Лечение амилоидоза почек

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, а также образованием в организме особого вещества — амилоида, которое имеет способность откладываться в различных органах и тканях (в том числе почках), вследствие чего нарушаются их функции.

Амилоидоз почек (АП) — группа заболеваний, характеризующихся отложением в почках (клубочках, интерстициальной ткани, перитубулярной и васкулярной зонах) особой белково-полиахаридной субстанции, которую Р. Вирхов в 1853 г. назвал амилоидом, так как в реакции с йодом она напоминала крахмал.

Строго говоря, амилоидоз является заболеванием далеко не только почек. Это аутоиммунный процесс, при котором буквально во всех органах тела, снабженных полостями, начинает накапливаться специфический белок — амилоид. При амилоидозе страдают не только почки, но и печень, поджелудочная, желудок, селезенка, кишечник… Даже иногда желудочки головного мозга и пористые ткани легких. Этот же белок появляется в плазме крови и откладывается на стенках сосудов. Однако на почках это заболевание сказывается самым пагубным образом. И действительно затрагивает их чаще других органов.

Аутоиммунным называется процесс, при котором совершенно здоровые клетки организма подвергаются нападению со стороны телец иммунной системы. Как правило, причину, по которой иммунитет атакует здоровые ткани, установить не удается. Равно как и снять эту аномальную реакцию, минуя условие подавления всего иммунитета. К аутоиммунным заболеваниям, помимо амилоидоза, относится системная волчанка, аллергии всех видов, ревматоидный артрит (суставы), тиреоидит Хашимото (щитовидная железа), рассеянный склероз, бронхиальная астма, некоторый процент случаев инсулинозависимого сахарного диабета, миастения (мышцы), витилиго (роговые клетки кожи, волос, ногтей), первичный билиарный цирроз, лимфогранулематоз, пернициозная анемия.

Частота. Амилоидозом болеют каждые 2 жителя из 100 000, чаще в пожилом возрасте (более 80 % — старше 80 лет).

Классификация амилоидоза почек

• По происхождению различают амилоидоз: первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный). Первичный амилоидоз развивается без каких-либо видимых предрасполагающих причин и может поражать любые органы и ткани, в том числе и почки. Вторичный амилоидоз прогрессирует при наличии хронических патологий, диффузных заболеваний соединительной ткани, воспалительных и некоторых онкологических процессах.
• Выделяют отдельно амилоидозы: наследственный (связан с генетическим дефектом белкового обмена), локальный (развивающийся без видимых причин), старческий (наблюдается в результате возрастных изменений в организме).

В настоящее время выделяют пять основных групп амилоидоза, отражающих его происхождение:

1. первичный амилоидоз (AL-тип);
2. вторичный амилоидоз (АА-тип);
3. наследственно-семейный амилоидоз (ATTR-тип): а) семейная амилоидная полинейропатия (португальский вариант); б) старческий системный амилоидоз;
4. амилоидоз у больных, находящихся на плановом гемодиализе (АР2М-тип);
5. локализованный амилоидоз (AIAPP-тип): а) при инсулиннезависимом сахарном диабете; б) при болезни Альцгеймера (АВ-амилоидоз); в) старческий амилоидоз предсердий (AANF-амилоидоз).

Причины амилоидоза почек

Факторами риска являются мужской пол, возраст старше 50 лет, миеломная болезнь, хронические воспалительные заболевания (туберкулез, остеомиелит, бронхоэктазы, ревматоидный артрит и др.), применение программного гемодиализа.

Патогенез. При поражении почек установлены 2 основных класса амилоида: состоящий из легких цепей иммуноглобулинов (AL-тип) и неиммунного происхождения (АА-тип). Диспротеинемия (преимущественно гапергаммаглобулинемия) и иммунологические нарушения (прежде всего Т-клеточного звена) отражают извращенную белково-синтетическую функцию ретикуло-эндотелиальной системы и способствуют развитию амилоидоза почек. Амилоид, откладываясь в почках, вызывает их морфологические и функциональные изменения с появлением протеинурии, нефротического синдрома, а затем и уремии.

Патоморфология. На ранних стадиях амилоид откладывается в виде небольших очагов в мезангин и вдоль базальной мембраны клубочка. На поздних стадиях почки увеличены («большая сальная почка»).

В возникновении амилоидоза почек имеет значение наличие хронических инфекций, таких как туберкулез, остеомиелит, абсцесс легкого, а также ревматоидный артрит. Заболевание вначале может проявляться лишь небольшой протеинурией. Впоследствии развивается нефротический синдром — высокая протеинурия, выраженные отеки, гипопротеинемия. На фоне развития хронической почечной недостаточности формируется стабильная артериальная гипертония.

Как видим, класс заболеваний перед нами довольно обширный. И ни одно из них не лечится. Что же касается амилоидоза, то амилоид — это не белок в чистом виде, а соединение белка с крахмалом. То есть неусвоенным клетками и недорасщепленным в кишечнике полисахаридом. От обычных белков амилоид отличается полной физической и химической инертностью: Он не подлежит расщеплению (в том числе кислотами и щелочами пищеварительного тракта)^не изменяет структуру под действием температур, не участвует ни в одной обменной реакции. Он просто накапливается в тканях органов, вытесняет их собственные клетки и структуры и приводит тем самым к утрате ими работоспособности.

Разумеется, иммунная система организма реагирует на появление белка с нестандартной структурой попытками его уничтожения. Но поскольку амилоид уничтожить не так уж просто, клетки органов, в которых он накапливается, гибнут гораздо быстрее. Это и называется амилоидозом. По поводу же факторов, запускающих синтез этого полубелкаполукрахмала, наука ничего определенного сказать не может. Амилоидоз может зависеть от этнической принадлежности индивида. То есть передаваться по наследству, с расовыми признаками. Он часто формируется сам по себе, в пожилом возрасте. Последнее явление особенно распространено в Западной Европе. Амилоидоз может стать одним из проявлений злокачественной опухоли костного мозга и т. д. Разрозненные факты, пока далекие от внятного ответа на вопрос… Факт тот, что чаще всего при разговоре на тему происхождения патологии наука упоминает два оборота: «наследственность» и «масштабные нарушения метаболизма».

Амилоидоз может протекать с разной скоростью. Да и форм у этого заболевания существует несколько. Например, один из видов мы описали только что. Но напрямую с заболеваниями почек связан еще и другой вид амилоидоза, развивающийся у пациентов на «искусственной почке». Аппарат для гемодиализа неспособен отфильтровать из кровотока белок -2 — микроглобулин, который естественные почки выводят в порядке нормы. Этот глобулин накапливается в крови, приводя к развитию амилоидоза, так как его молекулы разрушаются и их остатки соединяются в кровотоке с глюкозой, образуя молекулы амилоида. Связанный с гемодиализом амилоидоз так и называется — Amyloidosis Hemodialisis (сокр. АН-амилоидоз).

Симптомы и признаки амилоидоза почек

Амилоидоз отличается не меньшим коварством, чем рак. В том смысле, что обычная для него картина — полное или почти полное отсутствие симптомов вплоть до стадии необратимых изменений. Необратимых потому, что даже начатое на этой стадии лечение лишено смысла, ведь структуры органа уже нефункциональны и восстановлению не подлежат.

Исключение составляют случаи, когда иммун-4 ная реакция по силе упоминает аллергическую. Тогда симптомы отказа нарастают прямо-таки со скоростью торнадо. И от начала заболевания до полного прекращения работы почек проходит около месяца. Но и попытки лечения здесь осложняются мощью натиска иммунитета. С учетом, что все аутоиммунные заболевания поддаются контролю и купированию с большим трудом, этот случай с клинической;точки зрения выглядит ничуть не лучше предыдущего.

Наиболее ранним признаком амилоидоза можно считать появление большого количества белка в моче. Не только собственно амилоида, но и ряда других*, в норме там отсутствующих. В то же время мы должны понимать, что белок в моче вообще является одним из признаков близкого отказа. Равно как и кровь.

В остальном симптомы амилоидоза схожи с рядом других почечных патологий, за исключением только воспалений и инфекции.

Так, по мере прогресса амилоидоза у больных появляются:

• хроническая усталость и повышенная потливость;
• всегда высокое артериальное давление;
• отеки тканей и мешки под глазами;
• запах фруктов, а после — и гнилой рыбы изо рта и в моче;
• анурия — постепенное прекращение выделения мочи.

Как видим, действительно ничего экстраординарного — обыкновенный, если можно так сказать, набор, называемый почечной недостаточностью. Просто этот ее вид развивается без признаков воспаления и нередко очень быстро.

Доклиническая стадия длится от 3 до 5 лет (заболевание можно обнаружить при биопсии почек). Протеинурическая (альбуминурическая) стадия характеризуется нарастающей протеинурией и может длиться до 10-13 лет. Нефротическая стадия проявляется выраженной протеинурией, гипопротеицемией, гиперлицидемией. Может быть увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, повышение щелочной фосфатазы, тромбоз почечных вен. Терминальная (уремическая) стадия амилоидоза почек сопровождается клинической симптоматикой хронической болезни почек.

Из внепочечных проявлений отмечаются макроглоссия, дисфагия, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, гепатолиенальный синдром, хронический панкреатит, рестриктивная кардиомиопатия, симметричный полиартрит, синдром запястного канала, полисерозит (при периодической болезни).

На начальных стадиях заболевания проявления амилоидоза не вызывают каких бы то ни было характерных изменений в организме, а при вторичном амилоидозе обусловлены тем заболеванием, на фоне которого он развился.

Свое название амилоидоз получил от того, что патологически измененные при нем ткани за счет отложения особого белка окрашиваются йодом, как и крахмал, в синий цвет. А по-латински крахмал обозначается как amilum.

При лабораторном обследовании больных выявляют протеинурию (повышенное количество белка в моче). Этот признак является основным симптомом амилоидоза. Потеря белка с мочой за сутки может доходить до 25 г. В моче наряду с белком обнаруживают зернистые и гиалиновые цилиндры (белковые слепки почечных канальцев). Реже отмечаются гематурия и лейкоцитурия (большое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче), при нарушениях жирового обмена в моче обнаруживаются липиды. Нарушения белкового и жирового обмена заключаются в уменьшении содержания белков, причем в основном за счет альбумина, а также в увеличении количества липидов и холестерина в крови.

При амилоидозе нефротический синдром характеризуется медленным развитием, отличается упорным течением и часто появляется после продолжительной протеинурии. Отеки, формирующиеся при амилоидозе, очень устойчивы и мало уменьшаются в результате применения мочегонных препаратов. Вторичный амилоидоз при обострениях фонового заболевания прогрессирует. При первичном амилоидозе отмечается более доброкачественное течение хронической почечной недостаточности в отличие от вторичного амилоидоза.

Осложнениями амилоидоза являются развитие гнойного перитонита, что сопровождается увеличением количества жидкости в брюшной полости. Кроме того, может произойти тромбоз почечных вен при вторичном амилоидозе, в результате чего увеличивается протеинурия, уменьшается количество выделяемой мочи, появляются гематурия и сильные боли в поясничной области. Может присоединится инфекционный процесс.

Диагностика амилоидоза почек

Биопсия почки в 85 % и более, печени — в 80 %, прямой кишки — в 70 % позволяет подтвердить диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится (в зависимости от стадии амилоидоза почек с другими заболеваниями почек и основывается на выявлении симметричных изменений клинических и функциональных показателей, протеинурии, увеличения почек. Реже возникает необходимость в дифференциальной диагностике со склеродермией, микседемой, заболеваниями сердца. Решающее значение имеют данные биопсии.

Прогноз. Зависит от вида амилоидоза и определяется наличием поражения почек и сердца. После развития ХБП больные живут менее года.

Основные диагностические критерии:

1. Нарастающая протеинурия.
2. Наличие таких заболеваний, как туберкулез, остеомиелит, ревматоидный артрит.
3. Нахождение амилоида в биопсийном материале слизистой прямой кишки или десны.

Лечение амилоидоза почек

Основу сдерживающих мер составляет терапия иммунодепрессантами — препаратами, подавляющими активность телец иммунитета. К таковым относятся, например, преднизолон и мелфалан. Впрочем, можно принять и ряд сопутствующих мер. По мере остановки функций почек больным назначается гемодиализ. Возможна также трансплантация почки. Неплохие косвенные результаты дает назначение специальной диеты.

Она подразумевает:

• жесткое ограничение поступающих с пищей белков — для того, чтобы создать дефицит «строительного материала» для синтеза амилоида. Это означает отмену мяса, яиц и рыбы в любом виде. А также всех бобовых растений и молочных продуктов — в том числе кисломолочных;


• отмена простых углеводов как таковых — для уменьшения количества молекул крахмала, представляющих собой промежуточное звено между простыми углеводами и чистой глюкозой. Под этот запрет попадают кондитерские и хлебобулочные изделия, джемы, сахарная пудра, картофель, колбасы, кетчупы, майонезы (все они содержат крахмал — причем в больших количествах), желе, кондитерские крема;
• и разумеется, все меры, стандартно принимаемые при отказе, — отмена соли, острых специй, избыточного количества жидкости и т. п.

Ну а более здесь, к сожалении}, нечего предпринять. Амилоидоз непредсказуем потому, что ген, кодирующий его наследственное развитие, пока не найден. Он неизлечим потому, что наука не умеет лечить ни одно из Существующих аутоиммунных заболеваний. Частота случаев заболевания им демонстрирует явную корреляцию с возрастом больного — ,по принципу «чем старше, тем выше вероятность». Что же до методов его лечения средствами нетрадиционной медицины, то в данном случае степень их эффективности примерно такая же, как у лечебной гимнастики или оздоровительных процедур. То есть равная нулю.

В первую очередь необходимо лечить то заболевание, на фоне которого развился амилоидоз. Это нужно делать потому, что в результате обострения данного заболевания происходит прогрессирование амилоидоза. Так, при хронических специфических заболеваниях (таких как туберкулез, сифилис) надо пройти полный курс специфической антибактериальной терапии. При заболеваниях соединительной ткани назначают соли золота, аминохинолиновые препараты, пеницилламин. При хронических неспецифических процессах необходимо антибактериальное лечение, а в некоторых случаях — и оперативное вмешательство.

Воздействие на основные звенья патогенеза заболевания преследует цель уменьшить образования амилоида. Назначение препаратов из аминохинолиновой группы — делагила или хлорохина — в дозе 0,25—0,5 г в сутки длительным курсом лечения (до нескольких лет) останавливает прогрессирование амилоидоза. Но эти препараты эффективны только на ранних стадиях заболевания. Ежедневное употребление 50—100 г сырой печени на протяжении нескольких месяцев способствует уменьшению печени и селезенки до нормальных размеров, а также снижению протеинурии.

При артериальной гипертонии следует назначать препараты, понижающие артериальное давление. При выраженных отеках и развитии нефротического синдрома увеличивают количество белковой пищи, резко ограничивают или полностью исключают из рациона поваренную соль, с осторожностью назначают мочегонные препараты. Анемию корректируют медикаментозными препаратами,  переливанием цельной крови или эритроцитарной массы. Если развилась почечная недостаточность, применяют бессолевую диету, проводят коррекцию минерального обмена, обеспечивают поступление достаточного количества жидкости в организм. На поздних стадиях почечной недостаточности проводят гемодиализ или выполняют трансплантацию почки.

В диете ограничивают употребление казеина, поваренной соли, рафинированного сахара, молочных продуктов, кофеина. Рекомендуют употреблять фрукты, овощи и орехи. Принципиальной задачей при вторичном амилоидозе почек является терапевтическое или хирургическое лечение основного заболевания. Для лечения первичного амилоидоза используют мельфалан (0,25 мг/кг в сутки) и преднизолон. На ранних стадиях назначают аминохинолиновые препараты (делагил или плаквенил) длительно. Для специфического лечения АА-амилоидоза применяют колхицин (до 2 мг/сут). С целью предотвращения образования и резорбции уже имеющегося амилоида используют 1%-ный раствор димексида по 10-15 мл 3 раза в сутки внутрь, унитиол, антрациклин и йододоксорубицин.

Симптоматическое лечение включает использование гипотензивных и мочегонных препаратов, коррекцию анемии. В целях купирования геморрагического синдрома выполняется спленэктомия (уменьшается связывание фактора X).

Профилактика. Возможна профилактика в случаях вторичного амилоидоза. Она основывается на современной диагностике и радикальном лечении заболеваний, приводящих к развитию амилоидоза почек.

www.sweli.ru

Причины возникновения амилоидоза почек

Амилоидоз — заболевание, характеризующееся нарушением белкового и углеводного обмена и проявляющееся отложением в различных органах (почках, печени, селезенке, кишечнике, синовиальной оболочке, скелетных мышцах) патологического фибриллярного белка гликопротеида (амилоида) с развитием осложнений со стороны пораженных органов. Отложения могут быть распространенными или локальными.

Амилоидоз почек — одно из наиболее частых проявлений общего амилоидоза, который характеризуется отложением амилоида во всех структурных элементах почечной ткани (клубочках, канальцах, интерстиции, сосудах), что приводит к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

Частота амилоидоза в популяции составляет не менее 1:50000. Некоторые клинические формы амилоидоза отмечают в определенных районах земного шара: например, средиземноморская семейная лихорадка или семейная амилоидная полинефропатия, которая распространена в Японии, Португалии, Швеции, Италии. Амилоидоз чаще обнаруживают у людей зрелого или старшего возраста. Распространенность амилоидоза как клинически определенного синдрома среди всех госпитализованих составляет около 0,6%, при этом среди больных активным туберкулезом она достигает 30%, нагноительными заболеваниями — 10%, ревматоидным артритом — более 20%, остеомиелитом — 4%.

Амилоид — гликопротеид, основным компонентом которого являются фибриллярные белки (р-компонент), которые входят в сложные соединения с белками и полисахаридами (гликопротеидами) плазмы крови, составляющие второй обязательный компонент амилоида (​​Р-компонент). В амилоиде найдены белки, близкие по свойствам к глобулинам, а также альбумин, фибриноген, нейраминовую кислоту. Среди полисахаридов выделяют галактозу и глюкозу, в меньших количествах — галактозамин, глюкозамин и фруктозу. Белковые и углеводные фракции очень крепко связаны между собой, чем объясняется выраженная устойчивость амилоида к различным воздействиям.

Связи белков и полисахаридов в амилоидного вещества чрезвычайно прочны, что предопределяет отсутствие эффекта при воздействии на амилоидоз различных ферментов организма. В зависимости от происхождения амилоида выделяют следующие формы амилоидоза:

• генетический,
• первичный,
• вторичный.

Генетический амилоидоз (семейный), который наследуется по аутосомно-доминантному типу, является следствием мутации в гене, который контролирует синтез транспортного белка и синтезируется в печени. В основе генетического амилоидоза могут быть и мутантные формы других белков. Наследственный амилоидоз характеризуется склонностью к нему этнических групп, географической распространенностью форм этого амилоидоза и наличием этого заболевания у родственников. Клинические проявления складываются из рецидивирующего серозного или фибринозного воспаления оболочек внутренних органов. Болезнь протекает с приступами боли в животе, грудной клетке и т.д. Нередко больных ошибочно оперируют по поводу аппендицита, холецистита, панкреатита и др. При гистологическом исследовании тканей (после операций и биопсий) находят расширенные капилляры с пролиферацией и лимфоцитарной инфильтрацией стромы, выпотом с большим содержанием фибрина.

Для всех форм периодической болезни характерны следующие особенности:

• возникновение преимущественно в раннем детстве,
• хроническое течение с обострениями и ремиссиями,
• стереотипность приступов и их доброкачественность,
• неизменность лабораторных показателей,
• развитие амилоидоза с преимущественным поражением почек,
• динамика поражения почек с последовательной сменой стадий (предклиническая, протеинурическая, нефротическая, уремическая),
• безуспешность лечения.

По своим клиническим проявлениям старческий системный амилоидоз похож на амилоидоз, но отличается меньшей тяжестью поражений и медленным прогрессированием. Однако в отличие от наследственного семейного амилоидоза в его основе лежит нормальный ТТК. Старческий амилоидоз выявляют более чем у 30% лиц в возрасте более 60-70 лет, у 40% лиц старше 70-80 лет, примерно у 80% лиц старше 80-90 лет. Амилоидоз при этом может быть генерализированным и локальным. Выделяют:

• старческий системный (преимущественно кардиоваскулярный),
• старческий локальный (изолированный) — предсердный, церебральный, аортальный, островков поджелудочной железы, простаты, семенных пузырьков,
• старческий полиорганный амилоидоз.

Отложения амилоида в сосудах сердца, островках поджелудочной железы и головном мозге (так называемая триада Шварца) во многих случаях предопределяют старческую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз клинически не проявляется, а отложения амилоида в этих органах находят только на аутопсии. В основе амилоидоза (первичного, идиопатического) лежит плазмоклеточная дискразия, что характеризуется усилением синтеза легких цепей иммуноглобулинов плазматическими или миеломными клетками.

Амилоидоз объединяет формы, при которых основным белковым компонентом амилоидной фибриллы является белок, а в сыворотке предшественники последнего — легкие цепи или их фрагменты, что происходят из вариабельной части молекулы иммуноглобулинов. Все варианты амилоидоза рассматривают в рамках плазмоклеточных дискразий, близких к неопластическому процессу, и в частности, с возможностью опухолевой прогрессии дискразий. К ним относятся:

• доброкачественная моноклональная гаммапатия,
• множественная миелома,
• первичный амилоидоз,
• макроглобулинемии Вальденстрема,
• болезнь тяжелых цепей,
• болезнь депозитов легких,
• криоглобулинемия.

Кроме системного амилоидоза случаются и локальные формы с ограниченным, поражением органов — амилоидомы.

Первичный амилоидоз наблюдается при миеломной болезни, макроглобулинемии Вальденстрема, лимфопролиферативных заболеваниях; однако механизм его развития остается невыясненным.

По клиническому течению амилоидоз чаще бывает генерализированным, с преимущественным поражением определенного органа. Чаще поражаются почки и сердце — отдельно или вместе. Почечный амилоидоз обычно оказывается протеинурией, часто возникает вследствие нефротоксического синдрома. Массивная протеинурия с массивными отеками и гипоальбуминемией может быть при нормальном креатинине сыворотки и азоте мочевины, но часто отмечают умеренное нарушение функции почек.

Амилоидоз редко протекает как прогрессивная почечная недостаточность, а также в случае значительного повышения уровня креатинина в сыворотке крови не оказывают системного артериальной гипертензии.

Вторичный амилоид (реактивный, приобретенный)  образуется из сывороточного белка, является р-глобулином, близким по свойствам к реактивному протеину, который усиленно вырабатывается в печени под влиянием интерлейкина-1. Возникновение и прогрессирование вторичного амилоидоза связано с некоторыми хроническими заболеваниями и патологическими состояниями:

• хронические воспалительные (неинфекционные) заболевания: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, синдром Рейно, синдром Бехчета, болезнь Уипла, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания;
• хронические инфекции: туберкулез, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь;
• злокачественная неоплазма: лимфогранулематоз, рак почки;
• врожденный амилоидоз: периодическая болезнь, синдром Макла-Уэльса.

К амилоидозу принадлежит также амилоидоз в рамках периодической болезни (средиземноморской лихорадки) — заболевание с рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими болями в животе, грудной клетке, суставах с развитием у 40% больных амилоидоза, наблюдают у выходцев из района Средиземного моря, в Украине — среди армян и евреев, а также амилоидоз при синдроме Макла-Уэльса (семейная нефропатия с крапивницей и глухотой).

В последние годы среди причин вторичного амилоидоза указывается роль ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, псориатического артрита, хронических заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита и болезни Крона) и опухолей, в частности гематологических (лимфома, лимфогранулематоз).

В странах Европы амилоидоз развивается у 10% больных ревматоидным и ювенильным артритом, которые занимают первое место среди заболеваний, приводящих к амилоидозу.

В развитии амилоидоза существенную роль играет угнетение под влиянием этиологического фактора Т-клеточной и фагоцитарной систем иммунитета, сопровождающееся нарушением контроля за деятельностью В-лимфоцитов.

Усиление патологического образования амилоида зависит как от фибриллярного, устойчивого к протеинолизу патологически синтезированного белка, так и от повреждения фагоцитов, которые устраняют амилоид, недостаточности лизосомальных ферментов, ответственных за расщепление белка до конечных веществ. Откладывание амилоида в органах и тканях приводит к структурным повреждениям и функциональным нарушениям.

В настоящее время выделяют следующие теории патогенеза амилоидоза:

• протеинозную — амилоидоз является следствием нарушенного белкового обмена, но при этом нет объяснения другим нарушениям, свойственным амилоидозу, в частности иммунным;
• иммунологическую — рассматривает амилоид как продукт реакции антиген- антитело; на сегодняшний день считается несостоятельной;
• теорию клеточного локального синтеза — амилоид рассматривается как продукт секреции клеток РЭС, а амилоидоз — как «мезенхимальная болезнь»; хорошо аргументированная теория, поскольку синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения получил убедительные доказательства; теория позволяет понять, где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества;
• мутационную — может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если предположить возможное разнообразие мутагенных факторов.

В настоящее время различают пять основных групп амилоидоза:

• идиопатический (первичный),
• наследственный (генетический),
• приобретенный (вторичный, реактивный),
• старческий,
• локальный.

Первые четыре группы амилоидоза являются системными заболеваниями с преимущественным поражением определенного органа.

Клиническая классификация амилоидоза:

• первичный амилоидоз:
  • возникший без явной причины;
  • ассоциированный с множественной миеломой;
• вторичный амилоидоз:
  • при хронических инфекциях;
  • при ревматоидном артрите и других заболеваниях соединительной ткани;
  • при онкологических заболеваниях;
• семейный (наследственный) амилоидоз:
  • при периодической болезни;
  • португальский вариант и другие формы семейного амилоидоза;
• старческий амилоидоз
• локальный амилоидоз.

Частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе почти одинакова. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а продолжительность болезни — от нескольких месяцев до 20-25 лет. Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени распространенности их в органах, наличия сопутствующих осложнений.

Особенно развернутой клиническая картина становится при поражении почек — это частая локализация амилоида. Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс клубочков сосудов и стромы обусловливает развитие ведущих симптомов амилоидоза почек:

• развитие и нарастание протеинурии с типичным возникновением почечного синдрома,
• постепенное снижение кровотока,
• уменьшение клубочковой фильтрации,
• появление азотемии, нередко нефрогенной гипертензии.

При первичном амилоидозе могут поражаться сердце, легкие, кожа, щитовидная железа и кишечник. Случаются нарушения речи. В дыхательных путях иногда обнаруживают локальные амилоидные «опухоли». Часто поражаются паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки) и сосуды.

При этом у больных вторичным амилоидозом могут наблюдаться проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился. Тогда клиническая картина приобретает своеобразный характер, на фоне которого признаки нефропатии, особенно в начале, могут быть едва заметны. Вторичный амилоидоз чаще поражает селезенку, печень, почки, надпочечники и лимфатические узлы. Амилоид может откладываться в любом органе и практически во всех сосудах.

Наследственный амилоидоз характеризуется периферийной сенсорной и моторной невропатией; часто поражается вегетативная нервная система. Отложения амилоида находят также в сердечнососудистой системе и почках. Могут быть «запястный синдром» и аномалии стекловидного тела. Почки могут в разной степени привлекаться при всех формах генерализированного амилоидоза.

Клинически различают четыре стадии амилоидоза почек:

• латентная стадия протекает почти бессимптомно;
• протеинурическая стадия отличается наличием постоянной протеинурии, для которой характерны значительные колебания содержания в моче белка с микрогематурией, цилиндрурией и изредка — лейкоцитурией;
• нефроптическая стадия — ее главным клиническим проявлением является нефротический синдром, для которого характерны массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия в виде значительной гипоальбуминемии (до 20-30%) и гипергамматиобулинемии (до 25%), наличие у большинства больных распространенных выраженных отеков, которые плохо поддаются воздействию мочегонных средств, и артериальной гипотензии, которую иногда связывают с поражением амилоидозом надпочечников;
• азотемическая стадия соответствует клинической картине хронической почечной недостаточности, что существенно не отличается от таковой при других первичных и вторичных заболеваниях почек.

Клинические проявления амилоидоза почек варьируют от легкой протеинурии до развернутого почечного синдрома: массивной пролинурии, гипопротеинемии, гиперлипидемии, отечного синдрома. Отеков может не быть при инфильтрации амилоидом надпочечников и гипонатриемии.

Локальный амилоидоз выявляют в виде узелковых образований на слизистой оболочке носа, глотки, трахеи и бронхов, голосовых связках, в стенке мочевого пузыря и мочеточников, на языке, коже. Единичные или множественные узелки амилоида могут поражать один орган или систему органов. Подобные локальные формы амилоидоза способны определять клиническую картину заболевания (особенно при локализации в бронхах, кишечнике).

Как лечить амилоидоз почек?

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение продуцирования, доставки и накопления белков — предшественников амилоида в сыворотке крови. Если отложения амилоида не распространены, не представляют угрозы для жизни и обусловливают мало выражены клинические проявления (старческий амилоидоз, кожная и некоторые виды локализованной опухолевой формы), терапевтические вмешательства не являются необходимыми и проводят их в зависимости от конкретной ситуации.

Терапия обязательна в тех случаях, когда отложения амилоида становятся генерализированными, а прогрессирование заболевания приводит к тяжелым нарушениям функции почек, сердца, пищеварительного тракта, периферической нервной системы. При достаточной азотовыделительной функции почек больные амилоидозом должны придерживаться щадящего режима (ограничение физических нагрузок, полупостельный режим), диеты.

Рекомендуют парентеральное введение крови или эритроцитной массы при анемии, коррекцию нарушенного баланса электролитов, осторожное назначение мочегонных и гипотензивных препаратов, а в период почечной недостаточности — использование соответствующих средств.

Однако ни рациональная диета, ни применение современных активных мочегонных и гипотензивных препаратов различного механизма действия не могут существенно приостановить прогрессирование амилоидоза с развитием почечной недостаточности.

Перспективным является применение так называемой печеночной терапии, которую с определенной условностью можно назвать патогенетической. Оптимальным следует считать ежедневное потребление 80-120 г сырой печени или препаратов печени (сирепар по 4-5 мл внутримышечно длительное время). Основные пути патогенетического лечения:

• устранение факторов, способствующих образованию амилоида;
• торможение его выработки;
• воздействие на уже имеющийся амилоид, что приводит к его резорбции.

Важное значение имеет активное лечение основного заболевания, при котором развивается амилоидоз. Это касается преимущественно вторичного амилоидоза при хронических инфекциях и гнойных процессах. До конца не выяснен вопрос о действии кортикостероидов на течение амилоидоза. Есть данные по ускорению развития амилоидоза под действием обычных доз АКТТ, кортизона и преднизолона. Это дает основания считать амилоидоз и обусловленный им нефротический синдром скорее противопоказаниями к стероидной терапии.

Целесообразно использование мелфалана, который подавляет функцию некоторых клонов клеток, в частности тех, что синтезируют легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидного волокна. Под влиянием мелфалана (0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки) исчезает протеинурия, хотя достоверного влияния на дальнейший ход первичного амилоидоза этот препарат не имеет.

К специфическому лечению амилоидоза относят применение колхицина. До сих пор до конца не выяснен механизм действия этого препарата, предполагают, что он ингибирует синтез протеина гепатоцитами. При периодической болезни колхицин способен предотвращать ее атаки. При амилоидозе почек он уменьшает протеинурию и при своевременно начатом лечении способен вполне излечивать нефротический синдром. Препарат может вызывать тошноту, рвоту, диарею, выпадение волос, лейкопению, тромбоцитопению, кожные сыпи.

При амилоидных нефропатиях применяют унитиол (димеркаптопропансульфонат натрия). Препарат связывает сульфгидрильные группы белков — предшественников амилоида, предотвращая образование амилоидных фибрилл. Унитиол в комплексном лечении способен замедлять и стабилизировать развитие вторичного амилоидоза почек. К побочным явлениям при его применении можно отнести тошноту, головокружение и тахикардию, поэтому дозу следует увеличивать постепенно.

Для лечения вторичного амилоидоза, возникающего на фоне ревматоидного артрита, применяют также противовоспалительный препарат димексид, что на протяжении длительного времени использовался в качестве наружного средства.

В лечении амилодоза, как и миеломной болезни, применяют различные схемы полихимиотерапии с целью уменьшить продуцирование предшественников амилоида — легких цепей иммуноглобулинов. Прогрессирование амилоидоза задерживают иммуностимулирующее препараты (тимозин, левамизол); препараты повышают Т-супрессорную функцию лимфоцитов. К средствам с выраженным тропизмом к тканевым клеточных элементов относят препараты аминохинолинового ряда (хингамин, резохин, хлорохин, делагил, плаквенил), которые тормозят синтез нуклеиновых кислот, активность некоторых ферментов образование кислых мукополисахаридов, стабилизацию лизосомальных мембран. Названные препараты могут влиять на процессы, которые играют важную роль, с одной стороны, в синтезе амилоидного волокна, с другой — в создании основного вещества, в котором эти фибриллы располагаются.

Симптоматическое лечение зависит не от типа амилоидоза, а от характера поражения органов-мишеней. Современные трансплантационные и экстракорпоральные методы вносят по сути изменения в лечение системного амилоидоза, в частности при амилоидных нефропатиях на стадии почечной недостаточности.

С какими заболеваниями может быть связано

Артериальная гипертензия развивается у 20-25% больных, преимущественно при наличии длительного амилоидоза. Среди сопутствующих тубулярных дисфункций наблюдают канальцевый ацидоз, почечный диабет. На фоне амилоидоза почек может развиться тромбоз почечных вен.

Почечная недостаточность может развиться и привести к летальному исходу в протеинурической, нефротической и даже латентной стадии. Чаще всего причинами ее быстрого развития является обострение основного заболевания, присоединения инфекции или такое осложнение, как тромбоз почечных вен.

Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии хронической почечной недостаточности. Характерно также незначительный мочевой осадок. Гематурия бывает редко.

Развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз, делают жалобы больных амилоидозом очень разнообразными.

Поражение сердечнососудистой системы, наблюдают у всех больных. В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра — как артериальные, так и венозные. Длительная артериальная гипертензия приводит к поражению левого сердца с развитием сердечной недостаточности. Поражение сердца типично для первичного генерализированного амилоидоза, а сердечная недостаточность нередко становится непосредственной причиной смерти.

Поражение легких диагностируют у половины больных амилоидозом. Проявляется оно одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недостаточностью, развитием картины фиброзного альвеолита и альвеолярного капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной недостаточности усложняет картину заболевания и оценку легочной патологии, однако прогрессивная одышка, рецидивирующая пневмония вместе с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.

У большинства больных имеются изменения со стороны пищеварительного тракта: боль в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония кишечника и желудка и др. Пищеварительный тракт при амилоидозе поражается на всем протяжении.

Макроглоссия, что случается с частотой 22% — это очень характерный признак; она иногда является главной проблемой для больных. Синдром мальабсорбции возникает не столько вследствие поражения ворсинок, сколько от нарушения иннервации.

Довольно часто в процесс вовлекается печень, что проявляется гепатомегалией, повышением активности щелочной фосфатазы сыворотки и другими симптомами холестаза (центролобулярных отложения амилоида), редко, уже на развернутой стадии — синдромом портальной гипертензии, кровотечением из варикозных вен пищевода. Нередко обнаруживают спленомегалия, которая сопровождается функциональным гипоспленизмом.

Часто наблюдают поражения органов ретикулоэндотелиальной системы. Выраженное увеличение лимфатических узлов обычно дает основание заподозрить лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако следует учитывать и вероятность амилоидного генеза увеличение лимфатических узлов.

Привлечение периферической и вегетативной (автономной) нервной системы, редко ЦНС отмечают при системном амилоидозе различных типов. Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни. Психические нарушения в виде деменции отмечают при локальных формах амилоидоза (болезнь Альцгеймера).

Считается, что возможна связь в развитии амилоидоза, атеросклероза и сахарного диабета вследствие подобных метаболических нарушений.

Лечение амилоидоза почек в домашних условиях

Лечение амилоидоза требует контроля со стороны медицинского персонала, а потому пациентов часто госпитализируют. Тем не менее, лечение происходит курсами, а потому в промежутках между ними лечение проводится на дому.

Больному, например, следует потреблять не менее 1,5 г животного белка на 1 кг массы тела (90-120 г в сутки), сырую печень (80-120 г ежедневно в течение 6-12 месяцев), жиров — не менее 60-70 г в сутки; углеводов — 450-500 г в сутки; овощи и фрукты, богатые витамином С (смородина, капуста, цитрусовые и т.д.). Поваренную соль, если нет отеков, ограничивают незначительно. При больших отеках она противопоказана, рекомендуется бессолевой хлеб. После исчезновения отеков позволяют добавлять в пищу от 1-2 до 4 г соли в сутки.

Количество выпитой жидкости ограничивают только в случае отеков (она должна соответствовать объему мочи за предыдущие сутки). При повышении артериального давления показаны гипотензивные средства. Женщинам, больным амилоидоз, противопоказана беременность.

Какими препаратами лечить амилоидоз почек?

• Делагил — по 0,25-0,5 г в сутки, длительностью в один месяц;
• Димексид — по 1-5 мг на курс, принимается внутрь;
• Колхицин — до 2 мг в сутки;
• Кортизон
• Мелфалан — 0,25 мг на 1 кг массы тела в сутки;
• Преднизолон
• Унитиол — по 5-10 мл 1 раз в сутки повторными курсами длительностью в 1 месяц.

Лечение амилоидоза почек народными методами

В промежутках между приемами медикаментозных препаратов для лечения амилоидоза допустима симптоматическая или поддерживающая терапия с вовлечением народных средств, что все-таки не лишним будет обсудить со своим лечащим врачом. Он скорее всего по рекомендует что-нибудь из ниже указанного:

• препараты печени — ежедневное употребление в пищу сырой печени, рекомендуемое количество до 100 грамм в сутки;
• плоды рябины и черники — соединить в соотношении 3:2, залить 1 ст.л. смеси стаканом кипятка, настоять 10 минут, процедить и остудить; принимать по 100 мл трижды в день;
• травяной чай — листья земляники, зверобоя, мяты соединить в пропорции 5:1:1, залить 1 ст. л. сбора стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить; принимать по 100 мл трижды в день;
• лекарственный отвар — соединить в равных пропорциях ромашку, зверобой, бессмертник и березовые почки, 2 ст. л. сбора поместить в термос, залить ½ литра кипятка, выдержать до 4 часов, процедить; принимать перед сном по 200 мл.

Лечение амилоидоза почек во время беременности

Женщинам, больным амилоидоз, противопоказана беременность. В случае ее наступления доктор будет рассматривать необходимость ее прерывания с последующим продолжением терапевтических мероприятий общей направленности.

К каким докторам обращаться, если у Вас амилоидоз почек

• Нефролог

Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны:

• гипохромная анемия в терминальной стадии болезни,
• нейтрофильный лейкоцитоз при воспалении или инфекции,
• увеличение СОЭ при изменениях белковых показателей и т.д.

Протеинурия варьирует от микроальбуминемии до массивной протеинурии, сопровождающей нефротический синдром. Гематурия возникает редко, лейкоцитурия не бывает массивной и не связана с сопутствующей инфекцией (незначительные изменения мочевого осадка).

При поражении печени очевидна гиперхолестеринемия, у некоторых больных — гипербилирубинемия, повышение активности щелочной фосфаиазы.

Копрологическое исследование выявляет выраженную амилорею и креаторы.

Из инструментальных исследований используются:

• ЭКГ — показывает снижение вольтажа зубцов, нарушение ритма и проводимости;
• ЭхоКГ — показывает рестриктивную кардиомиопатию с признаками диастолической дисфункции;
• рентгенологическое исследование — позволяет заметить опухолевидные образования желудка или кишечника, гипотонию пищевода, ослабление перистальтики желудка, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишкам;
• функциональные клинические пробы с метиленовым синим (очевидно быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками);
• биопсия с покраской красным с микроскопией в поляризованном свете (появление зеленого свечения) оказывается самым информативным методом.

Достижением последних лет является введение в клиническую практику метода сцинтиграфии с меченым сывороточным р-компонентом для оценки всего распределения амилоида в организме. При оценке тяжести системного амилоидоза важную роль играют методы визуализации, особенно ультразвуковое исследование. Они позволяют определить гепато- и спленомегалию, выявить выраженные изменения в виде гиперэхогенных участков в стенках кишечника или щитовидной железы.

Следует иметь в виду вероятность сочетание амилоидоза почек с другими заболеваниями (гломерулонефрит, пиелонефрит), а также сравнительно частые тромбозы почечных сосудов, обусловленные отложением амилоидных масс и гиперкоагуляцией. Для дифференциальной диагностики следует использовать комплекс всех современных методов исследования, включая морфологическое исследование ткани, полученной путем биопсии почки.

www.eurolab.ua

Что такое Амилоидоз почек

Амилоидоз — это сложное нарушение белково-углеводного обмена, которое приводит к образованию во внутренних органах и системах особого вещества — амилоида (R. Virchow, 1853). Благодаря новейшим методам исследования довольно детально изучены физические, химические и антигенные свойства амилоидного вещества. Однако несмотря на то что с момента открытия амилоида прошло более 140 лет (С. Rokitansky, 1842), многие вопросы, касающиеся проблемы амилоидоза, все еще остаются неразрешенными.

С помощью прижизненной пункционной биопсии и гистохимических исследований пунктатов, взятых из органов, пораженных амилоидозом, установлено, что амилоидное вещество является сложным продуктом белковой природы — гликопротеидом, в котором белки прочно связаны с полисахаридами и по аминокислотному составу отличаются от тканевых и плазменных белков.

Распространение амилоидоза среди населения разных стран имеет существенные различия. Так, по патологоанатомическим данным, в ССА и некоторых странах Европы амилоидоз почек выявляется в 0,7 %, тогда как в странах Азии он встречается реже — до 0,2 %, что объясняют особенностями питания населения этих стран, в частности низким содержанием в пищевом рационе животных белков и холестерина. Большая распространенность среди населения Испании (1,92 %) и Португалии (1,43 %) объясняется развитием в этих странах семейного амилоидоза. По данным В. В. Серова и И. А. Самова (1977), амилоидоз в среднем встречался у 1,08 % умерших. Он чаще поражает лиц мужского пола в возрасте 40-50 лет, однако описываются случаи амилоидоза почек у детей и даже новорожденных.

Что провоцирует Амилоидоз почек

Причины, вызывающие это заболевание, весьма разнообразны. Известно, что многие болезни могут осложняться развитием амилоидоза, но он может быть и самостоятельным заболеванием. С учетом этого выделяют первичный амилоидоз, когда причину его установить не удается, и вторичный, возникновение которого обусловлено рядом хронических заболеваний и патологических состояний.

В последние годы первичный амилоидоз встречается чаще. Вторичный амилоидоз развивается вследствие хронических нагноительных процессов либо инфекционно-аллергических заболеваний обычно спустя несколько лет от начала основной болезни. При этом отложение амилоида происходит прежде всего в пораженном органе (Е. М. Тареев с соавт., 1977), а затем уже он накапливается в других паренхиматозных органах. В зависимости от интенсивности отложения амилоида в том или ином органе выделяют нефропатический, гепатопатический, кардиопатический или смешанный тип амилоидоза.

Наиболее частой причиной вторичного амилоидоза является туберкулез легких. Причем, несмотря на достигнутые успехи в лечении туберкулеза, процент его осложнений амилоидозом существенно возрос (Б. М. Ковалив, 1970). Такой рост амилоидоза можно объяснить увеличением продолжительности жизни больных туберкулезом, а также аутоиммунными реакциями, обусловленными как самим заболеванием, так и применением антимикробных препаратов. Следует иметь в виду, что амилоидоз в ряде случаев возникает у людей с неактивным или излеченным туберкулезом легких, но с выраженным пневмосклерозом, эмфиземой.

Среди других заболеваний в развитии амилоидоза существенное значение придается гнойным процессам (бронхоэктатическая болезнь, абсцедирование легких, остеомиелит и др.). Второе место среди причин, ведущих к развитию амилоидоза, занимает ревматоидный артрит, который, по данным Е. М. Тареева (1975), в 20 % случаев осложняется амилоидозом. Примерно с такой же частотой (в 26,5 %, по данным О. М. Виноградовой, 1973) амилоидоз встречается у больных с периодической болезнью, поражаются преимущественно почки. Его причиной могут быть лимфогранулематоз, опухоли, миеломная болезнь и другие заболевания.

Старческий амилоидоз многие авторы рассматривают как универсальный признак старения, который обнаруживается у 80 % людей старше 80 лет. Чаще у стариков находят отложение амилоида в сердце, мозге, поджелудочной железе, почках.

Патогенез (что происходит?) во время Амилоидоза почек

Для объяснения механизма развития амилоидоза предложен ряд теорий.

Согласно теории диспротеиноза, или органопротеиноза, амилоидное вещество является продуктом извращенного белкового синтеза. В плазме крови происходит накопление глобулиновых фракций белка и аномальных белков (парапротеинов), которые, проникая из кровяного русла в ткани, образуют амилоидное вещество в клетках активной мезенхимы. Согласно этой теории, развитию амилоидоза, как правило, предшествует диспротеинемия, возникающая в результате любого хронического заболевания — туберкулеза, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита, злокачественных новообразований и др. При этом наблюдается повышение содержания в крови глобулиновых фракций, особенно а2-глобулинов, и понижение уровня альбуминов.

Теория «клеточного локального генеза» объясняет образование амилоидоза извращением белково-синтетической функции клеток ретикулоэндотелиальной системы. При этом синтез амилоида происходит как бы в две фазы. В первую — активную, или предамилоидную, в результате пролиферации элементов ретикулоэндотелиальной системы появляются так называемые пиронинофильные клетки и повышается уровень у-глобулинов в сыворотке крови. Во вторую, собственно амилоидную, фазу происходит подавление клеточной трансформации ретикулоэндотелиальной системы и «истощение» пиронинофильных клеток, снижение уровня у- глобулинов и повышение содержания а- и b-глобулинов в сыворотке крови.

Иммунологическая теория патогенеза амилоидоза связывает образование амилоидного вещества с аутоиммунными реакциями. Согласно этой теории, при многих первичных заболеваниях происходит накопление продуктов распада тканей, лейкоцитов, бактериальных токсинов, которые могут играть роль аутоантигенов с последующим формированием аутоантител. Реакция взаимодействия антигена с антителом приводит к развитию амилоидоза и отложению его в местах скопления антител, т. е. в элементах ретикулоэндотелиальной системы.

Мутационная теория (В. В. Серов, И. А. Самов, 1977) образования клона клеток — амилоидобластов — считается универсальной в объяснении амилоидоза (за исключением идиопатического). При вторичном амилоидозе вследствие длительной антигенной стимуляции появляются мутации клона амилоидобластов; при генетическом — речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах с образованием разнообразного по составу амилоидного вещества. Согласно этой теории, старческий амилоидоз следует рассматривать как фенокопию генетического (И. А. Самов, 1974). Мутационная теория амилоидогенеза позволяет понять близость амилоидоза и опухолевого процесса (В. В. Серов, А. Ю. Грицман, 1975).

С момента открытия амилоида представления о природе и структуре амилоидного вещества неоднократно менялись. Р. Вирхов (1853) рассматривал амилоид как «продукт крови». В настоящее время при помощи экспериментальных исследований, методов пункционной биопсии, электронной микроскопии, гистохимии и других установлено, что структура амилоидного вещества складывается из нескольких этапов. На первом этапе, в пиронинофильной, или предамилоидной, стадии происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов. На втором этапе амилоидогенеза осуществляется синтез фибриллярного белка амилоидобластами. Затем происходит агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции. Значительный этап формирования амилоидного вещества — соединение фибрилл амилоида с белками и глюкопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

По сравнению с амилоидозом других органов амилоидоз почек имеет наиболее существенное значение в клинической практике, поскольку часто заканчивается развитием хронической почечной недостаточности со всеми вытекающими последствиями. Макроскопически почки увеличены в размерах, плотные на ощупь, поверхность их гладкая. На разрезе хорошо различимо корковое и мозговое вещество. При этом корковое вещество почки несколько расширено, в ранней стадии заболевания серовато-красное, позже (в протеинурической и нефротической стадии) приобретает матовый оттенок, а мозговое вещество — сальный вид («большая сальная почка»). В азотемической стадии почки уменьшены в размерах, имеют неровные коцтуры со множеством рубцовых западений.

Гистологически в латентной стадии амилоидное вещество выявляется незначительно в базальной мембране клубочковых капилляров почки, а затем по ходу прямых сосудов, пирамид. В протеинурической стадии амилоид откладывается в клубочках: сначала в мезангии, затем в отдельных капиллярных петлях и арте-риолах. Эпителий проксимальных отделов канальцев находится в состоянии гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии. В нефротической стадии амилоидное вещество обнаруживается в капиллярных петлях многих клубэчков, в стенках их артериол, по ходу базальной мембраны, канальцев; амилоидоз приобретает диффузный характер. Помимо жировой дистрофии эпителия канальцев, нередко встречается гиалиново-капельная или вакуольная дистрофия. В азотемической стадии наблюдается замещение амилоидом большинства клубочков, что ведет к гибели и атрофии нефронов, разрастанию соединительной ткани.

Симптомы Амилоидоза почек

Общепризнанной классификации амилоидоза нет. Наиболее удобной для практического врача считается классификация В. В. Серова и И. А. Самова (1977). В ней амилоидоз группируется в зависимости от типов, формы и видов, а также от причин, ведущих к его развитию. Согласно этой классификации различают:

1. Идиопатический (первичный) амилоидоз: генерализованный (классический), нефропатический, нейропатический, кардиопатический, локализованный.

2. Наследственный (генетический) амилоидоз: периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка); семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой; семейный амилоидоз с аллергическими проявлениями, лихорадкой и нефропатией; семейный нейропатический амилоидоз; семейный кардиопатический амилоидоз.

3. Приобретенный (вторичный): амилоидоз как осложнение хронических инфекций, коллагеновых болезней и злокачественных опухолей; параамилоидоз (амилоидоз при парапротеинемических гемобластозах).

4. Старческий амилоидоз.

5. Локальный опухолевидный амилоидоз.

Клинические проявления амилоидоза почек весьма разнообразны: они зависят от локализации отложения амилоида в других органах, длительности заболевания, степени выраженности нарушения структуры и функции пораженного органа, а также от тяжести первичного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза.

Как уже отмечалось, в отличие от первичного, наследственного и старческого амилоидоза, вторичный развивается на фоне какого-либо хронического заболевания или после него. При этом, по имеющимся данным, появление его не зависит от длительности и выраженности основного заболевания. Все же вторичный амилоидоз чаще возникает спустя несколько или много лет после основного заболевания, хотя известны случаи развития амилоидоза через 3 месяца от начала основной болезни. Точно установить сроки окончания основного заболевания и начала развития амилоидоза в большинстве случаев невозможно, так как он обычно распознается в поздней стадии своего развития.

Важное практическое значение имеет своевременное выявление амилоидоза на ранней стадии, когда можно добиться обратного развития этого патологического процесса, тогда как в поздних стадиях он практически необратим либо выздоровление наступает чрезвычайно редко. С этой точки зрения разграничение течения амилоидоза почек по стадиям представляется практически важным.

Клинически различают четыре стадии амилоидоза почек: латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую.

Латентная стадия амилоидоза протекает почти бессимптомно. При ее диагностике необходимо обращать внимание на симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза. Возможность этого фактора возрастает в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается периодическим возникновением небольшой протеинурии. Следует учитывать и такие симптомы, как увеличение размеров печени и селезенки.

Основным клинико-лабораторным признаком латентной стадии считается протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная. Изредка может обнаруживаться незначительная микрогематурия и еще реже — минимальная лейкоцитурия. Характерна устойчивая диспротеинемия, которая сохраняется даже при благоприятном течении основного заболевания и проявляется увеличением глобулиновых фракций, главным образом а2- и у-глобулинов. Уровень гликопротеидов и мукополисахаридов, а также фибриногена повышен до верхней границы нормы. У большинства больных отмечается существенное и стойкое увеличение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания. Функция почек в этой стадии не страдает. В биоптате почечной ткани, взятой с помощью прижизненной пункционной биопсии, находят амилоидное вещество, располагающееся по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубок, а в некоторых случаях и в клубочках.

Основное клиническое проявление протеинурической стадии амилоидоза почек — постоянная про-теинурия„ для которой характерны значительные колебания белка (от 0,1 до 3,0 г/л) в моче с микрогематурией, цилиндрурией и изредка лейкоцитурией. Наиболее выраженная протеинурия отмечается при вторичном амилоидозе, хотя она наблюдается при первичном и наследственном амилоидозе, но в меньшей степени. Постоянная потеря белка с мочой через желудочно-кишечный тракт, увеличение его распада в организме приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией.

Отмечаются существенные сдвиги биохимических показателей крови: выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36,0 %) и гиперглобулинемия в виде увеличения фракций a1- (до 9,0 %), а2- (до 15,0-16,0%) и у-глобулинов (до 23,0-25,0%); гиперфибриногенемия (до 5,5 г/л), повышение содержания сиаловых кислот (до 0,300) при нормальной либо даже пониженной концентрации холестерина. Значительно увеличивается СОЭ, появляется умеренная анемия. Изменяется электролитный баланс, снижается количество натрия и калия.

Основным клиническим проявлением нефротической стадии амилоидоза считается нефротический синдром, для которого характерны массивная протеинурия, выраженная гипо- (до 5,0-3,0 г/л) и диспротеинемия в виде значительной гипоальбуминемии (до 20-30 % и ниже), гиперальфа-2-глобулинемии (до 20-30 %) и гипергаммаглобулинемии (до 25 %); гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия (до 12,0 ммоль/л и более), наличие у большинства больных (70-75 %) распространенных выраженных отеков, отличающихся большим упорством к мочегонным средствам. Характерна гипотензия, которую иногда связывают с поражением надпочечников амилоидозом. Отмечаются анемия и резко ускоренная СОЭ. Кроме протеинурии, нередко наблюдаются микрогематурия, цилиндрурия и лейкоцитурия. Нарушается электролитный баланс крови: снижается уровень натрия и калия; повышается содержание b-липопротеидов и фибриногена.

В нефротической стадии симптомы основного заболевания выражены слабо, на первый план выступает клиника нефротического синдрома. У половины больных отмечается гепатомегалия и гепатолиенальный синдром.

Азотемическая стадия амилоидоза соответствует клинике хронической почечной недостаточности, которая существенно не отличается от таковой при других первичных и вторичных заболеваниях почек. Финалом ХИН считается азотемическая уремия, которая является основной причиной летальных исходов при этом заболевании.

При амилоидозе почек может отсутствовать параллелизм между выраженностью хронической почечной недостаточности и морфологической картиной амилоидно-сморщенной почки. Нередко у больных, умерших от уремии, отсутствуют признаки амилоидно-сморщенной почки. Почечная недостаточность может развиться и вызвать смерть в протеинурической, нефротической и даже латентной стадии амилоидоза. Чаще всего причинами быстрого прогрессирования почечной недостаточности при амилоидозе могут быть обострение основного заболевания, присоединение интеркуррентной инфекции или такие осложнения, как тромбоз почечных вен, резкое падение артериального давления, а следовательно, и клубочковой фильтрации, например при амилоидозе надпочечников, и др.

Амилоидоз почек может протекать по-разному. Это зависит от локализации и степени отложения амилоида, вовлечения в процесс других органов и систем, от природы и тяжести основного заболевания. Однако амилоидоз почек практически всегда имеет хроническое прогрессирующее течение, которое в итоге приводит к нарушению функции почек, развитию хронической почечной недостаточности и ее финальной фазы- азотемической уремии с летальным исходом.

Продолжительность жизни больных с амилоидозом почек колеблется от 1 года до 3 лет с момента установления диагноза. Описаны случаи, когда больные жили до 10 лет и более. Летальный исход во многом зависит от течения основного заболевания, в ряде случаев смерть наступает от основного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза. Исход амилоидоза зависит от различных осложнений: кровоизлияния, тромбозы, интеркуррентные инфекции и т. д. Выздоровление от амилоидоза возможно крайне редко при установлении диагноза в начальных (ранних) стадиях заболевания, своевременно начатом активном лечении и полном излечении основного заболевания, обусловившего развитие амилоидоза.

Диагностика Амилоидоза почек

Установить диагноз амилоидоза почек в ранний период заболевания довольно сложно, несмотря на то, что в последнее время диагностические возможности значительно возросли. В распознавании вторичного амилоидоза несомненную роль играют природа, клиническая картина, течение и продолжительность предшествующего амилоидозу основного заболевания. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях первичная болезнь может протекать латентно или наступить выздоровление. Первостепенное значение придается правильной интерпретации мочевого синдрома. При этом важнейшим начальным диагностическим признаком амилоидоза является протеинурия, которая по мере прогрессирования амилоидоза неуклонно нарастает.

Лейкоцитурия при амилоидозе обнаруживается довольно часто без клинической картины пиелонефрита, что считается ценным диагностическим признаком, особенно в латентной стадии.

Микрогематурия при амилоидозе, по данным Е. М. Тареева (1983), встречается в 11,5 % случаев.

Частота и выраженность цилиндрурии зависят от наличия и выраженности протеинурии. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются чаще зернистых. В далеко зашедшей стадии вторичного амилоидоза в моче выявляются двоякопреломляющиеся липиды.

Диспротеинемия при вторичном амилоидозе является характерным признаком и зависит как от основного заболевания, так и от самого амилоидоза. Для амилоидоза характерно увеличение содержания а2-глобулинов.

При вторичном амилоидозе наблюдается закономерное повышение фибриногена по мере прогрессирования этого заболевания. Установлена даже определенная зависимость между уровнем фибриногена и стадией амилоидоза: чем выше уровень фибриногена, тем больше оснований думать о поздней стадии амилоидоза. Гиперфибриногенемия — характерный признак для некоторых форм наследственного амилоидоза, особенно для амилоидоза при периодической болезни, когда высокий уровень фибриногена находят независимо от фазы болезни (В. В. Серов, И. А. Самов, 1977).

Гиперлгипидемия выявляется при первичном, вторичном и наследственном амилоидозе. Выраженная гиперхолестеринемия в нефротической и азотемической стадиях вторичного амилоидоза считается одним из критериев диагностики поздних стадий амилоидоза.

Отеки возникают в нефротической стадии амилоидоза почек. Однако в некоторых случаях они могут возникнуть и на более ранней стадии. Так, обнаружение их в протеинурической стадии связывают с развитием легочно-сердечной недостаточности, обусловленной основным заболеванием (при поражении легких). В отличие от отеков нефротического типа при гломерулонефрите, которые быстро развиваются в начале заболевания, при амилоидозе почек отеки нарастают медленно. Возникновение отечного синдрома на ранней стадии амилоидоза почек может быть спровоцировано также присоединением интеркуррентной инфекции, лекарственной непереносимостью и другими причинами.

При всех формах амилоидоза почек, и особенно часто при вторичном, обнаруживаются гепато- и спленомегалия. Увеличение печени выявляется у 60 %, селезенки — у 24 % больных. Гепатомегалия при амилоидозе обусловлена рядом факторов, в том числе отложением амилоидного вещества и застойными явлениями. В ранней стадии амилоидной гепатомегалии отложение амилоидного вещества в печени происходит лишь в минимальных количествах, поэтому не наблюдается и нарушения ее функциональной способности. В далеко зашедших стадиях амилоидное вещество откладывается в значительных количествах и нарушает структурно-функциональную способность печени с последующим развитием печеночной недостаточности. Печень при этом становится плотной, болезненной, иногда развиваются желтуха, асцит. Увеличение селезенки обнаруживается лишь в далеко зашедшей стадии амилоидоза.

Для диагностики амилоидоза применяется реакция связывания комплемента (РСК) с сывороткой крови больных, при этом в качестве антигена используется амилоидный белок. РСК с амилоидным антигеном считается высокочувствительным диагностическим тестом.

Определенное значение в диагностике амилоидоза имеют и специальные красочные пробы (с конго красным, с метиленовым синим, с краской Эванса).

Наиболее информативный и надежный метод диагностики амилоидоза — прижизненная биопсия органов и тканей. Выявление амилоида в органах дает возможность не только подтвердить диагноз, но и определить стадию амилоидоза. Этот метод позволяет в 87-100 % случаев установить амилоидоз почек. Особенно ценна биопсия почки для выявления природы нефротического синдрома: вызван ли он амилоидозом почек, гломерулонефритом или другими заболеваниями, что весьма важно знать при выборе метода лечения и определении прогноза заболевания.

Высокую диагностическую ценность при системном амилоидозе имеет прижизненная биопсия печени. Биопсия селезенки не получила широкого распространения из-за возможности кровотечения. Биопсия слизистой оболочки толстой кишки подтверждает диагноз первичного и вторичного амилоидоза примерно в 70 % случаев.

Биопсия слизистой десны — наиболее доступный метод диагностики амилоидоза, кроме того, он не дает осложнений. Однако диагностическая ценность ее признается не всеми; положительные результаты при наличии амилоидоза получают лишь в 40 % случаев.

Лечение Амилоидоза почек

При амилоидозе почек лечение до сих пор остается малоэффективным, особенно при поздней его диагностике. Научно, теоретически и экспериментально обоснованное лечение направлено главным образом на отдельные звенья патогенеза амилоидоза, т. е. на устранение тех факторов, которые способствуют образованию амилоида, на использование средств, тормозящих выработку и стимулирующих резорбцию амилоида.

При вторичном амилоидозе первостепенное значение принадлежит методам и средствам, направленным на устранение основных симптомов либо на полное излечение заболевания, следствием которого он является. С этой целью используются как консервативные, так и радикальные (хирургические) методы лечения.

В комплексной терапии амилоидоза почек существенное место занимает диета. В начальной стадии амилоидоза рекомендуют малобелковую диету (из расчета 0,7 г белка на 1 кг массы тела) с повышенным содержанием углеводов, богатую витаминами. Показано включение в пищевой рацион фруктов, ягод, особенно содержащих много витамина С (черная смородина, отвар шиповника, земляника), а также продуктов, богатых солями калия (неочищенный картофель, рис, капуста, абрикосы, урюк, изюм, апельсины, бананы, инжир и др.). Суточную потребность в белках животного происхождения целесообразно осуществлять путем включения в диету сырой печени. Рекомендуются кабачки, морковь, арбузы, дыни, огурцы. В целях повышения калоража пищи разрешается мармелад, пастила, масло сливочное и подсолнечное. Ограничивают употребление таких продуктов, как мясо, яйца, фасоль, горох, бобы, какао, халва, сыр. В нефротической стадии в связи со значительной потерей белка с мочой рекомендуется диета с содержанием белка до 1,5 г на 1 кг массы тела. При наличии отеков ограничивается поваренная соль, при массивных отеках до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл с учетом жидких блюд. Жиры разрешаются в обычных количествах.

Из средств патогенетической терапии амилоидоза используют десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, супрастин и др.), аскорбиновую кислоту, препараты печени и сырую печень. С этой же целью назначаются препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, хингамин, резохин, хлорохин, плаквенил), которые тормозят образование мукополисахаридов и нуклеиновых кислот, ингибируют ферментные системы ретикулоэндотелиальных клеток, изменяют содержание сульфгидрильных групп, т. е. влияют на некоторые звенья патогенеза амилоидоза путем снижения синтеза амилоида. Назначают эти препараты по 0,25-0,5 г в сутки после еды на протяжении многих месяцев. Однако следует помнить, что при длительном приеме их могут развиться такие побочные явления, как диспепсия, аллергические кожные реакции, лейкопения, помутнение роговицы, усиление гематурии. Одновременно назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты.

В качестве лечебного средства применяется и унитиол — 5 % раствор по 5 мл внутримышечно, 1 раз в сутки. Курс лечения 30-40 инъекций. Полагают, что он вызывает торможение агрегации белковых субстанций амилоида в фибриллярных структурах и обладает конкурентным действием по отношению к SH-группам. Такое представление основывается на экспериментальных данных (В. С. Рукосуева, 1975), согласно которым в организме имеется особый фактор, стимулирующий выработку клетками ретикулоэндотелиальной системы особого растворимого белка — предшественника амилоида. Дальнейшее превращение этого белка в амилоидные фибриллы происходит с участием дисульфидных связей, на которые и воздействует унитиол.

При лечении периодической болезни нефропатического типа, осложненной амилоидозом, рекомендуют колхицин (колхамин) по 0,5-0,2 мг в сутки в течение 4-6 месяцев. Этот препарат предупреждает приступы периодической болезни и уменьшает протеинурию (О. М. Виноградова, 1983).

В настоящее время глюкокортикостероидные гормоны не рекомендуется применять для лечения амилоидоза (Е. М. Тареев, В. В. Сура, Н. А. Мухин, 1983).

Анаболические стероиды (неробол, метандростенолон, дианабол и др.) оказывают терапевтический эффект главным образом путем положительного влияния их на азотистый обмен. Клиническое действие их проявляется повышением аппетита, увеличением массы тела, улучшением общего состояния больных.

Левамизол оказывает иммуностимулирующее действие, в частности стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет; в эксперименте задерживает прогрессирование амилоидоза. Рекомендуют принимать левамизол по 150 мг 3 раза в неделю. Однако его назначают в сочетании с другими усиливающими резорбцию амилоида препаратами, так как самостоятельно он не может изменить течение болезни (Е. М. Тареев, 1983).

Установлено, что препараты Печени и сырая печень предупреждают развитие амилоидоза в эксперименте и дают хороший клинический эффект. Поэтому при амилоидозе рекомендуется принимать длительное время (годами) сырую печень, а при плохой переносимости — после кулинарной обработки. Печень содержит мощную антиоксидантную систему, поэтому положительный эффект, возможно, связан с введением в организм полного набора антиоксидантов, близких эндогенным (2 мл сирепара соответствует 40 г сырой печени). Лечение проводят по следующей схеме: прием сырой печени 1-2 месяца (100-150 г в день), 2-3 месяца внутримышечные инъекции сирепара по 5 мл 2 раза в неделю, 2-3 месяца прием печени после кулинарной обработки, месяц печеночный «коктейль», и снова повторение цикла.

В литературе имеются сообщения об успешном применении хронического гемодиализа и пересадки почки в терминальной стадии амилоидоза почек. Описаны случаи, когда с помощью гемодиализа удавалось продлить жизнь больным до 4 лет и более.

Для борьбы с нефротическим синдромом используют такие симптоматические средства, как переливание нативной и сухой плазмы, плазменного альбумина, назначают диуретические средства. При отсутствии эффекта от обычных диуретиков используют осмоуретики — 20 % раствор маннитола по 200-400 мл, полиглюкин по 500 мл ежедневно. При появление сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды.

Профилактика Амилоидоза почек

Больные с амилоидозом почек должны постоянно находиться под диспансерным наблюдением. При благоприятном течении с сохраненной функцией почек диспансерное обследование осуществляется 1-2 раза в год с выполнением того же объема исследований, что и при хроническом гломерулонефрите. При наличии нефротического синдрома — один раз в квартал.

Санаторно-курортное лечение (Байрам-Али, Бухара) рекомендуют лишь в латентной и протеинурической стадиях при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем.

  Рђ Р‘ Р’ Р“ Р” Р– Р— Р™ Рљ Р› Рњ Рќ Рћ Рџ Р  РЎ Рў РЈ Р¤ РҐ Р¦ Р§ РЁ Р­ Р® РЇ

www.pitermed.com

Еще полезно почитать про Почки:

Почки давление Плохая работа надпочечников симптомы Аденома правого надпочечника у женщин Каликоэктазия почек