Стентирование почечной артерии


Повышенное кровяное давление или артериальная гипертония – очень опасная патология, приводящая к тяжелым осложнениям (кровоизлиянию в мозг, инфаркту, острой сердечной недостаточности, перегрузке и атрофии почек). Существует множество форм артериальной гипертензии, большинство из них лечится медикаментозными средствами. Однако есть формы резистентные (устойчивые) к гипотензивным препаратам. Более того, нередко причина гипертонии кроется в самих почках, ведь через них проходит и фильтруется вся кровь, а их заболевания создают сопротивление, что приводит к повышению кровяного давления.

Что такое стентирование сосудов

Слово стент (stent) — распорка, расширитель. В современной эндовазальной (внутрисосудистой) хирургии это замечательное изобретение буквально совершило прорыв. Сосудистые заболевания, а именно атеросклероз, настолько распространены, что их вполне справедливо считают «чумой века», уносящей больше человеческих жизней, чем рак. Сужение просвета сосудов, пораженных атеросклерозом, приводит к развитию ишемии (кислородному голоданию), возникают как хронические нарушения кровообращения, так и острые — инсульт, инфаркт, гангрена.


Именно новые эндовазальные технологии или вмешательства на артериях с помощью зонда позволяют восстановить проходимость и ток крови в них. Через зонд в просвет артерии вводится полый цилиндр нужного диаметра, который является как бы каркасом, поддерживающим проходимость. Это и есть стент, он может быть изготовлен из тончайшей титановой проволоки, синтетических или рассасывающихся биологических материалов, содержать препараты, препятствующие образованию тромбов.

Современная эндоскопическая техника позволяет выполнять это вмешательство на любых артериях – сердца, мозга, конечностей, на грудной и брюшной аорте и сосудах почек.

Показания и противопоказания к стентированию почек

Расширение почечной артерии с имплантацией стента показано в следующих случаях:

  • при артериальной гипертонии в молодом возрасте, которая обычно имеет тяжелые формы;
  • при рефрактерной или резистентной (устойчивой) гипертонии, если длительное лечение несколькими препаратами не дает эффекта;
  • при атеросклерозе почечных артерий, их сужении;
  • при единственной почке.

У пациентов, перенесшим нефрэктомию, последствия удаления почки могут проявиться в виде гипертензии крови и почечной недостаточности. Например, если выполнено удаление почки при раке или ее сморщивании (атрофии). Поэтому весьма целесообразно расширить и стентировать артерию оставшегося органа, чтобы разгрузить его, улучшить кровоток и снизить давление.

Противопоказаниями к проведению процедуры являются:


  • воспалительные заболевания сосудов;
  • тяжелые формы почечной недостаточности;
  • нарушения свертываемости крови;
  • декомпенсация органов дыхания, кровообращения.

Совет: если у вас или ваших близких стойкое повышение давления, не снимаемое медицинскими препаратами, особенно это касается лиц молодого возраста, следует пройти обследование у нефролога, сосудистого хирурга с тем, чтобы решить вопрос более радикально.

Техника и этапы операции

Перед проведением процедуры вначале выполняется исследование сосудов – контрастная ангиография. Сама манипуляция проводится в условиях операционной с участием сосудистого хирурга и рентгенолога, под местным обезболиванием. Через небольшой надрез кожи в паховой области вводится тонкий эластичный сосудистый зонд с проводником в бедренную артерию, оттуда под контролем сканера постепенно продвигается вверх через аорту в почечную артерию.

На конце зонда находится надувной баллончик, на который надет стент в сжатом виде. В нужном участке артерии баллончик раздувается воздухом, расширяет ее просвет, расправляет стент. Затем баллончик сдувается и извлекается, имплантат остается в просвете артерии.  Далее вводится контраст и выполняется томография для контроля за качеством процедуры и проходимостью имплантата.


Пациент в день операции может вставать и ходить, а в крупных клиниках это вообще амбулаторная процедура. Ее продолжительность обычно не превышает 1 часа.

vseoperacii.com

'6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 105

УДК 616.136.7-007.271-089.819.5

А.з. шарафеев12, а.ф. халирахманов2, б.м. шарафутдинов2, а.в. постников3

1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Республиканская клиническая больница № 2, 420012, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, оренбургский тракт, д. 138

Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий

шарафеев Айдар зайтунович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, заведующий отделением ангиографических и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru12

халирахманов айрат Файзелгаянович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru2

шарафутдинов Булат марсович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru2


Постников александр Викторович — врач-хирург ангиографического кабинета отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-960-048-11-98, e-mail: sasha-postnikov@mail.ru3

Несмотря на последние рандомизированные исследования, не определившие преимуществ стентирования почечных артерий в сравнении с медикаментозной терапией, вопрос проведения эндоваскулярных вмешательств до сих пор остается открытым. В статье рассмотрены актуальные вопросы стентирования почечных артерий с учетом последних исследований. Проанализированы два последних крупных рандомизированных исследования (CORAL и ASTRAL), опубликованные в 2013 и 2009 годах, соответственно. Обобщены клинические показания для проведения эндоваскулярной реваскуляризации почечных артерий.

Ключевые слова: стентирование почечных артерий, показания, исследования CORAL и ASTRAL.

A.Z. SHARAFEEV12, A.F. KHALIRAKHMANoV2, В.M. SHARAFUTDINoV2, A.V. PoSTNIKoV3

1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 Republican Clinical Hospital № 2, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

The present state of renal arteries stenting

Sharafeev A.Z. — D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, Head of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru1,2


Khalirakhmanov AF. — Physician of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru2 Sharafutdinov B.M. — Physician of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru2 Postnikov A.V. — operating surgeon of the room for angiography of the Department of X-ray and Surgery Diagnostic techniques and treatment, tel. +7-960-048-11-98, e-mail: sasha-postnikov@mail.ru3

Despite recent randomized trials, which have not defined benefits of kidney arteries stenting in comparison with medical therapy, the question of endovascular interventions still remains open. The article deals with topical issues of the renal arteries stenting with recent studies. There were analyzed two recent large randomized trials CORAL and ASTRAL published in 2013 and 2009, respectively. The clinical indications for renal arteries stenting were summarized.

Key words: renal artery stenting, indications, trials CORAL and ASTRAL.

рдиологи

КА

106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'6 (82) сентябрь 2014 г.

В последнее десятилетие одной из наиболее развивающихся отраслей современной медицины является рентгенэндоваскулярная хирургия. Данный метод по праву занимает лидирующие позиции в лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), острым инфарктом миокарда (ОИМ), стенозом аорто-подвздошного сегмента.


доваскуляр-ная реваскуляризация почечных артерий, как метод коррекции вазоренальной гипертензии, применяется достаточно долго. Отправной точкой считается 1978 год, когда Грюнзиг произвел первую успешную эндоваскулярную ангиопластику почечных артерий (ПА). С тех пор данный метод претерпел ряд изменений. Меняются и взгляды специалистов на вопросы лечения вазоренальной гипертензии (ВРГ) и ишемической болезни почек (ИБП) методом стен-тирования ПА. С самого начала применения данного метода до наших дней все прошедшие исследования показали, что до сих пор нет единого мнения специалистов относительно показаний и эффективности лечения у пациентов с ВРГ и ИБП [1].

В крупном исследовании CORAL, которое было опубликовано в 2013 году, исследователи пришли к выводу, что стентирование ПА не предоставляет дополнительных преимуществ в сравнении с медикаментозной терапией для предотвращения клинических событий у людей с атеросклеротическими стенозами ПА в сочетании с артериальной гипер-тензией (АГ) или ИБП [2]. Этот вывод подводит к той мысли, что нет смысла вообще стентировать ПА у пациентов с атеросклеротическими стенозами. Результаты крупных исследований STAR (2006) и ASTRAL (2009) также не выявили весомой пользы стентирования ПА. Анализируя вышесказанное, может сложиться мнение о нецелесообразности стентирования атеросклеротических стенозов ПА [3, 4]. В данной статье представлены результаты анализа двух последних крупных исследований ASTRAL и CORAL, и оценены перспективы стентирования ПА у больных с атеросклеротическими стенозами ПА.


В опубликованном в 2009 году исследовании ASTRAL отбор пациентов проводился среди больных с рефрактерной Аг или необъяснимой почечной дисфункцией [5]. Среднее время наблюдения составило 34 месяца. В исследовании были задействованы 57 центров из Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Пациенты были рандомизированы на группу медикаментозной терапии и стентирования ПА (403) и группу только медикаментозной терапии (403). После года наблюдений пациенты в группе реваскуляризации получали меньше препаратов (2,77 против 2,97 в группе консервативной терапии, р=0,03). Через 5 лет наблюдения систолическое АД снизилось в обеих группах одинаково (на 1,6 мм рт. ст. ниже в группе реваскуляризации; р=0,06). Диастолическое Ад, напротив, оказалось несколько ниже в группе консервативной терапии (р=0,03). Что же касается частоты почечных событий (необходимость диализа, трансплантации почки, развитие острой почечной недостаточности, нефрэктомия или смерть от почечной недостаточности), то в обоих в группах частота была сопоставима: 73 события в группе реваскуляризации против 80 событий в группе консервативной терапии. По результатам исследования авторы пришли к следующим выводам: реваскуляризация ПА при ее атеросклеротическом стенозе по сравнению с консервативной терапией не приводит к какому-либо значимому клиническому эффекту в отношении функции почек, контроля АД, почечных, сердечно-


сосудистых событий или смертности. Также выяснилось, что эндоваскулярное вмешательство на ПА сопровождается риском серьезных периоперацион-ных осложнений.

Несмотря на большую выборку (806 пациентов) в исследовании ASTRAL, были многочисленные недостатки в дизайне и критериях отбора пациентов [6]:

1. Отбор пациентов. Лечащий доктор мог исключить пациента из исследования, если считал, что реваскуляризация принесет большую пользу по сравнению с медикаментозной терапией. Это могло привести к неадекватному отбору пациентов.

2. Нормальная функция почек в начале исследования. Конечной точкой в исследовании было улучшение функции почек в течение продолжительного времени. Тем не менее, 25% пациентов имели нормальную функцию почек в начале исследования. Кроме того, у значительной группы пациентов было одностороннее поражение пА, а у 41% из них стеноз менее 70%. Исходя из этого, эндоваскуляр-ная реваскуляризация у данной группы пациентов (25%) по умолчанию не могла привести к улучшению почечной функции.

3. Не было единого центра для анализа и интерпретации результатов степени стеноза ПА перед стентированием. Всем пациентам была проведена визуальная оценка степени стеноза после ангиографии в различных центрах. Оценка степени стеноза часто является субъективной и у каждого специалиста она может быть различной.

4. Высокая частота осложнений по результатам исследования. Частота осложнений в первые 24 часа составила 9%, в то время как в обычной клинической практике составляет 2% или менее, что представляется немного странным.


5. У 42% всех участвующих центров (24 центра) за 7 лет исследования были рандомизированы от одного до пяти пациентов, а у 32 центров (61% от всех участвующих центров) рандомизированы девять пациентов или меньше. Это означает, что многие участвующие центры рандомизировали в среднем меньше одного пациента в год! Данное обстоятельство может говорить о низкой оперативной активности данных центров.

Резюмируя вышесказанное, после оглашения результатов исследования ASTRAL осталось множество вопросов, и это исследование не смогло окончательно ответить на вопрос о целесообразности реваскуляризации у пациентов с атеросклеротиче-ским поражением ПА.

Все основные надежды были связаны с исследованием CORAL (2013) [5]. В данном исследовании были рандомизированы 947 пациентов с атероскле-ротическим поражениями ПА и сопутствующей АГ, требующей приема двух и более гипотензивных препаратов, или сопутствующей ХБП. Пациенты были разделены на группу медикаментозной терапии плюс стентирование Па (467 пациентов) и группу консервативной терапии (480 пациентов). Участники исследования наблюдались до наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых или почечных событий (комбинированная конечная точка: смерть от сердечно-сосудистых или почечных причин, госпитализация по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркт миокарда, инсульт, прогрессирующей почечной недостаточности, или необходимость заместительной почечной терапии). Средний период наблюдения составил 43 месяца. По первичной комбинированной конечной точке значимых различий между двух групп получено не


| КАРДИОЛОГИ

я

'б (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 107

было (35,1 и 35,8%; р=0,58). Также не было получено никаких существенных различий между группами в достижении отдельных компонентов первичной конечной точки или в смерти от всех причин. В группе пациентов со стентированием ПА отмечалась небольшое снижение АД (-2,3 мм рт. ст.; р=0,03).

По результатам исследования CORAL был сделан следующий вывод: стентирование ПА в комплексе с медикаментозной терапией не дает существенных преимуществ в отношении предупреждения клинических осложнений у пациентов с атероскле-ротическим поражением Па и сопутствующими АГ или ХБП.

Вопреки результатам исследования CORAL имеется достаточное количество исследований, показывающих, что стентирование ПА приносит пользу у тщательно отобранных пациентов [7, 8] (см. табл.).

Таблица.

Клинические показания к агентированию почечных артерий

• гемодинамически значимый стеноз ПА в сочетании со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ, либо в случае непереносимости базисных антигипер-тензивных препаратов;

• гемодинамически значимый двусторонний стеноз ПА в сочетании с ХБП;

• гемодинамически значимый стеноз ПА в единственной функционирующей почке;

• гемодинамически значимый стеноз ПА в сочетании с рецидивирующей сердечной недостаточностью при сохранной функции левого желудочка или внезапным (необъяснимым другими причинами) отеком легких, а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией;

• гемодинамически значимый стеноз в сочетании с внезапно наступившей тяжелой АГ или увеличение степени тяжести АГ

Исследования STAR (2006), ASTRAL (2009), CORAL (2013) не опровергают преимуществ стентирования ПА у таких пациентов, так как в выборке этих исследований таких пациентов крайне мало. Было бы очень трудно и даже неэтично рандомизировать пациентов с тяжелой, неконтролируемой АГ и/или ухудшающейся функцией почек. В этом контексте, в выводах исследования CORAL логично было бы указать, что исследование не опровергает хорошо признанный клинический эффект у пациентов с четкими клиническими показаниями для ангиографии и стентирования ПА (см. табл.), которые были представлены в исследовании в незначительном количестве [9, 10].

Одна из основных целей исследования CORAL (2013) — определить влияние стентирования гемо-динамически значимого стеноза ПА на сердечнососудистую систему и почечную функцию. Правила вхождение пациентов в исследование CORAL включали систолическое АД >155 мм рт. ст., по крайней мере, при приеме двух гипотензивных препаратов, с градиентом давления в ПА >20 мм рт. ст. у больных со стенозами от 60 до 79%. Однако измерение градиента давления в ПА, как основание, подтверждающее гемодинамическую значимость стеноза, было удалено из критериев включения в начале исследования [11]. Кроме того, из исследования, по понятным причинам, были исключены пациенты с «неконтролируемой» АГ, для которых

рандомизация с медикаментозной терапией была бы проблематична. Вероятно, были и погрешности в определении степени стеноза почечных артерий. Так, по определению исследователей, средний стеноз составил 73%, а при компьютеризированных измерениях в центральной лаборатории этот же средний стеноз был только 67%. Таким образом, при среднем стенозе 67% у большинства пациентов был гемодинамически незначимый стеноз [11]. В исследованиях на собаках снижения почечного кровотока и повышения АД не наблюдалось, пока степень сужения ПА не достигла 75% [12]. В организме человека увеличение секреции ренина, по оценке каптоприл-стимулированной секреции почечной вены, наблюдается только у пациентов со стенозом более 80% [13], а снижение тканевой перфузии почек происходит при стенозе более 77% [14]. Исходя из этого, можно утверждать, что у большинства пациентов со стенозом менее 70% и даже менее 80%, стеноз является гемодинамически незначимым. Таким образом, у группы пациентов (54% — 231 пациент) со степенью стенозов ПА от 60 до 80% (при среднем стенозе 67%) в исследовании CORAL было сомнительно ждать положительной динамики от эндоваскулярной реваскуляризации.

В отношении пациентов со степенью стеноза ПА >80% исследователи также пришли к выводу, что стентирование ПА не снижает риск клинических сердечно-сосудистых событий. Это говорит о том, что даже если стеноз является серьезным и, вероятно, ге-модинамически значимым, стентирование не должно быть выполнено без клинических показаний. Тем не менее, есть некоторые опасения об окончательности такого вывода. Одной из основных проблем является надежность процента стеноза в качестве индикатора гемодинамической значимости. В исследование CORAL попытались решить эту проблему с помощью компьютеризированных измерений в центральной лаборатории. Но упускается тот момент, что стеноз более 80% не обязательно является гемодинамически значимым. Важной проблемой является и надежность оценки степени стеноза. Даже компьютеризированные измерения имеют существенные ограничения. Большинство атеросклеротических стенозов являются устьевыми, и степень устьевого стеноза трудно точно оценить по артериографии, так как отсутствует престенотический сегмент [7]. Таким образом, ошибки в измерении диаметра устьевых стенозов часто неизбежны, даже если выполнены с помощью компьютеризированных измерений. Более правильной тактикой определения значимости стеноза является измерение градиента давления в ПА. Систолический градиент давления более 20 мм рт. ст. имел большую чувствительность и специфичность, чем ангиографи-ческий процент стеноза в прогнозе снижения степени АГ после эндоваскулярной реваскуляризации ПА [15, 16]. К сожалению, такой важный прогностический критерий гемодинамической значимости стеноза, как измерение градиента давления был исключен из протокола исследования CORAL.

Обобщая вышесказанное, понятно, что вывод исследований CORAL и ASTRAL о нецелесообразности стентирования ПА у пациентов с атеросклеротиче-ским поражением некорректен. Пациенты с четкими клиническими показаниями для стентирования (см. табл.), которые получают наибольшую пользу от вмешательства, никогда не будут адекватно представлены в рандомизированных исследованиях, а результаты CORAL и ASTRAL не экстраполируются на пациентов данной группы.

рдиологи

ка

1G8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'б (82) сентябрь 2014 г.

Остается по-прежнему не решенным вопрос целесообразности стентирования ПА у пациентов без четких клинических показаний. Как уже говорилось выше, исследования CORAL и ASTRAL не представили достаточных преимуществ стентирования. С учетом современных возможностей медикаментозной терапии, мы пока не можем ответить на вопрос о целе-

ЛИТЕРАТУРА

1. Шарафеев А.З. Ближайшие и отдаленные результаты стентирования почечных артерий у больных атеросклеротической вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, А.Р. Абашев и др. // Казанский медицинский журнал. — 2008. — С. 113-117.

2. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-arterystenosis / C.J. Cooper, T.P. Murphy, D.E. Cutlip et al. // N. Engl. J. Med. — 2014. — P. 370. — 13-22.

3. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial / L. Bax, A-J.J. Woittiez, H.J. Kouwenberg et al. // Ann. Intern. Med. — 2009. — № 150. — P. 840-848.

4. Levy M.S. The ASTRAL Investigators. Revascularization vs medical therapy for renal-artery stenosis / M.S. Levy, M.A. Creager // N. Engl. J. Med. — 2009. —№ 361. — P. 1953-1962.

5. Wheatley K. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. The ASTRAL Investigators / K. Wheatley, N. Ives, R. Gray et al. // N. Engl. J. Med. — November 12. — 2009. — № 361 (20). — P. 1953-1962.

6. Зятенков А.В. Современные подходы к диагностике и лечению вазоренальной гипертензии / А.В. Зятенков, О.М. Драпкина, Я.И. Ашихмин // Российские медицинские вести. — 2010. — № 3. — С. 4-13.

7. Balzer K.M. Prospective randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RAOOD) / K.M. Balzer, T. Pfeiffer, S. Rossbach et al. // J. Vasc. Surg. — 2009.—№ 49. — P. 667-674.

8. Hirsch A.T. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to

сообразности стентирования ПА у таких пациентов. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами ПА, но без четких клинических показаний должны составить основную группу для будущих исследований, при этом должна быть уверенность в гемодинамиче-ской значимости стеноза (обязательное измерение градиента давления).

develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease) summary of recommendations / A.T. Hirsch, Z.J. Has-kal, N.R. Hertzer et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2006. — № 17. -P. 1383-1397.

9. Galaria I.I. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes / I.I. Galaria, S.M. Suro-wiec, J.M. Rhodes et al. // Ann. Vasc. Surg. — 2005. — № 19. —

P. 218-228.

10. Kane G.C. Renal artery revascularization improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis / G.C. Kane, N. Xu, E. Mistrik et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2010. — № 25. — P. 813-820.

11. Samuel J. The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Study and the Future of Renal Artery Stenting / J. Samuel, М. Mann, A. Thomas // The Journal of Clinical Hypertension. — 2014. — Vol 16, № 3, — P. 162-165.

12. Imanishi M. Critical degree of renal arterial stenosis that causes hypertension in dogs / M. Imanishi, S. Akabane, M. Takamiya et al. // Angiology. — 1992. — № 43. — P. 833-842.

13. Simon G. What is critical renal artery stenosis? / G. Simon // Am. J. Hypertens. — 2000. — № 13. — P. 1189-1193.

14. Gloviczki M.L. Blood oxygen leveldependent magnetic resonance imaging identifies cortical hypoxia in severe renovascular disease / M.L. Gloviczki, M.A. McKusick, J.F. Glockner et al. // Hypertension. — 2011. — № 58. — P. 1066-1072.

15. De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements / B. De Bruyne, G. Manoharan, N.H.J. Pijls et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — № 48. — P. 1851-1855.

16. Leesar M.A. Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography / M.A. Leesar, J. Varma, A. Shapira et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. —

№ 53. — P. 2363-2371.

новое в медицине. интересные факты

аск снижает риск развития рака поджелудочной железы

Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты может значительно снизить риск развития рака поджелудочной железы, о чем свидетельствуют результаты исследования, опубликованного в журнале Американской ассоциации по изучению рака, Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention.

для участия в исследовании в 30 крупных больницах США было набрано более тысячи добровольцев, из них у 362 был диагностирован рак поджелудочной железы, еще 690 человек вошли в контрольную группу. Авторы работы провели опрос, предложив участникам указать, когда именно они начали принимать аспирин, продолжительность терапии АСК, дозировку препарата, а также когда они бросили принимать аспирин. Помимо этого учитывались дополнительные факторы: индекс массы тела и наличие вредных привычек.

Низкой дозой препарата исследователи считали 75-325 мг в сутки (обычно используется для профилактики сердечнососудистых заболеваний), другие дозы аспирина, применяемые для обезболивания каждые 4-6 часов, рассматривались как высокая дозировка.

Согласно результатам исследования, среди пациентов, регулярно принимавших низкие дозы АСК, вероятность развития рака поджелудочной железы снижалась на 48%. При этом ученые проследили зависимость степени риска от продолжительности приема препарата: чем дольше пациент принимал аспирин, тем меньше был риск рака поджелудочной железы. С другой стороны, отказ от применения аспирина в течение двух лет до начала исследования был связан с резким увеличением (в три раза) вероятности развития опасного заболевания (по сравнению с теми, кто продолжил прием препарата).

Несмотря на убедительные результаты исследования, ученые обращают внимание, что профилактическое назначение аспирина должно рассматриваться индивидуально, так как этот препарат имеет серьезные нежелательные побочные эффекты.

i кардиологи

я

cyberleninka.ru

Виды стентирования

Стентирование почки — оперативное вмешательство, которое проводится малоинвазивным способом с применением наркоза, при этом в почку ставят стенд. Какой вид анестезии в конкретном случае применить, решает лечащий врач. Если процедура проводится у ребенка, то в целях безопасности показана общая анестезия. Такой способ оперативного вмешательства производится тогда, когда возникли трудности с циркуляцией мочи по мочеточникам (при новообразованиях различной этиологии и камнях). Стентирование почек бывает таких видов:

  • ретроградный, когда трубка вводится через мочевой пузырь;
  • антероградный, при котором врач делает маленькое отверстие в брюшной полости, присоединяет нефростому и вводит катетер;
  • стент в почечных артериях.

Стентирование почечных артерий проводится в случае сужения артерии органа, что вызывает повышение артериального давления. Стентирование почечной артерии производится введением стента, который первоначально находится в сжатом виде. Его устанавливают на место стеноза, затем делается ангиография, которая покажет правильность размещения трубки. Если все проведено без ошибок, стент раскрывают внутри артерии, используя высокое давление.

Вернуться к оглавлению

Показания

Повышенное артериальное давление при стенозе почечных артерий — показание к установке стента.

Устанавливается стенд в таких случаях:

  • повышенное артериальное давление, при котором медикаментозная терапия не дает результатов, а диагностика указывает на стеноз почечных артерий;
  • повышенное артериальное давление у людей молодого возраста, при котором наблюдается патологическая почечная недостаточность.

Рассмотрим заболевания, при которых проводят стентирование:

  • спайки и рубцы на почках или в мочеточнике после перенесенных воспалительных заболеваний или возникших в результате хирургического вмешательства;
  • наличие в почках камней;
  • образование на органах злокачественного или доброкачественного новообразования, при поражении органа метастазами;
  • лимфомы;
  • хирургия по удалению камней с помощью эндоскопического метода;
  • полостное хирургическое вмешательство на брюшной полости;
  • радиологическая терапия органов брюшной полости;
  • инфекция.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Не ставят стент в таких случаях:

  • поражение почечной артерии;
  • проблемы с органами дыхания;
  • развитие почечной недостаточности;
  • проблемы с кровосвертыванием;
  • аллергическая реакция на лекарства, которые применяются в ходе оперативного вмешательства.

Вернуться к оглавлению

Стент при беременности

Стент при беременности поможет избежать осложнений у матери и плода.

Если у будущей матери во время беременности до родов развивается мочекаменная болезнь или воспалительное заболевание, возникает необходимость в установке стенда. Благодаря такому оперативному вмешательству удается избежать осложнений у матери и плода, и довести беременность до конца срока. Когда роды пройдут, стент удаляют и женщине будет показано комплексное медикаментозное лечение, которое до родов проводить опасно (есть риск развития патологий у плода).

Вернуться к оглавлению

Техника и этапы операции

Перед проведением стентирования больному показано пройти все лабораторные и инструментальные методы диагностики. Если в почках развивается воспаление, то человеку показан курс антибактериальной терапии. Стенды устанавливаются под общим наркозом, а оперативное вмешательство проводится ретроградным методом. В мочевой канал вводят цитоскоп для того, чтобы видеть устье мочеточника. Потом в просвете протока устанавливается стент, который нужно закрепить. После этого цитоскоп удаляется.

Весь процесс хирургии контролируется с помощью рентгена и наблюдения через монитор компьютера. Когда процедура будет проведена, а стент закреплен, делают рентгенологический снимок, который покажет положение трубки. Бывают такие случаи, когда стентирование проводится не через мочевик, а с помощью антеградного способа (через нефростому, которую поставили в поясничном отделе). Если по ходу оперативного вмешательства не возникло никаких проблем, то длиться она не больше 30-ти минут. Чтобы в первые сутки после процедуры не возникло опасных осложнений, больной должен остаться в стационаре под наблюдением врача.

Вернуться к оглавлению

Последствия процедуры

Плохое качество стента может спровоцировать осложнения.

После оперативного вмешательства в первые сутки, когда поставили стент, у человека могут проявиться неприятные последствия: боли при мочеиспускании, частое желание опорожнить мочевой пузырь, в моче наблюдаются кровяные включения, боли внизу живота, боль во время полового акта. Если послеоперационная терапия назначена адекватно, то через 2—3 суток все неприятные симптомы проходят. К появлению воспаления и негативных последствий приводит плохое качество материала стента, неверная установка, врачебная ошибка. В результате этого развиваются различные проблемы.

Вернуться к оглавлению

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Проявляется поступлением мочи из пузыря в мочепроток. Симптомы такого обострения:

  • болит живот при мочеиспускании, при этом боль отдает в поясничный отдел;
  • тяжесть в нижней части живота;
  • темный или мутный цвет мочи;
  • отеки, которые воспалены и болят;
  • повышение температуры тела, слабость, ухудшение общего состояния здоровья.

Вернуться к оглавлению

Инфекция и воспаление

Развивается в том случае, когда некачественно была проведена хирургия или при плохом качестве материала стента. В месте оперативного вмешательства образуются воспалительные процессы и отеки слизистых мочевого пузыря и протоков. Симптомы патологии:

  • увеличение температуры тела;
  • болезненные ощущения и дискомфорт при мочеиспускании;
  • темный цвет мочи с примесями крови и гноя.

Вернуться к оглавлению

Результат неправильной установки стента в почку

Если стент установили неправильно или его материал некачественный, то это приводит к послеоперационным обострениям, при которых образуются отек, воспаления с присоединением бактериальной инфекции. Случается так, что происходит разрыв мочеточника. Если такое произошло, больной чувствует боль в области живота, в моче появляются включения крови.

Вернуться к оглавлению

Прочие осложнения

  • Воспаление мочевого канала — возможное осложнение.

    Перемещение стента по мочевыводящим протокам, когда происходят естественные сокращения из-за того, что он не закреплен.

  • На внутренних стенках трубки оседают частички мочи, что приводит к перекрытию стента.
  • Трубка может повредиться под воздействием агрессивной среды, которую образует моча.
  • Воспаление мочевого канала, которое образуется из-за серьезного оперативного вмешательства в органы брюшной полости.

Если у больного возникают характерные признаки и симптомы обострения, нужно срочно обращаться к врачу. Все неприятные последствия устраняются с помощью повторной хирургии, после чего будет назначена медикаментозная терапия.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и недостатки процедуры

Основное достоинство при проведении такой операции это то, что при установке стента не нужно делать большие разрезы и повреждения тканей и мышц организма. Стентирование проводится малоинвазивным способом, когда доктор делает прокол в том месте, где будет устанавливать стент, но такой способ применяется нечасто. Если хирургия проведена правильно с соблюдением всех этапов, то проблемы не возникают, и только в первые месяц-два показана медикаментозная терапия, которая позволит избежать развития последствий. Но процедура стентирования имеет и свои недостатки — развитие рестеноза, когда происходит повторное сужение мочепротока, в котором был установлен стент. Чтобы такого не случилось, используют специальный стент, который покрыт лекарственной смесью, тогда риски сужения уменьшаются.

Вернуться к оглавлению

Как происходит удаление?

В некоторых случаях люди могут чувствовать болезненность и дискомфорт в районе почки, которые проявляются в результате развития обострения недуга после операции. В других случаях у человека появляется дискомфорт и затрудненность в момент мочеиспускания, в моче появляются частички крови. Если больной ведет активный образ жизни или занимается спортом, то есть опасность того, что стент поменяет местоположение.

Когда первопричина недуга устранена, и почка готова самостоятельно выполнять свои функции, нужно провести удаление стента из почки. Если удаление проведено не вовремя, есть риск повреждения тканей органа или бактериальное осложнение мочевого пузыря и протоков. Удаление трубки проходит под местным наркозом. В уретру помещается цитоскоп, который обработан гелем, чтобы трубка могла безболезненно попасть в орган. Стент захватывают цитоскопом и выводят наружу.

etopochki.ru

Вазоренальная АГ (ВРАГ) обусловлена одно- или двусторонним стенотическим поражением почечных артерий. Важность своевременной диагностики этой симптоматической формы АГ обусловлена тем, что она может быть причиной АГ у лиц молодого возраста, а также тем, что в 30 % случаев она имеет злокачественное течение. Прогрессирование ВРАГ приводит к развитию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а также хронической почечной и сердечной недостаточности. Вместе с тем своевременная коррекция выявленного стеноза позволяет нормализовать уровень артериального давления (АД) и предупредить развитие сердечно-сосудистых или почечных осложнений.

Распространенность ВРАГ в популяции больных с АГ составляет 1–5 %. В профильных отделениях, специализирующихся на лечении больных с рефрактерными формами АГ, частота выявления ВРАГ достигает 10 % [2, 7]. Полагают, что ВРАГ развивается при наличии функционально значимого стеноза почечной артерии, при возникновении ишемии почек. Гемодинамически значимым считают стеноз, при котором уменьшение просвета артерии в области поражения достигает 50–70 %. Атеросклероз — наиболее частая причина (80–90 %) стеноза почечных артерий. В большинстве случаев атеросклеротическое поражение почечных артерий наблюдается у мужчин в возрасте старше 40–50 лет, чаще бывает односторонним. Характерна локализация стеноза в устье и в средней части почечных артерий. У каждого четвертого больного с ВРАГ на фоне атеросклероза почечных артерий АГ имеет злокачественное течение. При атеросклерозе почечных артерий поражение носит прогрессирующий характер, могут иметь место окклюзии.

При проведении продолжительной медикаментозной антигипертензивной терапии у больных с установленным диагнозом ВРАГ важно помнить, что даже при адекватном контроле уровня АД наличие неустраненного стеноза неуклонно ведет к прогрессирующему снижению функции почки и ее сморщиванию, а при отсутствии надлежащего контроля уровня АД, особенно у больных со злокачественным течением АГ, приводит к развитию нефроангиосклероза в контралатеральной почке и к последующим сердечно-сосудистым осложнениям [1, 2, 7]. Выжидательная тактика в таких случаях неоправдана: показана ранняя госпитализация в специализированное отделение для определения оптимального способа устранения стеноза почечной артерии.

С целью ликвидации стеноза и нормализации кровоснабжения почек в последние 15 лет наиболее широко используется эндоваскулярная баллонная дилатация — расширение стенозированного участка почечной артерии с помощью дилатационных баллонных катетеров. В настоящее время чаще применяется ангиопластика в сочетании со стентированием пораженной артерии (класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В) [3]. Преимущества данного метода — низкая травматичность, меньшая продолжительность пребывания больного в стационаре, возможность применения у тяжелого контингента больных, в частности у лиц преклонного возраста, при нарастающей почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, у пациентов с нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью, при кризовом течении АГ [2, 3]. Внедрение стентирования позволило повысить эффективность процедуры реваскуляризации, обеспечить лучшие отдаленные результаты проходимости артерии и снизить частоту рестенозирования по сравнению с обычной ангиопластикой. Эффективность этого метода лечения не зависит от возраста и пола пациентов.

Применение ангиопластики и стентирования почечных артерий приводит к нормализации АД или улучшению течения АГ у подавляющего большинства (более 90 %) больных с фибромышечной дисплазией в период наблюдения до 3 лет. Тем не менее лишь 50 % таких пациентов могут полностью отказаться от приема антигипертензивных препаратов [5]. У больных с атеросклеротическим поражением почечных сосудов эффективность внутрисосудистых вмешательств значительно ниже: улучшение состояния больных наблюдается в 50–60 % случаев, возможность полностью прекратить прием антигипертензивных средств появляется менее чем у 10 % больных [4, 6]. Метаанализ эффективности стентирования почечных артерий при атеросклеротическом поражении продемонстрировал высокую результативность процедуры (98 %) и приемлемую частоту развития рестенозов (17 %) [4]. Прямое сравнение эффективности интервенционных подходов и изолированного медикаментозного лечения подтвердило преимущества стратегии реваскуляризации в улучшении контроля уровня АД, предупреждении развития почечной недостаточности.

В 2007 году в клинику института обратился пациент К., 48 лет, житель Кировоградской области, с симптоматикой рефрактерной к терапии АГ. Больной в основном жаловался на головные боли на фоне высокого уровня АД — практически ежедневно более 250/130 мм рт.ст., снижение работоспособности и ухудшение зрения. Впервые повышение АД было выявлено за 2 года до обращения в клинику. Семейный анамнез не отягощен, профессиональных вредностей, заболеваний почек, печени, центральной нервной системы при обследовании по месту жительства не было выявлено. Применение стандартного набора антигипертензивных препаратов в адекватных дозах (ингибиторов АПФ, диуретиков, бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция) не п риводило к стойкому снижению АД менее 180/120 мм рт.ст. Эффект препаратов, назначаемых в различных комбинациях, проявлялся в течение нескольких недель, затем уровень АД вновь стремился к повышению, что требовало назначения новой комбинации. На момент поступления пациент принимал: фиксированную комбинацию эналаприла с гидрохлортиазидом (20/12,5), метопролол 100 мг и амлодипин 5 мг в сутки.

При рутинном клинико-биохимическом обследовании никаких значимых отклонений не выявлено. Клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Кокрофта — Галта, показал значимое снижение функции почек — 62 мл/мин. По данным электрокардиографии определялись признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. По данным эхокардиографии — признаки выраженной концентрической гипертрофии левого желудочка, индекс массы миокарда — 165 г/м2, признаки диастолической дисфункции левого желудочка, общая фракция выброса — 67 %. Осмотр окулиста выявил начальную стадию ретинопатии. Попытки оптимизировать терапию существенно не улучшили контроль АД: среднесуточные цифры при 24-часовом мониторировании составили 189/121 мм рт.ст. при частоте сердечных сокращений 65 в минуту.

Ультразвуковое допплеровское исследование кровотока в почечных артериях показало значительное снижение кровотока в почках с обеих сторон. Пациенту трансфеморальным доступом была проведена селективная ангиография почечных артерий.

На рис. 1, 2 представлены фрагменты ангиограмм правой (А) и левой (Б) почечных артерий пациента К. на различных этапах лечения. На рис. 1 приведены исходные данные до выполнения стентирования. Места сужения указаны стрелками. Видно значительное (около 90 %) гемодинамически значимое сужение устьев почечных артерий с обеих сторон. Больному проведена баллонная преддилатация с последующим стентированием обеих почечных артерий. На рис. 2 представлены ангиограммы почечных артерий непосредственно после установки стентов в устья обеих почечных артерий. Места установки стентов указаны стрелками. На рис. 2 видна сетчатая структура стентов, а также проводники, временно находящиеся в бассейнах почечных артерий. При сравнении с изображениями на рис. 1 видно восстановление проходимости устьев обеих почечных артерий.

Стентирование почечной артерии

Стентирование почечной артерии

После проведенного стентирования состояние пациента значительно улучшилось: АД снизилось до 130–140/80–90 при приеме 3 препаратов (7,5 мг моэксиприла, 5 мг торасемида и 60 мг нифедипина ретард). Кроме этого, больному назначен прием 100 мг ацетилсалициловой кислоты, 75 мг клопидогреля, 20 мг симвастатина. Спустя 5 дней он был выписан под наблюдение врачей по месту жительства.

Спустя 10 месяцев пациент вновь обратился к нам в клинику с теми же жалобами: стойкое повышение АД, резистентное к терапии четырьмя препаратами. Больной рассказал, что в течение первых 3 месяцев после выписки он чувствовал себя значительно лучше, удавалось удерживать АД на уровне 130–140/80–90 мм рт.ст. при приеме 7,5 мг моэксиприла и 60 мг нифедипина ретард. Остальные препараты пациент посчитал возможным отменить. После этого периода благополучия уровень АД начал постепенно возрастать, пациент по совету врачей в больнице по месту жительства увеличивал дозы и количества препаратов, а когда уровень АД достиг 250/130 мм рт.ст., решил вновь обратиться в институт. Данные объективного и инструментально-лабораторного обследования мало чем отличались от предыдущих. Среднесуточный уровень АД при 24-часовом мониторировании составил 182/116 мм рт.ст. На основании такой симптоматики заподозрен рестеноз, и пациенту вновь была произведена селективная ангиография почечных артерий.

На рис. 3 аналогично рис. 1 и 2 приведены ангиограммы почечных артерий больного при повторном обращении в клинику. При повторной ангиографии выявлен рестеноз обеих почечных артерий в местах установки стентов. Места сужения указаны стрелками. Кроме того, четко видна сетчатая структура ранее установленных стентов. Больному повторно проведена баллонная преддилатация с последующим стентированием обеих почечных артерий «стент в стент». На рис. 4 представлены ангиограммы после выполнения процедуры повторного стентирования обеих почечных артерий. Места установки стентов указаны стрелками. При сравнении с изображениями на рис. 3 видно восстановление просвета обеих почечных артерий в местах выполнения процедуры. На рисунке также видна сетчатая структура стентов и проводники, временно находящиеся в бассейнах почечных артерий.

Стентирование почечной артерии

Стентирование почечной артерии

После повторного стентирования состояние пациента вновь значительно улучшилось: АД снизилось до 130–140/80–90 при приеме 3 препаратов (15 мг моэксиприла, 5 мг торасемида и 60 мг нифедипина ретард). Кроме этого, больному назначен постоянный прием 100 мг ацетилсалициловой кислоты, 75 мг клопидогреля, 40 мг аторвастатина.

Спустя 6 месяцев после повторной выписки пациент обследован амбулаторно. Жалоб не предъявляет, на фоне указанной терапии среднесуточный уровень АД составляет 126/82 мм рт.ст.

Особенностью данного случая является двустороннее симметричное выраженное атеросклеротическое поражение устьев почечных артерий у относительно молодого пациента. Своевременная диагностика позволила провести полноценную реваскуляризацию почек, что благоприятно отразилось на клиническом течении заболевания и разрешило достичь оптимального контроля АД. Тем не менее спустя 10 месяцев симптомы заболевания возобновились, что позволило заподозрить развитие рестеноза. При повторной ангиографии выявлен симметричный рестеноз обеих почечных артерий в местах установки стентов. Необычным является и одновременное развитие рестенозов в различных сосудистых бассейнах. Проведение повторного стентирования привело к полному устранению рестенозов и повторной стабилизации клинического состояния пациента.

После любых эндоваскулярных или хирургических вмешательств на почечных артериях больные ВРАГ должны находиться под диспансерным наблюдением с регулярным контролем АД и проходимости зоны реконструкции артерии (методом УЗИ, магнитно-резонансной ангиографии и другими неинвазивными методами диагностики). По их данным в ходе динамического наблюдения проводится комплексная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, коррекция сопутствующих факторов риска сердечно-сосудистых осложнений. Кроме обеспечения антигипертензивного эффекта, комплексная медикаментозная терапия ВРАГ предусматривает необходимость воздействия на основной патогенетический процесс при установлении этиологии АГ. Медикаментозная терапия ВРАГ атеросклеротической этиологии включает применение гиполипидемических препаратов. Кроме того, имеются данные о том, что продолжительный прием статинов при атеросклеротическом поражении сосудов почек обеспечивает нефропротекторный эффект у данной категории больных.

www.mif-ua.com