Хронический гломерулонефрит у детей

Хронический гломерулонефрит — группа разнородных первичных гломерулопатий, характеризующихся прогрессирующими воспалительными, склеротическими и деструктивными изменениями с исходом в хроническую почечную недостаточность.

Хронический гломерулонефрит диагностируют в любом возрасте, он может быть следствием неизлеченного острого нефрита, но чаще развивается как первично хроническое заболевание.

Классификация

В педиатрической практике традиционно выделяют гематурическую, нефротическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. При постановке диагноза необходимо уточнить морфологический вариант заболевания. В соответствии с морфологической классификацией хронического гломерулонефрита различают следующие формы.

Этиология

Причину заболевания удаётся установить не во всех случаях. Предполагают роль нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, вирусов Коксаки, Эпстайна-Барр, гриппа и др.), генетически детерминированных особенностей иммунитета (например, дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). Возникновению заболевания способствуют врождённые почечные дисплазии.


Патогенез

Выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты заболевания. Иммунологически обусловленные могут быть иммунокомплексного, реже аутоантительного генеза. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям. Их патогенез напоминает таковой при остром гломерулонефрите. Участие иммунологических процессов при гломерулонефрите с минимальными изменениями — предмет дискуссий. Несмотря на то что у многих больных заболевание можно рассматривать как аллергическую реакцию на вакцинацию, лекарственные препараты и другие факторы, при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом не обнаруживают специфических изменений. При помощи электронной микроскопии выявляют редукцию малых отростков подоцитов, свидетельствующую о метаболических изменениях в клетках. Патология подоцитов приводит к нарушению целостности клубочкового фильтра. В результате белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и, реабсорбируясь, накапливаются в каналыдевом эпителии. Развивается белковая и жировая дегенерация тубулярных клеток, отчётливо видимая при световой микроскопии, что в прежнее время дало повод называть патологический процесс «липоидным нефрозом».


Клиническая картина хронического гломерулонефрита зависит от его формы.

Нефротическая форма

У детей от 1 до 5 лет нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно соответствует морфологический вариант с минимальными изменениями в клубочках. Обсуждают возможность перехода минимальных изменений клубочков в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем — также поражение подоцитов. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При нефрите с минимальными изменениями нефротическии синдром не сопровождается ни гематурией, ни артериальной гипертензией. Поэтому он носит такие названия, как «чистый», или «идиопатический», или «первичный», нефротическии синдром. При этом протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена главным образом альбуминами. Значительная потеря белка с мочой приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии (в основном гипоальбуминемии), а это в свою очередь определяет снижение онкотического давления плазмы, вследствие чего вода переходит в ткани. Уменьшается ОЦК, снижается клубочковая фильтрация, появляются отёки (большей частью диффузные, с водянкой полостей).


ёки придают больным характерный вид. Кожа белого цвета, холодная на ощупь. Больные ошущают жажду, сухость во рту, слабость. Вследствие скопления жидкости в плевральных полостях могут быть жалобы на кашель и одышку. Появляется тахикардия, при отсутствии асцита выявляют увеличение печени. Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Количество мочеиспусканий и объём мочи уменьшаются, но относительная плотность мочи повышена. Осадок скудный и в основном содержит цилиндры, жир и жироперерождённый эпителий. Эритроциты выявляют редко и очень непродолжительное время. Макрогематурии не бывает. СОЭ резко увеличена. Во время обострения количество IgE или IgM и фибриногена может быть повышено. Концентрация компонента комплемента СЗ всегда в норме. Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают.

У детей школьного возраста при нефротической форме хронического гломерулонефрита обычно обнаруживают мембранозный и мезангиопролиферативный морфологические варианты. Для мембранозного варианта характерны наличие субэпителиальных депозитов и утолщение гломерулярной базальной мембраны при отсутствии значительной пролиферации эндотелиальных и мезангиальных клеток. Мезангиопролиферативный вариант наблюдают реже. Для него характерны пролиферация мезангиальных клеток и матрикса. Болезнь может развиваться исподволь с появления протеинурии и постепенного нарастания отёков. Возможно и бурное начало с нефротического синдрома.


отеинурия низко селективна, что свидетельствует о тяжёлом поражении капилляров клубочков. Гематурия выражена в различной степени — от микро- до макрогематурии. Обнаруживают гипокомплементемию — показатель активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, азотовыделительная функция почек длительно остаётся сохранной, однако у половины больных через 5-10 лет нефрит приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Ремиссии нефротического варианта чаще отмечают у больных с мембранозным гломерулонефритом.

Гематурическая форма

Основное проявление этой формы — стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия. Самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечают пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит (вариант с отложением в клубочках IgA и компонента комплемента СЗ).

Один из вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита — болезнь Берже (IgA-нефропатия). Заболевание диагностируют у детей любого возраста. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой, в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная гематурия»), реже — после других заболеваний или вакцинации. В качестве возможного этиологического фактора обсуждают роль глютена. У некоторых больных в сыворотке обнаруживают повышенные титры антител класса IgA к пищевому белку глиадину. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное. Большинство больных выздоравливают. Исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. Резистентность к терапии отмечают у детей с болезнью Берже. Прогностически неблагоприятно развитие нефротического синдрома и артериальной гипертензии.


Смешанная форма

Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжёлое, неуклонно прогрессирующее течение, торпидное к терапии. При смешанной форме возможны все морфологические варианты (кроме минимальных изменений). Чаще других выявляют мезангиокапиллярный вариант, характеризующийся пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением или двуконтурностью стенки капилляров за счёт проникновения в них мезангиальных клеток. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию склероза и формированию фибропластического гломерулонефрита — финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Развивается склероз капиллярных петель клубочка, формируются фиброэпителиальные и фиброзные полулуния, утолщение и склероз капсулы клубочка.

Заболевание нередко начинается с острого нефротического синдрома с внезапным развитием гематурии, выраженной неселективной протеинурии, отёков и стойкой артериальной гипертензии. Болезнь может проявиться быстро нарастающей почечной недостаточностью. Особенность смешанной формы — гипокомплементемия со снижением концентрации СЗ и/или С4 компонентов комплемента. Прогноз неблагоприятный, довольно быстро у детей развивается хроническая почечная недостаточность.


Лечение

На современном этапе оптимальным считают лечение с учётом морфологического варианта хронического гломерулонефрита, однако это не всегда возможно, особенно у детей, и приходится ориентироваться на клинические проявления болезни. Лечение назначают в зависимости от активности патологического процесса. В активный период заболевания при наличии отёков, макрогематурии и выраженного повышения артериального давления показан постельный режим. Его расширяют по мере угасания клинических проявлений патологического процесса. Диету назначают с учётом состояния азотовыделительной функции почек. При её сохранности ребёнок получает белки в количестве, соответствующем возрастной норме (2-3 г/кг/сут), при азотемии — 1 г/кг/сут. При выраженной гиперлипидемии необходимо сократить приём жиров. При отёках и артериальной гипертензии назначают гипохлоридную диету. Объём жидкости дозируют в зависимости от диуреза. Однако в стадии полиурии подобные ограничения не нужны и даже вредны.

www.eurolab.ua

Что это такое

Гломерулонефрит – это двухстороннее заболевание почек. Природа его возникновения инфекционно-аллергическая. Сначала поражаются клубочки органа. Со временем подвергается поражению вся ткань почек и другие системы детского организма. Нарушаются обменные процессы.

Чаще всего этот недуг проявляется в возрасте от пяти до двадцати лет. У новорожденных почти не встречается.


гломерулонефрит у детей

На развитие болезни оказывают влияние условия жизни и питания, реактивность организма, то, какими инфекциями ребенок переболел. Иногда заболевание начинает развиваться уже на второй день появления любой инфекции. Острая форма гломерулонефрита чаще проявляется у мальчиков.

Болезнь гломерулонефрит имеет свои негативные особенности:

  • невозможно диагностировать начальную стадию;
  • не существует совершенного лечения;
  • легко переходит в хроническую форму;
  • частые обострения после выздоровления;
  • некоторые формы заболевания неизлечимы.

Формы детского гломерулонефрита

  • Первичный – самостоятельно возникшее заболевание.
  • Вторичный – проявляется на фоне другого заболевания.
  • С установленной этиологией – бактериальный, вирусный, паразитарный.
  • С неустановленной этиологией.
  • Зависящий от иммунной системы – антительный и иммунокомплексный.
  • Не зависящий от иммунной системы ребенка.

По клиническому течению встречаются следующие формы:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

По протяженности поражения гломерулонефрит у детей делится на:

  • диффузный;
  • очаговый.

По местонахождению поражения:

  • в сосудистом клубочке – интракапиллярный;
  • внутри капсулы клубочка – экстракапиллярный.

По характеру воспалительного процесса:

  • экссудативный;
  • пролиферативный;
  • смешанный.

Как видите, формы гломерулонефрита у детей могут быть разными, и зависят они от множества факторов.

Теперь о некоторых из них поговорим более подробно.

Острая форма заболевания

Чаще всего она вызывается стрептококками, иногда стафилококками или пневмококками. Протекает бурно, симптомы выражены ярко, лечению поддается хорошо. Правда, следует сказать, что бывает и латентное течение болезни. Симптомы почти не заметны, обнаружить их очень трудно. Именно в этот момент у заболевания появляются все шансы перерасти в хроническую стадию.болезни почек

Острый гломерулонефрит у детей считается быстропрогрессирующим. Все паталогические процессы в почках проходят моментально. Это может привести к почечной недостаточности, что влечет за собой необходимость в гемодиализе или пересадке почки.

Лечение данной формы гломерулонефрита осуществляется только в стационарных условиях. Ребенку прописывается постельный режим до тех пор, пока его состояние не начнет улучшаться. Если вовремя не начать лечебный процесс, могут возникнуть неприятные последствия, одним из которых является, как уже было сказано выше, переход заболевания в хроническую форму.

Симптомы острой стадии заболевания

Обычно они начинают выявляться уже через неделю или две после перенесенного инфекционного заболевания. Проявляются в следующем виде:


  • ухудшается общее состояние ребенка;
  • появляется слабость;
  • снижается аппетит.

Через несколько дней:

  • начинает болеть поясница;
  • температура повышается;
  • кожа становится бледной;
  • появляются отеки (сначала по утрам, около глаз, со временем отечными становятся и конечности);
  • количество выделяемой мочи снижается, если состояние очень тяжелое, больной может полностью перестать ходить в туалет;
  • моча имеет неестественный цвет (от розового до темно-красного, иногда встречается зеленый оттенок);
  • начинает сильно болеть голова;
  • появляется тошнота;
  • повышается артериальное давление.

Все эти признаки сигнализируют о болезни почек. Симптомы взрослых людей и детей почти не отличаются друг от друга. Единственный момент — у вторых они намного сильнее выражены.

Клинические формы острой стадии заболевания

Во время болезни всегда изучается совокупность симптомов с одинаковым патогенезом. Не исключением является и гломерулонефрит. Синдромы, которые можно выделить по клиническим формам, следующие:

  • нефритический;
  • нефротический;
  • изолированный;
  • смешанный.

Первому чаще всего подвергаются дети в возрасте от пяти до десяти лет. Заболевание начинает развиваться через неделю после того, как ребенок заболел ОРВИ или другим инфекционным заболеванием. В этом случае все процессы происходят очень остро:

  • Отекает лицо. При правильном лечении этот симптом проходит через две недели.
  • Повышается давление, что сопровождается тошнотой, рвотой, головной болью. Нормализоваться состояние может в течение нескольких недель, в случае правильной постановки диагноза и соответствующего лечения.
  • Меняется состав мочи. Такое положение сохраняется на протяжении нескольких месяцев.

Полное выздоровление наступает через два-четыре месяца.лечение гломерулонефрита у детей

Нефротическая форма опасна и протекает тяжело. Прогнозы не успокаивающие. Только пять процентов заболевших могут выздороветь. У остальных же острая форма переходит в хроническую.

Острый гломерулонефрит симптомы у детей имеет следующие:

  • Отечность нарастает медленно.
  • Кожа становится бледной.
  • Волосы ломкие.
  • Снижается резко количество мочи.
  • Растет количество белка.
  • Нет эритроцитов и лейкоцитов.

Для изолированного мочевого синдрома характерны только изменения в моче ребенка. Других симптомов нет. При такой форме половина больных излечивается, а у другой половины острая стадия переходит в хроническую.

При смешанной форме у детей наблюдаются все вышеперечисленные симптомы. Прогноз – острая форма чаще всего становится хронической.

Хроническая форма заболевания

Хронический гломерулонефрит у детей является первичным хроническим заболеванием и может быть обнаружен в любом возрасте. Иногда он может быть последствием недолеченного острого нефрита.

Детский хронический гломерулонефрит классифицируется следующим образом:

  • Нефротический.
  • Гематурический.
  • Смешанный.

С морфологической точки зрения:

  • Фокально-сегментальный склероз.
  • Минимальные изменения клубочков.
  • Мезангиопролиферативный.
  • Мембранозный.
  • Фибропластический.
  • Мезангиокапиллярный.

По патогенезу:

  • Обусловленный иммунными процессами (иммуннокомплексный и аутоантительный).
  • Не обусловленный иммунными процессами.

Причины возникновения заболевания

Лечение гломерулонефрита у детей во многом зависит от причины возникновения заболевания и его формы. Что же способствует развитию недуга?гломерулонефрит симптомы и лечение

Почка не справляется с функцией вывода всех токсических веществ с мочой. Она почти не фильтрует кровь, клубочки начинают умирать, почка становится маленькой и сухой. Причиной возникновения патологии часто являются:

  • недолеченные инфекционные заболевания;
  • неправильное лечение;
  • наследственная предрасположенность.

Болезнь почек вызывает не сама инфекция, а ответ организма на эту инфекцию, его иммунная реакция. Вот поэтому чаще всего заболевание начинает прогрессировать после:

  • ангины;
  • скарлатины;
  • кори;
  • пневмонии;
  • хронического тонзиллита;
  • гриппа.

Спровоцировать гломерулонефрит у детей может:

  • употребление аллергенов;
  • сильное переохлаждение;
  • соприкосновение с токсическими веществами;
  • употребление некоторых препаратов (ртути, антибиотиков, сульфаниламидов);
  • прививка;
  • долгое пребывание на солнце.

Диагностика заболевания

В статье речь ведется о детях, но и у взрослых тоже может развиться гломерулонефрит: симптомы и лечение у тех и других во многом схожи. Но существует одно отличие – дети выздоравливают быстрее.гломерулонефрит диагностика

Прежде чем начать борьбу за выздоровление человека, какого бы он возраста ни был, надо правильно поставить диагноз.

  • Сдается общий анализ мочи. Определяется наличие: эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, белка.
  • Определяется удельный вес мочи.
  • Кровь проверяется на увеличение титра антител к стрептококку.
  • Содержание общего белка.

Это что касается анализов. Второй этап диагностирования:

  • УЗИ почек.
  • Ангиоренография радиоизотопная.
  • ЭКГ.
  • Проверка глазного дна.
  • Биопсия почек. Эта процедура позволяется увидеть активность заболевания, дает возможность исключить заболевание почек, имеющее сходные симптомы с хроническим гломерулонефритом.

С первого посещения больным лечебного учреждения начинается история болезни. Гломерулонефрит не исключение. И насколько долго продлится эта история, зависит от постановки правильного диагноза.

Первый шаг к выздоровлению

Лечение гломерулонефрита у детей предусматривает госпитализацию их в специализированное отделение. Им назначается постельный режим и обязательное соблюдение диеты. Жиры и углеводы употребляются в пределах физиологических потребностей, а количество белков необходимо ограничить. Придерживаться строго безбелковой диеты придется до исчезновения азотемии и олигурии. Количество соли тоже сокращается. Это происходит до тех пор, пока не спадет отек.

Исключаются: мясные, рыбные, грибные бульоны, копчености, колбасы, сыры, квашеные овощи, консервированные продукты.гломерулонефрит синдромы

На второй или третий день болезни можно проводить сахарно-фруктовый день.

Соблюдать постельный режим необходимо до исчезновения признаков активности заболевания. Этот период длится около шести недель. По истечении этого времени ребенок может подниматься, даже в том случае, если у него еще имеется умеренная микроскопическая гематурия.

Это первый шаг лечения: соблюдение диеты и постельный режим.

Лечение лекарственными препаратами

Как уже было сказано выше, при таком заболевании, как гломерулонефрит, симптомы и лечение у детей и взрослых полностью совпадают.

  • Борьба с инфекцией начинается с использования пенициллиновых препаратов.
  • Прогревание почечной области помогает при лечении анурии.
  • При азотемии и гиперкалиемии, в случае если это состояние продолжается более шести дней, применяется перитонеальный диализ или гемодиализ.
  • При обострении хронического гломерулонефрита с минимальным изменением клубочков для лечения используются цитостатики и глюкокортикоиды.
  • Назначается препарат «Преднизолон». Шесть или восемь недель вводится по одному миллиграмму на килограмм веса, затем происходит быстрое снижение дозы до пяти миллиграмм в неделю.
  • В случае если высока активность ХГН, применяется средство «Преднизолон», но уже капельно (три дня по одному разу в сутки). После лечения желательно хотя бы один раз в месяц проводить такую пульс-терапию.
  • Назначаются внутримышечно цитостатики: медикаменты «Циклофосфамид» и «Хлорамбуцил».
  • Альтернативные препараты, используемые во время лечения: лекарства «Циклоспорин» и «Азатиоприн». Назначаются они в том случаи, если существует высокий риск возникновения почечной недостаточности.

Многокомпонентные схемы лечения

При диагнозе «гломерулонефрит» у детей используется и многокомпонентная схема лечения. Применение одновременно цитостатиков и глюкокортикоидов считается намного эффективнее, чем использование для лечения только одних глюкокортикоидов.

Назначаются иммунодепрессивные препараты в комплексе с антикоагулянтами и антиагрегантами.

  • Трехкомпонентная схема: два-три месяца — средство «Преднизолон» плюс препарат «Гепарин»; затем – медикамент «Ацетилсалициловая кислота» плюс лекарство «Дипиридамол».
  • Четырехкомпонентная схема: препарат «Преднизалон» плюс средство «Циклофамид» плюс медикамент «Гепарин»; затем — препарат «Ацетилсалициловая кислота» плюс средство «Дипиридамол».
  • Схема Понтичелли: три дня лекарство «Преднизолон», второй месяц — средство «Хлорамбуцил» и в дальнейшем чередование этих препаратов.
  • Схема Стенберга: используется пульс-терапия. На протяжении года каждый месяц внутримышечно вводится тысяча миллиграмм медикамента «Циклофосфамид». Два следующих года процедура проводится один раз в три месяца. Еще два года — один раз в шесть месяцев.

Диспансерное наблюдение

При острой форме заболевания после выписки из больницы ребенка желательно перевести в санаторий. Первые три месяца сдается общий анализ мочи, измеряется давление. Один раз в две недели врач проводит осмотр.

Следующие девять месяцев вышеуказанные процедуры проводятся один раз в месяц. Затем на протяжении двух лет врача придется посещать один раз в три месяца.

Обязательно при любом инфекционном заболевании, при ОРВИ и других следует сдавать общий анализ мочи.

Ребенок освобождается от всяких физических нагрузок и прививок.

С учета он снимается только в том случае, если пять лет не было никаких обострений и ухудшений, а анализы были в пределах нормы. В этом случае считается, что ребенок выздоровел.

При хронической форме заболевания маленький пациент наблюдается педиатром до перехода во взрослую поликлинику. Один раз в месяц сдается общий анализ мочи, измеряется артериальное давление.

Каждый год проводится электрокардиография.

Анализ мочи по Зимницкому – один раз в два месяца. Фитотерапия по месяцу, через месяц.

В это время обязательно должна соблюдаться диета, никакого переохлаждения, резкой смены климата, никаких нагрузок. При первых симптомах инфекционного заболевания сразу же следует обращаться к врачу. болезнь гломерулонефрит

Заключение

Профилактика заболевания острый гломерулонефрит — диагностика любого инфекционного недуга, которая должна проводиться своевременно. Если сразу же приступать к лечению ангины, скарлатины и других заболеваний, то можно избежать болезни почек. К тому же организм ребенка следует закаливать и укреплять.

И еще вы должны с раннего возраста приучать своего малыша к употреблению «правильной» пищи. Ведь питание является одним из факторов, может быть, даже самым главным, который отвечает за здоровье и детей, и взрослых людей.

Объединив все вышеперечисленное, вы сможете отвести от своего чада недуг, который называется гломерулонефритом. Так что, если не все, то многое в ваших руках, особенно здоровье ваших детей.

www.syl.ru

Этиология хронического гломерулонефрита

Причины развития хронического гломерулонефрита изучены недостаточно. Имеют значение нарушения диетического и двигательного режима после перенесенного острого гломерулонефрита. Большая роль отводится стрептококковой, вирусно-бактериальной и стафилококковой инфекции. Об этиологической роли ее свидетельствуют частые обострения хронического гломерулонефрита при ангине, хроническом тонзиллите, острой респираторной вирусной инфекции, а также появление свежих воспалительных изменений в паренхиме почек. Развитию хронического гломерулонефрита способствуют травма, влажное переохлаждение, переутомление, повторные введения вакцин и сывороток, растительные и животные яды, некоторые лекарственные средства и химические вещества. В таких случаях возможность развития хронического процесса в почках объясняется повторным воздействием антигенов.

Патогенез хронического гломерулонефрита

В основе развития хронического гломерулонефрита лежит иммунокомплексный механизм с последующим наслоением аутоиммунных процессов, о чем свидетельствует высокий титр почечных аутоантител, обнаруженных рядом исследователей в начальном периоде обострения заболевания. Участие аутоиммунного компонента в патогенезе хронического гломерулонефрита подтверждается также отложением иммуноглобулинов, чаще фракции G, сывороточного комплемента и его фракции С3. В патогенезе заболевания существенная роль принадлежит нарушению внутрисосудистой коагуляции, в клубочках почечных телец обнаруживаются отложения фибрина. Эги нарушения гемокоагуляции способствуют развитию пролиферативно-склерогических процессов в почках и хроническому течению заболевания. Однако большинство нефрологов в формировании хронического гломерулонефрита основное значение придают иммуноморфологической активности, наличию циркулирующих в крови антител базальной мембраны, стойкому понижению содержания комплемента в крови и гиперчувствительности клеток, особенно лимфоцитов.

Патоморфология хронического гломерулонефрита

По мере прогрессирования процесса нефроны разрушаются соединительной тканью, происходит сморщивание почек. Почки плотной консистенции, уменьшены. Корковое вещество неравномерно истончено, мозговое вещество атрофировано. Рисунок почечной ткани стертый. На срезе: кровоизлияния, утолщение сосудов. Гистологически выявляются следующие типы гломерулита; минимальный, пролиферативный, пролиферативно-мембранозный, пролиферативно-фибропластический. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны минимальные и нерезко выраженные пролиферативно-мембранозные изменения в клубочках почечных телец, дистрофия эпителия канальцев. В ткани почек обнаруживаются отложения иммуноглобулинов G и комплемента. При смешанной форме выявляется чаще фибропластический и выраженный пролиферативно-мембранозный гломерулит с тубулоинтерстициальным компонентом, отложения иммуноглобулинов G, А, М и комплемента. Менее выражены морфологические изменения при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Они выражаются пролиферативно-мембранозным гломерулитом без значительных изменений канальцев и интерстиция. Тубулярный компонент характеризуется дистрофией эпителия канальцев с некрозом части клеток; тубулоинтерстициальный — сочетанием резко выраженных изменений канальцев и интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества почки. В канальцах помимо дистрофии и некроза наблюдается атрофия эпителия, склероз базальной мембраны; в интерстиции — распространенная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, отек, склероз.

Клиника хронического гломерулонефрита

Хронический гломерулонефрит характеризуется большим разнообразием симптомов, которые не всегда четко определяются. В одних случаях обострение заболевания развивается бурно и сопровождается всеми характерными синдромами, в других — наблюдается вялое течение со стертой симптоматикой, а порой заболевание проявляется лишь незначительными патологическими изменениями мочи. Однако независимо от выраженности клинических проявлений характерным для всех форм хронического гломерулонефрита является прогрессирующее течение, длительная сохранность функций почек и частое развитие недостаточности почек.
Согласно классификации выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. Клинические формы заболевания обычно формируются на втором году после перенесенного острого гломерулонефрита. В процессе развития и прогрессирования заболевания может отмечаться переход одной формы хронического гломерулонефрита в другую.
Нефротическая форма встречается чаще у детей раннего и дошкольного возраста, склонных к аллергическим заболеваниям — диатезам, бронхиальной астме, астматическому бронхиту, риниту и др. Заболевание развивается постепенно. Ребенок становится слабым, вялым, у него нарушается аппетит, появляется неприятный вкус во рту, отмечается тошнота, нередко понос.
Характерно наличие отечного синдрома. Отеки мягкие, рыхлые, кожа над ними бледная, сухая, истонченная, что обусловлено нарушением обмена веществ. Отмечается олигурия со значительной протеинурией. Иногда протеинурия достигает 10 г/сут и более, а в крови содержание белка уменьшается до 40 — 50 г/л, преимущественно за счет альбуминов, отмечается гипер-а2-глобулинемия. В осадке мочи выявляют цилиндры и большое количество эпителия почек. Эритроциты и лейкоциты в моче обычно единичные.
Относительная плотность мочи может быть даже повышена в ранние периоды заболевания при отсутствии тяжелых органических изменений в ткани почек. Азотистые вещества в крови чаще в пределах нормы, характерно значительное повышение количества холестерина (в норме 3,12 — 6,5 ммоль/л) и липидов (в норме 4 — 7 г/л). Клубочковая фильтрация длительное время не нарушается. Лишь в отдельных случаях бывает некоторое снижение ее (до 50 — 60 мл/мин). Иногда отмечается непостоянная почечная гликозурия и аминоацидурия. Артериальное давление остается на нормальном уровне продолжительное время. У большинства детей отмечаются признаки анемии, повышение СОЭ. Наблюдаются увеличение печени и селезенки, тяжелые нарушения водно-электролитного обмена. Резко снижается иммунитет, возникают осложнения (пневмония и др.). Нефротическая форма хронического гломерулонефрита протекает волнообразно. С каждым новым обострением все четче проявляются симптомы недостаточности почек, с нарушением их функций нарастает экстраренальная симптоматика, свидетельствующая о тяжелом поражении различных органов и систем.
Гематурическая форма проявляется в основном постоянной, очень упорной и выраженной гематурией (моча иногда приобретает кровянистый цвет). Эта форма довольно часто трудно поддается лечению. Кроме эритроцитов в моче определяются белок (до 1 г/сут), лейкоциты, цилиндры, почечный эпителий. Относительная плотность мочи длительное время остается в пределах нормальных величин. Изредка возможно кратковременное повышение артериального давления. Функция фильтрации почек часто длительное время не нарушается. Отеки не наблюдаются, возможна легкая пастозность тканей в области глаз. Уровень остаточного азота, мочевины в крови обычно в пределах нормы, реже несколько повышается на высоте обострения. В отличие от предыдущей формы хронического гломерулонефрита такой вариант течения встречается чаще у детей школьного возраста.
Смешанная форма хронического гломерулонефрита проявляется всеми характерными симптомами. Обращает на себя внимание бледность кожи и слизистых оболочек, пастозность подкожной клетчатки или отечность тканей всего тела. У детей отмечаются признаки дистрофии на фоне вялости, адинамии, пониженного аппетита, диспепсии. Иногда отмечается головная боль, головокружение, нарушение сна, повышенная утомляемость. Артериальное давление может оставаться в пределах нормы или транзиторно повышается на 2,7 — 5,3 кПа (20 — 40 мм рт. ст.) и выше по мере прогрессирования заболевания. При большой давности процесса в почках и многократных обострениях артериальное давление постепенно стабилизируется на повышенном уровне, и гипотензивная терапия становится неэффективной. Длительная артериальная гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка сердца и может сопровождаться острой недостаточностью кровообращения или спазмом сосудов головного мозга.
Мочевой синдром проявляется чаще неселективной протеинурией (до 2 — 3 г/сут), что свидетельствует о значительном поражении клубочков. При этом фильтруются и мелко-, и крупнодисперсные белки (альбумины и глобулины)/Гематурия может достигать 0,5 — 1 • 108 в сутки и более, лейкоцитурия — в пределах 0,2 — 1 • 107 в сутки, реже выше. При сочетании гломерулонефрита с пиелонефритом лейкоцитурия может достигать более высоких цифр. В мочевом осадке обнаруживают гиалиновые, зернистые и другие цилиндры, а также почечный эпителий в значительном количестве. Клубочковая фильтрация умеренно снижена. Рано появляются признаки нарушения функции канальцев. При продолжительном обострении хронического гломерулонефрита возникает ацидоз, гипо- или гиперкалиемия, анемия и др.
При смешанной форме хронического гломерулонефрита функция почек определенное время может сохраняться. Затем основные функции нарушаются, и развивается недостаточность почек. О развитии ее свидетельствуют повышение уровня мочевины в крови более чем до 8,33 ммоль/л (50,03 мг %), креатинина — свыше 0,1 ммоль/л (1,13 мг %), снижение клубочковой фильтрации до 25 % нормального уровня, отмечаемые у больного в течение 3 — 6 месяцев.

Дифференциальный диагноз хронического гломерулонефрита

При наличии точных сведений о перенесенном остром гломерулонефрите или характерных проявлений хронического гломерулонефрита диагноз ставится без особых затруднений. Трудно диагностировать заболевание, протекающее нетипично и скрыто в течение нескольких месяцев. При этом возникает необходимость дифференцировать его с затяжными формами острого гломерулонефрита. О хроническом гломерулонефрите свидетельствуют ограничение концентрационной способности почек, умеренное снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, более стойкая задержка азотистых шлаков в крови, нарастающая анемия, транзиторное повышение артериального давления, скудные, но стойкие изменения в мочевом осадке. Однако признаки могут отмечаться не всегда. Поэтому решающими в распознавании заболевания должны быть показатели клинико-лабораторного наблюдения в динамике и результаты пункционной биопсии почек.
Хронический гломерулонефрит следует дифференцировать и с хроническим пиелонефритом. Последнему предшествует перенесенная инфекция мочевых путей, характерны явления дизурии, боль в поясничной области, повышение температуры тела, значительная лейкоцитурия. Гематурия и протеинурия выражены нерезко. Артериальное давление в пределах нормы. Отеки не наблюдаются. Показатели клиренса длительное время сохранены в пределах возрастных норм. Бактериурия отмечается периодически (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл). В атипичных случаях постановке диагноза помогают результаты проб Каковского — Аддиса, Амбурже, провокационной и показатели урологических исследований.
В зависимости от клинической формы хронического гломерулонефрита может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике с идиопатическим нефротическим синдромом, наследственными нефритом, поликистозом почек и др.

Осложнения и прогноз хронического гломерулонефрита

Наиболее частые осложнения — пневмония с поражением плевры, отит, рожистое воспаление кожи, острая недостаточность кровообращения, острая недостаточность почек, тромбоэмболическая болезнь, почечная эклампсия, абдоминальный синдром, пиелонефрит.
Клинические наблюдения подтверждают возможность выздоровления при хроническом гломерулонефрите. Однако предсказать, в каких случаях оно наступит, невозможно. Прогноз в значительной степени определяется не только формой и стадией заболевания, но и другими факторами. Стрептококковые, острые респираторные заболе вания, влажное переохлаждение и другие факторы способствуют прогрессированию процесса в почках. Своевременное лечение предупреждает обострение гломерулонефрита и может обеспечить длительную ремиссию.

vse-zabolevaniya.ru

Хронический гломерулонефрит — заболевание, как правило, с прогрессирующим течением, приводящим к развитию хронического гломерулонефрита при большинстве морфологических вариантов уже в детском возрасте. В педиатрической нефрологии хронический гломерулонефрит занимает 2-е место в структуре причин хронической почечной недостаточности после группы врождённых и наследственных нефропатий.

Течение хронического гломерулонефрита у детей может быть рецидивирующим, персистирующим и прогрессирующим. Рецидивирующее течение характеризуется лекарственными или спонтанными ремиссиями различной продолжительности. Для персистирующего варианта характерна непрерывная активность процесса с сохранной функцией почек на ранних стадиях. Однако через несколько лет наступает исход в ХПН. При прогрессирующем течении отмечают более быстрое развитие хронического гломерулонефрита у детей — через 2-5 лет от начала заболевания. Прогноз хронического гломерулонефрита зависит от клинико-морфологического варианта и своевременной адекватной терапии.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита или идиопатический нефротический синдром.

Заболевают дети в возрасте от 3 до 7 лет, в анамнезе — перенесённый ранее острый первый эпизод. Последующие обострения при правильном наблюдении за больными редко сопровождаются значительными отёками. Обострение процесса обычно (60-70%) развивается после интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, детские инфекции) или на фоне полного здоровья (30-40%). Родители отмечают небольшую пастозность век. В анализе мочи определяют повышение содержания белка. В редких случаях при плохом наблюдении формируются выраженные отёки. При лабораторных исследованиях находят все отклонения, типичные для НС.

Наиболее частый (85-90%) морфологический вариант — болезнь минимальных изменений (НСМИ). Этот термин связан с тем, что при световой микроскопии клубочки не изменены. При электронной микроскопии видно «расплавление» малых ножек подоцитов. У большинства больных этой группы отмечают высокую чувствительность к терапии глюкокортикоидами. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) возникает реже (10-15%). При световой микроскопии клубочки выглядят неизменёнными или видна небольшая пролиферация мезангиальных клеток. При электронной микроскопии находят утолщение подоцитов, но характерным признаком служит наличие в части клубочков сегментарного мезангиального склероза. Также отмечается атрофия канальцевого эпителия, инфильтрация и фиброз интерстиция.

Для клинической картины заболевания при ФСГС характерно присоединение к нефротическому синдрому гипертензии и гема-турии, а также развитие гормонорезистентности. В этом случае необходимо проводить биопсию почек для уточнения морфологической картины заболевания для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

Различают несколько вариантов течения хронического гломерулонефрита с нефритическим синдромом:

  • часто рецидивирующее течение (не менее 4 рецидивов в год или двух рецидивов за 6 мес);
  • редко рецидивирующее течение (менее двух рецидивов за 6 мес). Прогноз у большинства больных с НСМИ благоприятный.

Рецидивы НС урежаются после 5 лет от начала заболевания. Прогрессирования заболевания у основной группы с НСМИ не происходит, функция почек не нарушается. У небольшой группы может продолжаться рецидивирование обострений, как правило, проявляющееся только протеинурией. Если НС представлен морфологическим вариантом — ФСГС, прогноз неблагоприятный. Большинство больных резистентны к терапии, у них происходит постепенное снижение функций почек, прогрессирование АГ и развитие ХПН в течение от 1-20 лет.

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита у детей

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется рецидивирующей изолированной (без отёков и АГ) макро- или микрогематурией в сочетании с протеинурией менее 1 г/сут или без неё, возникающей спустя 2-5 дней после острого заболевания дыхательных путей. Чаще всего в основе заболевания лежит своеобразная форма ГН, которая получила название болезнь Берже, или IgA-нефропатия. В настоящее время болезнь Берже считают одной из наиболее распространённых гематурических гломерулопатий во многих странах мира. Почти у половины детей с гемагурической формой гломерулонефрита обнаруживают болезнь Берже. Заболевание чаще встречается у мальчиков и детей старше 10 лет.

Этиологию связывают с вирусной или бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей, а также с носительством НВ5- антигена. Однако чаще причина остаётся неустановленной.

В патогенезе гематурической формы основную роль играют иммунокомплексные механизмы. Если в состав ИК входит IgА, то такой вариант носит название IgА-нефропатия, или болезнь Берже.

Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит, который характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангиального матрикса, отложением ИК в мезангии и субэндотелии.

Клинически выделяют следующие варианты течения:

  • рецидивирующая макрогематурия, которую провоцирует ОРВИ. Длительность эпизодов макрогематурии может варьироваться от нескольких недель до нескольких лет. Между эпизодами анализы мочи могут оставаться нормальными;
  • единственный эпизод макрогематурии с последующей персистенцией микрогематурии.

Течение заболевания — рецидивирующее или персистирующее с медленным прогрессированием. Прогноз ухудшается при присоединении артериальной гипертензии и нефротического синдрома.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита

Сравнительно редкое заболевание у детей, чаще встречается у подростков. Начало заболевания связывают с предшествующей вирусной инфекцией, персистенцией вируса гепатита В. Однако в большинстве случаев причина возникновения и обострений остаётся неизвестной.

Наиболее частый морфологический вариант — мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит. Морфологическая картина характеризуется диффузной мезангиальной пролиферацией и увеличением мезангиального матрикса с его интерпозицией между базальной мембраной клубочков и эндотелиальными клетками, что приводит к утолщению и двухконтурности базальных мембран.

Симптомы хронического гломерулонефрита у детей проявляются сочетанием нефротического синдрома с гематурией и/или артериальной гипертензией. Диагноз подтверждают биопсией почек.

Течение заболевания — прогрессирующее с упорной АГ, выраженной упорной протеинурией и ранним нарушением функции почек с развитием ХПН в течение 10 лет от начала заболевания. В некоторых случаях удаётся достичь клинической ремиссии. Рецидив заболевания может развиваться даже в пересаженной почке.

ilive.com.ua