Почки при сахарном диабете 2 типа

Поражение почек при сахарном диабетеУДАР! ЕЩЕ УДАР! В неравном бою сахарного диабета и почек побеждает… Диабет! Вряд ли человеку, который живет с такой болезнью, хочется лечить еще и главный выделительный орган — почки.

Ведь осложнение сахарного диабета, именуемое врачами «диабетической нефропатией», не что иное, как прямой путь к пересадке почки.

Врачи отмечают, что это уже крайний случай. Чтобы не отправить почки в нокаут, диабетику нужно всего лишь соблюдать несколько простых правил. Об этом мы поговорили с заведующим Диабетологическим центром РКБ МЗ РТ Ильдаром Фахрулловичем Гильмуллиным.

Что такое диабетическая нефропатия?

Диабетическая нефропатия — это грозное осложнение сахарного диабета. Оно приводит к тому, что нарушаются главные функции почек: барьерная и очистительная.

Почки перестают очищать кровь от токсических продуктов обмена. Такое нарушение влечет за собой развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).


Принято выделять сахарный диабет первого и второго типа. Так, при сахарном диабете первого типа, который чаще всего развивается у молодых людей, диабетическая нефропатия развивается, как правило, не раньше чем через 5 лет от момента появления сахарного диабета.

При сахарном диабете второго типа осложнения со стороны почек могут быть обнаружены сразу при установлении этого диагноза. Это объясняется тем, что диабет второго типа выявляется очень поздно. По статистике, диабетическая нефропатия обнаруживается у 30-50% больных сахарным диабетом.

Как пациенту распознать, что с почками у него не все в порядке?

Поражение почек при сахарном диабете никогда не развивается внезапно, обычно это достаточно медленный и постепенный процесс, который проходит несколько стадий, поэтому нужно постоянно отслеживать их состояние.

Какие признаки будут говорить о нарушениях со стороны почек?

Как уже было сказано, первые признаки нефропатии могут проявиться в среднем через три-пять лет. На стадии микроальбуминурии у пациента не будет никаких видимых изменений. Возможны бледный цвет лица и отечность век.

На второй стадии, так называемой протеинурии, может появиться отек ног и лица, повыситься артериальное давление. Но если нет отеков и признаков повышения давления, соответственно, пациент не будет принимать никаких профилактических мер. Это опасно потому, что вскоре может развиться хроническая почечная недостаточность. А это уже тошнота, рвота, зуд кожи.


То есть до самой последней стадии человек может не ощущать приближения этой опасности. Сахарный диабет будет молча разрушать почки, если постоянно не контролировать этот процесс.

Что же делать?

Соблюдать элементарные правила для диабетика. И постоянно мониторить состояние почек и компенсацию сахарного диабета. Если происходят какие-то изменения, врач должен будет подобрать другую лекарственную терапию.

На поздних стадиях диабетической нефропатии таблетки не используются вообще, так как медикаменты также выводятся почками. На стадии ХПН используется только инсулин.

Если до начала развития сахарного диабета у человека уже было то или иное заболевание почек, осложнится ли оно после?

Если у человека в анамнезе уже было некое нефрологическое заболевание, то сахарный диабет, который присоединится, конечно, ухудшает течение заболевания. На фоне диабета любая патология в принципе протекает тяжелее.

Если диабетическая нефропатия уже выявлена, какие меры нужно предпринимать, чтобы не довести процесс до пересадки?

Конечно же, соблюдать рекомендации врача, регулярно проверять сахар крови (натощак, через два часа после еды, перед сном), благо существуют методы самоконтроля, измерять артериальное давление утром и вечером и ограничить употребление животных белков и жиров, а также наблюдаться у нефролога.


Будет ли пересматриваться диета диабетика, если обнаружилась диабетическая нефропатия?

Безусловно. Рекомендуется пересмотр диеты в отношении белка животного происхождения и соли. Поскольку животный белок — тот продукт, из которого в организме образуются креатинин и мочевина, то во избежание их накопления в крови рекомендуется уменьшить содержание белка в диете до 0.8 грамм на один килограмм массы тела и исключить мясо красного цвета.

Детям и беременным женщинам ограничивать белок не следует! Восполнение энергетических затрат допустимо за счет увеличения потребления углеводов. Употребление жидкости также должно отслеживаться. Без необходимости принимать питье не следует.

medspeak.net

Оглавление

• Влияние диабета на работу почек                  • Диагностика и осложнения

• Причины патологий почек                              • Лечение поражений почек при СД

• Симптомы болезней почек                             • Профилактика

Почки – жизненно важный орган человеческого тела. При диабете 1 типа поражение почек происходит в 30% случаев, при СД 2 типа в 5%. Расстройство функций почек при сахарном диабете носит название – диабетическая нефропатия.

Почки в организме выполняют следующие жизненно необходимые функции:

  • Выводят лишнюю воду;
  • Регулируют баланс ионов водорода, это напрямую влияет на кислотность крови;
  • Выводят водорастворимые вещества, токсины, электролиты.
  • Почки регулируют артериальное давление, водно-солевой баланс в организме, выполняют эндокринные функции.

 

Влияние диабета на работу почек

При сахарном диабете почки начинают деформироваться, их стенки утолщаются. Увеличение органа способствует сокращению капилляров внутри клубочков (клубочки фильтруют жидкость). Эти изменения приводят к тому, что со временем почки не справляются со своей работой, могут выводить все меньше жидкости, при этом объем очищенной крови снижается.

Патологический процесс может протекать латентно (бессимптомно), за счет того, что в организме находятся дополнительные клубочки, которые стабилизируют процессы очищения крови. Болезнь может проявить себя после того, как дополнительные клубочки перестают справляться с работой. В этом случае происходит нарушения функционирования не только почек, но и других органов.

 

Причины патологий почек

Кроме большого содержания сахара на функционирование почек влияют следующие факторы:

  1. Большое количество «плохого» холестерина в крови;
  2. Генетическая предрасположенность;
  3. Высокое артериальное давление.

Патологии почек делятся на 3 основных вида:


  • Ангиопатия – происходит поражение магистральных сосудов, в первую очередь формируется прогрессирующий атеросклероз (характерен при СД 2 типа). Сужение сосудов формирует ишемию (кислородное голодание) почек. Особенно восприимчивы к ишемии клетки, которые отвечают за артериальное давление. По этой причине развивается артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление);
  • Диабетическая нефропатия – поражается фильтрующий аппарат почек, а причиной является сахарный диабет 1 и 2 типа. Развитие нефропатии напрямую зависит от стажа течения болезни и ее лечения. В первую очередь при нефропатии обнаруживают белок в моче, при более тяжелом течении присоединяются изменения в глазном дне и повышенное артериальное давление. Стоит отметить, что глазное дно — единственное место в организме, где специалист может осмотреть состояние сосудов. Выявленные при этом изменения в глазу будут схожи с проблемами в почечных сосудах;
  • Хроническая инфекция мочевых путей. У лиц с диабетом понижен иммунитет, при этом избытки сахара скапливаются в моче, делая ее богатой питательными веществами для патогенной микрофлоры. Эти причины повышают риски развития инфекционного процесса.

 

Симптомы болезней почек

  • Повышенное артериальное давление (гипертензия);
  • Пастозность (отеки) появляются вследствие застоя жидкости в организме. При этом после сна у пациента отекают лицо и верхние конечности. В дневное время нижние конечности;

  • Изменение цвета выделяемой мочи. Может появиться красный, темно-бурый окрас, это означает, что в моче присутствует кровь (обязательно обследоваться на наличие опухоли);
  • Признаки мочеполовой инфекции – учащенное мочеиспускание, жжение, рези при мочевыделении. Отмечается боль тянущего характера внизу живота, промежности, у мочи неприятный запах;
  • Боли в спине появляются, если происходит растяжение капсулы органа (наличие камней, опухоли) либо при наличии инфекции;
  • Постоянный зуд кожных покровов. Если при этом нет сыпи, признак может указывать на почечную недостаточность.

Лабораторные признаки болезни

  • Повышенное количество лейкоцитов в моче – говорит о воспалительном процессе, наличии инфекции;
  • Эритроциты в моче – указывают на присутствие в ней крови. В комбинации с белком говорит о наличии гломерулонефрита, диабетической нефропатии (поражается фильтрующий аппарат почек). Изолированное наличие эритроцитов указывает на механическое повреждение органа (опухоль, ткани);
  • Белок в моче – самый основной показатель почечных болезней;
  • Снижение уровня гемоглобина. Анемия может свидетельствовать о почечной недостаточности;
  • Повышенный уровень фосфора со сниженным числом кальция говорит о запущенной стадии болезни;
  • Увеличение показателя мочевины, калия и креатинина в крови указывает на почечную недостаточность.

 

Диагностика болезней почек

  1. Клинический анализ мочи ─ микроальбуминурия (появление в моче альбуминов – белки крови). Важно знать, больным с СД 1 типа после того, как диабет протекает более 5 лет и всем лицам с СД 2 типа нужно ежегодно сдавать анализы на наличие микроальбуминурии.
  2. Экскреторная урография (рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества). При обследовании оценивают структуру почки, мочевые пути, взаимодействие почек с другими органами. Исследование противопоказано при почечной недостаточности;
  3. УЗИ определяют наличие конкрементов (камней), новообразований, признаки блока мочевых путей;
  4. Пункционная биопсия почки – под местной анестезией и ультразвуковым наблюдением осуществляется укол в почку и отщипывается маленький кусочек почечной ткани (¼ спички). Ткань изучают под микроскопом на наличие патологических изменений;
  5. Компьютерная томограмма (КТ) определяет наличие опухоли, камней, состояние сосудов.

 

Осложнения

Нефропатия вызывает последующие осложнения:

  • Ретинопатия – поражение сосудов глазного дна;
  • Нейропатия – расстройство нервной системы;
  • Хроническая инфекция мочевых путей;
  • Почечная недостаточность – самое грозное осложнение.

 

Лечение поражений почек при сахарном диабете

При поражении почек лицам с сахарным диабетом могут назначить ингибиторы АПФ (например, Беназеприл, Каптоприл, Эналаприл), эти средства способствуют понижению артериального давления, уровня альбуминов в крови. Ингибиторы АПФ на 50% снижают случаи летальных исходов вследствие диабетической нефропатии.

Но данные препараты обладают множеством побочных эффектов: увеличение количества калия в крови, тяжелый кашель и другие, это негативно влияет на функционирование почек, сердца. Поэтому ингибиторы АПФ замещают блокаторами рецепторов ангиотензина 2 (Лозартан, Валсартан и др.).

Если консервативное лечение малоэффективно. Состояние пациента продолжает ухудшаться используют крайние меры – диализ (искусственная процедура очищения крови) и трансплантация (пересадка) почки.

На сегодняшний день диализ имеет 2 вида проведения:

  • Перитонеальный диализ. Катетер, который подает жидкость, вводится в абдоминальную полость больному. Через брюшную стенку прогоняется большое количество жидкости, которая убирает все токсины, отходы из организма. Процедуру проводят каждодневно, при этом нужно следить, чтобы медицинский инвентарь был стерильный, чтобы не занести инфекцию;
  • Гемодиализ (искусственная почка). В стационаре больному в артерию вводят трубку, через которую при помощи специального фильтрующего аппарата осуществляется забор крови для очистки. Уже очищенная кровь вновь попадает в организм больному. Гемодиализ увеличивает риски занесения инфекции, понижает артериальное давление.

Трансплантация почки значительно улучшает состояние здоровья пациента, но есть недостатки в проведении данной операции:

  • Возможность отторжения пересаженной почки;
  • Дорогостоящая операция;
  • «Новая» почка по-прежнему подвергается влиянию глюкозы;
  • Прием медикаментов, которые снижают иммунитет (чтобы почка не отторгалась) усложняют контролирование над течением СД.

 

Профилактика болезней почек

Больные с СД должны тщательно наблюдать за своим здоровьем, выполнять следующие мероприятия:

  1. Контролировать артериальное давление;
  2. Регулярно измерять сахар крови;
  3. Избегать инфекции;
  4. Контролировать уровень «плохого» холестерина в крови.

Для профилактики диабетической нефропатии нужно перевести диабет в стадию компенсации (когда уровень глюкозы приближен к нормальным значениям), необходимо соблюдать диетическое питание, заниматься физическими упражнениями. Следить за тем, чтобы вводимый инсулин был качественный.

Врачи, которые занимаются болезнями почек:

  • Врач-уролог;
  • Нефролог – изучает патологии почек, непосредственно фильтрующий аппарат органа. Специализируется на диабетической нефропатии, нефритах и других болезнях;
  • Специалист по диализу;
  • Трансплантолог.

Нефропатия самое грозное осложнение сахарного диабета, которое приводит к смерти человека. При появлении тревожных симптомов необходимо немедленно обращаться к специалистам.

diabet-doctor.ru

Как заболевание действует на почечную деятельность

Почки состоят из клубочков, в которых происходит фильтрация крови, а точнее, ее жидкой части, плазмы. Кровь, очищенная от вредных веществ, поступает обратно в систему кровообращения.

Отфильтрованные шлаки:

  • остаются в этих органах;
  • через них доставляются в мочевой пузырь;
  • выводятся с мочой.

Почки при сахарном диабете усиливают свою деятельность, и вредные вещества выводятся быстрее:

  1. Высокое содержание глюкозы нуждается в большем поступлении воды в организм для лучшего ее выведения из него.
  2. Усиленный процесс вымывания продуктов жизнедеятельности происходит быстрее обычного.
  3. Из-за этого повышается давление внутри почечных клубочков, что в дальнейшем повлечет за собой повышенную изнашиваемость почек.

Примерно такая картина наблюдается вначале возникновения заболевания сахарный диабет, который действует и на почки. Они начинают менять свою форму, деформироваться. Происходит утолщение их стенок и тканей вокруг них. Из-за этого уменьшается капиллярная поверхность внутри почек и снижается функционирование органа, происходит развитие диабетической нефропатии.

Количество выводимой жидкости будет уменьшаться, а кровь меньше очищаться. Сразу это незаметно из-за дополнительных очистительных функций крови в организме человека.

Происходит хроническое течение заболевания, которое длится годами. Когда истощаются и эти функции, тогда появляется яркая симптоматика почечной патологии, выявляются изменения при сдаче анализов.

Почки при сахарном диабете – это не единственный орган, который поражается при остром течении диабета. Быстрое его прогрессирование способно вывести из строя ряд органов и систем.

Симптомы почечной патологии при диабете

Каким образом поражаются почки при сахарном диабете можно понять, изучая анализы мочи, крови и внешние проявления.

В них будут указаны признаки развития болезни:

  • микроальбуминурия;
  • реакция надпочечников;
  • повышение веса;
  • сильная жажда;
  • повышенное мочеиспускание;
  • слабость;
  • сильная потливость.

Пораженные почки при диабете своим функционированием способствуют развитию микроальбуминурии. Это повышение уровня белка в моче, который в норме практически не наблюдается. Его появление свидетельствует о появлении нефропатии почек или сильных физических нагрузках, в таком случае анализы после выявления микроальбуминурии нужно сдать повторно.

Для определения этого процесса одного анализа мочи недостаточно. Проводится множество диагностических мероприятий, прежде чем точно можно установить этот диагноз. Если белок наблюдается в больших количествах, то можно смело заявить о том, что диабет затронул почки.

Микроальбуминурия в моче может показать наличие диабетических изменений в почках раньше на несколько лет, чем это сделает анализ крови. Благодаря этому заболевание можно выявить и начать лечить его, когда это еще возможно сделать.

Если повреждение почек выявляется уже и в анализе крови, тогда можно утверждать, что заболевание вошло в стадию необратимого процесса и полного излечения уже никогда не наступит.

Надпочечники со своей стороны образовывают опухоль для производства гормонов, имеющих действие, обратное действию инсулина. Больные набирают лишний вес, испытывают постоянную слабость и высокую утомляемость даже от небольших нагрузок на организм.

Во рту наблюдается неприятная сухость и постоянно мучающая жажда, увеличивается объем вымываемой воды, и человек начинает чаще мочиться.

Как развивается и прогрессирует заболевание

Самое важное для больного диабетом человека в течение первых лет с момента выявления заболевания – начинать лечить почки и делать это нужно незамедлительно, благодаря этому течение диабета станет немного лучше и может перейти в более легкую форму.

Если заболевание перешло в хроническое течение, в почках наблюдаются различные изменения:

  • Развитие мезангиальной ткани, располагающейся между капиллярами почек.
  • Сжатие капилляров мезангиальной тканью, имеющую форму больших узелков.
  • Уменьшается количество перерабатываемой крови, следовательно, продуктивность почек понижается.
  • В моче увеличивается уровень азота и мочевины.

  • Развивается протеинурия.
  • Симптомы диабета становятся более выраженными.
  • Наблюдается развитие стойкой гипертонии.
  • Функции органов и систем нарушаются.

Из-за нарушения очистительных, фильтрационных почечных функций происходит отравление всего организма отходами жизнедеятельности. Далее наступает развитие хронической недостаточности почек.

На протяжении периода появления в моче признаков микроальбуминурии человек не испытывает какого-либо изменения в своем самочувствии.

Когда появляется протеинурия, это становится заметно по отечности на лице, ногах и руках, повышается уровень АД. Если белок имеет большой процент содержания в моче, а отеков нет, давление не беспокоит, это очень плохо. Потому что человек не подозревает об изменениях, происходящих в его организме, и не принимает никаких мер для лечения и их устранения.

На стадии наступления почечной недостаточности не происходит резкой смены течения болезни до того момента, пока организм не перегружается:

  • шлаками;
  • токсинами;

  • другими продуктами жизнедеятельности.

Как правило, обращение к врачу происходит на последней, тяжелой стадии течения хронической почечной недостаточности, когда появляются симптомы отравления организма – это тошнота, рвота и кожные высыпания.

Диагностика микроальбуминурии и факторы риска в развитии почечной патологии

Выявленный в составе мочи белок альбумин с показателями 30-300 мл в суточном анализе с полной уверенностью дает возможность утверждать, что происходит развитие в организме пациента диабетической нефропатии.

Для людей, имеющих сахарный диабет первого и второго типа, обследование на выявление микроальбуминурии является жизненно важной процедурой, если в их моче не наблюдается присутствие белка. Тест на выявление этого вида белка больные диабетом проходят ежегодно.

Существуют тест-полоски с названием «Микраль – тест» для проведения в домашних условиях самостоятельной диагностики. Но лабораторные анализы всегда точнее определяют количество альбумина, и пренебрегать ими не следует.

В группу риска развития тяжелого заболевания почек также входят люди, у которых имеются такие нарушения и зависимости:

  • гипергликемия;
  • гипертония;
  • гиперлипидемия;
  • повышенное употребление белков;
  • зависимость от курения.

В целях профилактики развития тяжелой почечной патологии нужно постоянно проводить контроль сахара в крови. Это поможет долго удерживать организм от возникновения сосудистых заболеваний. Если придерживаться низкоуглеводной диеты и употреблять подходящую дозу препаратов для снижения сахара, то добиться таких результатов можно.

Давление при таких патологиях не должно повышаться больше отметки 130/80 мм. рт. ст. Контроль проводится утром и вечером. Желательно вести учет показаний и при повышении обязательно консультироваться с врачом с целью подбора препаратов для его нормализации. Еще важен контроль липидного обмена, так как при патологических процессах в почках параллельно происходит образование атеросклеротических бляшек.

Это определяется при проведении биохимического анализа крови.

Если повышен триглицеридный и липидный уровень:

  • производится контроль питания;
  • осуществляется ограничение употребления жиров животного происхождения и других калорийных продуктов питания;
  • назначаются препараты, понижающие уровень холестерина в крови.

Что касаемо белковых продуктов и соли, их нужно ограничить. При употреблении большого количества белков, имеющих нерастительное происхождение, образуются азотистые шлаки и вещество креатинин. Они накапливаются в составе крови и патологически работающие почки их выводят плохо. Женщинам в период беременности и в детском возрасте белок нельзя ограничивать.

Соль имеет свойство удерживать воду в организме, тем самым образуя отеки на конечностях и лице, а также повышает артериальное давление из-за увеличения жидкости в объеме циркулирующей крови.

Курильщики должны знать, что никотин и смолы вредят не только сосудам, легким и сердцу, но и почкам. У курящих диабетиков патологические проблемы с почками возникают в четыре раза чаще, чем у людей, не имеющих такой пагубной привычки.

Лечение на начальных стадиях

Для того чтобы назначить лечение, необходимо провести полную диагностику всего организма. Подбор препаратов и методов лечения заболевания почек для каждого человека строго индивидуален.

Для полного излечения от диабетической нефропатии важно начать это делать вовремя. Стадия микроальбуминурии единственная, при которой наступают обратимые процессы.

Для лечения заболевания почек важно придерживаться назначений и рекомендаций лечащего врача:

  • соблюдение низкокалорийной диеты;
  • прием препаратов для снижения АД;
  • мочегонные препараты;
  • питание без соли.

При лечении этой стадии нужно следить за уровнем гликозилированного гемоглобина и постоянно контролировать углеводный и жировой обмен в организме. Это делается с помощью диет и препаратов, регулирующих эти процессы.

Обязательно принимать препараты, снижающие давление, даже если оно нормальное, минимальная доза должна присутствовать ежедневно. Это необходимо для снижения уровня альбумина в моче и предотвращения изменения почечной структуры.

Когда наступает стадия протеинурии и присоединяется гипертоническая болезнь, нужно ограничить употребление соли и консервированных продуктов. Пищу нужно готовить самим и не солить, для придания вкусовых эффектов используют сок лимона, перец и травы.

Обязательно ограничить употребление углеводов и жиров и на этой стадии сужается круг в выборе препаратов для снижения сахара в крови, потому что возникает риск токсического поражения почек. Если препараты перестают быть эффективными, тогда рекомендовано начать инсулинотерапию.

На этой стадии часто происходит развитие артериальной гипертонии и ограничение соли помогает ему не повышаться до высоких показателей, но если это случается, назначаются необходимые медицинские вещества, нормализующие его.

Часто этого бывает недостаточно и применяется схема лечения с двумя препаратами, что приводит к таким результатам:

  • увеличение гипотензивного действия;
  • удалению побочных действий препаратов.

Лекарства должны дополнять действие друг друга, и подбирать их должен врач с учетом всех противопоказаний в организме больного человека. Важно контролировать не только АД, но и количество выпиваемой жидкости. При отеках принимаются мочегонные препараты.

Лечебные мероприятия при хронической почечной недостаточности

Эти терапевтические мероприятия проводят ряд специалистов, среди них эндокринолог и нефролог. Потому что лечение таких больных – необычайно сложный процесс.

  • Важен по-прежнему контроль уровня глюкозы, неоднократно в течение суток. Это нужно чтобы предупредить развитие ком и инфекционных заболеваний, а также количества лишней жидкости в организме. Для снижения сахара применяется инсулинотерапия.
  • Диета с низким содержанием белков, жиров, углеводов и калия. Может развиваться калиевая интоксикация. Убираются овощи и фрукты, содержащие этот микроэлемент в большом количестве в своем составе.

  • Применение препаратов, снижающих АД и калийвыводящие мочегонные препараты.
  • Ограничивается прием фосфора. Продукты с этими микроэлементами есть нельзя. Это гречка, рыба, сыры. Назначается карбонат кальция для улучшения вывода фосфора из организма.
  • Увеличить поступление кальция в виде дополнительного приема этого микроэлемента вместе с витамином D.
  • Применение препаратов, регулирующих эритропоэз и препараты железа для лечения анемии почечного происхождения.
  • Для детоксикации организма важен прием сорбентов и регулярное опорожнение кишечника.

При наступлении терминальной стадии все процедуры по очищению крови от продуктов жизнедеятельности проводятся в стационаре с применением гемодиализа и перитонеального диализа.

Если больной диабетом человек придерживается всех рекомендаций врача и соблюдает правильное питание, тогда его состояние постоянно контролируется и не доходит до критического уровня.

boleznikrovi.com

Поражение почек при сахарном диабете 2 типа: взгляд нефролога

О сахарном диабете (СД) и его многочисленных осложнениях говорится сегодня немало, но эти проблемы пока далеки от решения. Особенно опасны для больного диабетом кардиоваскулярные осложнения и поражения почек, и если сердечно-сосудистый риск при СД по достоинству оценен кардиологами и является объектом их пристального внимания во всем мире, то диабетическая нефропатия и вызванная ею хроническая почечная недостаточность (ХПН) явно недооценены.

Терапевты мало знают о диабетической нефропатии, поскольку считают вопросы ее диагностики и лечения прерогативой нефрологов. В то же время нефрологи уверены, что своевременная диагностика и четкое понимание задач лечения и профилактики поражения почек и мочевыводящих путей при СД должны быть обязательны для врача общей практики.

Д.Д. ИвановГлавный детский нефролог МЗ Украины, вице-президент Украинской ассоциации нефрологов, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов на конференции, посвященной проблемам метаболического синдрома и его осложнений (14-15 ноября, г. Харьков), представил доклад о важности такого подхода.

– Поражения почек при СД наиболее часто проявляются в виде диабетической нефропатии, представленной ишемической нефропатией с атеросклеротическим стенозом почечной артерии, инфекций мочевыводящих путей (в том числе их крайнее проявление – папиллярный некроз), гломерулонефрита, пареза детрузора и др.

Прогрессирование диабетической нефропатии всегда рано или поздно приводит к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), хотя у многих пациентов она не успевает развиться в связи со смертью больных вследствие других осложнений, преимущественно сердечно-сосудистых. В понятие «диабетическая нефропатия» принято включать микроальбуминурию, артериальную гипертензию (АД>130/85 мм рт. ст.), анемию (Hb<120 г/л), скрытое снижение функции почек (то есть определяемое не по креатинину, а по скорости клубочковой фильтрации). Необходимо обратить внимание, что все эти изменения уже соответствуют II стадии диабетической нефропатии; I стадия, как известно, характеризуется отсутствием микроальбуминурии и анемии, нормальным АД, но наличием гломерулярной гиперфильтрации, то есть повышенной скоростью клубочковой фильтрации при нормальном уровне креатинина крови.

Важно, что креатинин крови не может использоваться для оценки состоянии функции почек непосредственно, а лишь как производное для определения скорости клубочковой фильтрации. Одно и то же содержание креатинина в крови может соответствовать и гиперфильтрации, и нормальной функции почек, и ранним стадиям почечной недостаточности; сложно оценивать нормативы содержания креатинина в крови для пациентов с разным весом и другими характеристиками. Вместе с тем скорость клубочковой фильтрации, которая зависит от возраста, пола, массы тела, мышечной массы и расы, более точно отражает состояние почечной функции. В связи с этим в развитых странах мира все реже обращаются к креатинину как к маркеру ХПН и ее стадий. Однако в отечественных классификациях сохраняется подход, основанный на величине этого показателя. Так, содержание креатинина в крови свыше 123 мкмоль/л более трех месяцев считается признаком ХПН у взрослых пациентов. В то же время практикующим нефрологам хорошо известно, что при величине креатинина 120 мкмоль/л и даже 100 мкмоль/л может иметь место ХПН, диагностируемая по скорости клубочковой фильтрации.

Таким образом, нефрологи сегодня вынуждены все чаще призывать врачей не использовать креатинин для оценки состояния функции почек. Наиболее рационально применять формулы для расчета скорости клубочковой фильтрации (кроме гиперфильтрации), для чего существуют специально разработанные калькуляторы. Украинские врачи могут ознакомиться с одним из таких калькуляторов на сайте www.nephrology.kiev.ua.

Целевые значения в лечении диабетической нефропатии: нормальный гликозилированный гемоглобин (согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации – менее 7%, если возможно без ухудшения состояния больного – 6,2%; с 2004 г. европейские специалисты также придерживаются мнения о необходимости достижения уровня гликозилированного гемоглобина 6,2%), АД – менее 130/80 мм рт. ст., ликвидация микроальбуминурии/протеинурии, коэффициент атерогенности – менее 3,5 у мужчин и менее 2,2 у женщин, отсутствие мочевого синдрома и анемии.

Помимо целевых значений, к которым следует стремиться при лечении диабетической нефропатии, существуют и определенные предпочтения в выборе препаратов, предназначенных для достижения этих целей. Как только установлен диагноз диабетической нефропатии, пациенту одновременно с диетой необходимо назначить препараты для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II), причем независимо от наличия АГ. Вместе с тем уровень АД может определять последовательность выбора препаратов. Так, мы всегда назначаем ингибиторы АПФ при метаболическом синдроме или СД 2 типа; при АГ и протеинурии ингибиторы АПФ также наиболее целесообразны; при отсутствии АГ и наличии протеинурии или микроальбуминурии можно первыми назначать сартаны, которые реже вызывают гипотензию при нормальном АД.

Ингибиторы АПФ имеют мощную доказательную базу в отношении нефропротекторного действия. Во многих исследованиях показано, что прогрессирование снижения клубочковой фильтрации при нефропатии при применении различных ингибиторов АПФ замедляется. Среди ингибиторов АПФ выбор необходимо делать осознанно, с учетом состояния функции почек и путей выведения препаратов. Обычно мы стартуем с эналаприла, который имеет самую большую доказательную базу и является доступным и недорогим препаратом. На нашем рынке существует бренд эналаприла и масса генериков, мы в своей практике обычно используем Энап в дозе до 40 мг/сут. Если функция почек нарушена, следует переключиться на препараты с двойным путем выведения – моноприл, квадроприл; при выраженном нарушении функции почек необходимо обратиться к препаратам с преимущественно внепочечным путем выведения – в данном случае незаменим моэксиприл.

Тот же принцип соблюдается и при назначении сартанов: если функция почек не страдает, можно применять эрбисартан (в дозе 300-900 мг/сут); при снижении функции почек – телмисартан, который отличается не только тем, что практически не выводится почками, но и имеет удивительное свойство – повышать чувствительность рецепторов к инсулину благодаря PPARg-эффекту. Попытки сравнения ингибиторов АПФ и сартанов пока не привели к однозначному ответу на вопрос о том, какие из препаратов предпочтительнее, поэтому сегодня ингибиторы АПФ, как препараты с лучшей доказательной базой в отношении нефропротекторной эффективности, более оправданы для широкого применения в клинической практике.

Такой препарат, как спиронолактон, необходимо использовать при диабетической нефропатии осторожно – его назначение более оправдано при метаболическом синдроме, чем при сахарном диабете. При тяжелом течении СД и у лиц пожилого возраста существует риск гиперкалиемии, остальные категории пациентов неплохо переносят спиронолактон в дозе 12,5-25 мг. При его использовании мы рассчитываем не столько на мочегонный эффект, сколько на более полное подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы относятся к антигипертензивным препаратам второго ряда, если говорить о лечении АГ в условиях нефропатии. С точки зрения нефролога необходимо отдавать предпочтение тем из препаратов, которые имеют высокую селективность, то есть воздействуют на сосуды вплоть до капилляров, оказывают положительный эффект на систему фильтрации в почках. Один из наиболее популярных в кардиологии блокаторов кальциевых каналов – амлодипин – недостаточно селективен, что клинически проявляется развитием периферических отеков при его применении. Напротив, высоко селективны такие препараты, как лерканидипин, фелодипин, в связи с чем они выступают как препараты выбора среди блокаторов кальциевых каналов при лечении АГ на фоне диабетической нефропатии. Точно так же мы отдаем предпочтение селективным β-блокаторам – небивололу, карведилолу, бисопрололу.

Диуретики применяют преимущественно в качестве симптоматической терапии для устранения отечного синдрома периодически (2 дня в неделю) или последовательно (2-3 дня в неделю). Следует отметить, что в последнее время мы стараемся использовать не фуросемид, а торасемид (трифас), в связи с часто возникающей необходимостью применения больших доз диуретика, так как больные с диабетической нефропатией нередко страдают резистентной формой отечного синдрома. На нашем фармацевтическом рынке нет фуросемида в дозировке 500 мг в одной таблетке, а именно такая доза часто требуется больным с резистентными отеками, поэтому они вынуждены принимать до 10-12 таблеток фуросемида в сутки. 200 мг торасемида эквивалентны по эффективности 500 мг фуросемида, к тому же профиль безопасности у торасемида лучше.

Гидрохлортиазид ухудшает липидный профиль пациентов, его применение более оправдано в отношении гипотензивного эффекта, отеки чаще резистентны к назначению этого препарата; поэтому из «медленных» диуретиков при диабетической нефропатии предпочтительнее индапамид.

Чрезвычайно важным фактором, усугубляющим течение диабетической нефропатии, является анемия – независимый фактор прогрессирования ХПН. К сожалению, на это нарушение не всегда обращают должное внимание, между тем при диабетической нефропатии нередко развивается многофакторная (железо- и В12-дефицитная) анемия, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения. С точки зрения нефролога снижение гемоглобина ниже 120 г/л – уже показание к лечению анемии у больных с диабетической нефропатией. Чаще всего используют препараты железа, обычно в комбинации с витаминами группы В. Если при лечении препаратами железа в течение месяца не достигнуто увеличения гемоглобина до целевых цифр, то начиная с уровня гемоглобина 110 г/л и ниже согласно рекомендациям ERA-EDTA 2004 показаны препараты эритропоэтина. Хотя эти препараты очень дороги и мало доступны большинству наших пациентов, они существенно увеличивают уровень гемоглобина, что согласно данным доказательной медицины повышает качество жизни, улучшает течение диабетической нефропатии, увеличивает выживаемость больных.

Из других препаратов, востребованных в лечении диабетической нефропатии, можно отметить отечественный препарат Ксилат, который оказывает антикетогенное и ощелачивающее действие. Мы используем его уже полгода и убедились в его эффективности, особенно у пациентов, страдающих от совокупного ацидоза – диабетического и нефрогенного происхождения.

Второе место среди поражений мочевой системы при СД занимают инфекции мочевых путей. При лечении этой патологии также существуют свои приоритеты при выборе антибактериальных препаратов. Так, при поражении почек и верхних мочевых путей наиболее показаны защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), фторхинолоны у взрослых пациентов (прежде всего, ципрофлоксацин, который отличается лучшим профилем безопасности). Инфекции нижних мочевых путей требуют назначения бисептола, с которого необходимо начинать лечение, если пациент раньше не получал этот препарат; если же пациент уже лечился когда-либо бисептолом, лечение следует начинать с фторхинолонов. В связи с высоким риском хронизации и рецидивирования инфекций мочевых путей у больных диабетом существует понятие о профилактическом назначении антимикробных препаратов – треть-четверть дозы перед сном или посткоитально; в качестве профилактических средств лидируют бисептол (независимо от того, получал его пациент раньше или нет) и ципринол, реже применяют гораздо более дорогостоящие фторхинолоны.

Важный аспект лечения больных с мочевыми инфекциями – нормализация пассажа стула, особенно у детей. С этой целью мы отдаем предпочтение использованию препаратов лактулозы (лактувит).

Таким образом, поражение почек при СД требует изменения диеты, назначения ингибитора АПФ (выбор препарата диктуется состоянием функции почек), возможно, применения блокатора рецепторов ангиотензина II (выбор препарата также обусловлен состоянием функции почек). Применяются также мочегонные препараты, статины, антитромбоцитарные средства. Инфекционные осложнения лечат антибактериальными препаратами, назначая их дифференцированно в зависимости от того, поражены верхние или нижние мочевые пути; используя также профилактическое назначение антимикробных препаратов.

www.health-ua.org