Острый пиелонефрит у беременных

Пиелонефрит при беременностиПиелонефрит – это заболевание почек, при котором происходит поражение ее тканей (чашечно-лоханочной системы). С этой проблемой сталкивается огромное число будущих мам, и с каждым годом их количество лишь растет. Почему развивается пиелонефрит во время беременности и чем грозит это заболевание женщине и ее малышу?

Пиелонефрит: какой он бывает?

Специалисты выделяют два варианта развития болезни. У некоторых женщин заболевание почек возникает задолго до беременности и носит хронический характер. У других будущих мам развивается гестационный пиелонефрит. В этом случае болезнь впервые дает о себе знать во время ожидания малыша. По статистике, от 5 до 10% женщин страдают от этой патологии во время беременности, и эта цифра в настоящий момент не имеет тенденции к снижению.

По характеру течения пиелонефрит бывает острый и хронический. По механизму развития выделяют первичное и вторичное (возникшее на фоне инфекции мочевыводящих путей) воспаление почек. Болезнь может поражать одну почку или обе сразу. При постановке диагноза и выборе схемы лечения также имеет значение сохранность функции органа и наличие сопутствующих заболеваний других систем организма.

Причины развития пиелонефрита во время беременности


Пиелонефрит чаще всего возникает во время первой беременности. Объясняется это просто: передняя брюшная стенка у женщин, не рожавших детей, более упругая, чем у тех, кто уже испытал радость материнства. На этом фоне под воздействием растущей матки происходит постепенное сдавление мочеточника, что рано или поздно приводит к застою мочи, расширению мочевых путей и развитию пиелонефрита. Если будущей маме удалось избежать возникновения болезни во время первой беременности, то в ожидании второго ребенка она вряд ли попадет в список пациентов нефрологического отделения.

Развитие пиелонефрита во время беременности связано не только со сдавлением мочеточника. Большое значение имеют гормональные перестройки, возникающие в этот период. Под влиянием гормона прогестерона происходит значительное расслабление мускулатуры мочевого пузыря и мочевыводящих путей. Мочеточники искривляются, нарушается отток мочи, что закономерно приводит к расширению чашечно-лоханочной системы почек. Полость лоханок увеличивается, и это в свою очередь становится причиной нарушения кровообращения в почках.

Казалось бы, при чем тут пиелонефрит – воспалительное заболевание почек? Все дело в том, что гормональные изменения и нарушения оттока мочи создают благоприятные условия для развития инфекционного процесса.


ктерии проникают в почки из уретры и мочевого пузыря, и оседая в тканях, вызывают воспаление. Происходит сдавление почечных канальцев, нарушается выведение жидкости, спазмируются сосуды. На фоне сужения просвета капилляров развивается гипертензия – повышение давления крови. Формируется порочный круг: на фоне беременности задерживается выведение мочи, а застой жидкости в почках в свою очередь приводит к развитию инфекции и еще большему замедлению опорожнения почек и мочевыводящих путей.

Осложняет ситуацию еще и тот факт, что во время беременности женщины снижают свою двигательную активность. На ранних сроках мешает токсикоз и общая слабость, на поздних не дает вести привычный образ жизни большой живот. Все это лишь усугубляет ситуацию, усиливая застой мочи. Беременные женщины на любом сроке гестации находятся в группе риска по развитию пиелонефрита.

Возбудители пиелонефрита во время беременности

Источником проблемы у будущих мам обычно становятся представители условно-патогенной флоры. Кишечная палочка, клебсиелла, протей и другие энтеробактерии приводят к развитию воспаления в почечных лоханках. Реже пиелонефрит вызывают хламидии, микоплазма, уреаплазма и дрожжеподобные грибы. Известны случаи инфицирования почек синегнойной палочкой и энтерококками. При обследовании очень редко обнаруживается лишь один возбудитель. Чаще всего болезнь провоцируется воздействием нескольких групп микроорганизмов, обитающих в мочевыводящих путях беременной женщины.

Симптомы пиелонефрита во время беременности


Признаки острого пиелонефрита и обострения хронической формы болезни не отличаются друг от друга. И в том, и в другом случае возникает сильная боль в почках (с одной или двух сторон). Боль локализуется в поясничной области, может отдавать в паховую область или низ живота. Нередко этот симптом трактуется как признак угрозы прерывания беременности, и женщина госпитализируется в гинекологический стационар с неверным диагнозом.

В разные сроки беременности интенсивность проявлений будет отличаться. В первом триместре боли очень сильные, не дающие покоя будущей маме. Во второй половине беременности болевой синдром стихает. После 20 недель женщины отмечают умеренные тянущие боли в пояснице, и даже не всегда обращаются к врачу, считая эти ощущения обычными для беременности.

В острой стадии пиелонефрит обычно протекает с повышением температуры тела до 38-39 градусов. Появляется озноб, общая слабость, головные боли. Нередко будущие мамы с такими симптомами попадают в инфекционное отделение с подозрением на грипп или ОРВИ. В результате под воздействием лекарственных препаратов температура снижается, но сама болезнь при этом не уходит. Неправильно подобранная терапия приводит к маскировке симптомов пиелонефрита и затрудняет в будущем постановку верного диагноза.


Заболевание почек почти всегда сопровождается появлением отеков. Отечность возникает на лице утром после длительного сна. Со временем отеки распространяются на верхние и нижние конечности, грудь и живот. В тяжелых случаях развиваются плеврит и асцит, свидетельствующие о скоплении жидкости в брюшной полости.

Пиелонефрит у беременных женщин редко проходит без признаков цистита – воспаления мочевого пузыря. Будущие мамы жалуются на учащение мочеиспускания, боль и жжение в процессе выведения мочи. Лечение цистита и пиелонефрита проводится одновременно, ведь источником инфекции всегда является один и тот же микроорганизм.

Хронический пиелонефрит вне обострения может протекать бессимптомно. Беременная женщина не ощущает болей в пояснице, не жалуется на учащенное мочеиспускание и не отмечает у себя никаких особенных изменений. Нередко эта патология выявляется случайно при ультразвуковом обследовании по поводу совсем других заболеваний.

Особенности течения пиелонефрита на ранних сроках беременности

Воспаление почек, развивающееся на сроке до 12 недель, заслуживает особого внимания. Как правило, на этом сроке болезнь протекает достаточно тяжело. Беременная женщина ощущает сильные боли в пояснице, похожие на почечную колику. Болевой синдром столь интенсивный, что будущая мама не может переключить свое внимание ни на что другое. Нередко женщины занимают вынужденную позу, свернувшись калачиком и прижав ноги к животу. В таком положении боль несколько утихает, и это дает возможность женщине прийти в себя и вызвать «скорую помощь».


Пиелонефрит, возникший в первом триместре, представляет серьезную опасность как для женщины, так и для плода. Во многих случаях беременность заканчивается самопроизвольным выкидышем. К этому приводит сильная интоксикация, а также постоянная боль. Болезненные ощущения в пояснице вызывают тонизирование матки, что создает все условия для прерывания беременности. Кроме того, существует высокий риск инфицирования эмбриона, а значит, рождения ребенка с различными пороками развития.

На ранних сроках ситуация осложняется еще и тем, что в этот период лечить женщину от пиелонефрита очень сложно. Многие препараты запрещены к использованию в первом триместре беременности. Некоторые антибиотики вызывают патологии плода, другие приводят к повышению тонуса матки и провоцируют выкидыш. Лечение пиелонефрита на сроке до 12 недель – это сложная проблема, и далеко не всегда докторам удается найти безопасное и эффективное решение в этой ситуации.

Чем грозит пиелонефрит беременной женщине?

Воспаление почек приводит к развитию следующих осложнений беременности:

  • преждевременные роды или самопроизвольный выкидыш;
  • гестоз;
  • плацентарная недостаточность и гипоксия плода;
  • анемия;
  • многоводие;
  • инфекционно-токсический шок;
  • почечная недостаточность.

Гестоз является самым опасным осложнением пиелонефрита, возникающего во время беременности. При нарушении оттока мочи из почек происходит резкое сужение капилляров. Такая ситуация провоцирует уменьшение просвета более крупных сосудов, что в результате приводит к повышению артериального давления. Гипертензия у будущих мам грозит не только головной болью и ухудшением самочувствия. Спазм сосудов может стать причиной отслойки плаценты, и дальше счет пойдет уже на минуты. Спасти женщину и ребенка можно только в условиях реанимации. При отслойке плаценты производится кесарево сечение независимо от срока настоящей беременности.

Пиелонефрит, развивающийся во втором триместре беременности, приводит к появлению анемии. При этом возникает кислородное голодание плода, что негативно сказывается на его развитии. Сочетание высокой температуры тела и артериальной гипертензии может стать причиной прерывания беременности. На сроке до 22 недель речь идет о самопроизвольном выкидыше, и в этом случае доктора не смогут помочь плоду. После 22 недель возникают преждевременные роды. Любая из этих ситуаций является не слишком благоприятной для женщины, и при возможности врачи стараются продлить беременность до максимально возможного срока.

Не стоит забывать и о том, что в ожидании ребенка нагрузка на почки увеличивается в несколько раз. При развитии гестационного пиелонефрита ситуация ухудшается, ведь теперь больному органу приходится работать за двоих. Прогрессирование болезни может привести к развитию хронической почечной недостаточности. Будущим мамам не следует доводить свое состояние до критической точки и своевременно обращаться к врачу при появлении первых признаков болезни.

Последствия пиелонефрита для плода

Для ребенка пиелонефрит опасен следующими осложнениями:


  • внутриутробное инфицирование;
  • гибель плода;
  • формирование пороков развития.

Пиелонефрит, перенесенный женщиной на ранних сроках беременности, редко приводит к появлению грубых пороков развития плода, однако полностью исключать такой вариант не стоит. Не менее опасным является инфицирование малыша, находящегося в утробе матери. Микроорганизмы попадают с током крови от женщины к ребенку, вызывая развитие инфекции. Нередко пиелонефрит становится непосредственной причиной многоводия, что в свою очередь сигнализирует о заражении плода. Даже при рождении здорового ребенка его адаптация к новым условиям может быть нарушена из-за сниженного иммунитета. Рождение ребенка у женщины, перенесшей обострение пиелонефрита во время беременности, должно проходить в специализированном роддоме, где роженице может быть оказана круглосуточная помощь любого из специалистов.

Диагностика пиелонефрита

Постановка диагноза начинается с осмотра и опроса пациентки. После выяснения жалоб доктор пальпирует живот (на ранних сроках), определяет наличие отеков. При всех заболеваниях почек обязательно проверяется симптом Пастернацкого. Для этого пациентка встает спиной к врачу, а доктор аккуратно постукивает ребром ладони в области поясницы – справа и слева. При пиелонефрите беременная женщина ощутит сильную или умеренную боль в проекции почек. Этот признак дает возможность врачу заподозрить почечную патологию еще до получения результатов из лаборатории.


Все беременные женщины с подозрением на пиелонефрит обязательно сдают анализы крови и мочи. В крови обнаруживается лейкоцитоз (увеличение количества белых кровяных клеток), возрастает СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Эти признаки указывают на наличие в организме воспалительного процесса, но не дают возможности определить его локализацию. Выяснить, что болезнь находится в почках, помогает анализ мочи. При пиелонефрите в нем обнаруживается большое количество лейкоцитов, а также самых разнообразных бактерий.

Уточнить, что за микроорганизм стал причиной заболевания, можно с помощью посева мочи на специальные среды. Материал для анализа собирается утром в стерильную банку. В течение нескольких дней бактерии дают рост колоний, и врач-лаборант определяет, что за инфекционный агент привел к развитию пиелонефрита. При необходимости проводится определение чувствительности микроорганизмов к различным антибиотикам, применяемым для лечения болезни.

Всем беременным женщинам обязательно проводится ультразвуковое исследование почек. С помощью этого метода можно выяснить размеры почек, степень их поражения и оценить кровоток в пораженном органе при допплерографии. Рентгенологические методы, а также исследования почек с применением контрастных веществ во время беременности не проводятся.

Лечение пиелонефрита во время беременности


Сложность лечения будущих мам, страдающих воспалением почек, заключается в том, что далеко не все препараты разрешены во время беременности. Большое внимание в этот период уделяется немедикаментозным методам лечения:

  • диета с включением в рацион большого количества свежих овощей и фруктов;
  • употребление ягодных морсов (клюквенных, брусничных, смородиновых) и минеральной воды;
  • двигательная активность в течение дня (при хорошем самочувствии);
  • полноценный сон (на здоровом боку);
  • лечебная гимнастика (коленно-локтевое положение на 15 минут несколько раз в день).

Все эти методы улучшают отток мочи из пораженных почек и тем самым устраняют негативные последствия пиелонефрита. В первом триместре беременности доктора нередко ограничиваются лишь немедикаментозным лечением, справедливо рассуждая, что такая терапия не навредит малышу. При легком течении пиелонефрита этих мер бывает достаточно для выздоровления. При сильных болях в почках и выраженной интоксикации назначаются антибактериальные препараты.

Выбор антибиотиков будет зависеть от вида выявленного возбудителя болезни.


получения результатов посева мочи назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, способные уничтожить большинство бактерий, живущих в мочеполовой системе. Препараты используются как в таблетках, так и в инъекциях – в зависимости от степени тяжести заболевания. Курс лечения составляет от 7 до 14 дней. После проведенной антибактериальной терапии рекомендуется прием пробиотиков («Аципол», «Бифидумбактерин») для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

При высокой температуре назначаются препараты, устраняющие лихорадку. Обычно применяются средства на основе парацетамола, не оказывающие негативного влияния на плод. В тяжелых случаях детоксикация проводится специальными растворами в стационаре. Снять сильные боли помогают спазмолитики, применяемые внутрь в таблетках или внутримышечно.

Особое значение в терапии пиелонефрита у беременных женщин придается мочегонных препаратам. В ход идут растительные диуретики, улучшающие отток мочи из почек. «Бруснивер», «Канефрон» или «Почечный чай» принимаются курсом по 2 раза в день в течение двух-трех недель. Не рекомендуется использовать эти средства при индивидуальной непереносимости и развитии аллергической реакции на лекарственные травы.

При неэффективности консервативного лечения делается катетеризация мочеточников. Цель процедуры – восстановить нарушенный отток мочи из пораженных почек. При развитии абсцесса (гнойного воспаления почки) производится ее удаление под общим наркозом на любом сроке беременности.

Лечение пиелонефрита народными методами

Во время беременности к методикам нетрадиционной медицины следует относиться с особой осторожностью. Некоторые сборы лекарственных трав способны вызывать повышение тонуса матки и привести к прерыванию беременности. Недопустимо заниматься самолечением в острый период болезни, при развитии высокой температуры. В этом случае народные методы не смогут заменить антибактериальную терапию, а промедление может стать причиной развития осложнений. Применять средства нетрадиционной медицины можно лишь при стихании острого воспалительного процесса в период восстановления после болезни.

Для улучшения выведения мочи существует множество сборов целебных трав. Некоторые из них можно приобрести в аптеке, другие следует собирать самостоятельно. Хороший эффект замечен от применения такой смеси:

  • аир болотный;
  • толокнянка;
  • березовые почки;
  • почечный чай;
  • корень солодки;
  • семена льна.

Берется по 50 г каждого растения, измельчается и перемешивается. Сбор заливается водой (0,5 литра на 3 столовые ложки сбора) и доводится до кипения. Процеженный настой принимать по одному стакану трижды в день за полчаса до еды. Курс терапии составляет 2 месяца.

В домашних условиях можно заваривать морсы из свежих и замороженных ягод. Отличным мочегонным эффектом обладают клюква, брусника, смородина, крыжовник, облепиха. Морс следует пить до еды не менее трех раз в сутки. Подобную терапию можно проводить на протяжении всей беременности, а также в послеродовом периоде.

spuzom.com

Пиелонефрит – это болезнь, которая характеризуется воспалением ткани почек и внутрипочечных сегментов мочевыводящих путей. Пиелонефрит может быть острым и хроническим. Наибольшую опасность представляет хронический пиелонефрит, который может стать причиной значительного нарушения функции почек.

Из всех болезней мочевыделительной системы у беременных женщин пиелонефрит встречается чаще всего. При этом заболеваемость пиелонефритом среди беременных женщин выше, чем среди обычного населения. Этот факт объясняется некоторыми особенностями организма беременной женщины и влиянием на деятельность органов мочеполовой системы развивающейся беременности. В этой статье мы расскажем о наиболее распространенных причинах пиелонефрита у беременных женщин, а также о методах диагностики, лечения и профилактики этой болезни.

Что такое пиелонефрит?
Пиелонефрит рассматривается как воспаление интерстициальной ткани почек и почечных сегментов мочевыводящих путей. В этом состоит главное отличие пиелонефрита от таких болезней как гломерулонефрит, при которых повреждаются активные элементы почек – нефроны. Несмотря на это хронический пиелонефрит также может привести к нарушению функции нефронов и их разрушению. Это происходит путем распространения воспаления с тканей окружающих нефроны (интерстициальная ткань) на сами нефроны.

Причины развития пиелонефрита у беременных женщин
По современным оценкам пиелонефрит встречается у 6 -10% беременных женщин. Причины столь высокой заболеваемости пиелонефритом у беременных женщин весьма разнообразны. Постараемся разобраться в механизме развития пиелонефрита и ответить на вопрос, почему беременные женщины подвержены большему риску заболеть пиелонефритом.

Пиелонефрит является типичной инфекционной болезнью мочевыводящих путей. При этом прямой причиной болезни являются микробы, размножающиеся в тканях организма. В нормальных условиях организм человека обладает некоторыми защитными механизмами, которые предотвращают проникновение инфекции. Касательно мочевыводящих путей это тонус мочевого пузыря, мочеточников и мочеиспускательного канала, своевременное выведение мочи, нормальная циркуляции крови в почках. Беременность является особым состоянием организма женщины, при этом для беременности характерны серьезные изменения в работе всех внутренних органах женщины. В частности, под действием прогестерона (гормон, поддерживающий беременность) происходит расслабление гладкой мускулатуры всех внутренних органов организма женщины. Снижение тонуса мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала способствует более легкому проникновению в мочевыводящие пути женщины инфекции.

Увеличивающаяся матка во время беременности оказывает значительное давление на почки, мочеточники и мочевой пузырь. Это приводит к нарушению циркуляции крови в этих органах и задержке выведения мочи.

Еще одной важной частого возникновения пиелонефрита во время беременности является относительное снижение функции иммунной системы беременной женщины (это необходимо для нормального протекания беременности).

Как протекает пиелонефрит? Симптомы болезни
Течение пиелонефрита зависит от типа развития болезни. Острый пиелонефрит развивается быстро, но и проходит также быстро(при условии качественного лечения). Основными симптомами острого пиелонефрита являются боли в области поясницы (чаще всего боли односторонние), повышение температуры тела, помутнение мочи. Ввиду того, что пиелонефрит редко развивается как отдельное заболевание, а чаще всего ассоциируется с циститом (воспаление мочевого пузыря) другими симптомами болезни могут быть боли в нижней части живота, нерегулярные позывы к мочеиспусканию, боли во время мочеиспускания и др. При обнаружении этих и других болезней нужно срочно обратиться в больницу. Пиелонефрит требует обязательного наблюдения у врача.

Хронический пиелонефрит развивается практически бессимптомно. Наиболее выраженные проявления болезни могут появиться во время ее обострения. В такие моменты симптомы хронического пиелонефрита напоминают симптомы острого пиелонефрита. У беременных женщин боли в пояснице при пиелонефрите следует отличать от характерных болей, которые возникают во время беременности из-за возрастающей нагрузки на позвоночник.

Может ли пиелонефрит быть причиной осложнений?
Длительное течение пиелонефрита приводит к значительному разрушению почечной ткани, которое в свою очередь может быть причиной крайне тяжелых осложнений. В частности, разрушение нефронов и замещение активных тканей почек соединительной тканью со временем приводит к развитию почечной недостаточности. Поражение внутрипочечных кровеносных сосудов является причиной развития рено-васкулярной гипертонии. Особенно опасно появление гипертонии во время беременности.

При остром пиелофрите возможно развитие флегмоны или абсцесса почки, однако эти осложнения довольно редки. Чаще всего при отсутствии лечения острый пиелонефрит переходит в хронический.

Степени риска при пиелонефрите во время беременности
Развитие пиелонефрита во время беременности весьма нежелательное и опасное осложнение. Тип развития болезни и уровень нарушения общего состояния организма беременной женщины необходимо учитывать для расчета риска пиелонефрита для развития беременности. Риск пиелонефрита во время беременности связан в первую очередь с развитием почечной недостаточности и артериальной гипертонии у беременной женщины. Эти и другие последствия пиелонефрита могут утяжелить течение беременности (токсикоз, эклампсия).

Принято различать три степени риска пиелонефрита у беременных:
— I степень риска характерна для острого неосложненного пиелонефрита, развившегося во время беременности. В случае своевременного и качественного лечения такой вид пиелонефрита не представляет серьезной угрозы для здоровья матери и ребенка. Беременность и роды протекают нормально.

— II степень риска характерна для беременных женщин страдающих обострением хронического пиелонефрита. В таких случаях пиелонефрит может стать причиной осложнений беременности, наступающих в 20-30% случаев. При отсутствии осложнений развитие беременности может быть благоприятным. Наличие же тяжелых осложнений может стать причиной потери беременности.

— III степень риска характерна для пиелонефрита осложненного почечной недостаточностью и артериальной гипертонией. При III степени риска, беременность допускается только при наличии стойкой ремиссии болезни и сохранения нормальной функции хотя бы одной из почек. Во всех других случая беременность противопоказана ввиду реального риска для самой женщины.

Диагностика пиелонефрита во время беременности
Своевременная диагностика пиелонефрита крайне важна для получения хороших результатов лечения и устранения риска болезни для здоровья матери и ребенка.

Для того, чтобы заподозрить острый пиелонефрит, врачу порой достаточно расспросить больную о симптомах болезни. Для уточнения диагноза и для диагностики хронического пиелонефрита протекающего, как было сказано выше, бессимптомно проводят дополнительное обследование:

  • Общий и биохимический анализ крови показывает признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов, а также умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина;
  • Анализ мочи по Нечипоренко показывает содержание в моче иммунных клеток лейкоцитов, увеличение количества которых в моче указывает на воспаление мочевыводящих путей;
  • Общий анализ мочи показывает наличие в моче лейкоцитов, бактерий, белков (этот анализ позволяет обнаружить даже бессимптомный пиелонефрит);
  • Проба Земницкого проводится для проверки способности почек концентрировать мочу. Для почечной недостаточнокти характерно снижение концентрационной способности почек;
  • Ультразвуковое исследование почек проводится для установления морфологических (структурных) изменений почек. Ультразвуковое исследование я может быть использовано и во время беременности без особого риска для плода.

Лечения пиелонефрита во время беременности
Основным методом лечения пиелонефрита во время беременности является назначение антибиотиков. При использовании того или иного антибиотика важно учитывать воздействие данного препарата на плод. Большинство антибиотиков, как известно, являются опасными для плода.

В первом триместре беременности для лечения легких форм пиелонефрита могут быть использованы полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин/клавуланат). Во втором и третьем триместре беременности можно кроме полусинтетических пенициллинов можно использовать макролиды (эритромицин, азитромицин), цефалоспорины. Ни в коем случае нельзя принимать тетрациклины, аминогликозиды, сульфаниламиды – эти препараты крайне токсичны для плода. В случае возникновения пиелонефрита в послеродовом периоде в лечении могут использоваться и другие антибиотики, однако, кормление ребенка грудью на весь период лечения запрещается. Общая длительность лечения пиелонефрита составляет 7-10 дней.
Эффективность лечения затем контролируют повторными анализами.

Профилактика пиелонефрита во время беременности
Профилактике пиелонефрита во время беременности нужно уделить особое внимание. Одним из методов профилактики пиелонефрита является соблюдение беременной женщиной мер личной гигиены, качественное питание, прогулки на свежем воздухе (без риска переохлаждения).

В последнее время профилактика возникновение или обострения пиелонефрита проводится с использованием растительных антисептиков. Одним из таких препаратов является Канефрон Н.

Также эффективен прием препарата кордицепс под наблюдением врача, который оказывает стимулирующее влияние на иммунитет при этом не оказывая побочного воздействия.

Прием любого лекарственного препарата, изменение или остановка лечения должны быть согласованны с лечащим врачом.

Библиография:

  • Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность. Русский медицинский журнал, 2000;8,18:778–781.
  • Delzell J.E.Jr., Lefevre M.L. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician. 2000;61:713–721.

www.tiensmed.ru

Острый пиелонефрит

Подобный вариант развития событий наблюдается достаточно редко, и сопровождается яркой клинической картиной. Для его развития требуется сочетание сразу нескольких факторов, которые обусловливают инфицирование мочевыводящих путей. Поэтому первично острый пиелонефрит при беременности может развиваться в нескольких вариациях:

  • Наиболее раннее возникновение заболевания может происходить на пересечении между первым и вторым триместром – в сроке от 11 до 14 недель. В это время происходит значительный подъём в крови женщины прогестерона – главного гормона беременности. Один из его эффектов – это снижение тонуса гладкой мускулатуры, что приводит ослаблению механической защиты мочевыводящих путей.
  • Следующий вариант – это развитие патологии в конце второго триместра (от 24 до 28 недели). В этот период наблюдается повышенное выделение надпочечниками гормонов (кортикостероидов), обладающих отрицательным действием на систему иммунитета. В сочетании с пониженным тонусом мочевыделительных путей, это повышает риск развития пиелонефрита.
  • Самый распространённый вариант – это появление симптомов болезни в середине третьего триместра. Здесь к развитию заболевания уже предрасполагает не только гипотония мочеточников и мочевого пузыря, но давление на них значительно увеличенной матки.
  • Последняя форма – это воспалительный процесс в почках, возникающий уже в послеродовом периоде. Хотя он развивается уже после разрешения беременности, патогенетически он остаётся связан с её течением. Причиной его развития считается восходящий заброс инфицированной мочи, связанный с давлением головки ребёнка на органы малого таза (во время её прохождения через родовые пути).

Острый пиелонефрит во время беременности важно отличать от обострения хронической формы заболевания, существовавшей ещё до беременности. Для её исключения проводится тщательный опрос и обследование женщины ещё на этапе планирования.

Симптомы

Клиника заболевания при его первичном развитии всегда имеет типичный характер, что позволяет даже на основании сбора жалоб и осмотра заподозрить правильный диагноз. В целом, течение острой формы болезни, как и любой инфекционной патологии, проходит через ряд последовательных этапов:

  1. Сначала на первый план выходят признаки интоксикации – появляется беспричинная общая слабость, головная боль, сонливость. Через некоторое время возникает тошнота, уменьшается или полностью отсутствует аппетит.
  2. Постепенно интоксикация нарастает – повышается температура тела, сопровождающаяся чередованием периодов озноба и жара. Женщина отмечает появление усиленной потливости, связанные с течением лихорадки.
  3. Одновременно с симптомами интоксикации, или чуть позже них, развивается болевой синдром. Сначала он имеет достаточно неспецифичный характер – чаще отмечаются тупые, ноющие разлитые боли в животе. Одновременно появляется чувство тяжести или давления в области поясницы.
  4. Через некоторое время боли усиливаются, перемещаясь в проекцию поражённой почки, и принимают нестерпимый характер. Во время смены положения тела или мочеиспускания наблюдается увеличение их интенсивности.
  5. Боли могут также отдавать (или стрелять) в область больших половых губ, них живота, а также внутреннюю поверхность бедра.

Во время острого пиелонефрита при беременности симптомы всегда развиваются стремительно – яркая клиника появляется менее чем за сутки. Этим признаком он отличается от обострения хронической формы, проявления которого нарастают постепенно.

Лечение

Помощь при подозрении на острый пиелонефрит начинается с госпитализации беременной в профильное отделение больницы. При этом она находится под наблюдением сразу двух лечащих врачей – уролога (или терапевта) и акушера. Они осуществляют совместное лечение, исключающее негативные последствия как для состояния плода, так и для матери:

  • В первую очередь исключается вероятность обструктивного варианта патологии – когда нарушен отток мочи из почечных лоханок. Для этого всем пациенткам перед началом антибактериальной терапии обязательно проводится УЗИ почек, по которому оценивается ряд показателей.
  • Основой терапии становятся антибиотики – предпочтение отдаётся только тем препаратам, которые не обладают негативным влиянием на плод. Поэтому для лечить острый пиелонефрит можно только с помощью средств из групп полусинтетических и защищённых пенициллинов, цефалоспоринов, а также нитрофуранов.
  • Обязательно назначается инфузионная терапия, направленная на уменьшение интоксикации и воспалительных проявлений. Параллельно женщина должна получать обильное подкисленное питьё.
  • Спазмолитики применяются для улучшения пассажа мочи, нарушенного вследствие воспалительного отёка стенки лоханок и мочеточников.

Для ускорения выздоровления женщине рекомендуется ежедневно по несколько раз принимать коленно-локтевое положение на 10 минут, а также спать на боку, противоположном поражённой почке.

Хронический пиелонефрит

Особенностью этой формы заболевания является скрытое течение – она может клинически ничем себя не проявлять. Зато лабораторное (в том числе бактериологическое) исследование мочи укажет на факт течения инфекции в мочевыводящих путях. При этом такое бессимптомное «носительство» может иметь двойное происхождение:

  1. Первый вариант – это существование заболевания ещё до начала беременности. Болезнь в таком случае не обязательно обостряется в какой-то период – она может протекать и без обострения. Но её существование значительно увеличивает риск возникновения собственно акушерских осложнений – например, преэклампсии.
  2. Второй вариант – это первично хронический пиелонефрит при беременности. Механизмы развития патологии при этом зависят от тех же факторов, относящихся к острой форме заболевания. Просто по каким-то причинам не происходит бурного течения воспалительного процесса, и он приобретает вялый и хронический характер.

Так как клиническая картина заболевания является достаточно скудной, то решающее значение в диагностике заболевания приобретают лабораторные методы исследования.

Симптомы

Обнаружить хроническую форму болезни обычно удаётся двумя путями – по данным опроса и осмотра, или в рамках очередного обследования женщины. А вне обострения заболевание практически не даёт никаких характерных симптомов, позволяющих хотя бы заподозрить его:

  • Во время сбора жалоб может выясниться, что в прошлом были несколько эпизодов, по течению напоминающих острый пиелонефрит. Регулярные обострения, связанные с переохлаждением или перенесённой инфекцией, характерны для хронической формы болезни.
  • Женщина может пожаловаться на периодическое повышение температуры тела, кратковременную лихорадку, дискомфорт или тяжесть в поясничной области. При этом симптомы могут иметь как постоянный, так и преходящий характер.
  • Во время обследования, проводимого при обращении или в плановом порядке, обнаруживаются типичные изменения в анализах мочи. В пользу хронического пиелонефрита говорит обнаружение значительного числа лейкоцитов и бактерий в полученных пробах (независимо от клинических признаков).

Но как лечить заболевание, если оно не сопровождается клиникой? Терапия в таком случае несёт профилактическое значение – она предотвращает возможное обострение, и его последствия.

Лечение

Помощь при хроническом варианте патологии носит комплексный и длительный характер. Только таким путём можно эффективно воздействовать на «укоренившуюся» в мочевыводящих путях болезнь. Если она находится вне обострения, то лечение проводится в амбулаторных условиях:

  • Основой терапии по-прежнему являются антибактериальные препараты, которые выбираются из тех же разрешённых при беременности групп. Но рекомендуется обязательное включение в схему средств из нитрофуранов.
  • Необходимо препятствовать нарушению пассажа мочи – для этого женщине нужно не менее 5 раз в день принимать коленно-локтевое положение на 10 минут. Это уменьшает давление беременной матки на мочеточники. С такой же целью рекомендуется спать на боку, а не на спине.
  • Обильное подкисленное питьё (не меньше 3 литров в сутки) также является неотъемлемым элементом лечения. Оно обеспечивает достаточный диурез, что обеспечивает механическое удаление бактерий из мочевыводящих путей.
  • Параллельно с антибиотиками, и в качестве продолженного лечения, используется фитотерапия. С этой целью применяются отвары и настои с толокнянкой, берёзовым и брусничным листом, кукурузными рыльцами, плодами черёмухи, шиповника и рябины. В настоящее время существуют и стандартизованные препараты – Канефрон и Фитолизин.

Относительно хронического пиелонефрита при беременности лечение проводится не менее 3 недель с возможным повторным курсом терапии (в зависимости от срока).

Возможные последствия

Чем опасен пиелонефрит при беременности? Развитие и течение любого варианта болезни представляет опасность для здоровья и жизни, как ребёнка, так и матери. Но при своевременной диагностике и лечении болезни подобный риск значительно снижается. А вот при неконтролируемом течении патологии возможны следующие осложнения:

  1. Наиболее часто встречается преэклампсия, напрямую ассоциированная с поражением почек. При этом у беременной развивается повышенное артериальное давление, отёки, появление белка в анализах мочи. Сама по себе эта патология не является фатальной, но она приводит к ряду вытекающих осложнений, приводящих к преждевременному прерыванию беременности.
  2. Существование острого или хронического очага инфекции создаёт оптимальные условия для внутриутробного заражения плода. Подобный процесс крайне редко завершается благоприятно, что вызывает гибель ребёнка, или тяжёлую задержку его развития.
  3. Интоксикация, сопровождающая пиелонефрит, сказывается на состоянии плода, вызывая нарушение его кровоснабжения. При этом развивается острая или хроническая гипоксия – в зависимости от формы патологии. Первая ситуация является критической, поэтому требует экстренного родоразрешения. А во втором случае типичный исход – это синдром задержки внутриутробного развития плода, обусловленный фетоплацентарной недостаточностью.

В реальной практике пиелонефрит может вызывать самые неожиданные осложнения, а также ухудшать течение другой сопутствующей патологии. Поэтому профилактика его развития или обострения должна обязательно начинаться ещё на этапе планирования беременности, продолжаясь вплоть до послеродового периода.

flovit.ru

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и нередко с вовлечением паренхимы.

Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии у беременных и родильниц, его частота достигает 10 % и выше; наиболее часто (около 80 %) его атаки развиваются во II триместре (22—28 нед) беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2—3 нед (обычно на 4, 6, 12-й день послеродового периода) пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей

и риск возникновения послеродовых заболеваний (эндометрит, метрофлебит и др.). Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности, или продолжением заболевания, начавшегося во время беременности. Около 10 % женщин, перенесших острый пиелонефрит беременных, в последующем страдают хроническим пиелонефритом; в свою очередь у 20—30 % женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.

Гестационный пиелонефрит может оказывать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода. При исследованиях последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15— 20 % беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и ЗВУР плода, выявляемые у 12—15 % новорожденных. Кроме того, у 35— 42 % женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, развивается железодефицитная анемия.

К факторам риска, способствующим развитию острого пиелонефрита беременных, относят бессимптомную бактериурию, пороки развития почек и мочевых путей (6—18 %), камни почек и мочеточников (около 6 %), пузырно-мочеточниковый рефлюкс при цистите, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальную активность, метаболические нарушения, нейрогенный мочевой пузырь. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: ХГН, поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, другие болезни почек. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки). Таким образом, группу факторов повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:

• перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

• латентно протекающие заболевания почек;

• бактериурия;

• наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

• местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

Этиология и патогенез. Наиболее значимыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Е. coli приходится 75—85 %, клебсиеллы и протея — 10—20 %, синегнойной палочки — 7 %, сравнительно реже встречаются грамположительные кокки — около 5 % (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки). A. Hart и соавт. (1996), исследуя по О-антигену Е. coli как причину гестационного пиелонефрита от 57 беременных, выявили, что в I триместре преобладают 01, 03, 06, 015 и 075 серотипы, в III триместре — 075 серотип. Именно эти штаммы чаще других высевают при заболеваниях мочевого тракта. Найдена также связь между наличием обогащенных К-рецепторами штаммов Е. coli и вовлечением в инфекционный процесс почечной паренхимы у беременных. В последние годы возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей тяжелых форм пиелонефрита. Определенную роль могут играть хламидии, микоплазмы и уреаплазма.

Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленного расстройствами уродинами-ки.

Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления вследствие нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса, разрыву форникальных зон чашек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.

Клиника. Клинически острый пиелонефрит беременных обычно начинается с острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия), спустя 2—5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота), лейкоцитурия (пиурия), бактериурия, хлопья, мутная моча. Протеинурия, как правило, незначительная, возможны гематурия (макрогематурия при почечной колике, сосочковом некрозе), цилиндрурия; в крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в формуле (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях — умеренное снижение уровня гемоглобина, диспротеинемия. Олигурия и высокая относительная плотность мочи находятся в зависимости от теряемых объемов жидкости за счет лихорадки и катаболизма. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита могут отмечаться признаки нарушения функции почек, проявляющиеся снижением скорости клу-бочковой фильтрации и повышением уровня креатинина сыворотки крови. В 3—5 % случаев острого пиелонефрита возможно развитие ОПН, вклад в которую вносят тяжелый воспалительный процесс в почке и вызванные им гиперкатаболизм, падение артериального давления, а также локальное внутрисосудистое нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов [Petersson С. et al., 1994].

Диагностика. Для установления диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. УЗИ позволяет выявить конкременты, крупные гнойники, дилатацию чашечно-лоханочной системы. Во II и III триместрах беременности возможно использование МРТ, обладающей высокой диагностической точностью, позволяющей получить изображения в любой плоскости, визуализацию всех структур почки и являющейся безопасной для матери и плода. Рентгенологические методы исследования (обзорная и экскреторная урография), радионуклидная ренография используются только в послеродовом периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-го месяца беременности при показаниях к оператив-ному вмешательству.

Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита при наличии лихорадки следует проводить с инфекцией дыхательных путей, вирусемией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях — с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, острым панкреатитом, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.

Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры тела (обычно не столь высокое как при пиелонефрите) без озноба и потливости. Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциальной диагностики является УЗИ брюшной полости. Последнее важно и для диагноза острого панкреатита. При остром панкреатите боль локализуется в среднем и верхнем квадрантах живота, часто иррадиирует в спину, сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом, необходимо исследовать уровни амилазы, липазы, свободных жирных кислот в сыворотке крови.

Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями, так и с другими причинами. Например, иногда анатомические изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрипочечной гипертензии [Satin S. et al., 1993]. Определенным ориентиром служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (положение на «здоровом» боку, коленно-локтевое положение), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Грозным осложнением гестационного пиелонефрита является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994, и др.], сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевых путей. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может осложнять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.

Лечение. Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку терапия у беременных должна быть эффективной в отношении возбудителя и безопасной для плода. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 8—10 нед беременности (период эмбриогенеза), поэтому лечение гестационного пиелонефрита следует проводить, принимая во внимание срок беременности (триместра), начинать после восстановления нормального пассажа мочи, определения возбудителя с учетом его чувствительности к препаратам, реакции мочи и нарушения функции почек.

Для лечения пиелонефрита беременных используют: антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики), позиционную терапию, катетеризацию мочеточников, в том числе катетером-стентом, оперативное вмешательство (декапсуляция почки, вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы, нефрэктомию), детоксикационную терапию, физиотерапию.

Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. В период беременности возможно назначение препаратов из группы ?-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высокоактивные в отношении Е. coli, протея, энтерококков. Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов ?-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов Е. coli к ампициллину (свыше 30 %), поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих ?-лактамазы, так и стафилококков.

Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных сине-гнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины. Наряду с пенициллинами применяют и другие ?-лактамные антибиотики — цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью. В I и II триместрах оптимально использование цефалоспоринов II поколения цефаклор, цефуроксим и др., в III триместре возможно применение цефалоспоринов III и IV поколений — цефтазидим (фортум), цефтибутен (цедекс), цефепим (максипим) и др. Среди цефалоспоринов III поколения особенно активны против синегнойной палочки — цефтазидим и ингибиторзащищенный цефалоспорин — цефоперазон/сульбактам.

Аминогликозиды (преимущественно гентамицин) из-за неблагоприятного действия на плод (нефротоксичность, ототоксичность) применяют главным образом при пиелонефрите, развившемся после родов. При тяжелом пиелонефрите, не поддающимся действию других антибиотиков, допустимо его применение в III триместре беременности в виде монотерапии, а также в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами. В настоящее время рекомендуют введение суточной дозы препарата однократно (с целью уменьшения нежелательных реакций и в первую очередь неолигурической острой почечной недостаточности) при той же продолжительности лечения.

Препаратом резерва при непереносимости пенициллинов или цефалоспоринов, при наличии ограничений к применению аминогликозидов (нарушение функции почек) для лечения инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, включая синегнойную палочку, является азтреонам (препарат для парентерального введения, обладает устойчивостью к действию ?-лактамаз, выводится преимущественно почками).

В лечении особо тяжелых осложненных пиелонефритов с генерализацией инфекции, бактериемией, сепсисом, при полимикробных инфекциях с присутствием атипичной флоры, при неэффективности ранее применяемых антибиотиков, в том числе ?-лактамных, препаратом резерва является антибиотик из группы карбапенемов — тиенам. Клиническая и бактериологическая эффективность его составляет 98—100 %.

Кроме перечисленных антибиотиков, в период беременности безопасно применение макролидов.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют антимикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита, лечения латентных форм пиелонефрита — нитрофураны (фурадонин, фурагин), препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК).

Сульфаниламиды и нитрофураны должны быть отменены за 2—3 нед до родов из-за риска осложнений для плода (ядерная желтуха, гемолиз).

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также бисептолом, сульфаниламидами пролонгиро-ванного действия, фуразолидоном, фторхинолонами, стрептомицином из-за опасности неблаго-приятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха, нефротоксичностъ).

При лечении пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора могут быть фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.), высокоэффективные в отношении практически всех видов возбудителей инфекции мочеполовой системы, обладающие низкой токсичностью, хорошей переносимостью для больных, возможностью применения внутрь и парентерально (с временным прекращением грудного вскармливания).

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина (фурадонин), фурагина, гентамицина, азтреонама, практически не проникающих в грудное молоко.

Антибактериальная терапия беременным с острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита) должна проводиться в стационаре и начинаться с внутривенного или внутримышечного введения препаратов с последующим переходом на прием внутрь. Общая продолжительность лечения не менее 14 дней.

При развитии острого пиелонефрита, если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни, лечение начинают сразу после взятия мочи для посева препаратами широкого спектра действия, эффективными против наиболее частых возбудителей пиелонефрита.

Препараты выбора:

• ампициллин внутримышечно, внутрь по 500 мг 4 раза в сутки (ампициллин не показан при угрозе выкидыша);

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3—4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1 г 1 раз в сутки;

• цефуроксим внутривенно или внутримышечно по 0,75 г 3 раза сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее внутрь).

При лечении тяжелого и осложненного пиелонефрита в послеродовом периоде используют следующие антибиотики.

Препараты выбора:

• амоксициллин/клавуланат внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки;

• левофлоксацин внутривенно, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки;

• офлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки;

• пефлоксацин внутривенно, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки;

• ципрофлоксацин внутривенно, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• гентамицин внутривенно или внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки;

• тикарциллин/клавуланат внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки;

• тиенам внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки;

• цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 2—3 раза в сутки;

• цефтриаксон внутривенно или внутримышечно по 1—2 г 1 раз в сутки.

При лечении пиелонефрита в период лактации проводят антибиотикотерапию. Препараты выбора:

• цефаклор внутрь по 250 мг 3 раза в сутки;

• цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки;

• фурадонин (нитрофурантоин) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

• азтреонам внутривенно по 1 г 1 раз в сутки;

• гентамицин внутривенно, внутримышечно по 3,0—5,0 мг/кг в сутки.

Эффективность препаратов может быть оценена уже через 48 ч от начала терапии. При менее тяжелом состоянии назначение антимикробных препаратов имеет смысл отсрочить до получения данных о чувствительности возбудителя к определенным антибиотикам.

Лечение острого пиелонефрита (или обострения хронического) должно быть длительным (не менее 3 нед), при проведении терапии только в течение 2 нед частота рецидивов достигает 60 % [Шехтман М. М., 1996].

Критерием излеченности пиелонефрита- беременных и родильниц служат исчезновение клинических признаков болезни, изменений лабораторных показателей при трехкратном исследовании, отсутствие бактериурии через 5—7 дней после отмены антибактериальных средств. С увеличением срока беременности возрастает роль механического фактора в развитии обструкции мочевых путей, в связи с этим применяют позиционную терапию, при необходимости дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-стентом. По показаниям назначают инфузионную, спазмолитическую, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, проводят хирурги-ческое лечение. Острый и обострившийся пиелонефрит не являются показаниями к прерыванию беременности при неосложненном течении заболевания, отсутствии тяжелой артериальной гипертензии. При нарушении функции почек, присоединении тяжелой формы гестоза, плохо поддающейся терапии производят прерывание беременности как в I, так и во II триместре или досрочное родоразрешение [Гуртовой Б. Л. и др., 2004].

Профилактика гестационного пиелонефрита. Направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострений. Профилактическое назначение антибиотиков у беременных следует признать необоснованным, поскольку риск осложнений терапии для матери и плода значительно превышает потенциальную пользу, в связи с чем для профилактики обострений инфекций мочевыводящих путей у беременных применяют фитотерапию (брусничный лист, клюквенный и брусничный морс, толокнянка и др.). В последнее время широко используют комбинированный препарат растительного происхождения канефрон, обладающий спазмолитическим, противовоспалительным и диуретическим эффектами. Его назначают по 2 драже (или по 50 капель) 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед после прекращения антибактериальной терапии. В дальнейшем для профилактики обострений до окончания беременности препарат назначают в течение недели ежемесячно. Показано обильное питье до 1,5—2 л жидкости в день (при отсутствии отеков).

В течение всей беременности необходимо динамическое наблюдение с исследованием мочи (цитологическое, бактериологическое по показаниям) не реже одного раза в 14 дней, раннее выявление нарушений уродинамики, своевременное назначение необходимой терапии.

медпортал.com