Светлоклеточная карцинома почки


Светлоклеточный рак почки – самая распространенная злокачественная опухоль среди всей онкопатологии почек (до 85%). Он известен под термином «гипернефрома». Название появилось от светло-желтого вида на разрезе. Входит в состав паренхиматозных почечно-клеточных образований.

Отличается тяжелым течением независимо от размеров. Считается высокозлокачественным. Чаще поражает одну из почек. Болезнь в 2 раза чаще находят у мужчин. Особенно опасен возраст после 50 лет.

За что отвечают неизмененные паренхиматозные клетки?

Раковые опухоли почек происходят из паренхиматозных клеток и эпителиальных (уротелия). Соответственно они берут начало или в паренхиматозном слое, или в чашечно-лоханочном аппарате, выстланном почечным эпителием.

Паренхиматозный слой в почке у здорового человека составляет толщину до 26 мм (к старости истончается до 11 мм). Он делится на корковое и мозговое вещество.
В него входят самые главные структурные единицы – нефроны, канальцы. Именно здесь фильтруется кровь и вырабатывается первичная моча, которая потом подвергается адсорбции (обратному всасыванию полезных веществ) и стекает в систему чашечек.

Как перерождаются клетки паренхимы?


Перерождение клеток паренхимы в злокачественные сопровождается изменением их функций, дифференциацией.

Злокачественные клетки отличаются от нормальных по внешнему виду. Они могут быть похожими на здоровые или представлять совершенно новый тип. Онкологи выделяют два варианта изменений:

  1. Высокодифференцированные опухоли состоят из клеток, сохраняющих похожесть на здоровые ткани, для них типичен медленный рост и метастазирование, имеется время для полноценного лечения.
  2. Низкодифференцированные опухоли по составу резко отличаются от нормальных, быстро и агрессивно разрастаются, теряют все функции, кроме размножения, образуют метастазы в соседние органы и отдаленный части тела. Прогноз для пациента значительно хуже, лечение обычно запаздывает и бывает малоэффективным.

Установлено, что низкодифференцированные клетки светлоклеточного рака почки выделяют особые вещества (токсины), которыми защищают себя от химиотерапевтических препаратов и воздействия лучевой терапии.

О международной классификации опухолей почек, стадиях развития читайте здесь.

Как обозначается степень злокачественности клеток?

Для выражения степени злокачественности клеток в онкологии принято обозначение буквой G (от английского generation «поколение»). К ней добавляется цифровой индекс. Чем выше цифра, тем менее дифференцирована опухоль, тем она агрессивнее и прогноз хуже. Это правило характерно и для почечно-клеточного рака.

Цитологи предусмотрели 5 вариантов:


  • G1 – клетки опухоли высоко дифференцированы, похожи на здоровые;
  • G2 – степень изменений оценивается как умеренная или средняя;
  • G3 – низкодифференцированные клетки;
  • G4 – совершенно недифференцированная ткань, по внешним признакам резко отличаются от нормальных клеток. Сохранена способность только к разрастанию ткани.
  • Gx – означает невозможность определения степени дифференцировки.

Проявления болезни

Классические признаки светлоклеточного рака почки входят в триаду: гематурия + боли в пояснице + пальпируемая опухоль. Они известны всем врачам. Но особенность в том, что:

  • микрогематурия не видна, а макрогематурия непостоянная, поэтому пациенты не обращают на нее должного внимания;
  • боли на ранних стадиях малоинтенсивные, в пожилом возрасте имеется множество причин для болей в спине;
  • пропальпировать можно только большую опухоль у людей худощавого сложения, у полных пациентов это сделать невозможно.

Получается, что симптомы становятся ясными в стадии интенсивного прорастания опухоли через капсулу в близлежащие ткани и сосуды. Поэтому до 1/3 пациентов обращаются к врачу с уже запущенной формой рака. Выявление одного из признаков триады на профилактическом осмотре – важный момент ранней диагностики.

Светлоклеточный рак, как и другие паренхиматозные формы патологии, разрушает сосуды, распространяется сквозь капсулу почки на околопочечную клетчатку, надпочечник, почечную и нижнеполую вену, лимфоузлы, брюшную артерию.

У пациента появляются следующие симптомы:


  • видимая кровь в моче (возникает до болевого приступа в отличии от мочекаменной болезни);
  • боли в пояснице с одной стороны становятся более интенсивными, в четвертой стадии – мучительными, могут принимать характер почечной колики (если нарушается отток мочи опухолью или сгустком крови);
  • почечная гипертензия с кризами, головными болями вызвана повышением выработки ренина;
  • у мужчин в связи со сдавлением вен проявляется варикоцеле (увеличение яичка с одной стороны);
  • для женщин более характерны признаки застоя в венах нижних конечностей, поверхностных сосудах живота, они проявляются варикозом, тромбофлебитом, кольцом вокруг пупка в виде «головы медузы», отеками на стопах и голенях;
  • реже обнаруживается геморрой с кровотечениями;
  • кровоточивости способствует пониженная свертываемость.

Из симптомов, вызванных нарастающей интоксикацией, наиболее типичны:

  • общая слабость;
  • тошнота, рвота, запоры;
  • длительное повышение температуры в пределах до 38 градусов, возможны резкие «скачки» с ознобами;
  • потеря аппетита;
  • снижение веса;
  • сонливость и апатия;
  • бледность кожи.

Иногда пожилые люди обращаются к врачу по поводу урежения пульса, аритмии. Это состояние при раке почки вызывается повышением уровня кальция в крови. При обследовании часто выявляют умеренную анемию (малокровие), увеличение скорости оседания эритроцитов.

Симптомы запущенной стадии

В четвертой стадии рака опухоль достигает значительных размеров. Она охватывает соседние ткани и органы, близлежащие сосуды, дает отдаленные метастазы.
Боли и гематурия становятся очень интенсивными.

Метастазы распространяются:

  • лимфогенно;
  • гематогенно.

Чаще всего поражаются:

  • печень;
  • головной мозг;
  • надпочечник;
  • костная система;
  • легкие.

Об этом говорят новые симптомы у больного:

  • желтушность кожи и склер, сухость, кожный зуд, жажда – из-за нарушения функционирования печени;
  • неврологические симптомы, вызванные сдавлением центров головного мозга вторичными опухолями (инсульт, парезы и параличи, нарушения психики, зрения, слуха);
  • стойкая гипертензия с высоким артериальным давлением, не поддающимся воздействию лекарственных средств – вызывается гормонами надпочечников;
  • интенсивные боли во всех костях;
  • кашель с кровохарканьем – при развитии опухолевого узла в легочной ткани.

Как выявляют светлоклеточный рак?

В диагностике общие анализы крови и мочи не имеют большого значения. Они помогают:

  • провести дифференцирование с другими болезнями почек;
  • выявить степень анемии;
  • обнаружить нарушенные печеночные ферменты и наличие метастазов;
  • определить срыв работы здоровой почки по нарастанию в крови азотистых шлаков.

В практической онкологии пытались использовать различные тесты, приравнивая вводимые препараты к специфическим онкомаркерам. Изучалось действие:

  • карбонангидразы IX;
  • сосудистого эндотелиального фактора роста;
  • фактора гипоксии;
  • фактора, указывающего на пролиферацию (разрастание клеток);
  • аналогов ферментов фосфатазы и тензина и других.

Они оказывались мало специфичными для рака почки. Для диагностики и прогноза заболевания не рекомендованы.Наиболее информативными являются аппаратные исследования:

  • УЗИ – дает сведения о нарушенной форме, размерах, положении почки, позволяет заподозрить патологию, метод доступен для всех лечебных учреждений;
  • рентгеновские снимки после внутривенного введения контрастного вещества (экскреторная урография) – выявляет максимум изменений в структуре почечной паренхимы, окружающих тканях;
  • магниторезонансная и компьютерная томография – довольно чувствительный способ диагностики рака почки и отдаленных метастазов;
  • проведение пункционной биопсии позволяет идентифицировать форму рака.

Как проводится лечение?

Опухолевые клетки при паренхиматозных раках, включая светлоклеточный, устойчивы к действию препаратов цитостатического ряда, лучевой терапии. Поэтому для преодоления резистентности применяют комплексное лечение.

Хотя основными считаются хирургические способы, комплексное лечение помогает подготовить пациента к операции, провести послеоперационный курс. В химиотерапии используются Капецитабин, Доксорубицин. Для таргетной (целевой) терапии используют Сорафениб. Препарат позволяет приостановить метастазирование.

Лучевая терапия чаще применяется в качестве противоболевого средства, для замедления распространения рака.

В медицинской литературе имеются упоминания на виротерапию – заражение пациента специальным вирусом, который борется с раковыми клетками. Методика пока находится в стадии научных экспериментов.

Решение об объеме хирургического вмешательства принимается после обследования больного, выяснения состояния здоровой почки. Удаление опухоли вместе с почкой (нефрэктомия), региональными лимфоузлами, клетчаткой, надпочечником производится при больших размерах и отсутствии отдаленных метастазов.

Операцию проводят и в случаях метастазирования, если позволяет состояние пациента. Для светлоклеточного рака характерно уменьшение метастазов после удаления главной опухоли.

Частичное сохранение неповрежденных тканей с удалением основного узла называется резекцией.

Современные требования максимального сохранения пораженной почки вызвали разработку лапароскопических операций, использования эндоскопической техники. Они позволяют приостановить рост, ограничить распространение даже в последней стадии болезни.


  1. Способ эмболизации воздухом почечной артерии – намеренно перекрывается питание пораженного органа через приводящую артерию с целью прекращения поступления нужных для роста веществ. Это сопровождается последующим уменьшением размеров опухоли.
  2. Радиочастотное воздействие на опухолевые клетки через введенный зонд (абляция) приводит к «выжиганию» основного узла, при ограниченном новообразовании – к его ликвидации.

Прогноз состояния пациента

Выявление светлоклеточного рака в начальной стадии позволяет добиться многолетнего состояния ремиссии у 90% пациентов. Это достижимо при условии, что злокачественные клетки еще не попали в лимфатические узлы, опухоль не затрагивает соседние органы.

При распространении за почечную капсулу даже после удаления прогноз ожидается благоприятным у 60% пациентов, перенесших операцию. Если хирургическое лечение использовалось на фоне отдаленных метастазов, то выживает в следующие 5 лет только 5% пациентов.

Успех лечения злокачественной опухоли зависит от раннего выявления, полного курса терапии, состояния организма (возраст, иммунная система, сопутствующие патологии, наследственность). Настрой пациента на выживание очень помогает в терапии.

2pochki.com

Классификация

Для успешного лечения и определения прогноза рака почки очень важно знать все характеристики опухоли. Для этого врачи разработали ряд классификаций, которые учитывают


  • первичность или вторичность (метастазы)
  • распространенность (прорастание в сосуды, другие части органа, в соседние органы, метастазирование) – система TNM,
  • локализацию (одно- и двухсторонние, в единственной почке),
  • клеточный состав.

Стадии рака обычно определяют, пользуясь международной TNM классификацией, в которой Т- обозначает наличие опухолевого образования, N – отношение опухоли к лимфатическим узлам, М – наличие метастазов.

В развернутом диагнозе светлоклеточного рака почки используют также классификацию, определяющую злокачественность процесса, обозначаемую буквой G и цифрой, отражающей степень дифференцирования клеток новообразования. Чем выше цифра, тем менее клетки похожи на почечную паренхиму, а процесс агрессивнее и опаснее.

Если поставлен диагноз: светлоклеточный рак почки g1, то ткань опухоли максимально похожа на нормальную, процесс развивается медленно и есть достаточно времени для тщательного лечения.

В случае увеличения количества низкодифференцированных клеток в составе новообразования, диагноз звучит как светлоклеточный рак почки g2. Тогда опухоль ведет себя агрессивно, быстрее растет и более склонна к метастазированию. Лучевая и химиотерапия оказывают меньший эффект, так как низкодифференцированные клетки выделяют токсические вещества, блокирующие лечебное воздействие.

Причины


Большинство пациентов, у кого обнаруживают светлоклеточный рак почки – мужчины 50-80 лет, проживающие в городских условиях. Лечение таких больных обычно оказывается успешным. Если патология проявляется у более молодых людей, прогноз становится менее благоприятным. Факторы, способствующие заболеванию:

  • плохая экология городов;
  • курение;
  • избыточное потребление алкоголя;
  • увлечение фаст-фудом;
  • вредные условия труда;
  • сахарный диабет;
  • прием мочегонных лекарств без врачебного контроля;
  • ожирение;
  • наследственная предрасположенность.

Симптомы

Теоретически онкологическое поражение почек имеет три классических проявления – кровь в моче, боли в пояснице и наличие образования, которое можно прощупать. Но симптоматика во многом определяется стадией развития опухоли.

  1. Начало роста опухоли. Почти никак не проявляется. Небольшие следы крови в моче заметить трудно, боли в пояснице носят неявный характер, их легко спутать, например, с радикулитом. А пальпировать опухоль возможно только у худощавых пациентов. Именно поэтому так важны профилактические врачебные осмотры, когда врач по малейшим признакам может заподозрить заболевание.
  2. Стадия прорастания за пределы капсулы почки. Симптомы становятся более явными:

  • кровь в моче хорошо видна и появляется независимо от боли в пояснице;
  • болевой синдром набирает интенсивность и может напоминать почечную колику;
  • повышение АД почечного генеза – из-за повышенной секреции ренина;
  • местное сдавление вен ведет к варикоцеле у мужчин, варикозу у женщин, отекам на ногах;
  • возможен геморрой, осложненный кровотечением.
  • интоксикация вызывает слабость, тошноту, апатию, потерю аппетита, повышение температуры, бледность кожи, снижения веса.
  1. Стадия, когда есть отдаленные метастазы. Усиливается боль и крови в моче становится больше, нарастают симптомы интоксикации. Присоединяются симптомы поражения органов, в которых появились метастазы:
  • печени – желтушность, зуд кожи, жажда;
  • надпочечника – повышение АД, плохо купирующееся лекарствами;
  • головного мозга – неврологические нарушения;
  • легких – кашель, кровохарканье;
  • костей – сильные боли.

Диагностика

Наиболее информативные методики в диагностике этого заболевания:

  • Ультразвуковое исследование. Позволяет оценить размеры и форму почки, изменение структуры паренхимы, нарушение анатомических соотношений.
  • Экскреторная урография. Показывает изменения паренхимы почки, распространение поражения на соседние структуры.
  • МРТ. Позволяет увидеть патологию почки и определить наличие метастазов.
  • Пункционная биопсия. Определяет форму рака.

Как вспомогательные методы, позволяющие провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями почек, печени и для выяснения общего состояния организма проводят анализы крови и мочи.

Основные методы лечения

Поскольку атипичные клетки проявляют устойчивость к воздействию химиотерапии и других консервативных методов воздействия, лучшим способом лечения светлоклеточного рака почки является операция. Если она по каким-либо причинам невозможна, проводят комплексное лечение.

Оперативное лечение

  1. Нефрэктомия. Удаление пораженной почки, надпочечника, региональных лимфоузлов и окружающей клетчатки проводят, если опухоль больших размеров, а метастазы отсутствуют.
  2. Резекция — органосохраняющая операция. Более предпочтительна, но ее можно проводить лишь на ранних стадиях, пока опухоль не проросла в окружающие ткани.
  3. Крио, микроволновая и радиочастотная абляция. В опухоль вводятся электроды под контролем ультразвука или КТ и опухоль разрушается от воздействия повышенной или пониженной температуры.

После оперативного лечения также проводят курс комбинированной химеотерапии, включающей Капецитабин, Доксорубицин, Сорафениб.

cancer-care.ru

Светлоклеточная карцинома. Clear cell carcinoma. 8310/3

Злокачественная опухоль, состоящая из клеток со светлой или эозинофильной цитоплазмой, расположенных в тонкой сосудистой сети.

Светлоклеточную карциному называют гипернефромой, опухолью Гравитца; длительное время часть этих опухолей включалась в группу зернистоклеточных.

Светлоклеточная карцинома составляет 70-75% всех случаев почечноклеточного рака (рис. 1.1).

mpo_1.1.jpg
Рис. 1.1. Светлоклеточный карцинома. Опухоль из клеток со светлой цитоплазмой, расположенных в гонкой сосудистой сети. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Опухоль преимущественно солитарная, расположена в корковом веществе почки. Мультицентрические и/или билатеральные поражения при спорадическом раке составляют менее 5%.

Большинство светлоклеточных карцином имеет форму узла с четкими границами, формированием псевдокапсулы. характерно наличие кист, очагов некроза и кровоизлияний, кальцинатов (рис. 1.2 и 1.3); желтый цвет опухоли обусловлен высоким содержанием липидов и холестерина.

mpo_1.2.jpg
Рис. 1.2. Светлоклеточная карцинома. Прорастание псевдокапсулы опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х100

mpo_1.3.jpg
Рис. 1.3. Светлоклеточная карцинома. Кисты, выстланные крупными опухолевыми клетками с оптически пустой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Стадия болезни служит ведущим прогностическим фактором для почечноклеточного рака. Около 50% светлоклеточных карцином выявляются на I-II стадии заболевания и менее 5% — на IV стадии. Инвазия опухоли в околопочечную клетчатку и/или врастание в почечную вену отмечается примерно в 45% случаев.

Часто наблюдается сочетание гематогенных и лимфогенных метастазов. Возможно ретроградное метастазирование через паравертебральные, яичковые/яичниковые вены. Вторым по значимости прогностическим фактором служит градация ядер светлоклеточной карциномы. Критерии градации почечноклеточного рака разработаны в 1982 г. S.A. Fuhrman и соавт.

Эта система определения степени злокачественности включает размер и форму ядер, наличие ядрышек, структуру хроматина. Первая степень (G1) характеризуется наличием мелких, размером с малый лимфоцит, гиперхромных округлых ядер с плотным хроматином, ядрышки не определяются при 100 кратном увеличении.

Вторая степень (G2) отличается незначительным увеличением ядер (до 15 мкм), форма округлая, слегка неправильная, хроматин мелкодисперсный, возможно наличие единичных мелких ядрышек, определяемых при 400-кратном увеличении.

При третьей степени (G3) форма ядер округлая или овальная с неравномерными контурами, хроматин грубодисперсный, большинство ядер содержит ядрышки, определяемые при 100 кратном увеличении. Четвертая степень (G4) характеризуется крупными (> 20 мкм) полиморфными ядрами с глыбчатым хроматином, крупными одиночными или множественными ядрышками.

Следует отметить, что ряд исследователей считают систему S. Fuhrman оптимальной для определения степени злокачественности только светлоклеточного рака (рис. 1.4-1.7).

mpo_1.4.jpg
Рис. 1.4. Светлоклеточный почечноклеточный рак, G1. Опухолевые клетки с мелкими гиперхромными округлыми ядрами с плотным хроматином, ядрышки не определяются. Окраска гематоксилином и эозинам. х400

mpo_1.5.jpg
Рис. 1.5. Светлоклеточный почечноклеточный рак, G2. Укрупнение ядер, слабый полиморфизм формы ядра, определяемые единичные мелкие ядрышки. Окраска гематоксилином и эозином. х400

mpo_1.6.jpg
Рис. 1.6. Светлоклеточный почечноклеточный рак, G3. Ядра округло-овальной формы с неравномерными контурами, хроматин грубодисперсный, большинство ядер содержит ядрышки. Окраска гематоксилином и эозином. х400

mpo_1.7.jpg
Рис. 1.7. Светлоклеточный почечноклеточный рак, G4. Крупные полиморфные ядра с глыбчатым хроматином, крупными одиночными или множественными ядрышками. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Варианты строения светлоклеточного почечноклеточного рака могут вызывать сложности в дифференциальной диагностике. В опухоли выявляют солидный компонент, псевдососочковые структуры, участки саркоматоидной или рабдоидной дифференцировки (рис. 1.8 и 1.9).

mpo_1.8.jpg
Рис. 1.8. Светлоклеточный почечноклеточный рак. Участки солидного роста опухоли с наличием клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х200

mpo_1.9.jpg
Рис. 1.9. Светлоклеточный почечноклеточный рак. Микрокистозный тип строения опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Среди светлоклеточных карцином выделяют мультилокулярную кистозную форму (составляет 5% светлоклеточных опухолей). Это всегда карциномы первой степени злокачественности с благоприятным прогнозом, случаев прогрессии, рецидивирования или метастазирования не описано Соотношение мужчин и женщин составляет 3:1. Средний возраст больных 51 год (диапазон 20-76 лет).

Обычно опухоль представлена узлом с наличием множественных мелких и крупных кист, заполненных серозным или геморрагическим содержимым. Узел отграничен от окружающих тканей плотной фиброзной капсулой. Диаметр опухоли варьирует от 25 до 130 мм. Более 20% опухолей имеют отложения кальция в межкистозных перегородках, нередко с оссификацией.

Основные молекулярно генетические изменения, характерные для светлоклеточных карцином, — делеции короткого плеча хромосом 3 и 9, увеличение копий хромосомы 5 и биаллельная инактивация гена VHL. Ген VHL подвергается инактивации вследствие соматических мутаций, аллельных делеций и/или метилирования в 40-60% случаев светлоклеточного рака почки, что вызывает к нему интерес у многих исследователей.

Кроме VHL в канцерогенез спорадического рака почки вовлечены другие гены-супрессоры опухолевого роста. Самый частый способ инактивации генов-супрессоров при раке почки — протяженные делеции, которые захватывают весь ген и смежные с ним участки. Такие делеции выявляют как потерю гетерозиготно-сти с помощью микросателлитных маркеров.

Установлено, что наиболее характерным изменением кариотипа при светлоклеточной карциноме служат делеции короткого плеча хромосомы 3, реже — короткого плеча хромосом 6 и 9 (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Основные генетические нарушения при почечноклеточном раке

mpo_t1.2.jpg

Папиллярная карцинома. Papillary renal cell carcinoma. 8260/3

Злокачественная эпителиальная опухоль папиллярного и тубулопапиллярного строения. Папиллярный рак составляет приблизительно 10% всех почечноклеточных карцином. В 45% случаев встречается многоочаговый папиллярный рак. Этот вариант почечноклеточной карциномы чаще выявляется у мужчин, средний возраст больных составляет 52-66 лет.

Описано два гистологических варианта папиллярного рака. Тип 1 (составляет около 70%) содержит сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и мелкими ядрами (рис. 1.10 и 1.11), среди которых располагаются скопления («подушки») клеток типа ксантомных, этот вариант чаще бывает многоочаговым.

mpo_1.10.jpg
Рис. 1.10. Папиллярный почечноклеточный рак тип 1. Сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и небольшими ядрами, среди которых располагаются скопления ксантомных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х100

mpo_1.11.jpg
Рис. 1.11. Папиллярный почечноклеточный рак тип 1. Сосочковые структуры из мелких клеток со скудной цитоплазмой и небольшими ядрами. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Тип 2 имеет более крупные клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками, также часто отмечаются клетки типа ксантомные (рис. 1.12 и 1.13). Кроме того, в одной опухоли могут сочетаться оба вида, что следует указывать в гистологическом заключении, так как по некоторым данным, эти опухоли имеют худший прогноз, по сравнению с «чистыми» папиллярными карциномами.

mpo_1.12.jpg
Рис. 1.12. Папиллярный почечноклеточный рак тип 2. Клетки с хорошо выраженной эозинофильной цитоплазмой, крупными ядрами и заметными ядрышками, среди которых располагаются скопления ксантомных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х200

mpo_1.13.jpg
Рис. 1.13. Папиллярный почечноклеточный рак тип 2. Окраска гематоксилином и эозином. х100

Веретеноклеточная дифференцировка наблюдается примерно в 5% случаев папиллярных карцином обоих типов (рис. 1.14 и 1.15).

mpo_1.14.jpg
Рис. 1.14. Папиллярный почечноклеточный рак тип 1. Участок веретеноклеточной дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином. х200

mpo_1.15.jpg
Рис. 1.15. Папиллярный почечноклеточный рак тип 1. Участок веретеноклеточной дифференцировки. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Степень злокачественности оценивается по системе S.Fuhrman (рис. 1.16-1.19). Прогноз папиллярной карциномы определяется стадией, степенью злокачественности, наличием саркоматоидной дифференцировки. Кроме того, наличие очагов некроза и множественных пенистых макрофагов может быть связано с более благоприятным прогнозом.

mpo_1.16.jpg
Рис. 1.16. Папиллярный рак, G1 по Fuhrman. Окраска гематоксилином и эозином. х400

mpo_1.17.jpg
Рис. 1.17. Папиллярный рак, G2 по Fuhrman. Окраска гематоксилином и эозином. х400

mpo_1.18.jpg
Рис. 1.18. Папиллярный рак, G3 по Fuhrman. Окраска гематоксилином и эозином. х400

mpo_1.19.jpg
Рис. 1.19. Папиллярный рак, G4 по Fuhrman Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Следует отметить, что тубулопапиллярные опухоли G1 диаметром 0,5-2,0 см многие патологи оценивают как «папиллярные эпителиальные опухоли с низким злокачественным потенциалом», а опухоли менее 0,5 см — как «папиллярные аденомы». О значимости выделения последних до настоящего времени ведутся дискуссии, так как пока нет работ, подтверждающих доброкачественный характер течения этих опухолей, как нет и однозначного заключения о развитии из них карцином.

При иммуногистохимическом исследовании этих опухолей было выявлено, что экспрессия общего цитокератина АЕ1/АЕЗ присутствует в 100% случаев, экспрессия низкомолекулярных цитокератинов (CK-L: САМ5.2, СК7) — в 92%, только в 3% случаев (1 из 36 образцов) отмечается окрашивание антителами к цитокератину высокой молекулярной массы (СК-Н, 34вE12), в 11 % — слабая положительная реакция с антителами к раково-эмбриональному антигену (СЕА).

Для большинства этих опухолей характерна положительная реакция с виментином. Важным дифференциально-диагностическим маркером папиллярного рака служит рацемаза (AMACR), поскольку ее экспрессия в других опухолях почки не обнаружена.

Таким образом, для папиллярной карциномы ключевые диагностические маркеры — это виментин, цитокератин АЕ1/АЕЗ и рацемаза. Система, включающая в себя иммуногистохимический (ИГХ) и цитогенетические маркеры, такие как рацемаза, СК7, делеции 7, 17 и Y-хромосомы, позволяет проводить дифференциальную диагностику папиллярного рака и светлоклеточной карциномы.

Папиллярные карциномы характеризуются увеличением копий хромосом 7 и 17 и потерей Y-хромосомы. В отличие от светлоклеточного при папиллярном раке делеции FHIT наблюдаются значительно реже и повреждения 3р связаны с благоприятным прогнозом.

Показано, что метилирование гена RASSF1 встречается во всех папиллярных карциномах, тогда как в светлоклеточных карциномах обнаруживается с частотой 45-80%.

Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.

medbe.ru

Этиология и патогенез светлоклеточного рака

Развитие этого онкологического заболевания происходит в большинстве случаев под действием сочетания ряда неблагоприятных факторов. Еще не до конца известно, что именно становится толчком для начала злокачественного перерождения клеток, но выявлен ряд факторов, которые могут поспособствовать активизации данного патологического процесса.

К ним можно отнести:

  • курение;
  • избыточную массу тела;
  • нерациональное питание;
  • прием некоторых лекарственных средств;
  • работу на вредных производствах;
  • патологии мочевыводящей системы;
  • частые инфекционные заболевания почек.

Светлоклеточный рак почки формируется при злокачественном перерождении клеток паренхимы или уротелия. Таким образом, такие опухоли имеют определенную локализацию. Перерождение клеток становится причиной не только изменения их морфологического строения, но и функциональной нагрузки. В зависимости от типа протекающего патологического процесса они могут как оставаться на вид здоровыми, так и менять свою форму, становясь совершенно новым типом клеток. Выделяются 2 вариации светлоклеточного рака почки, в том числе высокодифференцированная и низкодифференцированная. Они имеют различные механизмы формирования опухолей и соответственно прогнозы.

опухоли в почках

Высокодифференцированные светлоклеточные опухоли состоят из клеток, которые внешне очень похожи на нормальные. Такое злокачественное образование отличается медленным ростом и метастазирует лишь на поздних стадиях, что дает хорошие шансы на излечение. Чаще такие светлоклеточные почечно-клеточные карциномы формируются у людей пожилого возраста, причем поражается обычно только одна часть этого парного органа. Из-за физиологических особенностей и истончения паренхимы, наблюдающегося у тех, кто перешагнул 75–80-летний возрастной рубеж, как правило, лечение онкологии оказывается в высшей степени успешности из-за отсутствия широкого распространения патологического процесса.

Низкодифференцированные опухоли по строению клеток разительно отличаются от нормальных. Такие злокачественные образования характеризуются быстрым ростом и началом метастазирования. Они также полностью утрачивают способность выполнять функцию нормальных тканей и их клетки быстро делятся. Такие злокачественные опухоли обычно имеют менее благоприятный исход, так как способны выделять особые токсические вещества, защищающиеся их от действия специальных химиотерапевтических препаратов и влияния лучевой терапии.

стадии рака почек

Симптомы

Степень выраженности патологическое процесса во многом зависит от стадии его запущенности. Это значительно усложняет раннюю диагностику. В большинстве случаев при первой стадии онкологического процесса какие-либо заметные нарушения отсутствуют, так как здоровый орган полностью компенсирует постепенно снижающуюся функцию пораженного. Клинические проявления обычно нарастают по мере увеличения в размерах опухоли. Светлоклеточный рак почки может иметь следующие признаки:

  • кровь в моче;
  • пальпируемое образование в области почки;
  • тянущие боли в пояснице;
  • отеки нижних конечностей;
  • повышение субфебрильной температуры;
  • нарастающая общая слабость;
  • анемия;
  • увеличение подкожных вен на животе;
  • скачки артериального давления;
  • потеря веса.

Светлоклеточная карцинома почки

У мужчины на фоне прогрессирования этого онкологического заболевания обычно наблюдается развитие варикоцеле, то есть патологическое расширение вен семенного канатика. Все эти симптомы являются ярким свидетельством того, что онкологический процесс стремительно прогрессирует и находится на поздних стадиях развития. Метастазы могут поражать любые отдаленные органы, вызывая дополнительные признаки. К примеру, при поражении элементов опорно-двигательного аппарата наблюдается появление сильных болей в костях, а также патологических переломов в местах разрастания вторичных опухолей. Поражение легочной ткани метастазами рака почки приводит к появлению болей в грудной клетке, кашля, приступов одышки и отхождения мокроты с кровью. О поражении головного мозга свидетельствуют разного рода неврологические симптомы. Распространение метастаз в печень проявляется желтухой склер глаз и кожных покровов, а также подъемами температуры тела.

Диагностика

На 1-й стадии развития это онкологическое заболевание диагностируется крайне редко при проведении исследований, назначенных для выявления других более распространенных патологий, затрагивающих этот орган или же на плановом осмотре. В большинстве случаев пациенты попадают на прием к нефрологу или онкологу, когда процесс сильно запущен и симптомы выражены довольно интенсивно. Пациенту очень важно максимально полно описать характер имеющихся у него нарушений.

Светлоклеточная карцинома почки

Детальный сбор анамнеза с уточнением факторов риска позволяет онкологу и нефрологу быстрее определить характер проблемы. Чтобы подтвердить диагноз, обычно не проводятся специальные анализы на онкомаркеры, так как они нередко оказываются неэффективными. Самыми информативными в этом деле оказываются аппаратные методы исследования. Самым простым и безопасным методом визуализации почек является УЗИ. Это исследование позволяет рассмотреть характерную деформированную форму почку, увеличение ее размера и расположения. Поскольку данный метод визуализации является самым безвредным и одновременно доступным, многие врачи начинают постановку диагноза именно с него.

Далее выполняется рентген с контрастом. Это исследование позволяет выявить максимальное количество изменений, имеющихся в структурах почечной паренхимы и окружающих тканях. Если позволяют технические возможности, может быть проведено МРТ. Этот метод исследования позволяет получить полную картину не только злокачественного преобразования тканей почки, но и выявить отдаленные метастазы.

Обязательно при постановке диагноза выполняются анализы мочи и крови для исключения других болезней почек, определения степени анемии, наличия метастаз и нарушений в составе почечных ферментов. Кроме того, нарастание в крови азотистых шлаков помогает определить отклонений в работе здорового органа.

Чтобы дифференцировать светлоклеточный рак от других морфологических форм, необходимой мерой является проведение пункционной биопсии. Ткани, полученные во время данной процедуры, передаются в лабораторию для гистологического исследования.

Комплексное лечение

Только комплексная терапия этого онкологического заболевания обычно дает хорошие результаты. Опухолевые клетки, развившиеся в толще паренхимы, отличаются повышенной устойчивостью к лучевому воздействию и препаратам цитостатического действия. При лечении светлоклеточного рака ведущее значение отводится хирургическому вмешательству. Все остальные способы воздействия на опухоль применяются в качестве вспомогательных. При проведении химиотерапии обычно применяются такие препараты, как:

  1. Доксорубицин.
  2. Капецитабин.
  3. Сорафениб.

Последнее лекарственное средство из вышеперечисленных используется для таргентной, то есть целевой терапии. Доказана его эффективность, когда необходимо добиться приостановки метастазирования. Лучевая терапия обычно используется для снижения скорости прогрессирования рака и устранения болевого синдрома.

Основным методом терапии, конечно же, является хирургическое удаление опухолей, в том числе и тех, которые вызвали метастазы. Масштабы необходимого вмешательства зависят от степени запущенности патологического процесса. Обычно характер операции определяется после полного обследования пациента и определения степени сохранности и функциональности здоровой почки. При наличии крупных светлоклеточных опухолей без отдавленных метастаз может потребоваться проведение нефроэктомии, то есть полное удаление почки вместе окружающей ее клетчаткой, региональными лимфоузлами и надпочечниками. При удовлетворительном состоянии пациента такое оперативное вмешательство может проводиться и при наличии отдаленных вторичных опухолей. После такого оперативного вмешательства метастазы могут сильно уменьшиться на фоне химиотерапии.

Если вторая почка не совсем здорова или же объем опухоли невелик и нет признаков ее прорастания в окружающие ткани, может выполняться ее резекция, то есть удаление части почки вместе с имеющимся злокачественным образованием. В этом случае обычно применяются лапароскопические методы проведения вмешательства, которые позволяют максимально сохранить здоровые ткани. Для уменьшения объемов опухоли может быть проведена эмболизация почечной артерии. Этот метод хирургического лечения предполагает перекрытие кровеносного сосуда, питающего пораженный участок почки. Таким образом, злокачественное образование лишается необходимого ему питания и начинает постепенно уменьшаться в размерах. Достаточно многообещающим является и метод радиочастотного удаления опухоли.

При выполнении такого малоинвазивного вмешательства через зонд проводится выжигание основного узла. В некоторых случаях удается добиться его полного устранения. В сочетании с химиотерапией и лучевым воздействием любой вариант хирургического вмешательства в большинстве случаев позволяет добиться выраженного улучшения состояния, увеличения продолжительности жизни, а иногда и полного излечения, в зависимости от того, на какой стадии был выявлен патологических процесс. При выявлении этого заболевания на ранней стадии развития удается добиться многолетней ремиссии или излечить этот вид онкологии полностью.

nefrol.ru