Перитонеальный гемодиализ

Перитонеальный диализ (лаваж) является тем способом, который позволяет очищать кровь от токсичных элементов при возникновении сбоя в функционировании почек. Обычно к процедуре прибегают на начальном этапе той или иной почечной патологии. Правда, очистка кровеносной системы подобным образом попросту незаменима, если больному запрещено проводить гемодиализ.

Суть методики

Что такое перитонеальный диализ и почему в нём возникает потребность?

Внутренние органы, расположенные в брюшной полости, покрыты тонкой оболочкой – брюшиной.

Это своеобразная мембрана, способная пропускать вещества с различной молекулярной массой, что обуславливается наличием в её структуре пор, отличающихся по размерам:

  • малых;
  • средних;
  • крупных.

В основе перитонеального диализа (ирригации) как раз и лежат фильтрационные способности брюшины. Это действенная методика искусственной очистки жидкой ткани от продуктов жизнедеятельности.

В плане проницаемости данный способ превосходит тот же гемодиализ, при котором далеко не все соединения могут проходить через мембранный фильтр.


Перитонеальный диализ (лаваж) предусматривает введение в брюшную полость солевого или глюкозного раствора (диализата). Постепенно в раствор для перитонеального диализа через брюшину попадают токсины, поэтому спустя несколько часов диализат меняется.

Фильтрация осуществляется неспешными темпами на протяжении длительного периода, поэтому методика окажется уместной для:

  1. Больных при низких или нестабильных показателях АД.
  2. Детей, в частности в перинатальный период.

Преимущество способа также заключается в том, что в диализат попадает лишняя жидкость. Другими словами, происходит ультрафильтрация.

Использование методики практически не мешает пациентам заниматься повседневными делами. Тем более её проведением можно заниматься даже в домашних условиях.

Кому назначают диализ?

Если хроническая почечная недостаточность перешла в терминальную стадию и восстановить работу органа не представляется возможным, единственный способ жить дальше – применение перитонеального лаважа.

Метод можно назначать при наличии:

  • серьёзных патологий сердечно-сосудистой системы, если из-за гемодиализа возможны тяжёлые последствия;
  • проблем со сворачиваемостью крови, когда введение антикоагулянтов запрещается;
  • непереносимости мембранных фильтров, которые устанавливаются для осуществления процедуры гемодиализа.

Также методика выручает, если нет возможности создать адекватный и длительный сосудистый доступ, что особенно актуально для людей с выраженной гипотонией и малышей до 5-летнего возраста. Кроме того, при отсутствии противопоказаний процедурой можно воспользоваться по личному желанию.

Брюшинный диализ некоторым противопоказан.

Речь идёт о больных с:

  • чрезмерным истощением организма;
  • заболеваниями, сопровождающимися образованием спаек в брюшной полости;
  • выраженной сердечной недостаточностью;
  • увеличением и травматизацией органов, расположенных в области живота;
  • поражением кожи инфекционного характера в районе передней брюшной стенки;
  • психическими нарушениями;
  • установленными дренажами;
  • крайней степенью ожирения.

Разновидности перитонеальной ирригации

В зависимости от способа проведения промывание брюшины бывает:

  1. Мануальное.
  2. Автоматизированное.

Чтобы определиться с методикой, врач принимает во внимание:

  • какому образу жизни пациент отдаёт предпочтение;
  • медицинские показания;
  • личное желание больного.

Чтобы провести автоматизированную ирригацию, подключается специальный прибор – циклер. Благодаря ему кровь можно очищать в ночной период. Сеанс длится от 8 до 12 часов. С утра аппарат для перитонеального диализа выключается, и больной может идти по своим делам.

<sjdiv id=»SlickJumpNativeAds-sm014x»></sjdiv>

Существует классификация лаважа, которая основывается на срочности выполнения очистки.

Промывание бывает:

  1. Острым. Продолжительность – 2-3 суток. Чтобы катетер не закупорился кровяными сгустками, дополнительно производится введение гепарина. Подобные действия позволяют осуществлять очистку на протяжении часа. К острому диализу прибегают исключительно в экстренных ситуациях.
  1. Амбулаторным. Раствор для перитонеального диализа обменивается минимум 5 раз в день.
  2. Интермиттирующим. В неделю проводится несколько процедур.

Порядок выполнения

Если говорить о процессе очистки кровеносной системы, то названные виды (с использованием аппарата и без него) отличаются по технике проведения. Предварительно устанавливается силиконовый или полиуретановый катетер 30-сантиметровой длины. Место вшивания – полость малого таза. Катетер фиксируется в подкожно-жировой клетчатке при помощи дакроновой манжеты (хорошо, если их две). Операция предусматривает применение анестезии (местной или общей).


После хирургических манипуляций следует подождать примерно 2-3 недели и только потом можно начинать процедуры. Этого времени будет достаточно, чтобы манжета смогла прорасти соединительной тканью, благодаря чему трубка фиксируется ещё надежнее.

Мануальная ирригация не требует наличия какого-либо оборудования.

Процедура проводится при помощи:

  • двух контейнеров – в одном находится раствор для перитонеального диализа, другой служит для слива ненужного диализата;
  • проводных магистралей.

Помимо глюкозы в растворе могут находиться и прочие составляющие, к примеру, аминокислоты, крахмал, кальций.

Перед процедурой обязательно обрабатываются руки, рабочие поверхности, кожа, места, где соединяются магистрали с катетером, а также надевается маска. Контейнер с новым диализатом крепится на штативе, а пакет для отработанного раствора кладётся на пол.

При перитонеальном диализе происходит следующее:

  1. На протяжении 10-15 минут вводится диализат в количестве 2 л, после чего на катетер надевается колпачок.
  2. Через 4-6 часов пациент должен появиться для того, чтобы избавиться от грязного физраствора и получить новую дозу. Сеанс занимает максимум 40 минут.

Процедура облегчается, если больной использует циклер – прибор для перитонеального диализа, который обладает значительными преимуществами. Кровь очищается, пока пациент отдыхает.

Кроме того, циклер запрограммирован на:


  • самостоятельный расчёт нужной дозы диализата;
  • осуществление слива-введения растворов;
  • отключение в утренние часы.

Последствия процедуры

При перитонеальном лаваже возможны осложнения как инфекционного, так и неинфекционного характера.

Перитонит – последствие, которое считается наиболее опасным. Также не исключается инфицирование места, где вводится трубка. Подобное зачастую возникает по причине того, что больной недостаточно пользовался антисептическими средствами.

О воспалении брюшины свидетельствуют признаки в виде:

  • болей в животе;
  • роста температуры;
  • озноба;
  • слабости;
  • тошноты и рвотных рефлексов;
  • проблем со стулом.

Кроме того, выводимая жидкость становится мутной и в ней выявляются бактерии.

Для лечения пациенту назначают антибиотические препараты, промывают брюшную полость и на определённый срок прекращают процедуры. Иногда могут удалить катетер.

Затягивать с лечением при появлении перитонита ни в коем случае нельзя. Патология может обернуться сепсисом, в результате чего больному грозит смерть.

Неинфекционные последствия диагностируются в том случае, когда:


  1. Функционирование катетера нарушено, что создает проблему при обмене диализата. Трубка может менять местоположение, закрываться петлей кишечника, изгибаться. Иногда просвет трубки перекрывается кровяными сгустками. Чтобы исправить ситуацию, катетер промывают либо меняют. В крайнем случае прибегают к оперативному вмешательству.
  2. Увеличивается внутрибрюшное давление, из-за чего формируются грыжи. Чтобы понять, требуется ли пациенту операция, врачи учитывают размеры выпячивания и степень его вправляемости.
  3. Диализат вытекает наружу либо оказывается в гиподермальном слое. Обычно это случается, если катетер был плохо зафиксирован или сразу же после его вшивания. На одну-две недели процедуру отменяют, чтобы катетер максимально зафиксировать, а вместо неё кровь очищают при помощи гемодиализа.
  4. По причине затекания раствора в плевральную область образовывается правосторонний плеврит. Для устранения осложнения количество вводимой жидкости сокращают. Если у больного начинает нарастать дыхательная недостаточность, его переводят на гемодиализ.
  5. Появляются болезненные ощущение в животе, которые к воспалению брюшины не имеют никакого отношения. Зачастую они беспокоят при первых сеансах и являются следствием воздействия на брюшину компонентов диализирующего раствора. Также боли могут возникать из-за слишком большого количества вводимой жидкости.

Чтобы не провоцировать осложнений, пациент обязан придерживаться диетического рациона и грамотно ухаживать за областью введения трубки.

Как показывает практика, благодаря перитонеальному лаважу длительность жизни больных увеличилась в среднем на 22 года. А если отсутствуют осложнения, человек вполне сможет прожить ещё лет 50.

В большинстве случаев приходится прибегать к альтернативным методикам – гемодиализу или пересадке органа.

pochki2.ru

    Перитонеальный диализ
(анат. peritoneum брюшина: греч. dialysis разложение, отделение) — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем диффузии и фильтрации растворов веществ через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану

.

    Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма.


новременно в организм могут быть введены полезные вещества путем создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови. Гипертонический диализный раствор вызывает осмотическую ультрафильтрацию жидкости из крови, используемую для удаления избытка воды из организма. Жидкость перемещается из крови в диализат до полного выравнивания концентрации осмотически активных веществ по обе стороны мембраны. Это происходит тем быстрее, чем выше кровоток в брюшине, поэтому на скорость перитонеального диализа кроме осмотического давления влияют также температура раствора и лекарственные средства, обладающие сосудорасширяющим действием. Ультрафильтрация способствует увеличению клиренса веществ средней молекулярной массы. Большая поверхность брюшины (у человека она составляет около 20 000 см2), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток, постоянное перемешивание раствора создают возможность для значительного трансмембранного перемещения веществ, включая воду. электролиты, азотсодержащие продукты метаболизма, пептиды. С диализатом удаляется и некоторое количество плазменных белков.

    Показания к перитонеальному диализу в сущности такие же, как и к гемодиализу. Основными из них являются острая и хроническая почечная недостаточность, отравления диализирующими ядами, опасные нарушения солевого состава крови (гиперкальциемия, гипермагниемия), декомпенсированный метаболический ацидоз, гипергидратация.


ритонеальный диализ имеет предпочтение перед гемодиализом при высоком риске осложнений от введения гепарина (например, в случае обширных травматических повреждений скелета и мягких тканей), у больных с низкой механической резистентностью эритроцитов, при трудностях в создании долговременного сосудистого доступа.

    Перитонеальный диализ противопоказан при кахексии, неизлеченном онкологическом и гемобластном заболевании, тяжелой сердечной и легочной недостаточности, циррозе печени, гемиплегии, контагиозной хронической инфекции. Перитонеальный диализ нельзя применять при подозрении на повреждение органов брюшной полости и диафрагмы, при паралитической непроходимости кишечника, отграниченном гнойном перитоните, инфекционном поражении брюшной стенки, колостоме. Затрудняют проведение перитонеального диализа обширные перитонеальные сращения, утолщение брюшины, гепатоспленомегалия, большие кистозные почки, беременность, рубцы передней брюшной стенки.

    Перитонеальный диализ может осуществляться кратковременно — в порядке неотложной или интенсивной терапии (так называемый острый перитонеальный диализ) и длительное время (хронический перитонеальный диализ ). Для проведения перитонеального диализа достаточно ввести в брюшную полость один катетер, через который можно попеременно вливать и извлекать диализирующий раствор.


тетеры изготавливают мягкими, из химически инертных биосовместимых материалов (нейлон, тефлон, силастик), не вызывающих воспаления. Важно, чтобы они надежно соединялись с тканями брюшной стенки, предотвращали просачивание раствора и проникновение возбудителей инфекции, не были подвержены закупорке, занимали устойчивое положение в брюшной полости. В связи с этим предложены различные по конструкции катетеры: с мандрен-стилетом, прямые и изогнутые, снабженные в средней части муфтами, дисками на брюшном конце. Чтобы контролировать положение катетера в брюшной полости, его маркируют рентгеноконтрастными метками. Для кратковременного лечения используют более простые катетеры, которые можно вводить пункционным способом.

    Введение катетера с мандрен-стилетом выполняют в асептических условиях под местной анестезией с премедикацией. Место для пункции (по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева) инфильтрируют 1% раствором новокаина до брюшины. Узким скальпелем делают колющий разрез длиной 4—5 мм до апоневроза. Во избежание повреждения внутренних органов создают искусственный гидро- или пневмоперитонеум. Для этого через разрез пунктируют тонкой, коротко заточенной иглой брюшную полость и вводят 1000—2000 мл подогретого до 37° диализирующего раствора или стерилизованного фильтрацией воздуха. Перитонеальный катетер промывают раствором гепарина, вставляют в него стилет и вводят перпендикулярно к брюшной стенке в разрез. Пациент в это время активно сокращает мышцы живота. Осторожно продвигая стилет, перфорируют апоневроз и брюшину; в момент перфорации ощущается легкий щелчок. Оттянув стилет или заменив его на проводник с тупым концом, катетер вводят через прокол в брюшную полость, направляя его конец в малый таз. Когда катетер установлен в соответствующее положение, проверяют его проходимость. Для этого удаляют стилет (проводник), присоединяют через переходную часть V-образную систему для перитонеального диализа и вливают в брюшную полость около 500 мл раствора. При правильном расположении катетера и его хорошей проходимости раствор свободно поступает и вытекает из брюшной полости. Закрепляют катетер с помощью кругового кисетного шва; стягивая концы лигатуры, погружают края кожного разреза в шаровидное утолщение на катетере в шов. Дополнительная фиксация катетера поверх асептической повязки проводится полоской лейкопластыря. После окончания перитонеального диализа катетер удаляют, а ранку в брюшной стенке закрывают швом или металлическими скобками и повязкой. При повторной катетеризации брюшную стенку перфорируют не ближе 3 см от места, где был установлен предыдущий катетер.

    Для хронического перитонеального диализа можно использовать катетер Тенкхоффа с двумя муфтами, расположенными в начале и конце подкожной части катетера. Погруженные под кожу муфты прорастают соединительной тканью и фиксируют катетер.

    Для предупреждения закупорки катетера фибрином в междиализный период в первые 2 недели после каждой процедуры перитонеального диализа в брюшную полость вливают 200—300 мл раствора, содержащего 1000 ЕД гепарина на 1 л, после чего катетер пережимают, вливают в наружную его часть антисептик и закрывают колпачком-обтуратором. Если, несмотря на профилактическое применение гепарина, происходит частая закупорка катетера Тенкхоффа фибрином и требуется его замена, то для беспрепятственного выполнения этой процедуры вживляют трансперитонеальную канюлю, состоящую из короткой силастиковой трубки с двумя муфтами из дакронового велюра и устройства, обеспечивающего герметичное соединение канюли с введенным катетером.

    Простейшая система перитонеального диализа включает пластиковый контейнер с диализирующим раствором и прямую соединительную трубку. Мягкая оболочка дает возможность опорожнить контейнер и заполнить его диализатом при полной герметичности системы, тем самым предотвращается бактериальное загрязнение раствора и брюшной полости из воздуха. Для более надежной защиты предложены специальные антибактериальные фильтры, которые устанавливают на линии подачи раствора. С целью автоматизации перитонеального диализа созданы два типа аппаратов, отличающихся по своему назначению; с помощью одних аппаратов изготавливают стерильный раствор и проводят весь цикл перитонеального диализа , в то время как другие рассчитаны на использование готового пакетированного раствора и помогают лишь выполнить процедуру лечения.

    Диализирующий раствор по составу солей, кроме калия, и осмотическому давлению близок к ультрафильтрату плазмы; в качестве осмотического агента, индуцирующего ультрафильтрацию, раствор содержит глюкозу. Содержание калия в растворе регулируют в зависимости от его содержания в плазме крови. Состав диализирующего раствора при необходимости коррекции водно-солевого гомеостаза может быть изменен как в отношении электролитов, так и декстрозы. Последнее важно для достижения желаемой скорости удаления жидкости. У пациентов, которым требуется ультрафильтрация, для перитонеального диализа применяют 1,5% раствор глюкозы, при этом на каждые 2 л введенного в брюшную полость раствора за 1 ч через брюшину выделяется от 100 до 300 мл жидкости. С повышением концентрации глюкозы до 4,25% количество удаляемой жидкости в тех же условиях значительно возрастает (в течение одного дня можно удалить от 7 до 12 л жидкости). В зависимости от способа перитонеального диализа и типа аппаратуры диализирующий раствор может быть изготовлен путем смешивания отдельных стерильных компонентов, пропорционального непрерывного смешивания очищенной обратным осмосом воды и солевого концентрата и последующей фильтрационной стерилизации. Изготовляемые промышленным способом растворы выпускают в жестких или мягких пластиковых контейнерах от 1,5 до 5 л; стандартный объем равен 2 л; количество раствора, используемое для перитонеального диализа у взрослых, зависит от объема брюшной полости. Раствор должен быть стерильным, апирогенным, иметь предельно низкое содержание посторонних минеральных примесей. Перед введением раствор подогревают до температуры тела.

    Так называемый острый перитонеальный диализ проводят непрерывно в течение 48—72 ч, используя временный или постоянный перитонеальный катетер. Раствор обменивают с интервалами от 30 мин до 1 ч вручную с помощью Y-образной соединительной линии, а также с помощью аппаратов для циклического или постоянного перитонеального диализа . Применяют в основном раствор с содержанием в 1 л 15 г глюкозы 4,5%), при этом больным сахарным диабетом дополнительно вводят инсулин из расчета 4—5 ЕД на 1 л вводимого раствора; если концентрация глюкозы в растворе составляет 2,5% или 4,25%, то доза инсулина на каждый литр раствора повышается соответственно до 5—7 ЕД и 7—10 ЕД. При тяжелой острой почечной недостаточности с продолжительным периодом анурии и накоплением в организме больного значительного количества жидкости процедуры перитонеального диализа повторяют через 24 ч. Количество обмениваемой жидкости выбирают индивидуально с учетом состояния внешнего дыхания, величины брюшной полости, а также типа перитонеального катетера. Начинают с введения 500 мл раствора, за первые 10—20 циклов диализа постепенно увеличивают количество вливаемого раствора до 1 л, затем (при отсутствии осложнений) переходят к вливанию порций по 2 л. Пациентам с большим объемом брюшной полости обменивают за цикл по 2,5—3 л раствора, увеличивая тем самым скорость очищения. Вливание раствора в брюшную полость должно продолжаться не менее 10 мин, так как слишком быстрое поступление жидкости может вызывать боли в животе. Время дренирования диализата из брюшной полости обычно составляет 20—30 мин. В процессе перитонеального диализа в брюшную полость вводят гепарин (500 ЕД на 1 л раствора), чтобы предупредить закупорку катетера сгустками фибрина. Введенный в брюшную полость гепарин не реабсорбируется и практически не увеличивает опасности кровотечения. Пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе и парентеральном питании, нуждаются в дополнительном введении аминокислот и белка.

    Продолжительное лечение с помощью перитонеального диализа можно проводить лишь эмоционально устойчивым, способным к сотрудничеству пациентам. Для хронического лечения применяют три способа перитонеального диализа : интермиттирующий, постоянный амбулаторный и циклический с использованием специального аппарата.

    Интермиттирующий перитонеальный диализ предполагает проведение за неделю 4 процедур по 10 ч (итого 40 ч в неделю). Диализирующий раствор обменивается порциями по 2 л каждые 30 мин, то сеть 40 л за процедуру. За концентрацией электролитов в растворе, температурой, инфузионным давлением, объемом удаляемого диализата ведется непрерывное наблюдение. По окончании процедуры диализат из брюшной полости полностью удаляют.

    Постоянный амбулаторный перитонеальный диализ проводится при постоянном наличии раствора в брюшной полости; раствор обменивают от 3 до 5 раз в сутки. Вливание свежего раствора и дренирование диализата проводятся вручную под действием силы тяжести. Применяют готовый раствор, расфасованный в прозрачные мягкие пластиковые контейнеры емкостью от 1,5 до 3 л. Объем и осмотическое давление раствора подбирают с учетом достигаемого общего (диализного и почечного) клиренса мочевины, креатинина и величины ультрафильтрации. Контейнер присоединяют к перитонеальному катетеру с помощью прямой либо Y-образной соединительной линии. При использовании прямой трубки после вливания раствора в брюшную полость контейнер не отсоединяют и в свернутом состоянии сохраняют на теле под специальным поясом до конца цикла. Затем, развернув контейнер, опускают на пол и сливают в него из брюшной полости диализат. После этого контейнер отсоединяют и выбрасывают, а на его место присоединяют контейнер со свежим раствором и начинают новый цикл диализа. Соединительную линию меняют через 6 месяцев в присутствии медперсонала. При использовании Y-образной соединительной трубки к одному отводу подключают контейнер с раствором, к другому — стерильный контейнер для диализата. Всякий раз перед вливанием раствора в брюшную полость промывают отвод, сливая первые 20—30 мл раствора прямо в дренаж. Этим уменьшается вероятность попадания в брюшную полость возбудителей инфекции, которые могут быть занесены в отвод в момент присоединения контейнера. Y-образную линию при подозрении на ее загрязнение подвергают дезинфекции или заменяют новой.

    Циклический перитонеальный диализ , являющийся разновидностью постоянного амбулаторного перитонеального диализа , проводится с использованием специального аппарата. В течение дня у пациента в брюшной полости находится одна и та же порция диализирующего раствора, и пациент при этом свободен от диализной системы. Однако на ночь он подключает диализный аппарат, который автоматически производит 4—5 циклов обмена раствора. Аппарат подогревает раствор, вливает его определенными порциями в брюшную полость, выдерживает экспозицию, удаляет диализат, измеряет его объем и по разнице определяет чистую ультрафильтрацию. В процессе лечения осуществляется мониторинг за давлением и балансом жидкости, при нарушении одного из установленных параметров включаются звуковой и световой сигналы тревоги. Диализный раствор по составу такой же, как и для постоянного амбулаторного перитонеального диализа ; поскольку объем вливаемого раствора может быть определен заранее, то к трубчатой линии присоединяют несколько контейнеров объемом по 3 или 5 л, чтобы была возможность проводить лечение непрерывно в течение всей ночи. Утром пациент, оставив в животе последнюю порцию раствора, отключает систему и ведет активный образ жизни.

    Эффективность перитонеального диализа оценивают в основном по достигаемому клиренсу веществ и динамике показателей водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови. Скорость выведения веществ с малой молекулярной массой, в т.ч. мочевины, креатинина, мочевой кислоты, при перитонеальном диализе в 4—6 раз меньше, чем при гемодиализе, в то время как клиренс веществ со средней молекулярной массой нередко более высок.

    Постоянный и циклический амбулаторный перитонеальный диализ проводится на дому самим пациентом, специально обученным специалистами в диализном отделении клиники. Участковый врач наблюдает за состоянием больного, контролирует выполнение им рекомендаций по лекарственному лечению и диете. При перитонеальном диализе с обменом 40—70 л раствора в неделю суммарное выведение из организма азота достаточно, чтобы больной мог принимать пищу с содержанием белка из расчета 1—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Пациента подробно информируют о симптомах возможных осложнений перитонеального диализа , появление которых требует безотлагательной медпомощи или обращения к специалисту.

    Осложнения могут возникать как в связи с введением катетера в брюшную полость, так и в процессе или вследствие собственно диализа. В связи с пункцией брюшной стенки и введением катетера возможны повреждения сосудов (брюшины, брыжейки, сальника) или органов брюшной полости, задержка оттока из нее жидкости, просачивание жидкости вокруг катетера, инфицирование брюшной стенки около катетера, перитонит. Продолжительный перитонеальный диализ может обусловить склерозирование брюшины. В связи с неадекватной ультрафильтрацией возможны нарушения гидратации организма и электролитного баланса.

    Повреждение сосудов париетальной брюшины проявляется небольшим кровотечением в виде примеси крови к диализату, что не опасно. Из точечной ранки в стенке сосуда брыжейки, сальника или паренхиматозного органа возможна массивная кровопотеря, проявляющаяся коллапсом и требующая хирургической операции. Характерными симптомами повреждения петли кишечника или низко расположенного желчного пузыря являются боль, примесь кишечного содержимого или желчи в оттекающем растворе, а некоторое время спустя — повышение температуры тела, парез кишечника, напряжение мышц брюшной стенки, рвота. В такой ситуации восстанавливают целостность поврежденного органа и продолжают перитонеальный диализ , добавляя в раствор антибиотик широкого спектра действия. Прободение катетером мочевого пузыря проявляется тем, что сразу после вливания в брюшную полость диализирующего раствора возникают позыв и обильное мочеиспускание. Присутствие раствора в моче идентифицируют по содержащейся в ней глюкозе. Ранка в стенке мочевого пузыря может зажить самостоятельно при условии исправления положения катетера, уменьшения объема вливаемого раствора и дренирования мочевого пузыря постоянным катетером.

    При просачивании диализирующего раствора, создающем угрозу инфекции и пропитывания раствором тканей брюшной стенки, достаточно уменьшить объем вливаемого раствора и, сократив продолжительность циклов, увеличить количество обменов. Если просачивание диализирующего раствора вдоль катетера или инфильтрация брюшной стенки возникают в ходе хронического перитонеального диализа, то производят ревизию и репозицию катетера.

    Задержка жидкости в брюшной полости сопровождается появлением у больного ощущения дискомфорта, увеличением массы тела, нередко затрудненным дыханием. Недостаточное дренирование может быть обусловлено перегибом катетера, окутыванием его сальником, закупоркой фибрином. Лечение зависит от причины непроходимости катетера и состоит в репозиции или замене катетера, местном применении фибринолитических средств и гепарина, стимуляции вялой перистальтики кишечника.

    Осложнения в связи с неадекватным составом диализирующего раствора ликвидируют путем замены раствора, не прекращая перитонеальный диализ . Если эффективность перитонеального диализа снижается в результате склероза или обширного сращения брюшины, которые нельзя излечить с помощью хирургической операции, то больных переводят на гемодиализ.

    Перитонит — одно из наиболее опасных осложнений перитонеального диализа . Инфицирование брюшной полости может происходить различными путями, но чаще всего — через просвет катетера из-за несоблюдения правил асептики при открывании системы при случайном отсоединении контейнера или линии от катетера. Клинические проявления перитонита практически у всех пациентов с этим осложнением включают боли в животе, помутнение диализата, напряжение мышц брюшной стенки, иногда тошноту и рвоту, ощущение жара, озноб, увеличение температуры тела, запор или понос, лейкоцитоз, повышенное содержание лейкоцитов в диализате.

    Пациент на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе при появлении признаков перитонита выливает в дренажный контейнер жидкость из живота и, соблюдая предписанный порядок, отбирает пробы диализата для бактериологического и цитологического исследований. Затем, поменяв соединительную трубку, промывает трижды брюшную полость диализирующим раствором глюкозы (1,5%). добавляя к раствору по 1000 ЕД гепарина на 1 л. Затем вливает в брюшную полость 2 л раствора, в который добавляет 1000 ЕД гепарина и два антибиотика — один из группы аминогликозидов (например, гентамицин в дозе 1,2—1,7 мг/кг), другой — цефалоспоринов (например, цефалотин 2 г). При тяжелом состоянии больного антибиотики вводят также внутривенно. Перитонеальный диализ продолжают в обычном порядке, добавляя каждый раз в раствор 100 ЕД гепарина, 6 мг/кг тобрамицина, 125 мг/кг цефазолина. Пациенты, находившиеся на циклическом постоянном перитонеальном диализе , проводят диализ в течение 24—28 ч непрерывно, вводя насыщающую дозу антибиотиков внутривенно, диализный раствор с поддерживающей дозой антибиотиков обменивают на протяжении первых 4—8 циклов каждые 30 мин. Госпитализируются лишь ослабленные пациенты с тяжелым течением перитонита или когда требуется заменить постоянный катетер. При эффективном лечении уже через 12—48 ч в состоянии больных наступает улучшение, нормализуются лейкоцитоз и клеточный состав диализата. В последующие 2—4 дня могут быть внесены коррективы в лечение в соответствии с характером возбудителя и его чувствительностью к лекарствам. Общая продолжительность лечения обычно не превышает 12—14 дней. При грибковом перитоните внутрибрюшинно вводят одно из противогрибковых средств (например, амфотеррицин В в дозе 1—5 мг на 1 л раствора) и безотлагательно заменяют постоянный катетер на временный.

    Кроме частоты и характера возникающих осложнений на продолжительность жизни больных с хронической почечной недостаточностью при лечении с помощью перитонеального диализа влияют возраст, характер основного заболевания, наличие сопутствующих болезней. В группе больных молодого и среднего возраста выживаемость на фоне перитонеального диализа в течение 3 лет составляет около 65%. Максимальная продолжительность жизни при применении перитонеального диализа достигает 18 лет.

 

    Библиогр.: Перитонеальный диализ, под ред. Р.К. Аткиса и др. пер. с англ., М., 1984.

znaiu.ru

Что такое перитонеальный диализ?

Перитонеальным диализом называют такой метод очистки крови, когда в роли диализатора (мембранного фильтра) выступает брюшина. То есть диализирующий раствор, или диализат, находится в брюшной полости, там же происходят процедуры инфузии (его вливания) и самой очистки. В отличие от гемодиализа, эта процедура рекомендуется и для маленьких детей.

Оболочка имеет очень интенсивное кровообращение, через нее могут проходить три типа веществ:

  • вода;
  • водорастворимые соединения и вещества с малой молекулярной массой;
  • вещества с большой молекулярной массой.

Особенность и преимущество перитонеального диализа перед другими похожими процедурами – это удобство для пациента. Существует 2 разновидности такой очистки крови, и при любой человек получает шанс вести практически полноценный образ жизни: работать, учиться, путешествовать.

Важно лишь соблюдать строгую диету и регулярно посещать диализный центр для сдачи анализов и проведения процедуры. а при необходимости перитонеальную очистку крови можно делать даже дома.
На видео суть гемодиализа и перитонеального диализа:

Показания

Перитонеальный диализ назначают пациентам с хронической почечной недостаточностью. Когда болезнь переходит в тяжелую терминальную стадию и функцию почек уже нельзя восстановить, диализ остается единственной возможностью продлить человеку жизнь. В некоторых случаях ситуация еще обратима, и бывает достаточно нескольких сеансов диализа.

Существуют специальные показания, при которых врач отправляет пациента именно на перитонеальный диализ:

  • невозможно обеспечить полноценный сосудистый доступ (у лиц с гипотонией, маленьких деток и т.д.);
  • наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, при которых гемодиализ способен вызвать опасные осложнения;
  • нарушенная свертываемость, при которой нельзя вводить антикоагулянты – вещества, препятствующие образованию тромбов;
  • индивидуальная непереносимость синтетических мембранных фильтров для гемодиализа;
  • личное несогласие пациента на гемодиализ (человек не хочет всю жизнь зависеть от аппарата «искусственной почки»).

Виды

Сегодня в медицинской практике одинаково часто применяют два типа перитонеального диализа: мануальный и автоматизированный. Выбор методики зависит от нескольких моментов: образа жизни самого пациента, медицинских показаний и личной просьбы больного.

Мануальный (по-другому – непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, или НАПД).

В этом случае «обмен» – слив грязного, наполненного токсинами раствора и вливание новой порции – происходит в течение дня, в больнице (в отдельных случаях – дома). Обычно это 4-5 процедур, точное количество определяет врач. Время диализа можно корректировать в зависимости от индивидуального графика пациента: работы, занятий и т.д.

На фото процедура мануального перитонеального диализа

Суть, показания, осложнения после перитонеального диализа

Автоматизированный (автоматический перитонеальный диализ, или АПД).

Очищение крови происходит в ночное время, вся процедура занимает 8-12 часов. При АПД используется специальный аппарат «циклер», который полностью регулирует процесс. Утром нужно просто отключить аппарат и начинать свой обычный день.

Проведение процедуры

Технология проведения НАПД и АПД во многом отличается, но подготовительный этап у них один – это установка катетера.

Катетер для обоих разновидностей диализа используется совершенно одинаковый: силиконовый или пористый полиуретановый, длиной 30 см, диаметром – с обычный карандаш. Его закрепляют в подкожно-жировой клетчатке, фиксатором служит дакроновая манжета (лучший вариант – катетер с двумя манжетами). Устанавливают трубку под местной или общей анестезией.

От момента вшивания катетера до первой процедуры диализа должно пройти 2-3 недели. За это время манжета прорастет соединительной тканью – это дополнительная страховка для надежного крепления трубки.

Мануальный

Для мануального диализа специального оборудования не требуется. Нужны лишь два контейнера (один с физраствором, другой – пустой, туда сливается отработанная жидкость) и проводные магистрали.

В качестве раствора для диализа примеряется глюкоза, в диализную жидкость могут входить и дополнительные компоненты: аминокислоты, кальций и др. Основные производители: немецкий («Фрезениус Медикал Кеа»), ирландский («Бакстер Хелскеа») и др.

Весь процесс очищения крови происходит непосредственно в брюшной полости. Сначала через катетер пациенту вливают около 2 литров диализата в течение 10-15 минут, потом закрывают конец катетера колпачком. Жидкость остается в животе пациента 4-6 часов.

Затем человек снова приходит на процедуру, и происходит «обмен» — грязный физраствор сливают и вводят свежую порцию. Длится все это 30-40 минут. Обычно за день пациенту требуется 3-5 процедур, все остальное время он волен заниматься собственными делами.

Автоматизированный

Для проведения АПД необходим аппарат «циклер», который обеспечивает очищение крови ночью. Сам аппарат по размеру – примерно как стандартный чемоданчик на колесиках, он не занимает много места и его даже можно брать с собой в поездку.

Управляться с ним несложно: обучение в больнице занимает около 10 дней. Пациент просто подключает вечером катетер к аппарату, «циклер» сам рассчитывает необходимую порцию раствора, производит обмен жидкостей и отключается утром.

Перед отключением нужно залить в брюшную полость дневную порцию диализата. В некоторых случаях нужно подключить «циклер» днем, чтобы произвести слив «отработанного» физраствора.

Фото аппарата «Циклер» для перитонеального диализа

Проведение мануального и автоматизированного перитонеального диализа

Перитонеальный диализ у маленьких детей

У детей раннего возраста – свои расчеты объема диализата и длительность самого цикла очищения крови.

Стандартный объем диализной жидкости для малышей – от 10-40 мл/кг. Время заливки и слива (обмена) раствора – только 5 минут, в крайнем случае 10 минут. Сам цикл должен длиться 1-3 часа (в отличие от взрослых 4-6).

Лучший обмен фиксируется, когда процедура длится 1-2 часа. Также необходимо вести 1-2 раза в сутки контроль массы тела, измерять баланс жидкости при каждом цикле и каждый час измерять параметры дыхания, пульса, давления.

Противопоказания

Хотя перитонеальный диализ считается более безопасной и щадящей процедурой, чем гемодиализ, для него тоже существуют серьезные противопоказания.

Большинство из них связано с заболеваниями органов брюшной полости, хотя есть и общие запреты на проведение диализа:

  • спайки в брюшной полости;
  • травмы и увеличение внутренних органов в зоне проведения процедуры (поверхность брюшины уменьшается, фильтрационные свойства падают);
  • если у данного пациента пониженная фильтрационная способность брюшины;
  • в брюшной полости уже установлены дренажи;
  • есть гнойные заболевания кожи в области живота;
  • ожирение (снижается эффективность процедуры);
  • психические заболевания пациента (при которых невозможно полноценно организовать диализ);
  • выраженная сердечная недостаточность.

Осложнения

Осложнения при проведении перитонеального диализа можно разделить на 2 группы: инфекционные и неинфекционные.

Основные осложнения инфекционного характера – это перитонит (воспаление брюшины) и инфекция места ввода катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение правил антисептики во время обмена жидкостей. Лечение стандартное: антибиотики, промывание брюшной полости, прекращение сеансов диализа на некоторый период. Иногда требуется удаление катетера.

Неинфекционные осложнения могут быть следующими:

  1. Нарушение работы катетера, когда невозможно нормально слить или залить раствор. Причины разные: катетер меняет местоположение, изгибается, его закрывает петля кишечника и др. Лечение: промывание трубки, замена, иногда – операция.
  2. Грыжи (белой линии живота паховая и пупочная). Возникают из-за увеличения внутрибрюшного давления.
  3. Вытекание раствора наружу или внутрь, в подкожно-жировую клетчатку. Требует замены силиконовой трубки.
  4. Правосторонний плеврит. Возникает, когда раствор затекает в плевральную полость через диафрагму. Чтобы устранить проблему, нужно сократить объем диализата.

Диета и гигиена

Диета и гигиена при перитонеальном диализеСегодня существуют разные подходы к питанию людей с хронической почечной недостаточностью, живущих на перитонеальном диализе. Поэтому индивидуальную диету необходимо обсудить с лечащим врачом и диетологом.

Общая рекомендация по питанию – это снизить количество жиров, в начале лечения – придерживаться низкобелковой диеты. Впоследствии объем белков можно увеличить. Важно сократить сахар в рационе.

Объем ежедневной жидкости придется уменьшить: насколько – зависит от того, какой объем жидкости нужно фильтровать ежедневно. Самый простой шаг к сокращению выпиваемой жидкости – диета с низким содержанием соли.

В целом диета на перитонеальном очищении крови чуть менее строгая, чем при гемодиализе: разрешено больше соли и жидкости, не так строг контроль за белками.

Еще один важный пункт – уход за катетером. Здесь существует несколько простых правил:

  1. Ежедневно промывать место ввода катетера антибактериальным мылом.
  2. После душа не тереть область вокруг катетера, а лишь аккуратно промокать.
  3. Если появилось раздражение или покраснение – пользоваться антисептиками по совету врача.
  4. Всегда фиксировать катетер на коже поясом – эластичным или хлопковым.
  5. Отказаться от тугих брюк, юбок, поясных ремней на месте выхода катетера.

У перитонеального диализа много преимуществ. Процедуру можно проводить детям, легко организовать на дому, она позволяет сохранять привычный ритм жизни. Но врачи предупреждают: со временем фильтрационная способность брюшины снижается, поэтому во многих случаях переход на гемодиализ неизбежен.

gidmed.com

 1979 ãîäó, êîãäà ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç òîëüêî íà÷èíàë âíåäðÿòüñÿ â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó, èçâåñòíûé èññëåäîâàòåëü â îáëàñòè ãåìîäèàëèçà Øåëëìàí íàçâàë åãî «ëå÷åíèåì âòîðîãî ñîðòà äëÿ âðà÷åé âòîðîãî ñîðòà». Æèçíü ïîëíîñòüþ îïðîâåðãëà åãî óòâåðæäåíèå.

Ñåãîäíÿ â ìèðå áîëåå 100 òûñ. áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïîëó÷àþò ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç (ÏÄ).  àáñîëþòíîì âûðàæåíèè ýòè öèôðû ðàñïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ÑØÀ — 32 òûñ., Åâðîïà — 30 òûñ., ßïîíèÿ — 15 òûñ., Òàéâàíü — 10 òûñ. è ò.ä.  îáùåì ÷èñëå äèàëèçíûõ áîëüíûõ äîëÿ ïîëó÷àþùèõ ÏÄ â 1998 ãîäó ñîñòàâëÿëà â ÑØÀ 15,8%, â Âåëèêîáðèòàíèè 45%, â Êàíàäå 36%, â Àâñòðèè 31%, â Øâåöèè 26%, â Èçðàèëå 20% è ò.ä.

Òàêèì îáðàçîì, â ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ÏÄ äèàëèç èñïîëüçóåòñÿ äîâîëüíî øèðîêî. Ïî äàííûì çà 1997 ãîä ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÏÄ ïî ðåãèîíàì ìèðà âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì: Ñåâåðíàÿ Àìåðèêà — 25%, ßïîíèÿ — 21,3%, Åâðîïà — 19%, Äàëüíèé Âîñòîê v 13,3%.

Àíàëèç âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ãåìîäèàëèçà (ÃÄ) è ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà ïî äàííûì 10633 íàáëþäåíèé (1997 ã.) ïîêàçûâàåò, ÷òî íà ÏÄ â ïåðâûå òðè ãîäà âûæèâàåìîñòü íåñêîëüêî âûøå, ÷åì íà ÃÄ, à ïîòîì íà÷èíàåò åìó óñòóïàòü.

Íà ðàñïðîñòðàíåíèå ÏÄ â ìèðå âëèÿåò ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ:

  • ôèíàíñîâàÿ è ñòðàõîâàÿ ïîëèòèêà;
  • ïðåäóáåæäåíèÿ è íåäîñòàòî÷íîñòü îáðàçîâàíèÿ âðà÷åé;
  • äîñòóïíîñòü ñðåäñòâ;
  • ñîöèàëüíûå âîçìîæíîñòè;
  • êóëüòóðíûé óðîâåíü ïàöèåíòà.

Ìåòîä ÏÄ èìååò ìíîãî äîñòîèíñòâ. Âî-ïåðâûõ, îí íåçàìåíèì ó äåòåé, ó êîòîðûõ ñëîæíî ñôîðìèðîâàòü äîñòóï äëÿ ãåìîäèàëèçà, à ïðè ïîìîùè ÏÄ èõ ìîæíî óñïåøíî äîâåñòè äî ýòàïà òðàíñïëàíòàöèè ïî÷êè. Âî-âòîðûõ, îí ìîæåò ñûãðàòü âàæíóþ ðîëü ïðè îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ðåàíèìàöèè. Ïðè íåäîñòàòêå äèàëèçíûõ ìàøèí ïàöèåíò ìîæåò îêàçàòüñÿ îáðå÷åííûì íà ãèáåëü, è ÏÄ çäåñü ïðîñòî ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì âûõîäîì èç ïîëîæåíèÿ. Â-òðåòüèõ, ïðè áåñêðàéíèõ ïðîñòîðàõ íàøåé ñòðàíû âñå ëþäè íå ìîãóò æèòü âáëèçè öåíòðîâ ãåìîäèàëèçà, à ÏÄ ïîçâîëÿåò ïðèáëèçèòü ïðîöåäóðó äèàëèçà ê ìåñòó æèòåëüñòâà ïàöèåíòà.

Ê ÷èñëó êëèíè÷åñêèõ äîñòîèíñòâ ìåòîäà ÏÄ îòíîñÿòñÿ:

  • ñòàáèëüíîñòü ïîêàçàòåëåé õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà êðîâè;
  • áîëåå âûñîêàÿ ñòåïåíü î÷èñòêè îò ñðåäíèõ ìîëåêóë;
  • ëó÷øèé êîíòðîëü ÀÄ;
  • îòñóòñòâèå ïîñòäèàëèçíîãî ñèíäðîìà;
  • áîëåå âûñîêèé óðîâåíü ãåìîãëîáèíà è ãåìàòîêðèòà, ÷òî óìåíüøàåò ÷èñëî íåîáõîäèìûõ ïåðåëèâàíèé êðîâè, ñíèæàåò ïîòðåáíîñòü â ýðèòðîïîýòèíå, à çíà÷èò è ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ;
  • óìåíüøåíèå îãðàíè÷åíèé â äèåòå è ñ ñâîáîäå ïåðåäâèæåíèÿ. Èìåÿ ñ ñîáîé íåîáõîäèìûå ðàñòâîðû äëÿ ÏÄ, áîëüíûå ìîãóò ïîçâîëèòü ñåáå äëèòåëüíûå ïóòåøåñòâèÿ.
  • áîëåå ïðîäîëæèòåëüíàÿ ñîõðàííîñòü îñòàòî÷íîé ôóíêöèè ïî÷êè;
  • îáëåã÷åííàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ àäàïòàöèÿ.

Àíàëèç ïîêàçàòåëåé ãîäè÷íîé ëåòàëüíîñòü äèàëèçíûõ áîëüíûõ ïî Ìîñêâå ïîêàçûâàåò, ÷òî ñðåäè áîëüíûõ íà ãåìîäèàëèçå ñîñòàâëÿåò íà ãåìîäèàëèçå 13%, à íà ïåðèòîíåàëüíîì äèàëèçå — 10%, ò.å. ïðèìåðíî îäèíàêîâà. Òî æå îòíîñèòñÿ è ê ïîêàçàòåëÿì âûæèâàåìîñòè.

Îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñìåðòè ó áîëüíûõ íà ÏÄ â âîçðàñòå ïîñëå 60 ëåò äàæå íèæå, ÷åì íà ãåìîäèàëèçå, è ýòî íå ñëó÷àéíî, âåäü ïðè ÏÄ íåò òàêèõ âìåøàòåëüñòâ â ãåìîäèíàìèêó. Íàøè íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ó áîëüíûõ ÑÄ âûæèâàåìîñòü íà ÏÄ ñîñòàâëÿåò 69%, à íà ÃË — 50%.

Ïî ñðàâíåíèþ ñ ãåìîäèàëèçîì, â êà÷åñòâå âîçìîæíûõ ìåõàíèçìîâ ñîõðàíåíèÿ îñòàòî÷íîé ôóíêöèè ïî÷åê â óñëîâèÿõ ÏÄ ðàññìàòðèâàþòñÿ:

  • ðàçëè÷èÿ â ïåðâè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê;
  • íåôðîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò ÃÄ âñëåäñòâèå êîíòàêòà ïî÷åê ñ ìåäèàòîðàìè âîñïàëåíèÿ;
  • îòñóòñòâèå ýïèçîäîâ ãèïîòîíèè;
  • îòñóòñòâèå êîëåáàíèé ãåìîäèíàìèêè;
  • îòñóòñòâèå æåñòêîãî óäàëåíèÿ æèäêîñòè, õàðàêòåðíîãî äëÿ ÃÄ, ÷òî ñêàçûâàåòñÿ íà ðåãóëÿòîðíîé ôóíêöèè ïî÷êè è äð.

Çíà÷åíèå ñîõðàíåíèÿ îñòàòî÷íîé ôóíêöèè ïî÷åê î÷åíü âåëèêî, ïîñêîëüêó ïîçâîëÿåò:

  • ïîääåðæèâàòü ýíäîêðèííûå ôóíêöèè ïî÷åê, âêëþ÷àÿ ñèíòåç ýðèòðîïîýòèíà, ïðåâðàùåíèå âèòàìèíà D â åãî àêòèâíûå ìåòàáîëèòû, óäàëåíèå áåòà-2-ìèêðîãëîáóëèíà;
  • îïðåäåëèòü äîçèðîâêó äèàëèçà;
  • ïîääåðæàíèå õàðàêòåðèñòèê âîäíî-ñîëåâîãî áàëàíñà.

Òàêèì îáðàçîì, íàëè÷èå îñòàòî÷íîé ôóíêöèè ïî÷åê ÿâëÿåòñÿ îäíîâðåìåííî è äîñòîèíñòâîì ìåòîäà ÏÄ, è îäíèì èç óñëîâèé åãî ïðèìåíåíèÿ.

Îäíèì èç ïàðàìåòðîâ, âëèÿþùèõ íà äîçèðîâêó ÏÄ, ÿâëÿåòñÿ èíäåêñ î÷èùåíèÿ îðãàíèçìà îò ìî÷åâèíû Kt/V. Àíàëèç ïîêàçûâàåò, ÷òî åãî óðîâåíü ñíèæàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñíèæåíèþ ôóíêöèè ïî÷êè. Ïðîãíîñòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ýòîãî èíäåêñà î÷åíü âåëèêà. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî åãî çíà÷åíèå äîëæíî áûòü áîëüøå 1,9, ïðè ýòîì óñëîâèè íà ÏÄ âîçìîæíî äîñòèæåíèå äâóõëåòíåé âûæèâàåìîñòè ó 85% áîëüíûõ.

Äðóãèì êðèòåðèåì àäåêâàòíîñòè ÏÄ ñëóæèò êëèðåíñ êðåàòèíèíà. Äëÿ äîñòèæåíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîé âûæèâàåìîñòè ñóììàðíûé (ïî÷å÷íûé è ïåðèòîíåàëüíûé) Ccr äîëæåí áûòü íå íèæå 70.

Ãëàâíûì æå ïîêàçàòåëåì àäåêâàòíîñòè ÏÄ ÿâëÿåòñÿ, áåçóñëîâíî, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè àäåêâàòíîñòè äèàëèçà ÿâëÿþòñÿ:

  • îòñóòñòâèå ñèìïòîìîâ óðåìèè;
  • õîðîøåå ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî;
  • åãî õîðîøàÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòü.

Îäíîé èç ïðîáëåì, âîçíèêàþùåé ïðè ÏÄ, ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà ïðåäóïðåæäåíèÿ èëè ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà íàðóøåííîãî ïèòàíèÿ êîòîðàÿ ðåøàåòñÿ ïóòåì:

  • îïòèìèçàöèè äîçû äèàëèçà;
  • ïðèìåíåíèÿ áèîñîâìåñòèìûõ äèàëèçíûõ ðàñòâîðîâ;
  • èíòåíñèâíîå äèåòîëîãè÷åñêîå êîíñóëüòèðîâàíèå;
  • ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèé è äð.

Ïðèíöèïèàëüíûì îòëè÷èåì ÏÄ îò ÃÄ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â êà÷åñòâå áèîëîãè÷åñêîé ìåìáðàíû çäåñü èñïîëüçóåòñÿ ñîáñòâåííàÿ áðþøèíà ïàöèåíòà ñî ñâîèìè ôóíêöèÿìè, à íå èñêóññòâåííûå ìàòåðèàëû. Áðþøèíà èìååò ñëîæíîå ñòðîåíèå, êàæäûé èç åå ýëåìåíòîâ âûïîëíÿåò ñïåöèôè÷åñêèå ôóíêöèè. Òàê, ìåçîòåëèé âûïîëíÿåò çàùèòíóþ è òðàíñïîðòíóþ ôóíêöèþ, îí ìîæåò, êîãäà ýòî íåîáõîäèìî, ïðèâëåêàòü ðàçíûå âîñïàëèòåëüíûå êëåòêè, ïðåäóïðåæäàåò ñïàå÷íûå ïðîöåññû â áðþøíîé ïîëîñòè è ò.ä.

Ìåçîòåëèé ïðèêðåïëåí ê áàçàëüíîé ìåìáðàíå, ïîñòðîåííîé èç êîëëàãåíà. ãëèêîïðîòåèíîâ è ïðîòåîãëèêàíîâ, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñåëåêòèâíûé áàðüåð, à òàêæå èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ðåãåíåðàöèè áðþøèíû.

Ïîäìåìáðàííîå ïðîñòðàíñòâî ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè áðþøèíû ñîñòîèò èç âîëîêîí êîëëàãåíà, ïðîòåîãëèêàíîâ, ïðåäñòàâëÿþùèõ ñîáîé ñâîåîáðàçíîå ìîëåêóëÿðíîå ñèòî è ðåãóëèðóþùèõ ïðîöåññû ïðîõîæäåíèÿ êëåòîê, ìàêðîìîëåêóë è âîäû, ðåãóëèðóþùèõ ïðîöåññû ìåòàáîëèçìà êëåòîê òàêèõ, êàê ìàêðîôàãè, èãðàþùèå âàæíóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïðîöåññîâ âîñïàëåíèÿ, ôèáðîáëàñòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ñèíòåçå êîëëàãåíà.

Ñèñòåìà ïîð â áðþùèíå âêëþ÷àåò â ñåáÿ òðè èõ âèäà:

  • ñâåðõìàëûå (àêâàïîðèíû), ñîäåðæàùèåñÿ â ìåçîòåëèè, îïðåäåëÿþùèå òðàíñïîðò âîäû ÷åðåç ìåçîòåëèàëüíóþ êëåòêó;
  • ìàëûå, ïðîïóñêàþùèå ÷åðåç ñåáÿ ðàñòâîðû íèçêîìîëåêóëÿðíûõ âåùåñòâ;
  • áîëüøèå, ïðîïóñêàþùèå ÷åðåç ñåáÿ àëüáóìèí.

Ýòî î÷åíü âàæíî, ïîñêîëüêó ðàñòâîðû äëÿ ÏÄ íå íàñòîëüêî ôèçèîëîãè÷íû, êàê íàì õîòåëîñü áû.

Ïî òðàíñïîðòíûì õàðàêòåðèñòèêàì áðþøèíû áîëüíûå ìîãóò áûòü ðàçáèòû íà íåñêîëüêî ãðóïï: íèçêèå òðàíñïîðòåðû, ñðåäíå íèçêèå, ñðåäíå âûñîêèå è âûñîêèå, ÷òî õàðàêòåðèçóåò èõ ñïîñîáíîñòü áûñòðî âûâîäèòü â äèàëèçàò ìî÷åâèíó è ïðîèçâîäèòü î÷èùåíèå îò ìî÷åâèíû è íèçêîìîëåêóëÿðíûõ òîêñèíîâ. Îäíàêî íàäî ó÷èòûâàòü, ÷òî îäíîâðåìåííî ñ áûñòðûì óõîäîì êðåàòèíèíà ñòîëü æå áûñòðî èç äèàëèçàòà óõîäèò è ãëþêîçà, à ãëþêîçà ôàêòè÷åñêè ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì êîìïîíåíòîì äèàëèçíîãî ðàñòâîðà. Åñëè îíà áûñòðî óøëà, òî îñìîòè÷åñêèé êîìïîíåíò îòñóòñòâóåò, è âîäà èç îðãàíèçìà íå áóäåò óõîäèòü òàê, êàê íàì õî÷åòñÿ. Ïîýòîìó î÷åíü âàæíî íà÷àòü ÏÄ âîâðåìÿ, à êðîìå òîãî, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî íå âñåì óðåìèêàì ïîêàçàí ÏÄ. Ñ äàëåêî æå çàøåäøåé óðåìèåé äàæå â Åâðîïå äî 25% áîëüíûõ íå ìîãóò áûòü ïîñòàâëåíû íà ÏÄ èç-çà ïîçäíåãî ïîñòóïëåíèÿ.

Ïîä äåéñòâèåì äèàëèçíîãî ðàñòâîðà â ìåçîòåëèè âîçíèêàåò ðåàêöèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ïîÿâëåíèåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îðãàíåëë, êîòîðûå àêòèâèçèðóþòñÿ, ðàáîòàþò, âûáðàñûâàÿ ãèñòàìèíû è ïð.

Òàêèì îáðàçîì, ìåçîòåëèé êàê áû çàùèùèåòñÿ îò äèàëèçíîãî ðàñòâîðà.  ñâÿçè ñ ýòèì ÏÄ ñåãîäíÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïðîöåññ õðîíè÷åñêîãî ïîâðåæäåíèÿ ïåðèòîíåàëüíîé ìåìáðàíû íåäîñòàòî÷íî ôèçèîëîãè÷íûìè ðàñòâîðàìè (íèçêèé ðÍ, âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ãëþêîçû, ãèïåðîñìîëÿðíîñòü, ëàêòàò è äð.). Ãëþêîçà ñîäåðæèòñÿ â ðàñòâîðå â êîíöåíòðàöèè íå íèæå 70 ììîëü/ë, à ýòî âëå÷åò çà ñîáîé ïðîöåññû íåôåðìåíòàòèâíîãî ãëèêîçèëèðîâàíèÿ â áðþøèíå, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ÑÄ. Ïîýòîìó âåñü ìèð âåäåò ïîèñêè ñ öåëüþ çàìåíû ãëþêîçû â äèàëèçíîì ðàñòâîðå äðóãèìè âåùåñòâàìè.

Ñî âðåìåíåì òðàíñïîðòíûå ñâîéñòâà áðþøèíû èçìåíÿþòñÿ, êðîìå òîãî, îò óðîâíÿ ýòèõ òðàíñïîðòíûõ ñâîéñòâ çàâèñèò âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ. Ñàìàÿ íèçêàÿ âûæèâàåìîñòü ðåãèñòðèðóåòñÿ ó âûñîêèõ è ñðåäíåâûñîêèõ òðàíñïîðòåðîâ. Äâóõëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü âûñîêèõ òðàíñïîðòåðîâ ñîñòàâëÿåò 70%, à ó íèçêèõ — 90%. Òî, ÷òî íàì íå óäàåòñÿ ðåãóëèðîâàòü ó ýòèõ áîëüíûõ óëüòðàôèëüòðàöèþ, ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ïðîáëåìîé, è ñåãîäíÿ ó÷åíûå áüþòñÿ íàä åå ðåøåíèåì.  ÷àñòíîñòè, óñòàíîâëåíî, ÷òî îáúåì óëüòðàôèëüòðàòà ìîæíî èçìåíÿòü ïðè ïîìîùè ïîëèìåðà ãëþêîçû icodextrin.

Ïîíÿòèå âûæèâàåìîñòè â ïðèìåíåíèè ê ïåðèòîíåàëüíîìó äèàëèçó êàê áû ðàñïàäàåòñÿ íà äâà. Ïî íàøèì äàííûì, âûæèâàåìîñòü ìåòîäèêè ÏÄ ñîñòàâëÿåò 70%, à âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿåò 85%, ïîñêîëüêó 15% áîëüíûõ íàì âñå æå ïðèõîäèòñÿ ïåðåâîäèòü íà ãåìîäèàëèç.

Îäíîé èç ñåðüåçíûõ ïðîáëåì ÏÄ ÿâëÿåòñÿ ïåðèòîíèò. Ìèðîâàÿ ñòàòèñòèêà ïîêàçûâàåò, ÷òî îäèí ýïèçîä ïåðèòîíèòà ïðèõîäèòñÿ íà 27 ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ, â Ðîññèè ýòîò ïîêàçàòåëü êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 1/13-1/18. Ïåðèòîíèò — ýòî ïîâðåæäåíèå áðþøèíû, óâåëè÷åíèå åå ïðîíèöàåìîñòè, óãðîçà ñêëåðîçèðîâàíèÿ è ò.ä. Ýòè ïåðèòîíèòû íå ñòîëü òÿæåëû, êàê õèðóðãè÷åñêèå, ëåãêî ëå÷àòñÿ, îäíàêî îíè îïàñíû ñâîèìè ïîñëåäñòâèÿìè, ïîñêîëüêó ìåøàþò ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Àíàëèç äâóõëåòíåé âûæèâàåìîñòè ïîêàçûâàåò, ÷òî îíà ñóùåñòâåííî íèæå ó áîëüíûõ, èìåâøèõ íà ôîíå ÏÄ äâà èëè áîëüøå ýïèçîäîâ ïåðèòîíèòà.

 ÷èñëå ïðè÷èí ëåòàëüíîñòè áîëüíûõ íà ÏÄ ëèäèðóþò èíôåêöèè è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ, ïðè÷åì â ìèðå íà äîëþ èíôåêöèé ïàäàåò 37%, íà äîëþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé 15%.  Ðîññèè ýòè ïîêàçàòåëè ñîñòàâëÿþò ñîîòâåòñòâåííî 10% è 21%, ò.å. ó íàñ âòîðàÿ ïðè÷èíà ïðåîáëàäàåò.

Òàêèì îáðàçîì, ïðàêòèêà ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ïîêàçûâàåò, ÷òî:

  • ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç — ýòî ýôôåêòèâíûé, åñëè îí ïðèìåíåí âîâðåìÿ, ìåòîä ëå÷åíèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîçâîëÿþùèé ñóùåñòâåííî ïîâûñèòü êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ çàìåñòèòåëüíóþ ïî÷å÷íóþ òåðàïèþ. Îí ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ ïîäãîòîâêè ìîëîäûõ ëþäåé ê òðàíñïëàíòàöèè ïî÷êè. Ýòî ïðåêðàñíûå ðåöèïèåíòû, ïîñêîëüêó ìû áåðåì èõ ïîä êîíòðîëü, ïîêà ó íèõ åùå íåò òÿæåëûõ îñëîæíåíèé è óðåìèè;
  • ëå÷åíèå ïåðèòîíåàëüíûì äèàëèçîì ñëåäóåò íà÷èíàòü äî ïîÿâëåíèÿ âûðàæåííîé óðåìèè, ò.å. ïðè âûðàæåííîé îñòàòî÷íîé ôóíêöèè ïî÷åê;
  • äîçèðîâàíèå ÏÄ òðåáóåò êîíòðîëÿ èíäåêñà Kt/V, êîòîðûé â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ äîëæåí ïîääåðæèâàòüñÿ íà óðîâíå 2,0;
  • ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé ÏÄ ÿâëÿþòñÿ ïåðèòîíèòû, êîòîðûå ñíèæàþò âûæèâàåìîñòü áîëüíûõ, îòðèöàòåëüíî âëèÿþò íà ïðîíèöàåìîñòü áðþøèíû è ñóùåñòâåííî ïîâûøàþò ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ;
  • ëå÷åíèå ÏÄ íåëüçÿ íà÷èíàòü òàì, ãäå íåò õîòÿ áû îäíîãî àïïàðàòà «èñêóññòâåííàÿ ïî÷êà», ïîñêîëüêó â ëþáîé ìîìåíò ñ áîëüíûì ìîæåò ÷òî-ëèáî ñëó÷èòüñÿ. Åñëè ìû íå ñïðàâèìñÿ ñ ðåãóëÿöèåé âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, ðàçîâüåòñÿ ãèïåðâîëåìèÿ, òðåáóþùàÿ ýêñòðåííîé óëüòðàôèëüòðàöèè. Ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç îòåêà ëåãêèõ, ïðè ïåðèòîíèòå áîëüíîãî òàêæå ïðèõîäèòñÿ ïåðåâîäèòü íà ãåìîäèàëèç;

Òàêèì îáðàçîì, ÏÄ — ìåòîä, èìåþùèé ìàññó ïåðñïåêòèâ è äîñòîèíñòâ â óñëîâèÿõ îòäàëåííîñòè îò ãåìîäèàëèçíûõ öåíòðîâ è ñëîæíîñòè ñîöèàëüíûõ óñëîâèé, òðåáóþùèé, îäíàêî, îïðåäåëåííîãî óðîâíÿ êóëüòóðû áîëüíûõ è âðà÷åé è ïðîôåññèîíàëèçìà ïîñëåäíèõ.

Í. À. ÒÎÌÈËÈÍÀ, ä.ì.í., ïðîôåññîð, ãëàâíûé íåôðîëîã ã. Ìîñêâû.

www.bbmed.ru