Острый паранефрит

Паранефрит — острое воспаление рыхлой клетчатки, окружающей почку (острое гнойное воспаление клетчатки, расположенной около забрюшинных от­делов толстой кишки и брыжейки тонкой и толстой кишки, без поражения соот­ветствующих органов практически не встречается, наблюдается оно реже пара­нефрита, а прижизненная его диагностика исключительно трудна).

Паранефрит серозного или гнойного характера развивается на фоне заболе­вания почек (нефрит, пиелит), хотя эти симптомы могут быть стертыми. В та­ком случае он остается незамеченным, а присоединяющиеся позднее признаки гнойного процесса оказывают решающее влияние на жалобы и клинику. Когда больной знает о наличии у него болезни почек, распознавание осложнения об­легчается. Глубокая локализация гнойника может привести к ошибочному за­ключению об остром общем инфекционном заболевании (грипп, тиф, паратиф), так как местные признаки могут быть не выражены.


Симптоматика паранефрита. Общие проявления: лихорадка постоянного типа с высокой или очень высокой температурой, иногда с ознобом, плохо поддающаяся лече­нию антибиотиками; признаки интоксикации (головная боль, слабость, боли в су­ставах и мышцах, нарушение сна, аппетита).

Местные симптомы: боли в пояснице с иррадиацией в живот, некоторая асимметрия с выбуханием на пораженной стороне, резко выраженная болезнен­ность при поколачивании, болезненность при надавливании на XII ребро, сгиба-тельная контрактура в тазобедренном суставе пораженной стороны (больной не может полностью выпрямиться), боли при ходьбе.

Попытка сгибания позвоночника в здоровую сторону оказывается болезнен­ной, сгибание в больную сторону безболезненно. При пальпации живота иногда удается прощупать плотный болезненный инфильтрат в проекции почки или по ходу мочеточника. Инфильтрат неподвижен и создает обманчивое впечатление непосредственной близости к передней брюшной стенке. При интерпозиции кишки перкуторно над инфильтратом может определяться тимпанит. Симптомы флюк­туации или раздражения брюшины при этом отсутствуют. Симптом Мерфи ча­сто оказывается положительным: больной сидит, сложив руки на груди, врач ставит I палец правой кисти на XII ребро и производит толчок, вначале нежно, а затем более сильно, в зависимости от интенсивности болей. Симптом считается положительным при наличии глубокой болезненности. Если при подобном обсле­довании остается сомнение в истинном характере заболевания, то больного укла­дывают без подушки на жесткую кровать или топчан. Надавливание на перед­нюю брюшную стенку со здоровой стороны не вызывает сопротивления, с боль­ной — отчетливо определяется сопротивление мышц, препятствующее глубокому проникновению пальцев.


Лабораторные признаки паранефрита: изменение состава мочи (примесь белка, лейкоци­тов и эритроцитов). При сдавлении мочеточника этот признак может отсутство­вать. Изменения состава крови, характерные для воспалительного процесса.

При хромоцистоскопии (проба на выделение почкой индигокармина) обна­руживают отсутствие или снижение функции почки с пораженной стороны; вы­делительная пиелография при паранефрите характеризуется снижением функции почки и изменением контуров лоханок.

Дифференциальный диагноз с опухолью почки и опухолью забрюшинного пространства, не связанной непосредственно с почкой; с аппендицитом при ретроцекальном и подпеченочном расположении отростка.

Лечение паранефрита — только в стационаре. Вскрытие абсцесса посредством люмботомии {рассечение тканей поясничной области), дренирование раны и тщательный осмотр почки для решения вопроса о возможности ее сохранения. При септиче­ском течении — назначение антибиотиков широкого спектра действия.


Прогноз при паранефрите всегда серьезен. Профилактикой паранефрита является своевременное рациональное лечение заболеваний почек.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

 

Еще статьи на эту тему:

— Неотложная помощь при паранефрите

— Гнойное воспаление клетчатки — флегмона

— Флегмона забрюшинной клетчатки

extremed.ru

Формы

Эти формы паранефрита представляют собой развитие воспалительного процесса в паранефральной клетчатке по следующей схеме: инфильтративно-отечные изменения — нагноение —> рубцовый склероз.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Считается, что при первичном паранефрите микрофлора проникает в око-гнойного очага (миндалины, абсцессы, карбункулы, кариозные зубы).

Вторичный паранефрит следует рассматривать как местное прогрессирование воспалительно-гнойного процесса в почке (ОП и в основном его гнойные формы).

В одних случаях инфекция попадает в околопочечную клетчатку непосредственно из гнойного очага в почке при деструкции фиброзной капсулы почки, в других — по лимфатическим путям и гематогенно. Распространению инфекции из почки гематогенным и лимфогенным путями в околопочечную клетчатку способствуют множественные венозные и лимфатические анастомозы с венозной и лимфатической системой капсулы почки и околопочечной клетчатки. В зависимости от расположения гнойного очага в паранефральной клетчатке по отношению к почке различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит.


Иногда гнойный процесс может поражать всю паранефральную клетчатку. При развитии острого вторичного пиелонефрита на определенной стадии в процесс всегда вовлекается паранефральная клетчатка, причем первоначально у ворот почки. Развивается острый инфильтративно-отечный, или экссудативный, паранефрит.

Во время операции по поводу ОП всегда можно наблюдать отек клетчатки в области ворот почки. Эти изменения в клетчатке синуса почки развиваются в силу массивной фор- никальной резорбции мочи при повышенном внутрилоханочном давлении. Острый инфильтративно-отечный паранефрит в области почечного синуса приводит к нарушению проходимости лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы из почки. Это в свою очередь вызывает внутрипочечный лимфостаз и отек интерстициальной ткани почки.

 Интерстициальный отек является причиной нарушения внутрипочечной гемодинамики за счет сдавления внутрипочечных вен.

Инфильтративно-отечный паранефрит может подвергнуться обратному развитию в результате проводимой антибактериальной терапии. При отсутствии лечения или неадекватном лечении ОП инфильтративно-отечный паранефрит может перейти в гнойное воспаление.

Если не распознается острый гнойный паранефрит, то гной может выйти за пределы паранефральной клетчатки с развитием забрюшинной флегмоны.

Клиническая картина


В начальной стадии заболевания острый первичный паранефрит не отличается по клинической картине от острого первичного пиелонефрита: повышение температуры тела до 39-40 °С, озноб, недомогание. Через 2-4 дня появляются местные признаки заболевания: боли в поясничной области, болезненность при пальпации в костовертебральном углу на соответствующей стороне.

У многих больных появляются боли в подреберье на стороне поражения во время глубокого вдоха, отмечается усиление болей в области почки во время ходьбы и резкого выпрямления туловища. Характерно положение больного с приведенной к животу ногой, выпрямление ноги сопровождается усилением болей в соответствующей поясничной области. В вертикальном положении пациента при осмотре со стороны спины можно отметить сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного сокращения поясничных мышц.

Отмечается пастозность кожи и выбухание в поясничной области. Клинические проявления острого гнойного паранефрита зависят и от локализации гнойника. Так, при верхнем паранефрите могут появиться признаки поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита, пневмонии или плеврита. Отмечается усиление болей при вдохе на соответствующей стороне.


Нижний паранефрит справа может сопровождаться симптомами острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярный инфильтрат, ретроцекальный абсцесс).

При переднем паранефрите на первый план выступают симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность при пальпации в соответствующем подреберье.

Широкое применение антибиотиков может резко изменить клинические проявления острого паранефрита. Если до поступления в клинику пациент получал антибактериальную терапию, то выраженность симптомов может быть резко сниженной даже при наличии гнойника в паранефральной клетчатке.

Диагностика

Диагноз острого гнойного паранефрита в настоящее время при условии применения методов визуализации (УЗИ, РКТ, МРТ) сложности не представляет. Эти исследования четко показывают скопление жидкости в околопочечном пространстве.

Кроме того, перечисленные методы визуализации позволяют выявить и заболевания почек, осложнением которых явился паранефрит: камни почки и мочеточника с нарушением оттока мочи, гидронефроз, пиелонефрит.

Не теряет значения и рутинная экскреторная урография.

Исследование позволяет выявить такие традиционные признаки гнойного паранефрита, как сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы на стороне поражения.


При вторичном остром гнойном паранефрите можно обнаружить конкременты в почке или мочеточнике, нарушение функции почки, признаки нарушения оттока мочи.

При лабораторном исследовании в крови можно выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В анализах мочи — лейкоцитурия, бактериурия.

Пункция очага, подозрительного на гнойник, под ультразвуковым наведением позволяет подтвердить наличие гноя в паранефральном пространстве.

Диагностика первичного острого паранефрита в инфильтративной фазе представляет большие трудности до момента формирования гнойника. Диагноз обычно основывается на следующих признаках.

 Клинические проявления заболевания: боли в поясничной области, высокая температура тела.

При физикальном исследовании отмечаются болезненность в соответствующем подреберье и положительный симптом Пастернацкого; при лабораторном исследовании крови — признаки острого воспаления; при рентгеновских исследованиях: рентгеноскопия грудной клетки — ограничение подвижности диафрагмы на пораженной стороне; при экскреторной урографии и УЗИ почек — ограничение подвижности почки с сохранением ее нормальных параметров и отсутствием патологии в чашечно-лоханочной системе. В анализе мочи в этих случаях может быть выявлен минимальный мочевой синдром.

Дифференциальная диагностика острого гнойного паранефрита основывается на данных УЗИ, экскреторной урографии, РКТ и МРТ.

Лечение


Лечение острого первичного паранефрита в инфильтративной фазе (без признаков формирования гнойника) должно быть медикаментозным. Поскольку острый первичный паранефрит часто вызывается стафилококком, то лучшие результаты при лечении достигаются в случаях применения полусинтетических пенициллинов (ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно, аугментин по 1 — 1,2 г внутривенно 3-4 раза в сутки), цефалоспоринов II — III поколения (цефуроксим, цефаклор, цефиксим, цефтибутен по 0,5-1,0 г 2-4 раза в сутки внутримышечно).

Если доказано, что возбудителем острого паранефрита является грамотрицательная флора, то применяются фторхинолоны (ципрофлоксацин по 400 мг через 12 ч внутривенно) или аминогликозиды (амикацин по 5 мг/кг 3 раза в сутки 7-10 дней внутривенно, гентамицин по 80 мг внутримышечно 2 раза в сутки). Кроме того, назначается дезинтоксикационная терапия.

При выявлении гнойника в паранефральной клетчатке традиционным лечением является его вскрытие и дренирование с последующей антибактериальной терапией.

Перед операцией на кожу наносится проекция середины гнойника, определенного при УЗИ. Выполняется люмботомия, вскрывается и опорожняется гнойник. Пальцем надо разрушить все перемычки в гнойной полости.

Если остаются сомнения в отношении полного опорожнения гнойных карманов, то надо выполнить УЗИ на операционном столе.


случае обнаружения неопорожненного кармана, последний надо найти пальцевой ревизией основной гнойной полости и создать широкое сообщение с эти карманом. Если же не будут дренированы все гнойные карманы, то это приведет к рецидиву гнойного паранефрита и дальнейшему распространению гнойника по забрюшинному пространству, причем это распространение будет идти по типу ветвления, что резко затруднит лечение впоследствии. При ограниченном с четкими границами заднем или нижнем паранефрите возможно лечение методом пункции гнойника под ультразвуковым наведением с его дренированием.

Дренажную трубку в полости гнойника нужно держать в течение 5-6 дней, что позволяет промывать полость антисептиком, затем трубка удаляется, и полость гнойника дренируется резиновой полоской на 3-4 дня.

Лечение больных с острым гнойным вторичным паранефритом только хирургическое — люмботомия, опорожнение паранефрального гнойника, вмешательство на почке.

Поскольку часто гнойный паранефрит является осложнением пионефроза, то радикальным методом является нефрэктомия. Только в случаях тяжелого состояния больного операция при остром гнойном вторичном паранефрите может носить объем дренирования полости гнойника и пиело- или нефростомии.

Нефрэктомия может быть выполнена вторым этапом.

Если гнойный паранефрит является следствием вскрывшегося абсцесса почки, то проводится опорожнение паранефрального гнойника, обнаруживается дефект в капсуле почки и опорожняется гнойник в почке. При необходимости накладывается пиело- или нефростома. Полость гнойника дренируется трубкой или резино-марлевым тампоном, рана ушивается редкими швами.


После операции проводятся антибактериальная терапия с учетом результатов посева содержимого гнойной полости на флору и чувствительность к антибиотикам и дезинтоксикационная терапия.

По материалам: health-medicine.info

health-medicine.info

Разновидности паранефрита

В зависимости от причины развития, заболевание может быть первичным или вторичным:

  • Первичная патология развивается по причине травмирования околопочечной клетчатки. Этот фактор провоцирует проникновение инфекции, которая изначально может никак себя не проявлять.
  • Вторичный паранефрит развивается на фоне воспалительного процесса в почке. Кроме того, его возникновению могут предшествовать воспаления брюшной полости.

Когда воспаление затрагивает нижнюю часть околопочечной ткани, то речь идёт о нижнем паранефрите, когда верхнюю часть – о верхнем. Чаще всего заболевание развивается с одной стороны, если поражается вся околопочечная ткань, диагностируют тотальный патологический процесс.

Паранефрит

Воспаление на задней части органа называется передним паранефритом, на передней – передним. Согласно статистическим данным, мужчины поражаются чаще женщин.

Чаще всего развивается вторичная форма патологии, оптимальный для неё возраст – от 20 до 50 лет. Реже заболевание поражает пожилых людей.

За характером течения паранефрит делится на острую и хроническую форму.

Острая форма

Острый паранефрит отличается тяжестью течения, симптомы ярко выражены. Развивается эта патология по причине нарушения работоспособности мочевого пузыря, множественных микроорганизмов и других факторов.

Главными симптомами патологии являются высокая температура, ухудшение общего состояния и озноб. Через некоторое время начинают болеть почки, болезненные ощущения охватывают всю поясницу. Возможно также появление отечности в пояснице.

Поскольку патологический процесс захватывает спинные мышцы, боль может проявиться в тазобедренном или коленном суставе. При сгибе ноги болезненные ощущения усиливаются.

Хронический паранефрит

Хроническая форма недуга, как правило, является вторичной. Характеризуется длительным воспалением околопочечной клетчатки.

Чаще всего причиной развития хронического паранефрита становятся осложнения почечных патологий, например, застой мочи, пиелонефрит, перенесенные операции и прочее. По сравнению с острой формой, хроническая имеет более размытые симптомы, которые выражаются в следующем:

  • тупые поясничные боли;
  • субфебрильная температура;
  • в некоторых случаях артериальная или почечная гипертензия.

В этом случае необходимо в первую очередь провести лечение первопричины недуга, которая повлекла хронический паранефрит.

Провоцирующие факторы

На развитие паранефрита могут влиять многие причины:

  • воспалительные процессы почек, в том числе и острый пиелонефрит;
  • воспалительные процессы в малом тазу или в брюшной полости также могут стать первопричиной паранефрита;
  • хронические инфекции: холецистит, тонзиллит и цистит;
  • перенесенные травмы;
  • состояние иммунной системы;
  • не последнюю роль играет и состояние самого органа.

Как развивается заболевание?

Паранефрит может развиваться постепенно или молниеносно. Если патологии способствует пиелонефрит, то инфекция, которая локализуется в почке, постепенно проникает в околопочечную клетчатку.

В случае острой формы паранефрита, изначально образуется серозный отек, а затем уже наступает гнойная инфильтрация. У больного повышается температура тела, появляются боли в пояснице. Это характерные симптомы для острой формы патологии.

Повышеная температура

Постепенно недуг развивается и захватывает подвздошную-поясничную мышцу. Это влечёт появление нового характерного симптома – в области мышцы и поясницы кожа становится напряженной.

Симптомы паранефрита зависят от локализации воспаления и формы течения. Главными признаками являются:

  • повышение температуры тела (при острой форме она достигает высоких отметок);
  • напряжение мышц и боль в области поясницы;
  • искривление позвоночника в сторону участка, который поражен;
  • уменьшение объёма мочи и осадок в ней;
  • проявления отечности на коже;
  • общее недомогание.

Диагностика

Поставить предварительный диагноз специалист может на основании жалоб пациента. Однако для его подтверждения, больному придётся дополнительно обследовать почки. Делается это с помощью инструментальных методов и клинического анализа мочи, для определения почечного состава бактерий.

К инструментальным методам относятся:

  • УЗИ;
  • рентген;

Компьютерная томография

  • компьютерная томография;
  • если потребуется, проводят пункцию под контролем УЗИ.

Лечение

Лечение паранефрита в первую очередь предполагает устранение воспаления и нормализацию работоспособности почки. Исходя из формы патологии, лечение проводится такими методами:

  • Острая форма паранефрита нуждается в лечении антибиотиками и обезболивающими средствами. Операция в этом случае не требуется.
  • Гнойный паранефрит лечится путём хирургического вмешательства. Гнойные полости вскрываются. После операции больные проходят антибактериальный курс.
  • Хроническая форма патологии лечится консервативно: антибиотики, противовоспалительные препараты, грязевые аппликации, физиопроцедуры. Хирургическое вмешательство в этом случае применяется крайне редко.

После хирургического вмешательства пациентам рекомендовано санаторно-курортное лечение. Важно также придерживаться специальной диеты.

Особенности питания

Цель питания при паранефрите – уменьшить нагрузку на оставшуюся здоровую почку. Следовательно, продукты, которые оказывают мочегонное действие, должны быть по максимуму исключены из рациона. Сюда относятся соленые и кислые блюда. От потребления арбузов также лучше воздержаться, поскольку они обладают мощным мочегонным эффектом.

От соли лучше отказаться полностью. Если же больной не может этого сделать, то важно хотя бы сократить её количество. Блюда должны быть подсолены самую малость.

Какие могут быть осложнения?

Риск осложнения паранефрита довольно высокий. Тревожные симптомы нельзя игнорировать, поскольку гнойные очаги могут самопроизвольно вскрыться, а их содержимое, то есть гной, распространяться по организму.

В большинстве случаев от вскрытия гнойного очага страдает просвет кишки, плевральная и брюшная полость. Кроме того, гной может выйти наружу. Такое состояние требует незамедлительной госпитализации и грамотного лечения.

Госпитализация

Важно отметить, что лечение осложнений паранефрита – длительный процесс, требующий грамотного подхода.

Прогноз

Если своевременно провести антибактериальную терапию паранефрита, то прогноз положительный. Курс лечения занимает около трех недель, зависит от тяжести течения патологии.

Если речь идёт о хронической форме заболевания, то курс лечения может быть дольше, чем обычно. Опять-таки, все зависит от характера болезни, состояния больного и грамотно подобранного лечения.

Профилактика

Паранефрит – неприятное заболевание. И чтобы его не допустить, необходимо избегать гнойно-воспалительных процессов в органах. Таким образом, важно укреплять иммунитет. Для этого следует правильно питаться, как можно больше бывать на свежем воздухе, заниматься оздоровительной гимнастикой.

Важно беречь почки от переохлаждения, поскольку это одна из причин развития паранефрита. Стоит отказаться также от вредных привычек, особенно алкоголя.

Поскольку паранефрит является грозной болезнью, его симптомы должны заставить человека немедленно обратиться за медицинской помощью. Своевременное лечение имеет довольно утешительный прогноз.

pochki.guru

Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит)

Возбудителем паранефрита в большинстве случаев является стафилококк, реже дипло- или стрептококк. Инфекция заносится в паранефрий гематогенным путем из первичного гнойного очага (фурункул, панариций, остеомиелит) или лимфогенным путем из очага нагноения в соседних органах (аппендикулярный инфильтрат, параметрит). Возникновение паранефрита может быть связано с общей инфекцией (тиф, ангина, пневмония) или кровоизлиянием в околопочечную клетчатку при ушибах поясницы. В перечисленных случаях паранефрит имеет внепочечное происхождение.

Почечный паранефрит возникает вследствие распространения гнойно-воспалительного очага из первично заболевшей почки в паранефрий, например при калькулезном и туберкулезном пионефрозе, при карбункуле почки или апостематозном нефрите. Часто паранефрит, клинически протекающий как внепочечный, является результатом прорыва в околопочечную клетчатку бессимптомного гнойничка в корковом слое почки.

Местные изменения при паранефрите выражаются в гиперемии, отеке и круглоклеточной инфильтрации околопочечной клетчатки. Инфильтрат может подвергнуться обратному развитию или же гнойному расплавлению с образованием одного или нескольких абсцессов в жировой капсуле почки, чаще всего позади или у нижнего полюса ее, реже впереди или у верхнего полюса почки, соответственно чему различают задний, передний, нижний и верхний паранефриты. Гнойники либо инкапсулируются, будучи окружены чрезвычайно плотным инфильтратом, либо разрушают фасциальные перемычки, пронизывающие околопочечную клетчатку, и распространяются по забрюшинной клетчатке по типу флегмоны.

При хронических формах воспалительный процесс протекает по типу склерозирующего (панцирного) или фиброзно-липоматозного паранефрита. Почка замурована в инфильтрате деревянистой плотности толщиной до 3—4 см, чрезвычайно затрудняющем доступ к ней во время операции.

Паранефрит развивается остро или постепенно. В первом случае внезапно повышается температура, сопровождаясь потрясающим ознобом, во втором — температура поднимается постепенно.

Боли в пояснице на стороне заболевания могут долго отсутствовать или возникнуть сразу. Движения, напряжение брюшного пресса усиливают боли. Бедро на больной стороне приведено кнутри и кпереди, выпрямление его вызывает резкую боль в подвздошной области (спастическое сокращение m. psoatis).

При осмотре нередко обнаруживается сглаженность или выбухание контуров поясницы на стороне заболевания (при заднем паранефрите) и искривление поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону. В некоторых случаях отмечается отек и гиперемия кожи.

Пальпация почки болезненна. Симптом Пастернацкого резко положителен, отмечается высокий лейкоцитоз крови, ускоренная РОЭ. При паранефрите почечного происхождения моча содержит гной и бактерии. При внепочечном паранефрите моча свободна от гноя, и результаты функциональных почечных проб нормальны.

Боли и инфильтрат в пояснице, вынужденное приведение бедра позволяют поставить правильный диагноз. При внепочечном паранефрите в анамнезе часто встречается указание на перенесенную гнойную инфекцию (ангина, панариций, фурункул и т. д.). При паранефритах почечного происхождения в анамнезе отмечается длительная или рецидивирующая инфекция мочевых путей. Отсутствие на обзорном снимке контуров почки, контуров m. psoatis, искривление позвоночника, высокое стояние и неподвижность диафрагмы при рентгеноскопии, выпот в плевральном синусе указывают на паранефрит.

Двусторонняя ретроградная пиелография, произведенная без задержки дыхания, обнаруживает четкие контуры лоханки и чашечек на стороне заболевания (фиксированная, неподвижная почка, рис. 74) и смазанные контуры лоханки на здоровой стороне.

Лечение. В ранней стадии (стадии инфильтрации) паранефрит лечат антибиотиками. Таким путем более чем в половине случаев удается достигнуть излечения. Для облегчения болей и снятия мышечного спазма местно применяют тепло, УВЧ. При абсцессе (выбухание, зыбление) показано хирургическое вмешательство— люмботомия и дренирование. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. В забрюшинное пространство вводят дренажи и марлевые тампоны. При паранефрите, обусловленном апостематозным нефритом, необходимо, кроме дренирования паранефрия, произвести декапсуляцию почки, а при карбункуле — рассечение его. При паранефрите, вызванном пионефрозом, операция расчленяется на два этапа:
1)       дренирование почки и забрюшинного пространства и
2)       нефрэктомия (обычно через 2—3 месяца). В послеоперационном периоде (при любом вмешательстве) необходимо продолжать терапию антибиотиками.

www.medical-enc.ru