Фистула для гемодиализа

Раньше почечная недостаточность являлась смертельным заболеванием. Сейчас она лечится с помощью процедуры очистки крови, называемой гемодиализом. Этот метод используется в случаях острой и хронической стадии патологии. Осуществляется процедура с аппаратом под названием «искусственная почка». В ходе процесса осуществляется выведение токсических компонентов обмена веществ, таких как мочевина, креатин и другие. Также нормализируется водный и электролитный баланс.

Далее в статье рассмотрим, как осуществляется процедура. Из материала вы узнаете, для чего нужна фистула, что это такое, какое значение она имеет при осуществлении манипуляций.

Процедура

Итак, фистула – что это такое? Аппарат «искусственная почка» подключают к кровотоку больного через сосудистый доступ, который создан хирургом. Называется он так: артериовенозная фистула (АВФ). Для подсоединения аппарата делают пункции специальными иглами, соединенными с диализатором при помощи системы трубок. Минимально гемодиализ назначается на 12 часов в неделю, то есть 3 раза по 4 часа. Такая процедура может продолжаться десятилетиями. Она позволяет частично заменить почечную функцию и дает возможность человеку сохранять работоспособность и поддерживать полноценную жизнь.

Предназначение

С помощью венозного доступа можно провести хронический диализ. Благодаря ему создается место для вливания и изъятия большого объема крови. В процессе операции для создания единого сосуда с толстыми стенками сшиваются вены и артерии. Кроме того, в нем образовывается хороший кровоток, который расположен поверхностно, что создает удобство для пунктирования и осуществления процедуры. Чаще всего фистула для гемодиализа формируется на руке. Это обусловлено тем, что там находятся большие сосуды с хорошим кровотоком. Однако они располагаются глубоко, что создает трудности для пункции. Вены же, наоборот, проходят по поверхности, но у них слишком тонкие стенки. Именно поэтому наилучшим вариантом является сшивание этих сосудов. В данном случае гемодиализ дает наивысший результат. Пункция проводится специальными иглами, затем к кровотоку через АВФ подключается аппарат.

Преимущества

Для ее создания не требуются искусственные материалы. Ведь фистула – что это такое? Это образование, состоящее из тканей человека. Отсутствие искусственных включений позволяет защитить артериовенозную фистулу от инфекционных осложнений или тромбозов. Она располагается сразу под кожей. Метод гемодиализа предпочитают многие пациенты, так как он дает результат на протяжении длительного времени. На сегодняшний день фистула – что это такое? Для многих специалистов и пациентов это наилучший способ получить доступ к кровотоку. Также в ее создании появились новые методы, усовершенствуются способы пункции и сохранения сосудов.

Отрицательные моменты

Главным недостатком фистулы является ее долгое созревание, которое составляет от полутора месяцев и более. Иногда цели достичь и вовсе не удается. Так называемая ранняя недостаточность происходит по седующим причинам:

1. Поступление малого потока крови в образование.

2. Отсутствие артериализации крови за счет снижения ее давления в боковых венах, которые отходят от фистулы.

3. Сосуд, выбранный для формирования свища, составляет менее 2 мм.

4. Образование стеноза между входом в фистулу и анастомозом.

Сохранение образования

О фистуле рекомендуется заботиться еще до ее формирования. Для этого необходимо оберегать сосуды предплечья от излишних инъекций. Это даст возможность артериям и венам находиться в развитом состоянии перед созданием фистулы.

Диализ проводится с уже сформированной и созревшей фистулой. Это сможет обеспечить продолжительность ее работы в течение десятилетий. Однако встречаются такие пациенты, у которых данный доступ имеет свойство исчерпываться и раньше (через 2 года).

Когда фистула для гемодиализа находится на стадии своего созревания, следует оберегать руку от излишних нагрузок. Это касается послеоперационного периода (до снятия швов). Благодаря этому отек после хирургического вмешательства пройдет значительно быстрее. Необходимо исключить физические упражнения (штанга, отжимания и другие). Кроме того, рекомендуется просушивать фистулу каждый день. Также советуют прислушиваться к ее шуму, он должен быть постоянно одинаковым. В том случае, если происходят какие-либо изменения, следует обратиться к врачу. При сдаче крови на анализ ее берут из нефистульной руки. Жгутом перетягивать образование не рекомендуется. Кроме того, нельзя измерять на этой руке артериальное давление и следует стараться не допускать его резкого падения.

Легочная фистула

Следует сказать, что данное образование не всегда приносит пользу организму. Так, например, наличие легочной фистулы в коронарной системе может спровоцировать серьезные проблемы. Поскольку определенный объем крови от коронарных артерий устремляется через фистулу к легочной артерии, это провоцирует обеднение кровотока, вследствие чего появляется дефицит питательных соединений и кислорода в мышце сердца.

fb.ru

Для тех кому нужен постоянный доступ в сосудистое русло. Не знал про этот метод, век живи — век учись.

Перевод на русский язык этой замечательной работы опубликовал в марте 2010 года известный специалист по гемодиализу, автор нескольких книг, доктор медицинских наук Евгений Стецюк . Однако работа не потеряла своей актуальности до сих пор. Она написана для практикующих врачей, но язык будет понятен и для пациентов.

Фистула. Введение

Сосудистый доступ делает возможным проведение хронического диализа, так как позволяет персоналу получить доступ к кровообращению. Доступ может быть внутренним (внутри тела) или наружным (вне тела).

Сосудистый доступ должен:

— делать возможными повторные доступы к циркуляции.

— обеспечивать достаточную скорость кровотока для эффективного гемодиализа.

— быть изготовленным из материала, который не вызывает реакции или предрасположенности к инфекции.

Тремя основными типами доступов являются: фистула, протез и катетер. При наложении фистулы хирург сшивает вместе артерию и вену чаще всего на руке. Артерии несут богатую кислородом кровь от сердца и легких к остальной части тела. Эти сосуды, выбранные для фистулы, большие и в них хороший кровоток, но залегают они глубоко под кожей, и их пункция затруднительна. Вены несут кровь обратно к сердцу и легким. Они располагаются поверхностно, доступны, но слишком тонкие и кровоток по ним для диализа недостаточный.

Соединение артерии и вены является лучшим разрешением ситуации. Через 4-6 недель высокое давление и высокий артериальный кровоток приводят к утолщению стенки вены и её дилатации (расширению). В результате сосуд можно пунктировать толстыми иглами. Фистула находится под кожей и создается только из тканей самого пациента. Поэтому фистула менее подвержена инфекции и тромбозу в отличие от других доступов. Фистула может работать годами и даже десятилетиями. Исследования показали, что в настоящее время фистула является наилучшим доступом из ныне существующих. Новые хирургические способы создания фистулы, способы пункции и пути сохранности сосудов сделали фистулу предпочтительной для большинства пациентов.

Действия перед операцией:
— После того, как состояние сосудов оценено, выбрано место для создания доступа, пациента следует хорошо проинформировать о предстоящей операции и подробно объяснить правила послеоперационного ухода за доступом. Пациент должен знать, что руку с функционирующей фистулой нельзя использовать для пункции вены и для мониторинга артериального давления.

— Операцию выполняют под местной, регионарной или общей анестезией. Больной должен быть адекватно гидратирован, обязательно выше сухого веса, если накануне был гемодиализ. В этот день можно не назначать гипотензивные препараты. Возможно перед операцией профилактическое назначение антибиотиков .

Послеоперационный уход за фистулой и протезом

Тотчас после хирургического вмешательства область операции следует осмотреть (поначалу каждые полчаса) на предмет:

— избыточного кровотечения;

— припухлости;

— теплоты конечности, чтобы убедиться в наличии удовлетворительного периферического кровообращения;

— наличие трели (ощущение жужжания крови при протекании по фистуле) или шума (свист крови, который можно выслушать стетоскопом) очевидно свидетельствуют о наличии кровотока по фистуле;

— чтобы предотвратить тромбоз следует поддерживать на приемлемом уровне кровяное давление и не допускать дегидратации;

— Доступ должен быть в приподнятом положении, чтобы избежать избыточного отека и опухания.

При имплантации протеза хирург соединяет артерию и вену отрезком искусственного кровеносного сосуда. Подобно фистуле, протез позволяет получить достаточную скорость кровотока для проведения гемодиализа. В протезах чаще возникают стенозы (сужение сосуда), которые приводят к тромбозу (образованию сгустков крови). Протезы чаще инфицируются и менее долговечны, чем фистула, в среднем менее 5 лет. Протез вшивают только тогда, когда у пациента уже нет сосудов для наложения фистулы.

Катетер состоит из полых пластиковых трубок. Катетер располагается на грудной клетке при введении его в центральную вену или на бедре при введении катетера в бедренную вену.

С помощью катетера создают сосудистый доступ для длительного или кратковременного использования. Глубокие центральные вены имеют достаточный кровоток, чтобы провести эффективный гемодиализ. Материал катетера (пластик) является чужеродным для организма, и вводят катетер путем прокола кожи. Это создает место для проникновения бактерий. В катетерах нередко образуются стенозы, тромбы и очаги инфекции. По этим причинам катетеры часто заменяют новым катетером, который устанавливается в тот же или другой сосуд.

Катетеры устанавливают в следующих случаях:

— Невозможно установить фистулу или протез

— Когда необходимо время для приживления протеза или созревания фистулы

— При острой почечной недостаточности, когда есть надежда на скорое восстановление функции почек

— В ожидании установки перитонеального катетера

— В ожидании трансплантации от живого донора

Несмотря на более, чем 65 лет усилий по созданию сосудистого доступа, эта проблема является основной для успешного гемодиализа.

Проблемы с доступом напрягают и персонал и пациентов. Проблемы с пункцией (введение иглы) в сосуд или протез являются стрессом и для персонала и для пациента. Неудачная пункция может погубить доступ, что является опасным для жизни. В таком случае доступ исправляют или делают на другом месте при наличии такой возможности. Проблемы с доступом являются причиной госпитализаций, хирургических вмешательств, заболеваемости, могут привести к потере конечности и даже смерти. Проблемы с доступом отнимают у персонала много времени, срывают плановую работу. Кроме того, пока пациент находится в больнице, диализное места в центре остаются незанятыми. Все виды сосудистых доступов имеют свои преимущества и недостатки. Исследователи продолжают поиск оптимального сосудистого доступа для диализных пациентов.

The NKF (Национальный Почечный Фонд, США) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) и программа Fistula First продолжают усилия по улучшению результатов использования сосудистых доступов. Основными направлениями являются оценка и сохранение сосудов для создания фистулы, и поощряется раннее наложение фистулы, если возможно.

В данном модуле мы расскажем вам о фистуле, протезе, катетерах и прочих устройствах. Каждый раздел включает определения, оценку и мониторинг доступа. Рассмотрим рекомендации KDOQI, обучение пациентов и осложнения разных видов доступов. От того, как выбудете помогать пациенту в работе с доступом, напрямую зависит его жизнь. Надлежащий уход за сосудистым доступом значительно повышает качество жизни пациента и доставит настоящее профессиональное удовлетворение всему персоналу.

Как накладывают фистулу

Нативная артериовенозная фистула (АВФ) создается хирургически путем сшивания артерии и вены. Это соединение называется анастомозом и на месте операции остается рубец. Проходит 1-3 месяца пока АВФ не станет достаточно мощной, чтобы пунктировать её толстыми иглами. Поэтому создавать фистулу желательно пораньше до начала гемодиализа.

После того, как фистула сделана, по вене начинается мощный артериальный кровоток, который начинает расширять фистульную вену и делать упругой её стенку. Это артериализация фистулы, которую мы называем созреванием АВФ. Примерно через неделю пациент может начать упражнения, которые помогают созреванию фистулы. Это может быть сжатие резинового мячика или поднятие легких грузов.

Наиболее распространенный тип нативной АВФ анастомоз между лучевой артерией и головной веной. Сшивание производят на предплечье между запястьем и локтем. Это, так называемая, радиоцефальная фистула.

Брахиоцефальные фистулы создают на плече путем сшивания a.brachialis и v.cephalica. Если эту пару сосудов по какой-либо причине использовать нельзя, для создания фистулы можно брать другие сосуды:

— V. basilica

— Транспозиция v. basilica (глубокая вена перемещается ближе к поверхности кожи, чтобы её было удобней пунктировать)

— Транспозиция одной из брахиальных вен (плечевую артерию близко сопровождают две брахиальные вены, впадающие в подмышечную вену)

— Перфорирующая вена в локтевой ямке анастомозируется с плечевой артерией (перфорирующая вена соединяет глубокие и поверхностные вены)

— Локтевая артерия

— Проксимальная лучевая артерия.

Хотя АВФ является лучшим сосудистым доступом, не каждый больной может его иметь. Хирург должен быть уверен, что после наложения АВФ кровоток в конечности останется достаточным. Выбранная вена должна быть здоровой, прямой, достаточно толстой, чтобы её можно было пунктировать толстыми иглами. Кроме того, вена должна быть достаточно протяженной, чтобы можно было иметь достаточно мест для пункции. После наложения фистулы сердце пациента должно быть способным увеличить сердечный выброс (количество крови проходящей через сердце) на 10% или более. Новый доступ является дополнительной нагрузкой на сердце, так как артериальная кровь по фистуле быстро возвращается обратно, вместо того, чтобы медленно проходить через тонкие сосуды и капилляры.

Существует ряд причин, по которым пациенту не может быть наложена АВФ:

— Вены повреждены вследствие инфузии внутривенных препаратов

— Ранее перенесенные операции на артериях и венах

— Атеросклероз: бляшки или воскообразный холестерол блокируют сосуды

— Плохое состояние артерий вследствие заболеваний периферических сосудов или тяжелый запущенный диабет

— Единственная работающая артерия, приносящая кровь к кисти

— Повреждение сосудов от внутривенного введения наркотиков.

Создание фистулы

Перед операцией необходимо составить схему сосудов, чтобы выбрать наилучшие для АВФ. При наложении АВФ эти сосуды маркируют на коже. Кожный разрез делают над выбранными сосудами. Затем сосуды сшивают вместе.

Существуют четыре способа соединения артерий и вен для создания АВФ. Каждый способ имеет свои за и против:

— Анастомоз бок в бок (бок артерии в бок вены). Это самая первая методика, которую начали выполнять хирурги. Тако анастомоз нередко вызывает венозную гипертензию. Вследствие венозной гипертензии рука бывает несколько отечной. Поэтому иногда хирурги, выполняя анастомоз бок в бок, перевязывают один или несколько сосудов по направлению к руке.

— Анастомоз бок в конец (бок артерии в конец вены) предпочитают многие хирурги, несмотря на то, что сделать подобную операцию сложнее. Этот метод позволяет получить хороший кровоток и число осложнений небольшое.

— Анастомоз конец в бок (конец артерии в бок вены) дает несколько меньший кровоток, чем анастомоз бок в бок.

— Анастомоз конец в конец (конец артерии в конец вены) дает меньший кровоток в доступе.

После ушивания кожного разреза над фистулой можно услышать трель или мурлыкание. Вы должны уметь слушать этот свистящий шум над фистулой с помощью стетоскопа на всем протяжении фистульной вены. Шум должен быть продолжительный и низкого тона. И трель и шум помогают убедиться, что фистула работает.

Преимущества и недостатки фистулы

Преимущества: АВФ является золотым стандартом для сосудистого доступа. Как правило, фистула работает дольше других доступов и имеет меньше осложнений, включая инфекцию. Для создания АВФ используют собственные сосуды больного. Если возможно, всегда надо накладывать фистулу.

Недостатки: основным недостатком фистулы является длительный период её созревания: 4-6 недель или более. Некоторые фистулы вообще не созревают. Проблему называют ранней или первичной недостаточностью.

Фистула может не созревать по следующим причинам:

— Анастомоз слишком мал и в фистулу поступает недостаточный поток крови.

— Между анастомозом и входом в фистулу образовался стеноз.

— Боковые вены, отходящие от фистульной вены, снижают давление крови в фистуле и она не артериализуется.

— Выбранный хирургом сосуд для создания фистулы слишком мал (< 2 мм).

Предоперационная разметка сосудов помогает хирургу выбрать подходящий сосуд для создания фистулы.

Оценка созрелости фистулы

Новому технику обычно не доверяют пункцию новой фистулы. Но вы обязаны уметь оценить состояние фистулы перед гемодиализом. Для этого вам надо:

— Осмотреть фистулу на предмет признаков воспаления – покраснение, отделяемое или образование абсцесса.

— Посмотреть, как заживает область хирургического разреза.

— Определить наличие трели – она должна быть постоянной как мурлыкание или вибрация, но не сильная пульсация.

— Ощупать диаметр сосуда – он должен стать больше сразу после операции и рост должен быть заметен в течение 2 недель.

— Прослушать шум – тон должен быть низким и звуки должны следовать один за другим без перерыва.

— Через неделю наложи турникет и прощупай напряжение фистульной вены. Это показывает, что сосуд становится мощнее и толще.

dok-zlo.livejournal.com

Особенности фистулы

Человеческий организм имеет два вида крупных кровеносных сосудов: артерии и вены. Артерии обладают плотными стенками, сильным кровотоком, но залегают они глубоко, чем затрудняется их использование. Вены, же находятся прямо под поверхностью кожи, легко пунктируются профессиональным медработником, но стенки их сосудов легко травмируются, не выносят длительных инфузий и имеют слабый для гемодиализа кровоток.

Выход из ситуации нашёлся в образовании соустья или фистулы между ними — хирургическом соединении артерии с веной. Для этого выбирают место, благоприятное для ее формирования, чаще в районе предплечья, подбирают способ присоединения сосудов, обезболивают и искусственно создают фистулу. Она прослужит длительное время, до нескольких лет, создав надежное кровяное русло с сильным артериальным течением. Это облегчит и значительно повысит эффективность процедуры гемодиализа.

Преимущества и недостатки

Диализ или очистка разными методами применяет искусственные катетеры, магистрали для проведения процедур. Места их соединения с сосудами тела при частом и длительном использовании подвержены инфицированию. Поэтому главным преимуществом артериовенозной фистулы является использование только собственных тканей, сосудов пациента. К дополнительным положительным факторам можно отнести такие:

• легкая доступность в использовании фистульной вены;
• минимальный риск тромбоза;
• отсутствие возможности попадания инфекции;
• длительность функционирования;
• современные методики в создании фистулы.

Несмотря на то, что она служит значительным облегчением в проведении гемодиализа, существуют и недостатки у процедуры:

• длительность образования фистулы доходит до двух месяцев;
• не исключена ошибка в создании нового сосуда, которая приводит к отсутствию необходимых свойств.

При необходимости в экстренной помощи, при внезапно возникшей почечной недостаточности артериовенозная фистула не успеет быстро сформироваться. Это означает, что такой метод диализа подходит только при хронической патологии.

Подготовка к проведению процедуры

Создание фистулы является мини операцией, перед началом которой, важно учитывать такие аспекты:

• клинические показатели анализов (кровь и моча);
• результаты биохимического анализа;
• анализы наличия или отсутствия ВИЧ и гепатита;
• свертываемость и протромбиновый индекс крови;
• УЗИ сосудов;
• ЭХОграмма и ЭКГ сердца.

О приеме лекарственных препаратов, оказывающих воздействие на артериальное давление, разжижающих кровь, провоцирующих сужение сосудов необходимо предупредить врача.

Наличие сахарного диабета и атеросклероза сосудов в анамнезе предполагает дополнительные методы исследования:

• ангиографию;
• компьютерную томографию.

Решение о необходимости лабораторных или инструментальных методик при подготовке к операции принимает только лечащий врач. Диагностика позволит определить уровень общего состояния пациента перед процедурой и предотвратить возможные осложнения.

Механизм процедуры

Перед началом операции тщательно выбирается местоположение фистулы. Чаще других делают соустье лучевой артерии с головной веной в районе между локтем и запястьем. Венозные сосуды в этом участке не должны быть повреждены шрамами предыдущих операций, внутривенными инфузиями, атеросклеротическими изменениями.

Начинается действие анестезии, происходит перевязывание артерии, принимающей непосредственное участие в операции. С помощью зажимов приостанавливается кровоток и создается артериовенозный анастомоз. Ушиваются места рассечения и стыковки сосудов, кожного покрова. Накладывается стерильная повязка.

По фистульной вене теперь движется сильный артериальный кровоток, он питает, расширяет и делает упругими ее стенки.

Наступает период созревания фистулы, который может длиться до двух месяцев. Пациент способен помочь ему, тренируясь, сжимая этой рукой эспандер или маленький резиновый мячик. К работе в гемодиализе фистула будет готова только спустя этот период.

Уход за фистулой

После заживления и созревания фистула на протяжении нескольких лет может служить прочным местом для регулярных внутривенных инфузий. За ней не требуется особый уход, достаточно соблюдать простые правила:

• не препятствовать свободе кровотока, сдавливая руку часами, браслетами, тугой одеждой;
• не измерять на руке с фистулой артериальное давление;
• избегать поднятия тяжелого веса;
• исключить силовые виды спорта (единоборства, штанга);
• не обрабатывать оперированный участок мазями, кремами, косметическими средствами;
• не царапать, не расчесывать, не делать татуаж на месте и в области фистулы;
• при отечности или покраснении мест, участвующих в диализе, сразу обратиться к хирургу.

Теплые пальцы на руке с фистулой, отсутствие ограничений в движении ими, четкий, ритмичный звук в месте фистулы, который часто сравнивают с трелью или жужжанием, свидетельствует о правильном ее функционировании и сохранении нужного кровообращения.

nefrologinfo.ru

Варианты наложения фистулы для гемодиализа

Остро: на сегодня гемодиализ проводится с помощью катетера с широ­ким просветом (так называемый Shaldon-катетер, с двойным просветом) ме­тодом «Single-needle» (диализ проводится только через один доступ) через V.jugularis int. или V. Subclavia.

Простая артерио-венозная фистула: подкожная (аутологичная) фистула Brescia-Cimino между: A. radialis и V. cephalica на радиальной внутренней по­верхности дистального отдела предплечья. Проведение: под местной анесте­зией выделение артерии и вены, мобилизация вены и наложение анастомоза конец в бок артерии. Другая возможность: A. cubitalis et V. cephalica в области локтевого сгиба, A. poplitea et V. saphena magna на ноге.

Аллопластическая артерио-венозная фистула: шунт Scribner из пластика (PTFE, диаметр 6 мм) шунт петля (Loop) на предплечье, прямой шунт на плече или бедре с подкожным расположением (недоста­ток: короткий срок действия, частое инфицирование и тромбирование шунта — применяются, если ау­тологичное шунтирование невозможно)

Шунт Отто может быть использован после 4 недель (дилатация вены), в это время проводится тренировка шунта (повторная проксимальная перевязка для дилатации), фистула для гемодиализа может быть использована до 10 лет.

Осложнения фистулы для гемодиализа:

• феномен обкрадывания дистальнее шунта (холодные руки, парестезии, некрозы)
• тромбирование – при аускультации: отсутствие шумов (при проходимом шунте пальпаторный и аускультаторный рокот)
• инфицирование, сепсис, образование аневризмы (опасность перфорации и эмболизации), кро­вотечение
• синдром карпального канала (сужение за счет венозной дилатации)

surgeryzone.net

Еще полезно почитать про Почки:

Как почистить почки после алкоголя Как часто надо делать гемодиализ Некроз почки что это такое Что можно попить от почек