Пиелонефрит почек как лечить


  1. Причины
  2. Симптомы
  3. Методы диагностики
  4. Лечение
  5. Профилактика

пиелонефрит почекПиелонефрит почек (с лат. Pyelonephritis) – это достаточно распространенное заболевание инфекционно-воспалительного характера, поражающее лоханку почки и ее собственную ткань.

Данная патология очень часто развивается на фоне сопутствующих заболеваний почек, например, таких как мочекаменная болезнь или гломерулонефрит. Сегодня принято выделять хроническую, острую и гнойную форму пиелонефрита.

Если говорить о частоте встречаемости данного заболевания, то следует отметить, что среди взрослого населения она составляет примерно 10 из 1000 чел., а среди детей —  10 из 2000. Большая часть заболевших относится к средней возрастной группе – от 26 до 44 лет. Интересен тот факт, что более 70% всех больных составляют молодые женщины, заболевшие вскоре после первого полового акта. Среди детских заболеваний воспаление почек надежно удерживает 2-ую позицию сразу после различных респираторных заболеваний (бронхит, пневмонии и т.п.).

Причины пиелонефрита


На сегодняшний день выявить специфичный возбудитель пиелонефрита еще никому не удалось. Поэтому считается, что причиной развития заболевания могут быть как эндогенные (собственные) микроорганизмы человека, так и экзогенные (проникшие извне). В подавляющем большинстве случаев это всевозможные кокки либо же кишечная палочка. Примерно 20% приходится на смешанную инфекцию.

Выделяют следующие пути проникновения инфекционных агентов в почку:

  • Урогенный (через зараженную мочу);
  • Лимфогенный (через лимфу, которая поступает от располагающихся рядом пораженных органов);
  • Гематогенный (вместе с кровью).

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита:

  • Общие. К ним относят: 
    • Хронический стресс;
    • Слабость;
    • Недостаток витаминов;
    • Хроническое переутомление;
    • Снижение активности иммунитета и т.п.;
  • Местные. Как правило, они включают в себя патологические состояния, при которых возникает некое препятствие для нормального пассажа мочи.

В зависимости от характера течения выделяют следующие формы пиелонефрита:

  • Хроническая;
  • Острая;
  • Гнойная.

Хроническая форма пиелонефрита

Харктеризуется вялым течением и периодическими рецидивами в виде острого пиелонефрита. В итоге происходит постепенное замещение нормальных почечных тканей на соединительную (или нефункциональную). Нередко хронический пиелонефрит осложняется в результате присоединения почечной недостаточности и(или) артериальной гипертензии.

Острый пиелонефрит

Внезапно появляется и быстро развивается. В зависимости от возбудителя данная форма может протекать до 20 дней. Однако при своевременно начатом лечении прогноз практически всегда положительный.

Гнойный пиелонефрит

В большинстве случаев развивается на фоне хронического пиелонефрита и множественных проблем с мочеполовой системой. Данная патология поражает преимущественно людей старше 30 лет, пренебрегающих лечением в начале заболевания. Как правило, гнойный пиелонефрит поражает прилегающую к почке жировую ткань (своеобразную защитную капсулу).

Симптомы пиелонефрита

Симптомы и лечение пиелонефрита тесно взаимосвязаны, поэтому крайне важно знать принципиальные отличия в клинических проявлениях различных форм заболевания.

Острая форма

  • Изменения в моче: возможен мутный или слегка красноватый оттенок, даже на расстоянии чувствуется едкий и зловонный запах;
  • Тупые, а иногда и острые боли в суставах и(или) пояснице. Нередко они иррадиируют в пах. Больные отмечают усиление боли при наклоне вперед;
  • Постоянная тошнота с приступами рвоты;
  • Внезапный подъем температуры на фоне полного благополучия, озноб;
  • Постепенно усиливающаяся головная боль;
  • Снижение аппетита, общая слабость.

Хроническая форма

Очень часто протекает бессимптомно, что значительно осложняет ее раннюю диагностику. Периодически наблюдаются рецидивы, которые по своим проявлениям очень напоминают острый пиелонефрит.

Выделяют следующие разновидности течения хронического пиелонефрита:

  1. Скрытое (или бессимптомное).  Наблюдаются редкие повышения температуры, которые, тем не менее, могут длиться достаточно продолжительное время. Возникают они преимущественно после перенесенной острой формы данного заболевания;
  2. Рецедивирующее. Отмечается общая симптоматика в виде слабости, субфебрильной температуры, головокружения и т.д., а также специфичные изменения в моче. Такое течение часто приводит к развитию почечной недостаточности, гипертонии и даже анемии.

Особенности данной патологии у детей

Крайне неприятное и достаточно тяжело детское заболевание почек – пиелонефрит. Его отличительной особенностью в данной возрастной категории является то, что он становится причиной развития у ребенка тяжелейших последствий. Одним из самых грозных осложнений считается почечная недостаточность, которая в 60% случаев приводит к инвалидизации ребенка.

К сожалению, в последнее время значительно возросла заболеваемость среди детей раннего и среднего возраста. Причем чаще болеют новорожденные мальчики. Однако уже в возрасте 5-6 лет пиелонефрит преимущественно поражает девочек, что, вероятно, связано с особенностями их мочеполовой системы.

Внимание! Ни в коем случае нельзя забывать, что пиелонефрит у детей часто протекает бессимптомно. Заметить приближение болезни можно лишь по следующим признакам:


  • Необъяснимое учащение мочеиспускания;
  • Бледность кожных покровов;
  • Частая смена настроения;
  • Необоснованная усталость ребенка.

Несмотря на все предостережения врачей, родители часто пренебрегают вышеперечисленными симптомами, что нередко приводит к весьма неприятным последствиям. В настоящее время детский пиелонефрит чаще всего обнаруживается во время планового обследования.

Пиелонефрит во время беременности

Врачи-гинекологи отмечают рост случаев заболевания беременных женщин пиелонефритом примерно к 22-25 неделе. Именно в этот период активность иммунитета ослабевает, и женщина становится легкой мишенью для всевозможных инфекций.

Течение пиелонефрита в период беременности практически не имеет особенностей. Лишь иногда к обычной симптоматике присоединяется болезненность при мочеиспускании. Если лечение начато вовремя, то никакой угрозы для здоровья малыша или матери нет. Прогноз в 95% случаев хороший.

Диагностика

Основное, что нужно знать, чтобы вылечить пиелонефрит – причина его возникновения и характер течения. Именно для этого и нужны все диагностические мероприятия, которые назначаются исключительно лечащим врачом.


Острый пиелонефрит

В данной ситуации очень важным моментом являются жалобы больного (на боль в пояснице, высокую температуру, ознобы и расстройства мочеиспускания).

Кроме того, проводится общий анализ мочи, в котором обычно обнаруживается огромное количество патогенных бактерий и лейкоцитов, а иногда – эритроцитов.

В обязательном порядке проводится анализ мочи по Нечипоренко, в котором, как правило, определяется значительное повышение числа лейкоцитов.

Часто этих данных врачу вполне достаточно для постановки диагноза, но иногда существует необходимость в дополнительных методах диагностики, таких как УЗИ, рентгенологическое исследование и хромоцистоскопия.

Хронический пиелонефрит

Диагностика данной формы достаточно тяжела, так как человек очень часто попросту не замечает симптомов и, соответственно, не предъявляет никаких жалоб. В такой ситуации все зависит от врача, а точнее от его квалификации и опыта. Ведь только правильно подобранные вопросы смогут прояснить картину заболевания.

Тем не менее, иногда выявить хронический пиелонефрит удается только при помощи лабораторных анализов либо при появлении первых симптомов почечной недостаточности.

Врачи рекомендуют! Для того чтобы избежать тяжелых последствий, к которым часто приводит хронический пиелонефрит, нужно следить за своим здоровьем. Для этого необходимо систематически посещать своего лечащего врача и, следуя его указаниям, проходить определенные диагностические и профилактические процедуры.

В целом же, для выявления хронического пиелонефрита пользуются следующими диагностическими методами:


  1. ОАМ;
  2. Анализ мочи по Нечипоренко и проба Земницкого;
  3. УЗИ;
  4. Рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества;
  5. Компьютерная томография;
  6. Ренография и сцинтиграфия;
  7. Иммунологическое исследование;
  8. Биопсия почки.



Лечение пиелонефрита

Лечение данной патологии состоит из нескольких отдельных этапов:

  1. Строгая диета;
  2. Использование медикаментозной терапии;
  3. Хирургическое лечение.

Диета

Это достаточно важный момент при лечении пиелонефрита, от которого во многом зависит успех лечения в целом.

Во-первых, нужно увеличить количество употребляемых в пищу свежих фруктов и овощей. Во-вторых, ежедневно следует выпивать более 3-х литров воды. И в третьих, стоит исключить из рациона острую, жаренную и чрезмерно жирную пищу.

Если речь идет исключительно о хронической форме, то здесь рекомендации несколько другие:

  • Количество жидкости – более 2-х литров в сутки;
  • Ежедневный прием поливитаминных комплексов;
  • Ограниченное употребление мясных и рыбных бульонов. Не рекомендуется добавлять в пищу приправы. Кушать можно только хорошо проваренное мясо;
  • Суточный максимум соли – 7-8 грамм.

Медикаментозная терапия

Основу лечения при пиелонефрите составляют антибактериальные препараты. Они принимаются курсами продолжительностью не менее 7 дней. При осложненном течении – не меньше месяца. Медикаментозная терапия при хронической и острой форме практически не отличается.

Запомните! Способ  применения и дозировка необходимых препаратов должны назначаться только врачом. В данной ситуации самолечение недопустимо. Оно может послужить причиной значительного ухудшения состояния больного, вплоть до летального исхода.

Хирургическое лечение пиелонефрита

В тех ситуациях, когда консервативные методы лечения с применением антибиотиков и других лекарственных средств не приносят желаемого результата и состояние больного продолжает ухудшаться, показано хирургическое вмешательство.

Операции проводятся преимущественно при  гнойной форме (карбункулы, апостемы почки). Причем степень хирургического вмешательства определяется непосредственно во время операции. Это зависит не только от масштабов поражения, но и от патогенеза заболевания.

Основная цель хирургической операции – предотвращение развития гнойно-воспалительного процесса в поврежденной почке и предупреждение возникновения аналогичной ситуации в здоровой почке. Если у больного отмечалось нарушение нормального оттока мочи, то во время операции оно также устраняется.

Профилактика


Профилактика пиелонефрита достаточно проста, однако требует определенной доли внимательности, особенно если она проводится среди детей. Для этого необходимо:

  • Употреблять достаточное количество жидкости в сутки (1.5-3л). Это обеспечит нормальный отток мочи;
  • Не задерживать  мочеиспускание на протяжении длительного времени;
  • Вовремя и полностью лечить все инфекционные заболевания;
  • Избегать длительного переохлаждения;
  • Соблюдать основные правила личной гигиены;
  • Придерживаться здорового образа жизни, который включает:
    • Курсы общеукрепляющей терапии;
    • Умеренную физическую активность;
    • Сбалансированное питание;
    • Периодический прием поливитаминов;
  • Регулярно наблюдаться у врача-уролога. Особенно это касается мужчин, у которых имеется предрасположенность к простатиту;
  • Периодически сдавать мочу на анализ.

lechim-pochki.ru

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором преимущественно поражаются их паренхима и чашечно-лоханочная система. Пиелонефрит (ПН) — очаговое неспецифическое инфекционное воспалительное поражение интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки.


Пиелонефрит — неспецифическое воспаление почечной паренхимы. Острый бактериальный пиелонефрит — клинический синдром, сопровождающийся ознобом, лихорадкой, болями в боку и симптомами бактериального поражения почек. Хронический пиелонефрит гистопатологически похож на тубулоинтерстициальный нефрит — заболевание почек, имеющее в основе различные расстройства, такие как хроническая обструктивная уретропатия, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рефлюксная нефропатия), поражение мозгового вещества почек, воздействие лекарственных препаратов и токсинов, и, возможно, хроническую или рецидивирующую бактериурию почечного генеза.

По течению выделяют острый, хронический и рецидивирующий пиелонефрит. Острое воспаление может быть следствием перенесенных заболеваний (ангины, скарлатины, рожи), не последнюю роль играет и резкое переохлаждение тела. Заболевание начинает проявляться через 10—15 дней после инфекционного процесса и сопровождается легким недомоганием, болями в области поясницы, отечностью лица, повышением кровяного давления, уменьшением количества мочи.

Частота. Это наиболее частое заболевание почек и мочевыводящих путей и одно из самых распространенных заболеваний человека вообще (по данным ВОЗ, по частоте он занимает второе место после ОРВИ). Хронический пиелонефрит встречается в 6-30 % всех вскрытий. Женщины болеют значительно чаще мужчин.

Причины пиелонефрита почек


К развитию пиелонефрита приводит воздействие кишечной палочки, вульгарного протея (6,5-41,6 %), энтерококка (4,6-36,7 %), синегнойной палочки (2,1-18,7 %), стафилококка (5,1-11,5 %), клебсиеллы (2,3-8,0 %). Смешанная микрофлора высевается более чем у 20 % больных. Приблизительно у 15 % пациентов посев мочи не дает роста микроорганизмов из-за наличия L-форм (бактерий, лишенных клеточной стенки), которые при благоприятных условиях могут вновь трансформироваться в обычные микроорганизмы и поддерживать воспалительный процесс в почках. В редких случаях причиной пиелонефрита могут быть вирусы и грибы.

Патогенез. Факторами риска развития пиелонефрита являются: бактериемия; фоновые заболевания почек (ХГН, интерстициальный нефрит и др.); сахарный диабет; подагра; нарушение уродинамики — обратный ток мочи (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и лоханочно-почечный рефлюксы); бактериурия; беременность.

Один из основных путей проникновения инфекции в почечную ткань — гематогенный, когда возбудитель заносится кровью в интерстициальную ткань из отдаленных очагов. Чашечки и лоханка в таких случаях вовлекаются в патологический процесс вторично. При наличии обструкции мочевыводящих путей чаще отмечается восходящий уриногенный путь проникновения возбудителя (по стенке мочевыводящих путей или при обратном движении мочи во время пузырно-мочеточникового или чашечно-лоханочного рефлюкса). Из чашечно-лоханочной системы в интерстиций и канальцы инфекция попадает при повреждении свода малых чашечек и форникальном рефлюксе.

Развитию заболевания и его обострений способствуют тяжелая фоновая патология и травмы, лечение цитостатиками и глюкокортикоидами, переохлаждение, недоедание, бытовые и профессиональные интоксикации.

Специфического возбудителя нет, наиболее часто причиной заболевания являются: стафилококк, кишечная и сине-гнойная палочки, протей, клебсиелла, энтерококк. Предрасполагают к развитию пиелонефрита: снижение иммунитета, нарушения уро- и гемодинамики, лимфооттока, инвазивные методы обследования мочевыводящих путей и почек.

Инфекционный агент попадает в почки двумя основными путями.

  • Гематогенный путь — с током крови из очагов инфекции, локализующихся вне мочевых путей, в мочевых путях или в половых органах.
  • Восходящий путь — проникновение инфекционного агента в почки из мочевого пузыря через мочеточники при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Основными причинами, вызывающими вторичный пиелонефрит, являются: мочекаменная болезнь, аномалии мочевыводящих путей, стриктуры уретры и мочеточника, беременность, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нарушения мочевыделения.

Женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется анатомическими особенностями женских мочевыводящих путей. Короткая и широкая уретра способствует появлению хронического цистита. При распространении инфекции по мочеточникам и развивается воспаление почечной чашечно-лоханочной системы.

Хронический пиелонефрит часто является последствием острого пиелонефрита. Наиболее частыми причинами хронического пиелонефрита являются иммунодефицитные состояния, неправильное лечение острого пиелонефрита. Он может развиться при снижении иммунитета, запоздалом устранении нарушений оттока мочи (при мочекаменной болезни), сопутствующих хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете.

Классификация

По происхождению различают первичный и вторичный пиелонефрит. Вторичный пиелонефрит встречается в 5 раз чаше первичного.

  • По течению различают пиелонефрит: острый, хронический.
  • По происхождению пиелонефрит классифицируют на: первичный, вторичный.
  • Хронический пиелонефрит по активности воспалительного процесса подразделяется на фазы: активный воспалительный процесс характеризуется бактериурией свыше 105 в 1 мл, более 30 % активных лейкоцитов, лейкоцитурией более 2500 в 1 мл, СОЭ выше 12 мм/ч, увеличением в 3 раза количества средних молекул в крови; латентный воспалительный процесс характеризуется бактериурией менее 104 в 1 мл, активными лейкоцитами порядка 15—30 %, лейкоцитурией менее 2500 в 1 мл, СОЭ менее 12 мм/ч, увеличением в 1,5—2 раза количества средних молекул в крови; клиническое выздоровление характеризуется отсутствием бактериурии, активными лейкоцитами, лейкоцитурией, СОЭ менее 12 мм/ч, средними молекулами крови в пределах нормы.

Диагностика

Некоторые эксперты рекомендуют проводить исследование всем больным с пиелонефритом. Рентгенологическое исследование подгруппы пациентов с пиелонефритом (молодых и во всём остальном здоровых женщин с хорошим ответом на лечение) имеет низкую диагностическую ценность. В одном из исследований было установлено, что только у 1 из 25 женщин с неосложнённым пиелонефритом есть причина, требующая хирургической коррекции, 2 женщины из 25 имели локальные аномалии, которые не были подтверждены при повторном ультразвуковом исследовании. Это привело к выработке рекомендаций о проведении диагностических исследований у женщин с неосложнённым пиелонефритом после второго рецидива или в любое время при наличии осложнений. Лёгкость проведения неинвазивного исследования (ультразвук) привела к увеличению назначений рентгенологического исследования у большинства пациентов, госпитализированных по поводу пиелонефрита.

Симптомы и признаки пиелонефрита почек

Заболевание начинается с озноба, болей в суставах и мышцах, головной боли, обильной потливости, тошноты, рвоты. Язык обложен налетом, сухой. Затем появляются боли постоянного характера в поясничной области. Симптом Пастернацкого положительный — усиление боли при поколачивании ребром ладони по пояснице в зоне проекции почек. При ее исследование выявляют значительную лейкоцитурию — до 30—50 лейкоцитов в поле зрения, бактериурию — свыше 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, протеинурия обычно составляет не более 1 г/л.

Заболевания, от которых следует отличать первичный острый пиелонефрит, — острые аппендицит, холецистит, общие инфекционные заболевания — грипп и др.

В латентной фазе заболевания имеется только лейкоцитурия. Активная фаза воспаления почечной паренхимы начинается с общего недомогания, головной боли, снижения аппетита, легкого озноба, повышенной утомляемости, слабых болей в поясничной области. На более поздних стадиях появляются выраженная слабость, резкое снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, снижение аппетита, сильные боли в поясничной области, диспепсические расстройства. Часто обнаруживаются анемия, артериальная гипертензия, в результате чего развивается одышка. При снижении функции почек появляются сухость во рту, жажда, преобладание ночного мочевыделения над дневным, полиурия.

Лечение пиелонефрита почек

В основном консервативное. Госпитализация обязательна. Проводится лечение антибактериальными и химиопрепаратами (сульфаниламиды, нитрофураны) с учетом чувствительности к ним микрофлоры, важна также дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия.Сульфаниламидные средства обязательно сочетать с обильным приемом жидкости. Препараты нитрофуранового ряда (фуразидин, фуразолидон и др.), как и сульфаниламиды, действуют на грамотрицательную флору, к ним постепенно развивается устойчивость патогенной микрофлоры. Успешно применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей налидиксовая кислота, имеющая широкий спектр действия.

Эффективно назначение внутримышечно цефазолина, гентамицина сульфата, цефотаксима. Курс антибактериального лечения должен продолжаться непрерывно в течение 6 недель.

Показаны иммуностимуляторы: левамизол — по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, экстракт алоэ, витамины, при значительном снижении количества лимфоцитов в крови назначают Т-активин. В качестве средств, улучшающих восстановление тканей, применяют метилурацил.

При хроническом пиелонефрите показаны санаторно-курортное лечение, бальнеотерапия, лечение грязями. В питании рекомендуется ограничить острые, соленые, консервированные блюда.

При хроническом течении пиелонефрите выделяют фазы обострения, ремиссии и латентное течение.

Для лечения пиелонефрита разработано несколько методик.

Как правило, используются лекарственные препараты, контролирующие микрофлору половых путей. Лечение первичного инфекционного процесса проводят ампициллином, цефалексином и бисептолом. При обострении хронической стадии назначают аминогликозиды — гентамицин и сизомицин.

При переходе болезни в стадию ремиссии употребление антибиотиков отменяют и приступают к лечению с помощью фитотерапии.

Лечение острого бактериального пиелонефрита

Боль в пояснице, озноб, лихорадка, тошнота и рвота с дизурией или без указывают на острый пиелонефрит. В этом случае следует провести бактериальный посев крови и количественные бактериологические исследования мочи. Решение о госпитализации амбулаторных пациентов частично зависит от субъективной оценки тяжести состояния, согласия на лечение и домашней ситуации. Если пациент затрудняется в оценке собственного состояния, его следует лечить в стационаре по крайней мере до получения явного ответа на лечение. Это также относится к пациентам с установленным диагнозом уропатии, поскольку у них часто возникают осложнения.

  1. Амбулаторное лечение. Препараты выбора для начальной терапии пиелонефрита у амбулаторных больных — фторхинолоны или триметоприм-сульфаметоксазол. На выбор начального лечения будет влиять местная чувствительность микроорганизмов. После получения результатов бактериологического исследования и проб на чувствительность полный курс противомикробной терапии можно закончить самым дешёвым препаратом из тех, к которым чувствителен микроорганизм.
  2. Стационарное лечение. Лечение госпитализированных пациентов следует начинать с цефалоспоринов III поколения, фторхинолонов (в/м или в/в), гентамицина или тобрамицина (1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-7мг/кг каждые 24 ч) с соответствующим изменением дозы при ККС выше 1 мг/дл или обнаружении в моче грамотрицательных палочек при микроскопическом исследовании. При обнаружении в моче грамположительных кокков в дополнение к аминогликозидам вводят ампициллин (1 г каждые 4 ч) для лечения возможной энтерококковой инфекции до получения результатов бактериологического исследования крови и мочи и чувствительности к антибиотикам. При отсутствии осложнений и прекращении лихорадки оставшийся курс 10-14-дневного лечения можно закончить приёмом препаратов внутрь. Однако при стойкой лихорадке, стойкой бактериурии на протяжении 48-72 ч и токсических проявлениях на протяжении 3 дней лечения следует исключить обструкцию, метастатический очаг или образование околопочечного абсцесса. У пациентов с уропатиями мочевыводящие пути — основной источник сепсиса и бактериального шока. Как и при лечении других пациентов с бактериальным шоком, следует назначить внутривенное введение жидкостей для поддержания адекватного артериального кровообращения (почасовой диурез больше 50 мл). Отсутствие реакции на адекватное лечение говорит о наличии недренированного гнойника. Ультразвуковое исследование или КТ может выявить блокирование мочеточника или околопочечный абсцесс — обе эти ситуации требуют хирургического дренирования.

www.sweli.ru

Одним из наиболее распространенных урологических заболеваний инфекционной природы, поражающим чашечно-лоханочную систему и паренхиму почек, является пиелонефрит. Эта достаточно опасная патология при отсутствии своевременного грамотного лечения может привести к нарушению выделительной и фильтрующей функции органа.

Неспецифический воспалительный процесс, поражающий лоханочно-чашечную систему и паренхиму почек, в частности, её интерстициальную (неоформленную соединительную) ткань, в клинической терминологии называется пиелонефритом.

Данное заболевание может рассматриваться, как самостоятельная нозологическая форма, либо, как осложнение других патологий мочеполовой системы (уролитиаз, острая почечная недостаточность, аденома и рак простаты, гинекологические болезни). Развивается пилонефрит при самых различных обстоятельствах: на фоне бактериальной или вирусной инфекции, в послеоперационный период, во время беременности и пр.

Как правило, от данного заболевания страдают женщины. У девочек от 2 до 15 лет пиелонефрит диагностируется в 6 раз чаще, чем их у их ровесников мужского пола. Приблизительно такое же соотношение сохраняется у женщин и мужчин активного репродуктивного возраста. В то же время в преклонных годах болезнь, по большей части, выявляется у представителей сильной половины человечества. Это объяснятся тем, что для разных возрастных категорий характерны различные нарушения уродинамики, связанные с инфицированием мочевыводящих путей.

Существует два основных обстоятельства, провоцирующих развитие инфекционно-воспалительного процесса: наличие патогенной микрофлоры и нарушение естественных защитных механизмов борьбы с инфекцией. К факторам, увеличивающим вероятность возникновения болезни, относят:

  • Пиелонефрит почек как лечитьнарушение оттока мочи (закупорку мочевыводящих путей конкрементом или опухолью);
  • аномалии развития почек;
  • эндокринные патологии;
  • несоблюдение элементарных правил личной гигиены;
  • микротравмы, полученные при половом контакте;
  • травмы поясничной области;
  • переохлаждение;
  • диагностические манипуляции или хирургическое вмешательства на мочевыводящих путях;
  • дистанционную литотрипсию (дробление мочевых камней);
  • использование постоянного катетера;
  • беременность (гипотонию мочеточников);
  • применение внутриматочных контрацептивов.

Чаще всего причиной развития воспаления мочевыводящих путей становится бактерия Коли (кишечная палочка), стафилококк или энтерококк. Реже спровоцировать неспецифический воспалительный процесс могут другие грамотрицательные бактерии. Нередко у пациентов обнаруживаются сочетанные или полирезистентные формы инфекции (последние являются следствием бесконтрольного и бессистемного антибактериального лечения). Наиболее агрессивными в плане инфицирования считаются внутрибольничные штаммы, резистентные к действию антибиотиков.

Пути проникновения инфекции:

  • Восходящий (из прямой кишки или очагов хронического воспаления, расположенных в урогенитальных органах);
  • Гематогенный (реализующийся через кровь). В данной ситуации источником инфекции может быть любой отдаленный очаг, расположенный вне мочевых путей.
  1. Острая и хроническая форма.
  2. Первичный и вторичный.
  3. Односторонний и двусторонний.
  4. Фаза активного воспаления, латентная форма и стадия ремиссии.
  5. Серозное, гнойное и некротическое воспаление почки.
  6. Апостематозный (образование множества мелких гнойничков), абсцесс, карбункул, сморщивание почки, пионефроз.
  7. Возрастной пиелонефрит (п. беременных, старческий, п. детского возраста);
  8. Воспаление, развивающееся на фоне сахарного диабета.

Клинические признаки острого пиелонефрита

Пиелонефрит почек как лечить

В урологической практике, в зависимости от пассажа (оттока) мочи острый пиелонефрит подразделяется на необструктивный и обструктивный (нарушенный). На ранних стадиях патологического процесса у пациентов развивается боль в пояснице, появляется тошнота и рвота, температура тела поднимается до 38-39 С, а также наблюдаются другие симптомы общей интоксикации. Нередко предвестником заболевания становится острый цистит (частое болезненное мочеиспускание).

При развитии необструктивного пиелонефрита практически в один день повышается температура тела, возникают боли в области пораженной почки и развиваются симптомы общей интоксикации. Нередко озноб сменяется кратковременным понижением температуры и усиленным потоотделением.

При закупорке мочевыводящих путей камнем, опухолью или продуктами воспаления (обструктивный пиелонефрит) заболевание развивается постепенно (медленно нарастает боль в пояснице, появляется озноб и повышается температура тела).

На ранних стадиях острое воспаление почки носит серозный характер. В данной ситуации причиной застоя мочи и нарушения почечного кровообращения становится тканевой отек. Затем, по мере развития патологического процесса, в почечной паренхиме начинается гноеобразование (гнойный пиелонефрит), являющееся причиной необратимых изменений в почке.

Симптомы хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит – это вялотекущее, периодически обостряющееся заболевание, осложненное гипертонией и почечной недостаточностью. Как правило, пациенты жалуются на ноющие, неинтенсивные, чаще односторонние боли в пояснице, усиливающие при ходьбе и при длительном стоянии. Нередко развивается гипестезия (мерзнет поясница). У детей 10-12 лет, а также у больных с подвижной или низко расположенной почкой наблюдаются боли в животе.

Вместе с тем к симптомам хронического воспаления почечной паренхимы относят спонтанное повышение температуры тела до 38 С, особенно перед сном, и учащенное мочеиспускание, усиливающееся в ночные часы. В период ремиссии единственным клиническим признаком хронического пиелонефрита может быть артериальная гипертензия (повышенное АД). У пациентов нередко наблюдается утренняя отечность лица и кистей, слабость, разбитость, головные боли, перепады настроения в течение дня и возникновение отеков в области стоп и нижней части голени по вечерам.

Постановка диагноза осуществляется с учетом клинической картины и на основании данных анамнеза пациента. Следует отметить, что в последние годы участились случаи малосимптомного или латентного (скрытого) течения пиелонефрита, что существенно затрудняет выявление не только хронической, но и порой и острой формы заболевания.

Лабораторная диагностика

  1. Общеклинический анализ мочи. При микроскопии осадка выявляется повышенное количество лейкоцитов (от 40 до 100 в поле зрения), бактериурия. Могут быть выявлены клетки Штернгеймера-Мальбина. В данной ситуации необходимо исключить наличие гинекологического заболевания. Показатель рН при наличии инфекционного воспаления со слабо-кислого изменяется на резко щелочной.
  2. Анализ мочи по Нечипоренко. Отмечается значительное повышение содержания лейкоцитов на фоне нормального количества эритроцитов.
  3. Бактериологический посев (исследование мочи на стерильность).
  4. Клинический анализ крови. При наличии острого воспаления повышено СОЭ и уровень лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле отмечается сдвиг влево, и выявляются юные формы нейтрофилов.

Инструментальная диагностика

  1. Пиелонефрит почек как лечитьУльтразвуковое исследование (УЗИ почек). У пациентов с пиелонефритом наблюдается расширение почечной лоханки, неоднородность паренхимы, огрубение контура чашечек.
  2. Обзорная урография. Позволяет выявить рентгенпозитивные конкременты, а также идентифицировать контуры и положение почки.
  3. КТ. Назначается только по врачебным показаниям, для дифференциации инфекционного воспаления от новообразовательных опухолевых процессов.
  4. Радионуклидная диагностика.

Лечение острого и хронического пиелонефрита – прерогатива нефролога. Оно проводится в комплексе и включает в себя следующие мероприятия:

  • антибактериальную терапию;
  • коррекцию основного заболевания, ставшего причиной нарушения оттока мочи;
  • дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию;
  • лечение травами;
  • диетотерапию.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения пациенту может быть назначена хирургическая операция.

Антибактериальная терапия

Длительность антибактериального лечения при острой форме пиелонефрита составляет 5-14 дней. При этом используется инъекционное и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. В настоящее время применяются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины.

Другие методы медикаментозного лечения

Помимо антибактериальной терапии комплексное лечение пиелонефрита включает в себя использование препаратов, улучшающих микроциркуляцию, дезинтоксикационных и противовоспалительных средств.

Для выведения токсинов из организма назначаются внутривенные вливания сорбилакта и реосорбилакта. Вместе с тем пациентам может быть рекомендован прием энтеросорбентов (активированного угля, лактулозы).

В качестве противовоспалительных средств при пиелонефрите используют НПВП (парацетамол, нимесулид, нимесил).

Для снятия спазма, расширения почечных канальцев и усиления оттока мочи назначается папаверин или но-шпа.

Для улучшения кровообращения в почках показано использование противосвертывающих препаратов и венотоников (гепарин, дипиридамол, троксевазин). Периодически назначаются сильные мочегонные средства, типа фуросемида.

Для нормализации микробиоценоза (при длительном лечении пиелонефрита) рекомендуется прием пробиотиков, пребиотических и противогрибковых препаратов.

Фитотерапия при пиелонефрите

Пиелонефрит почек как лечить

При лечении заболевания специалисты рекомендуют в качестве дополнения к медикаментозной терапии использовать растительные препараты, обладающие противовоспалительным, антибактериальным, мочегонным и кровоостанавливающим эффектом (последние — при необходимости). Толокнянка, кукурузные рыльца, рябина, подорожник, лист земляники, полевой хвощ, брусника и др. – это растения, обладающие широким диапазоном лечебных свойств. При составлении лекарственных сборов данные компоненты взаимно усиливают и дополняют целебное действие друг друга.

Одним из наиболее известных и востребованных растительных препаратов, использующихся при лечении пиелонефрита, является Канефрон. Он обладает противовоспалительной и противомикробной активностью, усиливает действие антибактериальной терапии, имеет мочегонный эффект, усиливает кровообращение и устраняет почечный сосудистый спазм.

Хирургическое лечение пиелонефрита

Оперативное вмешательство назначается в том случае, если при проведении консервативного лечения состояние пациента остается тяжелым или ухудшается. Как правило, хирургическая коррекция проводится при выявлении гнойного (апостемозного) пиелонефрита, абсцесса или карбункула почки.

В данной ситуации разработка лечебной тактики осуществляется с учетом характера и масштаба поражения паренхиматозной ткани. В ходе операции может быть удален конкремент из почечной лоханки или мочеточника, проведена резекция мочеточника с последующей установкой анастомоза, уретрокутанеостомия (при наличии опухоли), вскрытие гнойников, иссечение карбункулов, декапсуляция (обнажение почки) нефростомия (отведение мочи через специальный дренаж) и нефроэктомия (полное удаление почки).

В стадии обострения диета должна быть максимально щадящей. Необходимо резко сократить потребление соли (не более 5-10 гр. в сутки, при высоком АД – 2-3 гр.), и полностью исключить из рациона острые, пряные, копченые и консервированные продукты, крепкие мясные бульоны, специи, кофе и алкоголь.

Пиелонефрит почек как лечитьРазрешается: яичный белок, кисломолочные продукты, вегетарианские (овощные) блюда, отварные или приготовленные на пару. По мере стихания воспаления в рацион вводится рыба и нежирное мясо. Рекомендуется потреблять соки, компоты, бахчевые культуры, овощи, фрукты, а также ежедневно выпивать по 2-2,5 жидкости (при отсутствии отеков).

Во время обострения категорически запрещено при приготовлении пищи использовать животные жиры (только растительные масла и не более 15 граммов в день сливочного масла).

В период ремиссии в рацион питания разрешается постепенно, малыми порциями вводить некоторые специи, чеснок и лук. Очень полезен для пациентов, страдающих хроническим пиелонефритом, клюквенный морс, стимулирующий выработку гиппуровой кислоты (эффективного бактериостатического средства). Разрешенные продукты: фрукты, овощи, злаковые культуры, яйца, нежирное отварное мясо и рыба, обезжиренные молочные продукты.

  • Паранефрит;
  • Нарушение фильтрационной способности почек;
  • Уросепсис;
  • Бактериемический шок;
  • Пионефроз;
  • Токсический гепатит.

bezboleznej.ru

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

medik-plus.ru