Перитонеальный диализ

При перитонеальном диализе используют брюшину как естественную водопроницаемую мембрану, через которую могут уравновеситься концентрации растворенных веществ и воды. Перитонеальный диализ физиологически менее стрессовый, чем гемодиализ, не требует сосудистого доступа, может быть выполнен дома и позволяет пациентам намного большую гибкость. Однако метод требует намного большей заинтересованности пациента.

Из общего предполагаемого висцерального объемного кровотока 1200 мл/мин приблизительно 70 мл/мин имеют контакт с брюшиной, таким образом, уравновешение концентраций растворенного вещества происходит значительно медленнее, чем при гемодиализе. Поскольку клиренс растворенного вещества и воды — функция времени контакта с брюшиной, а перитонеальный диализ проводят почти непрерывно, то эффективность в отношении сроков удаления растворенного вещества эквивалентна таковой при гемодиализе.

В общем, диализат вводят через катетер в брюшную полость, оставляют на определенный срок и затем удаляют. При использовании техники двух пакетов пациенту эвакуируют жидкость, введенную в брюшную полость, в один пакет и затем вводят жидкость из другого мешка в брюшную полость.

Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ обычно используют из-за простоты выполнения и отсутствия необходимости аппаратной поддержки. Обычно взрослый пациент использует 2-3 л диализата 4-5 раз в сутки; диализат оставляют на 4 ч в течение дня и на 8-12 ч ночью. Раствор удаляется вручную. Промывание инфузионной части до заполнения диализатом уменьшает риск перитонита.

Непрерывный циклический перитонеальный диализ использует длительный период работы диализата в брюшной полости днем и 3-6 ночных циклов обмена, выполняемых автоматическим устройством. У пациентов есть больше свободного времени в течение дня, но тяжелое оборудование ограничивает ночную подвижность. Некоторые пациенты нуждаются в комбинации НАПД и НЦПД для достижения адекватных клиренсов.

Интермиттирующий перитонеальный диализ может быть ручным или автоматизированным. Ручной ИПД является самым простым, достигает самого высокого клиренса и особенно полезен в лечении острой почечной недостаточности. Взрослым 2-3 л диализата, нагретого до 37 °С, вводят в течение 10-15 мин, оставляют в брюшной полости в течение 30-40 мин и удаляют приблизительно за 10-15 мин. Многократные циклы могут быть необходимы в течение 12-48 ч. Автоматизированный ИПД использует систему, которая периодически выполняет введение и удаление диализата. Автоматизированный ИПД обычно настраивается на время сна, и лечение проводится, когда пациент спит.

Доступ.

Перитонеальный диализ требует внутрибрюшинного доступа, обычно через мягкий силиконовый или пористый полиуретановый катетер. Катетер может быть поставлен в операционной под контролем зрения или лапароскопа или в палате вслепую через троакар. Большинство катетеров включают в себя синтетическую полиэфирную тканевую манжету, которая позволяет им врастать в кожу или преперитонеальную фасцию, что способствует водонепроницаемости и бактериальной изоляции и предотвращает проникновение микроорганизмов вдоль канала катетера. Интервал в 10-14 дней между имплантацией катетера и его использованием улучшает заживление и уменьшает частоту ранней утечки диализата. Катетеры с двойной манжетой лучше, чем с одной манжетой. Кроме того, каудально направленный выходной катетер понижает частоту инфекционных осложнений выходного тракта.

Как только катетер готов к использованию, выполняют перитонеальный эквилибрационный тест, при котором диализат, удаленный после 4 ч работы, анализируется и сравнивается с сывороткой, для определения клиренса растворенных веществ. Данная процедура помогает определить транспортные характеристики брюшины пациента, необходимую дозу диализа и наиболее подходящую технику. В целом адекватность диализа определяется по еженедельному KT/V >2,0 [где К — клиренс мочи, Т — время диализа, и V — объем распределения мочевины ] и еженедельному клиренсу креатинина >50 л/нед на 1,73 м² площади поверхности тела.

Осложнения перитонеального диализа.

Самыми важными и частыми осложнениями являются перитонит и инфекция места выхода катетера. Симптомы перитонита включают боль в животе, мутную перитонеальную жидкость, лихорадку, тошноту и болезненность при пальпации. Диагноз основан на окрашивании по Граму, бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости и подсчете лейкоцитарной формулы. Окраска по Граму часто не помогает диагнозу, но культуры положительны в более 90 % случаев. Приблизительно в 90 % случаев также имеется более 100 лейкоцитов/мкл, обычно нейтрофилов. Отрицательные культуры и количество лейкоцитов менее 100/мкл не исключают перитонит. Они могут быть обусловлены предшествующей антибиотикотерапией, инфицированием канала или места выхода катетера или исследованием слишком небольшого количества перитонеальной жидкости. Лечение перитонеального диализа начинают с комбинации цефалоспоринов первого или третьего поколения или амино-гликозида. Подбор препаратов в дальнейшем основан на результатах бактериологического исследования перитонеальной жидкости. Анти-биотикотерапию обычно назначают внутривенно или интраперитонеально при перитоните и внутрь при инфицировании канала или места выхода катетера.

Инфицирование места выхода катетера проявляется болезненностью по ходу или в области выхода катетера наряду с образованием корок и покраснением. Диагноз является клиническим. Лечение инфекции без дренажа проводят местными антисептиками ; в противном случае применяют цефалоспорины первого поколения или пенициллины, устойчивые к пенициллиназе.

Прогноз при перитонеальном диализе.

В большинстве случаев перитонит поддается ранней антибиотикотерапии, но если перитонит вызван стафилококками или грибами необходимо и удаление катетера. Общая 5-летняя выживаемость пациентов с перитонеальным диализом сравнима с выживаемостью пациентов гемодиализа.

simptom-lechenie.ru

В каких случаях проводят процедуру?

Перитонеальный диализ показано проводить пациентам с такими патологиями:

хронической формой почечной недостаточности на термальной стадии патологического процесса, связанное с появление сильных отеков;
острое нарушение функций почек;
интоксикационный процесс нефротическими ядами;
нарушение соотношения микроэлементов, находящихся в плазме, например, увеличенный уровень калия и магния.

Процедуру предпочтительнее проводить, чем гемодиализ в следующих случаях:

маленькие дети, гипотоники, выраженная диабетическая ангиопатия. Что объединяет все эти категории? У всех этих лиц не представляется возможности создать адекватный сосудистый доступ;
тяжелые формы заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы;
нарушения свертывающей системы;
больные, которые не хотят зависеть от аппарата.

Имеются ли противопоказания?

Перитонеальный диализ противопоказан в следующих случаях:

образование спаек;
увеличенные в размерах органы брюшной полости;
травмы;
истощение крайней степени;
инфекционные заболевания брюшины;
наличие дренажей;
психические расстройства.

Гемодиализ не проводится в следующих случаях:

психические нарушения;
сердечная недостаточность на стадии декомпенсации;
нарушение свертываемости;
пониженное артериальное давление.

Автоматический перитонеальный диализ (АПД)

Для проведения процедуры понадобится сам аппарат, соединительная трубка и катетер, а также раствор для проведения очищения.

Благодаря АПД продукты обмена веществ и лишняя жидкость выводится за восемь–десять часов за то время, пока больной спит. Автоматический аппарат способен точно измерить объема раствора, также он дает точную информацию о том, сколько раз необходимо заменить диализирующий раствор, а также продолжительность выдержки и слива.

Аппарат подключается вечером, а отключается утром. Перед тем как отключить циклер, в брюшную полость необходимо влить последнюю порцию раствора, с которым пациент ходит в течение дня. Примерно около десяти дней понадобится, чтобы обучить пациента, а затем он может проводить процедуры уже в домашних условиях.

Если говорить о более дорогих аппаратах нового поколения, то они оснащены специальными карами данных, с помощью которых фиксировать все врачебные рекомендации, а также вести учет каждого сеанса.

Осложнения перитонеального диализа

Проведение любой процедуры связано с риском развития осложнений, перитонеальный диализ не является исключением. Вообще, на появление осложнений влияют самые различные факторы, например, техника выполнения, состояние пациента.

Перитонит может возникнуть из-за игнорирования правил антисептики.

Признаками перитонита являются следующие симптомы:

боль в области живота;
повышение температуры;
озноб;
общая слабость;
нарушение стула;
тошнота;
рвота.

При возникновении перитонита проведение процедуры прекращают. Назначают антибиотики широко спектра действия, а также промывание брюшной полости.

Другими осложнениями являются:

введение и введение диализата нарушается. Это может быть связано с неправильной установкой катетера;
формирование грыжи;
вытекание дренирующего вещества, что может привести к развитию инфекционного процесса;
экссудативный плеврит.

При проведении гемодиализа возможно развитие таких осложнений:

гипотония или гипертония;
тошнота, рвота;
головная боль;
повышение температуры;
отек мозга;
аритмия.

Общая классификация

В зависимости от срочности выполнения диализ бывает двух видов:

острым. Проводится в качестве неотложной помощи;
хроническим. При длительно протекающих патологиях.

Принцип проведения процедуры

Что касается катетера, то они изготавливаются из синтетических компонентов, которые не вызывают аллергических реакций и воспалительных процессов. Он вставляется в полость малого таза через брюшную стенку.

Ставить катетер можно с помощью анестетиков и при этом необходимо придерживаться правил асептики и антисептики. Он должен соприкасаться с тканями и не допускать того, чтобы раствор просачивался.

Самой простой системой для очищения крови является контейнер с диализным раствором и соединительной трубкой. Аппаратная система пусть и более сложная, но надежная.

Суть проведения схемы заключается в следующем: необходимо достать пустой пакет из стерильной емкости, в который будет выходить жидкость, и пакет с диализатом. Пустой пакет необходимо положить на пол, а второй – повесить на штатив.

Трубки пакетом перед соединением с катетером следует обработать антисептическим раствором. Использованная жидкость должна слиться в пакет и эту часть магистрали пережимают. После этого, необходимо влить новый раствор и снова пережать часть трубки. Далее, катетер необходимо закрыть колпачком после вливаний и сливаний.

Острый диализ проводится в течение двух-трех дней, это зависит от состояния больного. Менять диализат необходимо на протяжении часа. Количество раствора зависит от вместительности брюшной полости и тяжести патологического процесса.

Обычно объем диализата сначала составляет пол-литра, постепенно доводя до литра. А при большой вместительности – даже до трех. Для предотвращения закупорки катетера кровяными сгустками, необходимо промывать его гепарином.

Особенности питания при перитонеальном диализе

Благодаря правильному сбалансированному питанию поддерживается состояние больного и обеспечивается лучший терапевтический эффект от очищения крови.

Диета подразумевает собой ограничение потребления жидкости, соли, сахара и количества пищи. В растворе и так есть глюкоза, поэтому ее лишнее количество может привести к набору лишнего веса.

Проведение процедуры связано с потерей важных микроэлементов: железа, фосфора, кальция. Рацион питания должен быть направлен на восстановление запасов этих микроэлементов:

железо – красные овощи, яйца, гречка, печень, бобовые, фрукты;
кальций – молочные продукты;
фосфор – сыр, брынза, морепродукты.

Итак, перитонеальный диализ получил широкое признание и применение при различных нарушениях почек. Количество заболеваний, протекающих с почечной недостаточностью, очень много, а трансплантация – это далеко не всегда возможно. Для многих эта методика стала «билетом» в жизнь. Перитонеальный диализ позволил многим больным вновь почувствовать краски полноценной жизни.

2pochki.com

Показания к проведению процедуры

В большинстве случаев диализ применяется при развитии патологических процессов, связанных с почечной недостаточностью и развитием интенсивных отеков, а также в следующих ситуациях:

при острых дисфункциях почечной системы органов;
при развитии интоксикационных процессов на фоне отравления нефротическим ядом;
при невозможности обеспечения полноценного сосудистого доступа;
нарушение процессов свертываемости крови, при которой противопоказаны процедуры с введением антикоагулянтов;

при индивидуальной непереносимости синтетических мембранных фильтров, применяемых для проведения процедуры гемодиализа крови;
при категорическом отказе от установки аппарата искусственных почек;
при чрезмерно увеличенной концентрации содержания элементов магния и калия в организме;
при тяжелых сердечно-сосудистых патологиях.

Очень важным является понимание того, что перитонеальный диализ является довольно продолжительной и очень медленной процедурой.

Наличие противопоказаний

Проведение диализа крови посредством брюшной полости не рекомендуется проводить в следующих случаях:

если образуются спайки в области брюшины;
если наблюдаются увеличенные в размерах внутренние органы, локализованные в области брюшины;
декомпенсационная стадия сердечной недостаточности;

при чрезмерном уровне истощения организма;
при развитии инфекционной патологии в брюшной полости;
при неустойчивом психоэмоциональном состоянии и развитии психических расстройств;
после механической травмы живота.

А также проведение этой процедуры противопоказано при пониженном артериальном давлении.

Проведение автоматизированной процедуры

Диализ может проводиться двумя различными способами: мануальным, при помощи контейнеров и проводящих магистралей, а также автоматизированным с применением специального аппарата для перитонеального диализа, называемого «Циклер».

Циклер – это специальный автоматизированный аппарат, обеспечивающий запрограммированное введение и выведение диализирующего раствора. А также подогрев диализата до необходимых температур и взвешивание выведенной жидкости для проведения оценочной работы по определению уровня удаленной лишней жидкости из организма.

Чтобы провести процедуру автоматизированного диализа, необходим не только «Циклер», но и диализат, соединительная трубка, а также катетер. При проведении этой разновидности диализа, токсины и лишняя жидкость выводятся из организма в течение 8–10 часов, во время вечернего сна пациента.

Циклер необходимо подключать перед сном, а отключать с пробуждение в утреннее время суток. Перед отключением аппарата в полость брюшины нужно ввести последнюю дозу диализата, с которым больной и будет ходить на протяжении всего дня. В некоторых ситуациях возможно подключение автоматизированного аппарата в дневное время для слива отфильтрованного диализата.

Для обучения пациента использованию этого аппарата может потребоваться около 10 дней, после чего процедуру можно будет проводить в домашних условиях.

Устройство легко поддается транспортировке, по внешним параметрам он схож с чемоданом среднего размера на небольших колесиках. Если появляется такая необходимость – проведение процедуры перитонеального диализа можно прекратить на определенный промежуток времени.

Автоматизированный перитонеальный диализ крови не препятствует нормальному вечернему сну пациента.

Мануальная процедура диализа

Для того чтобы провести процедуру диализа мануальным методом, потребуются проводные магистрали, один пустой контейнер и один контейнер с диализирующим раствором.

Первоначально пациенту вливается 1,5–2 литра диализата в полость брюшины в довольно медленном темпе, около 15–20 минут . Затем на кончик катетера надевается колпачок. Введенный в брюшину раствор должен оставаться там на протяжении 5–6 часов.

По истечении времени, необходимо провести процедуру по смене отфильтрованного диализата, то есть слить загрязненный токсинами раствор и ввести новый, после чего можно вновь заниматься своими делами на протяжении последующих 5–6 часов. За сутки пациенту может проводиться 3–4 таких процедуры.

Возможные осложнения

Осложнения перитонеального диализа могут возникнуть на фоне множества причин, от техники соблюдения асептики, антисептики, правила постановки катетера до общего самочувствия пациента. В большинстве случаев, при осложнении перитонеального диализа развивается перитонит брюшной полости, то есть воспалительный процесс с инфекционным характером течения, который сопровождается следующей симптоматикой:

образованием болевых ощущений в области живота;
чувством озноба;
подъемом температуры тела;
возникновением тошноты и отхождением рвотных масс;
общей слабостью организма.

Если возникает перитонит, то процедуры диализа отменяются, а назначаются антибиотические препараты с широким спектром действия и манипуляции по промыванию брюшной полости. В некоторых случаях может потребоваться извлечение катетера. Лечение перитонита должно проводить своевременно, при запущенной стадии его развития может сформироваться сепсис, что чревато летальным исходом.

Кроме всего прочего, перитонеальный диализ может стать первопричиной следующих осложнений:

возникновение частой тошноты с отхождением рвотных масс;
образование аритмии;
формирование отека мозга;
подъем температуры тела;
развитие гипертонии либо гипотонии.

К осложнениям неинфекционного характера перитонеального диализа относятся:

образование паховой грыжи либо пупочной, из-за внутреннего брюшного давления;
развитие правостороннего плеврита, возникающего на фоне проникновения диализатора через диафрагму в плевральные слои;
просачивание диализирующего вещества наружу либо в слой подкожно-жировой клетчатки, причем необходимо срочно заменить силиконовую трубку.

А также возможно нарушение функциональности самого катетера, когда затрудняются процессы слива либо введения диализирующего раствора по причине закрытия петли кишечника, смены расположения катетера, либо его перегиба.

Согласно статистическим данным, перитонеальный диализ является одной из самых высокоэффективных методик лечения, которую можно применять для детей, проводить в домашних условиях, причем сохраняя привычный образ жизнедеятельности. Единственным недостатком этой методики является то, что с течением времени брюшная полость пациента теряется способности к обеспечению фильтрационных процессов. Поэтому в некоторых случаях необходима смена перитонеального диализа гемодиализом.

pochki.guru

Перитонеальный диализ – это один из методов заместительного лечения при нарушении функции почек. Принцип этого вида терапии заключается в диффузионном обмене низкомолекулярных и среднемолекулярных веществ и жидкости, через оболочку, выстилающую брюшную полость и её органы, из крови, в специальный раствор, заливаемый в брюшную полость. Впервые успешный перитонеальный диализ был применён в 1945 году для лечения острой почечной недостаточности.

Для того чтобы понять, что такое диализ почек или правильнее сказать диализ крови, нужно знать патофизиологические процессы, происходящие в организме при заболеваниях почек.

Перитонеальный диализ применяется для лечения острой и хронической недостаточности функции почек.

Основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической почечной недостаточности, являются гломерулонефрит, пиелонефрит, системные заболевания, камни почек, диабет, врожденные аномалии развития мочеполовой системы и др. Острая недостаточность возникает при шоковых состояниях, тяжелом течении геморрагической лихорадки, акушерской и хирургической патологии. При этом нарушаются основные функции почек – выделительная и обменная, поддерживающая равновесие электролитного баланса. Происходит задержка жидкости и шлаков, которые в норме выводятся почками из организма. Для того чтобы разрешить эту ситуацию, кроме лекарственной терапии, применяется гемодиализ и перитонеальный диализ, благодаря которым удаляется избыток жидкости и токсинов.

Как уже упоминалось выше, суть перитонеального диализа основывается на диффузном механизме передачи токсинов из одной среды в другую. В организме человека этими средами является специальный стерильный раствор, заливаемый пациенту в брюшную полость и кровь. При гемодиализе, который проводится на аппарате «искусственная почка», обмен между кровью и раствором происходит через синтетическую мембрану диализатора. А при перитонеальном диализе роль этой мембраны выполняет собственная брюшина (оболочка, покрывающая брюшную полость). Брюшина человека способна пропускать молекулы небольшой массы. Шлаки из крови, где их содержание при почечной недостаточности высоко, проникают через поры в раствор, благодаря разности концентрации. Так как перитонеальный раствор содержит в своем составе глюкозу, которая способна притягивать на себя воду, происходит удаление лишней жидкости.

Перитонеальный диализ проводится путем заливания в брюшную полость специального стерильного раствора в объёме 2,5 литров (для взрослого человека), через специальный катетер, установленный в брюшную полость. Примерно через 5 часов жидкость из брюшной полости сливается и заменяется новой. В течение суток проводится 4-5 смен. Количество смен зависит от состояния больного и качества обменной функции брюшины, которая контролируется показателями биохимического анализа крови.

Кому показано проведение перитонеального диализа?

Перитонеальный диализ проводят пациентам с серьёзными заболеваниями сердца, больным детям и пожилым людям. Так как он может проводиться пациентом самостоятельно, он целесообразен больным, живущим в отдалении от центров гемодиализа.

Установка катетера в брюшную полость проводится в стационаре, в условиях операционной. Далее проводится обучение пациента самостоятельному проведению процедуры, подбор смен и диализирующего раствора. Примерно через 2-3 недели больной выписывается домой, где он самостоятельно выполняет все манипуляции. Пациент раз в месяц посещает отделение диализа для сдачи необходимых анализов и для получения растворов. Это касается людей с хронической почечной недостаточностью. При острой почечной недостаточности, перитонеальный диализ проводится в условиях стационара.

Лица, находящиеся на лечении диализом, должны соблюдать специальную диету. Диета при диализе заключается в ограничении потребления жидкости, поваренной соли (при повышенном артериальном давлении), в ограничении употребления продуктов, богатых калием (фрукты и овощи) и фосфором.

fb.ru