Классификация кист почек

Почечный кистоз относится к распространенным заболеваниям и представляет собой как доброкачественные, так и онкологические образования. Классификация кист почек по Босняку, предложенная в 1986 г., считается эффективной методикой, согласно которой определяется степень злокачественности. За основу берутся данные диагностических исследований, в том числе компьютерной томографии.

Классификация по Босниаку позволяет лучше исследовать патологию и подобрать адекватную терапию.

Что за классификация кисты почки по Bosniak?

Систематизация по Босниак дает возможности распределить кисты почек на категории, в соответствии со степенью их малигнизации (трансформации доброкачественных клеток в злокачественные):

  • I тип — простые образования, риск в которых, составляет менее 2%;
  • II — равен 18%;
  • III — следует рассматривать как возможность развития клеточного рака почек;
  • IV — злокачественность присутствует в 92%.

Классификация по Босняку, эффективно используется для диагностики, дифференциации кистозных форм онкологии почек, а также сложных, атипичных видов кист. Кроме этого, предлагает конкретную лечебную тактику.

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики считается гистология. Методы устранения заболевания зависят от наличия тех или иных признаков, позволяющих отнести кисту к одной из выше перечисленных групп. Градация по степени вероятности перехода доброкачественных образований в онкологию также представляют как в таблице:

Категория Тип действий
1 и 2 Игнорирование
2 F Обследование и наблюдение
3 Наблюдение

Вернуться к оглавлению

Виды кист по Босняку

Bosniak-I

Диагностические исследования показывают однокамерность этих простых, доброкачественных кист, которые встречаются часто и опасности не представляют. Они отличаются тонкостенными перегородками, жидкой консистенции. Соли, кальцификаты, контраст не накапливают. Лечения не требуют, но наблюдение исключать нельзя.

Вернуться к оглавлению

Bosniak-II


Киста почек Bosniak-II требует периодического аппаратного мониторинга без обязательного лечения.

К этому типу относятся несложные, доброкачественные образования, стенки которых несколько утолщены или состоят с нескольких перегородок, на тонкой основе. Происходящие в них изменения малозаметные. Кроме этого, в эту категорию включаются плотные образования с отчетливо очерченными границами — до 3 см. Их отличие от первой группы в том, что наблюдается нагромождения кальция, который собирается в перегородках, внутри стенок. Лечение не требуется, поскольку кисты этой категории не становятся злокачественными. Важно проходить периодическое обследование, в том числе УЗ.

Вернуться к оглавлению

Bosniak-IIF

Небольшой процент кист считается онкологическими. Но большинство отвечает признакам доброкачественности. Состоят из множества перегородок с тонкими стенками или с утолщением в объеме. Содержат кальций, который собирается в узелки. Не включают тканевый компонент и не накапливают контраст. К этому виду также относятся образования однородной плотности и размер которых составляет более 3 см. В основном оперативное вмешательство исключается, но находиться под наблюдением требуется.


Вернуться к оглавлению

Bosniak-III

Кистозные образования этой категории неопределенные и вызывают сомнение. Вероятность к переходу в злокачественные достаточно высока. Стенки с перегородкой неравномерно утолщены, встречаются неоднородные участки накопления кальция, собирается контраст. В это группу включаются кисты доброкачественные и злокачественные, и которые сложно отнести к той или иной характеристике. Требуется наблюдение, и если отсутствуют противопоказания, производится оперативное лечение в большинстве случаев из-за высокого риска развития онкологии.

Вернуться к оглавлению

Bosniak-IV

Киста почек Bosniak-IV считается “раковой” и требует немедленной операции.

Все признаки злокачественности в наличии. Например, накопление контраста за счет тканевого компонента может быть следствием малигнизации. Визуализируется большое количество перегородок с утолщенными стенками, крупные узелковые отложениями кальция. Полость наполнена жидкостью. Эти образования диагностируются как кистозный рак, и для его предупреждения метастазирования требуется срочная операция.

prourinu.ru



Категория Характерные черты Дальнейшая тактика
I Простая доброкачественная тонкостенная киста безперегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется.   Доброкачествен-ные, дальнейшего наблюдения не требуется.
II Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок, в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование». В стенкахи перегородках возможно наличие мелких или незначительноутолщенных кальцификатов.В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером >3 смс четкими контурами, не накапливающие контраст.  
IIF (F – follow-up, динами-ческое наблюде-ние) Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок.Может отмечатьсяминимальное равномерноеутолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок.В них могут встречаться кальцификаты, в том числеширокие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образованиявысокой плотности размерами>3 см, полностью находящиеся внутри почки. Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными.
III Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерноутолщенными стенками или перегородкамис измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома),другие – злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР). Хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение. Свыше 50% новообразований имеют злокачественный характер.
IV Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак. Рекомендуется хирургическое вмешательство.
     

Дифференциация между раком почки и доброкачественной опухолью — ангиомиолипомой, в большинстве случаев возможна по данным УЗИ.


гиомиолипома имеет четкую очерченную гиперэхогенную структуру с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала. Однако проведение одного лишь УЗИ недостаточно для окончательного диагноза. В этом случае МРТ в особом режиме (с подавлением сигнала от жировой ткани) позволяет с большой точность подтвердить тот или иной диагноз. В случаях затруднительной дифдиагностики целесообразна биопсия опухоли.

В настоящее время наиболее используемыми являются гистологическая классификация опухолей почек Всемирной Организацией Здравоохранения и TNM классификация шестого издания 2002 г., предложенная Международным Противораковым Союзом. Последняя применима только при гистологическом подтверждении онкологического заболевания.

Современная классификация TNM почечноклеточного рака (2002 г.):
Т – первичная опухоль:
Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, в пределах почки;

Т1а – до 4 см, Т1в – от 4 до 7 см
Т2 – опухоль >7 см в наибольшем измерении, в пределах почки;

(Т2а – от 7до 10 см, Т2в >10 см по рекомендации с 2009 года)

Т3 – инвазия опухоли в паранефральную клетчатку, но не выходя за пределы фасции Герота (Т3a), распространение в почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы (Т3b), распространение в нижнюю полую вену выше диафрагмы (Т3c);
Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Герота, в соседние органы и ипсилатеральный надпочечник .


r /> N – регионарные лимфатические узлы:
N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле;
N2 – метастаз более чем в одном регионарном лимфатическом узле.
М – отдаленные метастазы:
М0 – нет отдаленных метастазов;
М1 – отдаленные метастазы.
Гистопатологическая градация G по Фурману (Рис 3.

G1– высокодифференцированная опухоль.
G2– умеренно дифференцированная опухоль.
G3– низкодифференцированная опухоль.
G4– недифференцированная опухоль.
Gx– недостаточно данных для определения степени дифференцировки.

Группировки по стадиям:

Стадия 1 Т1а, Т1в N0 M0
Стадия 2 Т2а,T2b N0 M0
Стадия 3 Т3а, Т3в,Т3с T1-3 N0,N1 N1 M0 M0
Стадия 4 Т4 Любая Т Любая Т N0,N1 N2 NЛюбая M0 M0 М1

Морфологические типы рака почки

n Светлоклеточный рак ( 60 – 85 % )


n Хромофильный( папиллярный ) рак ( 7-14 % )

n Хромофобный рак ( 4 — 10 % )

n Онкоцитарный рак ( 2 – 5 % )

nРак собирательных протоков ( 1 – 2 % )

Лечение рака почки

Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический!

На сегодняшний день существует два вида оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания и сопутсвующей патологии больного.

 

Рекомендации EAU по хирургическому лечению рака почки в зависимости от категории Т в 2010 году

 

Стадия Объем операции Доступ Степень рекомендации
T1 Резекция почки   Нефрэктомия   Открытая Лапароскопическая     Лапароскопическая     Открытая   Стандарт В центах с большим опытом лапароскопии   Оптимальна для больных которым невозможна резекция Для больных, у которых невозможна резекция и лапароскопия
T2 Радикальная нефрэктомия   Резекция почки   Лапароскопическая Открытая   Открытая   Стандарт Рекомендована, но имеет большую морбидность   Рекомендуется у отдельных больных в центрах с большим опытом
Т3, Т4 Радикальная нефрэктомия Открытая Лапароскопическая Стандарт Возможна у некоторых больных

 

     

Сегодня стандартом хирургического лечения больных раком почки Т1а является органосохраняющее оперативное лечение – резекция почки (парциальная нефрэктомия), которая может быть выполнена как с временным прекращением кровотока в почке, так и без ишемии.

Показания к резекции почки можно разделить на три группы:

Абсолютные –анатомически или функционально единственная почка !

Относительные –снижение функции второй почки или наличие заболевания, которое может привести к снижению ее функции в будущем

Элективные –при здоровой второй почке, но технической возможности резекции

Распространение опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является первоначальное лигирование почечной артерии и вены, а затем удаление почки с паранефральной клетчаткой (с фасцией Герота).
В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.


Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника.
Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего.
Лимфаденэктомия
Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.

Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% — в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% — у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху — верхняя брыжеечная артерия, снизу — бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.

Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.

За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
При выполнении резекции почки в настоящее время удаляют опухоль в пределаих визуально здоровых тканей с обязательным интраоперационным морфологическим исследованием, подтверждающим отрицательный хирургичесий край. Основной проблемой парциальной нефрэктомии остается сокращение ишемических повреждений почечной паренхимы.

Метастазирование
Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.

Частота поражения органов метастазами почки

n Легкие – 76 %

n Л/узлы – 64 %

n Кости (преимущественно литические метастазы) – 43 %

n Печень – 41 %

n Надпочечник: 19 % ипсилатеральный, 11,5 % — контралатеральный

n Другая почка – 25 %

n Головной мозг – 11,2 % (наихудший прогноз)

Лечение метастатического рака почки

Следует отметить , что около 25 % больных имеют метастатический ПКР на момент диагностики, у 35 – 50 % пациентов развиваются поздние метастазы в отдаленные сроки после нефрэктомии и Приблизительно 12 % пациентов живут более 5 лет, если метастазы удается удалить (В.Б. Матвеев , 2008).

 

При этом диссеминированный ПКР отличается выраженной резистентностью к системной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. К настоящему времени наиболее разработанным в клиническом отношении подходом является таргетная терапия (англ. target — цель).

Пути таргентного воздействия на канцерогенез

n блокировка ферментативных процессов в опухолевой клетке

n влияние на факторы роста клетки ( IGF, VEGF, FGF, TGF )

Эффективность таргетной терапии во многом определяется критериями прогноза по Motzer. (В 1999 г. R. Motzer на основании многофакторного анализа выделил 5 независимых параметров, коррелирующих с выживаемостью 670 больных диссеминированным ПКР, наблюдавшихся в Memorial Sloan-Kettering онкологическом центре с 1975 по 1996 г.)

 

Критерии прогноза метастатического рака почки по Motzer

— соматический статус по шкале Карновского <80%

— превышение в >1,5 раза нормального уровня ЛДГ

— высокая концентрация скорректированного кальция в сыворотке крови (>10 мг/дл)

— уровень Hb <130 г/л

— отсутствие в анамнезе нефрэктомии

lektsia.com

Аннотация: Кисты почек — наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий структуры паренхимы почек. По некоторым данным частота встречаемости данной патологии составляет 3% взрослых урологических больных.

Ключевые слова: киста почек, жидкостные образования почек

Актуальность: Кисты почек занимают по данным литературы от 3 до 5 % среди всей структуры урологической патологии. В 70% случаев они протекают бессимптомно и их удается диагностировать только при исследовании других заболеваний почек. Однако в некоторых случаях течение данной патологии может осложняться кровоизлиянием в полость кисты, инфицированием кисты почки, разрывом капсулы кисты почки, а также переходом в злокачественную форму.

Цель: Изучить частоту встречаемости различных вариантов кист почек на основе классификации M.A.Bosniak.

Задачи: Установить соотношение различных вариантов кист почек на практике.

Материалы и методы. Изучение историй болезни 68 пациентов с диагнозом киста почки (38 женщин, 30 мужчин) возрасте от 26 до 85 лет, за период 2012 — 2016 года на базе урологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР».

Основные черты патологии.
Простая (солитарная) киста почки[3] — распространённое урологическое заболевание, характеризуется наличием отдельного жидкостного образования почки, которое может встречаться в толще почечной ткани или на ее поверхности (подкапсульно). Они занимают первое место среди всех пороков развития почек, обусловлены как генетическими заболеваниями, так и факторами, нарушающими внутриутробное развитие плода.

Этиология и патогенез.
Развитие простой кисты почки, специалисты связывают с наличием определенных способствующих факторов. Так, риск рассматриваемого заболевания существенно возрастает при: Хронических инфекционных процессах почки (хронический пиелонефрит), травмах почки (проникающие ранения, операции, ушибы), других онкологических процессах почки и склерозе артерий органа.
При поражении почечных тканей проходимость одного или нескольких собирательных канальцев, функция которых заключается в проведении и реабсорбции первичной мочи. Непроходимый канал под давлением продолжающей поступать жидкости расширяется, образуя полость, заполненную серозным или геморрагическим содержимым. Образовавшийся пузырь и получил такое название, как простая киста (солитарная). В дальнейшем в действие вступают компенсаторно-приспособительные механизмы организма больного и непосредственное поступление жидкости в поврежденный канал прекращается. Однако рост кисты может продолжаться за счет продуцирования серозного секрета собственными клетками эндотелия опухоли. Особый механизм развития кист (врожденная солитарная киста) встречается у детей. В его основе лежит изначальное нарушение строения почки на этапе внутриутробного развития. В дальнейшем это приводит к частому рецидивированию заболевания даже после хирургического удаления опухоли. Процесс роста кисты может продолжаться длительно, до момента полного прекращения функционирования пораженной почки. Порой солитарная киста достигает размеров самого органа, но это происходит далеко не во всех случаях заболевания. Многие кисты прекращают свое развитие при минимальных размеров и не приводят к появлению какой-либо клинической картины, кроме данных ультразвуковой или рентгенологической диагностики.

Классификация.

Классификация по Босняку[1] используется для оценки кистозных новообразований в почках на основании их вида на КТ с целью прогнозирования риска возникновения злокачественного образования.

Категория Характерные черты Дальнейшая тактика
I Простая доброкачественная тонкостенная киста без перегородок, кальцификатов или солидного компонента. Содержимое имеет жидкостную плотность, не контрастируется Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется
II Доброкачественная киста. Может содержать несколько тонких перегородок, в которых может наблюдаться «кажущееся контрастирование». В стенках и перегородках возможно наличие мелких или незначительно утолщенных кальцификатов. В эту же группу включают образования однородной высокой плотности размером ≤ 3 см с четкими контурами, не накапливающие контраст Доброкачественные, дальнейшего наблюдения не требуется
IIF (F—follow-up, динамическое наблюдение) Эти кисты могут иметь множество тонких перегородок. Может отмечаться минимальное равномерное утолщение, а также «кажущееся контрастирование» стенок или перегородок. В них могут встречаться кальцификаты, в том числе широкие и узловатые, однако измеряемого накопления контраста не происходит. Контуры, как правило, четкие. В эту категорию входят также не накапливающие контраст образования высокой плотности размерами > 3 см, полностью находящиеся внутри почки Динамическое наблюдение. Небольшая часть образований являются злокачественными
III Сомнительные кистозные образования с равномерно или неравномерно утолщенными стенками или перегородками с измеряемым накоплением контраста. Некоторые из них являются доброкачественными (геморрагические кисты, кисты с хронической инфекцией, мультилокулярная кистозная нефрома), другие — злокачественными (кистозный и мультилокулярный кистозный ПКР) Хирургическое вмешательство или динамическое наблюдение. Свыше 50% новооброзований имеют злокачественный характер
IV Явно злокачественные кистозные образования, обладающие всеми характеристиками III категории и, кроме того, содержащие мягкотканные компоненты, накапливающие контраст, прилежащие, но не связанные со стенками или перегородками. Эти новообразования включают кистозный рак Рекомендуется хирургическое вмешательство

Диагностика кист почек. Так как зачастую клиническая картина кисты почек выражена слабо либо отсутствует вовсе главную роль в диагностике играют инструментальные методы исследования[2].

1) Ультразвуковое исследование почек (УЗИ).

2) Компьютерная томография почек (КТ).

3) Магнитно-резонансная томография (МРТ).

4) Гистологическое исследование пунктата кисты.

Полученные результаты. Наиболее частая локализация кисты отмечалась в переднем верхнем сегменте почки — 38 случаев (55,5%), в 15 случаях (22,2%) — в нижнем переднем сегменте, наиболее редко в нижнем сегменте — 8 случаев (11,1%). По классификации M. A. Bosniak в структуре данного заболевания наблюдается следующее распределение: I группа — 36 случаев (53,3%), II группа — 18 случаев (26,6%), IIF группа — 9 случаев (13,3%), III группа — 5 случаев (6,8%), IV группа — 0 случаев (0%).

Вывод. Таким образом, было выявлено, что в структуре данной патологии на первом месте — I группа (36 случаев-53,3%), на втором — II группа (18 случаев-26,6%), на третьем — IIF группа (9 случаев-13,3%), на четвертом — III (5 случаев-6,8%), на пятом IV группа — 0 случаев.

Список литературы

  1. Антонов Алексей Витальевич Жидкостные образования забрюшинного пространства: диагностика и лечение // Урологические ведомости. 2012. № 4 С.32-41.
  2. Урология: учебник для студентов учреждений высш. проф. образования, обучающая по специальности 060101.63 «Лечеб. дело» по дисциплине «Урология» / под. ред. Н.А.Лопаткина. — 7-е изд., перераб. и доп.- М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011-816 с.
  3. Медицинский портал для врачей и студентов www.kostyuk.ru [Электронный ресурс], — http://www.kostyuk.ru/sitenews/index/585.html — статья в интернете.

journalpro.ru

Признаки злокачественной кисты

Самым точным методом, позволяющим определить наличие кисты почек, считается гистологическое исследование. Существует перечень дополнительных признаков, отличающих злокачественное образование от доброкачественного. Основополагающие признаки в классификации кист почек по Bosniak:

  • плотность образования выше нормы;
  • множественные формации в полости;
  • отложение кальция на стенках по типу узелков;
  • увеличенное число камер в полости;
  • накопление контрастного вещества;
  • повышенная плотность стенок между перегородками.

Признаки определяются при визуализирующем методе обследования почек. Полученные результаты необходимо сверить с критериями классификации и сделать выводы о степени угрозы опухоли здоровью. Правильно определенная по Босняку категория позволяет своевременно начать лечение. Если допущена ошибка, то есть риск развития кистозного рака.

Классификация кисты по Босняку

Классификация кист по Босняку.

Киста почки может быть простой (I Bosniak) и сложной (II, IIF, III и IV Bosniak). Простые могут образовываться в почках на любом возрастном этапе. Отличаются наличием одной камеры, которая заполнена жидкостью. Вероятность ее преобразования в рак крайне мала. Сложные характеризуются перечисленными ранее симптомами, отличаются высоким риском озлокачествления.

Bosniak-I

При прохождении МРТ или КТ четко видна ее однокамерность. Категорию составляют простые кисты. Часто образуются в почках, но при этом не являются угрозой. Как правило, характеризуется тонкой перегородкой. Стенки без утолщений и отложений солей. Формации этой категории не требуют дальнейшего наблюдения или лечения, поскольку являются доброкачественными.

Bosniak-II

Сюда относятся несложные кисты. В отличие от предыдущей группы возможно небольшое утолщение стенок, а также наличие незначительных кальцификатов. При обследовании может быть выявлено несколько тонкостенных перегородок. Группу также составляют плотные образования с четкими контурами размером меньше 3 см. Являются доброкачественными, лечения не требуют.

Bosniak-IIF

Пример КТ с контрастом для почек с кистами.

Уплотнения характеризуются увеличением полости, утолщением стенок между перегородками, возможны узелковые отложения кальция на них. При обследовании вводимый контраст не виден. Кисты однородной плотности и размерами больше 3 см также входят в эту категорию. Они еще попадают под признаки доброкачественности, но уже требуют наблюдения. Малый процент таких образований числится раковыми.

Bosniak-III

Образования с неравномерными утолщениями стенок и перегородок, отложения кальция неравномерны. При обследовании может незначительно накапливаться контраст. Сюда входят те опухоли, которые тяжело однозначно отнести к злокачественным или доброкачественным. В любом случае требуется наблюдение и операция, так как половина случаев — раковые наросты.

Bosniak-IV

Однозначно раковое образование. Все признаки злокачественности присутствуют: четко видно накопление контраста, перегородок много, с утолщенными стенками, крупными узелковыми отложениями кальция. Сами полости заполнены жидкостью с неровным контуром. Требуют немедленного хирургического вмешательства для предотвращения развития кистозного рака.

Источник

03-med.info