Липоидный нефроз


Это заболевание с формированием значительных расстройств белкового, липидного и водно-электролитного обмена, сопровождающееся дистрофическими изменениями эпителия клубочковых капилляров.

Прошло более 85 лет с тех пор, как понятие «липоидный нефроз» вошло в нефрологическую практику. Для обозначения обнаруженных жировых образований в моче и похожих на такие же жировые изменения в канальцах у больных с паренхиматозными заболеваниями почек. В дальнейшем это понятие многократно трансформировалось, и в настоящее время этим термином обозначают клинически выраженный нефротический синдром неизвестной этиологии при морфологическом гломерулите с минимальными изменениями.

Липоидный нефроз составляет более 75% всех первичных форм гло-‘ мерулопатий и возникает, как правило, у детей раннего и дошкольного возраста (в возрасте 2—6 лет). Мальчики болеют вдвое чаще девочек.

ЭТИОЛОГИЯ. Причина возникновения липоидного нефроза у большинства больных остается неустановленной.

ПАТОГЕНЕЗ.

ммируя накопившиеся клинические и экспериментальные данные отечественных и зарубежных ученых, можно привести наиболее существенные факты, раскрывающие механизмы патогенеза липоидного нефроза.

В основе липоидного нефроза лежит: а) увеличение проницаемости стенки гломерулярных капилляров для белка в результате нарушения их постоянного электрического заряда; б) дисбаланс в иммунной системе; в) генетические факторы предрасположенности к развитию заболевания.

По неизвестным пока причинам у больных с липоидным нефрозом происходит уменьшение или исчезновение гепарансульфата протеогликанов, которые в норме тонким слоем покрывают эпителий и его отростки, расположенные на базальной мембране гломерул. В результате этого наблюдается потеря (или нейтрализация) анионных сайтов, поскольку протеогликаны обладают электроотрицательным зарядом высокой плотности. В норме на lamina rara externa базальной мембраны имеется 20—25 (на 1000 нм) анионных сайтов и 12—16 анионных сайтов на lamima rara interna, тогда как у больных с липоидным нефрозом количество анионных сайтов уменьшается соответственно до 10—18 и 2,5—11 (рис. 80). В результате нарушается процесс клубочковой заряд-опосредованной фильтрации, а также происходит присоединение к базальной мембране различных катионных материалов (лейкоциты и др.), обладающих нефропатогенным потенциалом (лизосомальные ферменты и др.). Указанные процессы приводят к повышению проницаемости гломерулярного фильтра и значительной протеинурии.


Электронно-микроскопическая локализация анионных сайтов в гломерулах



Рис. 80.

Электронно-микроскопическая локализация анионных сайтов в гломерулах

: А — норма, Б, В — нефротический синдром

Следует обратить внимание, что уменьшение (потеря) анионных сайтов не является патогномоничным только для липоидного нефроза (нефротического синдрома с минимальными изменениями). Совсем недавно японские исследователи сообщили об отмеченном феномене и при других формах гломерулонефрита (lgA-нефропатия, фокальный гломерулосклероз), которые проявлялись нефротическим синдромом.

Массивная протеинурия (более 2,5 г/сут) приводит к появлению комплекса биохимических и патофизиологических реакций, способствующих формированию нефротических отеков. В частости, в результате протеинурии возникает гипопротеинемия (уровень белка снижается до 40—30 г/л). Считают также, что в происхождении гипопротеинемии, помимо потери белков с мочой, играют роль их усиленный катаболизм, в частности альбумина, перемещение белков во внесосудистое пространство и снижение синтеза отдельных белков. В связи с этим снижается коллоидно-осмотическое давление (с 28—30 до 6—8 мм рт. ст.) и почечный кровоток, уменьшается объем циркулирующей крови, активируется система ренин—ангиотензин и развивается вторичный альдостеронизм. Это способствует увеличению реабсорбции натрия, задержке воды, появлению и нарастанию отеков (рис. 81).


Патогенетические механизмы нефротического отека



Рис. 81.

Патогенетические механизмы нефротического отека



Предложенная схема механизма формирования нефротического отека известна как «классическая», или гиповолемическая.

Однако считать патогенез нефротического отека окончательно установленным нельзя. Совсем недавно была поддержана новая концепция механизма развития нефротического синдрома, во главу угла которой поставлен «первично-почечный» дефект экскреции воды и натрия. Снижению экскреции натрия и воды, по мнению исследователей, способствует снижение величины клубочковой фильтрации и/или повышенная реабсорбция электролита в проксимальных и дистальных канальцах.

Возникновение гипоальбуминемии у больных с липоидным нефрозом имеет важное значение в происхождении других обменных нарушений, в частности гиперлипидемии и гиперлипопротеидемии. Это происходит в результате усиленного образования не только альбуминов, но и липопротеидов, особенно липопротеидов низкой и очень низкой плотности, которые синтезируются в одних и тех же структурах печеночных клеток по общим метаболическим путям. Кроме того, одновременно с усилением синтеза наблюдается задержка элиминации липидов как высокомолекулярных веществ из кровяного русла, пониженный их катаболизм вследствие резкого снижения в крови уровня лецитин-холестеринацилтрансферазы и снижения активности липопротеидлипазы. Схематично патогенез гиперлипопротеидемии при липоидном нефрозе представлен на рисунке 82.


Патогенез гиперлипопротеидемии при нефротическом синдроме



Рис. 82.

Патогенез гиперлипопротеидемии при нефротическом синдроме

: ТГ — триглицериды; ЛП — липопротеиды; СТГ — соматотропный гормон; СЖК — свободные жирные кислоты

Дисбаланс в иммунной системе при липоидном нефрозе проявляется угнетением функциональной активности Т-лимфоцитов. Этим свойством обладает фракция липопротеидов очень низкой плотности, которая содержит факторы, оказывающие иммуносупрессивный эффект и угнетающие пролиферацию Т-лимфоцитов. Недавно у больных липоидным нефрозом в плазме крови и моче выявлено 3—4-кратное повышение содержания растворимой формы рецепторов интерлейкина-2, которые также оказывают угнетающий эффект на Т-клеточную пролиферацию. Кроме того, у детей с нефротическим синдромом (минимальные изменения гломерул) выявлено значительное увеличение количества клеток, индуцирующих Т-лимфоциты-супрессоры, и снижение Т-лимфоцитов-супрессоров.

Лимфоциты и макрофаги больных продуцируют лимфокины и другие факторы, которые усиливают потерю клубочковых полианионов и снижают барьер проницаемости клубочков.


ссивная протеинурия приводит к резкому снижению концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно ^в, уровень которого уменьшается до 4,5—6 г/л.

Что касается участия других иммунных механизмов (циркулирующие иммунные комплексы, компоненты комплемента и др.), то их роль в патогенезе липоидного нефроза, по-видимому, весьма незначительна.

Возникновение у детей липоидного нефроза во многом зависит от генетической предрасположенности. И это подтверждают проведенные исследования по изучению частоты распределения антигенов системы HLА у детей с различными клиническими формами заболеваний почек. В результате этих исследований было установлено, что наличие в фенотипе HLA-антигенов В8, В27, DRЗ, DR7 предрасполагает к возникновению липоидного нефроза у детей. По имеющимся данным, у больных с наличием в фенотипе HLA -антигенов В8, DRЗ, DR7 существует почти 20-кратный (более точно — 19-кратный), более высокий относительный риск возникновения идиопатического нефротического синдрома.

Рассмотренные патогенетические механизмы развития липоидного нефроза приводят к тому, что почки макроскопически увеличиваются, становятся бледными, ткань их — набухшей, отечной. При световой микроскопии клубочки выглядят неизмененными, но выявляется поражение канальцевого аппарата почек в виде гиалиновой и вакуольной дистрофии их эпителия.

о поражение является вторичным по отношению к гломерулярным изменениям и обусловлено неспособностью эпителиальных клеток катаболизировать и реабсорбировать большое количество профильтрованного белка.

При электронной микроскопии выявляются минимальные изменения клубочков деструкция (расплавление) подоцитов и их отростков, изменение базальной мембраны клубочковых капилляров (разрыхление, расширение пор, увеличение проницаемости). Не исключено, что данные изменения, на наш взгляд, обусловлены уменьшением или исчезновением гликопротеина-фибронектина, который обеспечивает клеточную структуру. Эту точку зрения подтверждают проведенные нами исследования содержания фибронектина у детей с различными заболеваниями почек. При анализе полученных результатов оказалось, что среди обследованных групп больных (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, нефротический синдром) наиболее высокий уровень фибронектина в крови наблюдается у детей с нефротическим синдромом. Можно полагать, что фибронектин в крови значительно повышается в результате его высвобождения из поврежденной почечной ткани.

Электронно-плотные депозиты, отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента при липоидной нефрозе, как правило, отсутствуют.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Липоидный (идиопатический) нефротический синдром как заболевание начинается постепенно, исподволь при удовлетворительном общем состоянии ребенка. Первыми симптомами, на которые обращают внимание дети и их родители, является нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, а также появление по утрам преходящей отечности век, лица.

тем отеки быстро распространяются по всему телу, становятся стойкими и выраженными, появляется жидкость в плевральной и брюшной полостях. Отеки рыхлые, мягкие, часто рецидивируют. В период развития отеков возникают жалобы на анорексию, сухость и неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту, метеоризм, диарею, уменьшение суточного диуреза до 200 мл и менее.

Артериальное давление обычно в пределах возрастной нормы. Иногда отмечается ослабление тонов сердца, непостоянный систолический шум за счет нарушения обменных процессов в миокарде и отечности. Может наблюдаться увеличение печени и селезенки.

В редких случаях эти симптомы могут появиться внезапно и очень быстро нарастать.

На основании отмеченных клинических признаков можно установить диагноз нефротического синдрома, но для уточнения и индивидуализации диагноза следует провести дополнительное обследование. Клиническое значение лабораторно-инструментальных исследований при нефротическом синдроме представлено в таблице 97.

Использование лабораторно-инструментальных исследований при нефротическом синдроме у детей



Использование лабораторно-инструментальных исследований при нефротическом синдроме у детей




Прежде всего, необходимо сделать анализы мочи. Моча становится насыщенно-желтой, густой, кислой реакции. Ее относительная плотность высока (1.030 и выше). Суточная потеря белка с мочой от 2,5 до 30 г/л и больше. В мочевом осадке содержится много гиалиновых, зернистых и эпителиальных цилиндров (10—15 экз. в поле зрения), бывают восковидные цилиндры, нередко обнаруживается много почечного эпителия. Эритроциты в моче отсутствуют или единичны в поле зрения микроскопа, изредка отмечается лейкоцитурия.

В общем анализе крови в период выраженных отеков возможно относительное повышение количества эритроцитов и гемоглобина в связи со сгущением крови. После спадения отеков отмечается гипохромная анемия (гемоглобин — 100 г/л и ниже, эритроциты — меньше 3,5 • 10 /л, цветной показатель ниже 0,9). В начале болезни возможны умеренный лейкоцитоз, в основном за счет лимфоцитов, эозинофилия и резко ускоренное СОЭ (как правило, в пределах 30—60 мм/ч).

При биохимическом исследовании обращают на себя внимание нарушения белкового спектра крови: гипопротеинемия (40—30 г/л и ниже), диспротеинемия (снижение альбумина в 2—4 раза, повышение уровня альфа-2- и бета-глобулинов). Весьма характерными у больных липоидным нефрозом являются нарушения липидного обмена: гиперлипидемия (более 7,0 г/л), гиперхолестеринемия (более 6,5 ммоль/л) и повышение содержания триглицеридов (более 2 ммоль/л). С гиперлипидемией тесно связана липидурия.


деление липидов с мочой может повышаться до 1 г в сутки, тогда как в норме не превышает 10 мг в сутки.

Для больных с липоидным нефрозом не характерна гиперазотемия. Уровень креатинина, мочевины, остаточного азота обычно в пределах нормы.

Весьма важным диагностическим и прогностическим тестом является определение селективности протеинурии. Степень селективности протеинурии может быть различной — высокоселективной, с выделением в мочу белков только с низкой молекулярной массой (альбумины), или неселективной, когда наряду с низкомолекулярными белками с мочой выделяются белки с высокой молекулярной массой (гамма-глобулины, альфа-2-макроглобулин и др.). Степень селективности протеинурии характеризуют по индексу селективности, который вычисляют как процентное отношение клиренса к клиренсу альбумина. При величине индекса менее 15% протеинурию оценивают как высокоселективную, при индексе в пределах 15—30% — как умеренную и при индексе более 30% — как низкоселективную.

Концентрационная способность почек не нарушается. Клубочковая фильтрация может быть несколько сниженной лишь в период нарастания отеков, а затем неизменной или даже повышенной. Отмечается некоторое повышение канальцевой реабсорбации воды (99,2—99,6 %).

Возможен парциальный иммунодефицит Т-клеточного типа, снижение уровня IgG и 1gА в сыворотке крови, а иногда — повышениеIgЕ.

С помощью сонографии у детей с липоидным нефрозом выявляется увеличение объема почек, их гидрофильность.

и радиоизотопной реносцинтиграфии выявляется снижение клубочковой фильтрации и тубулярных функций.

Пункционную биопсию для подтверждения диагноза липоидного нефроза не используют.

Таким образом, диагноз липоидного нефроза устанавливают на основании перечисленных клинико-лабораторных признаков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Липоидный нефроз необходимо дифференцировать с нефротической формой первичного гломерулонефрита, врожденным нефротическим синдромом (финский тип, микрополикистоз), семейным нефротическим синдромом и вторичными нефротическими синдромами при системных заболеваниях соединительной ткани, почечном дизэмбриогенезе, амилоидозе и др. При этом следует иметь в виду, что признаки нефротического синдрома имеются у больных со всеми перечисленными выше заболеваниями и они не могут служить дифференциально-диагностическими критериями установления диагноза.

Дифференциальная диагностика липоидного нефроза с нефротической формой первичного гломерулонефрита заключается в следующем.

При липоидном нефрозе у больных клинически не выявляются гипертензия и азотемия, а в мочевом осадке отсутствует гематурия и выраженная лейкоцитурия. Нефротический синдром у больных липоидным нефрозом очень эффективно поддается лечению кортикостероидами (табл. 98).

При врожденном нефротическом синдроме (микрокистоз почек, финский тип) заболевание проявляется в течение первых месяцев жизни или во втором полугодии. При этом ребенок, как правило, рождается недоношенным (35—38 недель гестации), с низкой массой тела. Врачи-акушеры обращают внимание на большую плаценту, которая часто на 25% превышает массу ребенка. При сонографическом исследовании выявляется увеличение почек, повышенная эхогенность паренхимы и отсутствие кортико-медуллярной дифференциации. Врожденный нефротический синдром практически не поддается лечению кортикостероидами и иммунодепрессантами.

ЛЕЧЕНИЕ детей в активной стадии заболевания должно проводиться только в стационаре. Необходимо госпитализировать таких больных, не теряя времени. Постельный режим должен соблюдаться до исчезновения отечного синдрома.

Весьма важным моментом лечения является назначение питания ребенку с липоидным нефрозом. Практически все педиатры-нефрологи отказались от использования бессолевой диеты, поскольку имеющиеся в нефрологической и физиологической литературе данные свидетельствуют, что бессолевая диета не только не способна устранить отеки, но и усугубляет структурно-морфологические нарушения паренхимы почек, способствует диллюционной гипонатриемии.

Поэтому диета должна быть с ограничением соли, но не бессолевой, с достаточной энергетической ценностью и содержанием белка 3—4 г на 1 кг в сутки (творог, кефир, вареное мясо, отварная рыба). При снижении функций почек содержание белка в рационе уменьшается до 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Желательно ограничить в рационе жиры животного происхождения, богатые холестерином, и вводить растительные жиры. Хорошо назначать свежие фрукты, овощные соки, богатые калием, витаминами и ферментами. Суточное количество жидкости ограничивается и должно соответствовать величине суточного диуреза за предыдущие сутки и экстраренальным потерям. В период схождения отеков разрешается постепенное увеличение жидкости, в основном за счет соков. По мере исчезновения отеков, уменьшения других признаков синдрома увеличивается в рационе содержание поваренной соли путем досаливания блюд. Стойкая анорексия также является показанием к назначению соли. Ограничения в пищевом и водно-солевом рационе постепенно снимаются, и ребенок переводится на стол № 5 (печеночный).

Диуретические средства (салуретики и осмодиуретики) назначаются всем больным во время нарастания отеков, а дозы и методика лечения определяются индивидуально с учетом их эффективности и переносимости. Широко используется лазикс и маннитол, но является также обязательным назначение альдактона, верошпирона, которые оказывают антиальдостероновый эффект.

Дифференциально-диагностические признаки первичного нефротического синдрома (липоидный нефроз) и нефротического синдрома при диффузном гломерулонефрите

(Н.П. Шабалов, 1993)

Дифференциально-диагностические признаки первичного нефротического синдрома (липоидный нефроз) и нефротического синдрома при диффузном гломерулонефрите



На высоте активности заболевания, в период назначения максимальных доз кортикостероидов, в течение 2—3 недель показана антибиотическая терапия, цель которой подавить инфекцию в хронических очагах воспаления, предупредить возможность развития бактериальных осложнений. Их назначение оправдано весной и осенью больным с неполной лабораторной ремиссией, пребывающим на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. Это позволяет предупредить рост активности процесса и добиваться стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Ведущее место в лечении нефротического синдрома занимают глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. В связи с частой склонностью нефротического синдрома к затяжному рецидивирующему течению продолжительность прерывистого лечения поддерживающими дозами преднизолона обычно составляет 6—12 месяцев и более.

Глкжокортикоиды назначают в максимальной суточной дозе 1—3,5 мг на 1 кг массы тела (или 35—40 мг на 1 кв. м поверхности тела, но не более 60 мг/сут). До исчезновения отеков глкжокортикоиды применяют внутривенно, а затем переходят на пероральную дачу препарата. Лечение глкжокортикоидами в максимальной суточной дозе продолжают в течение 6—8 недель, а затем каждые 6—8 недель суточную дозу снижают на 2,5 мг, и дозу 5 мг/сут оставляют до окончания лечения.

Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют, что альтернирующая схема (через день) применения глюкокортикоидов у больных липоидным нефрозом более эффективна, чем интермиттирующая схема (3 дня в неделю, 4 дня — перерыв). Альтернирующая схема глюкокортикоидной терапии чаще приводит к выздоровлению больных, обеспечивает более быструю ремиссию, значительно удлиняет ее продолжительность и уменьшает частоту обострений. При этом побочные реакции и осложнения встречаются даже с несколько меньшей частотой, чем при интермиттирующей схеме.

Лечение глюкокортикоидами является достаточно эффективным у больных липоидным нефрозом. Большинство больных оказываются гормоночувствительными. Однако часть их — гормонорезистентны или гормонозависимы. Поэтому в детской нефрологии в течение многих лет ведутся поиски маркеров, которые могли бы прогнозировать эффект глюкокортикоидной терапии. В этом плане выполнены специальные работы, в которых было показано, что у детей с гормонорезистентным нефротическим синдромом имеется низкое содержание глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах периферической крови. Кроме того, было показано, что у больных с относительно низким содержанием глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах терапия глюкокортикоидами была малоэффективна, тогда как у детей с высоким числом глюкокортикоидных рецепторов проводимое глюкокортикоидами лечение чаще всего было эффективным.

Необходимо обратить внимание еще на очень важные факты. Известно, что под влиянием экзогенных препаратов глюкокортикоидов на лимфоцитах и других клетках значительно уменьшается число глюкокортикоидных рецепторов. Более того, недавно группой австралийских нефрологов установлено, что для 50%-го угнетения реакции бласттрансформации лимфоцитов больных липоидным нефрозом необходимы более высокие дозы преднизолона, чем у здоровых детей. Эти данные противоречат приведенным выше и не позволяют рассматривать количество глюкокортикоидных рецепторов как абсолютный маркер прогнозирования эффективности глюкокортикоидной терапии. По-видимому, нельзя свести эффективность глюкокортикоидной терапии больных липоидным нефрозом только к оценке содержания глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах.

Также не увенчалась успехом попытка прогнозировать эффективность глюкокортикоидной терапии у больных липоидным нефрозом с помощью определения фармакокинетических параметров преднизолона.

Вероятно, более перспективным для решения вопроса о целесообразности назначения глюкокортикоидов является использование формул, представленных большой группой европейских и американских педиатров-нефрологов. Формулы для определения прогноза эффективности глюкокортикоидной терапии основаны на комплексе клинико-лабораторных признаков, которые отражают особенности течения заболевания.

С целью повышения эффективности глюкокортикоидной терапии у больных липоидным нефрозом ее сочетают с применением цитостатиков. Предпочтение отдают хлорбутину (хлорамбуцилу) или лейкерану, которые назначают в максимальной суточной дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела через 6—8 недель лечения максимальными дозами глюкокортикоидов. Максимальную дозу цитостатика применяют в течение 6—8 недель, а в дальнейшем переходят на половинную дозу до окончания курса лечения. Последовательное назначение хлорбутина или лейкера не позволяет уменьшить продолжительность применения глюкокортикоидов в максимальных дозах.

В последнее время в нефрологической литературе активно обсуждается целесообразность и эффективность применения для лечения липоидного нефроза иммуносупрессивного препарата — циклоспорина. Препарат назначают в суточной дозе 3—6 мг на 1 кг массы тела, которая обеспечивает концентрацию в плазме крови в пределах 50—600 нг/мл. Однако оценка эффективности циклоспорина неоднозначна. Имеется сообщение японских исследователей, в котором показана высокая эффективность применения циклоспорина у больных с гормонозависимым нефротическим синдромом. Совсем недавно этой группой японских исследователей были сообщены подробные результаты лечения циклоспорином 19 детей с часто рецидивирующим гормонозависимым нефротическим синдромом. Циклоспорин назначали в течение 6 месяцев в суточной дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела, что обеспечивало высокую его концентрацию в крови в пределах 200—600 нг/мл. Затем переходили на поддерживающее лечение в суточной дозе до 2,5 мг на 1 кг в течение 12 месяцев. Длительное лечение циклоспорином способствует уменьшению частоты рецидивов и снижает вероятную токсичность стероидов. По данным авторов, у 36,8% детей отсутствовали рецидивы нефротического синдрома, у 42,1% — они были редкими и только у 4% больных рецидивы отмечались часто. Если общее количество рецидивов до лечения циклоспорином составило 42, то в течение 18-месячного периода наблюдения — только 18. В среднем на 1 больного до лечения приходилось 2,2±0,4 рецидивов, а после лечения — 0,6±0,6.

Однако французские педиатры-нефрологи не подтвердили этих результатов. По их данным, терапия хлорамбуцилом значительно более эффективная, чем циклоспорином.

Нестероидные противовоспалительные препараты также используются влечении данной патологии, особенно при неполном нефротическом синдроме и на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения. В последние годы в лечении нефротического синдрома стали широко применять иммуномодуляторы и мембраностабилизаторы.

Во всех периодах заболевания проводится симптоматическая терапия, направленная на повышение защитных свойств организма (витамины, ферменты и др.). После выписки из стационара все больные дети подлежат диспансеризации и реабилитации. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет является основанием для снятия с учета, ребенок считается выздоровевшим. В этот период профилактические прививки не желательны.

В большинстве случаев, несмотря на затяжное течение и склонность к частым рецидивам, прогноз благоприятный. У 80—90% больных достигается полная клинико-лаборатораная ремиссия. Случаи неблагоприятных исходов обусловлены переходом «чистого» нефротического синдрома в смешанный, с последующей хронизацией процесса, развитием тяжелых осложнений и наслоением интеркуррентных заболеваний.

ПРОФИЛАКТИКА. Предусматривает комплекс мер, направленных на снижение риска заболевания нефротическим синдромом: рациональное использование факторов внешней среды, полноценное питание, санация очагов хронической инфекции, проведение закаливающих процедур и гимнастики, своевременное выявление и лечение детей, часто болеющих ОРВИ, стрептококковыми заболеваниями (ангина и др.) и склонных к аллергическим процессам.

Что касается других клинических форм первичного нефротического синдрома (врожденный, семейный и др.), то они у детей встречаются реже.

медпортал.com

Главная >> Урология

Липоидный нефроз

Липоидный нефроз является дистрофическим хроническим заболеванием почек аллергического аутоиммунного происхождения, клинически проявляющимся нефротическим синдромом. Липоидный нефроз или первичный нефротический синдром встречается редко. Чаще же развивается вторичный нефротический синдром на основе различных заболеваний почек. Нередко заболевание представляет собой лишь определенную стадию развития ряда заболеваний почек, чаще всего хронического диффузного гломерулонефрита и амилоидоза.

Болезнь может развиваться при малярии, сифилисе, дифтерии, после применения некоторых лекарств, например ртутных диуретиков, противосудорожных препаратов и соединений золота. В основе развития липоидного нефроза лежат аутоиммунные процессы. Аутоантитела образуются в почечных гломерулах под влиянием внешнего инфекционного или лекарственно-токсического воздействия Установлено, что у животных одна и та же причина, в частности нефротоксин, может привести к различным болезням — нефриту или нефрозу что зависит от количества образующихся антител. С помощью метода флуоресценции эти антитела обнаружены в гломерулах и вокруг капилляров в почках больных с нефротическим синдромом.

Симптомы липоидного нефроза

Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением у них отёков. Характерно постепенное развитие заболевания и нередко длительный предотёчный период, проявляющийся лишь выраженной протеинурией. Затем постепенно возникают отёки, которые становятся чрезвычайно выраженными и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), но особенно выражены они на лице. Большие количества жидкости скапливаются в серозных полостях. Артериальное давление или нормально или понижено. Ангиоспастические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют. На высоте заболевания при выраженных отёках выделяется мало мочи (иногда всего 300 мл в сутки). Она бурого цвета, мутная и содержит большое количество белка. Удельный вес мочи высокий, часто гораздо больше 1030. Значительно уменьшено выделение натрия с мочой из-за повышенной его реабсорбции в канальцах, повышается и реабсорбция воды, чем и объясняется олигурия, так как фильтрация в клубочках бывает нередко повышенной.

Липоидный нефроз характеризуется нефротическим синдромом. Типично наличие большого количества белка в моче и малое содержание белка в крови. При этом в моче, как правило, преобладают альбумины, что приводит к гипоальбуминемии, которая и служит важнейшим фактором развития отёков.

Важным признаком заболевания является и липидемия — повышенное содержание холестерина (до 600-800-1000 и даже 2000 мг %), в частности его эстеров, и лецитина в сыворотке крови. В осадке мочи обнаруживаются почечный эпителий, цилиндры гиалиновые и зернистые, эпителиальные и восковидные. Видны и двоякопреломляющие липиды — эстеры холестерина. Эритроцитов в осадке мочи нет или встречаются единичные. Лейкоцитов же нередко много, однако они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефрите, так как они хорошо окрашиваются сафронином по Штернгеймеpy – Мельбину.

Липоидный нефроз — хроническое заболевание. После длительной предотечной стадии наступает отечная. Отёки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Больные с липоидным нефрозом в отечной стадии весьма склонны к инфекции кожи, брюшины и лёгких (рожа, перитонит, пневмонии). При современных активных методах лечения отеки могут исчезнуть и длительное время не появляться. Однако при этом все же выделяется значительное количество белка с мочой. В безотёчной стадии больные могут чувствовать себя удовлетворительно и быть трудоспособными. В отечной стадии они нетрудоспособны.

Лечение липоидного нефроза

Диета больных с нефротическим синдромом без почечной недостаточности должна содержать большое количество полноценных белков (преимущественно молочных) – (2–2,5 г на 1 кг веса тела без отёков) и резко ограниченное количество хлористого натрия (до 1,5-2,5 г в сутки) при умеренном ограничении приёма воды и усиленном поступлении витаминов и калия. Диета должна быть высококалорийной при свободном выборе жиров и углеводов.

Патогенетической терапией является применение стероидных гормонов коры надпочечников (кортикостероидов). Их применение может привести к длительной полной ремиссии с исчезновением отеков и уменьшением, даже исчезновением мочевого синдрома. Введение кортикостероидов способствует нормализации структуры стенок капилляров клубочков, уменьшению их проницаемости, а следовательно, уменьшению выделения с мочой белка и повышению содержания белка в крови, и вторично способствует снижению холестеринемии. При наличии очагов инфекции лечение кортикостероидами следует проводить на фоне антибактериальной терапии.

Помимо кортикостероидов, для устранения отёков можно рекомендовать диуретические средства. Сочетание различных диуретиков и кортикостероидных препаратов позволяет добиться схождения отёков у большинства больных липоидным нефрозом. Следует рекомендовать также введение полиглюкина как фактора, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы. В том же направлении влияют и повторные переливания плазмы крови.

В безотёчном периоде для повышения синтеза белков можно использовать и анаболические стероиды.

zalogzdorovya.ru

Этиология
Липоидный нефроз — редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.

Патогенез
Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках.

Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.

Патологическая анатомия
Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета («большая белая почка»). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.

При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом, в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения липидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны. В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.

Клиническая картина
Заболевание развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.

Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отеков.

Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, понижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно выражены они на лице.

Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях — брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.

Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности, хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.

Артериальное давление нормальное или пониженное.

Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400–300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040–1,060).

Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10–20 % и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10–15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение реабсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.

В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. Эритроцитов в осадке мочи нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как они хорошо окрашиваются сафронином по Штенгеймеру–Мальбину.

Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10–15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и гипопротеинемия (до 3–5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумино-глобулинового коэффициента до 1–0,5 и ниже (в норме 1,5–2).

Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет Альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень Гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.

Постоянным симптомом заболевания является резкая липидемия, холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг (1360 ммоль/л) и выше. Возрастает количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения, очевидно, имеют вторичное происхождение и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией.

Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемии не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра–Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно — за 10–20 мин (30–40 мин в норме).

Течение и осложнения
Заболевание длительное, до 15–20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, в которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Больные в отечной стадии, из-за выраженной гипоГаммаглобулинемии и отечности тканей, очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.

В настоящее время эти осложнения поддаются лечению антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Кроме того, отмечено частое возникновение у больных сосудистых тромбозов. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность с исходом в уремию.

Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагноз заболевания основывается на наличии у больного значительной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии, а также упорных длительных отеков при отсутствии гематурии, артериальной гипертонии и азотемии. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с амилоидозом почек, нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита, диабетическим гломерулосклерозом и некоторыми васкулитами.

Для дифференциации с амилоидозом почек имеет значение отсутствие хронической, гнойной, сифилитической, туберкулезной или другой инфекции в организме. При амилоидозе поражаются не только почки, но и другие органы (печень, селезенка, кишечник); гиперхолестеринемия мало выражена, наблюдается умеренно выраженная почечная недостаточность и артериальная гипертония, а также положительная проба Бенгольда (задержка амилоидом 1%-ного раствора конгорот, введенного больному внутривенно).

Для хронического диффузного гломерулонефрита характерна гематурия, артериальная гипертония, нарушение функций почек. В пользу первичного липоидно-нефротического синдрома говорит отсутствие острого диффузного гломерулонефрита в анамнезе, отсутствие гематурии и артериальной гипертонии, а также наличие повышенной фильтрационной функции почек. Наличие липоидно-нефротического синдрома у больных сахарным диабетом указывает на возможность диабетического гломерулосклероза. Прогноз в прошлом был весьма серьезным. В последние годы, в связи с применением кортикостероидной терапии, прогноз значительно улучшился. Под влиянием стероидной терапии возможна длительная и стойкая ремиссия.

Профилактика и лечение
Больному назначается богатая белком диета (2–2,5 г на 1 кг массы тела больного без учета отеков) и витамины. Прием поваренной соли ограничивается (до 1,5–2,5 г в сутки). Умеренно ограничивается прием воды. Проводится энергичное лечение инфекционных очагов с помощью антибиотиков.

Для борьбы с отеками больному назначают постельный режим, ограничение жидкости и воды; диету, богатую калийными солями (картофель, фрукты и др.) и диуретические средства (лазикс, гипотиазид, новурит и др.). В последнее время основное место в лечении больных липоидным нефрозом занимают кортикостероидные препараты (преднизолон) и иммунодепрессанты (имуран и др.). Лечение кортикостероидами может вызвать длительную ремиссию с исчезновением отеков, нормализацией структуры стенок капилляров клубочков, с уменьшением их проницаемости и уменьшением выделения белка почками. Следует рекомендовать также введение полиглюкина как средства, повышающего коллоидно-осмотическое давление плазмы. В безотечном периоде для повышения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. В период относительной ремиссии рекомендуется санаторное лечение на курортах с сухим климатом, типа Байрам-Али в Средней Азии.

medkarta.com

Этиология

Нефротический синдром в зависимости от причин, вызвавших его, бывает первичный и вторичный. Первичный нефроз почек не вызван никаким другим заболеванием и является самостоятельным. Главным фактором, в этом случае, выступает генетически обусловленные патологии обмена веществ.

При липоидном нефрозе нарушается обмен жировой ткани. Вследствие этого в моче больного обнаруживается большое количество липоидов, которые скапливаются на стенках почечных канальцев и препятствуют нормальной трофике сосудов. Близлежащие клетки и ткани инфильтрируются липоидами, вызывая необратимые нарушения в работе органа. Так же протекает нефроз и при нарушении белкового обмена, только в этом случае причиной выступает белок.

Ребенок подвержен первичному липоидному нефрозу, если у матери в анамнезе также имеется это заболевание. Доказано что при аутоиммунных недугах, поражающих почки, в крови образуются особые противопочечные антитела, а во время беременности происходит их передача от матери к ребенку.

Факторы, вызывающие развитие вторичного нефроза почки:

  • в результате отторжения трансплантированной почки;
  • отравление солями тяжелых металлов;
  • обширные ожоги;
  • радиационное облучение;
  • применение лекарственных препаратов;
  • при снижении поступления крови в почки из-за понижения артериального давления, при ранениях, сепсисе;
  • опухоли.

В более редких случаях установить природу болезни не представляется возможным.

Классификация

Факторы, которые приводят к развитию недуга разные, и в зависимости от того, что привело к патологическому процессу, различают следующие его формы:

  • липоидный нефроз – характеризуется нарушением обмена белков и жиров в организме. Происходит накопления липидов в стенке сосудов и вымывание белка;
  • нефронекроз – омертвение тканей почки. Развивается при отравлениях, недостаточном кровоснабжении и лимфотоке почки. Подформой выступает неомициновый нефроз;
  • миоглобинурийный нефроз – такая форма заболевания часто возникает у больных алкоголизмом и при наркомании. Мышцы разрушаются, и содержащийся в них миоглобин накапливается в канальцах;
  • амилоидный нефроз. При этой форме в почках накапливается вещество амилоид, которое не вырабатывается у здоровых людей. Иммунитет распознает белок как чужеродное тело и отторгает собственные клетки органа.

По характеру течения патологического процесса различают несколько чередующихся стадий:

  1. предотечная;
  2. отечная.

Симптоматика

Симптомы липоидного нефроза схожи с общими симптомами нефроза почек и в самом начале болезни малозаметны и не вызывают беспокойства. Результатом этого всегда является позднее обращение в больницу.

На ранних периодах у пациентов может присутствовать следующая клиническая картина:

  • нарастающая утомляемость, слабость;
  • повышенная жажда;
  • общее ухудшение самочувствия.

Но это неспецифические симптомы, а вот указывать на нефроз будут отеки. Последующая клиническая картина будет характеризоваться следующим образом:

  • начинают появляться отеки конечностей в положении стоя и вечером;
  • отеки лица впервые проявляются вокруг глаз. Лицо становится бледным и одутловатым, глаза открываются тяжело из-за опухших век;
  • с усугублением патологического процесса отеки распространяются по всему телу. Связано это с отделением все меньшего количества мочи.

Кроме внешних отеков также жидкость скапливается и на внутренних органах. Поражаются не только почки, но и печень, селезенка, кишечник. Иногда количество отечной жидкости может достигать 20 литров, что будет приводить к образованию растяжек на коже.

В дальнейшем развивается острая или хроническая почечная недостаточность с соответствующей симптоматикой. Это приводит к полной инвалидизации пациента. У больных амилоидным нефрозом также поражаются суставы, беспокоят боли в мышцах.

Диагностика

Диагностика нефроза направлена, в первую очередь, на исключение других провоцирующих патологических процессов и наличие инфекционных очагов. Доктор назначит анализы, как для подтверждения нефроза, так и на определение скрытых факторов (сахарный диабет, амилоидоз и т.д.).

В целом диагностическая программа может включать в себя следующее:

  • анализ мочи – выявит протеинурия (наличие белка);
  • общий и биохимический анализ крови – определит, есть ли гипопротеинемия (низкое содержание белка в крови), гиперхолестеринемия (повышенное содержание липидов), повышение СОЭ. А при амилоидном нефрозе наблюдается дополнительно снижение гемоглобина;
  • УЗИ — выявит увеличение почек.

Следует отметить, что почечные пробы проводят в последнюю очередь, так как в этом случае такой анализ малоинформативный.

Лечение

Для восстановления белка в крови назначается питание богатое белковой пищей, в целом диетический стол расписывается лично врачом в индивидуальном порядке. Для уменьшения отеков стоит ограничить количество потребляемой соли и воды. При значительных отеках показан постельный режим, а в пищу нужно включить продукты богатые солями калия.

Медикаментозная терапия может включать в себя препараты такого спектра действия:

  • диуретики;
  • кортикостероидные вещества;
  • при аутоиммунной природе – иммунодепрессанты.

Если болезнь возникла как осложнение инфекционных процессов, прежде всего, необходимо устранить первопричинный фактор. Лечение может включать дополнительно антибиотики или сульфаниламидные препараты.

Возможные осложнения

Нефроз является затяжным заболеванием. В некоторых случаях достичь выздоровления удается через 20 лет. Отеки мешают трудовой деятельности больного, вплоть до потери трудоспособности. Также следует обратить внимание на такие факторы:

  • в крови снижается содержание иммуноглобулинов, что приводит к развитию инфекционных процессов в тканях;
  • часты случаи повторных пневмоний;
  • возникают тромбозы сосудов;

При наложении других заболеваний почек развивается почечная недостаточность.

simptomer.ru