Катетеризация это

Катетеризация мочевого пузыря — введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования. Катетеризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь инфекции, так как его слизистая обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Катетеризация не безопасна для больного и должна проводиться только в случаях необходимости.

Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.

Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25—30 см и диаметром от 0,39 до 10 мм (№ 1—30). Наружный конец катетера, который вводят в мочевой пузырь, косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы легче было вставить наконечник шприца при введении в мочевой пузырь лекарственного раствора.

Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва. Уретральный конец слепой, закругленный, с двумя овальными отверстиями. Длина мужского катетера 30 см, женского — 12—15 см с большим клювом.

Мягкие и твердые катетеры стерилизуют кипячением. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2%-ным раствором борной или карболовой кислоты, или в специальных стерилизаторах для хранения резиновых катетеров, на дно которых помещают таблетки формалина — его пары обеспечивают стерильность катетеров. Перед применением раствор кислоты должен быть удален с катетера промыванием водой и последующим кипячением.

В настоящее время чаще используют одноразовые катетеры, хранящиеся в герметических упаковках. Их применение возможно только в сроки, указанные на упаковке. При любом механическом или химическом повреждении вакуумной упаковки использовать катетеры без предварительной стерилизации недопустимо.

Введение катетера женщинам

Перед катетеризацией проводится обработка рук, как перед любой манипуляцией или хирургическим вмешательством. Женщин предварительно подмывают (можно использовать любой дезинфицирующий раствор, но чаще применяют раствор фурацилина 1:1000), спринцуют, если имеются выделения из влагалища.

Медицинская сестра становится справа, левой рукой раздвигает половые губы, а правой (сверху вниз в направлении к заднему проходу) тщательно протирает наружные половые органы дезинфицирующим раствором. После этого в правую руку берется катетер, внутренний конец которого обрабатывается стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, в него осторожно вводится конец катетера. Появление мочи из наружного канала катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре.

Катетеризацию мочевого пузыря у женщин достаточно легко выполнить как мягким, так и твердым катетером. Чаще всего для этой цели применяют мягкие катетеры. Когда моча перестает самостоятельно выходить, можно слегка надавить через брюшную стенку в области мочевого пузыря для выделения остаточной мочи. Мочеиспускательный канал у женщин короткий (4—6 см), поэтому все манипуляции не представляют большой сложности, хотя определенными техническими навыками медицинский сотрудник должен обладать.

Возможны повреждения стенки мочевого пузыря при недостаточном его заполнении, в связи с этим необходимо проперкутировать мочевой пузырь в надлобковой области. При отсутствии такого навыка катетеризация мочевого пузыря должна выполняться только под контролем врача. Другое наиболее грозное осложнение — развитие восходящей инфекции, для профилактики которого медсестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Введение катетера мужчинам

Введение катетера мужчинам значительно сложнее, так как мочеиспускательный канал имеет длину 22—25 см и образует два физиологических сужения, создающих препятствие для прохождения катетера. Медицинской сестре разрешается катетеризировать мочевой пузырь мужчин только резиновым катетером. Если катетеризация этим катетером не удается, необходимо сообщить об этом врачу, который выполнит катетеризацию металлическим катетером.

Техника введения в мочевой пузырь мягкого катетера. Больной лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Между стопами помещается сосуд для сбора мочи. Сестра берег половой член в левую руку и протирает его головку ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Правой рукой с помощью пинцета берут катетер, располагая пинцет ближе к внутреннему концу катетера. Наружный конец катетера зажимается между V и IV пальцами той же руки. Смазав внутренний конец катетера стерильным вазелиновым маслом, его осторожно вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и постепенно, без резкого усилия продвигают по ходу канала. Половой член при этом должен быть направлен кпереди. Если просвет мочеиспускательного канала не изменен, катетеризацию удается провести сравнительно легко. Появление мочи из наружного конца катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пузыре. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после извлечения катетера.

Промывание мочевого пузыря

Производится для механического удаления гноя, продуктов распада тканей или мелкий камней, а также перед введением цистоскопа. Промывание мочевого пузыря, как правило, делается с помощью резинового катетера. Предварительно устанавливают вместимость мочевого пузыря путем измерения количества мочи, выделенной за одно мочеиспускание. Положение больного — на спине с согнутыми в коленях ногами, разведенными бедрами и приподнятым тазом.

Эту процедуру можно проводить и в урологическом кресле. Промывают мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет катетер. Пользуются раствором борной кислоты (2%-ным), перманганата калия (1:10 ООО). Инструменты должны быть стерильными.

Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной жидкости, и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, мочевой пузырь наполовину заполняют раствором и катетер удаляют.

После промывания больной должен находиться в постели 30—60 минут. Если промывание производят лекарственными веществами, то его делают ежедневно или через день (в зависимости от состояния больного и клинического течения заболевания).

Интересное

medn.ru

Катетеризация — хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в естественные каналы и полости человека, кровеносные и лимфатические сосуды с диагностической и лечебной целью. Проводится с соблюдением правил асептики и антисептики. В ряде случаев К. преследует те же цели, что дренирование и зондирование. Катетеризация используется с целью длительного введения лекарственных препаратов непосредственно в сосудистое или лимфатическое русло, в общий желчный проток, проток поджелудочной железы, маточные трубы и др.; применяется для длительного отведения лимфы и мочи при различных патологических состояниях (дренирование грудного протока при панкреонекрозе, К.

Эластичные катетеры изготавливают из резины и полимерных материалов, а металлические — главным образом из латуни с никелевым покрытием. Двухпросветные К. позволяют одновременно вливать и отводить жидкость при промывании какой-либо полости. например, для промывания тонкой кишки, аспирации ее содержимого или кормления через еюностому применяют кишечный двухпросветный катетер из полимерных материалов длиной 2000 мм; для промывания толстой кишки — двухпросветный толстокишечный полимерный катетер №33 (длина 2000 мм, наружный диаметр 11 мм) и №54 (длина 1500 мм, наружный диаметр 18 мм); для промывания и орошения прямой кишки — ректальные полимерные катетеры №18, 24, 30, 36 (длина 1000 мм).

Тромбы и эмболы из артерий удаляют катетерами Фогарти, которые представляют собой эластичную трубку диаметром от 1 до 3 мм, длиной 800 мм с надувным баллоном на конце. В оториноларингологии применяют ушные металлические катетеры №0—1 (длина 135 мм, диаметр 2,2—2,5 мм) и №2—3 (длина 160 мм, диаметр 3—3,5 мм), а также полимерные катетеры для продувания уха и бужирования слуховой трубы. Для длительной ингаляции кислорода в послеоперационном периоде пользуются носоглоточными кислородными полимерными катетерами №6, 10, 11, 14, а для отсасывания секрета из носоглотки — специальными носоглоточными секреторными полимерными катетерами тех же размеров. Правила ухода за катетерами, их хранения и стерилизации — см. Стерилизация.

Катетеризация сосудов пункционная — введение в просвет сосудов катетеров с целью зондирования полостей сердца, ангиографии, а также рентгенохирургических вмешательств, например эмболизации и дилатации артерий, общей или регионарной лекарственной инфузии. С помощью К. уточняют морфологические особенности врожденных и приобретенных пороков сердца, магистральных и органных артерий, локализацию опухолей и их распространенность, контролируют результаты пластических и реконструктивных операций на сердце и сосудах и др. Катетеризация аорты предпочтительна для проведения массивной инфузионной терапии при опасности гиперволемической перегрузки правых отделов сердца и малого круга кровообращения.

Селективная катетеризация чревного ствола позволяет осуществлять регионарное подведение лекарственных средств. После обработки операционного поля и местной анестезии пунктируют пульсирующую артерию иглой Сельдингера под углом 45—60°. Пункцию бедренной артерии проводят на 4—5 см ниже проекции пупартовой связки. По игле в просвет артерии вводят тефлоновый проводник, иглу удаляют, а по проводнику вводят специальный катетер Сельдингера — Эдмана. Плечевую артерию пунктируют при отведенной на 90° и несколько ротированной наружу руке, отступя на 2—3 см от границы волосяного покрова подмышечной впадины. Катетеризацию периферической вены наиболее часто осуществляют с помощью специальной полиэтиленовой канюли, надетой на иглу, которая служит стилетом, или путем венепункции иглой с широким просветом, через которую вводят катетер, а иглу удаляют.

Пункцию бедренной вены осуществляют на 1—1 1/2 см медиальнее одноименной артерии. Катетеризацию нижней полой вены по методике Сельдингера осуществляют через бедренную вену, используя катетеры типа Эдмана. Портальную вену катетеризируют через реканализированную круглую связку печени. Для предотвращения тромбирования длительно установленных катетеров в магистральных артериях необходима гепаринизация под контролем коагулограммы, в магистральных венах — так называемый гепариновый «подпор» в катетере. Частота повреждений и осложнений зависит от анатомических особенностей сосудов и квалификации специалиста. Тяжелые осложнения при К. сердца и аорты встречаются в 0,4—0,7% случаев. При проведении зонда через плечевую артерию осложнения встречаются в 5 раз чаще, чем при катетеризации бедренных сосудов.

Показаниями являются острая и хроническая задержка мочи, необходимость эндоуретрального и эндовезикального введения лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ, определение емкости и тонуса мочевого пузыря, эвакуация остаточной мочи и определение ее количества. К. мочеточника и почечной лоханки показана с целью определения проходимости верхних мочевых путей, раздельного выведения мочи из каждой почки, выполнения ретроградной уретеропиелографии, устранения стаза мочи, низведения конкрементов, бужирования, введения лекарственных препаратов в верхние мочевые пути, Противопоказания — острые воспалительные процессы уретры и мочевого пузыря.

Лишь в некоторых случаях, например при К. у детей, применяют местное или общее обезболивание. Местная анестезия раствором новокаина способствует расслаблению наружного сфинктера уретры и делает катетеризацию безболезненной. Для введения в мочевой пузырь резинового катетера Нелатона больного укладывают на спину со слегка разведенными ногами, между бедрами ставят резервуар для сбора мочи. Половой член обертывают марлевой салфеткой, открывают его головку и обрабатывают наружное отверстие уретры ватным шариком, смоченным в растворе антисептического препарата (например, в 1% растворе риванола). Осушив стерильным сухим марлевым шариком головку полового члена, с помощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал. Продвигая пинцетом катетер в уретру, одновременно несколько смещают навстречу половой член. Это способствует разглаживанию складок слизистой оболочки уретры. Появление из катетера струи мочи указывает на нахождение клюва катетера в полости мочевого пузыря. Иногда в процессе введения катетер встречает препятствие в области наружного сфинктера вследствие рефлекторного спазма мышц. В таких случаях надо временно приостановить продвижение катетера, слегка извлечь его обратно, предложить больному сделать несколько глубоких вдохов, при этом сфинктер расслабляется, и катетер свободно проходит по предстательной части уретры в мочевой пузырь.

При аденоме предстательной железы К. резиновым катетером может представлять большие трудности, и тогда прибегают к введению эластических, полутвердых и металлических катетеров. При проведении металлического катетера по уретре (рис. 3) не следует делать резких и насильственных движений. Катетеризация считается удавшейся, когда по катетеру выделяется моча, отсутствуют кровотечение и боль в области уретры (последние обычно возникают при образовании ложного хода). Катетеризационный цистоскоп, в отличие от обыкновенного, так называемого смотрового, имеет один или два канала для проведения по ним катетеров и снабжен приспособлением, которое позволяет вводимому в мочевой пузырь мочеточниковому катетеру придать определенный угол по отношению к длинной оси инструмента. Введя в мочевой пузырь катетеризационный цистоскоп, находят соответствующее устье мочеточника, в него вводят мочеточниковый катетер и плавно продвигают обычно до почечной лоханки. При попадании внутреннего конца катетера в лоханку ритм капель вытекающей из него мочи учащается. Цистоскоп извлекают, а периферический конец мочеточникового катетера фиксируют лейкопластырем к коже верхней трети бедра. При необходимости введенный катетер может быть оставлен в мочеточнике на несколько часов или дней в качестве постоянного.

При хронической задержке мочи, сильно растянутом мочевом пузыре и впервые производимой К. не следует быстро опорожнять пузырь, т.к. после этого у ослабленных пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и пониженной функцией почек может наступить так называемая реакция на опорожнение. Она выражается в нарушении выделительной способности почек вплоть до анурии и уремии. У таких больных мочу при каждой К. выводят небольшими порциями. Если удается провести в мочевой пузырь резиновый катетер, то его оставляют на длительный срок (постоянный катетер). При К. металлическим катетером возможны перфорация стенки уретры с образованием ложного хода, воспаление придатка яичка и так называемая катетеризационная (уретральная) лихорадка. Ложный ход может возникнуть в местах естественных сужений уретры, при наличии патологических изменений (стриктура уретры, аденома предстательной железы), при грубом, насильственном проведении катетера. Воспаление придатка яичка (эпидидимит) после К. мочевого пузыря является следствием недостаточно тщательного соблюдения асептики или наличия эндогенной инфекции. В отличие от гонорейного он нередко приводит к тяжелому нагноению и может быть источником септицемии. С целью профилактики эпидидимита заблаговременно применяют антисептические средства, назначают ношение суспензория.

Серьезным осложнением К. является и так называемая уретральная лихорадка, возникающая спустя некоторое время после выполнения процедуры. У пациента появляются озноб, гектическая лихорадка, обильный пот. Общее состояние тяжелое, иногда наблюдается резкое ослабление сердечной деятельности. Причиной уретральной лихорадки служат микроорганизмы или их токсины, проникающие в кровяное русло из существующих воспалительных очагов через поврежденную слизистую оболочку уретры. Для предупреждения уретральной лихорадки больным, нередко являющимся носителями инфекции мочевых путей, накануне К. назначают антибиотики и химиопрепараты.

Библиогр.: Кабатов Ю.Ф. и Крендаль П.Е. Медицинское товароведение, с. 89, М., 1984; Пытель Ю.А. и Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей, с. 213, М., 1987; Рабкин И.X., Матевосов А.Л. и Гетман Л.Н. Рентгеноэндоваскулярная хирургия, с. 9, М., 1987; Савельев В.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей, М., 1975; Урология, под ред. Н.А. Лопаткина, с. 36, М., 1982.

www.serdechno.ru

Правила установки катетера

Катетер может устанавливаться на короткий промежуток времени, например, кратковременная установка катетера необходима при хирургическом вмешательстве, и на продолжительное время, если пациент испытывает затруднения при акте мочеиспускания. Последние могут быть вызваны некоторыми заболеваниями.

Мужской мочеиспускательный канал может быть поражен различными патологическими процессами, возникшими в результате инфекционного заражения, травмы, при неопластическом синдроме. Нарушение мочеиспускания может спровоцировать развитие таких неприятных последствий, как почечная недостаточность и бесплодие. В данной статье мы подробно рассмотрим алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчин.

Показания к проведению процедуры

Катетер может вводиться с диагностической целью:

1. Для получения образцов мочи, находящейся в полости мочевого пузыря. Образцы в дальнейшем используются при проведении лабораторного исследования, например, для определения микрофлоры мочевого пузыря.
2. С целью определения объема мочи, которая выделяется, наблюдения ее органолептических характеристик.
3. Для определения уровня проходимости мочевыводящих путей.

При лечении

Помимо этого, катетеризация может проводиться при лечении:

1. При восстановлении уретры после проведенной операции.
2. При наличии декомпрессии мочевого пузыря.
3. При наличии острой задержки выведения мочи, которая может возникнуть на фоне уретрита, изменения патологического характера, поражающего предстательную железу.
4. С целью обработки стенок мочевого пузыря лекарственными растворами.
5. При хронической обструкции, которая может быть вызвана гидронефрозами.
6. С целью выведения мочи, если пациент не способен совершать акт мочеиспускания. Например, если пациент находится в коматозном состоянии.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчин достаточно сложен, но опасений за свое здоровье у пациентов вызывать не должен, так как проводить эту процедуру доверяют опытным специалистам.

Противопоказания к проведению катетеризации

Несмотря на то, что существует множество показаний, катетеризацию можно проводить не всегда. Имеются некоторые противопоказания:

• Присутствие крови в мошонке.
• Наличие кровоподтеков в области промежности.
• Наличие в мочеиспускательном канале крови.
• Травмированное состояние мочевого пузыря.
• Травмированное состояние уретры.
• Простатит в острой форме.
• Анурия.
• Некоторые заболевания мочеполовой системы, например, гонорея.
• Спазм уретрального сфинктера.
• Острые воспалительные процессы, протекающие в мочевом пузыре или в уретре.
• Перелом полового члена.

Особенности проведения катетеризации у мужчин

В силу анатомических особенностей уретры у мужчин, выполнять процедуру катетеризации должны исключительно опытные специалисты. Трудности при проведении катетеризации возникают из-за того, что мужская уретра имеет сравнительно большую длину, около 25 сантиметров. Помимо этого в уретре имеется два физиологических сужения, препятствующих свободному введению катетера. А также она очень узкая.

Наибольшую осторожность требуется соблюдать, ели процедура проводится при помощи металлического катетера. Если в ходе манипуляции применить излишнее усилие, то можно повредить стенки мочевыводящей системы, в результате чего не исключено возникновение ложных ходов.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчин должен строго соблюдаться.

Инструменты, используемые при проведении катетеризации

Для проведения процедуры катетеризации понадобятся следующие инструменты:

• Резервуар для мочи. Если предполагается проведение исследования на стерильность, то резервуар потребуется стерильный.
• Шприц Жане.
• Фурацилиновый раствор.
• Лоток.
• Перчатки резиновые.
• Пеленка.
• Пинцет стерильный.
• Вазелиновое масло (или глицерин).
• Стерильные марлевые салфетки, две штуки.
• Стерильные ватные шарики, два штуки.
• Катетеры разного размера, стерильные, два штуки. Введение мочевого катетера – процесс простой, но требует осторожности.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у мужчин

Если процедура проводится с использованием мягкого катетера, то специалист должен выполнять следующие действия:

1. Медицинский работник должен предварительно подготовить руки, тщательно их вымыть, обработать дезинфицирующим раствором.
2. Больного укладывают на спину, ноги его слегка раздвигают, при этом колени должны быть согнуты. Между ногами требуется установить лоток, а под область таза подложить пеленку.
3. Медицинскому работнику следует надеть стерильные перчатки, обхватить стерильной салфеткой половой член ниже головки. Это позволит раскрыть наружное отверстие уретры.
4. Далее необходимо обработать головку ватным тампоном, предварительно смоченным в фурацилине. Обработку следует проводить по направлению от уретры к краю головки.
5. Посредством сдавливания головки полового члена необходимо открыть наружное уретральное отверстие. После того, как отверстие открылось, в него наливают несколько капель глицерина стерильного.

При помощи пинцета захватывается катетер, а его закругленное отверстие смачивается вазелиновым маслом или глицерином. После этого катетер вводят в открытое отверстие уретры. При помощи стерильного пинцета вводят первые пять сантиметров катетера, придерживая при этом головку.

Погружение катетера

Погружать катетер в уретру необходимо не спеша, перехватывая его пинцетом. Половой член при этом требуется надвигать на катетер свободной рукой. Подобная техника позволит продвигать по мочеиспускательному каналу катетер с большей легкостью. В области на стыке перепончатой части и губчатой возможно возникновение незначительного сопротивления. Если оно возникает, то необходимо сделать паузу в две-три минуты, чтобы дождаться исчезновения спазма мышц, а затем продолжить введение катетера.

Физиологическое сужение также имеется на входе уретры в мочевой пузырь. В этой области не исключено возникновение повторного введения катетера.

После того, как появляется первая порция мочи, противоположный кончик катетера необходимо опустить в мочеприемник.

Перед окончанием мочевыделения мочевой пузырь необходимо промыть. После этого, соблюдая меры безопасности, катетер осторожно удаляют.

После окончания выделения мочи, к катетеру присоединяют шприц Жане, наполненный фурацилиновым раствором, который вливают в полость мочевого пузыря очень медленно. Объем вводимого раствора должен составлять около 150 миллилитров. После этого катетер направляют в лоток, чтобы удалить жидкость. Процедуру промывания следует проводить до тех пор, пока содержимое мочевого пузыря не станет прозрачным.

После того, как промывание будет закончено, катетер из уретры извлекают, выполняя аккуратные вращательные движения. После чего производят повторную обработку внешнего отверстия уретры ватным шариком, предварительно смоченным в растворе фурацилина. По окончании процедуры катетеризации, все инструменты следует поместить в дезинфицирующий раствор.

Если использование мягкого катетера не позволяет выполнить процедуру, то понадобится использование металлического. Подобную процедуру введения мочевого катетера должен проводить исключительно квалифицированный врач, ведь техника проведения очень сложная, требующая особой осторожности и внимания.

Пациента укладывают на спину, обрабатывают отверстие уретры. Катетер поворачиваю вниз «клювом» и продвигают его по уретре, пока он не достигнет мочевого пузыря. Чтобы преодолеть область сфинктера, следует направить половой член вдоль срединной линии. Катетер вводят дальше, медленно двигая мочеиспускательный канал по направлению инструмента.

Если процедура выполнена правильно, то наблюдаются выделения в емкость для мочи, при этом пациент не испытывает болезненных ощущений. В силу того, что катетеризация металлическим катетером довольно болезненна и травмоопасна, проводят ее довольно редко.

Осложнения при проведении катетеризации

В отдельных случаях возможно появление некоторых осложнений, например:

• Инфицирование органов мочевыделительной системы. Вследствие чего может развиться пиелонефрит, цистит, уретрит.
• Повреждение уретры, иногда значительное, вплоть до прободения.

Осложнения могут возникать из-за ошибок, допущенных при введении катетера, в особенности металлического, либо из-за недостаточного предварительного обследования пациента. Чаще всего осложнения возникают в результате нарушения асептичности.

fb.ru

Виды катетеров[ | ]

Виды катетеров:

• сосудистые катетеры;
• полостные катетеры.

Среди сосудистых катетеров выделяют:

• центральные катетеры, предназначенные для введения лекарственных препаратов в кровоток через крупные магистральные сосуды;
• периферические катетеры, предназначенные для установки в поверхностные вены;
• удлинённые катетеры, предназначенные для обеспечения доступа к центральным венам через периферические вены;
• внутривенные катетеры, предназначенные для длительного (до трёх суток) вливания растворов в периферические вены;
• однопросветные катетеры, предназначенные для доступа к центральным венам методом «трубка через трубку».

Среди полостных катетеров выделяют:

• уретральные катетеры, рассчитанные на установку в мочеиспускательный канал для искусственного освобождения мочевого пузыря;
• катетеры для цистостомии, предназначенные для установки в мочевой пузырь;
• катетеры для холецистостомии, предназначенные для установки в желчный пузырь;
• катетеры для нефростомии, предназначенные для установки в почечную лоханку;
• катетеры для дренирования патологических полостей (кист, абсцессов, эхинококковых пузырей).

См. также[ | ]

• Французская шкала диаметра катетеров

encyclopaedia.bid

Еще полезно почитать про Почки:

Лечение почечной колики при мочекаменной болезни Каликопиелоэктазия почек Киста на языке у ребенка Стеноз левой почечной артерии