Диагностика пиелонефрита

Осмотр и физическое обследование при пиелонефрите

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек, резкая болезненность в рёберно-позвоночном углу соответствующей стороны. Определяют учащённый пульс; возможна гипотония.

Лабораторная диагностика пиелонефрита

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

  • бактериурия;
  • лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения);
  • микрогематурия;
  • протеинурия (обычно не превышает 1-2 г/сут);
  • цилиндрурия.

Макрогематурия возможна при почечной колике, обусловленной мочекаменной болезнью, а также при сосочковом некрозе. Относительная плотность мочи может снижаться не только при хроническом течении болезни, но и транзиторно в острой стадии болезни. Определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (особенно значительный сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдается при гнойной инфекции), умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. В острой стадии болезни, при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови.


Как правило, диагностика острых форм пиелонефрита не вызывает больших затруднений — гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах, особенно при латентном (скрытом) течении.

Инструментальная диагностика пиелонефрита

При остром пиелонефрите ультразвуковое исследование позволяет определить:

  • относительное увеличение размеров почек;
  • ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;
  • утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);
  • расширение чашечно-лоханочной системы при нарушении оттока мочи.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты и аномалии развития почек. К более поздним проявлениям (при хроническом пиелонефрите) относят:

  • деформацию контура почки;
  • уменьшение её линейных размеров и толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса);
  • огрубение контура чашечек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

  • расширение и деформацию лоханок;
  • спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;
  • пиелоэктазии;
  • асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек.

Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

  • дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;
  • уточнения особенностей паренхимы почек (при остром пиелонефрите позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме), лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.

Преимуществом МРТ является возможность её применения при непереносимости контрастных препаратов, содержащих йод, а также при хронической почечной недостаточности, когда введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

Диагностика хронического пиелонефрита должна включать анамнестические указания на перенесённые ранее эпизоды острого пиелонефрита (в том числе гестационного у женщин), цистита, других инфекций мочевого тракта.

ilive.com.ua


Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин.


о связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:


  • односторонний или двусторонний;
  • первичный или вторичный;
  • острый или хронический;
  • серозный, гнойный или некротический папиллит;
  • фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
  • апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами.


этому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках.


новременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).


В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты).


еди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита.

-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

  • данные предшествующего лечения;
  • необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
  • особенности фармакокинетики антибиотиков;
  • кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

www.lvrach.ru

Причины пиелонефрита

Заболевание может возникнуть в любом возрасте. Чаще пиелонефрит развивается:

  • у детей в возрасте до 7 лет (вероятность появления пиелонефрита возрастает из-за особенностей анатомического развития);
  • у молодых женщин в возрасте 18-30 лет (возникновение пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью и родами);
  • у пожилых мужчин (при обструкции мочевыводящих путей вследствие развития аденомы предстательной железы).

Любые органические или функциональные причины, препятствующие нормальному оттоку мочи, увеличивают вероятность развития заболевания. Нередко пиелонефрит появляется у больных мочекаменной болезнью.

К неблагоприятным факторам, способствующим возникновению пиелонефрита, относится сахарный диабет, иммунные нарушения, хронические воспалительные заболевания и частые переохлаждения. В ряде случаев (обычно у женщин) пиелонефрит развивается после перенесенного острого цистита.

Бессимптомное течение заболевания является причиной несвоевременной диагностики хронического пиелонефрита. Больные начинают получать лечение, когда функция почек уже нарушена. Поскольку заболевание очень часто возникает у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, поэтому таким больным необходимо специальное лечение даже при отсутствии симптоматики пиелонефрита.

Симптомы пиелонефрита

Для острого пиелонефрита характерно внезапное начало с резким повышением температуры до 39-40°С. Гипертермия сопровождается обильным потоотделением, потерей аппетита, выраженной слабостью, головной болью, иногда – тошнотой и рвотой. Тупые боли в поясничной области (интенсивность болей может различаться), чаще односторонние, появляются одновременно с повышением температуры. Физикальное обследование выявляет болезненность при поколачивании в области поясницы (положительный симптом Пастернацкого). Неосложненная форма острого пиелонефрита не вызывает нарушений мочеиспускания. Моча становится мутной или приобретает красноватый оттенок. При лабораторном исследовании мочи выявляется бактериурия, незначительная протеинурия и микрогематурия. Для общего анализа крови характерен лейкоцитоз и повышение СОЭ. Примерно в 30% случаев в биохимическом анализе крови отмечается повышение азотистых шлаков.

Хронический пиелонефрит нередко становится исходом недолеченного острого процесса. Возможно развитие первичного хронического пиелонефрита, при этом острый пиелонефрит в анамнезе больного отсутствует. Иногда хронический пиелонефрит обнаруживается случайно при исследовании мочи. Больные хроническим пиелонефритом предъявляют жалобы на слабость, снижение аппетита, головные боли и учащенное мочеиспускание. Некоторых пациентов беспокоят тупые ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся в холодную сырую погоду. При прогрессировании хронического двухстороннего пиелонефрита функция почек постепенно нарушается, что приводит к снижению удельного веса мочи, артериальной гипертензии и развитию почечной недостаточности. Симптомы, свидетельствующие об обострении хронического пиелонефрита, совпадают с клинической картиной острого процесса.

Осложнения пиелонефрита

Двухсторонний острый пиелонефрит может стать причиной острой почечной недостаточности. К числу наиболее грозных осложнений следует отнести сепсис и бактериальный шок.

В некоторых случаях острый пиелонефрит осложняется паранефритом. Возможно развитие апостеноматозного пиелонефрита (формирование множественных мелких гнойничков на поверхности почки и в ее корковом веществе), карбункула почки (нередко возникает вследствие слияния гнойничков, характеризуется наличием гнойно-воспалительного, некротического и ишемического процессов) абсцесса почки (расплавление почечной паренхимы) и некроза почечных сосочков. При появлении гнойно-деструктивных изменений в почке показана операция на почке.

Если лечение не проводится, наступает терминальная стадия гнойно-деструктивного пиелонефрита. Развивается пионефроз, при котором почка полностью подвергается гнойному расплавлению и представляет собой очаг, состоящий из полостей, заполненных мочой, гноем и продуктами тканевого распада.

Диагностика пиелонефрита

Постановка диагноза «острый пиелонефрит» обычно не представляет затруднений для нефролога из-за наличия ярко выраженных клинических симптомов.

В анамнезе часто отмечается наличие хронических заболеваний или недавно перенесенные острые гнойные процессы. Клиническую картину формирует характерное для пиелонефрита сочетание выраженной гипертермии с болью в пояснице (чаще односторонней), болезненными мочеиспусканиями и изменениями мочи. Моча мутная или с красноватым оттенком, имеет выраженный зловонный запах.

Лабораторным подтверждением диагноза служит обнаружение в моче бактерий и небольших количеств белка. Для определения возбудителя проводят бакпосев мочи. О наличии острого воспаления свидетельствует лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. При помощи специальных тест-наборов проводится идентификация вызвавшей воспаление микрофлоры.

При проведении обзорной урографии выявляется увеличение объема одной почки. Экскреторная урография свидетельствует о резком ограничении подвижности почки при проведении ортопробы. При апостематозном пиелонефрите отмечается снижение выделительной функции на стороне поражения (тень мочевыводящих путей появляется с запозданием или отсутствует). При карбункуле или абсцессе на экскреторной урограмме выявляется выбухание контура почки, сдавление и деформация чашечек и лоханки.

Диагностику структурных изменений при пиелонефрите проводят при помощи УЗИ почек. Концентрационную способность почек оценивают при помощи пробы Зимнцкого. Для исключения мочекаменной болезни и анатомических аномалий проводят КТ почек.

www.krasotaimedicina.ru

Почему нужна диагностика?

Диагностика пиелонефрита необходима по целому ряду причин. Почки – это внутренний орган и патологические процессы, протекающие в них невозможно наблюдать воочию, оценивая положительную или отрицательную динамику.

Пиелонефрит может иметь острое и хроническое течение. Если при остром (обычно первичном) воспалении почек недуг распознать достаточно легко по характерным тянущим болям в пояснице, высокой температуре, учащению мочеиспускания, ознобу, то диагностика хронического пиелонефрита и его осложнений далеко не так проста. Вторичный пиелонефрит очень часто протекает латентно, проявляясь только в периоды рецидивов. Боли могут быть незначительными и вообще отсутствовать. Температура субфебрильная или нормальная. Ощутимых нарушений мочеиспускания, интоксикации практически нет. Меж тем воспалительный процесс в одной или обеих почках идет своим чередом, приближая без адекватного лечения фиброгенез тканей почки и почечную недостаточность. Кроме того, очаг воспаления в почке остается постоянным источником инфекции, которая может распространиться по мочевыводящим путям вниз или с кровью перейти в любой другой орган – суставы, легкие, сердце или головной мозг.

Пиелонефрит у детей

У детей, особенно маленьких, возможно атипичное течение болезни. У них присутствует абдоминальный синдром – болит не поясница, а живот. Это объясняется тем, что почки вплотную примыкают к задней стенке брюшины и при воспалении они могут влиять на болевые рецепторы, расположенные в брюшной полости малыша. Пропорция размера почек (равно как печени и других внутренних органов) и тела целиком у детей сильно отличается от пропорции у взрослых – у детей внутри все расположено теснее, этим и объясняется, что при воспалении почек они жалуются на боль в животе.

С чем путают пиелонефрит?

Симптомы пиелонефрита часто похожи на признаки других заболеваний инфекционного, ревматического и неврологического характера:

  • радикулит и люмбаго;
  • артриты и артрозы;
  • межреберная невралгия;
  • пневмония и плеврит;
  • межпозвоночная грыжа;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта у детей;
  • гинекологические заболевания.

Для того чтобы назначить правильное лечение, необходим точный диагноз.

Невидимые виновники пиелонефрита

Еще один камень преткновения – чрезвычайное многообразие возбудителей пиелонефрита. Воспаление почек теоретически может быть спровоцировано практически всеми микроорганизмами, живущими в человеческом кишечнике. Многие из этих кокков и палочек патогенны лишь условно, в организме большинства людей они не вызывают никакой патологии. Но при ослаблении местного и гуморального иммунитета, переохлаждении, наличии другого инфекционного или системного заболевания кишечная и синегнойные палочки, энтерококки,  протеи резко активизируются и атакуют слабые места, в том числе и почки.

Положа руку на сердце, следует признать, что причиной пиелонефрита могут быть и абсолютные патогены – гонококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, клебсиелла, даже микобактерия туьеркулеза, а также представители атипичной микрофлоры – хламидии, уреаплазма  и микоплазма. Важнейшая задача диагностики – по возможности точно определить возбудителя болезни. В абсолютном большинстве случаев такой возбудитель не один – к первичной инфекции почти всегда добавляется вторичный пиелонефрит, особенно если речь идет о хроническом процессе. Причем порой возбудители двух процессов сплошь и рядом относятся к разным типам бактерий и чувствительны к разным противомикробным средствам. Не стоит забывать и о способности бактерий приспосабливаться к новым антибиотикам за счет синтеза ферментов бета-лактамаз, которые разрушают молекулы антибиотиков, приближающиеся к бактериальной стенке.

Семь задач диагностики

Лабораторная диагностика пиелонефрита призвана решить следующие задачи:

  1. Установить, что у больного действительно пиелонефрит, а не цистит или скажем, люмбаго.
  2. Определить причину развития процесса – инфекция, аллергия, отравление, радиоактивное облучение, мочекаменная болезнь, комплекс причин.
  3. Установить характер и локализацию патологического процесса.
  4. Если природа болезни бактериальная – выявить возбудителя или возбудителей и (по возможности) их штаммы и степень резистентности к противомикробным препаратам.
  5. Определить, односторонний пиелонефрит или двусторонний.
  6. Узнать, как в почки пришла инфекция – восходящим или нисходящим путем, чтобы найти очаг первичной инфекции.
  7. Оценить структурные изменения в тканях почек и мочевыводящих путей и перспективы лечения.

Помимо постановки первичного диагноза врач должен применять различные диагностические методики для дальнейшего наблюдения за курсом лечения, оценки положительной или отрицательной динамики, предотвращать потенциальные осложнения пиелонефрита.

Методы диагностики

Исторически сложилось так, что главным объектом изучения при недугах почек является моча. Древнегреческие и древнеиндийские врачи еще до нашей эры умели ставить диагнозы по ее цвету, прозрачности, запаху и даже вкусу. Сегодня моча подвергается многочисленным манипуляциям с применением самых современных аппаратов — центрифуг, спектрометров, газоанализаторов и микроскопов.

Анализы мочи

Моча пациентов подвергается следующим видам анализа:

  1. Бактериологический – под микроскопом и с помощью специфических реакций определяется количественный и качественный состав биологической жидкости. Моча сама по себе обладает антисептическими свойствами и потому у здоровых людей она практически стерильна. Если в почках или в мочевом пузыре идет воспалительный процесс, бактерий в моче так много, что гибнут не все. Патологией считается наличие в 1 мл 100 тысяч бактериальных клеток.
  2. Химический. Существует норма содержания в моче белков, углеводов, солей. Признаком воспалительных и других патологических процессов служит альбуминурия – избыток белков, кристаллурия – избыток солей и некоторые другие состояния. Все их выявляет химический анализ мочи. Еще одна важная задача химического анализа – определение pH-реакции мочи. Это важно при назначении лечения. Так, антибиотики аминогликозиды эффективно уничтожают бактерии в щелочной среде, но очень быстро разрушаются в кислой. При назначении аминогликозидов важно знать кислотность мочи и при необходимости подщелачивать ее с помощью специальных препаратов и диеты.
  3. Клинический анализ. Он призван определить содержание в моче специфических и неспецифических клеток и частиц, которые образуются при воспалительном процессе. Подсчитывается содержание в моче лейкоцитов, фагоцитов, эпителиальных клеток и кусочков отшелушенного эпителия. Чем острее воспалительный процесс в почках, тем мутнее моча и тем больше в ней посторонних включений. Для определения уровня лейкоцитурии применяется так называемая проба Нечипоренко. Другой популярный тест — анализ мочи по Зимницкому.

Оптимальной считается так называемая трехстаканная проба мочи. Пациент при мочеиспускании делит биологическую жидкость на три дозы. Это позволяет получить наиболее объективную картину. К сожалению, такую пробу практически невозможно получить у маленьких детей. Иногда сложности с мочеиспусканием возникают у лиц пожилого возраста. Если в процессе пиелонефрита возникла обструкция мочевыводящих путей, также возможны сложности с делением мочи на порции.

В качестве альтернативной методики все большую популярность получает Литос-система, предложенная в начале 90-х годов прошлого века российскими учеными профессором Шатохиной и академиком Шабалиным. Суть метода – в исследовании не жидкой мочи, а высушенной (дегидратированной) капли, которая называется фацией. Испарение жидкости занимает примерно сутки, после чего на лабораторном стекле оказывается препарат, в котором все твердые составляющие удивительным образом структурированы в соответствии с осмотическими свойствами составляющих. Белки идут к белкам, соли к солям, бактериальные клетки – к бактериальным клеткам. Авторы «подсмотрели» этот процесс в геологии – именно так происходит отложение слоев горных пород в литосфере. Отсюда и название методики.

Подробнее о методе можно узнать из видео, записанном его соавтором, доктором медицинских наук Светланой Шатохиной:

Культуральный анализ

Помимо обычного одномоментного бактериального исследования мочи под микроскопом возможна культуральная диагностика, растянутая во времени. Образец помещают в питательные среды, оптимальные для развития различных бактерий и смотрят, прорастет колония или нет. Если колония, например, синегнойной палочки, развивается быстро, окрашивая препарат характерным сине-зеленым цветом, значит эта бактерия приняла активное участие в возникновении пиелонефрита. Эта методика не позволяет определить возбудителя с абсолютной точностью, так как потенциальные возбудители могут присутствовать в моче случайно, но вероятность 80% анализ гарантирует. Его недостатки – растянутость во времени (на рост микробной колонии уходит до недели) и строгие санитарно-эпидемиологические правила – образцы должны храниться в специально оборудованных комнатах без допуска посторонних. Надлежащие лабораторные условия есть лишь в крупных медицинских учреждениях.

Серологическое исследование

Современный вид диагностики – серологическое исследование биоматериалов. Чаще всего оно проводится в рамках биохимического анализа крови. Задача – обнаружить наличие специфических антител к тем или иным болезнетворным антигенам. Если в крови обнаруживаются антитела к пиогенному стрептококку,  а в моче находят самих стрептококков, значит они точно поучаствовали в возникновении пиелонефрита и необходимо незамедлительно назначать препараты, которые обеспечат уничтожение незваных гостей. Пиогенный бета-гемолитический стрептококк чаще всего попадает в почки из миндалин при ангине и скарлатине. О его вредоносности рассказывать не надо – как известно он не только вызывает гнойное воспаление в различных органах, но еще и провоцирует аутоиммунные ревматические реакции.

Инструментальное исследование почек

Какими бы исчерпывающими ни были данные микробиологических и химических анализов, человеку все равно хочется увидеть все своими глазами. Современная диагностическая техника дает возможность заглянуть во внутренний мир больных почек. Сканирование может проводиться с помощью ультразвука, компьютерного томографа, который использует рентгеновские лучи, и магнитно-резонансного томографа (МРТ). Самую точную картину даёт МРТ диагностика, она идеально подходит для сканирования паренхиматозных органов, к числу которых относятся почки.

УЗИ – процедура наименее затратная, да и в поликлинике по месту жительства ее почти наверняка сделают по медицинскому полису при наличии направления от лечащего врача. КТ и МРТ сделают либо платно, либо в стационаре по назначению лечащего врача. При невозможности провести КТ и МРТ обследование, врач постарается выявить четкую клиническую картину с помощью эмпирических обследований и УЗИ.

Изредка из тканей почки берут пункцию. Делается чрезкожный прокол и к очагу воспаления подводится игла для забора биологического материала. Таким же образом можно вводить в очаг воспаления лекарственные препараты, откачивать гнойный и серозный инфильтрат. Все манипуляции проводятся под контролем ультразвукового сканера.

В прошлом к почкам врачи получали доступ с помощью катетеров, вводимых через уретру и мочеточник, но сегодня эта манипуляция не применяется, так как она болезненна и сопряжена с высоким риском занесения восходящей инфекции.

Своевременная диагностика способна вовремя выявить малосимптоматичное воспаление почек в период ремиссии и обострений, назначить специфическое лечение и предотвратить опасные осложнения пиелонефрита.

Диагноз будет поставлен!

Путем исследований российские ученые установили, что пиелонефрит даже в период ремиссии продолжает развиваться, провоцируя не только фиброгенез почечной ткани, но и повышенную минерализацию канальцев. Иными словами, латентный воспалительный процесс активизирует образование камней в почках, а те, в свою очередь, блокируют мочевыводящие пути и вызывают новые очаги инфильтрации и воспаления. Своевременная борьба с минерализацией не менее важна, чем противобактериальная и противовоспалительная терапия.

Пиелонефрит – серьезное заболевание, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста и девочек, у которых еще все впереди. Задача современной медицинской диагностики сводится к тому, чтобы:

  • вовремя определять острый пиелонефрит и не давать ему переходить в хронический;
  • выявлять скрытое течение хронической формы болезни;
  • отслеживать динамику лечения.

Современные методы диагностики абсолютно безболезненны и занимают минимум времени.

симптомы-пиелонефрита.рф