Виды гемодиализа

Диализ – это лечебный метод очистки крови от вредных, токсических веществ, мочевой кислоты и применяется при патологических процессах почек. Сегодня мы расскажем, какие существуют виды, плюсы и минусы их, когда применяется данная процедура.

Почечная недостаточность – опасный патологический процесс важного парного органа, когда нарушается его нормальное функционирование, прекращает выделяться в полной мере моча и выводиться из организма.

Нарушение фильтрации — накопление токсинов, отравление и поражение других важных систем и их функций. Поэтому для больного услышать диагноз почечная недостаточность приравнивается к инвалидности, так как человек будет всегда привязан к гемодиализу.

Продолжительность жизни при данной процедуре достигает более 12 лет, если придерживаться диете, предписаний врача, не пропускать и при условии, что своевременно начали лечение. Чем раньше начинается гемодиализ, тем больше шансов продлить свою жизнь.

Виды


Необходимость в диализе при острой почечной недостаточности становится зависимостью от действия. Человек проживёт столько, насколько имеет возможность к постоянной фильтрации органа. Различают 2 разряда – гемо и перитонеальный диализ. Какой именно необходим больному, определяет врач.

Ступени:

  1. Гемодиализ.
  2. Перитонеальный.
  3. Кишечный.
  4. Трансплантация.

Методика очистки зависит от степени и выбирается самим пациентом. Пересадка происходит при полном поражении почек и терминальной почечной недостаточности.

Гемодиализ


Диализатор – аппарат для фильтрации крови и очищения от токсинов, солей и шлаков. Длительность процедуры до 6 часов в зависимости от состояния больного, очищают до 2-3 раз в неделю. Частоту определяет лечащий врач.

Проводить процедуру можно стационарно для этого предусмотрено удобное кресло для диализа, регулируемое пультом, а также дома, где больной сам контролирует время.

Проведение процедуры вне стационара экономнее и нет необходимости ездить в больницу, которая может находиться далеко от места проживания, но имеет свои недостатки.
Поэтому гемодиализ рекомендуют проводить стационарно, что не совсем удобно.

Только при условии, что продолжительность процедуры не затяжная. Перед диализом в вену вводится специальный катетер, через который происходит фильтрация органа и циркуляция крови.

Он назначается на последних стадиях патологии почки. Как проходит процесс:


  • Нейтрализация уремических токсинов при терминальной фазе почечной недостаточности.
  • Нормализуется кислотный баланс, анионы.
  • Нейтрализуется жидкость в крови и её чрезмерное количество.
  • Стабилизация кровяного и артериального давления.

Кому назначают:

  1. Почечная недостаточность в острой и хронической форме.
  2. Отравление организма ядами, химикатами и некоторыми лекарственными препаратами.
  3. Алкогольная интоксикация.
  4. Отёк мозга и лёгких.
  5. Нарушение обмена веществ, анионов (натрий, калий) и катионов.

Перитонеальный


Данный вид диализа представляет собой операцию, во время которой через рассечение брюшины больной подключается к аппарату для фильтрации крови. Опасность сводится к нулю, так как не травмируются сосуды, и нет нагрузки на сердце, как, например, во время гемодиализа.

В брюшину через аппарат для перитонеального диализа и введённого катетера вливается до 2 л раствора, который выводится организмом через определённое время. При этом унося с собой вредные вещества и токсины.

Существует два вида:

  1. Амбулаторный.
  2. Автоматический.

Во время первого растворы для перитонеального диализа вводятся на 10 часов, затем опорожняют и повторяются до 5 раз в течение суток. При автоматическом выводят раствор вечером и приносит незначительный дискомфорт.

В домашних условиях и контроль в больнице 1 раз в месяц. Растворы для перитонеального диализа:

  • «Диавитек ПД». Форма выпуска 2 л и 2,5 л.
  • «B05D Раст-ры АТХ».
  • «Баланс (Balance)».
  • «Дианил ПД4 с глюкозой».
  • «Экстранил (Extraneal)».
  • «КАПД/ДПКА 18».

Жизнь


Конечно, такие люди обречены зависеть от процедуры, которая им продлевает существование до 15 лет. Но, к сожалению, не все могут осознавать серьёзность и важность процедуры. Что чем дальше оттягивают манипуляции по очистке почек, тем меньше остаётся жить.

Некоторые действительно неплохо себя чувствуют при прогрессирующем заболевании, нет отёков, скачков АД, отсутствует тошнота и одышка. Но с каждым годом их состояние ухудшается и может быть, полное поражение почек и для этого потребуется трансплантация органа.


А вот эта процедура довольно дорогостоящая, не всегда после операции может прижиться и имеет риск летального исхода. Конечно, если начать диализ – это зависеть от него навсегда. Люди, которые сидят на процедуре не могут позволить себе многие радости.

Одним словом, надо быть рядом с центром диализа. Человек привыкает ко всему и поэтому может подстраиваться под график манипуляций и параллельно отдыхать, учиться и иметь семьи.

Сравнительные характеристики

Плюсы гемодиализа:

  • Проводится под контролем врачей.
  • Ограничение во вводимых растворах.
  • Контролируется общее состояние специалистами.

Перитонеального:

  • Процедуру можно подстроить под свой график.
  • Сохраняет функцию и работу почек.
  • Проводится в домашних условиях (стационарно).
  • Применяется для лечения диабетиков.
  • Длительность процедуры ограничена.

Минусы гемодиализа:

  • Необходимость находиться в больнице.
  • Продолжительность.
  • Противопоказано страдающим ССЗ (сердечно-сосудистые заболевания), людям с сахарным диабетом.
  • Дороговизна специальных аппаратов, ограниченное количество.

Перитонеального:

  • Частота – до 4-х раз в неделю.
  • Риск занесения инфекции.
  • Нет контроля специалистов.
  • Противопоказания — ожирение, грыжи.

Если рекомендован какой-либо из этих видов, необходимо как можно быстрее начинать лечение, чтобы исключить осложнения почечной недостаточности.

Кишечный

Он проводится с целью выведения токсинов и ядов, которые поступили перорально во время отравления организма. Метод используется не так часто, как гемодиализ и перитонеальный, но процедура ничем не отличается.

Промывание кишечника происходит с помощью сифонных клизм с применением специального оборудования.

В диализирующий раствор при многократном процессе вымывания происходит очищение организма от вредных веществ, которые привели к его интоксикации. Кишечный выступает как альтернатива другим, но не пользуется особой популярностью.

Осложнения процедуры

При нарушении работы почек страдают и другие жизненно важные органы и системы.

  • Развитие малокровия (анемии). С помощью эритроцитов кровь обогащается кислородом благодаря гемоглобину, но во время процедуры может быть её потеря, при внутреннем кровотечении, недостаток железа при диете во время диализа.
  • Проблемы с костями и суставами. Из-за плохого поглощения некоторых минералов (кальций, фосфор) происходит их ломкость, появление воспалительных процессов на коже, возникают болезненные афты и язвы.
  • Повышение АД. Устранить можно, исключив из рациона соль и ограничить жидкость. Риск возникновения инфаркта и инсульта.
  • Увеличение калия в крови.
  • Поражение ЦНС.

Профилактика

  1. Правильный уход за катетером.
  2. Соблюдение диеты.
  3. Приём жидкости в том количестве, что прописал врач.
  4. Вовремя принимать лекарственные препараты.
  5. Не пропускать.
  6. При недомоганиях сообщать специалисту.

Для предотвращения осложнений процедуры необходимо придерживаться этих основных правил.

Диета

  1. Жидкость. Суточная норма до 1,5л . Нельзя, чтобы вес резко увеличивался, когда не проводится чистка. Много жидкости в организме может спровоцировать отёк мозга, лёгких.
  2. Исключите из своего рациона соль, заменяйте ее другими специями, соусами, добавляйте лимонную кислоту. Запрещена консервация, копчёности.
  3. Не употреблять продукты, содержащие калий. Нельзя – сгущённое молоко, бобовые, грибы, картофель (жареный и в мундире), абрикос, банан, сухофрукт, грецкий орех, выпечку, кофе, рис.
  4. Кисломолочные, субпродукты, рыбу — ограничить.
  5. Употребление высокобелковой диеты состоит из расчёта на 1 кг веса х 1,2 г .

Необходимо следить за правильностью питания и её калорийностью, во время диализа разрешено даже немного вина, коньяка. Следуя рекомендациям, и составив свой индивидуальный рацион параллельно с диализом, ваше самочувствие значительно улучшится.

Подписывайтесь на наш сайт. Узнавайте много новой информации! Будьте здоровы!


flintman.ru

Что такое гемодиализ

Гемодиализ – внепочечное очищение крови. Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

Цель назначения гемодиализа – очистить кровь от вредных веществ:

  • мочевины – продукта расщепления белка в организме;
  • креатинина – конечного продукта энергетического обмена в мышцах;
  • ядов – мышьяка, стронция, яда бледной поганки;
  • лекарственных препаратов – салицилатов, барбитуратов, снотворных транквилизаторов, производных борной кислоты, соединения брома и йода, сульфаниламидов;
  • спирта – метилового и этилового;
  • электролитов – натрия, калия, кальция;
  • излишка воды.

Аппарат «искусственная почка» состоит из таких функциональных частей:

  1. Система для обработки крови:
    • насос для перекачивания крови;
    • насос для подачи гепарина;
    • устройство для удаления пузырьков воздуха;
    • датчики артериального и венозного давления.

  2. Система для приготовления диализного раствора (диализата):
    • система для удаления воздуха;
    • система для смешивания воды и концентрата;
    • система контроля температуры диализата;
    • детектор контроля утечки крови в раствор;
    • система контроля фильтрации.
  3. Диализатор (фильтр) с гемодиализной мембраной из целлюлозы или синтетики.

Принцип работы аппарата для гемодиализа.

Кровь из вены подается в аппарат «искусственная почка». В нем установлен фильтр из синтетической или целлюлозной полупроницаемой мембраны с мелкими порами. По одну сторону мембраны течет кровь, а по другую диализирующий раствор (диализат). Его функция «вытягивать» из крови молекулы вредных веществ и лишнюю воду. Состав диализата подбирают индивидуально для каждого пациента. Современные аппараты готовят его самостоятельно по заданным параметрам, из очищенной воды и концентрата. «Искусственная почка» выполняет следующие функции:


  • Удаление продуктов обмена. В крови человека с почечной недостаточностью высокая концентрация различных веществ: мочевины, токсинов, продуктов обмена, белков. В диализирующем растворе их нет. По законам диффузии эти вещества из жидкости с высокой концентрацией, через поры в мембране проникают в жидкость с меньшей концентрацией. Таким образом кровь очищается.
  • Нормализация уровня электролитов. Для того чтобы не удалить из крови необходимые для жизни элементы диализирующий раствор содержит ионы натрия, калия, кальция, магния и хлора в той же концентрации, что и плазма крови здорового человека. Поэтому излишек электролитов по законам диффузии переходит в диализат, а необходимое количество остается в крови.
  • Поддержание кислотно-щелочного баланса. Для того чтобы поддерживать в норме кислотно-щелочной баланс в растворе присутствуют буфер – бикарбонат натрия. Бикарбонат проникает из раствора в плазму, а затем в эритроциты, обеспечивая кровь основаниями. Таким образом рН крови увеличивается и приходит в норму.
  • Удаление излишка воды путем ультрафильтрации. Кровь течет через фильтр под давлением, благодаря работе насоса. В колбе с диализирующим раствором давление низкое. Благодаря разнице давлений лишняя жидкость переходит в диализат. Это помогает устранить отеки легких, суставов, мозга, удалить жидкость, которая скапливается вокруг сердца.

  • Профилактика образования тромбов. Избежать образования тромбов помогает гепарин, который препятствует свертыванию крови. Его постепенно добавляют в кровь при помощи специального насоса.
  • Профилактика воздушной эмболии. На трубку, возвращающую кровь в вену устанавливают «воздушную ловушку», где создается отрицательное давление 500-600 мм рт.ст. Задача этого устройства – уловить пузырьки воздуха и пену, и не допустить их попадания в кровяное русло.

Контроль эффективности гемодиализа. Показатель того, что гемодиализ прошел успешно – это процент на который снизился уровень мочевины после сеанса. Если процедуру проводят 3 раза в неделю, то процент очищения должен быть не менее 65%. Если же гемодиализ проводят 2 раза в неделю, то мочевина после гемодиализа должна снижаться на 90%.

Виды гемодиализа

Виды гемодиализа в зависимости от места проведения

  1. Гемодиализ в домашних условиях.

    Для этого используются специально разработанные портативные аппараты Aksys Ltd.’s PHD System и Nxstage Medical’s Portable System One. После курса обучения с их помощью можно на дому проводить очищение крови. Процедуру делают ежедневно (еженощно) по 2-4 часа. Аппараты довольно распространены в США и Западной Европе и считаются хорошей альтернативой пересадки почки. Так в Великобритании более 60% диализных больных пользуются домашними «искусственными почками».

    Достоинства: метод безопасен, прост в обращении, нет необходимости ждать своей очереди, позволяет вести активный образ жизни, график очищения крови соответствует потребностям организма, нет опасности заразиться гепатитом В.

    Недостатки: высокая стоимость оборудования 15-20 тысяч долларов, необходимость пройти курс обучения, на первых порах необходима помощь медицинского работника.

  2. Гемодиализ в амбулаторных условиях.

    Центры амбулаторного гемодиализа проводят внепочечное очищение крови больным с острой почечной недостаточностью и с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, когда работу почек восстановить невозможно. Пациенты обслуживаются в порядке очереди. В большинстве случаев процедуру проводят 3 раза в неделю по 4 часа. Для этого используются аппараты шведского концерна «Gambro» АК-95, «Dialog Advanced» и «Dialog+» фирмы B/Braun, INNOVA фирмы GAMBRA.

    Достоинства: процедуру проводят квалифицированные специалисты, в центре соблюдаются стерильность, постоянный контроль врачей над результатами анализов (креатин, мочевина, гемоглобин) позволяет своевременно корректировать лечение. Если есть возможность, то больных доставляют на диализ и после процедуры отвозят домой специальным транспортом или на «скорой».

    Недостатки: необходимость ожидать своей очереди и посещать диализный центр 3 раза в неделю, существует вероятность заражения гепатитом В и С.

  3. Гемодиализ в стационарных условиях.

    При больницах есть отделения оснащенные аппаратами «искусственной почки». Они используются для лечения отравлений и острой почечной недостаточности. Здесь пациенты могут находиться круглосуточно или на дневном стационаре.

    Технически процедура гемодиализа в стационаре мало чем отличается от очищения крови в центрах гемодиализа. Для фильтрации крови используются аналогичные аппараты: «ВАХТЕR-1550», «NIPRO SURDIAL», «FRЕZENIUS 4008S».

    Достоинства: постоянный контроль со стороны медицинского персонала.

    Недостатки: необходимость пребывания в стационаре, возможность заражения гепатитом В.

Виды гемодиализа в зависимости от функциональной возможности аппаратов

  1. Обычный (традиционный) диализ.

    Используют аппараты с целлюлозной мембраной площадью 0,8 — 1,5 кв.м. Такой фильтр отличается низкой проницаемостью, сквозь него проходят только молекулы маленького размера. При этом ток крови невысокий от 200 до 300 мл/мин, длительность процедуры 4-5 часов.

  2. Высокоэффективный диализ.

    Процедуру проводят на диализаторах с площадью поверхности мембраны 1,5 — 2,2 кв.м. В них кровь движется со скоростью 350 — 500 мл/мин. В обратном ей направлении движется диализат 600 — 800 мл/мин. Благодаря высокой эффективности мембраны удалось повысить скорость потока крови и сократить время процедуры до 3-4 часов.

  3. Высокопоточный гемодиализ с использованием высокопроницаемых мембран.

    От предыдущего вида «искусственной почки» эти аппараты отличаются особыми мембранами, через которые могут проходить вещества с высоким молекулярным весом (крупные молекулы). Благодаря этому удается расширить список веществ, которые удаляются из крови во время гемодиализа. Такая очистка крови позволяет избежать ряд осложнений: амилоидоза туннельного синдрома запястного канала, снизить анемию и повысить выживаемость. Однако высокопроницаемая мембрана пропускает вещества из диализата в кровь, поэтому раствор должен быть стерильным.

Аппараты «искусственная почка» отличаются по строению диализаторов

  1. Пластинчатые (дисковые) диализаторы.

    Фильтр состоит из параллельных пластин, покрытых полупроницаемой мембраной. Внутри дисков течет диализат, а снаружи мембрану омывает поток крови.

    Преимущества:

    • низкое сопротивление потоку крови – ниже риск образования тромбов и необходима меньшая доза противосветрывающих препаратов;
    • легко контролируется уровень фильтрации;
    • для заполнения диализатора необходим относительно небольшой объем крови, что является существенным достоинством. Организму не приходится испытывать дефицит крови.
  2. Капиллярные диализаторы.

    Фильтр состоит из полых волокон. Он представляет собой пучок из 10 тысяч параллельно расположенных капилляров, диаметром 0,3 мм, по которым течет кровь. В противоположном направлении, снаружи капилляров течет диализирующий раствор. Это позволяет быстро очистить кровь от примесей.

    Для лечения детей и проведения начальных процедур взрослым больным, используют более медленный и щадящий способ, когда поток диализата направлен в ту же сторону, что и кровь. Таким образом удается свести к минимуму риск осложнений и неприятных ощущений во время процедуры.

    Преимущества:

    • Высокая эффективность процедуры благодаря большой поверхности мембраны.
    • Раствор для диализа остается чистым и постоянно циркулирует, что снижает возможность заражения вирусами и бактериями.

    Выбор аппарата в основном зависит не от состояния больного, а от оснащения гемодиализного центра.

Перитонеальный диализ – альтернатива гемодиализу.

Перитонеальный диализ используют 10% людей, которые нуждаются во внепочечном очищении крови. Больному предложат очищать кровь с помощью перитонеального диализа в таких случаях:

  • нет мест для проведения гемодиализа;
  • нет возможности добраться до гемодиализного центра;
  • противопоказания для проведения гемодиализа.

В брюшной стенке формируют отверстие, через которое будет вводиться катетер. Через несколько недель кровь можно будет очищать в домашних условиях. Специального оборудования для этого не требуется: 4 раза в сутки в брюшную полость заливают 2 литра диализата. Катетер в брюшной стенке перекрывается, и человек 4-6 часов занимается своими делами. После этого раствор сливают и заменяют новой порцией.

Через капилляры в брюшине шлаки, мочевина, лишняя жидкость переходят в раствор и кровь очищается. В этом случае брюшина выступает в роли естественной мембраны.

Достоинства: очищение крови можно выполнять в домашних условиях, не требуется введение гепарина, выделение жидкости происходит медленно, что позволяет снизить нагрузку на сердце.

Недостатки: длительные сеансы, необходимость соблюдать стерильность иначе высок риск попадания бактерий в брюшную полость и развития перитонита, не рекомендуется пациентам, страдающим ожирением или спаечным процессом кишечника.

Показания для гемодиализа

Патология Цель назначения Как назначается
Хроническая почечная недостаточность
  • Замещение работы почек;
  • очищение крови от токсинов и продуктов обмена.
Гемодиализ 3 раза в неделю, если почки работают на 10-15%. Когда функция почек сохранена на 20%, то разрешается проводить процедуру 2 раза в неделю. Если интоксикация усиливается, то необходимо проводить более частый гемодиализ. Процедуры проводят пожизненно или до пересадки донорской почки.
Острая почечная недостаточность, вызванная острым гломерулонефритом, пиелонефритом, закупоркой мочевыводящих путей.
  • Очистка организма от токсинов, которые вызвали острую почечную недостаточность;
  • выведение лишней жидкость и продуктов жизнедеятельности.
В некоторых случаях достаточно одной процедуры для удаления из крови токсина, поражающего почки. Если состояние не улучшается (моча не выделяется, отеки нарастают), то необходимо продолжать процедуры гемодиализа ежедневно до улучшения состояния.
Отравление ядами (мышьяк, бледная поганка)
  • Выведение ядов из крови;
  • профилактика острой почечной недостаточности.
Как можно раньше проводится одна процедура, длительностью 12-16 часов или 3 процедуры длительностью 3-4 часа на протяжении суток.
Отравление лекарственными средствами (успокоительными, снотворными, сульфаниламидами, антибиотиками, противоопухолевыми и противотуберкулезными препаратами)
  • Удаление химических соединений из организма;
  • профилактика отказа почек и печени.
Большинству больных достаточно 1-й процедуры. Но в тяжелых случаях сеансы гемодиализа продолжают ежедневно на протяжении трех суток параллельно с приемом мочегонных средств.

При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами (лоразепамом, сибазоном, хлордиазепоксидом) в качестве диализирующей жидкости используют масляную эмульсию. При отравлении другими лекарственными средствами необходимы водные растворы.

Алкогольные отравления метиловым спиртом, этиленгликолем
  • Очистка организма от продуктов распада спирта: формальдегида и муравьиной кислоты.
Если есть подозрение, что отравление произошло этими веществами, то необходимо как можно раньше провести сеанс гемодиализа: 1 процедура длительностью 12-14 часов. Обязательно необходимо использовать «искусственную почку» если уровень метанола в крови выше 0,5 г/л.
Гипергидратация или «водное отравление» (избыточное содержание воды в организме при котором возникает отек легких, суставов, сердца, головного мозга)
  • Удаление избытка воды из крови;
  • устранение отеков;
  • снижение артериального давления.
Количество и продолжительность процедур зависит от состояния больного. Чтобы не допустить осложнений и отека мозга первые три дня гемодиализ проводят по 2 часа при скорости кровотока 200 мл/мин.

Когда избыток жидкости удален, то появляется чувство сухости во рту, осиплость голоса, судороги икроножных мышц во время диализа. Это состояние называют «чистым весом». При последующих процедурах стараются удалять на 500 мл меньше жидкости, чтобы не вызвать неприятных симптомов.
В дальнейшем больного могут перевести на стандартный режим 3 раза в неделю по 4 часа.

Нарушения баланса электролитов в крови при ожогах, кишечной непроходимости, перитоните, муковисцидозе, обезвоживании, длительной лихорадке.
  • Удаление избыточного количества одних ионов и пополнение запаса других.
Назначают 2-3 процедуры в неделю. Длительность одного сеанса 5-6 часов. Количество процедур определяется индивидуально в зависимости от концентрации ионов калия и натрия в крови.
Отравление наркотическими препаратами (морфином, героином)
  • Выведение продуктов опия из крови.
Если удалось провести гемодиализ до развития почечно-печеночной недостаточности, то достаточно проведения 3-х процедур на протяжении суток.

Далеко не каждый человек с перечисленными выше патологиями нуждается в гемодиализе. Для его назначения существуют строгие показания:

  • количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
  • функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
  • уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
  • уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
  • уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
  • уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
  • признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

www.polismed.com

Показания для проведения гемодиализа

Не при всяком заболевании назначается гемодиализ: показания к его проведению строго определенные. К ним относятся следующие состояния:

  • острая и хроническая почечная недостаточность;
  • отравление спиртами;
  • серьезные изменения содержания в крови электролитов;
  • передозировка лекарственных препаратов;
  • интоксикация ядами, имеющими свойство проникать через гемодиализную мембрану;
  • гипергидратация, не поддающаяся консервативной терапии и угрожающая жизни больного.

Эти состояния могут привести к смерти без проведения процедуры гемодиализа. Основными показаниями считаются остро возникшая почечная недостаточность, а также терминальная стадия хронической недостаточности почек, при которой позволяет продлить жизнь больного. Кроме того, люди на гемодиализе могут продолжать нормальную жизнь и даже работать.

Основанием для назначения гемодиализа при хронических заболеваниях почек являются показатели креатинина сыворотки крови более 800-1000 мкмоль/л, мочевины – 20-40 ммоль/л, скорости клубочковой фильтрации – менее 5 мл/мин. Также учитывается метаболический ацидоз при содержании бикарбонатов менее 15 ммоль/л.

Противопоказания

Даже при наличии соответствующих показаний не всегда применяется гемодиализ – противопоказания могут быть относительными и абсолютными.

Относительные противопоказания

  • активная форма туберкулеза легких;
  • заболевания, угрожающие возникновением массивных кровотечений (синдром Мелори-Вейса, фиброма матки, язвенная болезнь и др.).

Абсолютные противопоказания

  • психические заболевания (психозы, эпилепсия, шизофрения);
  • инкурабельные злокачественные новообразования;
  • заболевания системы крови (лейкоз, апластическая анемия);
  • тяжелые заболевания нервной системы;
  • возраст старше 80 лет или старше 70 при наличии сахарного диабета;
  • наличие двух или более сопутствующих патологий: злокачественного новообразования, ИБС с перенесенным ранее инфарктом миокарда, сердечной недостаточности, атеросклероза с окклюзией периферических сосудов в декомпенсированной стадии, хронического гепатита, цирроза печени, обструктивной болезни легких;
  • бродяжничество, алкоголизм, наркомания при отсутствии заинтересованности в социальной реабилитации.

Процедура и режим хронического гемодиализа

Режим и программа гемодиализа определяются сторого индивидуально. Чаще всего гемодиализ проводят 3 раза в неделю, процедура длится около 4-5 часов. Существует достаточный выбор мембран для диализа, отличающихся площадью полезной поверхности. Это позволяет применять гемодиализ по различным программам: от ежедневного двухчасового диализа до двухразового каждую неделю. Если сохраняется остаточная выделительная функция почек, то гемодиализ можно проводить реже.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но существуют портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра. Он больше совместим с работой пациента, диета и образ жизни приближаются к нормальным. Некоторые аппараты для гемодиализа даже можно брать с собой в путешествия или длительные поездки. Этот вид гемодиализа получил распространение в основном заграницей.

За некоторое время до начала первой процедуры необходимо сделать доступ к кровеносной системе, который обычно производят амбулаторно. Для обеспечения эффективного поступления крови в диализатор из организма и обратно существуют три вида доступа: фистула, трансплантат и катетер.

  1. Фистула представляет собой прямое соединение артерии с веной посредством собственных сосудов, обычно ее создают на предплечье. При этом кровоток в вене повышается, делая ее диаметр больше, а стенку прочнее. Таким образом, вена становится пригодной для частого введения иглы.
  2. Для соединения артерии с веной можно также использовать трансплантат в виде синтетической трубки. Это не требует времени для заживления соединения и ремоделирования сосудов, поэтому применяется на более ранних сроках, например, пока не станет пригодной фистула. Недостатком метода является более частое возникновение осложнений.
  3. Иногда для временного доступа используют катетер — мягкую трубку, которую устанавливают в одной из вен шеи, груди или бедра. Для проведения диализа в катетер вводят иглы, по которым поступает кровь. Этот вид доступа применяют при однократном диализе, когда нет времени для создания другого доступа.

Диета при гемодиализе

Питание при гемодиализе подразумевает снижение накопления продуктов жизнедеятельности в крови. При выборе диеты необходимо учитывать следующие правила:

  • Ежедневное меню должно включать сбалансированное количество богатых белком продуктов, к которым относятся курица, мясо и рыба.
  • Необходимо контролировать потребление калия. Он содержится в заменителях соли, некоторых фруктах (бананы, апельсины), овощах (картошка), шоколаде, сухофруктах и орехах. Если в крови повышается содержание калия, то возможны осложнения со стороны сердца.
  • Степень ограничения жидкости зависит от заболевания, которое привело к почечной недостаточности. Обычно в промежутках между процедурами вес пациента не должен увеличиваться более чем на 5% от изначальной массы тела. Если жидкости поступает в организм больше, то могут развиться отеки, осложнения со стороны сердца, легких и других органов, а также артериальная гипертензия.
  • Ограничение в пище поваренной соли: соленая пища приводит к жажде и задержке жидкости в организме.
  • Врач может назначить препараты для нормализации обмена кальция и фосфора, который часто нарушается у людей, находящихся на гемодиализе. При этом следует ограничивать употребление продуктов, богатых фосфором.

Рекомендация: если в междиализный промежуток диета все-таки была нарушена, например, пациент не удержался от соленой рыбы или выпил слишком много жидкости, то не следует скрывать это от врача. Если специалист будет знать о погрешности в питании, то он назначит специальный режим и программу гемодиализа, чтобы восстановить нарушенный гомеостаз в организме.

Осложнения гемодиализа

Во время проведения процедуры возможно появление тошноты или рвоты, мышечные судороги, артериальная гипо- или гипертензия. Кроме того, редким и грозным осложнением при гемодиализе может быть воздушная эмболия, которая способна привести к смерти пациента. Развитие эмболии воздухом обусловлено неисправностью аппарата или нарушения техники его использования.

Чаще всего осложнения возникают со стороны сосудистого доступа. При использовании трансплантата или катетера возможны их закупорка тромбом. При фистульном соединении сосудов опасно присоединение инфекции, в результате которой развивается сепсис, септическая эмболия, бактериальный эндокардит и другие опасные заболевания.

При быстром снижении осмотического давления плазмы возможны нарушения сознания в виде оглушения, спутанности, эпилептических припадков, что называется диализным синдромом. При резком снижении уровня калия, натрия или кальция крови могут быть нарушения сердечного ритма. В редких случаях возможны аллергические реакции на компоненты мембран.

Важно: если при гемодиализе появляются какие-то неприятные ощущения, то о них следует сейчас же сообщить специалисту. Иногда для их устранения следует лишь подкорректировать состав диализирующего раствора или скорость поступления крови. При развитии серьезных осложнений приступают к оказанию помощи.



lechim-pochki.ru

Гемодиализ, его особенности

Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», или гемодиализ, является одним из распространенных методов терапии терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Об особенностях диализного лечения рассказал заведующий отделением гемодиализа Республиканской клинической больницы, врач-хирург, врач-нефролог первой квалификационной категории Гатиятуллин Наиль Рафисович.

— Что подразумевает под собой диагноз «хроническая почечная недостаточность»?

— Хроническая почечная недостаточность, или, по современной классификации, хроническая болезнь почек (ХБП), определяется как поражение почек, длительность которого превышает три месяца, и характеризуется морфологическими или функциональными нарушениями со снижением или без него скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Причинами возникновения хронической почечной недостаточности могут выступать различные воспалительные заболевания (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит), нарушение работы почек при системных аутоиммунных заболеваниях (таких как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), туберкулез почек, ВИЧ-нефрит, метаболические и эндокринные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, цистиноз), наследственные и врожденные заболевания (аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых, синдром Альпорта, рефлюкс-нефропатия и др.), токсические и лекарственные нефропатии, обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы и др.), сосудистые нарушения (атеросклероз, артериальная гипертензия).

Однако, независимо от причины, суть хронической почечной недостаточности – всегда уменьшение работающей ткани почек, вызывающее нарушение гомеостаза всей внутренней среды организма. Оставшиеся нефроны работают при этом с усиленной нагрузкой, что в свою очередь также обусловливает их изменения и гибель. К изменениям гомеостаза относятся гипергидратация, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, метаболический ацидоз, азотемия, гиперурикемия и другие нарушения, клиническими проявлениями которых являются признаки отравления организма: отвращение к пище (в большей степени к мясным продуктам), тошнота, рвота, слабость, упадок сил, артериальное давление свыше 180/100 мм рт.ст., боли в костях, сухость и желтушность кожи, отеки, одышка, запах аммиака при дыхании и так далее.

Выделяют четыре стадии хронической почечной недостаточности. На латентной стадии пациент обычно не предъявляет жалоб, а биохимическое исследование крови выявляет незначительные нарушения электролитного состава. Компенсированная стадия характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, увеличивается количество суточного выделения мочи (до 2,5 л), пациент жалуется на утомляемость, повышение артериального давления.

Интермиттирующая стадия характеризуется выраженными нарушениями работы почек, что отражается на результатах анализов, выявляющих стойкое увеличение в крови продуктов азотистого обмена – это повышение уровня мочевины, креатинина; скорость клубочковой фильтрации снижается до 15-40 мл/мин. У больных наблюдается общая слабость, утомляемость, жажда и сухость во рту, сухость кожи.

Конечной стадией хронической почечной недостаточности является терминальная стадия, для которой свойственны такие признаки, как снижение скорости клубочковой фильтрации до 15 и менее мл/мин, олигурия, гипергидратация, выраженная и трудноконтролируемая артериальная гипертензия, снижение аппетита у пациента, тошнота, рвота, кожный зуд, боли в мышцах и суставах, отмечается появление запаха изо рта. На этой стадии появляются признаки нарушения работы внутренних органов и систем – желудочно-кишечной (уремический энтероколит), нервной (симптомы энцефалопатии), эндокринной, иммунной и других.

По современной классификации ХБП (KDIGO, 2012) включает пять стадий: 1-я стадия – СКФ≥90 мл/мин/1,73 м2; 2-я – 60-89 мл/мин/1,73 м2; 3-я «а» стадия – 45-59 (умеренно сниженная СКФ) мл/мин/1,73 м2; 3-я «б» – 30-44 (существенно сниженная) мл/мин/1,73 м2; 4-я – 15-29 (резко сниженная) мл/мин/1,73 м2 и 5-я стадия – менее 15 мл/мин/1,73 м2 (терминальная почечная недостаточность).

— Когда пациенту показано проведение гемодиализа?

— Если говорить о показаниях, то сначала нужно разграничить острый и хронический, или программный, гемодиализ. Экстренный, или неотложный, гемодиализ проводится при отравлениях ядами, лекарственными веществами, алкоголем, при выраженных отеках тканей и органов, нарушении электролитного баланса крови (например, при ожогах) для выведения токсичных веществ и излишней жидкости из организма, профилактики острой почечной и печеночной недостаточности, восстановления баланса электролитов.

Хронический гемодиализ является более частотным, и показанием для него служит терминальная стадия почечной недостаточности. Наиболее часто хроническая почечная недостаточность развивается на фоне хронического гломерулонефрита и сахарного диабета, при котором поражается большой спектр органов и тканей, в том числе почки. Нередко сопутствующим заболеванием является аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек – генетическое прогрессирующее заболевание, также вызывающее почечную недостаточность. Показателем для постановки диагноза «терминальная почечная недостаточность (ТХПН)» является снижение скорости клубочковой фильтрации менее чем 15 мл в минуту.

— От каких факторов зависит эффективность гемодиализа?

— Прежде всего нужно понимать, что гемодиализ лишь частично замещает почечную функцию, он не способен полностью воссоздать функцию здоровых почек. С помощью этой процедуры кровь пациента очищается от накопленных азотистых шлаков, которые, аккумулируясь в организме, вызывают негативные изменения самочувствия и состояния организма пациентов (диспепсию, нервные и дыхательные расстройства, кожный зуд и др.).

Во-вторых, с помощью гемодиализа удается удалить лишнюю жидкость, которая накапливается в организме пациентов с хронической почечной недостаточностью вследствие приема пищи и жидкости. В-третьих, гемодиализ корригирует электролитные изменения, возникающие в организме человека с ненормально функционирующими почками, например, гиперкалиемию (известно, что переизбыток калия может привести к остановке сердца).

На эффективность гемодиализа влияет не только качество оборудования для очистки крови (аппарат искусственной почки), но и наличие специальной системы водоподготовки. Это важный фактор эффективности процедуры. Суть водоподготовки в том, что большая система фильтров-колонн очищает водопроводную воду, делая ее фактически ультрачистой, или деионизированной.

Другими факторами являются регулярность и длительность сеансов гемодиализа. Процедура проводится в специализированном отделении клиники или в амбулаторном центре. Современный мировой стандарт программного гемодиализа – не менее 12 часов в неделю, то есть четыре часа три раза в неделю (фактически пациент ходит к нам в отделение «как на работу»). Единовременный сеанс диализа длительностью менее четырех часов считается неэффективным, так же как и его регулярность менее трех раза в неделю, потому что во время процедуры происходит снижение уровня азотистых шлаков в крови, удаление жидкости, но затем пациент едет домой, живет обычной жизнью, принимает пищу, напитки, и этот уровень рикошетом начинает вновь расти.

Если вовремя не корректировать эту «синусоиду», то можно спровоцировать осложнения, и прежде всего перегрузку организма жидкостью, а это уже чревато отеком легких, нагрузкой на работу сердца и его износ и так далее. На сегодняшний день нами используется бикарбонатный гемодиализ, от ацетатного мы давно отказались, поскольку он ухудшает функцию печени, а также оказывает выраженное гипотензивное действие. Противопоказаний же к бикарбонатному диализу нет, он успешно применяется в России и в мире.

— А существуют ли противопоказания к проведению процедуры гемодиализа в целом?

— Такие противопоказания есть. Например, прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность, при которой сердце не может справиться с повышенной нагрузкой. Иными словами, снижение глобальной сократительной функции миокарда, когда фракция выброса крайне низкая, и формирование постоянного венозного доступа (артериовенозной фистулы) будут вызывать прогрессирование уже имеющейся хронической сердечной недостаточности.

Кроме того, противопоказанием является тяжелый онкологический процесс с доказанными отдаленными метастазами, интоксикацией и прогнозируемой продолжительностью жизни больного менее шести месяцев. В данном случае гемодиализ послужил бы негативным фактором усугубления имеющегося заболевания и более широкого распространения метастазов в организме.

Активная форма туберкулеза внутренних органов, выраженная гипотензия, геморрагический инсульт с прогрессирующим кровотечением (и в целом различные виды кровотечений, в том числе внутренние) также являются противопоказанием к проведению гемодиализа, поскольку он предполагает прием антикоагулянтов, способных усилить кровотечение.

И, наконец, психическое расстройство больного, когда он опасен для себя и окружающих. Поэтому перед назначением данной процедуры каждый пациент проходит консультацию диализного врача.

— Есть ли альтернатива гемодиализу?

— Всего существует три вида заместительного лечения хронической почечной недостаточности – гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки, которые не являются альтернативой друг другу, так как для каждого метода существуют свои показания и противопоказания. Перед трансплантацией почки, к примеру, обязательно проводится диализное лечение для стабилизации состояния пациента. В остром периоде, с выраженными нарушениями показателей операция по пересадке почки не может быть проведена.

Перитонеальный диализ, при котором в брюшную полость через специальный катетер систематически (четыре раза в день, ежедневно) вливается диализирующий раствор. Из крови азотистые шлаки, избыток жидкости, электролиты по законам физики перемешаются в раствор, после чего он сливается, и процедура залива повторяется. Роль полупроницаемой мембраны, как при гемодиализе диализатор, в данном случае выполняет специальная пленка, которая выстилает внутреннюю поверхность брюшной полости, а именно париетальная брюшина.

Перитонеальный диализ достаточно молодое направление, в нашей республике оно развивается с 2009 года, в Москве и Санкт-Петербурге – с 1995 года. На сегодняшний день мировая рекомендация такова – начинать диализное лечение именно с перитонеального диализа, когда еще сохранена остаточная функция почек. Этот вид диализа проводится амбулаторно и не требует применения аппарата «искусственная почка» и приема антикоагулянтов, дольше и лучше сохраняет остаточную функцию почки, применим у детей и пожилых людей, при непереносимости гемодиализа или нежелании больного лечиться данным видом заместительной почечной терапии, а также в случаях, когда исчерпаны возможности сосудистого доступа (речь идет об артериовенозной фистуле, с помощью которой возможно подключить пациента к аппарату).

На данный момент на перитонеальном диализе в отделении гемодиализа РКБ в Казани находятся 13 пациентов, один пациент в ДРКБ, в Набережных Челнах – пять пациентов. Лечение проходит успешно, есть пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе уже шестой год, и с хорошими показателями. Это направление при поддержке Министерства здравоохранения Татарстана сегодня активно развивается. Потребность в диализном лечении стабильно высока: только в РКБ ежемесячно выявляется в среднем 5-6 пациентов с ТХПН, которым необходим диализ.

В целом Татарстан в этом отношении можно считать вполне благополучным регионом. Так, у нас нет очередности на диализное лечение (по республике работает 11 амбулаторных центров гемодиализа и два отделения стационарного диализа, доступность в пределах 100 км удаленности от пациента), хороший уровень обеспеченности современным оборудованием и расходными материалами от ведущих мировых производителей.

tulyachicrb.ru