Опухоли почки классификация симптомы диагностика лечение
Опухоли почек составляют 2—3 % от всех новообразований. Они примерно в 2 раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Рак почки составляет 5—6 % всех урологических заболеваний.
Пик заболеваемости приходится на возраст 40—60 лет. Заболеваемость раком почки возрастает с юга на север и с востока на запад и в скандинавских странах и в Северной Америке в 5—6 раз выше, чем в странах Азии и Африки.
Причины рака почки являются избыточная масса тела, курение, длительный прием эстрогенов у мужчин, контакт с асбестом, занятость в кожевенном производстве, длительный гемодиализ.
Классификации опухолей почек:
Гистологически по классификации опухолей и опухолеподобных образований почек различают:
1. Эпителиальные опухоли почечной паренхимы:
• аденома;
• рак.
2. Эпителиальные опухоли почечной лоханки:
• переходно-клеточная папиллома;
• переходно-клеточный рак;
• плоскоклеточный рак;
• аденокарцинома.
3. Нефробластические опухоли:
• нефробластома:
• типичная нефробластома;
• эпителиальная нефробластома;
• мезенхимальная нефробластома;
• мезобластическая нефрома.
4.
Неэпителиальные опухоли:
• доброкачественные:
• ангиомиолипома;
• другие;
• злокачественные.
5. Смешанная группа:
• юкстагломерулярно-клеточная опухоль;
• нейробластома и ганглионеврома.
6. Вторичные опухоли.
7. Неклассифицируемые опухоли.
8. Опухолеподобные процессы:
• почечные дисгенезии;
• сосудистые пороки развития;
• кисты;
• гиперплазия почечных канальцев;
• ксантогранулематозный пиелонефрит и малакоплакия;
• прочие.
Классификация опухолей почки по системе TMN:
Т1 — опухоль пальпируется, располагается в центре паренхимы, может быть выявлена только рентгенологически;
Т2 — почка с опухолью пальпируется, но еще нет прорастания опухоли в окружающие ткани;
Т3 — опухоль прорастает в окружающие ткани, в силу чего подвижность органа ограничена;
Т4 — почка и опухоль неподвижны, имеются отдаленные метастазы.
Буквой М обозначаются отдаленные метастазы в другие органы, а N — метастазы в регионарные лимфоузлы.
Метастазы в регионарные лимфоузлы не бывают при I стадии течения процесса и не всегда при II стадии. При III и IV стадиях метастазы в регионарных лимфоузлах, как правило, всегда бывают.
Макроскопически чаще всего почка бугриста за счет выбухания опухолевидных узлов. На разрезе опухоль имеет пестрый цвет (желто-коричневый, красный, серый и др.). Гистологически рак почки состоит из светлокоричневых, зернисто-клеточных альвеолярных, ветеренообразных, солидно-тубулярных, полигональных и других клеток.
Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным (по кровеносным сосудам) и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью скелета.
Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10—15 и даже 20) после удаления первичной опухоли.
В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага.
На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. Метастазы в печень отмечаются в поздних стадиях заболевания.
Региональные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы.
Помимо отдаленных и региональных лимфатических метастазов, рак почки дает метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, четко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.
Симптомы проявления рака почки:
Выделяют ренальные и экстраренальные симптомы. Классическая триада ренальных симптомов рака почки — гематурия, пальпируемая опухоль и боль — встречается у 10 % больных и свидетельствует о далеко зашедшем процессе — около половины этих больных в момент диагностики имеют отдаленные метастазы. Чаще встречаются один или два симптома из триады.
Одним из наиболее частых симптомов является гематурия, наблюдаемая у 50—60 % больных, причем у половины из них этот симптом является первым признаком болезни. Гематурия всегда тотальная, возникает внезапно, на фоне полного здоровья, часто не сопровождается болями. Возникновение острых болей после интенсивной гематурии характерно для опухолевого поражения почек и связано с обтурацией мочеточника кровяными сгустками.
При неопухолевых заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнокаменная болезнь, гидронефроз), боль обычно предшествует гематурии. Еще одна характерная особенность гематурии при раке почки — ее интермиттирующий характер с тенденцией к укорочению интервалов между повторными кровотечениями. Строгой зависимости между размерами опухоли и интенсивностью гематурии нет. Опухоль небольших размеров может быть источником массивной гематурии.
Вторым по частоте симптомом является боль в поясничной области, встречающаяся у 50 % больных. Характер болей может быть весьма разнообразным, причем возникновение тупых интенсивных болей радикулярного характера является неблагоприятным прогностическим признаком.
Пальпируемая опухоль определяется у 30—40 % больных, причем этот симптом редко бывает единственным и обычно сочетается с другими жалобами.
Из экстраренальных симптомов чаще встречается лихорадка, которая у 4—6 % пациентов может быть единственным проявлением болезни. Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани. При этом отмечается общая слабость, потеря аппетита, похудание. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования.
Похудание как проявление опухолевого процесса является следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита, что в свою очередь обусловливает потерю массы тела. Похудание чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса.
Важным симптомом опухоли почки общего характера является повышение температуры тела. Этот симптом наблюдается у 20—30 % больных раком почки. Иногда повышение температуры тела оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает около 37 °С, однако иногда достигает 38—39 °С, сопровождается ознобом, имитируя острое инфекционное заболевание.
Токсическое воздействие опухоли почки на костный мозг приводит к угнетению его функции, возникновению анемии, что является свидетельством далеко зашедшего опухолевого процесса. Проялением опухоли почки может быть полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли почки. Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышение СОЭ, которое может быть первым и единственным проявлением заболевания. У 5—10 % больных злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется артериальной гипертензией.
Важным местным признаком опухоли почки служит варикоцеле.
Причинами его при злокачественной опухоли почки могут быть:
1) сдавление левой почечной вены или ее прорастание опухолью;
2) перегиб левой почечной вены в результате смещения почки книзу;
3) сдавление нижней полой вены или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо пакетами пораженных метастазами лимфоузлов;
4) тромбоз нижней полой вены.
Симптомы метастазов опухоли почки:
Метастазы рака почки в легкие рентгенологически чаще имеют округлую форму. Иногда метастаз рака почки в легкое, особенно при солитарной опухоли, длительно прогрессирует и клинически не проявляется. Такая ситуация удобна для оперативного его удаления. Первым клиническим проявлением метастазов опухоли почки в легкое является кровохарканье. Метастазы солитарной опухоли рентгенологически часто маскируются под бронхогенный рак, а множественные метастазы могут напоминать картину пневмонии или туберкулеза легких.
Метастазы опухоли почки в кости клинически чаще всего проявляются болями, нередко весьма интенсивными и упорными, не стихающими даже от наркотических средств. Иногда такие боли расценивают как симптом радикулита, межреберной невралгии и т.п. При метастазировании в позвоночник могут развиться нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов. Первым симптомом заболевания может явиться патологический перелом на месте метастаза. Наиболее характерной локализацией костных метастазов являются диафизы трубчатых костей (плечо, бедро), а также плоские кости — ребра, лопатка, череп. Характерным рентгенологическим признаком метастазов гипернефроидного рака в кости является остеолитический тип патологического процесса. К особенностям РП относится появление в некоторых случаях метастазов через много лет после удаления первичного очага.
Диагностика:
При осмотре и пальпации обычно выявляют лишь далеко зашедшие опухоли почки. При осмотре можно обнаружить варикоцеле, а при обструкции нижней полой вены — расширение вен передней брюшной стенки, отечность нижних конечностей.
Пальпация почки — степень подвижности опухоли или почки при пальпации в известной степени служит показателем операбельности.
К методам лабораторной диагностики относятся общие анализы крови и мочи, биохимические и иммунологические исследования. Общие анализы крови выявляют изменения, специфические не только для рака почки: повышение СОЭ, анемию. Анализы мочи обнаруживают эритроцитурию. Могут наблюдаться протеинурия и лейкоцитурия, особенно при сочетании опухоли почки с пиелонефритом.
Из биохимических методов исследования наиболее широко применяют исследование ферментов, белка и белковых фракций, определение содержания кальция в сыворотке, реакцию Данилина. Характерными неспецифическими для первичного рака почки признаками являются повышение активности щелочной фосфатазы и ряда других ферментов в сыворотке крови, повышение уровня альфа2-глобулина (синдром Штауффера).
В последнее время для диагностики рака почки применяют иммунологические методы. Используя классические методы иммунодиффузного анализа (реакция радиальной иммунодиффузии, иммуноэлектрофорез, встречный иммунофорез, двойная иммунодиффузия по Оухтерлони и др.), можно выявить глубокие нарушения метаболизма сывороточных белков; ферритина, трасферрина, альбумина и др.
Установлено, что опухолевая ткань почки избирательно накапливает ферритин. Этот белок находится в опухолевой ткани в 10—220 раз более высокой концентрации, чем в нормальных почках и раковых опухолях других органов. Уровень другого железосодержащего белка — трансферрина — в опухолевой ткани почки повышен в 3 раза. Указанные характерные изменения происходят в белковом спектре крови у 80 % больных. После нефрэктомии у больных отмечена тенденция к нормализации указанных показателей, что является доказательством патогномоничности описанных выше изменений сывороточных белков для рака почки.
Учитывая полученные данные, следует считать, что иммунологическое обследование при подозрении на опухоль почки должно являться обязательным этапом комплексного обследования больного.
В последние годы большое внимание уделяют радиоизотопной диагностике опухолей почки. С этой целью применяют статическую нефросцинтиграфию (или сканирование почек).
Широкое применение в онкоурологии находит ультразвуковое сканирование для диагностики опухолей и кист почки. Метод безвреден, безопасен, не требует предварительной подготовки больного и обладает высокой диагностической информативностью.
Ультрасонограммы опухоли складываются из картин, получаемых после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически разграниченную поверхность. Таким образом, при наличии опухоли контуры почки деформированы, появляется множество эхосигналов внутри опухоли вследствие неравномерного поглощения звука опухолью. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) удается выявить тромбоз вен, врастание опухоли в сосуды, увеличенные регионарные лимфатические узлы (ЛУ), что позволяет определить адекватную лечебную тактику.
Важную роль играет ультразвуковое сканирование почки при дифференциальной диагностике опухоли почки с пионефрозом, гидронефрозом, поликистозом почек и особенно с солитарной кистой почки. На сканограммах киста имеет капсулу с ровным контуром, внутри которого находится зона, свободная от эхосигналов.
Несмотря на внедрение в клиническую практику указанных выше методов, заключительным этапом диагностики опухоли почки является рентгенологическое исследование. В распознавании опухолевого процесса почки применяют различные рентгенологические методы.
Рентгенологическое обследование больного начинают с обзорной урографии, выявляющей изменения конфигурации почки и ее положения, петрификаты в ткани опухоли. В ряде случаев, когда по обзорной рентгенограмме нельзя судить о контурах почки, прибегают к томографии или пневморетроперитонеуму, с помощью которых получают более рельефное изображение тени почки.
Экскреторная урография позволяет уточнить как функциональные, так и морфологические особенности почки, пораженной опухолью, и, кроме того, выявить состояние противоположной почки. Функция пораженной опухолью почки в начальных стадиях заболевания остается вполне удовлетворительной. Отсутствие функции свидетельствует о далеко зашедшем бластоматозном процессе, значительном замещении паренхимы почки опухолевой тканью либо инфильтрации почечной ножки или сдавлении ее пакетами лимфатических узлов, пораженных метастазами.
Брюшная аортография должна быть первым этапом почечной ангиографии, на котором определяют тип васкуляризации пораженной почки (одиночная, удвоенная или добавочная артерия), распознают опухоль, характер ее роста (в глубь органа или кнаружи), ее взаимоотношения с окружающими органами, наличие метастазов в противоположной почке, печени. В зависимости от характера васкуляризации опухоли почки можно разделить на две группы: аваскулярные или гиповаскулярные и гиперваскулярные. К первой группе относятся аденома, аденокарцинома, метастазы в почку. К гиперваскулярным относятся большинство вариантов почечно-клеточного рака, которые имеют типичную ангиографическую картину благодаря обильно развитым патологическим сосудам в опухоли.
Признаками опухоли являются: расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе (паутинообразная сетка в зоне опухоли и скопление рентгеноконтрастного вещества в виде “озер”, “лужиц”, преждевременная сегментарная нефрограмма или изображение почечной вены в ранней артериальной фазе, усиление тени опухолевой массы, наличие просвечивающихся лакун и негомогенность тени массы (некроз опухоли) и т.д.
Особенно информативна в этом отношении серийная аортография. Программу серийной съемки необходимо составлять с учетом получения ранней артериальной фазы для улавливания признаков фистульного кровоснабжения пораженной почки.
Селективную почечную артериографию следует выполнять при необходимости уточнения данных аортографии.
При подозрении на наличие опухолевого тромба наиболее информативны нижняя кавография и селективная почечная венография.
Дифференциальная диагностика:
Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике рака почки с небольшими доброкачественными опухолями, которые составляют 5—9 % всех опухолевых образований почки. Из эпителиальных доброкачественных опухолей наибольшее значение имеют аденома и онкоцитома. Из доброкачественных эпителиальных опухолей почки наиболее часто выявляют аденому. Эта опухоль встречается редко у лиц моложе 40 лет и наблюдается у мужчин в 3—4 раза чаще, чем у женщин. Редкой эпителиальной опухолью почек является онкоцитома.
Аденома почки:
Аденома почки представлена мономорфными клетками с правильно сформированным ядром. Скудная цитоплазма клеток может быть светлой или зернистой или сочетать оба упомянутых признака. Опухоль отграничена от окружающей тканей, но не окружена капсулой. Аденомы могут быть компактными или содержать кисты различных размеров. Опухолевые клетки образуют тубулярные или папиллярные структуры. Аденома способна к инвазивному росту и метастазированию, поэтому предлагают расценивать аденому почки более 2 см как злокачественную опухоль и выбирать соответствующий метод лечения.
Симптомы аденомы почки обычно не проявляются, диагностируются случайно. УЗИ и компьютерная томография не имеют надежных дифференциально-диагностических особенностей, при ангиографии опухоль чаще всего бывает аваскулярной или гиповаскулярной. Учитывая трудности дифференциальной гистологической диагностики аденомы и рака, почечные аденомы более 3 см любой степени атипии относят к раку. В свою очередь, к аденомам относят опухоли I степени атипии размером до 3 см.
Лечение — хирургическое.
Онкоцитома почки:
Термином “онкоцитома” обозначают хорошо дифференцированную эозинофильную зернисто-клеточную опухоль паренхимы почки, состоящую из онкоцитов. В некоторых случаях все клеточные элементы опухоли или их часть имеют резко эозинофильную мелкозернистую цитоплазму, богатую митохондриями, т.е. представляют собой так называемые онкоциты.
Характерной чертой онкоцитов является потеря ими органоспецифических черт. Опухоли, состоящие из таких клеток, могут достигать больших размеров и представляют собой узел, четко отграниченный от окружающей ткани почки, с коричневатой поверхностью на разрезе, часто с рубцом в центре. В дифференциальной диагностике онкоцитомы следует учитывать однородный вид опухоли, отсутствие фокусов некроза и кровоизлияний, а также участков желтого цвета, характерных для рака.
Примесь суданположительных клеток в онкоцитомах свидетельствует о наличии жировых включений в клетках и указывает на почечно-клеточный рак. Важным признаком, позволяющим дифференцировать онкоцитому от рака, служит отсутствие митозов даже при выраженном полиморфизме опухоли.
Симптомы проявления онкоцитомы возникают при достижении опухолью больших размеров. Симптоматика более скудная, чем при почечно-клеточном раке. В ангиографической диагностике онкоцитомы специфическими считаются картина “велосипедного колеса со спицами”, отсутствие патологической васкуляризации, наличие капсулы или псевдокапсулы. В других случаях картина почечной онкоцитомы не отличима от таковой рака почки. Окончательное представление о почечной онкоцитоме еще не выработано, лечение заключается в резекции почки или нефрэктомии, что определяется размерами и локализацией опухоли.
Ангиомиолипома почки:
Следующей по распространенности доброкачественной опухолью является мезенхимальная опухоль — ангиомиолипома. Ее частота составляет 0,3—5 % всех опухолей почек, встречается в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин, и диагностируется в основном в возрасте 35—65 лет. Опухоль состоит из тканей, в норме встречающихся в почке, но представленных в иных пропорциях как тканевой структурой, так и степенью зрелости, и поэтому иногда называется гамартромой. Ангиомиолипома представлена жировыми клетками, разрастаниями гладкомышечных клеток и извитыми сосудами, причем их соотношение может быть разным, вплоть до того, что в некоторых случаях опухоль по своему составу приближается к однокомпонентной — липоме, лейомиоме или гемангиоме.
Ангиомиолипома почки встречается у 80 % больных туберозным склерозом (болезнью Bourneville), врожденной наследственной болезнью, передающейся аутосомно-доминантным путем. Такие больные страдают эпилепсией и заторможенным умственным развитием, у них часто обнаруживают множественные опухоли органов эктодермального происхождения (мозга, сетчатки, кожи) и ангиомиолипомы органов мезенхимального происхождения.
Существуют две клинические формы опухоли. Первая часто наблюдается в сочетании с туберозным склерозом, выявляется в молодом возрасте, характеризуется множественным двусторонним поражением. Вторая форма выявляется в зрелом возрасте (40—60 лет); опухолевые узлы, как правило, односторонние и могут достигать больших размеров. Соотношение мужчин и женщин при любой форме составляет 1 : 4.
В клинической картине преобладает болевой синдром, являющийся результатом кровоизлияния в опухоль, которое в отдельных случаях сопровождается картиной гиповолемического шока и острого живота. Макрогематурия встречается редко. Чередующиеся множественные участки, содержащие жир, создают уникальное, специфическое только для почечной ангиомиолипомы сочетание гиперэхогенности при УЗИ и хорошо определяемых при компьютерной томографии жировых включений. Окончательное мнение относительно тактики лечения не сформировано, тактика зависит от размеров опухоли, клинических проявлений, наличия интеркуррентных заболеваний. При маленьких асимптоматических ангиомиолипомах, по-видимому, можно ограничиться наблюдением. При больших опухолях методом выбора является резекция почки или нефрэктомия.
В сложных диагностических случаях возможна чрезкожная пункционная биопсия опухолевого образования почки под контролем УЗИ или компьютерной томографии, что в 70 % случаев позволяет поставить морфологический диагноз.
Фиброма:
Фиброма чаще всего возникает в мозговом слое почек. Предполагают, что фибромы этой локализации возникают из интерстициальных клеток мозгового слоя и могут обладать способностью вырабатывать гипотензивные вещества.
Гемангиома:
Гемангиома наиболее часто встречается в стенке почечной лоханки, но может возникать и в зоне пирамид почки. В удаленной почке обнаружение гемангиом представляет трудности вследствие спадения сосудов.
Юкстагломерулярно-клеточная опухоль состоит из клеток юкстагломерулярного аппарата. Эта опухоль является ренинсекретирующей и состоит из мелких клеток, формирующих поля и тяжи с периваскулярной ориентацией клеточных элементов. Морфологическое определение данного типа опухоли основано на выявлении секреции ренина и ромбовидных включений в цитоплазме при электронно-микроскопическом исследовании.
При гидронефрозе прощупывают опухолевидное образование в подреберье, однако консистенция его тугоэластическая, поверхность гладкая, а гематурия отмечается редко. Пиелографическая картина гидронефротической трансформации резко отличается от деформации чашечно-лоханочной системы опухолью. На почечных артериограммах выявляют сужение просвета почечной артерии и ее ветвей.
Поликистоз почек симулирует опухоль в случае его асимметрического развития, когда прощупывают только одну увеличенную плотную бугристую почку. Подозрение на наличие опухоли усиливается при гематурии. Однако для поликистоза характерна хроническая почечная недостаточность той или иной стадии, а главное — патогномоничная пиелографическая картина двусторонних изменений, повышенная ветвистость чашечек, сдавление и удлинение лоханок. На артериограммах для поликистоза характерно наличие множества округлых бессосудистых участков и удлиненных истонченных артерий.
При карбункуле (реже абсцессе) почки подозрение на наличие опухоли обычно возникает в связи со сходной рентгенологической картиной (деформация, оттеснение чашечно-лоханочной системы, ампутация чашечек). На сцинтисканограммах проявления опухоли и карбункула почки также сходны (очаговый дефект накопления изотопа). Кроме того, все клинические и лабораторные признаки острого воспалительного процесса (лихорадка с ознобом, лейкоцитоз) не только не исключают опухоль почки, но и являются достаточно характерными ее симптомами. Ясность в дифференциальную диагностику в этих случаях вносит почечная артериография.
Аналогичным образом проводят дифференциальную диагностику опухоли и туберкулеза почки.
Весьма трудной бывает дифференциальная диагностика опухоли почки и забрюшинной опухоли. Данные пальпации при этих заболеваниях одинаковы. С помощью экскреторной урографии и ретроградной пиелографии (желательно в сочетании с пневморетроперитонеумом и томографией) при забрюшинной опухоли обнаруживают смещение почки без деформации чашечно-лоханочной системы и получают изображение отдельно расположенной опухоли. Характерно для забрюшинной опухоли отклонение мочеточника в медиальном направлении.
Опухоль Вильмса (нефробластома):
Опухоль Вильмса (нефробластома) составляет 1/3 всех опухолей у детей и занимает первое место среди всех опухолей в детском возрасте. Болеют чаще дети в возрасте 2—5 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Нефробластома является результатом нарушения эмбриогенеза почки в третьем периоде — стадии метанефроса. В 1899 году Вильсм указал, что эти опухоли имеют мезодермальное происхождение. Согласно его мнению часть клеток мезодермы не дифференцируется, а разрастается беспорядочно и из них возникают эпителиальные и соединительно-тканные элементы. Опухоли бывают от 400 г до 12 и более килограммов.
Макроскопически опухоль Вильмса состоит из полостей с жидкостью или студнеобразной массой и плотных тканей, имеющих вид рыбьего мяса. Гистологически можно выявить гладкие и поперечно-полосатые мышечные волокна, хрящи, нервные образования, эпителиальные клетки.
По степени злокачественности и гистологическому строению Гардвик и Стоунс различают 6 типов опухолей Вильмса. По степени распространения опухоли и метастазированию различают 4 стадии течения процесса:
I стадия — опухоль в капсуле;
II стадия — опухоль проросла капсулу, и имеются метастазы в лимфатических узлах;
III стадия — опухоль прорастает в соседние органы;
IV стадия — имеются метастазы в отдаленные органы.
К ранним симптомам опухоли Вильямса относят недомогание, адинамию, раздражительность, капризность ребенка, бледность кожных покровов, субфибрильную температуру, периодические боли в животе, следы белка в моче, высокую СОЭ. Эти симптомы не типичны и не всегда позволяют заподозрить опухоль почки. Лишь появление гематурии и обнаружение опухоли в брюшной полости указывает на поражение почки. Она может сдавливать нижнюю полую или воротную вены, что обусловливает появление асцита или отеков на нижних конечностях. Гематурия бывает в 60—65 % наблюдений, обычно в поздних стадиях течения процесса. Нередким симптомом является гипертония, которая обусловлена сдавлением почечной паренхимы растущей опухолью.
Диагностика опухоли Вильмса основана на выявлении клинических признаков и проведении специальных методов исследования: обзорная и экскреторная урография позволяет выявить увеличенную тень почки и дефекты наполнения лоханки и чашечек, сдавление их. Наложение ретропневмоперитонеума позволяет более отчетливо видеть на рентгено- и томограммах увеличенную тень почки. При изотопном сканировании и ренографии выявляются очаги снижения накопления изотопа и неправильного типа ренографическая кривая. В трудных и сомнительных случаях диагностики производится аортография и селективная почечная артериография.
Дифференциальная диагностика опухоли Вильмса производится с болезнями печени, опухолями кишечника, опухолями гениталий у девочек, болезнью Гиршпрунга и другими заболеваниями.
Лучшие результаты дает комбинированное лечение (оперативное вмешательство, лучевая и химиотерапия). Удаление опухоли у детей производится чрезбрюшинно. Лучевая терапия успешно сочетается с применением противоопухолевых антибиотиков (актномицин Д, хризомалин, бруниомицин), которые потенцируют эффект облучения. Из цитостатиков широко применяют викристин, циклофосфан и др.
Прогностически отмечают 2—3-летнюю выживаемость у 40—45 % оперированных.
Прогноз при опухоли почек:
При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.
Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии.
Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.
medkarta.com
|
Опухоли почки у взрослых составляют от 2 до 3% среди всех раковых заболеваний, а среди всех злокачественных новообразований органов мочеполовой системы занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст больных, страдающих раком почки, составляет 60 лет: 59,3 г. у мужчин и 61,8 г. у женщин. Мужчины болеют раком почти в 2 раза чаще, чем женщины. По современным данным, рак почки представляет собой полиэтиологическое заболевание. На возникновение и развитие этой болезни могут оказать влияние многие, совершенно различные факторы воздействия: генетические, гормональные, химические, лучевые, иммунологические и другие. Классификация Опубликовано много классификаций опухоли почки, основанных на патологоанатомических, гистологических, клинических и других признаках болезни. В практических целях целесообразно выделять опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки, ибо они отличаются друг от друга по строению, путям распространения, диагностике и методам лечения. Опухоли почки могут быть доброкачественными или злокачественными, первичными или вторичными (т.е. метастатическими или прорастающими из расположенных рядом органов). Чаще всего встречается светлоклеточный вариант строения первичного рака почки. В последние годы в морфологическую характеристику опухолевого процесса внесена градация злокачественности (гистопатологическая градация J): Приведем также Международную классификацию TNM почечно-клеточного рака почки, где T – распространение первичной опухоли, N – поражение регионарных лимфоузлов, M – отдаленные метастазы. Категория T устанавливается на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория N – на основании физикального обследования и лучевых методов, категория M – на основании физикального обследования и лучевых методов. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы ворот почки, абдоминальные, параоартальные и паракавальные. Обязательно гистологическое подтверждение диагноза и разделение опухоли на гистологические типы. Опухоли почки может поражать любые ее сегменты. Рост опухоли почки возможен как в сторону фиброзной капсулы, так и в направлении чашечно-лоханочной системы. У части больных опухоль прорастает в почечную, а затем — в нижнюю полую вену. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния, участки обызвествления. В очагах распада образуются кистозные полости, содержащие прозрачную, геморрагическую или шоколадного цвета жидкость, а иногда и желеобразные массы. Опухоль почки небольших размеров, как правило, окружена видимой на глаз плотной капсулой, представляющей собой атрофированную из-за сдавления почечную ткань. Это позволило S. Petcovic разработать классификацию опухоли почки с учетом наличия собственной капсулы опухоли. Согласно этой классификации выделяют следующие опухоли: Симптоматика Симптоматика рака почки у взрослых чрезвычайно разнообразна. В клинической картине этого заболевания издавна выделяют «классическую триаду» симптомов, которая характеризуется гематурией, локальной болезненностью и прощупываемой опухолью. Эти симптомы принято считать местными. Наряду с этим, у больных раком почки довольно часто наблюдают и так называемые «общие» симптомы заболевания: повышение температуры тела, похудание, анемию, почечную дисфункцию, вторичный эритроцитоз, гиперкальциемию. К местным симптомам рака почки относят также варикозное расширение вен семенного канатника. Гематурия наблюдается у 50-65% больных раком почки и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Важно отметить, что у трети больных тотальная безболевая гематурия является первым признаком заболевания, но у многих больных на I и II стадиях бывает однократной, что нередко служит причиной несвоевременного обращения к врачу. Не у всех больных опухолью почки гематурия сопровождается приступом почечной колики из-за обтурации мочеточника кровяным сгустком, т. е. часто бывает «безболевой». Нельзя согласиться с мнением некоторых авторов, относящих гематурию к поздним признакам развития болезни, так как этот симптом достаточно часто (более чем у половины больных) наблюдается на первой и второй стадиях заболевания. Гематурия у больных раком почки возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния, и быстро проходит. Сгустки крови могут отсутствовать, но у некоторых больных гематурия сопровождается образованием червеобразных сгустков крови – слепков просвета мочеточника. Однако сгустки крови при почечном кровотечении могут образоваться и в полости мочевого пузыря, тогда они будут бесформенными. Иногда выраженная гематурия у больных раком почки вызывает тампонаду мочевого пузыря сгустками крови и острую задержку мочи. Причинами гематурии при раке почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки или лоханки, венозная гипертензия в почке из-за сдавления почечной ткани опухолью, а также микрогематурия (эритроцитурия). Боль в поясничной области следует отнести к поздним проявлениям заболевания. Чрезвычайно редко боль в области почки может быть первым признаком болезни. Обычно боли бывают тупыми или ноющими и зависят от растяжения прорастания опухолью фиброзной капсулы почки. Пальпаторно опухоль определяется редко, в основном на III или IV стадиях развития бластоматозного процесса. Почка, пораженная опухолью, длительное время сохраняет свою подвижность, часто прощупывается как плотное бугристое тело и имеет четкие контуры. Важным местным симптомом рака почки у мужчин является варикоцеле. Известно, что расширение вен семенного канатика при раке почки может быть вызвано сдавлением или прорастанием опухолью левой почечной вены, сдавлением опухолью или регионарными лимфатическими узлами нижней полой вены, тромбозом нижней полой вены и перегибом левой почечной вены из-за смещения почки, пораженной опухолью. Одним из симптомов рака почки является артериальная гипертензия. Этот симптом наблюдается у 10-15% больных. Гиперпирексия (повышение температуры тела) является важным симптомом рака почки и наблюдается у 30-43% больных. Повышение температуры тела может быть как ранним, так и поздним признаком заболевания. На ранних стадиях рака почки лихорадка является результатом реакции почки на чужеродный белок, на поздних – обусловлена некрозом опухолевой ткани, а также присоединением воспалительного процесса. Температура тела у больных опухолью почки чаще всего бывает субфебрильной, но иногда достигает 39-40є С. Слабость, недомогание, потерю аппетита отмечают 70-85% больных раком почки, в том числе все больные на IIIи IV стадиях заболевания. У трети больных наблюдается похудание. Повышение СОЭ – наиболее частый признак опухоли почки. У больных раком почки (в 8 – 12%) возникает анемия, чаще на IV стадии болезни. Анемия при раке почки в основном связана с токсичным воздействием на костный мозг продуктов распада опухоли, а не с макрогематурией. У 2-4% больных отмечают полицитемию (вторичный эритроцитоз), генез которой объясняют повышенной выработкой эритропоэтина почечной тканью. Гиперкальциемию выявляют у 2-6% больных раком почки, но чаще – на III и IV стадиях развития заболевания. К важным экстраренальным признакам рака почки следует отнести нарушение функции печени. Печеночная дисфункция при раке почки характеризуется гипоальбуминемией, гиперглобулинемией, гипопротромбинемией, повышением уровня щелочной фосфатазы крови и ферментативными сдвигами. К редким паранеопластическим симптомам рака почки относят амилоидоз, гинекомастию у мужчин, гирсутизм у женщин, нейромиопатию. Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами. Метастазы рака почки наблюдают более чем у половины больных. Чаще всего метастазы выявляют в легких, затем – в костях таза, позвоночнике, ребрах, бедре, ключице, своде черепа и несколько реже – в печени и головном мозге. Регионарные метастазы рака почки локализуются в паракавальных и парааортальных лимфатических узлах, расположенных около почечного синуса. Реже они бывают в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. Кроме того, при раке почки могут быть так называемые местные метастазы вне лимфатических узлов – в оклопочечную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. Метастазы рака почки в различных органах могут проявиться через несколько лет после удаления основного очага (нефрэктомии), однако клинический опыт показывает, что поздние метастазы протекают более благоприятно, чем ранние. Диагностика Распознавание рака почки является достаточно сложным. Методы диагностики рака почки подразделяют на общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические. Общеклинические методы предполагают осмотр, пальпацию и т. д. Обычно больные с опухолью предъявляют жалобы на неудовлетворительное общее состояние, снижение интереса к окружающему, снижение работоспособности и аппетита, другие общие симптомы жизненного дискомфорта. При осмотре обращают внимание на общий вид больного, цвет кожных покровов. При больших опухолях почки может быть деформация костного скелета, что позволяет заподозрить метастаз опухоли. У мужчин иногда определяют расширение вен семенного канатика (варикоцеле) на стороне поражения. Лабораторные методы диагностики в определенной степени помогают распознать опухоль почки. Анализ мочи выявляет эритроцитурию, однако вне гематурии он обычно нормален. Общие анализы крови выявляют повышение СОЭ, анемию. СОЭ является одним из показателей, позволяющих заподозрить опухоль вообще, и рак почки – в частности. У многих больных раком почки отмечено повышение активности щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы сыворотки крови. В крови наблюдается изменение некоторых иммунологических показателей: повышение концентрации ферритина гаптоглобина и других. В реакции бласттрансформационная активность этой популяции иммунокомпетентных клеток у больных раком почки резко снижена. Ультразвуковое сканирование обладает высокой разрешающей способностью, безопасен, не требует предварительной подготовки больных. При наличии опухоли контуры почки деформированы, характерна неоднородность эхосигнала из-за участков некроза, кровоизлияний и резкого поглощения звука опухолью. Считают, что УЗИ почек на первом этапе обследования имеет первостепенное значение. Радиоизотопная диагностика. Обнаружение опухоли в почечной ткани при этом методе исследования стало возможным благодаря различному поглощению радиоактивных веществ тканью опухоли и нормальной почечной паренхимой. В опухолевом очаге радиоактивное вещество не накапливается, т. е. определяется дефект изображения части почечной ткани или полное отсутствие изображения почки при ее тотальном поражении. Применяют статическую нефросцинтиграфию с компьютерной обработкой сцинтиграммы. Внедрен а практику и метод радиоизотопного ангиосканирования. Рентгенологическое исследование является заключительным этапом диагностики рака почки. Рентгенологическими симптомами рака почки являются увеличение размеров и изменение контуров почки, деформация и дефекты наполнения чашечно-лоханочной системы. На почечных ангиограммах признаками опухоли являются расширение просвета магистральной почечной артерии, беспорядочная патологическая васкуляризация в опухолевой массе, преждевременная сегментарная нефрограмма, усиление тени опухоли. При интерпретации экскреторных урограмм следует обращать внимание на деформацию контуров чашечно-лоханочной системы, дезорганизацию типичного расположения чашечек, ампутацию чашечек, увеличение расстояния от края чашечки до наружного контура почки, дефект наполнения лоханки с неровными и нечеткими контурами, отклонение верхнего отдела мочеточника. Ведущим методом рентгенологической диагностики рака паренхимы почки является почечная ангиография. Этот метод позволяет: определить характер объемного процесса в почке и отличить опухоль от кисты; распознать опухоль небольших размеров, локализующуюся в корковом слое и не деформирующую чашечно-лоханочную систему почки; выяснить состояние почечной вены и подтвердить наличие или отсутствие опухолевого тромба в ее просвете; обнаружить прорастание опухоли в соседние органы и метастазы в противоположной почке. В распознавании опухоли почки ренальная ангиография обладает большой диагностической значимостью. Признаками опухоли являются беспорядочная патологическая васкуляризация опухолевой ткани в виде паутинообразной сетки, скопление рентгеноконтрастного вещества в виде мелких точек, «озер» и «лужиц», негомогенность тени опухоли при ее некрозе. При этом методе можно определить удлинение, смещение и увеличение диаметра почечной артерии, смещение внутрипочечных артериальных ветвей. К современным методам диагностики рака почки следует отнести и компьютерную томографию. Этот метод исследования позволяет установить наличие опухоли почки диаметром менее 2 см, локализацию опухоли по отношению к сегменту почки, ее поверхности, воротам и чашечно-лоханочной системе, определить глубину прорастания паренхимы почки, структуры опухоли, возможную инфильтрацию паранефральной клетчатки, наличие тромба а почечной и нижней полой вене, обнаружить увеличение регионарных лимфоузлов, их консистенцию и размеры, прорастание опухоли в брюшную полость, а также метастазы в печени, костях. Рак почки следует дифференцировать с солитарной кистой почки, поликистозом, гидронефрозом, абсцессом и карбункулом почки, туберкулезом почки, реже – с опухолью надпочечника и забрюшинной клетчатки. Лечение Оперативное лечение Оперативное лечение показано большинству больных раком почки. Основным оперативным методом является радикальная нефрэктомия. При ее выполнении единым блоком удаляют почку вместе с околопочечной и забрюшинной жировой клетчаткой, регионарными лимфатическими узлами от диафрагмы до бифуркации аорты и места слияния общих подвздошных вен. При выполнении операции необходимо избегать манипуляции на почке до момента лигирования почечных сосудов. При выборе оперативного доступа для радикальной нефрэктомии необходимо соблюдать основной постулат онкологии – абластичность, а также минимальную травматичность и доступность объекта операции. Используют люмботомический, трансперитонеальный и трансторакальный оперативные доступы к почке. При использовании любого доступа опухолевая почка должна удаляться экстрафасциально. Традиционным и наиболее распространенным доступом в урологии является внебрюшинный люмботомический, рекомендуют применять этот доступ при удалении небольших опухолей нижнего и среднего сегментов почки. Трансперитонеальный доступ по сравнению с люмботомическим обладает некоторыми преимуществами. К ним относятся непосредственный выход на магистральные сосуды почки, значительная атравматичность и абластичность, возможность осуществления детальной ревизии органов брюшной полости и, при необходимости, удаления селезенки, резекции кишки, печени, поджелудочной железы. Определенные трудности при трансперитонеальном доступе возникают при инфильтрации опухолевыми массами почечных сосудов. Различные модификации трансторакального доступа (тораколюмбальный, торакофренолюмбальный, торакоабдоминальный) обеспечивают широкий доступ к верхнему полюсу почки, почечной ножки, а также аорте и нижней полой вене. Если удаляется опухоль больших размеров, торакальную часть доступа можно проводить в десятом или девятом межреберьях. Выполнение радикальной нефрэктомии затруднено при прорастании опухолевого тромба в почечную и нижнюю полую вены. Частота венозной опухолевой инвазии – 4-10%. Если опухолевый не распространяется за пределы почечной вены, то лигатуру необходимо накладывать медиальнее тромба. При проникновении опухолевого тромба в нижнюю полую вену тромбэктомию выполняют после предварительного наложения мягких сосудистых зажимов выше и ниже тромба. При прорастании опухоли устья почечной вены и стенки нижней полой вены выполняют краевую резекцию нижней полой вены. Необходимость удаления надпочечника при выполнении нефрэктомии возникает при больших опухолях верхнего полюса почки, обнаружении метастазов в надпочечнике при компьютерной томографии или во время операции. В некоторых случаях показано выполнение органосохраняющей операции – резекции почки. Она является общепринятым методом лечения больных с опухолью единственной почки, двусторонними поражениями, а также при нарушении функции контралатеральной почки. Целесообразность выполнения резекции почки при нормальной противоположной почке в настоящее время является предметом обсуждения. Некоторые исследователи полагают нецелесообразным выполнять резекцию почки при нормально функционирующей контралатеральной почке, отмечая лучшие отдаленные результаты после радикальной операции. Однако большинство авторов указывают на возможность выполнения резекции почки при небольших (до 4 см) опухолях независимо от функции противоположной почки. Некоторые авторы считают возможным выполнять резекцию почки только при опухолях меньше 2 см, так как, по их мнению, при резекции более крупных новообразований риск появления местных рецидивов существенно возрастает. Во время органосохраняющей операции необходимо выполнять морфологическое исследование ткани почки, чтобы определить границу опухолевой инвазии. Предлагают применять фотодинамический метод с использованием 5-аминолевуленовой кислоты. Резекцию почки можно выполнить лапароскопическим методом, однако широкое распространение такая операция не получила. Иммунотерапия Наряду с хирургическим лечением опухоли почки возможно применение консервативных методов, основное значение из которых имеет иммунотерапия. Последняя показана главным образом при метастатическом и рецидивном раке почки. Наиболее широкое распространение получило использование интерлейкина-2, альфа-интерферона или их комбинации. Эти препараты эффективны у 15-20% больных, с кратковременной или длительной ремиссией. Установлено, что эффективность малых доз интерлейкина-2 или альфа-интерферона практически не отличается от эффективности больших доз, но токсичность последних значительно выше. Эффективность интерлейкина-2 выше, чем альфа-интерферона, поэтому именно этот препарат следует рекомендовать в качестве первой линии иммунотерапии рака почки. По мнению некоторых авторов эффективность иммунотерапии в значительной степени определяется гистологическим строением почечно-клеточного рака: лучшие результаты – у больных со светлоклеточным и смешанным раком, тогда как при саркоматоидных опухолях эффективность иммунотерапии цитокинами чрезвычайно низка. Относительно целесообразности назначения иммунотерапии в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения почечно-клеточного рака для предотвращения локальных рецидивов и метастазирования единого мнения нет: одни исследователи считают ее неэффективной, тогда как другие отмечают увеличение выживаемости больных. В последние годы активно изучают возможность применения других цитокинов при раке почки, однако пока не удается создать новые высокоэффективные противоопухолевые иммунопрепараты. Неэффективными при метастатическом раке почки оказались рекомбинантный гмма-интерферон и рекомбинантный интерлейкин-12. Химиотерапия Роль химиотерапии менее важна, однако при метастатических и рецидивных опухолях химиопрепараты могут быть минимально эффективны. Эти препараты обычно сочетают с иммунотерапией. К наиболее часто назначаемым цитотоксическим препаратам относятся винбластин (эффективен у 6-9% больных) и 5-флуороурацил (эффективен у 5-8% больных). Низкая эффективность химиотерапии при почечно-клеточном раке обусловлена феноменом мультилекарственной резистентности, связанной с соответствующим геном. Поэтому активно изучают возможность применения химиопрепаратов в комбинации с ингибиторами этого феномена. К ним относятся верапамил и производные циклоспорина. Гормональная терапия Гормональная терапия , в частности, препаратами прогестерона, которую еще недавно широко применяли для лечения распространенных форм рака почки, в настоящее время из-за крайне низкой эффективности практически не используется. Радиотерапия Радиотерапия из-за резистентности рака почки не получила широкого распространения, и ее роль в лечении продолжает оставаться предметом дискуссий. Лечение почечно-клеточного рака в зависимости от стадии заболевания. Стадия I (Т1-2, N0, М0) Основной метод лечения – радикальная нефрэктомия. При опухолях размером менее 4 см – резекция почки. Стадия II (Т3а, N0. M0) Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения опухолей на этой стадии. Выполняют лимфаденэктомию, однако ее эффективность не подтверждена. Органосохраняющие операции (резекция почки) выполняется только при билатеральных поражениях и опухолях единственной почки. Стадия III (T3b, N0, M0) 1) T3b, N0, M0 Радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения. Во время операции часто возникает необходимость удаления надпочечника, опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен, резекции стенки нижней полой вен. До операции показана эмболизация почечных артерий. Эффективность пред- и послеоперационной радиотерапии, рекомендуемых некоторыми авторами на этой стадии опухоли, не подтверждена. 2) любые Т, Т1-3, М0 Прогноз для больных на этой стадии опухолевого процесса неблагоприятен. Радикальная нефрэктомия также остается операцией выбора. Во время операции необходимо расширенную лимфоаденэктомию. Артериальную эмболизацию опухоли применяют до операции с целью уменьшения кровопотери во время нефрэктомии или как паллиативный метод лечения у неоперабельных больных. Стадия IV (Т4, N0, М0; любые Т, любые N, М1) Прогноз для больных с распространенным раком почки крайне неблагоприятен. В качестве паллиативного метода лечения используют артериальную эмболизацию опухоли и нефрэктомию. Отмечено достоверное улучшение выживаемости больных с распространенным раком почки после нефрэктомии, если опухоль не превышала 7 см в диаметре. Доказано, что нефрэктомия в некоторых случаях может вызвать спонтанную регрессию отдаленных метастазов. Однако регрессия метастазов отмечена и без выполнения какого-либо вмешательства. У некоторых больных с ограниченным числом отдаленных метастазов повышение выживаемости можно достичь путем выполнения нефрэктомии и хирургического удаления метастазов. Более эффективна резекция метастазов у больных с продолжительным (более 2 лет) интервалом между первичной нефрэктомией и развитием отдаленных метастазов. Не отмечено различий в выживаемости при удалении одного или нескольких метастазов. Хирургическая резекция выполняется даже у пациентов с метастазами в мозг, однако лучшие результаты получают при удалении метастазов в легких. У больных с метастатическим раком почки большое значение придается иммунотерапии. Альфа-интерферон эффективен примерно у 15% больных. Лучшие результаты отмечены у больных с единичными необъемными метастазами в легких и без кахексии. Однако ремиссия чаще всего кратковременна. Более перспективным представляется использование интерлейкина-2 – у 5% больных препарат вызывает длительную полную ремиссию. Относительно оптимальной дозы IL-2 полной ясности нет. В некоторых сообщениях указывается, что низкие дозы интерлейкина-2 оказываются столь же эффективными, как и высокие дозы, но обладают меньшим побочным действием. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном оказалась эффективной у 18% больных, причем у 6% была достигнута длительная полная ремиссия. В последние годы показана эффективность комбинированной химио- и иммунотерапии при лечении больных с метастатическим раком почки. Наиболее часто используют интерлейкин-2 и альфа-интерферон в комбинации с 5-флуороурацилом, такая терапия эффективна у 19% больных. Однако ряд исследователей подвергают сомнению обоснованность комбинированной химиоиммунотерапии, указывая, что отдаленные результаты при этом не лучше, чем при применении одной только иммунотерапии. Основные лечебные подходы при различных вариантах рака почки: Распространенный рак почки Паллиативная нефрэктомия. Радикальная нефрэктомия (у некоторых больных с Т4 , М0). Нефрэктомия и резекция метастазов (у некоторых больных с М1). Монотерапия интерлейкином-2. Монотерапия альфа-интерфероном. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном. Комбинированная химиоиммунотерапия. Рецидивный почечно-клеточный рак. Хирургическая резекция метастазов. Монотерапия интерлейкином-2. Монотерапия альфа-интерфероном. Комбинированная иммунотерапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном. Прогноз благоприятный. Тактика лечения таких больных зависит от многих факторов, включая характер проведенного ранее лечения, локализацию рецидива и общее состояние пациента. Лучшие результаты наблюдаются при более продолжительном интервале времени между окончанием предыдущего лечения и развитием рецидива. Двусторонние опухоли и опухоль единственной почки. Двусторонние резекции почек. Резекция почки и радикальная нефрэктомия с противоположной стороны. Двусторонние радикальные нефрэктомии с последующим гемодиализом и трансплантацией почки. При опухоли единственной почки возможно выполнение резекции почки или радикальной нефрэктомии с последующими гемодиализом и трансплантацией почки. Трудности лечения больных с двусторонними опухолями и опухолью единственной почки обусловлены необходимостью сочетать, с одной стороны, адекватность резекции опухоли, а с другой стороны – максимально возможное сохранение почечной ткани. Основным критерием при выборе тактики лечения таких больных является прогнозируемая выживаемость при каждом методе лечения. |
| Обновлено 29.12.2011 12:57 |
www.infoster.ru
Классификация и виды почечных опухолей
Классификация опухолей во внутреннем органе достаточно обширная. В первую очередь отклонение подразделяется на доброкачественные и злокачественные опухоли в почках. Первые более безобидные и, как правило, не несут угрозы человеческой жизни. Наибольший вред, который они способны нанести — нарушить работу органа по очищению крови. Злокачественная опухоль почки негативно сказывается на здоровье человека и грозит летальным исходом, если образование приобретает большие размеры и сопровождается метастазами.
Учитывая характер снабжения внутренних органов и участков тела человека кровеносными сосудами, все опухоли подразделяются на такие типы:
- гиперваскулярная;
- гиповаскулярная;
- аваскулярная.
Вернуться к оглавлению
Доброкачественные
Киста почек
Если нарушается нормальное выведение урины из парного органа, то возникает скопление жидкости. Со временем формируется вокруг накопившейся урины капсула, состоящая из соединительной ткани. Это и является кистой, которая образовалась в результате реакции иммунитета на патологический процесс. Внутри может содержаться серозная жидкость, гной или кровь. Как правило, такое доброкачественное образование в почке не доставляет дискомфорта и не требует лечения. Но в тяжелых случаях, при разрастании кисты врачи рекомендуют ее срочно удалить хирургическим путем.
Вернуться к оглавлению
Аденома почки
Почечная аденома отмечается медленным разрастанием. Хотя это доброкачественное заболевание, но при проведении микроскопического обследования можно обнаружить клетки, похожие на раковые. В связи с этим, медикам порой трудно различить аденома это или онкология, поэтому такое образование всегда удаляют. Аденома чаще диагностируется у представителей сильного пола.
Вернуться к оглавлению
Фиброма и лейомиома
Фиброма почки присуща женскому организму и характеризуется изменением паренхимы органа. Опухоль включает в свой состав фиброзную ткань, поэтому образование и носит такое название. В большинстве случаев симптоматика не наблюдается, первые признаки возникают лишь в том случае, если опухоль начинает активно разрастаться.
Для лейомиомы характерно образование, состоящее из мышечной ткани. Медиками до сих пор не изучено из-за чего и как возникает новообразование. Известно лишь то, что это небольшая опухоль (не более 5 мм) светлых оттенков. Локализуется в большинстве случаев субкапсулярно. При небольших параметрах фиброма и лейомиома не нуждаются в терапии. В случае их разрастания показано оперативное устранение проблемы. Особенно должна быть удалена большая лейомиома почки, поскольку она нередко видоизменяется и гистологически становится схожей на лейомиосаркому.
Вернуться к оглавлению
Онкоцитома
Такой тип образования является предраковым и наблюдается преимущественно у мужчин. Онкоцитома почки обладает округлой формой, и прослеживаются ее четкие границы. Эта опухоль стремительно растет до больших параметров (более 5 см) и нередко диагностируется вместе с кистозным образованием правой или левой почки. Первоисточник, который приводит к такому отклонению, до сих пор не выяснен.
Вернуться к оглавлению
Миома органа
Опухоли паренхимы почки не являются редкостью, но миома диагностируется лишь в 3% случаях. Спровоцировать новообразование способны генетические факторы, слабая иммунная система или хронические воспаления. Миома почки развивается, как правило, в нездоровых или патологических клетках. Диагностируется у пожилых людей, при этом сразу может образоваться несколько миом.
Вернуться к оглавлению
Ангимиолипома
Медиками редко наблюдается тумор такого типа. Ангиомиолипома формируется в результате генетической мутации, которая проявляется во время внутриутробного развития. Образование располагается преимущественно в кровеносных сосудах, которые прилегают к почке. При опухолях почки такого типа часто наблюдаются механические травмы, из-за которых со временем возникает киста.
Максимальная величина ангиомиолипомы составляет 4 см.
Вернуться к оглавлению
Липома органа
Новообразования в почках такого типа включают в состав жировую ткань. На сегодняшний день выяснить источники, вызывающие патологию, медикам не удалось. Образованию не свойственно раковое перерождение, поэтому лечебных мероприятий по удалению опухоли не проводится. Возможна операция удаления почки лишь в случае сдавливания соседних органов или кровеносных сосудов.
Вернуться к оглавлению
Злокачественные
Злокачественные опухоли мочевого пузыря и почек отличаются особо тяжелым течением и в процессе разрастания раковых клеток, травмируется эпителиальная ткань органов. За последнее время медиками замечено преобладание злокачественных новообразований над доброкачественными. При повреждении раковыми клетками паренхимы почки, возможно образование таких опухолей:
- нефробластома;
- липоангиосаркома;
- миоангиосаркома;
- фиброангиосаркома;
- почечно-клеточное раковое заболевание.
Наиболее агрессивным является последний тип ракового заболевания. В таком случае наблюдаются множественные отдаленные метастазы. Не меньшую опасность для жизни человека представляется саркома, которая также обладает высоким уровнем метастазирования. Если своевременно не определить рак почки, то опухоль способна быстро разрастись и привести к гибели всего организма. При ранней постановке диагноза, шансы более утешительны.
Вернуться к оглавлению
Отличие злокачественных и доброкачественных опухолей
Когда возникло объемное образование левой почки или правой, на первых порах сложно выявить его природу. Лишь со временем проявляются различия между злокачественным и доброкачественным новообразованием. В первом случае аномальные клетки быстрее разрастаются и приводят к местной деструкции почечных тканей, что называется метастазами. Злокачественные опухоли дают метастазы в печень, лимфоузлы и мочевой пузырь. При доброкачественных почечных опухолях такого процесса никогда не происходит.
Отличаются и терапевтические мероприятия. Доброкачественные новообразования легче поддаются лечению и не наносят такого вреда человеческому организму. Они отличаются медленным разрастанием и прогрессированием. При удалении доброкачественной опухоли, рецидивы практически не диагностируются. Не наблюдается и прорастания опухоли в соседние ткани. В некоторых случаях доброкачественное образование способно само рассосаться, чего никогда не случается со злокачественными опухолями.
Не стоит забывать, что некоторые доброкачественные опухоли хоть и являются безобидными, способны перерасти в злокачественное новообразование. Следует контролировать процесс разрастания клеток и не запускать патологию.
Вернуться к оглавлению
Псевдоопухоль
Когда обнаруживается часть паренхимы органа, которая при исследовании напоминает объемное образование, тогда врачи диагностируют псевдоопухоль почки. Такое образование представляется гипертрофированным почечным столбцом, частью гипертрофированного сегмента органа, который обладает патологической структурой. Диагностировать патологию возможно с помощью сканирования почки, при котором выявляется нормальное скопление клеток.
Вернуться к оглавлению
Причины возникновения
В настоящее время до конца выяснить основные источники возникновения новообразований в почках не удалось. Известно лишь то, что почечные опухоли любого характера проявляются, в большинстве случаев, у детей или людей в возрасте. При этом отмечается, что мужчины более склоны к развитию опухолевого заболевания, нежели женщины. Факторами риска служат:
- генетическая расположенность человека;
- влияние радиационного излучения на организм;
- злоупотребление алкоголем и курение;
- слабая иммунная система;
- патологии внутренних органаов, которые вызваны наследственным фактором.
Как правило, в процессе диагностирования, медиками все равно не учитываются провоцирующие факторы заболевания, поскольку эти данные не оказывают особого влияния на подбор терапию. В первую очередь учитывается вид образования. После выяснения злокачественной или доброкачественной природы опухоли, выяснения ее структурных особенностей, назначается консервативная терапия, удаление опухоли почки или целого органа.
Вернуться к оглавлению
Симптомы опухоли почки
Когда на почке появилось новообразование любого типа, то первое время никакие симптомы не проявляются. Доброкачественное и злокачественное образование на первых порах не особо отличаются течением. Различия симптомов начинают проявляться при разрастании опухоли и повреждении здоровых тканей органа. На начальных этапах, образование дает о себе знать незначительными отклонениями самочувствия. Со временем проявляются такие симптомы:
- высокая температура тела;
- упадок сил;
- резкая утрата веса;
- отсутствие аппетита;
- малокровие;
- примеси крови в урине;
- колики в почках;
- скачки давления;
- варикозное расширение вен;
- повышение эритроцитов в крови.
Некоторые симптомы не проявляются или присущи другим заболеваниям. Нередко образование в почках определяют методом пальпации.
Вернуться к оглавлению
Опухоли почек у детей
За последнее время количество опухолей почек у детей увеличилось. Это связано с аномальным развитием паренхимы или лоханок почки в процессе внутриутробного развития. Если во время беременности в женском организме происходили какие-то отклонения или заболевания, то они способны повлиять на неправильное формирование органов, которые впоследствии приводят к патологии. У ребенка могут проявляться доброкачественные опухоли, но чаще всего детский организм страдает от раковой опухоли, а именно нефробластомы. Патология преимущественно поражает детей 2—5-ти лет. Чаще аномалия происходит в одной почке, в редких случаях диагностируется двустороннее поражение, при котором прогнозы крайне неутешительны.
Более редким явлением считается рабдоидная опухоль, которая еще недавно не выделялась в отдельную группу, а считалась тяжелой формой нефробластомы. Такое образование проявляется в результате перерождения клеток мозгового вещества органа. Эта патология развивается достаточно тяжело и поражает, преимущественно, детей в возрасте до 2-х лет. Если у женщины поздняя беременность, то возможны аномалии в развитии плода, которые со временем приведут к образованию раковой опухоли.
Вернуться к оглавлению
Диагностика
Современная урология имеет множество способов диагностики, с помощью которых можно выявить аномальное состояние почек или гиподенсивное образование в них. Наиболее эффективным является обследование с помощью компьютерной томографии. Опухоль почки на КТ изображается как гиподенсное образование, у которого значительно ниже плотность, чем в здоровых частях органа. Помимо КТ применяют такие методы исследований органа:
- Общий анализ мочи и крови. Сдача крови на биохимию.
- УЗИ почек. Особенно применяется, когда необходимо выявить кистозное или солидное образование.
- Магнитно-резонансная томография, которая применяется при доброкачественных опухолях для выяснения размера, локализации и других параметров.
- Проведение рентгенографии и экскреторной урографии.
- Аортография позволяет определить, не повреждены ли аорты внутреннего органа.
- Кавография проводится с контрастным веществом и определяет состояние полой вены.
- Пункционная биопсия.
Вернуться к оглавлению
Дифференциальная диагностика
Порой медикам сложно отличить злокачественную опухоль левой почки или правой от доброкачественного образования, особенно аденомы или онкоцитомы. В таком случае прибегают к дифференциальной диагностике, при которой исключают кистозные и гнойно-деструктивные почечные образования, а именно:
- поликистоз;
- почечный карбункул;
- абсцесс органа;
- туберкулезное поражение.
Вернуться к оглавлению
Лечение опухоли
Лечить опухоль почки возможно несколькими путями, учитывая природу образования и сопутствующие осложнения. Доброкачественные образования, в большинстве случаев, не нужно удалять. Но бывает так, что опухоль быстро и сильно растет, тогда показана резекция с частичным удалением органа. При злокачественном образовании применяется нефрэктомия. Даже если орган удалили, а метастазы присутствуют, то человек способен прожить несколько лет. Если имеются незначительные метастазы в кости или легкие, то все равно проводят нефрэктомию, при которой иссекают одиночные очаги метастазирования.
Нередко после операции, удаленная почка метастазирует, в таком случае применяется химиотерапия. Таким же образом действует и лучевая терапия. Эти терапевтические способы применяются в случае противопоказаний к проведению операции. Консервативная терапия предусматривает прием иммунологических и гормональных средств.
Вернуться к оглавлению
Действуют ли народные средства при опухоли?
Рецепты народной медицины не способны самостоятельно избавить человека от опухоли в почке. Природные препараты показаны лишь как дополнение к основной терапии. Они способны устранить болезненные признаки и наладить состояние здоровья после химиотерапии. Используют такие народные средства:
- настои на основе календулы, полыни, крапивы, розмарина;
- лекарство, включающее пчелиную пыльцу, соцветие календулы, побеги омелы, корни лопуха и бессмертника;
- употребление перги с медом.
Вернуться к оглавлению
Прогноз: сколько живут с раком?
Доброкачественные опухоли при своевременном выявлении и должной терапии не представляют опасности для жизни и несут благоприятный исход. Спрогнозировать последствия злокачественного образования намного сложнее, поскольку следует брать во внимание множество факторов. Наиболее опасны образования, при которых раковые клетки прорастают в вены и активно метастазируют. Неблагоприятный исход для пациентов, которым по каким-то причинам невозможно сделать операцию. В таком случае гибель происходит из-за наличия серьезных осложнений и значительной интоксикации. На исход заболевания влияет и возраст больного — люди в возрасте чаще выживают, нежели молодые пациенты.
Вернуться к оглавлению
Профилактика
Чтобы не допустить опухоли, следует регулярно делать профилактику и тщательно следить за состоянием здоровья. Важно вести здоровый образ жизни, не злоупотреблять спиртным и курением. Немаловажными в профилактике являются правильное питание и физическая активность. Следует снизить или вовсе избегать контакта с химическими веществами.
etopochki.ru