Исход хронического пиелонефрита

Под пиелонефритом понимают воспалительный процесс в тканях почечной лоханки, вызванный бактериальным инфицированием. При адекватной медицинской помощи последствия пиелонефрита некритичны и исчезают в течение нескольких лет, в течение которых высока вероятность рецидива. Однако при отсутствии или неадекватном, неоконченном лечении может появиться хроническая форма, последствия которой уже достаточно опасны и могут нести угрозу жизни человека.

В целом, при своевременно оказанной и адекватной помощи, а также при соблюдении рекомендаций на реабилитационный период, которые, в основном, сводятся к диете, режиму питания и физическим нагрузкам, последствия полностью исчезают спустя два года после выздоровления. Дело в том, что бактерии частично разрушают почечную ткань, и щадящий режим на период реабилитации позволяет регенерировать или заместить пораженные клетки. К тому же, удельный объем их оказывается столь незначителен, что по истечении пяти лет при отсутствии рецидивов бывший больной вновь может жить полноценной жизнью, однако допускать падения иммунного статуса даже по истечении реабилитационного периода крайне нежелательно.


ли же медицинская помощь не оказывается больному вовсе, то болезнь может самое малое вызвать сморщивание или даже отмирание пораженного органа. Мои пациенты пользуются проверенным средством, благодаря которому можно избавится от урологических проблем за 2 недели без особых усилий. Не вовремя законченное, или же неправильно подобранное лечение приводит к тому, что процесс переходит в хроническую форму. Дело в том, что бактерии под воздействием лекарств инкапсулируются, что вызывает их длительную задержку в почечной лоханке, и при малейшем снижении защитных сил организма, они вновь активизируются, но при этом уже оказываются резистентны к антибиотику, которым лечение производилось ранее. Поэтому важно не отказываться от назначенного лечения, даже если улучшение самочувствия наступило давно и больной не ощущает никаких признаков инфекции, симптомы которой купированы адекватной терапией. Только длительное употребление назначенных антибактериальных средств может гарантировать успешное излечения острого пиелонефрита.

Последствия хронического пиелонефрита

В отличие от острого, который проходит бесследно хроническая форма может уже спровоцировать достаточно опасные заболевания. Хронический пиелонефрит, последствия которого могут проявляться даже спустя десятки лет после начала заболевания, выглядят следующим образом:


  • риск обострения. Больной хроническим пиелонефритом должен постоянно иметь ввиду, что при малейшем падении иммунного статуса обострение не заставит себя долго ждать, причем симптомы будут достаточно тяжелы, состояние без врачебного вмешательства будет ухудшаться в геометрической прогрессии;
  • риск появления почечной недостаточности в хронике, поскольку наличие постоянной инфекции будет приводить к медленному отмиранию почечных тканей и по истечении нескольких лет больному потребуется периодическое подключение к искусственной почке для гемасорбции в связи с постоянной тяжёлой интоксикацией организма;
  • риск развития раковой опухоли. Онкологи и нефрологи до сих пор не в полной степени уверены в том, что хронический пиелонефрит может привести к возникновению онкологического заболевания, однако больные относятся к группе риска;
  • развитие мочекаменной болезни почек, поскольку в лоханке создается практически идеальная среда для отложения уратов, выход которых крайне болезнен;
  • появление острой почечной недостаточности, вызывающей летальный исход.

Поскольку последствия представляют нешуточную опасность не только для здоровья, но и самой жизни пациента, ему необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача, регулярно проходить диспансеризацию.

institut-urologii.ru

Хронический пиелонефрит


Хронический пиелонефрит— это инфекционный воспалительный процесс интерстициальной ткани почек, вызывающий деструктивные изменения в чашечно-лоханочной системе.

В международной статистической классификации болезней Х пересмотра (1990) хронический пиелонефрит не имеет собственного статистического кода и внесён в группу хронического тубулоинтерстициального нефрита (N11).

Следует знать, что название «тубулоинтерстициальный нефрит» объединяет разнообразные заболевания почек с преимущественным повреждением канальцев и интерстициальной ткани, но не клубочков и сосудов почек. Заболевания, входящие в группу тубулоинтерстициального нефрита, возникают по разным причинам и имеют разное лечение. Хронический пиелонефрит — это бактериальный интерстициальный нефрит.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, в структуре нефрологических заболеваний хронический пиелонефрит встречается у каждого второго. По данным патоморфологов, хронический пиелонефрит обнаруживается при вскрытии у каждого десятого трупа.

Среди заболевших женщины преобладают над мужчинами (6 к 1). Хронический пиелонефрит развивается в определённые периоды жизни женщины — дефлорация, беременность, менопауза. Удельный вес мужчин увеличивается среди пожилых больных хроническим пиелонефритом за счёт осложнённых форм. Острый и хронический пиелонефрит в структуре заболеваний, лечение которых требует стационарного лечения в Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах, а так же в Тюменской области занимает одно из лидирующих мест. Обусловлено гео-климатическими условиями указанных регионов.

Этиология (причины возникновения)

Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой:


  • грамотрицательные палочки — кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка;
  • грамположительные палочки — микобактерии туберкулёза;
  • грамположительная кокковая флора — стафилококк, энтерококк.

Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случаев. Штаммы кишечной палочки обладают способностями к адгезии (прилипанию), обусловленной наличием специальных органелл у этих бактерий. В связи с феноменом «прилипания» кишечная палочка не вымывается током мочи из мочевых путей. Кроме того, токсины кишечной палочки угнетают перистальтику мочеточников, что повышает внутрилоханочное давление, способствует восхождению инфекции и стазу мочи.

Пути распределения инфекции:

Уриногенный (восходящий) — основной путь. Например, из прямой кишки возбудитель попадает на промежность, затем в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Другие варианты: механическая травма (при сексе) периуретральной слизистой, бактериурия вследствие применения катетера.

Гематогенное инфицирование мочевых путей наблюдается в основном при иммунодефиците (из очаговой инфекции в малом тазу, при сепсисе).


Факторы риска развития хронического пиелонефрита:

Женский пол. Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаёт препятствий для восходящей инфекции, тогда как длинный и извитой мужской мочеиспускательный канал мешает развитию восходящей инфекции.

Ослабление местной защиты. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Этим способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание).

Ослабление общего иммунитета. Иммунодефицит увеличивает риск инфицирования мочевыводящих путей.

Абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит (подагра, радиация, лекарства и пр.) может способствовать присоединению инфекции.

Сахарный диабет сочетается с высокой частотой развития инфекции мочевыводящих путей, что обусловлено нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и иммунными нарушениями при диабете.

Нарушение уродинамики. В норме пассаж мочи имеет однонаправленный ток (см. рефлюкс пузырно-мочеточниковый). Он обеспечивается ритмической деятельностью чашечек и лоханок, которые работают в ритме систолы-диастолы и последовательным открытием сфинктеров для прохождения мочи. Причины нарушения пассажа мочи:

  • Функциональные причины нарушения уродинамики. В ряде случаев под действием гормональных причин (беременность) происходит дизрегуляция в работе сфинктеров, что ведёт к обратимому стазу мочи.
  • Органические причины нарушения уродинамики ведут к обструкции и стазу мочи (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, стриктуры и аномалии развития мочевыводящих путей).

Хронизации процесса способствуют:

Малый кровоток. Хотя масса почек составляет менее 1% массы тела человека, они получают приблизительно 20% минутного объёма сердца. Но при этом кора (где расположены клубочки) принимает 95% почечного кровотока, а мозговой слой (где расположены канальцы) — только 5%.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов.

  1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела.
  2. Болевой синдром выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном — боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого (Пастернацкий Ф.И., 1845-1902, отечественный терапевт) — болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области; положительный симптом Тофило(Тофило, советский хирург) — в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть.

  3. Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма.
  4. Отёчный синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с гломерулонефритом.
  5. Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита — это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие — дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек. Никтурия отражает снижение концентрационной функции почек и развивается при любой хронической прогрессирующей тубулопатии.

  6. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны и вне обострения будут нормальные показатели, за исключением низкого удельного веса. В период обострения наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия.
  7. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний.

Диагностика пиелонефрита

Лабораторно-инструментальные методы исследования позволяют подтвердить (или обнаружить) факт поражения почек. Диагностика пиелонефрита основана на следующих методах:

  • Общий анализ мочи;
  • Посев мочи;
  • УЗИ почек;
  • Экскреторная урография;
  • КТ и МРТ;
  • Общий анализ мочи;

Перечислены только опорные моменты.

1. Лейкоцитурия (нейтрофильная)

Чувствительность признака (вероятность положительного результата у заведомо больного человека) в диагностике инфекций мочевыводящих путей составляет 91%, специфичность (вероятность отрицательного результата у здорового человека) — 50%.

В норме утренней порции мочи у мужчин обнаруживается не более 0-3 лейкоцитов, у женщин и детей — от 0 до 6 в поле зрения. Важно различать вид лейкоцитурии (см. таблицу ниже). Если симптомы пиелонефрита и бактериурия отсутствуют, то причиной лейкоцитурии может быть обострение гломерулонефрита, загрязнение при сборе мочи, интерстициальный анальгетический нефрит, опухоль мочевого пузыря, генитальная инфекция, лихорадочные состояния.


Инфекционная (бактериальная) лейкоцитурия Неинфекционная (стерильная) лейкоцитурия
Лейкоцитурия сочетается с бактериурией Бактериурия отсутствует
В мочевом осадке преобладают нейтрофилы (95-100%) Относительное увеличение лимфоцитов (до 20%) при СКВ и гломерулонефритах.
Иногда увеличиваются эозинофилы (лекарственный интерстициальный нефрит)
Есть активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина) Нет активных лейкоцитов
Значительная лейкоцитурия (более 50 лейкоцитов в поле зрения) всегда бактериальная и называется пиурией. Моча при этом мутная, с комочками или хлопьями и всегда сочетается с бактериурией. Умеренная лейкоцитурия может быть и асептической. Например, при обострении хронического гломерулонефрита в осадке мочи нередко обнаруживается до 30-40 в поле зрения лейкоцитов, бактериурии нет (повторные результаты посевов отрицательные)
Нужна антимикробная терапия! Приём антибиотиков не нужен!

2. Бактериурия

В норме моча в мочевом пузыре стерильна. Причины появления бактерий моче:

  • длительное стояние мочи до проведения анализа (размножение бактерий);
  • несоблюдение гигиенических условий сбора мочи (поступление бактерий с наружных половых органов);
  • инфекция мочевыводящих путей.

Под бактериурией понимается состояние, при котором количество микробов в 1 мл мочи превышает 100 000. Для выявления бактерий в моче существуют бактериологические методы (см. ниже) и ориентировочные методы (микроскопия, нитритный тест).

Микроскопия. Без посева мочи бактериурия предполагается, если в поле зрения микроскопа при увеличении х400 обнаруживается 1 и более бактерий.

Нитритный тест. Основан на превращении нитратов в нитриты под действием в основном грам-отрицательных микроорганизмов. Чем больше бактерий в моче, тем больше изменяется окраска нитритной полоски, опущенной в мочу.

Положительный нитритный тест подтверждает хронический пиелонефрит в фазе воспаления. Отрицательный результат не позволяет исключить бактериурию, т. к. при инфицировании кокковой флорой (стафилококки, энтерококки) нитритный тест всегда отрицательный.

Чувствительность данного метода по данным разных авторов составляет от 40 до 70%. Причиной ложно-отрицательных результатов может стать низкий удельный вес мочи за счёт повышенного диуреза (рекомендуется перед исследованием ограничить приём воды), кислая реакция мочи (рекомендуется в день накануне исследования увеличить в рационе количество овощей), высокая концентрация аскорбиновой кислоты.

3. Снижение удельного веса

В норме утренняя порция мочи должна иметь удельный вес не менее 1,018. Хронический пиелонефрит поражает главным образом канальцевый аппарат, что приводит к снижению концентрационной способности почек. Поэтому удельный вес в утренней порции мочи снижается менее 1,018 на ранних стадиях заболевания хроническим пиелонефритом и на поздних стадиях заболевания гломерулонефритом, где поражается преимущественно клубочковый аппарат.

Следует знать, что присутствие в моче белка или глюкозы может повысить низкий удельный вес мочи.

4. Щелочная реакция мочи (повышение рН мочи)

При смешенном питании образуются главным образом кислые продукты обмена, поэтому считается, что в норме реакция мочи кислая.

При стоянии мочи выделяется аммиак и рН сдвигается в щелочную сторону (поэтому хранить мочу до проведения анализа можно не более 1,5 часов). Следует знать, что щелочная реакция занижает показатели относительной плотности мочи. Кроме того, в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты, поэтому судить о степени лейкоцитурии будет трудно.

Моча с большим количество лейкоцитов и бактерий имеет щелочную реакцию вследствие бактериально-аммиачного брожения при воспалении.

Щелочная реакция мочи обязательно возникает, если хронический пиелонефрит, обусловлен инфицированием протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой.

Кислая реакция мочи в сочетании со стерильной лейкоцитурией (лейкоцитурия в отсутствие бактериурии) подозрительна на туберкулёз почек.

Анализ мочи по Нечипоренко.

Анализ мочи по Нечипоренко часто проводят параллельно с общим анализом мочи. Нормальные значения анализа мочи по Нечипоренко: лейкоцитов до 2000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл, цилиндры отсутствуют или обнаруживаются в количестве не более 20 в 1 мл.

Бактериологическое исследование мочи (посев).

Перечислены только опорные моменты.

Бактериологическое исследование мочи (посев мочи на стерильность) — решающий метод диагностики хронического пиелонефрита. Посев мочи проводят с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам. При диагнозе хронический пиелонефрит посев мочи желательно провести в следующих случаях:

  • При рецидиве хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления.
  • При отсутствии положительной динамики у амбулаторных больных через 5-7 дней от начала эмпирической антимикробной терапии.
  • У госпитализированных больных по поводу хронического пиелонефрита (при поступлении).

Посев мочи не требуется, если хронический пиелонефрит является неосложнённым, общее состояние пациента остаётся удовлетворительным и получен хороший ответ на лечение антибиотиками.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является скрининговым методом, поэтому инструментальное обследование пациента с подозрением на хронический пиелонефрит должно начинаться с УЗИ. Возможные УЗИ-признаки хронического пиелонефрита:

  • ассиметрия размеров почек, уменьшение в размерах поражённой почки;
  • изменение эхо-плотности: истончение паренхимы и её уплотнение;
  • расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;
  • при обструкции мочевых путей — гидронефроз, конкременты.

Лучевая диагностика

Экскреторная урография

Экскреторная урография — это второй по очереди метод инструментальной диагностики пиелонефрита, к которому прибегают, если при УЗИ выявлена патология. Экскреторная урография имеет преимущество перед УЗИ в ряде ситуаций: визуализация мочевыводящих путей, выявление обструктивной уропатии и др. Признаки хронического пиелонефрита:

  • запаздывание выделения и снижение интенсивности контрастирования;
  • неровные контуры и уменьшение размеров поражённой почки;
  • симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса. Симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в средней части;
  • деформация чашечно-лоханочной системы и её уплотнение;
  • нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы.

Радионуклидные методы (нефросцинтиграфия)

Радионуклидные методы (изотопная ренография, сканирование с технецием) позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

КТ и МРТ

Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) показаны, если УЗИ оказалось неинформативным либо подозревается опухолевый процесс. Перед УЗИ компьютерная томография обладает обладает несомненными преимуществами в визуализации распространённости воспалительного процесса за пределы почки и оценки вовлечения в процесс соседних органов; получении изображения висцеральных органов у пациентов с ожирением. У пациентов первых трех месяцев жизни КТ с контрастированием дает наиболее полную информацию о анатомии мочевыделительной системы, хотя и несет высокую лучевую нагрузку.

Лечение пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита.

  1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии (состояние при котором сочетается нормализация лабораторных анализов с исчезновением симптомов пиелонефрита).
  2. Предупреждение и коррекция осложнений.

Принципы терапии. Лечение пиелонефрита в Нижневартовске, Тюмени и других городах нашей родины основано на единых принципах патогенетической и этиотропной терапии.

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

  • обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
  • нефротический синдром;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
  • гестоз второй половины беременности.

2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). Использовать не менее 1 месяца, сочетать с дезагрегантами. Не следует увлекаться приёмом лекарственных трав в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита. Хотя научные доказательства эффективности данных методов отсутствуют, тем не менее, по субъективной оценке они способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии, используя спазмолитический эффект тепловых процедур (индуктотермия, ДМВ — или СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации).

Антимикробное лечение пиелонефрита.

Необходимо остеречь больных пиелонефритом от самостоятельного использования антибактериальных препаратов. Патогенная микрофлора вызывающая воспалительный процесс в почках при неадекватном применении антибиотиков достаточно быстро приобретает резистентность (устойчивость). Учитывая тот факт, что как минимум до 2020 года фармакологическая промышленность не выпустит на свет не одной новой формулы антибактериального препарата, а патогенная флора с каждым годом приобретает иммунитет к нынесуществующим препаратам, то медики реально столкнуться с проблемой нехватки лекарственных средст. И мы, таким образом, рискуем вновь почувствовать на себе прелести «допенициллиновой эры». Поэтому убедительно Вас прошу не применять антибактериальные препараты самостоятельно.

Антимикробное лечение пиелонефрита продолжается в течение 14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Затем лечение прекращается до следующего обострения.

Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику, то снижение температуры и стерильность мочи наступает через 1-3 дня после начала лечения; лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней, ускорение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

Отсутствие эффекта обусловлено в первую очередь антибиотикорезистентностью. Не следует использовать ампициллин, ко-тримаксозол (бисептол), цефалоспорины I поколения и, тем более, нитрофураны ввиду наличия высокой резистентности к ним микроорганизмов. Средством выбора у взрослых пациентов являются фторхинолоны I поколения.

Антимикробные средства первого ряда Препараты второго ряда
Фторхинолоны I поколения:

Офлоксацин по 400 мг 2 раза в день или 800 мг 1 раз в сутки.

Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день.

Ломефлоксацин 400 мг 2 раза в день.

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день. При использовании формы с замедленным высвобождением назначают по 1 г однократно в сутки.

Фторхинолоны II поколения (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Ингибиторзащищённые пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Цефалоспорины II-III поколения.

Аминогликозиды, макролиды — по показаниям.

Длительное лечение пиелонефрита (от нескольких месяцев до 1,5-2 лет) ушло в прошлое, потому что не выявлено было преимущества длительных схем терапии по сравнению с двухнедельным курсом. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия активной инфекции у большинства больных.

Противорецидивное лечение пиелонефрита показано при частых (более 2 раз в год) рецидивах инфекционного процесса. После обычного курса (15 дней антибактериальный препарат + 15 дней растительные уросептики) рекомендуется на ночь принимать однократно профилактическую дозу антимикробного препарата. Длительность профилактического лечения устанавливается индивидуально. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики:

  • Ко-тримаксозол 160 мг
  • Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг
  • Ципрофлоксацин 250 мг

Предостережения

      • Хронический пиелонефрит у беременных это двойная ответственность, так как во время этого заболевания под угрозой как жизнь и здоровье женщины, так и плода. Женщин не следует лечить при помощи фторхинолонов, ко-тримаксозола, нитрофуранов, хлорамфеникола, аминогликозидов из-за потенциального риска для плода. Средством выбора у беременных женщин является цефалоспориновые антибактириальные препараты, наилучщим на сегодняшний день является цефорал (удобная форма применения — водорастворимые таблетки, и режим дозирования один раз в день, низкая токсичность для беременных женщин и детей, начиная от первых часов жизни). До 2010 года лечение пиелонефрита беременных в Нижневартовске проводилось под тщательным контролем урогинеколога и нефролога.
      • Уникальным методом лечения пиелонефрита у детей в Нижневартовске, а до 2004 г. в Новосибирске было применение лимфотропной терапии, которая позволяла купировать воспалительный процесс максимально быстро при использовании минимальных дозировок антибактериальных препаратов. Лимфотропное лечение пиелонефрита в Тюмени, Сургуте, Тобольске и других городах может так же проводится, но для этого необходимо обучить методике докторов которые захотят ее использовать в своей повседневной практике.
      • Лечение пиелонефрита у детей в Нижневартовске проводится на базе отделения детской урологии-андрологии ОКДБ. В случае первичного неосложненного пиелонефрита у детей их лечением занимается врач детский нефролог. При наличии врожденных аномалий мочевыделительной системы к курации приступают детские урологи Нижневартовской ОКДБ. Этот опыт уникален для российской федерации, так как в большинстве лечебных заведений в связи с дефицитом детских урологов-андрологов лечением пиелонефрита занимаются сугубо врачи нефрологи, что снижает эффективность лечения. Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется. При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза антимикробного препарат уменьшается в 2 раза.
      • Цефалоспорины I поколения не следует назначать, т. к. они имеют низкую активность в отношении грам-отрицательной флоры.
      • Нитрофураны, налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота не создают терапевтической концентрации в почках, действуют непродолжительно, обладают токсичностью (поражение нервной системы, лёгких, печени) и их назначение при пиелонефрите нецелесообразно. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции почек и лицам старше 60 лет. Современные антимикробные препараты обладают более широким спектром действия и высокой антимикробной активностью, благоприятными фармакокинетическими свойствами и, что очень важно, меньшей токсичностью.
      • Ко-тримоксозол, незащищённые аминопенициллины не могут быть рекомендованы для лечения инфекций мочевыводящих путей из-за высокой резистентности к ним E.coli (кишечной палочки).
      • Осторожно следует назначать хлорамфеникол (левомицетин) или гентамицин из-за потенциальной токсичности.

Профилактика пиелонефрита.

В наше время имеется препарат, чья эффективность доказана многоцентровыми исследованиями и опытом использования в практической медицине, я говорю о препарате Уро-Ваксом. Это препарат-вакцина от самых распространенных возбудителей мочевой инфекции (цистит, пиелонефрит). Назначается по 1 таблетке в сутки в течение 2-3 месяцев.

Эффективность изложенных ниже профилактических рекомендаций не доказана в контролируемых исследованиях, тем не менее, они разумны и не вызывают возражения среди большинства экспертов. Рекомендуется:

      • Увеличить суточный диурез (объём выделяемой мочи) за счёт употребления некалорийной жидкости в количестве более 2 л/сут при отсутствии противопоказаний. Норма потребляемой жидкости для здорового человека составляет 25 мл на 1 кг массы тела в сутки.
      • Своевременно и регулярно опорожнять мочевой пузырь (не терпеть!), обязательно мочиться перед сном и после каждого полового акта.
      • Тщательно соблюдать правила личной гигиены половых органов, после каждой дефекации мыть промежность или протирать её влажной салфеткой спереди назад.
      • Исключить переохлаждения.
      • Избегать катетеризации мочевого пузыря, если нет альтернативных методов выведения мочи.
      • Своевременно проводить коррекцию нарушений уродинамики (на фоне аномалий развития мочевой системы, МКБ и т. д.), лечение заболеваний предстательной железы (доброкачественной гиперплазии, простатита), гинекологической патологии.
      • Исключить частый приём нестероидных анальгетиков (препараты анальгин, кетанов и многие другие вызывают токсические поражения почек).

Прогноз

Прогноз при хроническом пиелонефрите ухудшается по мере увеличения стажа заболевания, при наличии врожденных аномалий (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, уретерогидронефроз), внутрибольничной инфекции, иммунодефицитных состояний, гнойных осложнений или обструкции мочевых путей, появления устойчивой к антибиотикам микрофлоры.

У 10-20% больных хроническом пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность на фоне сморщивания почки, особенно стремительно это происходит у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Так как инфицированная моча под давлением попадает в ткань почки, сочетая, таким образом, микробную агрессию и механическое повреждение почки. У 10% больных хроническим пиелонефритом с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма, которая трудно поддается медикаментозной коррекции и зачастую избавить от нее пациента можно только лишь удалив пораженную почку, в случае если процесс двусторонний поможет только лишь пересадка донорской почки.

drlutkov.com

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное вос­палительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и чашечки. Исходом пиелонефрита обычно яв­ляется нефросклероз.

Распространённость

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 15,7 случая на 100000 населения в год, распространён­ность хронического пиелонефрита — 18 на 1000 населе­ния. Заболеваемость пиелонефритом имеет 3 возрастных пика, связанных с полом.

• Ранний детский возраст (до 3 лет). Отмечают зна­чительное преобладание заболевания среди дево­чек (8:1).

• Активный репродуктивный возраст (18—35 лет), сохраняется преобладание женщин над мужчина­ми (в среднем 7:1).

• Пожилой и старческий возраст; с 60 лет соотноше­ние болеющих мужчин и женщин выравнивается, а после 70 лет пиелонефритом чаще болеют мужчины, что связано с развитием гипертрофических и опухолевых процессов предстательной железы, ведущих к нарушению уродинамики.

Преобладание заболеваемости девочек и женщин в первые два возрастных периода обусловлено как анатомо-физиологическими особенностями мочеиспуска­тельного канала (короткий, близость половых путей и прямой кишки), так и особенностями гормонального статуса, меняющегося в период беременности и приво­дящего к дилатации, гипотонии и дискинезии мочевых путей. Развитию таких изменений способствует также и приём пероральных контрацептивных средств.

КЛАССИФИКАЦИИ

• По локализации различают одно- и двусторонний пиелонефрит.

Патогенез

Пути инфицирования

Выделяют урогенный и гематогенный пути инфицирования. При остром пиелонефрите, а также у мужчин преобладает гематогенный, при хроническом пиелонефрите, а также у женщин — урогенный путь инфицирования.

Факторы, способствующие развитию пиелонефрита

Обструкция мочевыводящих путей (в том числе и при катетеризации).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (при сахарном диабете, поврежде­ниях и заболеваниях спинного мозга, рассеянном склерозе). Задержка мочи при нейрогенной дисфункции требует повторной катетеризации мочевого пузыря, что сопровождается дополнительным риском его инфицирования.

Сексуальная активность. У молодых женщин проникновению бактерий в мочевой пузырь способствуют массирование мочеиспускательного канала и сокращение мышц мочеполовой диафрагмы при половом акте.

Беременность. Пиелонефрит обнаруживают у 3—8% беременных женщин (у 70% — односторонний, чаще справа, у 30% — двусторонний). При пер­вой беременности пиелонефрит обычно начинается на 4-м месяце бере­менности, при повторной — на 6—7-м месяце. Пиелонефриты беременных развиваются вследствие снижения тонуса и перистальтики мочеточников и функциональной недостаточности пузырно-мочеточниковых клапанов. Происходит изменение гемодинамики почки: снижается кортикальный почечный кровоток, развивается флебостаз в медуллярной зоне. Также играет роль сдавление мочеточников увеличенной маткой, особенно при анатомически узком тазе, многоводии, крупном плоде.

По характеру течения: острый и хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит в последние годы рассматривают как хронический тубуло-интерстициальный нефрит бактериального происхождения (см. главу 35 «Тубулоинтерстициальные нефриты»).

По форме: обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекции: грамотрицательные бактерии кишечной группы Escherichia coli (75%), Proteus mirabilis (10—15%), виды Enterococcus, Enterobacter. Реже обнаруживают виды Klebsiella, Staphylococcus, а также Candida albicans. Обсуждают роль Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Если пиелонефрит представляет собой вариант госпитальной инфекции, в качестве возбудителей наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, виды Klebsiella, Proteus, Staphylococcus aureus, Candida. Staphylococcus aureus обычно обнаруживают при гнойных поражениях почек вследствие гематогенного распро­странения инфекции.

У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий с участием кишечной палочки. У 15% больных при обычных посевах мочи не удаётся выделить воз­будитель, что не всегда свидетельствует о ремиссии заболевания, а связано с трансформацией бактерий в своеобразные формы, лишённые клеточной стенки (L-формы). Нестабильные L-формы при благоприятных условиях могут претер­певать обратную трансформацию и поддерживать воспалительный процесс.

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Обычно его отмечают у детей с анатомическими дефектами мочевыводящих путей или при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. В последнем случае он исчезает по мере взросления ребёнка.

Патогенез артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите

Инфильтрация интерстициальной ткани почек приводит к нарушению внутрипо-чечной гемодинамики, увеличению секреции ренина. Разрешение воспалительно­го процесса способствует обратному развитию артериальной гипертензии. В то же время склеротические процессы в почках, особенно в области сосудистой ножки (педункулит), создают предпосылки для закрепления артериальной гипертензии.

Патоморфология

Острый пиелонефрит

Различают три морфологические формы: серозную, гнойную и гнойную с мезенхимальной реакцией (В. В. Серов, Ю.А. Пытель и соавт., 1973).

Хронический пиелонефрит

Инфекционно-воспалительный процесс в почках имеет очаговый характер и характеризуется полиморфизмом. Гистологические изменения вариабельны и не являются патогномоничными для хронического пиелонефрита (частьттг^мор^оло-rH4ec^HjipH3HaK_лимфогистиоцитарная инфильтрация)._ Аналогичные изме-^нШиТмогут наблюдаться при первичных изменениях сосудов почек, хроническом тубулоинтерстициальном нефрите на фоне приёма анальгетиков, эндемической балканской нефропатии и др.

Клиническая картина

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Острый пиелонефрит проявляется общими и местными симптомами.

Общие симптомы

Лихорадка имеет постоянный или ремиттирующий характер, сопровожда­ется ознобами; наблюдают слабость, артралгии, миалгии, тошноту, рвоту. В 10% случаев развивается картина бактериемического шока с резко выра­женной тахикардией, артериальной гипотензией, ОПН.

Местные проявления

Местные проявления — боли в пояснице, варьирующие по интенсивности. Как правило, обнаруживают болезненность при надавливании в костовертебраль-ном углу и положительный симптом Пастернацкого. Часто отмечают дизурию.

Больные пожилого возраста

Острый пиелонефрит у больных пожилого возраста при наличии кахексии протекает малосимптомно, проявляясь только интоксикационным синдромом и анемией.

Беременность

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется относительно более мягким течением. Однако гнойные формы, хотя и встречаются реже, проте­кают тяжело: в половине случаев осложняются бактериемическим шоком, в четверти случаев — ОПН. Расширение полостной системы почек достигает внушительных размеров, вплоть до уретерогидронефроза.

Некротический папиллит

Если острая инфекция верхних мочевых путей сочетается с поражением почеч­ных сосудов или обструкцией мочевых путей, развивается некротический папиллит. Особую предрасположенность к его развитию отмечают при сахарном диабете, подагре, хроническом алкоголизме, серповидно-клеточной анемии. Симптомы некротического папиллита: гематурия, боли в боку или животе, лихорадка, час­то ОПН. В моче могут быть обнаружены некротические массы. На пиелограмме в типичных случаях — кольцевидная тень в чашечке почки, обусловленная отторжением сосочка.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Вне обострения эта форма пиелонефрита протекает мало- или бессимптом­но. В период обострения возможны общие и местные клинические проявления, аналогичные таковым при остром пиелонефрите, но менее интенсивные.

Боль в поясничной область наиболее частая жалоба больных. Выражен­ность боли варьирует от ощущения тяжести й дискомфорта до сильной боли при рецидиве инфекции. Характерна асимметрия болевых ощущений. Иногда при пиелонефрите отмечают и нетипичную локализацию боли — в области крестца или копчика. Приступы почечной колики свидетельствуют об окклюзии мочеточника камнем, сгустком крови или гноя, а также тканевым детритом при некротическом папиллите. При объективном исследовании выявляют по­ложительный симптом Пастернацкого.

Дизурия

Среди дизурических явлений обычно отмечают поллакиурию (частое мочеиспускание) и странгурию (боль при мочеиспускании).В^тадгги_наруш флттщтилдюн©*^^ и никтури^отражают^нижение кон-

цещрационной способности почек. 17ри одновременном поражении, нижних отделов мочевых путей дизурические явления имеют различные оттенки.

• Для цистита, обычно отмечаемого у женщин, характерны частое мочеис­пускание, императивные позывы и боли в надлобковой зоне.

• При остром переднем уретрите у мужчин наблюдают боль и жжение при мочеиспускании, а также выделения из мочеиспускательного канала. При хроническом уретрите болевые ощущения минимальны или отсутствуют.

• При остром простатите и тотальном уретрите отмечают учащённое болез­ненное мочеиспускание и затруднение мочеиспускания, вплоть до острой задержки мочи, а также боли в области промежности. При хроническом простатите отмечают учащение мочеиспускания, никтурию, императив­ные позывы, нарушения половой функции.

Интоксикационный синдром

При хроническом пиелонефрите наблюдают слабость, утомляемость, головную боль, плохой аппетит. Однако эти клинические признаки неспецифичны.

Артериальная гипертензия

Частота артериальной гипертензии на ранних стадиях хронического пиелонефрита составляет 15—25%, на поздних стадиях — 70%.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи: моча имеет щелочную реакцию (рН 6,2—6,9) вслед­ствие выделения продуктов жизнедеятельности бактерий и нарушения способности канальцев к экскреции водородных ионов.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (их выявляют в большом количе­стве) преобладают над эритроцитами.

Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобла­дание ночного диуреза.

Бактериологическое исследование мочи. На наличие инфицирования ука­зывает выявление более микроорганизмов в 1 мл мочи собранной с соблюдением правил асептики в середйнё~»акта мочеиспускания. Для уточнения вида микрофлоры и определения её чувствительности к антибиотикам проводят культуральное исследование. В группе больных с лейкоцитурией и отрицательным результатом бактериологического посева мочи следует иметь в виду возможность инфицирования хламидиями, уреаплазмой и микобактериями туберкулёза.

При латентном пиелонефрите возможно проведение преднизолонового теста — 30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят внутривенно в течение 5 мин, затем через 1, 2, 3 ч и через сутки мочу собирают для исследования. Преднизолоновый тест положительный, если на фоне введения преднизолона моча, собираемая на протяжении 1 ч, содержит более 400 000 лейкоцитов.

Специальные исследования

• УЗИ позволяет выявить размеры почек, эхогенность паренхимы, наличие конкрементов. При остром пиелонефрите плотность почек неравномер­но снижена из-за очагового воспаления ткани почек. При хроническом пиелонефрите плотность паренхимы почек повышена поражение почек, позволяют рано заподозрить наличие острого пиелонефрита. Для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования: хромоцистоскопию, внутривенную урографию, УЗИ почек.

В диагностике хронического пиелонефрита важное место занимают следу­ющие данные анамнеза:

• Рецидивы инфекционных заболеваний мочевых путей.

• Обменные нарушения.

• Наличие других факторов риска развития пиелонефрита.

Диагностика

Диагноз острого пиелонефрита в типичном случае, как правило, не составляет затруднений. Лихорадка, боли и напряжение мышц в поясничной области, интоксикационный синдром, лабораторные данные, указывающие на

Обзорная урография. Обзорную урографию выполняют при остром пиелонефрите для определения вовлечения в процесс паранефральной клетчатки. Для этого производят два снимка (на вдохе и на выдохе) на одной плёнке. Двухконтурность почки свидетельствует о сохранении её смещаемости, чёткий контур — об отсутствии смещаемости при дыхательных движениях, обусловленном воспалением паранефральных тканей.

Внутривенная урография при остром пиелонефрите малоинформативна. При хроническом пиелонефрите обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощённость и закруглённость углов форниксов, сужение и вытянутость шеек, раздвинутость чашечек. На поздних стадиях отмеча­ют резкую деформацию чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Выявляют симптом Ходсона — уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с её толщиной в средней части. Происходит увеличение ренокортикального индекса, который вычисляют как отношение двух ве­личин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4, тогда как при хроническом пиелонефрите он более 4.

• КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосу­дистой ножки, паранефральной клетчатки.

Цистография. Для регистрации пузырно-мочеточниковых рефлюксов и внутрипузырной обструкции используют микционнуто цистографию и её модификации.

Ангиография. При хроническом пиелонефрите на ранних стадиях определяют уменьшение количества мелких ветвей сегментарных артерий, вплоть до их исчезновения. На поздних стадиях тень почки маленькая, отсутству­ет граница между корковым и мозговым слоями, отмечают деформацию и сужение сосудов, уменьшение их количества (картина «обгорелого дерева»). Однако при диагностике пиелонефрита ангиографию не относят к числу рутинных методов.

Изотопная динамическая ренография позволяет выявить увеличение времени максимального накопления радиофармпрепарата, снижение высоты ренографической кривой, замедление выведения. Как правило, изменения асимметричны.

Урологические исследования при пиелонефрите зависят от конкретной кли­нической ситуации и направлены на поиск причины нарушения уродинамики. Следует принять за правило обследование предстательной железы у мужчин с подозрением на пиелонефрит. Цистоскопию проводят при без­болевой гематурии. Показаниями к урологическому обследованию женщин считают: наличие в анамнезе указаний на патологию почек в детском воз­расте, рецидивы пиелонефрита, наличие камней или безболевой гематурии. Хромоцистоскопия позволяет оценить степень нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей и определить показания к катетеризации мочеточника.

Гинекологическое обследование больных с инфекциями мочевых путей — непреложное правило.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутству­ют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушает­ся концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация моче­точников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.

Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертони­ческой болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертен­зии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

Изолированная лейкоцитурия — повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобакте-рий туберкулёза.

Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.

Повышение температуры тела — неспецифический симптом, сопровожда­ющий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагности­ческого поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.

Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны диспепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологиче­ском исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно бед­нее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактерио­логическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

Очаговое образование в почке — повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагности­ка затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, де­формация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КГ или ангиографию.

Лечение

Залог успеха — коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лече­ния — антибактериальная терапия.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

• /З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

— Первое поколение: бензилпенициллин по 2—2,5 млн ЕД*4 раза в сутки внутримышечно.

— Второе поколение: оксациллин по 3—4 г/сут внутримышечно. Мети-циллин не нашёл широкого применения в нефрологии вследствие раз­вития на фоне его приёма интерстициального нефрита.

— Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перораль-но. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбак-там), амоксициллин + клавулановая кислота.

— Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

— Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых ин­фекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэф­фективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1—2 г/сут при 4-кратном введении.

— Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препа­раты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

— Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим). Назначают по 1—2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грам­отрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Актив­ностью в отношении синегаойной палочки обладает цефтазидим.

— Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположи­тельных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устой­чив к /3-лактамазе.

Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутриболь-ничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, ами-кацин. Гентамицин назначают в дозе 1—2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотри­цательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликози­ды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов разви­вается апластическая анемия.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400—500 мг 2 раза в сутки.

Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микро­флоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при бере­менности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримок-сазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения; в по­следние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

— В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицатель­ной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогли­козиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

— Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

— При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, левомицетин. Цефало­спорины неэффективны!

— При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3-лактамаз: сультамицил-лин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистент­ные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

— Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных ин­фекций. Как правило, необходимо сочетание 2—3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения пе-нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспо-ринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у боль­ного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологиче­ского исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфек­ции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5—7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6—8 нед) лечение.

• Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной тера­пии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

• рН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контро­лировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0—6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0—8,5) — аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой ре­акции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают — растительная пища, гидрокар­бонат натрия.

Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пеницилли­ны, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макроли­ды) вследствие ослабления антибактериального действия.

При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефро-токсичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефро-токсичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кис­лота — в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспо­рин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррек­ции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно приме­нение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхи-нолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, наруше­ние формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфани­ламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемоли­тическая желтуха у плода, врождённые уродства.

studfiles.net

Пиелонефрит и его особенности

Пиелонефрит в урологической практике встречается более чем у половины больных, которые обратились в медицинские учреждения с проблемами почек. Воспалительный процесс развивается в результате проникновения инфекционного агента с кровью, лимфой или из нижних органов мочевыделительной системы.

Основной причиной развития воспаления является застой мочи в результате нарушения ее отхождения. Мочеиспускание нарушается при закупорке мочеточника камнями, сгустками крови, гноем, слизью, доброкачественными или злокачественными опухолями. Также к застою урины приводит сдавливание мочеточника органами, которые находятся вблизи, чьи размеры увеличиваются вследствие инфекционно-воспалительных заболеваний (простатит, воспаление тканей матки, яичников и прочие).

Хронический пиелонефрит

Нередко пиелонефрит развивается при аномальном строении органов мочевыделительной системы, что приводит к затруднению отхождения урины. Такие аномалии являются наследственными или формируются в период внутриутробного развития под воздействием негативных факторов.

На развитие воспаления могут повлиять аутоиммунные заболевания, эндокринные патологии, переохлаждение, хронические воспалительные и иные инфекционные болезни.

При пиелонефрите у больного происходит резкое повышение температуры тела, которое сопровождается ознобом и ухудшением общего состояния. Застой мочи приводит к отечности конечностей, лица, на последних стадиях отекает все тело. На воспалительный процесс указывает боль в пояснице и нижней части живота, ухудшение аппетита, метеоризм, тошнота, рвота.

Диуретические расстройства проявляются частыми позывами в туалет. При этом процесс опорожнения мочевого пузыря сопровождается болями, жжением в области уретры. Моча изменяет свой цвет на фоне роста количества лейкоцитов и эритроцитов.

Осложнения

Осложнения пиелонефрита развиваются при несвоевременном обращении в медицинское учреждение, что не позволяет поставить вовремя диагноз и назначить лечение. Особенно пагубно влияет на состояние здоровья больного самолечение. Также оказать влияние на развитие осложнений может лечение, назначенное не в соответствии с текущей стадией патологии. Часто к неприятным последствиям приводит несоблюдение постельного режима и диеты, переохлаждение, другие хронические заболевания.

Наиболее часто пиелонефрит сопровождает бактериотоксический шок, гипертония. Острый пиелонефрит приводит к развитию паранефрита, ретроперитонита, уросепсиса, острой почечной недостаточности. Осложнения хронического пиелонефрита: нефросклероз, пионефроз, хроническая почечная недостаточность.

Осложнения

Бактериотоксический шок

Данное осложнение диагностируется наиболее часто при гнойной форме пиелонефрита. Чаще развивается у людей пожилого возраста. Формируется в результате попадания патогенных микроорганизмов в кровь.

Основными способствующими факторами для развития осложненного течения воспалительного процесса являются аномалии в строении органов мочевыделительной системы, возникновение препятствий на пути отхождения урины (камни, слизь, сгустки крови, опухоли). Нередко к бактериотоксическому шоку могут привести серьезные травмы органов малого таза, поликистоз и воспалительные болезни органов, которые находятся рядом с почками и мочеточником. Иногда токсическое отравление вызвано перегибом или сдавлением мочеточника при нефроптозе или беременности под давлением плода.

Подобное осложнение пиелонефрита при двустороннем поражении почек крайне опасно, так как более чем в половине случаев заканчивается смертью пациента. При одностороннем пиелонефрите вероятность летального исхода составляет 35%. В период беременности бактериотоксический шок приводит к гибели плода.

Бактериологический шок

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность – осложнение острого пиелонефрита, которое развивается спустя несколько дней после начала развития воспалительного процесса. Причиной почечной недостаточности являются инфекционные агенты, гной и продукты распада тканей. Под влиянием патогенных соединений происходит нарушение работоспособности и гибель тканей органа.

Скорость развития почечной недостаточности зависит от степени повреждения тканей. Острая форма почечной недостаточности поддается лечению при своевременной диагностике. Для восстановления работоспособности органа необходимо снизить нагрузку при помощи контроля питания и объема выпиваемой жидкости. В ходе терапии назначается прием антибактериальных и мочегонных средств для устранения бактериальной инфекции и ее скорейшего выведения. При двусторонней патологии или значительном поражении одной почки используется внепочечная очистка крови.

Распознать развитие почечной недостаточности можно по сильным отекам, болевому синдрому в поясничной области и симптомам общей интоксикации организма. Поражение тканей почек приводит к снижению объема суточной урины.

Осложнением хронического пиелонефрита является хроническая почечная недостаточность. К предрасполагающим факторам наряду с пиелонефритом можно отнести уролитиаз, нефропатию, гидронефроз, поликистоз.

Протекание хронической формы почечной недостаточности происходит скачкообразно. В период ремиссии у больного отмечается улучшение общего состояния и относительная нормализация мочевыделительной функции. В период рецидива нарушается отхождение мочи (снижается суточный объем, при этом увеличивается ночной диурез). Больного мучают сильные отеки, расстройства органов пищеварения. Развивается анемия, гипертония, тахикардия. Больной жалуется на плохой сон, депрессию.

Лечение хронической почечной недостаточности включает соблюдение диеты, антибактериальную терапию, физиотерапию, гемодиализ. При тяжелой форме необходима пересадка почки.

Вторичный паранефрит

МРТ паранефрит

Осложненный пиелонефрит может протекать с паранефритом, для которого характерно повышение температуры, общее ухудшение состояния, недомогание, озноб. Паранефрит, как и пиелонефрит, сопровождается болью в поясничной области, которая отдает в нижнюю часть живота, бедро и паховую область.

Заболевание характеризуется поражением околопочечных тканей, в которых под воздействием патологических микроорганизмов развивается воспалительный процесс.

Для лечения данного осложнения после пиелонефрита необходима антибактериальная терапия, которая направлена на болезнь-первопричину. При паранефрите требуется удаление гноя из околопочечных тканей, с этой целью используется дренажная система.

Некротический папиллит

Болезни почек

Некротический папиллит является наиболее редким последствием пиелонефрита. Развивается в результате нарушения процесса выработки и отхождения мочи. На фоне нарушенного процесса мочеиспускания происходит рост внутрипочечного давления, что приводит к нарушению притока крови к органу. В результате этих патологических процессов происходит поражение сосочков почек и их дальнейшее кислородное голодание, которое чревато некрозом.

Сопровождается некротический папиллит болями в пояснице, коликами, лейкоцитурией, гематурией, гипертонией, лихорадкой, ознобом. Кроме этого, нарушается отхождение мочи, снижается ее объем. При тяжелых формах в урине можно обнаружить некротические массы (почечные сосочки, гной).

Лечение данного осложнения сопровождается медикаментозной терапией, которая направлена на подавление развития патологических микроорганизмов в почках и их выведение. С этой целью используются антибактериальные препараты. При осложненной форме требуется оперативное вмешательство для очистки органа от некротических масс.

Артериальная гипертензия

Гипертензия

Пиелонефрит, осложненный почечной недостаточностью, гломерулонефритом, папиллитом, часто приводит к росту артериального давления. Гипертония развивается на фоне повышенного внутрипочечного давления. Основными причинами является некроз паренхимы почки или воспалительные патологии, которые поражают системы кровообращения и лимфоотока почек.

Признаками начала развития заболевания является резкое повышение артериального давления более 140/90 мм, при этом в дальнейшем отмечается стремительный рост нижнего показателя. Больного мучают головные боли, развивается отечность, нарушается зрение, отмечаются дисфункции в работе сердца.

При артериальной гипертензии как осложнении пиелонефрита вероятность полного выздоровления после консервативной терапии не превышает 25%. Наиболее эффективным методом является удаление почки или частичное удаление ее пораженной части.

Последствия

Осложнения острого пиелонефрита и хронического не проходят бесследно. Более половины больных страдают от рецидивов патологии, которые развиваются под влиянием негативных внутренних и внешних факторов.

Последствия пиелонефрита для каждой возрастной группы различны. Новорожденные после перенесенного пиелонефрита и его осложнений часто подвергаются другим инфекционным заболеваниям, среди которых первое место занимает пневмония. Реже у детей до года наблюдаются нарушения в процессе развития внутренних органов и кислородное голодание мозга.

Практически у всех новорожденных и детей дошкольного возраста на фоне антибактериальной терапии происходит изменение микрофлоры кишечника — развивается дисбактериоз. Дети дошкольного возраста часто подвергаются заболеваниям, связанным с нарушением обменных процессов (рахит, дерматит и другие). Нередки случаи развития железодефицитной анемии.

Беременность

Во взрослом возрасте после перенесенного пиелонефрита могут остаться проблемы с мочеиспусканием. Высока вероятность рецидивов патологии, а также позднего развития осложнений.

В период беременности пиелонефрит особенно опасен, так как во второй половине беременности может привести к самопроизвольному аборту. Инфицирование почек матери может привести к развитию внутриутробных патологий у плода или его гибели.

В период вынашивания пиелонефрит и его осложнения оказывают влияние на обменные процессы между матерью и плодом, вызывая кислородное голодание. После рождения гипоксия проявляется как железодефицитная анемия, тахикардия и вегетососудистая дистония.

Пиелонефрит при отсутствии своевременного лечения приводит к серьезным осложнениям, среди которых бактериотоксический шок, папиллит, паранефрит, гипертония и другие. Терапия осложнений всегда начинается с лечения заболевания-первопричины с помощью антибактериальных препаратов. При наличии показаний используются искусственные методы очистки крови или хирургическое вмешательство.

tvoyapochka.ru