используемые для этих целей препараты меняют pH мочи в щелочную сторону, а это создает благоприятную среду для размножения бактерий.

Застой щелочной мочи в почке, возникающий из-за того, что конкремент затрудняет ее отток, может привести к развитию обструктивного пиелонефрита – воспалению в почке на фоне затруднения оттока мочи и даже появлению гнойного воспаления.

Вы можете оставить заявку на бесплатный подбор врача

Израильские ученые разработали экспериментальное устройство для лечения мигрени. Устройство выглядит как патч, который наклеивается на верхнюю часть руки и стимулирует нервы. После эксперимента, который провели исследователи, 64% испытуемых сообщили о снижении головной боли, как минимум, наполовину. Для сравнения, группа, в которой использовалось плацебо, 26% людей сообщали тоже самое.

healthyorgans.ru

1. Эпидемиология

Частота мочекаменной болезни (далее МКБ) в популяции составляет примерно 2-3%. Риск формирования конкрементов в течение жизни у мужчин – 12%, у женщин — 5-6%, то есть камни у мужчин в мочевыделительной системе образуются чаще. Вероятность рецидива заболевания после полного удаления камней на протяжении жизни составляет 50%.

Вероятность рецидива возрастает с течением времени и составляет 10% в течение первого года после удаления конкремента, 35% — в течение пяти лет, 50% — в течение 10 лет.

За последние десять лет наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в популяции, что связано с повышением потребления белковой пищи, изменением пищевого рациона. Риск камнеобразования также зависит от расы, этнической принадлежности, региона проживания.

У мужчин возрастной пик диагностики МКБ отмечается в возрасте 30 лет, у женщин существует 2 возрастных пика — 35 и 55 лет.

2. Анатомия мочеточника

Мочеточник (уретер) – это парный мышечный орган, представленный трубкой с узким просветом, предназначенный для отведения мочи от почечных лоханок к мочевому пузырю. Анатомически выделяют абдоминальную и тазовую порции мочеточника.

Абдоминальный отдел — 25-30 см в длину, берет свое начало на уровне почечных сосудов, проходит позади них и идет вниз в забрюшинном пространстве, формируя боковые S-образные изгибы, а затем располагается впереди m. psoas.

На уровне нижнего полюса почки уретер проходит под гонадной веной, идет медиально до уровня крестцово-подвздошного сочленения и затем отклоняется латерально в сторону таза. По передней поверхности мочеточников проходит восходящая ободочная кишка (справа) и нисходящая ободочная кишка (слева).

В области таза (тазовая порция) уретер пересекает спереди подвздошные сосуды в месте их бифуркации на наружные и внутренние. На данном участке расстояние между двумя мочеточниками составляет около 5 см.

Ниже мочеточники отклоняются латерально к седалищным остям, после чего впадают в основание мочевого пузыря.

В мочеточнике выделяют 3 физиологических сужения, которые могут быть местом вклинения/формирования конкрементов:

1. 1В месте перехода лоханки в мочеточник.
2. 2В месте пересечения подвздошных сосудов.
3. 3В месте впадения в мочевой пузырь (камни в устье мочеточника).

3. Клиническая картина

Конкремент, который вышел из почечной лоханки в мочеточник, становится причиной выраженного болевого синдрома (почечная колика).

Пациента беспокоят интенсивные боли в области поясницы. Боли при почечной колике имеют спастический характер, часто иррадиируют по ходу мочеточника, паховую область, промежность. К другим симптомам относятся:

1. 1Тошнота, рвота на высоте приступа колики. Рвота может приводить к временному облегчению состояния пациента и уменьшению боли.
2. 2Лихорадка.
3. 3Учащение/урежение мочеиспускания. Уменьшение объема суточного диуреза.
4. 4Микрогематурия.
5. 5Присоединение вторичной инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации.
6. 6Примерно у 50% пациентов с почечной коликой на момент поступления в стационар конкремент может не определяться на рентгенограмме.

4. Обследование пациента

1. 1При беседе с пациентом необходимо уточнить, когда и как начались боли, где они локализовались. Врач должен обратить внимание на приступообразный характер болевого синдрома и уточнить, были ли подобные приступы у пациента ранее.
2. 2Во время осмотра нужно обратить внимание на беспокойство пациента (так как болевой синдром интенсивный и не купируется, то больной стремится найти вынужденное положение, мечется, встает, ходит).
3. 3При мануальном обследовании живот мягкий, безболезненный. При глубоком надавливании в проекции «больной» почки боль может усиливаться. Симптом поколачивания положителен на стороне, вовлеченной в патологический процесс.
4. 4Тест на беременность необходимо выполнять всем пациенткам репродуктивного возраста перед обзорной рентгенографией органов брюшной полости.
5. 5Общий анализ мочи (при почечной колике в моче определяются эритроциты – микрогематурия). В 10-30% случаев у пациента с почечной коликой в ОАМ эритроциты могут отсутствовать.
6. 6Биохимический анализ крови необходим для оценки функционального состояния почек (маркеры функции почек – мочевина и креатинин).
7. 7Измерение температуры тела является важным аспектом диагностики у пациента с почечной коликой. Лихорадка является индикатором вторичного инфицирования и требует выполнения бакпосева мочи и анализа крови на стерильность, внутривенной антибактериальной, детоксикационной терапии. При сохранении лихорадки в течение нескольких часов после начала лечения пациенту может потребоваться нефростомия (цель — дренирование содержимого мочевых путей выше места обструкции).

5. Визуализация конкремента в мочеточнике

1. 1Рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике камней мочеточника.
2. 2Внутривенная урография в течение долгого времени оставалась основным средством визуализации камней у пациентов с болями в области поясницы. Данное исследование противопоказано пациентам с аллергической реакцией на контрастные препараты, пациентам с сенной лихорадкой, множественной аллергией, бронхиальной астмой.
3. 3В последнее время внутривенную урографию заменяет КТ-урография, которая имеет большую специфичность в диагностике конкрементов, не требует введения контраста, занимает меньше времени. Длительность процедуры составляет несколько минут.
4. 4МРТ-урография является точным диагностическим методом визуализации конкрементов в мочеточнике, однако больницы редко оснащаются дорогостоящими МР-томографами.

6. Активное наблюдение за пациентом и медикаментозная терапия

Адекватное лечение пациента с камнями мочеточника начинается с обезболивания. Анальгезия может быть достигнута назначением следующих групп лекарственных препаратов:

1. 1Инъекционные НПВС: диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, метамизол, кеторолак.
2. 2Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин, теразозин, доксазозин.
3. 3Комбинированные препараты на основе НПВС и миорелаксантов: спазматон, спазган, максиган, баралгетас (все препараты применяются в виде раствора для инъекций).
4. 4Наркотические анальгетики: трамадол, промедол, морфин.

Диклофенак в сравнении с наркотическими анальгетиками обладает меньшим числом побочных эффектов при адекватном уровне аналгезии, при регулярном применении препарат способен предотвращать повторные приступы почечной колики.

Наблюдение за пациентом включает:

1. 1Мониторинг функции почек.
2. 2Оценка динамики и локализации конкремента (степень продвижения камня по мочеточнику).
3. 3Наблюдение оправдано при диаметре конкремента до 7 мм. Камни диаметром менее 4 мм с вероятностью 80% могут выйти в мочевой пузырь спонтанно. Помочь им выйти без осложнений могут спазмолитики, уросептики и увеличение суточного диуреза.

Напротив, при диаметре камня более 8 мм вывести его консервативно крайне сложно, в подавляющем большинстве случаев требуется применение интервенционных методов лечения.

Время, необходимое для спонтанной миграции конкремента, также определяется его размерами и локализацией. В одном из исследований было отмечено, что среднее время спонтанного выхода конкремента составило 5 дней для мелких и 59 дней для крупных камней.

Таким образом, консервативное лечение в сочетании с активным наблюдением в течение 4-6 недель может быть оправдано при бессимптомном течении болезни.

При наличии признаков острой инфекции, снижении почечной функции, выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгетиков пациенту показано устранение обструкции интервенционными методами.

7. Неотложные вмешательства при камнях мочеточника

При сохранении болевого синдрома, тяжелой интоксикации, нарастании почечной недостаточности можно устранить обструкцию путем постановки внутреннего JJ-стента или с помощью чрескожной нефростомии.

Эти вмешательства могут быть выполнены быстро, позволяют облегчить и стабилизировать состояние пациента, подготовить его к дальнейшему оперативному лечению.

7.1. Нефростомия

Для выполнения нефростомии используется внутривенный наркоз в сочетании с местной анестезией.

Операция заключается в наружном дренировании лоханки почки под УЗИ/КТ контролем. После определения места пункции выполняется небольшой разрез кожи, в полость лоханки вводится дренаж, позволяющий устранить гидронефроз и купировать симптомы колики. При необходимости из данного доступа можно стентировать мочеточник (антеградное стентирование).

7.2. Стентирование

Виды стентирования мочетоника:

1. 1Внутреннее (стент отводит мочу в обход обструкции в полость мочевого пузыря) / Наружное (стент отводит мочу наружу).
2. 2Антеградное (через нефростому)/ Ретроградное (постановка стента через полость мочевого пузыря).

Стентирование может выполняться как при цистоскопии, так и при нефростомии (в последнем случае создается доступ к лоханке из небольшого разреза в области поясницы).

При стентировании применяется общая (чаще внутривенная седация)/регионарная анестезия. Постановка JJ- стента позволяет временно купировать симптомы почечной колики.

Однако, сам стент может доставлять выраженный дискомфорт пациенту, провоцировать дизурические расстройства (боли и рези при мочеиспускании).

8. Варианты окончательного удаления камней мочеточника

1. 1ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
2. 2Уретероскопия (эндоскопическая операция при удалению камней из мочеточника).
3. 3Чрескожная нефролитотрипсия.
4. 4Лапароскопическая уретеролитотомия.
5. 5Открытая уретеролитотомия.

8.1. Уретероскопия

Существуют следующие варианты уретероскопии:

1. 1Антеградная уретероскопия (из нефростомического доступа). Ее применение возможно при больших вколоченных конкрементах проксимального отдела мочеточника или неэффективности ДУВЛ.
2. 2Ретроградная уретероскопия (уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь).

При уретероскопии используются общая (эндотрахеальная) и спинальная виды анестезии, возможна внутривенная седация у женщин при конкрементах дистального отдела мочеточника.

За последние 20 лет данная процедура стала стандартом лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Основная цель уретероскопии – полное удаление конкремента (при его диаметре менее 10 мм) или удаление его в виде мелких частей после дробления в просвете мочеточника.

Показанием к уретероскопии является любой конкремент мочеточника, независимо от его локализации (проксимальная/дистальная). Эндоскопия может быть единственным возможным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие патологии мочеточника.

С внедрением гибких уретероскопов вероятность полного удаления конкремента составляет 90-100% при локализации камня в нижнем отделе мочеточника и 74% при локализации камня в верхнем отделе.

Дробление конкремента осуществляется лазером, контактной баллистической литотрипсией или зажимом, а его фрагменты можно вывести с помощью специальной корзинки, которая захватывает на обратном ходу части раздробленного камня.

Сравнительное исследование лазерного дробления камней и баллистической литотрипсии указали на преимущество первого метода. При конкрементах диаметром менее 15 мм стандартным методом может быть баллистическая литотрипсия, при размерах камня более 15 мм дробление лазером позволяет понизить вероятность повреждения мочеточника.

8.2. После уретероскопии

Постановка стента после уретероскопии остается вопросом дискуссии в течение последних 10 лет. Стентирование снижает вероятность гидронефроза на фоне посттравматического отека слизистой мочеточника.

С другой стороны, стентирование само по себе может быть причиной дискомфорта и осложнений (отложение солей на стенте, эрозия слизистой мочетоника). Поэтому пока большинство урологов придерживается мнения, что нет необходимости в постановке стента при отсутствии осложнений во время операции.

Вероятность острых интраоперационных осложнений (отрыв мочеточника, инвагинация, перфорация, формирование ложного хода, абразия слизистой, экстравазация, термальное повреждение стенки, кровотечение) при уретероскопии составляет 9% и 11% при камнях верхнего и нижнего отделов мочеточника соответственно.

Послеоперационные осложнения редки (менее 1%) и включают задержку мочи, формирование стриктуры, везикоуретеральный рефлюкс. Большинство интраоперационных осложнений можно устранить стентированием мочеточника на длительный период.

Единственным исключением является отрыв мочеточника (вероятность менее 1%), это осложнение требует неотложного оперативного лечения.

8.3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (сокращенно ДУВЛ) используется последние двадцать лет как основной малоинвазивный метод лечения мочекаменной болезни. Первоначально у специалистов были сомнения насчет эффективности и безопасности данного метода.

С ростом числа исследований было доказано, что ДУВЛ является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения камней мочеточника.

ДУВЛ применим при конкрементах верхней и нижней трети мочеточника. Метод не применим при камнях средней трети мочеточника, так как данная область защищена костями скелета, ограничивающими проникновение ударной волны.

8.4. Открытая уретеролитотомия

Операция заключается в выполнении люмботомии (широкий кожный разрез в области поясницы), определении места локализации конкремента и рассечении стенки мочеточника над ним. Камень удаляется, мочеточник дренируется стентом, а дефект стенки ушивается. Операция выполняется под общей анестезией.

Операция показана при отсутствии эффекта от всех остальных, перечисленных выше, методов лечения.

Основные недостатки:

1. 1Высокая травматичность.
2. 2Высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
3. 3Длительная реабилитация.
4. 4Значительный косметический дефект.

8.5. Лапароскопия

Лапароскопическое извлечение камней из мочеточника выполняется под общей эндотрахеальной анестезией.

Показаниями к лапароскопической уретеролитотомии являются большие вколоченные камни мочеточника и отсутствие эффекта от применения ДУВЛ, уретероскопии и контактной литотрипсии.

Ларапроскопическая уретеролитотомия выполняется из небольших разрезов передней брюшной стенки, что позволяет минимизировать вероятность осложнений и укоротить период реабилитации.

8.6. Общие рекомендации по коррекции лечения

1. 1Антибактериальная терапия.
   • Перед выполнением операции рекомендовано однократное введение антибиотика.
   • Перед оперативным лечением необходимо устранить мочевую инфекцию (антибактериальные препараты).
2. 2Ожирение.
   • Ожирение снижает вероятность успеха при удалении камней мочеточника с помощью ДУВЛ. У пациентов с ожирением более предпочтительна уретероскопия (удаление камня эндоскопически через уретру).
3. 3Расстройства системы гемостаза и прием антикоагулянтов.
   • Уретероскопия может выполняться пациентам с нарушениями системы гемостаза и сопровождается небольшим повышением вероятности осложнений. Риск от прекращения приема антикоагулянтов должен быть соотнесен с риском осложнений у каждого конкретного пациента.

9. Выбор варианта активного удаления камней

ДУВЛ и уретероскопия имеют схожие показатели эффективности. Уретероскопия позволяет с высокой вероятностью полностью удалить конкременты за одну процедуру, но имеет больший риск осложнений.

При проксимальной (верхней) локализации камней в мочеточнике:

1. 1При камнях диаметром более 10 мм возможно выполнение ДУВЛ или уретероскопии (анте- или ретроградной).
2. 2При конкрементах менее 10 мм предпочтение отдается ДУВЛ. Также возможно применение уретероскопии.

При дистальной (нижней) локализации конкремента в мочеточнике:

1. 1При диаметре камня более 10 мм предпочтение отдается уретероскопии. Также возможно применение ДУВЛ.
2. 2Конкременты дистального отдела и устья мочеточника диаметром менее 10 мм могут быть удалены во время ДУВЛ или уретероскопии.

При отсутствии эффекта от ДУВЛ, уретероскопии возможно выполнение лапароскопической/открытой уретеролитотомии.

10. Ведение пациентов с остаточными конкрементами

1. 1Остаточные конкременты представляют собой клиническую проблему, так как становятся источником формирования новых камней. Они же являются причиной персистирующей мочевой инфекции.
2. 2При диаметре остаточных камней менее 5 мм и отсутствии симптомов возможно наблюдение за пациентом с периодическим мониторингом функции почек и ультрасонографией. Таким пациентам рекомендован прием спазмолитиков, уросептиков. При наличии симптомов обструкции, мочевой инфекции, почечной недостаточности пациенту показано активное удаление остаточных камней.
3. 3Диаметр остаточных конкрементов более 6 мм является показанием к их активному удалению.

sterilno.net

Еще полезно почитать про Почки:

Мочекаменная болезнь почек лечение Кофе и почки Приступ мочекаменной болезни Как вывести оксалаты из организма