Почечная артерия анатомия

Проблемы здоровья и экологии

23

УДК 611.61-053.8:572.2

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ М. Б. Парфенович

Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск

Цель исследования: установление актуальных, практически значимых направлений исследований морфологических и топографо-анатомических особенностей почечных артерий у взрослого человека.

Материалы и методы. Изучено 98 источников литературы по морфологии, морфометрическим характеристикам и топографии почечных артерий у человека в постнатальном периоде. В настоящей статье проанализированы наиболее основательные из них, касающиеся данной проблемы, на основании чего сделано заключение.

Результаты. Установлено, что данные литературы по анатомии артерий почек у человека свидетельствуют о неоднозначности и противоречивости результатов исследований и их трактовки.

Заключение. Анализ имеющихся научных данных обуславливает необходимость дальнейшего проведения морфологических исследований по строению и топографии артерий почек у человека, имеющих важное прикладное значение.


Ключевые слова: почка, почечная артерия, морфометрия.

VARIANT ANATOMY OF RENAL ARTERY M. B. Parfenovich

Belarusian State Medical University, Minsk

The purpose of the study was to establish relevant and practically important directions of research of the morphological and topographic features of renal arteries in adults.

Materials and methods. We have studied 98 literature references on morphology, morphometric characteristics and topography of renal arteries in humans in the postnatal period. The present article analyzes the most well-grounded literary sources relevant to the issue and on their basis a conclusion has been made.

Results. It has been established that the literature survey on the anatomy of the renal arteries in humans testify to ambiguity and inconsistency of the research results and their interpretation.

Conclusion. The analysis of the available literature data determines the orientation of the morphological studies on the structure and topography of renal arteries in humans being of great practical importance.

Key words: kidney, renal artery morphometry.

Углубление знаний о вариантах и аномалиях кровеносных сосудов почки — одна из важных задач морфологии, так как представляет большой интерес для практической медицины, что и обуславливает актуальность подобных исследований.

Почечные сосуды, в частности, артерии, по имеющимся данным, характеризуются весьма широким диапазоном вариабельности по источникам происхождения, топографии, способу ветвления, пространственным взаимоотношениям ветвей, синтопии с другими анатомическими структурами, по числу и морфометрическим характеристикам. Это обуславливает необходимость многовекторности и комплексного подхода в исследовании кровеносных сосудов почек на макро-, макро-микроскопическом, микроскопическом и ультраструктурном уровнях.


Морфологический аспект этой проблемы касается, в первую очередь, установления индивидуальных особенностей и вариантов анатомии, топографии почечных артерий, их количественных и морфометрических характеристик, пространственного расположения, источников происхождения почечных артерий в зависимости от соматотипа. Такой направлен-

ности исследования, по данным литературы, уделяется крайне мало внимания.

В связи с клинической значимостью вопросы анатомии сосудов почек постоянно привлекают внимание исследователей. Причем особое внимание уделяется их экстраорганному отделу [1], так как это важно для хирургической практики и современных методов инструментальной диагностики. Анализ литературы свидетельствует о том, что освещение различных аспектов анатомии и топографии почечных сосудов, их индивидуальной изменчивости и аномалий до настоящего времени не всегда однозначно, а иногда и противоречивое.

Строение кровеносного русла теснейшим образом связано с функциональной значимостью органа и также зависит от особенностей его развития в эмбриогенезе. Чем сложнее органо- и гистогенез органа в пренатальном развитии, тем более выражены морфологические и топографические особенности его сосудов [2].


Анализ имеющихся морфологических работ, направленных на клинические аспекты сосудистого русла почек, на наш взгляд, позво-

Проблемы здоровья и экологии

24

ляет выделить основные направления морфологии и топографии почечных артерий.

Установление количественных особенностей. По данным литературы, почечные артерии могут быть одиночными или множественными. Учет этих вариантов почечных артерий имеет важное прикладное значение, особенно при оперативных вмешательствах и трансплантации почки [2-6].

Главным источником питания почек является брюшная часть аорты за счет основной, а также добавочных почечных артерий. Причем различные авторы по-разному интерпретируют термин «добавочные» или «множественные» артерии почек. Так, одни из них считают необходимым разграничивать понятия «множественные магистральные», «добавочные» и «прободающие» артерии почки [7]. Под множественными артериями предлагается понимать наличие более 2 сосудов, которые следуют от аорты до ворот почки. К добавочным артериям почки следует относить сосуды, которые начинаются от других источников: общая подвздошная, наружная подвздошная, чревная, средняя надпочечниковая, правая ободочная артерии, правая ветвь печеночной артерии, поясничные артерии и др. [8, 9]. Под прободающими следует понимать артерии, которые независимо от их источника впадают в почку вне почечных ворот (верхний или нижний полюс почки) [8, 9].


По мнению отдельных авторов [7], при наличии основного артериального ствола, а также одной и более дополнительных артерий следует говорить о множественных почечных артериях, где одна из них является основной, другая (другие) — дополнительной (дополнительными). Частота выявления добавочных почечных артерий с обеих сторон, только слева или только справа заметно варьирует от минимальных 3,3 % до максимальных 47 %, в среднем — 22,4 %. Данные разных авторов находятся в этом цифровом диапазоне [5-13]. Многие исследователи считают, что частота выявления добавочных артерий зависит также от возраста организма. В ряде исследований приводятся данные о том, что чаще дополнительные артерии встречаются у людей пожилого возраста, в других, наоборот, чаще у лиц молодого возраста, а отдельные исследования приводят данные о наибольшем числе дополнительных артерий у детей [14-21].

Почечная ножка в зависимости от количества почечных сосудов может быть простой или сложной. Простую сосудистую ножку составляют одинарные почечные артерия и вена. Для сложной ножки характерно наличие добавочных почечных сосудов [22-25]. В составе сложной почечной ножки множественные артерии описываются по-разному: параллельные, сходящиеся, расходящиеся, перекрещивающие-

ся, соприкасающиеся. Не исключаются и другие варианты взаиморасположения сосудов в составе почечной ножки.


к простая, так и сложная формы почечной ножки могут обнаруживаться на обеих сторонах тела или только на одной стороне; обычно превалирует последний вариант. По данным [26], частота выявления простой почечной ножки составила 62,8 % случаев, а сложной — 37,2 % случаев. В составе сложной почечной ножки обычно превалирует число артерий. Такой параметр, как длина почечной ножки сказывается на возможностях и технике пересадки почки. К примеру, длина простой сосудистой ножки у взрослых людей справа варьирует в пределах 1,3-4 см, слева — от 3,3 до 6,8 см [26].

Разночтения в цифрах у разных авторов зависят от небольшого объема выборки исследования, отсутствия учета половой, возрастной принадлежности, учета симметричности, типа телосложения, морфометрических показателей.

Второе важное направление исследований почечных артерий, которому придается важное значение в клинике, это — детальное изучение их топографии и взаимоотношений со смежными анатомическими образованиями (синтопия). По данным подавляющего большинства авторов, почечные артерии начинаются от аорты на уровне L1-2 позвонков, как правило, ниже устья верхней брыжеечной артерии [6, 23]. Однако отдельные авторы [22, 28] свидетельствуют о том, что этот уровень находится ниже и соответствует L3 позвонку. В редких случаях указывается, наоборот, более краниальное отхождение почечных артерий: ТЬ12 позвонок или даже супрадиафрагмально [4, 27]. Уровень отхождения добавочных почечных артерий от брюшной части аорты также вариабелен и колеблется в пределах от нижней половины тела ТЬ12 позвонка до нижней половины тела L3 позвонка, что наблюдается при наличии 2-5 добавочных артерий.


По результатам отдельных исследований [22], в случае 5 добавочных почечных артерий от аорты к левой почке они начинаются на уровне от тела L1 до тела L3 позвонка. В этом случае отмечена выраженная диссимметрия: справа обнаружена единственная почечная артерия диаметром 8 мм (при сумме диаметров главной и дополнительной левых почечных артерий 24 мм).

По другим данным, истоки почечных артерий от аорты проецируются на уровне между серединой тела ТЬ12 позвонка и серединой тела L3. При этом 9/10 всех истоков почечных артерий находились в зоне между серединой тел L1 и L2 позвонков, причем в 26,9 % случаев начало обеих почечных артерий (правой/левой) соответствовало уровню нижней половины L1. В одних исследованиях половых различий в уровне отхождения почечных артерий нет, по дан-

Проблемы здоровья и экологии

25

ным других: у женщин почечные артерии начинаются несколько выше, чем у мужчин. В 38,7 % случаев правая и левая почечные артерии отходили от аорты на одном и том же уровне у мужчин и женщин [9]. Устье правой почечной артерии в 41,5 % случаев находилось выше устья левой, а в 19,8 % случаев, наоборот, устье левой — выше, чем правой [28]. Частота отхождения почечных артерий от аорты на одном и том же уровне варьирует от 33 до 81 %.

Третьим аспектом, важным для практической медицины, является комплекс исследований формы почечной артерии (прямолинейная, дугообразная и др.), их ход (горизонтальный, восходящий, нисходящий), а также установление места на аорте, от которого они отходят.


еющиеся литературные данные [29] свидетельствуют, что превалирует дугообразная форма (изгиб направлен вверх): 62,9 % случаев справа, 74,6 % случаев слева. В некоторых исследованиях получены результаты о редкой встречаемости горизонтального направления почечных артерий (6,3 % случаев — справа и 5,2 % — слева). По другим данным, частота горизонтального хода артерий значительно выше — 43,7 % случаев, в 8,4 % случаев они имеют восходящее направление [30], при этом показано, что у лиц женского пола чаще, чем у мужчин наблюдается нисходящий ход почечных артерий. Зависимость между уровнем отхождения и направлением почечных сосудов свидетельствует о том, что чем ниже начинаются почечные артерии, тем выше процент случаев восходящего их направления и тем больше угол между ними и аортой.

В ряде исследований показано, что реже всего (5 % случаев) наблюдается восходящее направление почечных артерий, более чем в половине случаев (55 %) левая почечная артерия следует горизонтально и лишь в 15 % случаев такое же направление имеет правая почечная артерия, для которой характерно нисходящее направление — 80 % случаев, а частота нисходящего хода левой почечной артерии составляет 40 % случаев [31].

Наконец, следует подчеркнуть, что некоторые авторы [32] не отмечают корреляции между уровнем отхождения почечных артерий, стороной тела (правая/левая) и половой принадлежностью .


Что касается поверхности аорты, от которой отходят почечные артерии, то, по данным исследований, главные почечные артерии, как правило, отходят от боковой поверхности брюшной части аорты на уровне от ТЫ2 до L1 позвонков [24, 28]. По добавочным артериям почки имеющиеся сведения свидетельствуют, что большинство из них берут свое начало на передне-боковой поверхности аорты [33, 34].

Четвертое направление исследований вариантной анатомии и топографии артерий по-

чек, имеющее важное клиническое значение, направлено на изучение топографии этих сосудов по отношению к воротам почки и особенностям вариантов их ветвления. По отношению к воротам почки отдельные авторы различают два топографических типа деления aa. renales: 1 — юкстаренальный (вблизи почки) — 91,3 % случаев и 2 — юкстааортальный (вблизи аорты) — 8,7 % случаев. В основу данной классификации положено измерение расстояния от аортальных устьев почечных артерий до разветвления их на ветви I-го порядка. По этому критерию отмечается асимметрия в зависимости от стороны тела — правая/левая — у одного и того же субъекта [24, 28]. В понятие «тип ветвления почечной артерии» исследователи вкладывают особенности отхождения ветвей: рассыпная, магистральная и промежуточная формы экстраорганного деления почечных артерий [10, 12, 24, 28, 35].

Вышеназванные типы ветвления почечных артерий в перечисленных работах касаются как одиночных, так и множественных их форм.


основании изучения особенностей ветвления артерий почек в отдельных работах [35] сделана попытка их классификации по общим признакам на варианты: 1) деление основного артериального ствола: дистально рассыпная, проксимально рассыпная, вилообразная, двойная и тройная почечные артерии, 2) сочетание основной и добавочных aa. renales: а) добавочные артерии, начинающиеся от других сосудов, кроме брюшной части аорты; б) верхнеполюсная прободающая артерия; в) нижнеполюсная прободающая артерия и г) двуполюсные прободающие почечные артерии.

В единичных работах [12] представлены типы ветвления почечных артерий с учетом половой принадлежности и стороны тела (правая, левая). При этом показано, что у мужчин и у женщин чаще встречается магистральный тип ветвления, причем у мужчин он регистрируется на 3-4 % чаще, чем у женщин.

Имеются данные, что в незначительном количестве случаев слева — 6,0 % и справа —

2,7 % случаев экстраорганно почечные артерии не разветвляются.

Пятым аспектом морфологических исследований почечных артерий, имеющих важное прикладное значение в хирургии и для правильной оценки результатов современных методов инструментальной диагностики, является создание нормативной морфометрической базы этих сосудов. В ряде работ приводятся понятия «анатомическая длина» и «хирургическая длина» почечных артерий [5, 6, 26, 36, 37]. За анатомическую длину предлагается принимать расстояние от аорты до ворот почек, а хирургическая длина — это расстояние от аорты до мес-


Проблемы здоровья и экологии

26

та деления почечной артерии. Анатомическая длина справа в среднем 6,8 см, слева — 5,5 см, хирургическая длина почечных артерий составляет справа 4,3 см и 3,9 см слева. Некоторые авторы по-другому интерпретируют понятие «хирургическая длина» почечных сосудов, утверждая, что она больше анатомической за счет смещаемости аорты, нижней полой вены и эластичности стенок сосудов. Совокупность этих факторов сообщает дополнительную мобильность почек: хирургическую длину, превосходящую анатомическую длину почечной артерии.

Для объективной оценки результатов современных методов исследования почечных артерий и при оперативных вмешательствах важно учитывать их длину и диаметр в зависимости от индивидуальных, половых, возрастных особенностей и в связи с соматотипом. Информация относительно длины почечных кровеносных сосудов, в том числе в зависимости от возрастного периода организма неоднозначна. Так, в одних работах утверждается, что почечные артерии длиннее в молодом возрасте, в то время как в других — в старческом [3, 11, 14, 15]. Что касается зависимости длины сосудов от половой принадлежности, то мнения авторов тоже расходятся. Одни считают, что артерии длиннее у женщин, по данным других — у мужчин [17, 19, 20].

На основании анализа небольших выборок отдельные авторы [33] приводят данные, что максимальная длина почечных артерий у взрослых людей справа составляет 7,9 см, слева —

6,3 см; минимальная их длина — 5,0 и 3,5 см соответственно, средняя величина справа 6,16 см, слева — 4,75 см.

Длина добавочных почечных артерий, как показано в отдельных источниках [29], варьирует в большем диапазоне (49 мм — справа и 33 мм — слева), чем длина основных почечных артерий (45 мм — справа и 37 мм — слева). Примерно такие же показатели получены при среднестатистической обработке наблюдений [10]: длина правой основной почечной артерии составляет 42 ±

2,1 мм, а левой почечной артерии — 32,1 ± 0,24 мм. При небольших выборках эти показатели значительно отличаются. По результатам исследования [32], длина правой почечной артерии колеблется от 55 до 74 мм (средняя — 65 мм), левой — от 48 до 67 мм (средняя — 48 мм).

По данным литературы [26], хирургическая длина почечных артерий у взрослых варьирует от 35 до 60 мм, слева — от 20 до 50 мм. По данным других исследований, этот параметр колеблется в широком диапазоне — от 2 до 79 мм, составляя в среднем 48 мм [2], а анатомическая длина почечных артерий — от 43 до 91 мм.

Анализ изученных источников литературы свидетельствует о неоднозначности, а иногда и

противоречивости данных о втором важном морфометрическом параметре почечных артерий — их диаметре (калибре). По данным некоторых авторов [33], диаметр правой почечной артерии у взрослых людей варьирует в пределах от 3,5 до

8,0 мм, составляя в среднем 5,48 мм. В отдельных литературных источниках приводятся данные, что диаметр просвета правой и левой почечных артерий у взрослых людей одинаков, в среднем он равен 7,0 ± 0,2 мм [26]. В других работах [32] приводятся данные, что диаметр основных почечных артерий варьировал от 5,1 до

6,3 мм, а добавочных — от 2,0 до 4,5 мм.

В доступной литературе приводятся данные о зависимости диаметра артерий почки от их числа [4, 5, 6, 13]. При наличии одиночных (главных) почечных артерий у взрослых людей их калибр колеблется от 4 до 11 мм, чаще — 68 мм [11]. При наличии одной добавочной артерии диаметр основной почечной артерии варьирует от 4 до 9 мм, а диаметр добавочной может составлять от 2 до 4 мм [32]. Наличие 2-х добавочных артерий приводит к уменьшению диаметра основной почечной артерии до 3-7 мм при диаметре каждой из добавочных 2-5 мм.

Результаты отдельных исследований свидетельствуют, что средний диаметр почечных артерий (при отсутствии добавочных артерий) составляет 4,7 мм (от 2,6 до 6 мм), а при наличии добавочной артерии равен 3,5 мм (от 2,4 до 5 мм), в то время как средний диаметр прободающих артерий почки может составлять 5,3 мм, варьируя от 3,3 до 6,0 мм [34].

При наличии добавочных почечных артерий показано, что диаметр нижнеполюсных добавочных артерий в 2-3 раза больше диаметра добавочных артерий, идущих к верхнему полюсу почки. В возрастном аспекте показано, что диаметр почечных артерий зависит от периода новорожденности и до 16 лет увеличивается в 3,5 раза, с наибольшими приростами в возрасте от 3 до 8 лет, а в пожилом и старческом возрасте, как ими установлено, главный ствол почечной артерии имеет диаметр, в среднем равный 4,7 мм. У лиц зрелого возраста он составляет примерно 5,5 мм [19, 20].

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о многовекторности морфологических работ по исследованию почечных артерий. Однако описания различных аспектов анатомии и топографии почечных сосудов, уровня отхождения почечных артерий, их формы, индивидуальной изменчивости и аномалий до настоящего времени не всегда однозначны, а иногда и противоречивы. Ситуация усложняется еще и путано-стью предлагаемой различными авторами терминологии, которую они используют при освещении данной проблемы. Имеющиеся морфометрические данные по почечным артериям варьируют в

Проблемы здоровья и экологии

27

большом цифровом диапазоне. Противоречия и неоднозначность результатов исследования, на наш взгляд, можно объяснить небольшим объемом выборок, отсутствием учета половой принадлежности и возрастной периодизации.

Особенно следует подчеркнуть, что практически во всех работах, посвященных вопросам анатомии, топографии и морфометрическим характеристикам почечных артерий, не учитываются два важных фактора: 1) индивидуальные особенности морфологии почки и 2) тип телосложения человека.

Вышеизложенное обуславливает необходимость продолжения исследований, имеющих важное прикладное значение по вариантной морфологии и топографии артерий почек у человека.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Никулин, А. А. К вопросу об особенностях строения и иннервации кровеносных сосудов / А. А. Никулин // Труды Рязанского медицинского института: сб. науч. тр. — Рязань, 1965. — С. 142-157.

2. Комиссаров, Б. П. Аномалии почечных сосудов и трансплантация почки / Б. П. Комиссаров // В кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте. — 1966. — № 2. — С. 119-124.

3. Айвар, Ю. П. Кровоснабжение почек / Ю. П. Айвар // В кн.: Физиология сосудистой системы. — 1984. — С. 501-523.

4. Бочаров, В. Я. Аномалии экстраорганных кровеносных сосудов почек человека / В. Я. Бочаров // В кн.: Вопросы анатомии кровеносных сосудов почек человека. — Душанбе, 1964. — С. 34.

5. Цакадзе, Л.О. Множественные почечные артерии и их значение в хирургии аневризмы брюшной аорты / Л. О. Цакадзе, В. А. Соловьев // Вестник хирургии. — 1975. — № 2. — С. 53-54.

6. Шумаков, В. И. Вопросы сосудистой хирургии в проблеме пересадки почки в клинике / В. И. Шумаков // Вестник хирургии. — 1975. — № 2. — С. 50-53.

7. Болгарский, И. С. О частоте множественных почечных артерий / И. С. Болгарский // Урология и нефрология. — 1965. — № 4. — С. 16-24.

8. Шилова, А. В. К вопросу о множественности почечных артерий / А. В. Шилова // Арх. анат. — 1932. — Т. 12, № 1. — С. 171-173.

9. Вайнштейн, А. С. К вопросу о множественности почечных артерий / А. С. Вайнштейн // Урология. — 1941. — № 1. — С. 35-37.

10. Бурых, М. П. К асимметрии почечных артерий и их ветвей / М. П. Бурых // В кн.: Сердечно-сосудистая патология: сб. научн. трудов. — Харьков, 1973. — С. 14-16.

11. Коптева, Е. Е. Материалы к вопросу об изменчивости почечных артерий / Е. Е. Коптева // Труды Саратовского мед. инст-та. — 1960. — Т. 31. — С. 234-236.

12. Коптева, Е. Е. О характере ветвления почечных артерий человека и взаимосвязь его с формой почки / Е. Е. Коптева // Тез. докл. научной конф. морфологов Восточной Сибири. — Иркутск, 1961. — С. 161-162.

13. Руденская, Э. С. Множественные почечные артерии человека / Э. С. Руденская, Т. С. Гусейнов // Арх. анат. — 1977. — № 12. — С. 54-56.

14. Дианова, Е. В. Возрастные особенности почечных артерий человека / Е. В. Дианова, С. М. Шлахтер // Материалы Всесоюз. науч. конф. по возрастной морфологии. — Самарканд, 1972. — С. 53-54.

15. Каплунова, О. А. Морфологические аспекты возрастной адаптации артериальных сосудов почек человека при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях / О. А. Каплунова // Арх. анат. — 1988. — Т. 95, № 8. — С. 36-43.

16. Пантелеев, С. В. Формирование анатомических структур почки человека во внутриутробном периоде развития / С. В. Пантелеев, Л. В. Вихарева, Н. Г. Мальцева // Морфология. — 2000. — Т. 117, № 3. — С. 93-94.

17. Тоидзе, Ш. С. О некоторых возрастных особенностях почечных артерий / Ш. С. Тоидзе, Ш. И. Кеванишвили, М. А. Дане-лян // Тр. Тбилис. мед. инст-та. — Тбилиси, 1974. — Т. 24. — С. 3-7.

18. Валишин, Э. С. Артериальное русло почек и его терминальные отделы в эмбрио- и филогенезе / Э. С. Валишин // Арх. анат. — 1974. — Т. 68, № 7. — С. 54-62.

19. Васильева, В. А. Артериальное кровоснабжение почки в различные возрастные периоды / В. А. Васильева // Материалы докл. симпоз. «Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации». — Одесса, 1975. — С. 149-150.

20. Дианова, Е. В. Некоторые данные об изменениях внутриорганной структуры почечных артерий у людей пожилого и преклонного возраста / Е. В. Дианов, С. М. Шлахтер // Тр. Волгоградского мед. инст-та. — Волгоград, 1970. — № 2. — С. 433^35.

21. Асфандияров, Ф. Р. Варианты строения почечной артерии человека на этапах пренатального онтогенеза / Ф. Р. Асфандияров // Морфология. — 2000. — Т. 117. — С. 7-15.

22. Мухтаров, А. М. Аномалии почечных артерий и их клиническое значение / А. М. Мухтаров, И. С. Болгарский // Материалы. II-го Всес. съезда урологов. — Киев, 1978. — С. 55-56.

23. Шендрик, Ю. Г. Рентгенологическая анатомия почечных артерий / Ю. Г. Шендрик // Матер. II-го Всес. съезда урологов. — Киев, 1978. — С. 24-26.

24. Якубовская, Е. В. Варианты почечных артерий, вен и их ветвей и образования нижней полой вены / Е. В. Якубовская // Тр. Запорож. инст-та усовершенствования врачей. — Запорожье, 1960. — Т. 2. — С. 103.

25. Худайбердыев, Д. К вопросу о добавочных артериях почки / Д. Худабердыев // Здравоохранение Туркмении. — 1962. — № 5 — С. 16.

26. Баран, Е. А. Хирургическая анатомия внеорганных почечных сосудов человека / Е. А. Баран, А. С. Переверзев // Урология. — 1974. — С. 8-13.

27. Аскеров, Р. А. Редкий случай добавочных сосудов почки / Р. А. Аскеров // Азерб. мед. журн. — 1962. — № 12. — С. 78.

28. Ризаев, У. М. Анатомические варианты взаиморасположения мест отхождения почечных, верхней брыжеечной артерий и чревного ствола и их значение для прижизненной селективной катетеризации / У. М. Ризаев // Мед. журнал Узбекистана. — 1974. — № 6. — С. 53-56.

29. Букин, Ю. В. К анатомии артерий почек / Ю. В. Букин // Здравоохранение Казахстана. — 1942. — № 1. — С. 20-21.

30. Василенко, В. А. Некоторые анатомические варианты сосудов почек / В. А. Василенко // В кн.: Сб. науч. тр. Ивановского мед. ин-та. — 1958. — Т. 18. — С. 110.

31. Айвазян, А. В. Морфологические и физиологические особенности почечных сосудов человека / А. В. Айвазян // Урология — 1963. — № 6. — С. 9-11.

32. Satyapal, K. S. Additional renal arteries: incidence and morphometry / K. S. Satyapal, A. A. Haffejee, B. Singh // Surg. Radiol. Anat. — 2001. — № 23(1). — P. 33-38.

33. Дианова, Е. В. Количественные данные по почечной артерии человека / Е. В. Дианова // Сб. науч. работ по анатомии кровеносной системы. — Волгоград, 1964. — С. 259-264.

34. Ременник, С. С. Добавочные сосуды почек / С. С. Ре-менник, Л. Е. Легенько, Т. А. Пенчук // Здравоохранение Туркменистана. — 1972. — № 2. — С. 8-9.

35. Борейшо, Г. К. Типы ветвления сосудов почек / Г. К. Бо-рейшо // Тр. Томского мед. ин-та. — 1946. — Т. 13. — С. 176-177.

36. Голубев, А. А. К хирургической анатомии артерий почек /

А. А. Голубев // В кн.: I-й съезд хирургов Северо-Кавказского края. — Ростов н/Д, 1926. — С. 151.

37. Хоменко, В. Ф. К хирургической анатомии артериальных сосудов почки / В. Ф. Хоменко // Урология. — 1959. — № 3.—С. 13-14.

Поступила 13.08.2012

УДК 611.959:616-009.7-073.75

ЕСТЬ ЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТИНУУМ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДВЗДОШНО-ПОЯСНИЧНОЙ СВЯЗКИ?

А. М. Юрковский

Гомельский государственный медицинский университет Гомельский областной клинический онкологический диспансер

Цель исследования: определить обоснованность использования концепции патологического континуума при поражении подвздошно-поясничной связки.

cyberleninka.ru

ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ АК. И.П. ПАВЛОВА

Кафедра клинической анатомии и оперативной хирургии им. проф. М.Г. Привеса

Зав. кафедрой профессор Акопов Андрей Леонидович

РЕФЕРАТ

на тему:

«Хирургическая анатомия артерий почек и прикладное значение вариантов (топографическая анатомия артерий почек). Добавочные артерии почек. Техника выполнения резекции почек и нефроэктомии.»

Выполнила:

студентка 4 курса, гр. 402

Петухова Галина Александровна

Проверила:

Макеева Татьяна Константиновна

Санкт-Петербург,

2015

Содержание

  1. Введение

3

  1. Топографическая анатомия артерий почек

4

  1. Добавочные артерии почек

8

  1. Техники выполнения резекции почек

10

  1. Техники выполнения нефроэктомии

20

  1. Список литературы

23

Введение

Изучение особенностей строения как вне, так и внутриорганных сосудов почек и лоханки представляет не только теоретический интерес, но имеет о существенное практическое значение в связи с широким распространением различных реконструктивных операцией проводимых на сосудах этого органа (пластика сосудов, гетеротопичекая аутопересадка, опущение почки и т.д.).

Особое значение имеют детали строения и топографии почечных артерий и вен при выполнении пересадки аллопочки, как одного из перспективных методов лечения хронической почечной недостаточности.

Болезни почек охватывают все большее количество людей. В России заболевания почек имеют уже около 4 процентов населения. По статистике чаще симптомы болезни почек наблюдаются у женщин, однако у мужчин заболевания почек имеются, как правило, в тяжелых и запущенных формах. Таким образом, сложно переоценить важность знаний об индивидуальной изменчивости строения сосудов почки и техники операций на почках.

Топографическая и вариантная анатомия кровеносных сосудов почек

Артериальное русло почек. В почечной ножке наиболее поверхностно и высоко располагается почечная вена, за ней и ниже — почечная артерия, позади сосудов — почечная лоханка. Такой вариант синтопии элементов почечной ножки встречается в 49% случаев. В 40% случаев почечная артерия располагается впереди вены, в остальных случаях наблюдается сложное переплетение ветвей артерий и вен, расположенных впереди лоханки.  Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты под углом близким к прямому на уровне нижней половины I поясничного или верхнего края II поясничного позвонков на 1-2 поперечных пальца ниже верхней брыжеечной артерии. Однако справа угол отхождения почечной артерии может колебаться от 60° до 135°, в среднем составляет 90°, слева — от 50° до 135° и в среднем равен 85°. Правая почечная артерия отходит от аорты на 1-2 см ниже, чем левая. Почечные артерии могут отходить на одном уровне, такой вариант ветвления, по данным различных авторов, наблюдается в 29,8-45% случаев. Диаметр аорты 23-26 мм, диаметр почечных артерий 4-8 мм. Топография почечных артерий такова. Правая почечная артерия более длинная, она пересекает ножки поясничной части диафрагмы и большую поясничную мышцу, располагаясь позади нижней полой вены. Ее прикрывают головка поджелудочной железы и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Длина правой почечной артерии колеблется от 40 мм до 91 мм, в среднем составляя 65,5 мм. Левая почечная артерия короче правой, идет позади левой почечной вены и нередко в области ворот располагается близко от селезеночной артерии, проходящей у верхнего края хвоста поджелудочной железы. Длина левой почечной артерии составляет 35-79 мм, в среднем 55,1 мм. Почечные артерии отдают внеорганные и внутриорганные ветви. От обеих почечных артерий вверх отходят тонкие нижние надпочечниковые артерии, вниз — мочеточниковые ветви. В воротах почек почечные артерии, отдавая тонкие ветви к лоханке, чашкам и фиброзной капсуле почки, обычно делятся на переднюю и заднюю зональные ветви, далее в воротах почек делящиеся на сегментарные артерии.  Передняя ветвь, образующая впередилоханочную сосудистую систему, у 75% людей более крупная и снабжает кровью большую часть паренхимы почки, длина ее 5-35 мм, в среднем 12,7 мм. Она обычно отдает три сегментарные артерии: верхнюю полюсную, верхнюю и нижнюю предлоханочные.  Задняя ветвь, длина которой 5-45 мм, в среднем 18,4 мм, образует позадилоханочную сосудистую систему, от нее отходят нижняя полюсная и позадилоханочная сегментарные артерии. Зона, где система передней зональной ветви почечной артерии граничит с задней, наиболее часто располагается на 1 см кзади от середины наружного края почки (линия Цондека) (рис.1).

 

Рис.1 Длина сегментарных артерий колеблется от 20 мм до 58 мм, наиболее длинная из них обычно нижняя. В соответствии с внутрипочечным распределением артерий Международной анатомической номенклатурой выделены артериальные сегменты почки: верхний, верхний передний, нижний передний, нижний и задний.  Пятисегментарное строение почки встречается наиболее часто, однако установлено, что количество сегментов может колебаться от 4 до 12. Верхний и нижний сегменты наиболее постоянны, но в 10% случаев они делятся на передний и задний. Количество передних и задних сегментов может колебаться от 1 до 5. Сегментарные артерии между собой не анастомозируют. От сегментарных артерий отходят ветви, получившие название междолевых.  Междолевые (интерлобарные) артерии залегают в почечных столбах и проникают до основания почечных пирамид, где делятся на дуговые (аркуатные) артерии, которые не анастомозируют между собой и, в свою очередь, отдают междольковые (интерлобулярные) артерии, радиально ветвящиеся и направляющиеся в корковое вещество.  Междольковые артерии в корковом веществе отдают внутридольковые артерии, от которых отходят приносящие артериолы, направляющиеся в почечные тельца и дающие начало чудесной сети капилляров, образующей сосудистые клубочки. Капилляры клубочков собираются в выносящие артериолы, которые в корковых нефронах по своему диаметру примерно в 2 раза меньше приносящих артериол.  В этой связи давление крови в капиллярах клубочков корковых нефронов достигает 70-90 мм. рт. ст. Выносящие артериолы дают начало вторичной перитубулярной капиллярной сети коркового и мозгового вещества, причем в глубоких слоях мозгового вещества они имеют прямой ход (прямые сосуды). На долю клубочковых и корковых перитубулярных артериальных сетей приходится 86%, медуллярных — только 14% сосудистого русла почек.  Особо следует остановиться на сосудистой системе юкстамедуллярных нефронов. Около 80% нефронов почти полностью располагаются в корковом веществе — это корковые нефроны. Оставшиеся 20% нефронов располагаются таким образом, что их капсулы, проксимальные и дистальные отделы лежат в корковом веществе, а петли нефронов с восходящими и нисходящими частями — в мозговом веществе.  В юкстамедуллярных нефронах диаметр приносящей и выносящей артериол примерно одинаковый, а давление крови в капиллярах клубочков не более 40 мм. рт. ст. Из выносящих артериол кровь в основном поступает в прямые сосуды и, минуя вторичную сеть капилляров, в прямые венулы.  Естественно юкстамедуллярная сосудистая система представляет собой более легкий и короткий путь для крови, протекающей через почки. Юкстамедуллярное артериовенозное шунтирование крови имеет значение в условиях интенсивного кровообращения и при ряде патологических состояний почки.

Добавочные почечные артерии могут встречаться в 30-35% случаев. При этом может наблюдаться одна (19,2%), две (2,1%) и три (0,7%) добавочных почечных артерии; справа чаще, чем слева; у женщин чаще, чем у мужчин. Добавочные почечные артерии чаще кровоснабжают нижний (15,7%), чем верхний (3,8%) сегмент почки. По отношению к почечной лоханке они более часто наблюдаются кпереди от нее (12%), чем кзади (5%).

Добавочная почечная артерия является наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. Лечение направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда и из-за возникновения зоны ишемии — резекции почки, а также резекции склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретеро- или уретеропиелостомии. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, производится резекция суженной части мочевых путей и антевазальная пластика.

Двойная и множественные почечные артерии — это такой вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по калибру стволов. Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с разными аномалиями почек (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз и т. д.). Чаще всего источником формирования дополнительных артерий является брюшная аорта, однако возможны варианты отхождения этих сосудов от общей подвздошной, наружной или внутренней подвздошной, поясничных, крестцовых артерий, чревного ствола, средней надпочечной и правой ободочной артерии. Среди дополнительных артерий почки принято различать добавочные и прободающие. Добавочная артерия всегда входит в паренхиму почки в области её ворот, тогда как прободающей называется артерия, проникающая в вещество почки в любом участке поверхности органа вне её ворот. Одним из трудов, посвященных вопросам дополнительных артерий почки, является работа С.Г. Еремеева (1962). В ней автор отмечает, что добавочные артерии в 54,2% впадали в верхний полюс почки, а в 45,8% случаев кровоснабжали нижний полюс почки, при этом добавочная артерия к нижнему полюсу в 2-3 раза крупнее по диаметру, чем верхнеполюсная. Н.М. Подлесный (1965, 1978) находил дополнительные артерии, кровоснабжающие почку, в 25,2% наблюдений. При этом диаметр этих сосудов составлял 0,3-0,4 см. добавочных артерий было 54,7%, а прободающих – 45,3%. На экскреторной урограмме обнаруживается сужение в виде дефекта наполнения, S-образный изгиб мочеточника, соответственно проекции сосуда. По мнению академика Н.А. Лопаткина наличие добавочных почечных артерий вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. Стеноз добавочных почечных артерий также может быть причиной артериальной гипертензии. Учет количества и уровня отхождения добавочного сосуда также важен у пациентов перед оперативным вмешательством, так как его пересечение может вызвать жизнеопасное кровотечение.

studfiles.net

Строение

Человеческий организм обладает левой и правой ПА, каждая из которых разделяется на переднюю и заднюю ветви, делящиеся на сегментарные ветки. Если говорить о сегментарных ветках, то они делятся на междолевые ветви, распадающиеся на сосудистую сетку, которая состоит из дуговых артерий.

Выносящая артерия распадается на капилляры, оплетающие почечные канальцы. Эти капилляры переходят в вены.

Стеноз

Стеноз – это частичная окклюзия артерии либо же ее основных ветвей. Данное патологическое состояние возникает на фоне воспаления, а также, в результате сдавления артерии опухолью, атеросклеротического сужения или дисплазии сосуда.

Стеноз почечной артерии характеризуется нарушением функционирования почки, почечной недостаточностью и резким повышением артериального давления. В большинстве случаев эта болезнь протекает бессимптомно. Длительная окклюзия артерии ведет к азотемии, проявляющейся усталостью, слабостью и спутанностью сознания.

Чтобы снизить давление при стенозе ПА медспециалисты назначают антигипертензивные лекарства в сочетании с мочегонными препаратами. Также, лечение стеноза может включать в себя стентирование и баллонную ангиопластику.

Стойкий антигипертензивный эффект современные медспециалисты достигают путем денервации почечных артерий. В настоящее время катетерная симпатическая денервация является самым результативным бескровным методом лечения резистентной гипертонии. После проведения данной процедуры в течение года наблюдается стабильное снижение АД на 30-40 мм.рт.ст.

Аневризма

Стеноз почечной артерииПод аневризмой почечной артерии подразумевается мешковидное расширение просвета артерии, которое происходит из-за отсутствия в стенке сосуда мышечных волокон. Аневризма ПА в большинстве случаев бывает односторонней. Она может находиться как экстраренально, так и интраренально. Проявляется это патологическое состояние артериальной гипертензией (повышением артериального давления) и тромбоэмболией.

Аневризма вышеуказанной артерии лечится исключительно хирургическим методом. Данную аномалию можно устранить с помощью следующих операций:

  • аневризмография (ушивание стенки сосуда тканями аневризмы, которые были оставлены после иссечения ее главной части);
  • иссечение аневризмы и замещение дефекта заплатой;
  • резекция артерии.

Аневризмография, как правило, осуществляется при крупной аневризме и множественных поражениях сосуда.

Тромбоз

Согласно отзывам медицинских специалистов, тромбоз почечной артерии представляет собой перекрытие почечного кровотока тромбом, который оторвался от внепочечных сосудов. Тромбоз ПА может спровоцировать травма, атеросклероз и воспалительный процесс. В 20-30% случаев перекрытие тромбом почечного кровотока двухстороннее.

Тромбоз ПА характеризуется сильной и острой болью в пояснице, спине или почке, которая отдает в бок или живот. Также, тромбоз может сопровождаться значительным повышением кровяного давления, тошнотой, рвотой, гипертермией и запором.

Лечение тромбоза почечной артерии комплексное: симптоматическая терапия (противорвотные, жаропонижающие, антигипертензивные, обезболивающие и другие медикаментозные средства), антикоагулянтное лечение и оперативное вмешательство.

dolgojit.net

Почки — это парный главный орган выделительной системы человека.

Анатомия. Почки располагаются на задней стенке брюшной полости по боковым поверхностям позвоночного столба на уровне XII грудного — III поясничного позвонков. Правая почка обычно расположена несколько ниже левой. Почки имеют бобовидную форму, вогнутой стороной обращены кнутри (к позвоночнику). Верхний полюс почки ближе к позвоночнику, чем нижний. По внутреннему ее краю находятся ворота почки, куда входит почечная артерия, идущая от аорты, и выходит почечная вена, впадающая в нижнюю полую вену; от почечной лоханки отходит мочеточник (см.). Паренхима почки покрыта плотной фиброзной капсулой (рис. 1), поверх которой находится жировая капсула, окруженная почечной фасцией. Задней поверхностью почки прилежат к задней стенке брюшной полости, а спереди покрыты брюшиной и, таким образом, располагаются полностью внебрюшинно.

Паренхима почки состоит из двух слоев — коркового и мозгового. Корковый слой состоит из почечных телец, образованных почечными клубочками вместе с капсулой Шумлянского — Боумена, мозговой слой состоит из канальцев. Канальцы образуют пирамиды почки, заканчивающиеся почечным сосочком, открывающимся в малые чашечки. Малые чашечки впадают в 2—3 большие чашечки, образующие почечную лоханку.

Структурной единицей почки является нефрон, состоящий из клубочка, образованного кровеносными капиллярами, капсулы Шумлянского — Боумена, окружающей клубочек, извитых канальцев, петли Генле, прямых канальцев и собирательных трубочек, впадающих в почечный сосочек; общее количество нефронов в почке до 1 млн.

В нефроне происходит образование мочи, т. е. выделение продуктов обмена и чужеродных веществ, регуляция водно-солевого равновесия организма.

В полости клубочков жидкость, поступающая из капилляров, аналогична кровяной плазме, за 1 минуту ее выделяется около 120 мл — первичная моча, а в лоханки за 1 минуту 1 мл мочи. При прохождении через канальцы нефрона происходит обратное всасывание воды и выделение шлаков.

В регулировании процессов мочеобразования принимают участие нервная система и железы внутренней секреции, главным образом гипофиз.

Почки (лат. ren, греч. nephros) — парный орган выделения, расположенный на задней стенке брюшной полости по бокам от позвоночного столба.

Эмбриология. Почки развиваются из мезодермы. После стадии предпочки (pronephros) нефротомы почти всех туловищных сегментов объединяются симметрично справа и слева в виде двух первичных почек (mesonephros), или вольфовых тел, которые не подвергаются дальнейшей дифференциации как органы выделения. Мочевые канальцы в них сливаются, отводящие трубочки формируют правый и левый общие (или вольфовы) протоки, открывающиеся в мочеполовой синус. На втором месяце утробной жизни возникает окончательная почка (metanephros). Клеточные балки превращаются в почечные канальцы. На концах их формируются двустенные капсулы, окружающие сосудистые клубочки. Другие концы канальцев сближаются с трубчатыми выростами почечной лоханки и открываются в них. Капсула и строма почки развиваются из наружного слоя мезенхимы нефротомов, а почечные чашечки, лоханка и мочеточник — из дивертикула вольфова протока.

Ко времени рождения ребенка почки имеют дольчатое строение, которое исчезает к 3 годам (рис. 1).

Анатомия
Почка имеет форму крупного боба (рис. 2). Различают выпуклый латеральный и вогнутый медиальный края почки, переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний полюсы. С медиальной стороны вместительное углубление — синус почки — открывается воротами (hilus renalis). Здесь идут почечные артерия и вена (a. et v. renalis) и мочеточник, продолжающийся в лоханку почки (pelvis renalis) (рис. 3). Лежащие между ними лимфатические сосуды прерываются лимфатическими узлами. По сосудам распространяется почечное нервное сплетение (цветн. рис. 1).

Задняя поверхность почки (facies posterior) вплотную прилегает к задней брюшной стенке на границе квадратной мышцы поясницы и поясничной мышцы. По отношению к скелету почка занимает уровень четырех позвонков (XII грудного, I, II, III поясничных). Правая почка находится на 2—3 см ниже левой (рис. 4). Верхушка почки (extremitas superior) как бы накрыта надпочечником и прилегает к диафрагме. Почка лежит позади брюшины. С передней поверхностью почки (facies anterior) соприкасаются: справа — печень, двенадцатиперстная кишка и ободочная кишка; слева — желудок, поджелудочная железа, отчасти селезенка, тонкая кишка и нисходящая ободочная кишка (цветн. рис. 2а и 26). Почка покрыта плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая посылает в паренхиму органа пучки соединительнотканных волокон. Поверх располагается жировая капсула (capsula adiposa), а затем почечная фасция. Листки фасции — передний и задний — срастаются по наружному краю; медиально они переходят по сосудам к срединной плоскости. Почечная фасция фиксирует почку к задней брюшной стенке.

Паренхима почки состоит из двух слоев — наружного, коркового (cortex renis), и внутреннего, мозгового (medulla renis), отличающегося более ярким красным цветом. Корковый слой содержит почечные тельца  (corpuscula renis) и подразделяется на дольки (lobuli corticales). Мозговой слой состоит из прямых и собирательных канальцев (tubuli renales recti et contorti) и делится на 8—18 пирамид (pyramides renales). Между пирамидами тянутся почечные столбы (columnae renales), отделяющие доли почки (lobi renales). Суженная часть пирамиды обращена в виде сосочка (papilla renalis) в синус и пронизана 10—25 отверстиям  (foramina papillaria) собирательных протоков, открывающихся в малые чашечки (calices renales minores). До 10 таких чашечек объединяются в 2—3 большие чашечки (calices renales majores), которые переходят в почечную лоханку (рис. 5). В стенке чашечек и лоханки имеются тонкие мышечные пучки. Лоханка продолжается в мочеточник.

Каждая почка получает ветвь аорты — почечную артерию. Первые ветви этой артерии носят название сегментарных; их 5 по числу сегментов (верхушечный, передний верхний, средний передний, задний и нижний). Сегментарные артерии разделяются на междолевые (аа. interlobares renis), которые делятся на дугообразные артерии (аа. arcuatae) и междольковые артерии (аа. interlobulares). Междольковые артерии отдают артериолы, которые ветвятся на капилляры, образующие почечные клубочки (glomeruli).

Капилляры клубочка затем вновь собираются в одну отводящую кровь артериолу, которая вскоре разделяется на капилляры. Капиллярную сеть клубочка, т. е. сеть между двумя артериолами, называют чудесной сетью (rete mirabile) (цветн. таблица, рис. 3).

Венозное русло почки возникает в результате слияния капилляров. В корковом слое образуются звездчатые вены (venulae stellatae), откуда кровь переходит в междольковые вены (vv. interlobulares). Параллельно дугообразным артериям тянутся дугообразные вены (vv. arcuatae), собирающие кровь из междольковых вен и из прямых венул (venulae rectae) мозгового вещества. Дугообразные вены переходят в междолевые, а последние в почечную вену, которая впадает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды, формирующиеся из сплетений лимфатических капилляров и сосудов почки, выходят в области ворот и впадают в прилежащие регионарные лимфатические узлы, в том числе преаортальные, парааортальные, ретрокавальные и почечные (цветн. рис. 1).

Иннервация почек происходит из почечного нервного сплетения (pl. renalis), куда вступают эфферентные вегетативные проводники и афферентные нервные волокна блуждающего нерва, а также отростки клеток спинномозговых узлов.

  • Гистология
  • Физиология
  • Биохимия
  • Методы исследования и диагностика заболеваний почек
  • Патологическая анатомия
  • Аномалии развития почек
  • Повреждения почек
  • Заболевания почек
  • Периренальный липоматоз
  • Опухоли почки
  • Операции на почках
  • Точка отсчета — нефрон

www.medical-enc.ru