Хрон пиелонефрит


Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — это нарушение структуры и функционирования почек в результате воспаления. На сегодняшний день пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний в нефрологии – по статистике более половины всех воспалительных заболеваний мочеполовой системы.

Возникновение инфекционно-воспалительного процесса в почках происходит в результате попадания болезнетворных микроорганизмов или из органов мочевой системы, или вместе с кровью из любого зараженного органа.

Причины хронического пиелонефрита

Возбудителями пиелонефрита могут стать стафилококк, протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и др. Зачастую пиелонефрит возникает на фоне сахарного диабета, пониженного иммунитета и любых хронических заболеваний.

Хронический пиелонефрит, как правило, возникает как следствие запущенного острого пиелонефрита или первично-хронического. Большая часть пациентов заболевают хроническим пиелонефритом в детстве, особенно это характерно для девочек.

При простом обследовании не удается выявить очевидные симптомы пиелонефрита примерно у трети пациентов и лишь приступы беспричинной лихорадки могут указывать на обострение заболевания. В последнее время увеличивается частота случаев сочетания хронического пиелонефрита и гломерулонефрита.


Хронический пиелонефрит

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомом одностороннего хронического пиелонефрита является тупая постоянная боль в пояснице на стороне пораженной почки. Нарушения мочеиспускания у большинства пациентов отсутствуют. В период обострения заболевания лишь у 20% больных отмечается повышение температуры тела.

В осадке мочи выявляется превалирование лейкоцитов над другими форменными элементами мочи. Тем не менее по мере сморщивания пиелонефритической почки выраженность мочевого синдрома снижается. Относительная плотность мочи остается нормальной. Одним из симптомов хронического пиелонефрита у большей части пациентов является бактериурия.

Если число бактерий в 1 мл мочи превышает 100 000, то нужно определить их чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам. Артериальная гипертензия является довольно обычным симптом хронического пиелонефрита, в особенности, двустороннего.

Диагностика хронического пиелонефрита


Для диагностики хронического пиелонефрита существенно выявление в моче активных лейкоцитов. При латентном течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или преднизолонового теста (30 мг преднизолона, растворенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия, вводят в/в в течение 5 мин; через 1; 2; 3 ч и через сутки после этого мочу собирают для исследования).

Преднизолоновый тест положителен, если после введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов, значительная часть которых— активные. Обнаружение в моче клеток Штернгеймера — Мальбина свидетельствует только о течении в мочевой системе воспалительного процесса, но еще не доказывает наличие пиелонефрита.

При инфузионной урографии по началу выявляются снижение концентрационной способности почек, замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества, локальные спазмы и деформации чашечек и лоханок. С течением времени спастическая фаза сменяется атонией, чашечки и лоханки расширяются. Затем края чашечек принимают грибовидную форму, сами чашечки сближаются.

Инфузионная урография бывает информативной исключительно у пациентов с концентрацией мочевины в крови ниже 1 г/л. В диагностически неопределенных случаях используют биопсию почек. Тем не менее при очаговых поражениях почки при пиелонефрите отсутствие положительных результатов биопсии не исключает текущего процесса, так как не исключено попадание в биоптат здоровой ткани.


С нарастанием почечной недостаточности возникают такие симптомы хронического пиелонефрита как: бледность и сухость кожи, тошнота и рвота, кровотечения из носа. Пациенты теряют в весе, усиоивается анемия. Из мочи исчезают патологические элементы. Возможные осложнения пиелонефрита: пионефроз, нефролитиаз, некроз почечных сосочков.

Функциональное состояние почек исследуют хромоцистоскопией, радионуклидными методами, экскреторной урографией и клиренс-методами. При хроническом пиелонефрите быстро нарушается концентрационная способность почек, в отличие от азотовыделительной функции, которая сохраняется на протяжении долгого времени. Ацидоз, формирующийся в результате дисфункций канальцев, а также потеря кальция и фосфатов в некоторых случаях ведут к вторичному паратиреоидизму с почечной остеодистрофией.

Диагностика хронического пиелонефрита представляет собой непростую задачу. При дифференциальной диагностике с хроническим гломерулонефритом большим значением обладают: данные экскреторной урографии, радионуклидной ренографии и характер мочевого синдрома. Нефротический синдром подтверждает наличие гломерулонефрита.

При артериальной гипертензии необходимо провести дифференциальную диагностику между пиелонефритом, вазоренальной гипертензией и гипертонией. Специфический анамнез, который характерен для пиелонефрита, результаты рентгенологического и радионуклидного исследований, мочевой синдром, выявляемая при хромоцистоскопии асимметрия экскреции красителя в большинстве случаев помогают правильно определить заболевание. Наличии вазоренальной гипертензии выявляется при радионуклидной ренографии, внутривенной урографии и аортоартериофафии.

Лечение хронического пиелонефрита


Лечение хронического пиелонефрита весьма длительно и может продолжаться несколько лет. Приступать к лечению необходимо с назначения, налидиксовой, 5-НОК, сульфа-ниламидов, попеременно чередуя их. В то же время разумно применять при лечении экстракт клюквы.

Если этих препараты не дают результата, то при обострениях заболевания используют антибиотики широкого спектра действия. Применение антибиотика должно начинаться с определения чувствительности к нему микрофлоры. Большинству пациентов достаточны ежемесячные 10-дневные курсы лечения.

При такой терапевтической тактике у некоторых пациентов продолжает высеваться из мочи вирулентная микрофлора. В этих случаях необходима продолжительная антибиотикотерапия со заменой применяемых препаратов каждые 5—7 дней.

При нарастании почечной недостаточности действенность антибактериальной терапии уменьшается. При концентрации в сыворотке крови остаточного азота более 0,7 г/л достичь терапевтически действенного содержания в моче антибактериальных препаратов обычно не удается.

При отсутствии почечной недостаточности показано санатрно-курортное лечение.

Вопросы и ответы по теме «Хронический пиелонефрит»

Вопрос: Здравствуйте! На УЗИ поставили диагноз хронический пиелонефрит, а никах симптомов у себя не наблюдаю. К вечеру температура поднимается до 37, может быть из за этого диагноза?


Ответ: Здравствуйте. «Почувствовать» вы его смогли бы только при обострении. Повышение температуры возможно.

Вопрос: Здравствуйте! У меня хронический пиелонефрит, цистит. Планирую беременность, подскажите что можно сделать для профилактики, чтобы не было обострения во время беременности. Сейчас беспокоят тянущие боли в пояснице.

Ответ: Вы можете принимать растительный препарат Канефрон по 2 драже 3 раза в день на протяжение всей беременности. Переносится он хорошо и обеспечивает профилактику от воспаления мочевых путей.

Вопрос: Скажите пожалуйста мне сейчас 18 лет,я заболела в 13 лет с начало был цистит а потом поставили диагноз острый пиелонефрит в течении года я могла попадать в больницу раза три, так точно с обострением.Сейчас у меня диагноз вторичный хронический пиелонефрит и я состаю на «e;Д»e; учёте.Скажите возможно ли вылечить эту болезнь?

Ответ: Если это вторичный пиелонефрит, то вероятно у вас существует определённая врожденная патология структуры мочевыводящих путей. Полностью излечится нельзя,о тех пор, пока не будет устранена причина.

Вопрос: Обострение хронического пиелонефрита, в моче песок, кетон, свежие эритроциты, лейкоцитов 5-6, бак посев не проводился. Нужен ли антибиотик?


Ответ: При обострении хронического пиелонефрита, тем более, при наличии воспалительных изменений в моче, антибиотикотерапия, к сожалению, обязательна.

Вопрос: 5 лет назад мне поставили диагноз хронический пиелонефрит.Пролечилась пол года антибиотиками курсами по 10 дней в месяц. 3 года назад родила еще одного ребенка и теперь постоянные обострения. Давление повышается до 170 на 110. При применении препаратов для снижения давления ничего не помогает. Делали даже внутривенно магнезию, сильные головные боли. Пила несколько раз антибиотики бессиптол, трихопол, противомикробный препарат цепролет, пью почти постоянно фитолизин. Сейчас пью Аугментин, но все равно давление повышается опять, не снижается после принятия таблеток от повышенного давления,а если и упадет немного, то потом опять повышается. Сдаю анализы, показывают что ничего нет. УЗи делала,тоже врач сказала все хорошо. Но тогда почему со мной такое творится? Подскажите,пожалуйста, я так устала сидеть на таблетках. Спасибо вам большое.

Ответ: Вам необходимо проконсультироваться с врачом нефрологом и провести комплексное обследование: общий анализ крови и мочи, моча по Нечипоренко, урокультура, мазок из влагалища, биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов, при необходимости дополнительное обследование урографию. Только после получения результатов обследования врач специалист назначит корректное лечение и выявит точную причину повышения давления.


Вопрос: Здравствуйте, мне 20 лет, 1 беременность. Сдавала анализы на днях в моче много лейкоцитов и бактерии. Высокое давление 140 на 100, отеки ног. Скажите пожалуйста обязательно ложиться лечиться, и чем меня будут лечить?

Ответ: Вероятнее всего, подобные симптомы вместе с данными лабораторных исследований, свидетельствуют о наличии пиелонефрита. Лечение в данной ситуации в условиях стационара — обязательно. Схема лечения будет подбираться лечащим врачом индивидуально, после установления точного диагноза.

Вопрос: Здравствуйте, третий год мучаюсь хроническим пиелонефритом. Лечилась лекарствами, но не вижу результат. Не давно начила лечиться травами (Сбор трав: пижма, календула, полынь, зверобой, мята, пастушья сумка, шиповник, репейничик, крушина ломкая, душица обыкновенная, дурман) 1 ч.ложку завариваю на 200 гр. кипятка и пью 2 раза в день, перед едой. Насколько это правильно. Сейчас пью 3-курс (по 24 дня, отдых 6-дней). Но у меня почки до сих пор болят. Я могу пить с этим сбором цистон? Если не правильно лечусь, то как лечиться?

Ответ: Фитотерапия является лишь дополнением в лечении воспалительного заболевания почек. Для проведения адекватного лечения Вам необходимо обратиться за личной консультацией к врачу урологу. Лишь после проведения общего анализа мочи и крови, клинического обследования врач уролог сможет назначить лечение соответствующее стадии заболевания и тяжести Вашего состояния.


Вопрос: У меня беременность 17 недель. Диагноз хр.пиелонефрит. Скажите пожалуйста какие антипиотики более безопасны для плода на сроке.

Ответ: Решение вопроса о назначении антибиотиков при беременности остается за лечащим врачом гинекологом-нефрологом. При обострении пиелонефрита возможно применение препаратов группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов 2, 3 поколения, данные препараты могут быть использованы при беременности.

Вопрос: Здравствуйте, недавно меня положили в больницу с подозрением гестационный пиелонефрит, но я не долечилась — самочувствие прекрасное! На днях пошла гулять и у меня резко заболел правый бок, но через какое то время боль прошла, потом опять повторилась и так с периодичностью всю ночь. Поясница у меня не болит, температуры нет, подскажите пожалуйста что делать, спасибо.

Ответ: Вам необходимо как можно быстрее обратиться в стационар, где Вы проходили лечение. Нужно будет повторить общий анализ крови, общий анализ мочи и, возможно, сделать повторное УЗИ почек. Вероятнее всего, у Вас повторное обострение пиелонефрита, вследствие недостаточного лечения при предыдущем обострении.

Вопрос: Месяц назад лежала в больнице с острым пиелонефритом. Сейчас анализы крови и мочи в норме, но периодически к вечеру поднимается температура 37-1 и постоянно чувствую присутствие почки (не боль, а как будто она слегка увеличивается). Это переход в стадию хронического пиелонефрита или просто нормальные последствия острого приступа? если соблюдать диету и пить почечные чаи все пройдет? Или обратиться к врачу?


Ответ: В подобной ситуации, нужно обязательно обратиться к врачу за личной консультацией, возможно, воспаление в почечных канальцах купировано не полностью, и его наличие вызывает повышение температуры и боли.

Вопрос: Здраствуйте! Почти две недели назад обратилась и врачу с болями в почках, врач отправила на узи. Узи ничего не показало,а анализ мочи показал кристаллы мочевой кислоты. Также меня беспокоит частое моичеспускание с задержкой и малым количеством мочи, иногда бывают боли. Врач поставила диагнозы: дизурия и мочекислый диатез. Что это за заболевания? И как на эти заболевания могут повлиять пиелонефрит и правосторонний нефроптоз? Сейчас пью канифрон, урологический сбор.

Ответ: Рекомендуется сдать суточный анализ мочи на соли и биохимический анализ крови, а так же провести бактериологический посев мочи, только после получения данных результатов обследования возможно будет поставить точный диагноз. Дизурия это нарушения мочеиспускания, причин может быть множество (неврологические расстройства, сдавление мочевого пузыря опухолью, которое приводит к затруднению оттока мочи, закупорки протока камнем, воспалительные процесс мочевого пузыря и др.). Мочекислый диатез это повышенное количество солей в моче, которое может приводить к образованию камней. Хронический пиелонефрит и нефроптоз отягчают протекание заболевания.


www.diagnos-online.ru

В диагностике хронического пиелонефрита су­щественную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Не­обходимо с настойчивостью выяснить у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цис­тита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесен­ным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов.

Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагаю­щих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии разви­тия почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, са­харный диабет, аденома предстательной железы и др.

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют лабораторные, рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность обще­го анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифуги­рования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хроническо­го пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем ана­лизе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хрони­ческого пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с по­мощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда — Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше наи­более точным является метод Каковского — Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка вре­мени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных ре­зультатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30–40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содер­жит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспус­кательного канала, ее используют лишь для учета общего коли­чества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

Если врач предполагает наличие у больного хронического пие­лонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоци-турии после введения преднизолона или пирогенала свидетельству­ет о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера — Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите име­ют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способ­ности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение ка-нальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Важное значение имеют методы оценки иммунологической реактивности, изучение особенностей протеинурии и определение титров антибактериальных антител. Иммунологическую реактив­ность в настоящее время оценивают с помощью комплекса мето­дов, предусматривающих определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета. Из клеточных методов наибольшее распро­странение получили методы определения числа иммунокомпетент-ных клеток в периферической крови и их функциональной полно­ценности. Количество иммунокомпетентных клеток устанавливают в реакции розеткообразования, причем различные модификации позволяют определить число тимусзависимых, тимуснезависимых и так называемых нулевых иммунокомпетентных клеток. О функ­циональной полноценности иммуноцитов получают информацию при проведении реакции бласттрансформации лимфоцитов пери­ферической крови.

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонеф­рита оказывают рентгенологические методы исследования. Основ­ными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие: 1) изменения размеров и контуров почек; 2) наруше­ния выделения почкой рентгеноконтрастного вещества; 3) патоло­гические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ); 4) деформация чашечно-лоханочной системы; 5) симптом Ходсона; 6) изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повыше­ние плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонеф­рита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита от­личается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые за­висят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия пора­жения почек и снижения их функции, которая более четко выяв­ляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконт­растного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20–30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса ча­шечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (в месте со­прикосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиня­ются и суживаются, сосочки сглаживаются.

Примерно у 30% больных хроническим пиелонефритом уста­навливают симптом Ходсона. Сущность его заключается в том, что на экскреторных или ретроградных пиелограммах линия, соеди­няющая сосочки пиелонефритически измененной почки, оказыва­ется резко извилистой, так как она приближается к поверхности почки в местах рубцового изменения паренхимы и удаляется от нее в участках более сохранной ткани. В здоровой почке эта линия равномерно выпуклая, без западений, расположенная параллельно наружному контуру почки.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пие­лонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

Характерные рентгенологические признаки хронического пие­лонефрита схематически показаны на рис. 83.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно оп­ределено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у боль­ных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Раз­личают три стадии сосудистых изменений в почке при хроничес­ком пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного оп­ределения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиг-рафия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

При пиелонефритически сморщенной тючке статическая и ди­намическая сцинтиграфия позволяет установить размер почки, ха­рактер накопления и распределения в ней препарата. Непрямая ренеангиография при этом позволяет определить состояние кро­воснабжения почки и его восстановление в процессе лечения.

 

Дифференциальная диагностика.Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от тубер­кулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизу­рия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являют­ся: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного Поражения моче­вого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высо­кой молекулярной массой), цилиндрурией и др.

Односторонний хронический пиелонефрит в фазе склероза при­ходится дифференцировать от гипоплазии почки. Решающее зна­чение в этих случаях принадлежит рентгенологическим методам исследования. Неровные контуры, более плотная тень почки, дефор­мация чашечек, сосочков, лоханки, изменение РКИ, значительное снижение функции почки, наличие симптома «обгоревшего дере­ва» свидетельствуют в, пользу пиелонефритического сморщивания почки, тогда как признаками гипоплазии почки являются миниа­тюрные лоханка и чашечки без признаков их деформации, ровные контуры и нормальная плотность ткани органа, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки, сравнительно удовлетворительная функция ее и отсутствие в анамнезе данных о пиелонефрите.

 

www.eurolab.ua

В большинстве случаев хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного острого и может проявляться многообразной клиникой. У одних больных он протекает латентно, сопровождается лишь умеренной болью и лейкоцитурией. У других же пациентов заболевание периодически обостряется, и процесс распространяется на новые участки паренхимы почки, вызывая склероз не только канальцев, но и клубочков.

Характер клинических проявлений при хроническом пиелонефрите зависит от биологических особенностей возбудителя, состояния иммунобиологической реактивности организма, адекватности проводимой терапии, наличия препятствий к оттоку мочи, уровня расположения этих препятствий, распространенности воспалительного или склеротического процесса в почках (одно- или двухсторонний). Существует вполне обоснованное мнение, согласно которому пораженная пиелонефритом почка не только оказывает на контрлатеральную токсическое действие, но и инфицирует ее. В связи с этим, при достаточно продолжительном анамнезе болезни можно с уверенностью говорить о двухстороннем процессе.

Женщины болеют гораздо чаще мужчин, заболевание у женщин чаще диагностируется в возрасте 20-25 лет, а у мужчин — в 45-55 лет.

Несмотря на кажущуюся на первый взгляд схожесть клинических проявлений острого и хронического пиелонефритов, при детальном рассмотрении прослеживаются довольно значимые различия.

Как и для острого, для хронического пиелонефрита характерны общие и местные симптомы. К общим симптомам относятся жалобы на быструю утомляемость, общую слабость, сухость кожи, изменение цвета лица, принимающего з.емлистый оттенок, анорексию, а в последствии тошноту и рвоту. Весьма характерны жалобы на по-знабливание, однако эти ощущения при хроническом воспалительном процессе редко сопровождаются повышением температуры тела. Интоксикационный синдром практически отсутствует. При двухстороннем поражении почек присоединяются жалобы, обусловленные почечной недостаточностью.

К местным симптомам относят умеренные тупые боли в поясничной области, связанные с Рубцовыми изменениями в межуточном веществе мозгового слоя почки, распространяющимся на фиброзную капсулу, в которой расположены нервные окончания или обусловлены растяжением лоханки. Появление боли редко связано с активными движениями больного, чаще они появляются в покое. Достаточно часто возникают эквиваленты болевых ощущений проявляющиеся в изменении кожной чувствительности в виде гиперестезии. Весьма характерно ощущение постоянного холода в поясничной области. Такие больные всегда мерзнут и чисто интуитивно, без совета врача, начинают укутывать поясничную область. При обострении процесса болевой синдром обусловлен острым растяжением капсулы почки.

Расстройства мочеотделения (полиурия и никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), относящиеся к основным симптомам воспаления мочевого пузыря часто сопутствуют хроническому пиелонефриту в связи с наличием тесной патогенетической связи между данными состояниями. В начале болезни часто встречается полиурия, а в конечной олигурия.

Внешний вид больных хроническим пиелонефритом существенно не изменяется. При двухстороннем процессе и ХПН отмечается умеренная бледность кожных покровов и незначительная пастозность лица, особенно параорбитальной клетчатки.

Клиническое течение хронического пиелонефрита — это чередование латентной и активной фаз заболевания, переходящих временами в стойкую ремиссию. Длительные ремиссии и латентные фазы свидетельствует о достаточной сохранности нефронов, медленном развитии рубцовых изменений в почечной ткани и позднем наступлении вторичного сморщивания почки. Степень активности хронического пиелонефрита зависит от целого ряда факторов, таких как реактивность организма, состояние иммунологического фона, наличия хронических очагов инфекции, эффективности проводимой терапии и др. Течение заболевания долгое время может быть бессимптомным или сопровождаться весьма скудной общей неспецифической симптоматикой. Иногда единственным проявлением хронического пиелонефрита может быть изолированный мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия, умеренная протеинурия), который может выявляться случайно при диспансеризации или обследовании по поводу другого заболевания. В клинической картине может превалировать стойкий и резистентный к лечению анемический синдром или высокие, трудно корригируемые подъемы артериального давления с тенденцией к злокачественному течению. Нередки случаи, когда хронический пиелонефрит проявляется симптомами хронической почечной недостаточности.

У части больных могут быть частые и выраженные периоды обострения сопровождающиеся клиникой напоминающей острый пиелонефрит. Учитывая полиморфизм клинической картины, одно из ведущих мест в диагностике играют лабораторные и дополнительные методы исследований.

Прежде всего это детальное исследование мочевого осадка. Общий анализ мочи при хроническом пиелонефрите в отличие от острого не достаточно информативен, так как. пиелонефрит считается очаговым заболеванием и нет уверенности, что данная порция мочи вымывается именно из пораженной зоны.

В связи с этим почти всегда прибегают к исследованию осадка . мочи, используя пробы Аддиса-Каковского, Нечипоренко, Амбурже. Наиболее информативной считается проба Аддиса-Каковского, которая берется из суточного количества мочи, моча должна находится в холодильнике, только в этом случае возможно получение достоверных результатов. Нормальное число эритроцитов — 1 млн., лейкоцитов — 2 млн., цилиндров 10 тыс. Цилиндры часто разрушаются при длительном стоянии мочи, в связи с этим их не находят.

Предпочтительно пользоваться пробой Амбурже. Изучается осадок 3-х часовой порции, а затем пересчитывается на 1 минуту. В минутном диурезе нормальными являются’ показатели: 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов и 100 цилиндров.

При хроническом пиелонефрите наблюдается увеличение количества лейкоцитов, которые попадают в мочу из интерстиция в результате воспаления и тесно коррелируют с остротой процесса. При не убедительной лейкоцитурии возможно проведение целого ряда тестов.

В частности для выявлении скрытой лейкоцитурии применяется пирогенный тест. Он основан на том, что пирогенал усиливает процессы фосфорелирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активизируя при этом воспалительный процесс. Осуществляется он следующим образом: после «водной нагрузки через каждые 30-60 минут собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводится пирогенал в дозе 25 минимальных пирогенных доз и вновь собирают мочу с интервалом 30-60 минут. Тест считается положительным, когда среднее количество лейкоцитов в моче после введения препарата увеличивается не менее чем в два. раза по сравнению с контролем.

В клинике давно и с успехом применяется преднизолоновый тест, основанный на том, что преднизолон может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. В качестве контроля берут утреннюю порцию мочи, затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона и через каждый час троекратно берутся три порции мочи. В каждой порции производят подсчет лейкоцитов и выводят среднюю величину из трех порций. Оценку проводят также как и при пирогенном тесте. Есть еще один критерий оценки преднизолонового теста: он считается положительным, если после введения препарата с мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов за час.

Частым компонентом мочевого синдрома при хроническом пиелонефрите является микрогематурия. Появление эритроцитов может быть следствием капилляро-канальцевого блока, разрывом или расплавлением перитубулярных капилляров. В результате воспалительного процесса в области сосочков возможно развитие форникального кровотечения.

Бактериурия является чрезвычайно важным, но не всегда выявляющимся признаком, это связано с тем, что даже кратковременный (на протяжении 3-4 дней) прием антибактериальных препаратов может сделать мочу стерильной. Следует помнить, что современные уросептические препараты продолжают осуществлять свое действие уже вне организма в той емкости, в которой моча сохраняется, и даже при инфицированной моче, если она исследуется не сразу, бактерий может уже не быть. Весьма характерна умеренная альбуминурия.

Раннее достаточно большое значение при постановке диагноза хронического пиелонефрита уделялось наличию моче так называемых активных лейкоцитов Штернгеймера-Мальбина. Сейчас этот диагностический критерий потерял свою специфическую ценность в связи с тем, что данные клетки образуются в гипотонической моче независимо от причины, обусловившей гипостенурию, а при восстановлении нормальной плотности они исчезают.

Снижение относительной плотности мочи чрезвычайно важный симптом хронического пиелонефрита, гипостенурия — показатель нарушения концентрационной функции почек, это почти всегда связано с отеком мозгового слоя, а ,следовательно, и с воспалением. Снижение плотности мочи может долгие годы быть единственным признаком заболевания без артериальной гипертензии и мочевого осадка.

В дополнение к вышеперечисленным компонентам мочевого синдрома необходимо отметить полиурию и весьма характерную никтурию.

Постепенно, по мере нарастающего сморщивания почки, изменения в моче становятся все менее выраженными, и при одностороннем пиелонефрите, приведшем к сморщиванию почки, патологические элементы в моче могут быть весьма скудными или вовсе отсутствовать.

При исследовании крови почти у 50% больных хроническим пиелонефритом, не сопровождающимся нарушением функции почек, выявляется нормохромная анемия, увеличение количества ретикулоцитов, снижение осмотической резистентности эритроцитов, повышение интенсивности суточного, эритропоэза и гемолиза, сокращение средней длительности жизни эритроцитов. В период обострения может наблюдаться умеренный лейкоцитоз и некоторое увеличение СОЭ. Безусловно важное место в диагностике хронического пиелонефрита занимают дополнительные методы исследования. В частности экскреторная урография, значение которой переоценить сложно. Ранним рентгенологическим признаком является снижение тонуса и расширение верхних мочевых путей, сужение и вытянутость чашечек. В дальнейшем присоединяется резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоэктазии. Характерно увеличение реналь-но-кортикального индекса более 0,4 и появление симптома Ходсона: уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части.

Все большее значение в диагностике заболевания играет компьютерная томография, которая позволяет не только определить размеры почек, но и достоверно судить о степени деформации лоханочно-чашечного аппарата, толщине мозгового слоя и плотности паренхимы почки, состоянии паранефральной клетчатки.

Ультразвуковые методы исследования почек дают возможность широкого динамического наблюдения за такими больными, с их помощью удается оценить соотношение паренхимы почки и ее синуса, состояние лоханок и чашечек, выявить наличие конкриментов в том числе и рентгеннегативных.

Применение радиоизотолуых методов (ренография, сцинтиграфия почек) позволяет отметить нарушение васкулярного и секреторного сегментов кривой реограммы, асимметрию и изменение характера ренограмм, нарушение распределения изотопа в почках. Важную роль для диагностику хронического пиелонефрита, играет биопсия почек, хотя ее диагностическая роль не столь велика, как при гломерулонефритв. Это связано с гнездностью процесса, и в ряде биоптатов может отсутствовать характерная морфологическая картина, что в прочем не исключает диагноза.

После описания характерной клинической картины хронического пиелонефрита определенный интерес представляют особенности течения различных вариантов данного заболевания.

Гестационный пиелонефрит при беременности и после родов. Воспалительные заболевания почек и мочевых путей при беременности, во время и после родов явление достаточно распространенное.

Для большинства женщин заболевание в гестационном периоде представляет собой продолжение пиелонефрита детского возраста. К патогенетическим, предрасполагающим факторам прежде всего относятся нарушения гормонального баланса в организме женщины, наступающие в различные сроки гестационного периода. Дело в том, что на 7-13 неделях беременности в крови значительно увеличивается содержание эстрона и эстрадиола, а на 11-13 неделе — прогестерона. Воздействуя на рецепторы почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря они вызывают кратковременную гипер- и дискинезию мочевых путей, за которыми следует гипотония и гипокинезия. На 22-28 неделях беременности возрастает увеличение в крови кортикостероидов, что может вызывать обострение уже начавшегося латентного воспалительного процесса в почках.

Клинические проявления пиелонефрита беременных обусловлены тем, что воспаление развивается на фоне нарушенного оттока мочи. В начале беременности преобладают общие, а в конце присоединяются локальные симптомы.

Послеродовой пиелонефрит возникает спустя 2-3 недели, являясь следствием инфицирования почек при гнойных осложнениях родов. Характеризуется воспалительно-гнойным характером (апостематозный нефрит, карбункул почки или гнойный пиелонефрит).

Хронический пиелонефрит в пожилом и старческом возрасте. Предрасполагающими факторами в таком возрасте являются снижение иммунных процессов, реактивности организма, наличие атеросклероза, кардиосклероза и приобретенной в течении жизни сенсибилизации.

Заболевание у данной категории лиц отличается тяжелым и атипичным течением, наклонностью к гнойным осложнениям, отсутствием выраженной температурной реакции и лейкоцитоза крови.

Пиелонефрит при сахарном диабете. Начало заболевания может быть, как острым, так и первично-хроническим. Почечные поражения при сахарном диабете встречаются в двух вариантах: в виде диабетического ангиосклероза или по типу интерстициального нефрита. Роль последнего в патогенезе пиелонефрита обусловлена тем, что он создает морфологические условия в почках сходные с патологоанатомической картиной пиелонефрита. Присоединение вирулентной инфекции при пониженных защитных силах организма практически у всех больных вызывает воспалительный процесс с наклонностью к апостематозу.

Ятрогенпый пиелонефрит связан с применением инструментальных методов исследования (цистоскопия, ретроградная пиелография). У 25-30% развивается молниеносная лихорадка. В остальных случаях ятрогенный пиелонефрит возникает, минуя активную, острую фазу воспаления, и характеризуется латентным течением, что значительно затрудняет его своевременную диагностику. Почти у каждого 4-го больного, перенесшего ретроградную пиелографию, развивается хронический пиелонефрит.

Аллергические воспаление почек. Встречаются такие формы хронического пиелонефрита, при которых начало заболевания и период его обострении связаны с аллергическим фактором, причем весьма определенным для каждого больного. Наиболее часто называют капусту, бобовые и орехи, имеется связь с периодом цветения тополя. Для такого варианта характерно сочетание с циститом, дизурией, ринитом, конъюнктивитом, часто с крапивницей. В мочевом осадке превалирует абактериальная лейкоцитурия. Однако при длительном течении, рано или поздно, происходит присоединение инфекции и типичное бактериальное воспаление с клиникой обусловленной этиологическим фактором.

Посттрансплантационный пиелонефрит. Частота инфекции мочевой системы после пересадки почки достаточно высока. По данным разных авторов она колеблется от 40% до 70%. Инфицирование трансплантированных почек происходит разными путями. Прежде всего оно наступает за счет условно-патогенной флоры реципиента. Возможен перенос бактериальной флоры с трупной почкой. Определенную роль в развитии инфицирования трансплантата имеют вирусы: цитомегалический и простого герпеса. Патогенетическим условием возникновения воспалительного процесса в пересаженной почке является проведение иммунодепрессивной терапии.

Клиническое течение характеризуется отсутствием защитных реакций и, следовательно, малой эффективностью проводимого лечения. Симптомы пиелонефрита в трансплантированной почке мало чем отличается от клинической картины отторжения трансплантанта, что затрудняет его распознавание и своевременное лечение.

Пиелонефрит после гемодиализа. Инфицирование почек носит ятрогенный характер. Он является следствием повторяющегося соприкосновения крови больного с инструментами и диализирующими мембранами аппарата искусственной почки. Патогенетически к инфицированию предрасполагает ХПН, значение имеют и госпитальные инфекции. Среди биохимических симптомов ведущим является гиперфосфоремия и гипокальциемия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Определенные трудности могут возникнуть в случае малосимптомного течения пиелонефрита. В частности, изолированная бактериурия или в сочетании с лейкоцитурией при отсутствии изменений в чашечно-лоханочной системе почек дает возможность употреблять не конкретные и промежуточные термины «бактериурия», «инфекция мочевых путей». Однако длительное наблюдение за данной категорией больных позволило рано или поздно констатировать у них признаки поражения почек или наблюдать развернутую картину пиелонефрита. В связи с этим длительную, упорную, рецидивирующую бактериурию следует расценивать как эквивалент хронического латентного пиелонефрита.

Длительная изолированная пиурия дает возможность заподозрить туберкулез почки. В случае туберкулеза пиурия свидетельствует о сообщении между туберкулезным очагом и лоханкой почки при проведении дополнительных методов исследования возможно обнаружение деформации чашечек, что также может симулировать картину пиелонефрита. В таких случаях решающее значение имеет. Появление в моче микробактерий туберкулеза.

В тех случаях, когда хронический пиелонефрит проявляется изолированным гипертензионным синдромом, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с гипертонической болезнью. В пользу пиелонефрита свидетельствует относительно молодой возраст пациентов, анамнестические данные на перенесенные «циститы», «пиелиты», наличие мочекаменной болезни. В этом случае показано проведение провокационных тестов, в частности преднизолонового. Решающее значение имеют результаты дополнительных методов исследования — рентгенологических, вазографических и радиоизотопных.

И, наконец, в случаях латентного пиелонефрита, когда заболевание манифестирует симптомокомплексом хронической почечной недостаточности, определить ее причину бывает, чрезвычайно трудно. Моча, как правило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют свою рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику и только -выявление истинной бактериурии и положительный ответ на антибактериальную терапию в функциональном плане позволяют остановится на диагнозе этого заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ пиелонефрита должно быть комплексным, по возможности индивидуализированным, и базироваться на знании этиологического фактора, его чувствительности к антибактериальным средствам, состоянии уродинамики и особенностях пассажа мочи, активности процесса функциональном состоянии почек.

Тактика ведения больных острым и хроническим пиелонефритом различна. Дело в том, что каждый больной острым пиелонефритом должен рассматриваться как претендент на оперативное лечение, отказ от операции должен быть строго мотивирован. В качестве первоочередных мероприятий необходимо добиться адекватного оттока мочи из верхних мочевых путей при помощи катетеризации мочеточника, а потом назначается антибактериальная терапия:

До восстановления пассажа мочи применять антибиотики опасно, повышается риск развития бактериемического шока.

Тактика терапии хронического пиелонефрита, как правило, подразумевает два этапа: лечение обострения и противорецидивное лечение.

На первом этапе достаточно важную роль играет расширение питьевого режима. Врачи рекомендуют своим больным увеличивать прием жидкости, подразумевая, что увеличенный диурез должен в большей мере смывать микроорганизмы, находящиеся в мочевых путях, а частое опорожнение мочевого пузыря — уменьшает размножение в нем бактерий. Однако не следует забывать, что избыточное потребление жидкости у пожилых пациентов может способствовать развитию гипонатриемии. С другой стороны, есть точка зрения, согласно которой гипергидратация может снижать активность антибактериальной терапии, в связи с тем, что многие антибактериальные средства концентрируются в мочевых путях, увеличенный диурез значительно снижает их концентрацию в моче. В связи с вышеизложенным вопрос о количестве принимаемой жидкости должен решаться индивидуально о каждом конкретном случае.

При достаточном диурезе и нормальном артериальном давлении количество поваренной соли в рационе не ограничивается. При развитии артериальной гипертензии потребление натрия хлорида не должно превышать 3-4 г. Больным хроническим пиелонефритом разрешается употреблять все овощи, фрукты, яйца, мясные и молочные продукты. Для питья используется обычная вода, различные фруктовые и овощные соки. Из напитков рекомендуются брусничный и клюквенный морс. Последний принимает участие в образовании гиппуровой кислоты, обладающей бактерицидными свойствами.

Медикаментозная терапия должна быть:

1. этиологической — ликвидация возбудителя;

2. патогенетической уменьшение воспаления;

3. улучшать функциональные способности почек

а) нормализация уродинамики;

б) улучшение кровоснабжения;4. повышать резистентность организма.

В настоящее время для этиологического лечения пиелонефрита применяются

антибиотики, сульфаниламидные препараты, нитрофураны, производные

фтиридина, производные 4-оксихинолина и производные 8-оксихинолина.

Из антибиотиков на первое место необходимо поставить ампициллин по 0,5 –1

4-6 раз в день. Хотя можно пользоваться и другими препаратами обладающими

достаточно широким спектром действия: левомицетин (внутрь по 0,5 г 4 раза в

день), линкомицин (внутримышечно по 2 г 2 раза в день), гентамицин

(внутримышечно по 0,08 г 2-3 раза в день), клафоран (внутримышечно по 1 г 4 раза в день).

Иногда рекомендуется последовательное назначение антибиотиков, действующих на бактериальную стенку и метаболизм бактериальной клетки, что должно предупреждать выживание протопластных и L-форм бактерий. В этом плане» лечение начинается с назначения пенициллина и эритромицина, цефалоспоринов и хлорамфеникола, цефалоспоринов и нитрофуранов.

Сульфаниламидные препараты конкурентно вытесняют парааминобензойную кислоту, что влечет за собой нарушение биохимических процессов в клетке, прекращение роста и размножения бактерий. Следует помнить, что эти препараты могут образовывать соли и вызывать закупорку канальцев, данное обстоятельство несколько ограничивает возможности их применения в нефрологии. Однако при необходимости — можно применять их, отдавая предпочтение хорошо всасывающимся из желудочно-кишечного тракта сульфаниламидам короткого действия (норсульфазол, уросульфан) или длительного действия (сульфодиметоксин, сульфален). Лечение сульфаниламидами может сопровождаться дефицитом витаминов группы В, поэтому целесообразно одновременное назначение тиамина, рибофлавина, никотинамида.

Нитрофураны являются в настоящее время одними из самых активных уросептиков. Они являются активными акцепторами Н+, нарушают процессы клеточного дыхания и этим близки к тетрациклинам и левомицетину. Из этой группы наиболее часто применяются:

-фурадонин — по 0,1 г 8-4 раза в день на протяжении 7-9 дней, если эффекта нет продолжать нецелесообразно;

-фурагин — (0,05 г) по 0,1)?-0,20 г 2-3 раза в день после еды курс лечения около 2-х недель, при необходимости может быть повторен через 10-15 дней;

-солафур — 1% р-р в/в медленно, дневная доза 300-500 мл (3-5 вливаний).

Производные нафтиридиаа налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) — представляет собой синтетический антибактериальный препарат, близкий по типу действия к антибиотикам. Эффективна к штаммам устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидам. 80% выводится с мочой в неизмененном виде. Назначается внутрь по 0,5 (1 капсула) 4 раза в день. При применении препарата возможны фотодерматозы, понос, головные боли, аллергические реакции.

Производные 4-оксихолина оксолиниевая кислота (грамурин) — средство широкого спектра действия, особенно в отношении граммотрицательных микроорганизмов. Назначается по 0,5г 3 раза в день. Побочные явления идентичны таковым у производных нафтиридина. К этому следует добавить беспокойство, тахикардия, нарушения сна.

Производные 8-оксихолина

5-НОК (нитроксолин) -обладает широким спектром действия как к граммположительным, так и к граммотрицателным микроорганизмам, активен по отношению к грибам (рода Candida), что позволяет его принимать на фоне длительного назначения антибиотиков. Назначается по 0,1 г 4 раза в сутки, продолжительность курса лечения 2-3 недели. При ХПН возможна кумуляция препарата. Из побочных явлений наиболее часто наблюдается тошнота.

Перед назначением антибактериальной терапии желательно определить чувствительность бактериальной флоры к препарату, однако необходимо помнить, что высеваемые микроорганизмы не всегда являются возбудителями пиелонефрита. Что касается длительности проведения антибактериальной терапии, то существует два подхода к этой проблеме. Согласно первой, если после 3 дней лечения нет эффекта, увеличивается доза препарата, которым Вы пользуетесь, или назначается комбинация. При таком подходе через 10-12 дней должно наблюдаться клинико-амбулаторное выздоровление. Некоторые авторы рекомендуют более длительные курсы лечения и предлагают менять антибиотики не ранее чем через 7-10 дней. Но в любом случае критериями эффективности антибактериальной терапии является стерильность мочи и исчезновение лейкоцитурии. При уродинамических нарушениях, сопровождающихся стазом мочи, терапия антибактериальными средствами может быть неэффективной.

При лечении пиелонефрита чрезвычайно важно учитывать синергизм или антагонизм действия принимаемых препаратов. Так, бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), аминогликозиды (стрептомицин, гентамицин, амикацин) и полипептиды (колимицин, полимиксин В) обладают бактерицидным свойством и синергизмом действия. В связи с чем рекомендовано их сочетание. Фениколы (левомицетин), тетрациклины (террамицин, рондомицин, вибрамицин), макролиды (эритромицин, линкомицин) обладают бактериостатическим свойством, при взаимодействии между собой проявляют индифферентность, а при взаимодействии с беталактамами, аминогликозидами и полипептидами — антагонизм.

Налидиксовая кислота проявляет синергизм действия в сочетании с пенициллинами и полипептидами и, наоборот, антагонизм — в сочетании с фениколами и нитрофуранами. Витамины группы В потенцируют активность нитрофуранов.

Следует помнить, что несмотря на то, что антибиотики и сульфаниламиды являются основой лечения заболевания, практически все они, за редким исключением, обладают токсическим действием на почку.

Так практически нетоксичными, даже при наличии у больных почечной недостаточности, являются хлорамфеникол и эритромицин, которые в организме превращаются в неактивные метаболиты которые могут выводится непочечными системами.

Минимальные нефротоксические свойства присущи группе беталактаминов в частности полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, амфотерацину В, нистатину, тетрациклинам, нитрофуранам.

К нефротоксичным антибиотикам относятся препараты групп аминогликозидов и полипептидов (неомицин, стрептомицин, канамицин, гентамицин), сульфаниламиды. Высокой нефротоксичностью обладают тетрациклины с истекшим сроком годности.

Необходимо отметить, что выраженная дегидратация, а также одновременный прием диуретических средств усиливает нефротоксичность вышеперечисленных препаратов.

При проведении антибактериальной терапии следует помнить, что клиническая эффективность многих препаратов тесно связана с кислотностью мочи. Так в наиболее широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5-9,0) сохраняют свою активность левомицетин, цефалоспорины, тетрациклины. Гентамицин и эритромицин наиболее активны при щелочной реакции мочи (7,5 -8,0). Ампициллин наиболее эффективен при рН мочи 5,6. Для 5-НОК оптимальной является рН 5,0-5,4; при такой же реакции мочи наиболее активны нитрофураны, налидиксовая кислота и тетрациклины.

Нестероидпыв препараты в настоящее время применяются не часто с целью снятия реактивной воспалительной неспецифической реакции. Из всей этой группы противопоказан индометацин, который по мимо низкой эффективности, способствует развитию некроза почечных сосочков и вызывает нежелательные изменения почечной гемодинамики. Предпочтение следует отдавать диклофенаку (вольтарену) и салицилатам в обычных, стандартных терапевтических дозировках.

Безусловно, важное значение играет восстановление нормального пассажа мочи и внутрипочечной гемодинамики, т.к. нарушение этих процессов могут формировать стойкую рефракторность к антибактериальной терапии пиелонефрита.

Из антикоагулянтных препаратов прямого действия наиболее часто используется гепарин, которому присущи и противовоспалительные, гипосенсибилизирующие свойства. После завершения курса лечения гепарином по 5 000 подкожно 2 раза в день (10-12 дней) назначаются непрямые антикоагулянты (неодекумарин, синкумар, фенилин), фибринолитические препараты (фибринолиаин, террили-тин), никотиновая кислота, дезагреганты (дипиридамол, трентал, аспирин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан), эуфиллин.

С целью повышения неспецифической реактивности организма продигиозан, декарис, пентоксил, метилурацил, алоэ, ФИБс, стекловидное тело, витамины, в последнее время появился положительный опыт лечения тималином..

Хорошо себя зарекомендовало применение лазикса. Этот метод лечения получил название «функциональной пассивной гимнастики почек», т.е. чередование нагрузки и отдыха. Вводится 20-30 мг ла-зикса 2-3 раза в неделю на протяжении 2-х недель, после курса месяц отдыха и повторить опять. Канальцы отмываются от гноя, улучшается перистальтика мочевых путей, выводится избыточная жидкость. Однако прибегать к этому приему необходимо только после предварительного проведения фармакоурографии.

Немаловажное место отводится физиотерапевтическим методам лечения. Основная цель этого способа лечения: усиление кровенаполнения почки и повышение почечного плазмотока, что улучшает доставку лекарственных форм к пораженному органу. Физиотерапия также воздействует на гладкую мускулатуру почечных лоханок и мочеточников, а это способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов и бактерий. Наиболее часто применяется диатермия на область почек или ультразвук в импульсном режиме по 0,2-0,4 Вт на 1 см2, диатермо грязь, озокеритовые или парафиновые аппликации.

Фитотерапия не играет решающей роли в лечении обострении пиелонефрита, однако многие больные прибегают к употреблению трав. Это могут быть патентованные препараты, такие как почечный сбор, фитолизин, почечный чай и др. или отдельные лекарственные растения. Все лекарственные растения применяемые для лечения заболевания можно подразделить на три группы.

Первая группа — растения содержащие силикаты (полевой хвощ, горец птичий).

Вторая группа — эфиромасляничные сборы (плоды можжевельника)

Третья группа — растения содержащие сапонины (корень солодки, лист березы и др.) Так зверобой, толокнянка и шалфей обладают противовоспалительным, мочегонным, кровоостанавливающим и вяжущим действием, тысячелистник применяется при гематурии, полевой хвощ и можжевельник при отечном синдроме. Отвары готовят так: 1 столовая ложка на 1 стакан поды и кипятить в течении 10 минут и принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день.

После ликвидации активности пиелонефрита рекомендуется проведение систематической противорецидивной терапии. Сущность ее заключается в последовательном назначении антибиотиков и уросептиков растительного происхождения. Примерная схема такого лечения была предложена О.Л. Тиктинским, сущность ее в следующем:

В течении 1-й недели месяца больному рекомендуют принимать клюквенный морс или отвар шиповника с витаминами. В течение 2-й недели назначается прием лекарственных трав (полевой хвощ, плодом можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянка). 3-я неделя — уросептики (5-НОК, грамурин и т.д.). 4-я неделя — антибактериальный препарат меняющийся каждый месяц. Длительность противорецидивного лечения может колебаться от 3-4 месяцев до нескольких лет.

Безусловно, важное значение в противорецидивной терапии уделяется санаторно-курортному лечению (Трускавец, Железноводск, Краинка, Березовские минеральные воды).

Течение заболевания может быть весьма вариабельно и зависеть от сопутствующей патологии, систематичности и адекватности лечения.

медпортал.com

Причины хронического пиелонефрита

Этиологическим фактором, вызывающим хронический пиелонефрит, является микробная флора. Преимущественно это колибациллярные бактерии (паракишечная и кишечная палочка), энтерококки, протей, стафилококки, синегнойная палочка, стрептококки и их микробные ассоциации. Особую роль в развитии хронического пиелонефрита играют L-формы бактерий, образующиеся в результате неэффективной антимикробной терапии и изменений рН среды. Подобные микроорганизмы отличаются резистентностью к терапии, трудностью идентификации, способностью длительно сохраняться в межуточной ткани и активизироваться под воздействием определенных условий.

В большинстве случаев хроническому пиелонефриту предшествует острая атака. Хронизации воспаления способствуют неустраненные нарушения оттока мочи, вызванные камнями в почках, стриктурой мочеточника, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, нефроптозом, аденомой простаты и т. д. Поддерживать воспаление в почках могут другие бактериальные процессы в организме (уретрит, простатит, цистит, холецистит, аппендицит, энтероколит, тонзиллит, отит, синуситы и пр.), общесоматические заболевания (сахарный диабет, ожирение), состояния хронического иммунодефицита и интоксикаций. Встречаются случаи сочетания пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом.

У молодых женщин толчком к развитию хронического пиелонефрита может явиться начало половой жизни, беременность или роды. У детей младшего возраста хронический пиелонефрит часто связан с врожденными аномалиями (уретероцеле, дивертикулами мочевого пузыря), нарушающими уродинамику.

Классификация хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит характеризуется протеканием трех стадий воспаления в почечной ткани. На I стадии обнаруживается лейкоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани мозгового вещества и атрофия собирательных канальцев; почечные клубочки интактны. При II стадии воспалительного процесса отмечается рубцово-склеротическое поражение интерстиции и канальцев, что сопровождается гибелью терминальных отделов нефронов и сдавлением канальцев. Одновременно развиваются гиалинизация и запустевание клубочков, сужение или облитерация сосудов. В конечной, III стадии хронического пиелонефрита почечная ткань замещается рубцовой, почка имеет уменьшенные размеры, выглядит сморщенной с бугристой поверхностью.

По активности воспалительных процессов в почечной ткани в развитии хронического пиелонефрита выделяют фазы активного воспаления, латентного воспаления, ремиссии (клинического выздоровления). Под влиянием лечения или в его отсутствие активная фаза хронического пиелонефрита сменяется латентной фазой, которая, в свою очередь, может переходить в ремиссию или вновь в активное воспаление. Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических признаков хронического пиелонефрита и изменений в анализах мочи. По клиническому развитию хронического пиелонефрита выделяют стертую (латентную), рецидивирующую, гипертоническую, анемическую, азотемическую формы.

Симптомы хронического пиелонефрита

Латентная форма хронического пиелонефрита характеризуется скудными клиническими проявлениями. Пациентов обычно беспокоит общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрилитет, головная боль. Мочевой синдром (дизурия, боли в пояснице, отеки), как правило, отсутствует. Симптом Пастернацкого может быть слабо положительным. Отмечается небольшая протеинурия, перемежающаяся лейкоцитурия, бактериурия. Нарушение концентрационной функции почек при латентной форме хронического пиелонефрита проявляется гипостенурией и полиурией. У некоторых пациентов может выявляться незначительная анемия и умеренная гипертония.

Рецидивирующий вариант течения хронического пиелонефрита протекает волнообразно с периодической активизацией и затиханием воспаления. Проявлениями данной клинической формы служат тяжесть и ноющая боль в пояснице, дизурические расстройства, периодические лихорадочные состояния. В фазе обострения развивается клиника типичного острого пиелонефрита. При прогрессировании рецидивирующего хронического пиелонефрита может развиваться гипертонический или анемический синдром. Лабораторно, особенно при обострении хронического пиелонефрита, определяется выраженная протеинурия, постоянная лейкоцитурия, цилиндрурия и бактериурия, иногда – гематурия.

При гипертонической форме хронического пиелонефрита преобладающим становится гипертензивный синдром. Артериальная гипертензия сопровождается головокружением, головными болями, гипертоническими кризами, нарушениями сна, одышкой, болью в сердце. При хроническом пиелонефрите гипертония нередко носит злокачественный характер. Мочевой синдром, как правило, не выражен или носит перемежающееся течение.

Анемический вариант хронического пиелонефрита характеризуется развитием гипохромной анемии. Гипертонический синдром не выражен, мочевой – непостоянный и скудный. В азотемическую форму хронического пиелонефрита объединяют случаи, когда заболевание выявляется лишь на стадии ХПН. Клинические и лабораторные данные азотемической формы аналогичны таковым при уремии.

Диагностика хронического пиелонефрита

Трудность диагностики хронического пиелонефрита обусловлена многообразием клинических вариантов заболевания и его возможным латентным течением. В общем анализе мочи при хроническом пиелонефрите выявляется лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия. Исследование мочи по методике Аддиса-Каковского характеризуется преобладанием лейкоцитов над другими элементами мочевого осадка. Бактериологический посев мочи способствует выявлению бактериурии, идентификации возбудителей хронического пиелонефрита и их чувствительности к антимикробным препаратам. Для оценки функционального состояния почек применяются пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови и мочи. В крови при хроническом пиелонефрите обнаруживается гипохромная анемия, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

Степень нарушения функций почек уточняется с помощью проведения хромоцистоскопии, экскреторной и ретроградной урографии, нефросцинтиграфии. Уменьшение размеров почек и структурные изменения в почечной ткани выявляются по данным УЗИ почек, КТ, МРТ. Инструментальные методы при хроническом пиелонефрите объективно указывают на уменьшение размеров почек, деформацию чашечно-лоханочных структур, снижение секреторной функции почек.

В клинически неясных случаях хронического пиелонефрита показана биопсия почки. Между тем, забор в ходе биопсии непораженной почечной ткани может давать ложноотрицательный результат при морфологическом исследовании биоптата. В процессе дифференциальной диагностики исключается амилоидоз почек, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, диабетический гломерулосклероз.

Лечение хронического пиелонефрита

Пациентам с хроническим пиелонефритом показано соблюдение щадящего режима с исключением факторов, провоцирующих обострение (переохлаждения, простуды). Необходима адекватная терапия всех интеркуррентных заболеваний, периодический контроль анализов мочи, динамическое наблюдение уролога (нефролога).

Рекомендации по пищевому рациону включают отказ от острых блюд, специй, кофе, алкогольных напитков, рыбных и мясных наваров. Диета должна быть витаминизированной, с содержанием молочных продуктов, овощных блюд, фруктов, отварной рыбы и мяса. В сутки необходимо употреблять не менее 1,5–2 л жидкости, чтобы не допустить чрезмерной концентрации мочи и обеспечить промывание мочевых путей. При обострениях хронического пиелонефрита и при его гипертонической форме накладываются ограничения на прием поваренной соли. При хроническом пиелонефрите полезны клюквенный морс, арбузы, тыква, дыни.

Обострение хронического пиелонефрита требует назначения антибактериальной терапии с учетом микробной флоры (пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, фторхинолонов) в сочетании с нитрофуранами (фуразолидон, нитрофурантоин) или препаратами налидиксовой кислоты. Системная химиотерапия продолжается до прекращения бактериурии по лабораторным результатам. В комплексной медикаментозной терапии хронического пиелонефрита используются витамины В, А, С; антигистаминные средства (мебгидролин, прометазин, хлоропирамин). При гипертонической форме назначаются гипотензивные и спазмолитические препараты; при анемической – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота.

При хроническом пиелонефрите показана физиотерапия. Особенно хорошо зарекомендовали себя СМТ-терапия, гальванизация, электрофорез, ультразвук, хлоридные натриевые ванны и пр. В случае развития уремии требуется проведение гемодиализа. Далеко зашедший хронический пиелонефрит, не поддающийся консервативному лечению и сопровождающийся односторонним сморщиванием почки, артериальной гипертензией, является основанием для нефрэктомии.

www.krasotaimedicina.ru