Лечение гамп


Термины и распространенность Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. Нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием неврологических заболеваний. Идиопатическая детрузорная гиперактивность обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин ГМП без детрузорной гиперактивности [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.


Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, с симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания с (или без) ургентным недержанием мочи и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). В основе ГМП лежит гиперактивность детрузора нейрогенного или идиопатического характера. является следствием неврологических заболеваний. обозначает, что причина непроизвольных сокращений детрузора не известна. Когда учащенное, ургентное мочеиспускание не сопровождается детрузорной гиперактивностью при отсутствии других причин этих симптомов используют термин [5]. Таким образом, термин ГМП является общим для обозначения всех приведенных нарушений акта мочеиспускания. При этом термин ГМП не претендует на замену хорошо известной терминологии Международного общества по удержанию мочи, которую использует узкий круг урологов. На рисунке 1 и в таблице 1 представлены уродинамические и клинические термины при учащенном и ургентном мочеиспускании.

 

Лечение гамп

Рис. 1. Клинические и уродинамические термины для обозначения учащенного и ургентного мочеиспускания

Лечение гамп


Анализ медицинской литературы последних лет показывает возросший интерес врачей к проблеме ГМП, чему в значительной степени способствовали результаты эпидемиологических исследований о распространенности ГМП. По данным Международного общества по удержанию мочи, ГМП наблюдают примерно у 100 млн. человек в мире. В США диагноз ГМП опережает по частоте таковой при сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и включен в 10 самых распространенных заболеваний. Есть основания считать, что 17% взрослого населения Европы имеют симптомы ГМП [14]. Полагают, что императивное мочеиспускание наблюдается у 16% женщин России [3].

Несмотря на тот факт, что ГМП чаще отмечают в пожилом возрасте, достаточно часто симптомы ГМП встречаются и в других возрастных группах. По нашим данным, наибольшее количество больных отмечено в возрасте старше 40 лет, при этом у мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, в то время как у женщин, напротив, к снижению [2]. Приведенные данные наглядно демонстрируют, что ГМП – весьма распространенный клинический синдром, встречающийся в различных возрастных группах и приводящий к физической и социальной дезадаптации таких больных.

Клинически у больных ГМП чаще имеет место идиопатическая детрузорная гиперактивность, реже нейрогенная и еще реже ГМП без детрузорной гиперактивности (по нашим данным, у 64%, 23,5% и 12,5% соответственно). Если идиопатическая детрузорная гиперактивность наблюдается в 2 раза чаще, а ГМП без детрузорной гиперактивности в 6 раз чаще у женщин, то нейрогенная детрузорная гиперактивность имеет место практически одинаково часто как у женщин, так и у мужчин [2].


Этиология и патогенез

Достоверно установлено, что ГМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений. Первые – это нарушения на уровне супраспинальных центров нервной системы и проводящих путей спинного мозга, вторые – следствие возрастных изменений детрузора, инфравезикальной обструкции и анатомических изменений положения уретры и мочевого пузыря.

Известны некоторые морфологические изменения детрузора при его гиперактивности. Так, у большинства больных ГМП выявляют снижение плотности холинергических нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют повышенную чувствительность к ацетилхолину. Эти изменения определяют, как «постсинаптическая холинергическая денервация детрузора» [12]. Кроме того, с помощью электронной микроскопии удалось установить нарушения нормальных межклеточных соединений в детрузоре ГМП в виде протрузии межклеточных соединений и выпячивания клеточной мембраны одного миоцита в другой соседний миоцит с сближением межклеточных границ – «плотное соединение двух параллельных плоскостей смежных миоцитов» [11,18]. На основании этих, как считают, характерных для ГМП морфологических изменений Brading и Turner в 1994 предложили теорию патогенеза развития детрузорной гиперактивности, в основе которой лежит повышенная возбудимость миоцитов, находящихся в тесной связи друг с другом в местах денервации [9,10].


Полагают, что причиной денервации, помимо нервных нарушений, может являться гипоксия детрузора по причине возрастных ишемических изменений или вследствие инфравезикальной обструкции. В последнем случае это подтверждается наличием ГМП у 40–60% мужчин с доброкачественной гиперплазией простаты [8]. Таким образом, патогенез детрузорной гиперактивности при ГМП представляют следующим образом: гипоксия, возникающая в детрузоре вследствие возрастного артериолосклероза или в результате ИВО, приводящей к гипертрофии и инфильтрации соединительной ткани детрузора, приводят к денервации детрузора (выявляют в биоптатах детрузора при всех видах детрузорной гиперактивности), вследствие чего в миоцитах происходят структурные изменения (тесным контактом между миоцитами c повышенной нервной возбудимостью и проводимостью), как компенсаторная реакция на дефицит нервной регуляции. В этом случае любое спонтанное или спровоцированное растяжением стенки мочевого пузыря (период накопления мочи) сокращение отдельных миоцитов в виде «цепной реакции» приводит к непроизвольным сокращениям всего детрузора. Предложенная теория развития детрузорной гиперактивности при ГМП является в настоящее время ведущей.

Клиническое течение и тактика обследования

Учащенное дневное и ночное мочеиспускание, как преобладающие симптомы ГМП, мы наблюдали примерно в 2 раза чаще без ургентного мочеиспускания и в 3 раза чаще без ургентного недержания мочи, которое, несомненно, наиболее тяжелое проявление ГМП, поскольку вызывает несравнимо значительные страдания больных.


обенностью течения ГМП является динамика его симптомов. В период 3–х лет наблюдения почти у трети больных ургентное недержание мочи спонтанно регрессирует без лечения и вновь рецидивирует в разные сроки. Наиболее стойким симптомом является учащенное мочеиспускание, которое нередко достигает такого числа, что делает больных абсолютно нетрудоспособными и толкает их на необдуманные решения.

Всем больным с учащенным и ургентным мочеиспусканием помимо сбора анамнеза и физикального обследования проводят оценку частоты мочеиспусканий (на основании 72 ч дневника мочеиспусканий), исследование осадка мочи и посев мочи на стерильность, ультразвуковое сканирование почек, мочевого пузыря, простаты, с определением остаточной мочи. Результаты дневника мочеиспусканий имеют наиболее важное значение: оценив их, можно во многом предположить ГМП и на основании этого быстро решить вопрос о начале лечения и его методах. ГМП имеет право на диагноз при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. Важно, что результаты такого первичного обследования, которое проводят на поликлиническом этапе, нередко позволяют выявить заболевания, которые сопровождаются симптомами учащенного и ургентного мочеиспускания, но не имеют отношения к ГМП.


При выявлении ГМП можно сразу начинать лечение для улучшения качества жизни больного путем купирования учащенного и ургентного мочеиспускания. В случае неэффективности лечения или по желанию больного для уточнения формы ГМП (идиопатическая или нейрогенная детрузорная гиперактивность, ГМП без детрузорной гиперактивности) проводят цистометрию и специальные тесты с холодной водой и лидокаином, которые позволяют заподозрить неврологические нарушения, лежащие в основе развития детрузорной гиперактивности. Во всех случаях при выявлении детрузорной гиперактивности показано детальное неврологическое обследование.

Лечение

Лечение больных ГМП направлено прежде всего на восстановление утраченного контроля за накопительной способностью мочевого пузыря. При всех формах ГМП основным методом лечения является медикаментозный. Антихолинергические средства (М–холиноблокаторы) являются стандартными препаратами такого лечения. Эти препараты используют как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими лекарственными препаратами (табл. 2). Ниже мы сообщим, какие антихолинергические препараты целесообразно применять в современном лечении симптомов ГМП. Как правило, прием медикаментов сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной связью или нейромодуляцией. Механизм действия антихолинергических препаратов заключается в блокаде постсинаптических (М2, М3) мускариновых холинорецепторов детрузора.


о уменьшает или предупреждает действие ацетилхолина на детрузор, снижая его гиперактивность. У человека известны пять видов мускариновых рецепторов, из них в детрузоре содержатся два – М2 и М3. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М2 – сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М3 – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М2 – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М3 – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М2 рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М2 холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М3 в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М2 холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста. М–рецепторы – основная мишень медикаментозного лечения ГМП. Препаратами выбора остаются М3 антихолинергические медикаменты, среди которых особую роль играют высокоселективные.

химической структуре антихолинергические препараты делятся на вторичные, третичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точки зрения это деление позволяет предполагать развитие побочных эффектов в зависимости от химической структуры препарата. В частности, считают, что четвертичные амины по сравнению с вторичными и третичными в меньшей степени проникают через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, имеют меньшую вероятность развития побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Эта точка зрения пока не в полной мере находит свое подтверждение в клинической практике, поскольку развитие побочных эффектов определяется и другими особенностями антихолинергических препаратов (органоспецифичность, фармакокинетика препарата, метаболиты препарата, тип блокируемых рецепторов).

 

Лечение гамп

Применение антихолинергических препаратов было ограничено из–за выраженности системных побочных эффектов, прежде всего сухости во рту, которая развивалась при блокаде М–рецепторов слюнных желез, часто заставляя больных отказываться от лечения. При использовании немедленно освобождающейся формы оксибутинина (применяется с 1960 г. и остается стандартом для сравнения с другими антихолинергическими препаратами) из–за побочных эффектов только 18% больных продолжают лечение в течение первых 6 месяцев [13].


еди побочных эффектов имеет место не только сухость во рту, но и нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы (для оксибутинина – от 2,5 до 5 мг 3 раза в день).

Значительным шагом вперед является синтез нового антихолинергического препарата – толтеродина, предложенного специально для лечения ГМП. Толтеродин – смешанный антагонист М2 и М3 холинорецепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. В отличие от оксибутинина, который имеет выраженную селективность по отношению к М1 и М3 рецепторам, толтеродин демонстрирует практически одинаковую чувствительность к разным подтипам М–рецепторов. Наш опыт применения немедленно освобождающейся формы толтеродина в дозе 2 мг 2 раза в день у 43 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью свидетельствует о его высокой эффективности. Через 12 недель применения число мочеиспусканий в сутки в среднем снизилось с 13,5±2,2 (9–24) до 7,9±1,6 (6–17), а эпизодов ургентного недержания мочи с 3,6±1,7 (1–6) до 2,0±1,8 (0–3). Немедленно освобождающаяся форма толтеродина относительно хорошо переносится, о чем говорят данные клинических испытаний, в рамках которых 6– и 12–месячные курсы лечения закончили 82% и 70% больных соответственно, что свидетельствует о том, что эффективность терапии сохраняется в течение длительного времени.


стота побочных эффектов при применении немедленно освобождающейся формы толтеродина практически не отличается от группы плацебо, за исключением сухости во рту, которая отмечается у 39% больных, принимавших толтеродин, и у 16% группы плацебо [6]. Наши данные также свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости немедленно освобождающейся формы толтеродина (4 мг) на протяжении 6 мес. лечения у 16 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Отмечено снижение среднего числа суточных мочеиспусканий на 5,7/сут эпизодов ургентного недержания мочи на 2,7/сут и увеличение среднеэффективного объема мочевого пузыря на 104,5.

Клинические исследования показывают, что антихолинергические препараты приводят к снижению частоты симптомов ГМП в течение 1–2 недель лечения, а максимальный эффект достигается к 5–8 неделям. В то же время лечение предполагает длительные курсы. Несмотря на это в большинстве случаев монотерапии антихолинергическими средствами после их отмены наблюдается рецидив симптомов ГМП, что делает необходимым постоянный их прием с целью поддержания адекватного терапевтического эффекта.

Применение антихолинергических препаратов, в частности, толтеродина требует тщательного наблюдения и осторожности, особенно у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. Дело в том, что при длительном бесконтрольном применении этих лекарственных препаратов у больных может возникнуть нарушение сократительной активности детрузора, с развитием хронической задержки мочи, уретрогидронефроза и хронической почечной недостаточности. Для своевременного контроля за возможными побочными эффектами необходимо оценивать количество остаточной мочи. Мы рекомендуем в первые три месяца после назначения антихолинергических препаратов определять количество остаточной мочи не реже чем 1 раз в две недели, а в последующем с периодичностью 1 раз в месяц. Больные должны быть предупреждены о возможности такого осложнения и немедленно сообщить врачу в случае ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря.

Известно, что наряду с препаратами за развитие побочных эффектов отвечают их метаболиты, концентрация которых в крови и их сродство к М – холинорецепторам превышает нередко таковые исходных препаратов. Например, метаболизм оксибутинина приводит к формированию N–дезитил оксибутинина, а толтеродина – к активному метаболиту – 5–гидроксиметильное производное. Эти данные явились основанием для использования других, отличных от пероральных форм, антихолинергических препаратов. В частности, используют внутрипузырное введение оксибутинина или ректальные свечи. Проникновение препарата непосредственно в кровь, минуя печень, при таких формах введения не сопровождается образованием метаболитов, что снижает количество побочных эффектов. С 1999 г. стали применять медленноосвобождающуюся форму оксибутинина на основе осмотической системы доставки OROS, которая обеспечивает пролонгированное высвобождение препарата и постоянную его концентрацию в плазме крови на протяжении 24 ч. Клинические исследования показывают, что медленно освобождающаяся форма оксибутинина имеет эффективность в отношении снижения симптомов ургентного мочеиспускания, сравнимую с немедленно освобождающейся формой с меньшим числом побочных эффектов (25% по сравнению с 46%). Считают, что поэтому 60% больных ГМП продолжают прием медленно освобождающейся формы оксибутинина на протяжении 12 мес. в дозе 15 мг в сутки [7].

В настоящее время проводят изучение эффективности и переносимости S–формы оксибутинина, а также исследуются трансдермальная (OXYtrol patch) и внутрипузырная (UROS) формы применения оксибутинина.

Медленно освобождающаяся форма толтеродина представляет собой множество маленьких бусинок, состоящих из полистерина. Активное вещество находится на поверхности бусинок и покрыто специальной капсулой. Освобождение препарата происходит при разрушении капсулы кислым содержимым желудка. Такая система доставки обеспечивает постоянный уровень препарата в крови на протяжении 24 ч. Медленно освобождающаяся форма толтеродина отличается более значимым снижением эпизодов ургентного недержания мочи и лучшей переносимостью по сравнению с немедленно освобождающейся формой. Больные, получавшие медленно освобождающийся толтеродин, имели на 23% меньше случаев сухости во рту [19].

Учитывая незначительное количество побочных эффектов при использовании медленно освобождающихся форм антихолинергических препаратов, в последнее время в литературе обсуждается вопрос увеличения их дозы при лечении больных ГМП. Это связано с тем обстоятельством, что большинство больных имеют положительный эффект при использовании стандартной дозы антихолинергических препаратов и только некоторые из них избавляются полностью от симптомов ГМП. В то же время, несмотря на хорошую переносимость, обычно врачи не увеличивают дозу препаратов для полного исчезновения симптомов ГМП. Клинические исследования и практика показывают, что значительное число пациентов с успешными результатами терапии антихолинергическими препаратами в дальнейшем могут иметь клинические улучшения симптомов при увеличении дозы этих препаратов [16].

Отдельно стоит вопрос о возможности применения антихолинергических препаратов у больных с ГМП и инфравезикальной обструкцией. Несмотря на то, что антихолинергические средства уменьшают учащенное и ургентное мочеиспускание, врачи опасаются использовать их у больных с сопутствующей инфравезикальной обструкцией из–за риска развития острой задержки мочи. Этот вопрос изучался только в двух рандомизированных контролируемых исследованиях. Эти исследования показали, что немедленно освобождающаяся форма толтеродина в качестве монотерапии или в комбинации с тамсулозином (a1–адреноблокатор) безопасна в отношении возможного развития острой задержки мочи и обеспечивает улучшение качества жизни у больных с гиперактивностью детрузора в сочетании с легкой и среднетяжелой степенью инфравезикальной обструкции и умеренным количеством остаточной мочи [4,8].

Мы использовали немедленно освобождающуюся форму толтеродина (2 мг 2 раза в сутки) у 12 больных ГМП в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты [1]. У 2 больных в первые 3 недели лечения отмечено появление остаточной мочи в объеме до 100 мл, что явилось показанием к прекращению лечения. У 10 больных через 12 недель лечения средний балл I–PSS снизился с 17,2 до 11,7 за счет ирритативных симптомов, средний балл качества жизни снизился с 5,2 до 3,1. Число мочеиспусканий по данным дневника мочеиспусканий снизилось с 14,6 до 9,2. Максимальная скорость потока мочи не только не уменьшилась, но даже незначительно увеличилась с 12,3 до 13,4, что, вероятно, связано с увеличением накопительной способности мочевого пузыря. Не вызывает сомнения тот факт, что для уточнения возможности применения антихолинергических препаратов у больных ГМП и инфравезикальной обструкцией необходимы дальнейшие исследования.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных ГМП. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a1–адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении ГМП в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных ГМП капсаицина и ресиниферотоксина [17]. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С–волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Мы апробировали новый метод медикаментозного лечения ГМП, который во всем мире считается весьма перспективным. Метод заключается в последовательном введении в различные отделы детрузора суммарно 200–300 единиц ботулинического токсина типа А. Механизм действия токсина заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно–мышечном синапсе, что приводит к снижению сократительной активности детрузора. В большинстве случаев прежняя мышечная активность восстанавливается через 3–6 мес. после введения токсина, но нередко это может произойти через год и более. Наши результаты применения ботулинического токсина типа А у 3 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью свидетельствуют об увеличении емкости мочевого пузыря, что клинически проявляется снижением числа мочеиспусканий и эпизодов ургентного недержания мочи. Однако пока нет достаточных данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Таким образом, данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии ГМП и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных. Совершенствование способов и форм введения антихолинергических препаратов при сохранении терапевтической эффективности позволяет снизить количество побочных эффектов. Можно надеяться, что по мере расширения знаний в отношении патофизиологических процессов, лежащих в основе развития детрузорной гиперактивности, появятся принципиально новые мишени фармакологического лечения.

 

 

Литература:


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Симптомы

Если у вас возникли проблемы с мочеиспусканием, не факт, что их причиной является именно гиперактивный мочевой пузырь. Симптомы у женщин проявляются следующим образом:

  • появление внезапной нужды посетить туалет, причем эту нужду крайне сложно контролировать;
  • недержание мочи, то есть ее невольное высвобождение сразу же после возникновения желания опорожнить мочевой пузырь;
  • учащенное мочеиспускание, обычно больше восьми раз за сутки;
  • ночная полиурия (ноктурия) — ночные позывы сходить в туалет, повторяющиеся более двух раз за время сна.

Хотя многим пациентам удается добраться до туалета сразу же, как только возникает резкая необходимость, почти все, страдающие этой патологией, испытывают стресс от вынужденности опорожнять мочевой пузырь много раз в сутки.

Нормальное функционирование органа

Почки производят мочу, которая затем оттекает в мочевой пузырь. При посещении уборной моча выходит из органа-хранилища через отверстие внизу и вытекает наружу по трубке под названием «уретра». У женщин отверстие уретры расположено прямо над влагалищем, у мужчин — на кончике головки полового члена.

гиперактивный мочевой пузырь у женщин лечение отзывы

По мере наполнения мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы от нервов, которые, в конце концов, вызывают нужду опорожниться. При мочеиспускании нервные сигналы координируют расслабление мышц тазового дна и уретры (последние называются мышцами мочевого сфинктера). Мускулы органа напрягаются (сокращаются), выталкивая мочу наружу.

Причины патологии

Когда мышцы органа начинают внезапно напрягаться (пусть даже объем мочи в нем еще невелик), врачи диагностируют гиперактивный мочевой пузырь. Симптомы у женщин включают прежде всего резкое появление нужды и могут сопровождаться признаками заболеваний, служащих предпосылками к развитию этого недомогания. Однако хронические болезни — не единственная причина проблемы. В основе частого хождения в туалет и недержания могут лежать:

  • неврологические нарушения, включая болезнь Паркинсона, инсульты, рассеянный (множественный) склероз;
  • интенсивная выработка мочи в результате потребления больших объемов жидкости, неудовлетворительного функционирования почек или диабета;
  • прием лекарственных препаратов, ускоряющих выработку мочи либо требующих запивания большим количеством жидкости;
  • острые инфекционные заболевания мочеиспускательного канала, вызывающие симптомы, схожие с признаками такого недуга, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин;
  • патологии органа (опухоли, камни);
  • факторы, препятствующие нормальному мочеиспусканию (у мужчин это может быть увеличенная простата, у женщин — запоры или прошлые операции в целях лечения других форм недержания);
  • чрезмерное употребление кофеина или алкогольных напитков;
  • угнетение когнитивной функции головного мозга вследствие старения организма, в результате чего мочевой пузырь с трудом распознает поступающие сигналы;
  • трудности при ходьбе, из-за которых не все пациенты могут своевременно добраться до уборной;
  • неполное опорожнение мочевого пузыря, которое способно привести к симптомам гиперактивности вследствие уменьшения свободного пространства для новой мочи, поступающей из почек.

Зачастую, впрочем, даже специалисты не могут точно сказать, что послужило причиной развития синдрома гиперактивности органа.

гиперактивный мочевой пузырь симптомы у женщин

Диагностика

Если вы страдаете от невыносимой потребности слишком часто посещать туалет, врач в первую очередь проверит вашу мочу на наличие в ней крови или инфекции. Необходимо также установить, опорожняете ли вы мочевой пузырь полностью. Полная диагностика, скорее всего, будет включать следующие мероприятия:

  • изучение истории болезней;
  • первичный медицинский осмотр с особым вниманием на органы брюшной полости и паха;
  • анализы мочи для проверки на наличие инфекций, следов крови и других признаков патологии;
  • фокусированный неврологический осмотр для выявления нарушений сенсорного восприятия или проблем с рефлексами.

Специальные исследования

Сначала врач установит точный диагноз и предположительные предпосылки развития такого неприятного состояния, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение будет зависеть от многих факторов, но в первую очередь — от качества функционирования органа. Способность мочевого пузыря регулярно и полностью опорожняться проверяется методом уродинамического исследования, которое состоит из нескольких разных анализов.

как лечить гиперактивный мочевой пузырь у женщин

Что входит в понятие уродинамического анализа

  • Измерение остаточного объема мочи. Этот анализ особенно важен, если орган не опорожняется целиком при мочеиспускании, либо если вы страдаете от недержания. Остаточная моча вызывает симптомы, аналогичные признакам гиперактивности. Чтобы измерить остаток жидкости после опорожнения, врач назначит ультразвуковое исследование мочевого пузыря либо поставит специальный катетер (тонкую трубку) для вывода и изучения остатка.
  • Измерение скорости потока мочи. Если необходимо оценить объем и скорость мочеиспускания, врач попросит вас опорожнить мочевой пузырь в урофлоуметр — прибор, замеряющий указанные параметры и преобразующий их в график изменений скорости опорожнения.
  • Определение внутрипузырного давления. Метод цистометрии способствует измерению давления в органе и окружающих его тканях при наполнении жидкостью. Во время данного исследования врач использует тонкую трубку (катетер), чтобы медленно наполнить мочевой пузырь теплой водой. Другой катетер с сенсором, чувствительным к изменениям давления, помещается во влагалище. Эта процедура помогает понять, отчего возникает гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение будет зависеть от того, что покажет анализ: будут наблюдаться либо непроизвольные сокращения стенок органа, либо его ригидность, вследствие которой мочевой пузырь становится неспособным хранить мочу при низком давлении. Возможно, вас попросят опорожниться во время исследования, чтобы измерить давление, необходимое для опустошения органа, и уточнить наличие или отсутствие возможной закупорки (обструкции). Обструкция, возникающая из-за пролапса органов малого таза, может привести к симптоматике, характерной для столь распространенного недомогания, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Причины (лечение, как известно, может назначить только квалифицированный специалист) в этом случае почти всегда включают неврологические заболевания, поражающие спинной мозг.

Лечение методом поведенческой терапии

Поведенческая терапия, или приобретение необходимых для борьбы с недугом полезных привычек, — это первая и самая эффективная мера на пути к выздоровлению. Несомненным достоинством этого метода является полное отсутствие побочных эффектов. Если вы даже не представляете, как лечить гиперактивный мочевой пузырь у женщин, попробуйте нижеперечисленные техники.

Лучшие методы устранения проблемы

  • Упражнения для мышц тазового дна. Упражнения Кегеля недаром приобрели всемирную известность и невиданную популярность: пожалуй, нет более естественного способа укрепить мышцы тазового дна и мочевого сфинктера. Более сильные мускулы способны навсегда избавить вас от непроизвольных сокращений стенок мочевого пузыря. Врач даст подробную консультацию по правильному выполнению знаменитой гимнастики. Следуйте рекомендациям профессионала и запаситесь терпением: для заметного улучшения самочувствия нередко требуется довольно долгое время (от шести до восьми недель).
  • Поддержание нормального веса. Если вы страдаете от ожирения, возвращение к нормальному весу поможет укротить гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение (отзывы можно при желании найти на тематических форумах) в таком случае подразумевает соблюдение диеты, основанной на принципах правильного питания.
  • Контроль потребления жидкости. Врач, возможно, порекомендует ограничить употребление жидкостей и поможет составить удобное расписание, по которому вам предстоит пить любимые напитки.
  • Двойное опорожнение. Чтобы мочевой пузырь полностью опустел, необходимо подождать пару минут после первого опорожнения и затем попытаться снова справить малую нужду.
  • Запланированное мочеиспускание. Метод расписания полезен не только в смысле употребления жидкостей, но и для посещения туалета. Если вы будете следовать запланированному графику (например, ходить в уборную каждые 2-4 часа), то организм привыкнет к одному и тому же режиму, а вы перестанете испытывать лишний стресс от внезапно накатывающей нужды.

Что еще можно предпринять?

  • Периодическая катетеризация. Когда диагностируется гиперактивный мочевой пузырь у женщин, лечение и отзывы о назначенной терапии во многом зависят от индивидуальной эффективности назначенного метода. Однако существует общий, универсальный способ облегчить симптомы патологии, который подразумевает периодическое использование катетера для полного опорожнения органа. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем применять этот метод.
  • Ношение урологических прокладок. Использование урологических прокладок или специального впитывающего нижнего белья поможет защитить одежду от последствий недержания и устранит связанный с этим психологический стресс. Такие прокладки и белье бывают любых размеров и имеют разные показатели впитываемости.
  • Тренировка мочевого пузыря. Под этим термином подразумевается развитие собственной способности сдерживать малую нужду. Начинать нужно с небольших периодов — например, с 30 минут, после чего постепенно можно увеличивать интервалы до тех пор, пока вы не станете ходить в туалет только один раз в три-четыре часа. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин (лечение, причины, симптомы рассмотрены выше) возможно стабилизировать таким образом только в том случае, когда вы способны самостоятельно напрягать (сокращать) мышцы тазового дна.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин: лечение (лекарства)

гиперактивный мочевой пузырь у женщин

Для снижения синдрома гиперактивности применяются медикаменты, способствующие расслаблению стенок органа. Это:

  • толтеродин («Детрол»);
  • оксибутинин в форме кожного (трансдермального) пластыря («Окситрол»);
  • оксибутинин в форме геля;
  • троспиум;
  • солифенацин;
  • дарифенацин;
  • фезотеродин.

Соблюдайте осторожность

Вышеперечисленные лекарственные средства могут вызвать побочные эффекты, в том числе сухость во рту и запоры, которые способны усугубить симптомы такого недуга, как гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Лечение (таблетки и другие препараты для приема внутрь) должен назначать врач, однако если вы страдаете от указанных побочных эффектов, лучше проконсультироваться со специалистом относительно замены таблеток на гели и пластыри.

fb.ru

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), проявлениями которого являются симптомы учащения мочеиспускания, императивные позывы и императивное недержание мочи, — частый повод обращения к гинекологам и урологам. Состояние требует длительного лечения, первой линией которого специалисты единодушно считают поведенческую терапию [1].

Применение поведенческой терапии при ГМП основано на предположении, что это состояние вызвано утратой выработанного в детстве контроля коры головного мозга над мочеиспускательным рефлексом или наличием патологически сформированного рефлекса. Известно, что больше половины пациенток с ГМП имеют выраженные психические и социальные проблемы, а у 20% из них гиперактивность связана именно с неправильной моделью мочеиспускания. Чтобы восстановить этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Перед началом лечения пациентке объясняют, что в норме диурез составляет 1500–2500 мл/сут, средний объем мочеиспускания — 250 мл, функциональная емкость мочевого пузыря — 400–600 мл, допустимое количество мочеиспусканий — в среднем 7–8 раз в сутки. Если этот объем превышает норму, необходимо научить пациентку избегать употребления жидкости без необходимости: пить только во время приема пищи, отказаться от кофе и чая, особенно вечером, ограничить употребление острой пищи и соли, которые вызывают жажду. Исключением являются пациентки, принимающие диуретики. Важно обосновать и необходимость отказа от «вредных» привычек: мочиться «на всякий случай», перед едой или выходом из дома. Целью тренировки мочевого пузыря является постепенное удлинение интервалов между мочеиспусканиями (в начале лечения интервалы между мочеиспусканиями должны быть короткими, например 1 ч, постепенно их доводят до 2,5–3 ч) и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Таким образом, больная «приучает» свой мочевой пузырь опорожняться только произвольно. Ночью больной разрешается мочиться только в том случае, когда она просыпается из-за позыва на мочеиспускание.

Основным инструментом при таком методе лечения является дневник регистрации мочеиспусканий, в котором должны быть отмечены не только объем выделенной мочи и время мочеиспускания, но и эпизоды недержания мочи (НМ) и смена прокладок. Дневник в обязательном порядке должен изучаться и обсуждаться с врачом на плановых регулярных осмотрах.

Поведенческая терапия особенно эффективна при идиопатической гиперактивности детрузора. Прогноз, безусловно, определяется тем, насколько точно больная следует рекомендациям врача. Высокая эффективность лечения ГМП отмечается при сочетании тренировки мочевого пузыря и медикаментозной терапии.

Упражнения для укрепления мышц тазового дна имеют большое значение не только при стрессовом НМ, когда с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Клиническое применение упражнений при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна [2].

Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают: от 1–2 с, 5 с, 10–15 с и от 30 с до 2 мин. Иногда для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Больная вводит баллончик во влагалище и определяет силу мышечных сокращений во время упражнений по манометру. «Функциональные» упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих НМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Несмотря на простоту и широкую известность, упражнения Кегеля в настоящее время применяют редко. Иногда врач советует больной по нескольку раз в день прерывать и возобновлять мочеиспускание. Однако такие упражнения не только устраняют НМ, но и приводят к нарушениям мочеиспускания.

Основное условие эффективности терапии — регулярное выполнение упражнений и врачебный контроль с постоянным наблюдением и обсуждением результатов.

Лечение гамп
Рисунок 1. Влагалищные конусы

Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего оказываются не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства: влагалищные конусы, баллоны и др. (рис. 1). Конусы имеют одинаковый размер и разную массу (от 20 до 100 г). Больная вводит конус наименьшей массы во влагалище и удерживает его в течение 15 мин. Затем используют более тяжелые конусы [3].

По данным различных исследователей, количество пациенток, не способных сокращать m. pubococcygeus, достигает 40% [4]. Это послужило одной из причин широкого использования метода биологической обратной связи (БОС), целью которого является обучение навыкам сокращения специфических групп мышц и обеспечение обратной связи с пациенткой. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения путем вовлечения зрительного (картинки, фильмы, анимация) или слухового (голосовая поддержка) анализаторов. Осуществление обратной связи может проводиться моно- и мультиканально путем регистрации активности тазового дна, абдоминального и детрузорного давлений.

Лечение гамп
Рисунок 2. Видео-компьютерный комплекс

Нами накоплен опыт проведения тренировки мышц тазового дна (ТМТД) в режиме БОС на видео-компьютерном комплексе «УРОПРОКТОКОР» (рис. 2), представляющем собой стационарный прибор, оснащенный периферийным оборудованием, необходимым для лечения расстройств функций тазового дна, и обладающий возможностями мотивационного подкрепления.

Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, измеряющего электромиограмму (ЭМГ) окружающих мышц, который выполнен из фарфора с золотым напылением. Его можно использовать многократно после предварительной стерилизации. ЭМГ-сигнал анализируется компьютером, который производит построение графиков на экране монитора, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности. Пациентка периодически напрягает и расслабляет мышцы тазового дна («втягивание» ануса) по командам прибора. При этом размеры кривых на мониторе увеличиваются и достигают индивидуально установленного порога. Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. п. При некачественном выполнении задания все поощряющие факторы минимизируются, что стимулирует пациентку к более активной работе мышц. Курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

После проведения ТМТД в режиме БОС нами отмечено: уменьшение количества микций с 14 до 8 раз в сутки, эпизодов НМ — с 4 до 1 раза в сутки; показатель порога абдоминального давления увеличился с 38 до 59 см; H2О, средний объем потери мочи уменьшился с 52 до 8 мл. При анализе данных миографии получены следующие результаты: процент правильной работы мышцами тазового дна при первом сеансе составил 60,1% + 10,2%, при 8-м сеансе — 73% + 8,7%, а к 15-му занятию этот показатель равнялся 82,8% + 7,3% (р < 0,05). При анализе полученных клинических данных стало очевидным влияние терапии БОС как на симптомы гиперактивности мочевого пузыря, так и на состояние тазового дна.

Перспективность терапии БОС заключается не только в ее высокой эффективности и отсутствии побочных эффектов, но и в возможности проведения терапии в домашних условиях с использованием индивидуальных портативных приборов. БОС остается методом выбора для пациенток с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, когда другие виды лечения, в том числе медикаментозный, не могут быть применены [5].

Электрическая стимуляция (ЭС) также является эффективным методом лечения ГМП. Она применяется с целью снижения чувствительности мочевого пузыря и увеличения его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током [6]. Электрод вводят либо во влагалище, либо в прямую кишку, возможно использование наружных накладных электродов. Электрические импульсы подаются непрерывно или периодически. Точками приложения являются: уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга. В последнее время популярным методом является тибиальная ЭС. Стимуляция афферентных волокон соматической периферической нервной системы, входящих в состав нервных стволов, вызывает торможение парасимпатической активности тазового нерва и увеличение симпатической активности надчревного нерва, в результате чего снижается сократительная активность детрузора.

При выраженной нейрогенной гиперактивности детрузора ЭС производится путем хирургической имплантации системы для ЭС переднего сакрального корешка S3. Побочными действиями могут быть неприятные ощущения во время процедуры, болевые реакции и ощущение неудобства [7].

Медикаментозная терапия, как и поведенческая, является одним из самых распространенных методов лечения ГМП. Такая терапия направлена на устранение беспокоящих симптомов и улучшение уродинамических показателей, т. е. снижение активности детрузора, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. Центральными мишенями терапии являются зоны контроля мочеиспускания в спинном и головном мозге, а периферическими — мочевой пузырь, уретра, периферические нервы и ганглии. На данные «мишени» могут воздействовать следующие препараты:

  • лекарственные средства, воздействующие на ионные каналы клеточных мембран;
  • антимускариновые/антихолинергические препараты, в том числе двойного миотропного спазмолитического действия;
  • антиадренергические;
  • трициклические антидепрессанты;
  • ингибиторы синтеза простагландинов;
  • аналоги вазопрессина;
  • афферентные ингибиторы.

Одна из современных классификаций лекарственных средств, снижающих симптомы ГМП, предлагает разделение таких препаратов на четыре типа [8]:

1-й тип — препараты, снижающие эфферентную стимуляцию детрузора (М-холинолитики, a1-адреноблокаторы);

2-й тип — препараты, повышающие ингибирующий контроль, полисинаптические ингибиторы (антидепрессанты);

3-й тип — препараты, снижающие чувствительность мочевого пузыря (токсины);

4-й тип — препараты, снижающие мочеобразование (например, аналоги вазопрессина).

М-холиноблокаторы (оксибутинин, толтеродин, троспиум) признаны одними из наиболее эффективных средств, использующихся для лечения ГМП. Накоплен большой опыт их применения, а безопасность и эффективность оценена в ходе множества сравнительных, плацебо-контролируемых мультицентровых исследований. Используются селективные М-холиноблокаторы. Препарат атропин, не являющийся селективным, в настоящее время применяется редко из-за выраженного системного действия (только введение путем электрофореза).

Рекомендации Европейской Ассоциации урологов по ГМП и императивному недержанию мочи предлагают М-холиноблокаторы в качестве первой линии терапии, а по оценке с точки зрения доказательности препараты этой группы относят к категории «А» (высокая степень доказательности). В России лекарственными средствами группы М-холиноблокаторов, разрешенными к применению и широко назначаемыми, являются оксибутинин, толтеродин, троспиум (неретардированные формы). Изучены аспекты безопасности и эффективности данных лекарственных средств в различных группах больных.

Основной тенденцией, характеризующей современный подход к применению оксибутинина (дриптан, оксибутин), является изменение дозировки и режима дозирования с целью снижения количества побочных эффектов. Препарат с успехом применяется в дозе 3 мг/сут, предлагается схема приема оксибутинина в дозе 5 мг/сут, в случае хорошей переносимости с последующим увеличением на 2,5 мг каждые 2 нед до достижения клинического эффекта. С целью достижения максимальной эффективности и улучшения переносимости рекомендуется внутрипузырное или трансдермальное применение оксибутинина. Проводятся клинические исследования эффективности и безопасности оксибутинина замедленного высвобождения, который при равной эффективности демонстрирует более благоприятный профиль безопасности.

Последние клинические исследования, посвященные препарату толтеродину (детрузитол), подтвердили его высокую клиническую эффективность при симптомах ГМП. Препарат применяется в стандартной дозировке 2 мг 2 раза в день. Многообещающей можно признать и практику применения толтеродина замедленного высвобождения, который также имеет более высокую эффективность в отношении учащения мочеиспускания и императивного недержания мочи по сравнению со стандартными неретардированными формами препарата.

Особого внимания заслуживает также троспиум (спазмекс), который, являясь четвертичным аммониевым соединением, при хорошей клинической эффективности не имеет побочных эффектов со стороны ЦНС. Так, в ходе исследования на добровольцах, отличные от группы плацебо побочные эффекты проявлялись лишь при дозировках, превышающих 180 мг, что как минимум в 4 раза превосходит стандартное дозирование (H. P. Breuel, S. Bondy). Проведенное нами сравнительное исследование двух дозировок троспиума хлорида (спазмекс, PRO. MED. CS, Praha) — 15 мг/сут и 45 мг/сут показало, что на фоне преобладающей эффективности дозы 45 мг/сут, частота побочных эффектов была сравнимой, а побочные эффекты со стороны ЦНС отсутствовали.

Помимо известных М-холинолитиков, на европейском рынке появляются современные селективные препараты, не так давно прошедшие крупномасштабные плацебо-контролируемые исследования. В их числе — солифенацин, который эффективно снижает количество эпизодов ургентного недержания мочи и частоту мочеиспусканий. Доказана высокая эффективность и безопасность препарата (дозировка: 5, 10, 20 мг 1 раз в день). Отмечен минимальный процент выбывания из исследования по причине побочных эффектов. Исследования также показали хорошие фармакокинетические и фармакодинамические параметры этого средства на фоне высокого профиля безопасности при применении 1 раз в день. Фармакокинетика солифенацина при приеме пищи не изменяется.

При ГМП с успехом также могут использоваться препараты, воздействующие на симпатические рецепторы. Известно, что α1-адреноблокаторы: тамсулозин (омник), теразозин (корнам, сетегис, хайтрин), доксазозин (зоксон, камирен, кардура), альфузозин (дальфаз) — снижают симптоматику при расстройствах мочеиспускания, связанных с наличием гиперплазии предстательной железы у мужчин, оказывают влияние на гиперактивность детрузора, возникающую на фоне инфравезикальной обструкции. В ходе открытого проспективного исследования (S. Serels,1998) был проведен сравнительный анализ эффективности α1-блокатора и холинолитика у женщин. Была показана высокая эффективность применения α1-адреноблокатора при симптомах «императивности». Препараты данной группы могут применяться для лечения симптомов ГМП как у мужчин, так и у женщин, особенно в случаях возникновения симптомов ГМП на фоне уродинамически подтвержденной функциональной инфравезикальной обструкции (ИВО). Полученные данные (А. В. Сивков, 2001; Д. Ю. Пушкарь, 2002) говорят о достоверной эффективности α1-адреноблокаторов при симптомах ГМП у женщин на фоне функциональной ИВО. Так, в группе наблюдения частота мочеиспусканий в сутки снизилась на 25–30%, а ночная поллакиурия — на 50%. Назначение α1-блокаторов проводится с учетом вазоактивности. У пациенток молодого возраста препаратом выбора является тамсулозин (0,4 мг/сут). При назначении вазоактивных α1-блокаторов необходимо титрование дозы.

Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) обладают центральным и периферическим антихолинергическим и α-адренергическим действием, а также тормозящим влиянием на ЦНС. Они эффективны при пероральном применении (150 мг/сут) у пациенток пожилого возраста с симптомами ГМП. К группе антидепрессантов относится и дулоксетин — комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он воздействует на центры контроля мочеиспускания в пояснично-крестцовом отделе спинного мозга (ядра Онуфа). В этих ядрах осуществляется интеграция активности сфинктера и мочевого пузыря. При ингибировании норадреналина повышается тонус сфинктера, а при блокаде серотонина снижается активность мочевого пузыря. В настоящее время рассматривается возможность применения препарата при стрессовых недержаниях мочи. Вывод о целесообразности его использования при гиперактивном мочевом пузыре можно будет сделать лишь по окончании широкомасштабных клинических исследований.

В последние годы возник интерес к применению токсинов при ГМП. Токсин ботулина (торговые названия botox, dysport), используемый в эстетической медицине, способен нормализовать тонус мышцы путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервного окончания. Показаниями к его применению являются сфинктерные дисфункции и нейрогенная гиперактивность детрузора. Токсин назначается в виде внутрипузырных инъекций (в среднем 30 точек) под цистоскопическим контролем. Противопоказаниями считаются инфекция мочевых путей и гиперчувствительность к препарату, хотя лишь у 2% пациентов образуются антитела к ботулотоксину.

Аналоги вазопрессина (4-й тип лекарственных средств), такие, как десмопрессин (минирин, эмосинт), имеют весьма ограниченную область применения. Основным показанием к их назначению остается смещение диуреза в сторону ночных часов (никтурия) и связанные с ним нарушения мочеиспускания. В настоящий момент проводится исследование по использованию аналогов вазопрессина для коррекции императивного недержания мочи.

В лечении женщин старшей возрастной группы с ГМП определенное место занимает заместительная гормональная терапия. Дефицит эстрогенов приводит к ряду изменений в мочеполовой системе женщины в виде атрофии влагалища, снижения тонуса сфинктеров и повышения чувствительности мочевого пузыря [9]. Однако многие из положительных эффектов эстрогенотерапии, за исключением воздействия на признаки остеопороза, до настоящего времени недостаточно аргументированы, а мнения по этому поводу следует признать противоречивыми [10]. Эффективность эстрогенотерапии в лечении ГМП можно считать спорной. Исследователи отстаивают целесообразность проведения исследований в соответствии с принципами доказательной медицины и качественной клинической практики.

При выборе метода медикаментозного лечения ГМП необходимо принимать во внимание наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения, способность и возможность пациентки следовать назначениям врача. Это поможет осуществить правильный подбор препарата и обеспечить высокую эффективность лечения.

После подбора адекватной и эффективной терапии ГМП требуется последующее диспансерное наблюдение и контрольные обследования с интервалами в 3–6 мес.

В. В. Ромих
И. А. Аполихина, кандидат медицинских наук
В. М. Андикян
НЦАГиП РАМН, ММА имени И. М. Сеченова, НИИ урологии, Москва

Литература

  1. Janssen C. C., Lagro-Janssen A. L., Felling A. J. The effects of physiotherapy for female urinary incontinence: individual compared with group treatment // BJU. Int. — 2001. — Vol. 87. — N 3. — P. 201–206.
  2. Hay-Smith E., Вo К., Berghmans L. et al. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women (Cochrane review) // Oxford: The Cochrane Library, 2001.
  3. Herbison P., Plevnik S., Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Vol. 2. — CD002114.
  4. Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress Incontinence // Harefuah. — 1999. — Vol. 136. — N 8. — P. 593–596.
  5. Wang A. C. Bladder-sphincter biofeedback as treatment of detrusor instability in women who failed to respond to oxybutynin // Yi. Xue. Za. Zhi. — 2000. — Vol. 23. — N 10. — P. 590–599.
  6. Appell R.A. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence // Urology. — 1998. — Vol. 51. — 2A Suppl. — P. 24–26.
  7. Bosch R., Groen J., Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of cronic electrical stimulation using an implantable neural prothesis //J. Urol. — 1995. — Vol. 154, N2. — PP. 504–507.
  8. Lai H., Boone T., Appell R. Selecting a medical therapy for overactive bladder. Reviews in urology, 2002; 4 (4): 28–37.
  9. Grady D., Brown J.S., Vittinghoff E. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study // Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 116–120.
  10. Kuchel G.A., Tannenbaum C., Greenspan S.L., Resnick N.M. Can variability in the hormonal status of elderly women assist in the decision to administer estrogens? // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2001. — Vol. 10. — N 2. — P. 109–116.

www.lvrach.ru

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)

 

   Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – это состояние, проявляющееся учащенным мочеиспусканием (так называемая поллакиурия), учащенным ночным мочеиспусканием (так называемая ноктурия), внезапными, повелительными позывами на мочеиспускание, которые могут оканчиваться недержанием мочи. ГАПМ, сопровождающийся недержанием мочи, называется «мокрым», а без недержания мочи – «сухим».

   Как проявляется ГАМП?

   ГАМП – заболевание, которое не зависит от пола, возраста, профессии и социального статуса людей. Не являясь жизнеугрожающим заболеванием, ГАМП значительно снижает качество жизни больных. Учащенное дневное мочеиспускание и повелительные (императивные или ургентные) позывы на мочеиспускание просто «привязывают» больных к туалету. Часто повелительный позыв на мочеиспускание возникает, когда больные слышат звук льющейся воды или, подойдя к дому, вставляют ключ в замок. Это обстоятельство вынуждает больных ограничивать свою повседневную активность, менять работу, отказываться от занятий спортом. Частые позывы на мочеиспускание в ночное время приводят к хроническому недосыпанию, снижению активности в дневное время, развитию депрессии. Основная масса больных предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание и повелительные позывы. Императивное недержание мочи встречается лишь у трети больных ГАМП. Но, несмотря на значительное снижение качества жизни, многие больные даже не обследуются и не обращаются к врачам, полагая, что их состояние – закономерные возрастные изменения.

   Почему возникает ГАМП?

   В основе симптомов ГАМП лежат частые, самопроизвольные, не контролируемые больными сокращения мочевого пузыря. У части больных ГАМП может быть следствием каких-либо заболеваний нервной системы (инсульт головного мозга, рассеянный склероз, черепно-мозговая травма, травма позвоночника и спинного мозга), такой ГАМП называют нейрогенным. У большинства же больным конкретные причины и механизмы возникновения заболевания выявить не удаётся, и в таком случае ГАМП называется идиопатическим (то есть «без причины»).

   Какое необходимо обследование?

   Симптомы ГАМП могут встречаться и при других заболеваниях, таких как хронический цистит, опухоли мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, сахарный и несахарный диабет. ГАМП является «диагнозом исключения», то есть для того чтобы установить диагноз ГАМП, необходимо исключить другие заболевания, которые могут маскироваться под него. Для уточнения диагноза необходима подробная беседа с больной, заполнение дневника мочеиспускания, осмотр на гинекологическом кресле. Из инструментальных методов исследования используют ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, матки и придатков. По показаниям выполняют цистоскопию (визуальный осмотр мочевого пузыря). Обязательным этапом обследования является сдача мочи на общий анализ и бактериологическое исследование для исключения инфекции мочевых путей. Так называемое комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) обычно выполняют при сложных формах недержания мочи, неэффективности первичного лечения, наличии в анамнезе у пациента неврологических заболеваний, операций на органах малого таза.

   Какие возможности лечения ГАМП существуют?

   К сожалению ГАМП – это состояние, которое можно лечить и контролировать, но чаще всего не возможно вылечить окончательно и бесповоротно. В настоящее время не существует единого оптимального метода лечения данного заболевания, который бы подошёл для всех больных. Все существующие методы лечения ГАМП можно разделить на три группы: немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение.  Немедикаментозное лечение заключается в изменении образа жизни (нормализация питьевого режима, борьба с курением, ограничение употребления кофеина), тренировку мочевого пузыря и мышц тазового дна (произвольное подавление позывов на мочеиспускание), использовании физиотерапии. Для медикаментозного лечения ГАМП используют препараты, «тормозящие» самопроизвольную активность мочевого пузыря (детрузитол, дриптан, спазмекс, везикар), препараты, улучшающие кровообращение в стенке мочевого пузыря (альфа-адреноблокаторы – омник, зоксон, сетегис, тамсулон, дальфаз и др.), антидепрессанты и некоторые другие препараты. У женщин в постменопаузальном периоде в комплексном лечении ГАМП используют местную заместительную гормональную терапию – влагалищный крем или свечи «Овестин». При неэффективности поведенческой и медикаментодной терапии, выраженных побочных эффектах лекарственных средств возможно хирургическое лечение. Возможна установка постоянного устройства для стимуляции крестцовых нервов, либо введение ботулинического токсина (ботокс, лантокс) в стенку мочевого пузыря при цистоскопии. Ботулотоксин является эффективным средством лечения симптомов ГАМП, но каждые 6 месяцев необходимо выполнение повторных процедур. В качестве крайней меры в лечении ГАМП используют удаление мочевого пузыря и формирование искусственного мочевого пузыря из сегмента кишечника (кишечная пластика мочевого пузыря). 

gynekolog-1.ru