Рефлюкс мочевого пузыря у детей лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (далее — ПМР) представляет собой заброс ретроградного тока мочи из пузыря в мочеточник. Болезнь в среднем встречается у 1% новорожденных.

Отсутствие комплексного лечения приводит к хроническому воспалению глубоких слоев мочевого пузыря и возможной инвалидности. Заболевание характерно тем, что у ребенка нарушен обратный отток мочи, т.е. моча движется в обратном направлении к почкам, вызывая ПМР.

Причины заболевания

Выделяют 6 основных причин рефлюкса:

• патологические нарушения функции почечной системы;
• нефропатия органов, происходит сбой правильного обмена веществ в детском организме, повышается внутреннее давление мочи;
• травмы устья мочеточника;
• цистит;
• сморщивание органа;
• нейрогенная дисфункция.

Виды ПМР

1. рефлюкс низкого давления, возникает во время начальной фазы наполнения мочевой системы
2. высокого давления, обусловлен врожденной недостаточностью. Развивается на фоне нейрогенного поражения (только в период мочеиспускания)
3. простой, первичный, развивается на фоне инфицирования мочеполовых органов
4. хронический, характеризуется высокой частотой ПМР.

Опасность заболевания

У детей младшего возраста нарушается почечная функция, происходит воспаление, резко возрастает давление в почечной лоханке, происходит нарушение ткани и защитной оболочки органов. В результате почка перестает правильно функционировать, теряет свои основоположные функции, смещается и вовсе перестает работать. Медикаментозное лечение здесь бессильно, требуется только хирургическое вмешательство.

ПМР сопровождается мочекаменной болезнью, в почках и мочевых путях образуются камни, формирующиеся из составных частей мочи. В последние годы этот недуг носит наследственный характер, многие годы может оставаться незамеченным, проявляется возникновениями острой боли в поясничной области в стадии хронического развития.

Симптомы ПМР

Наиболее распространенные:

• торможение в физическом развитии;
• дефицит массы у новорожденных;
• видоизмененная патология мочевого пузыря, определяется при проведении рентгена;
• повышенная температура, которая усиливается со временем и не сбивается;
• боли, колики, рези в животе;
• кровянистые выделения в процессе мочеиспускания;
• болезненный внешний вид.

Проявляется болезнь при наличии в анализах мочи повышенного количества лейкоцитов, температура удерживается на уровне 38-39 градусов длительное время. Также наблюдаются жалобы на боли в боку или пояснице. У детей до года рефлюкс обнаруживают в процессе проведения УЗИ мочеполовой системы.

Диагностика и виды обследования пациентов

Установить диагноз можно с помощью цистографии, в мочевой пузырь через катетер вливается специальный раствор рентгеноконтрастного вещества до начала мочеиспускания. Критерии, по которым определяется положительный результат, являются:

• выраженное расширение мочеточника;
• пониженный уровень заброса мочи;
• транзитное прохождение мочи по мочеиспускательному каналу.

Впоследствии определяется степень осложнения ПМР, назначается медикаментозное лечение или хирургическое вмешательство.

Лечение ПМР

Существуют два вида оздоровительной терапии, консервативное и хирургическое. Первое основывается на поддержании стерильности мочи и снижение риска рефлюксной нефропатии. Медикаментозное лечение, которое приписывает лечащий врач уролог, состоит в назначении ежедневных доз антибиотиков, сульфатрим, триметоприм и многие другие.

А также регулярный массаж в поясничной области, применение методов лечебно-физической культуры (лфк), специальная диета, которая основывается на поддержании обмена веществ и выработки меньшего количества мочи. Ультрасонография почек проводится каждые 6 месяцев, для выявления стадии развития болезни.

Второй вид лечения рекомендован в том случаи, когда сохраняется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, и нет видимых результатов выздоровления после консервативного вмешательства.

Есть два метода хирургического лечения ПМР у детей:

1. Лапаротомия, операция проводится под общим наркозом, разрезается брюшная полость и устраняется анатомический дефект клапана.
2. Эндоскопическая терапия, введение в организм имплантата, который будет препятствовать обратному ходу мочи в почки.

doktordetok.ru

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

У детей врожденная патология, как правило, не имеет симптомов, пока не осложнится острым воспалительным процессом в почках и мочевом пузыре.

Симптомы, по которым можно предположить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка:

• рецидивирующие заболевания урогенитального тракта;
• у новорожденных: раздражительность, лихорадка и вялость;
• у старших детей: частое мочеиспускание, недержание мочи и дизурия с повышением температуры.

Общие симптомы включают повышение артериального давления, ломоту в мышцах, слабость. В случае присоединения хронической почечной недостаточности отмечают признаки уремии.

Эпидемиология

Заболеваемость: ∼ 1% новорожденных

Распространенность ПМР

• Среди детей с воспалительными процессами в органах мочеполовой системы: 30-45%
• Среди новорожденных с пренатальным гидронефрозом: 15%
• Возраст: дети младше 2 лет
• Пол: преимущественно женский (2:1)
• Расы: чаще у белых детей.

Диагностические мероприятия

Первоначальное обследование при подозрении на ПМР включает следующие лабораторные анализы:

• ОАК и ОАМ;
• Бакпосев мочи на флору и определение чувствительности возбудителя к лекарствам.
• Биохимия (креатинин, мочевина);
• Электролиты крови.

Инструментальная диагностика выполняется в объеме УЗИ почек (гидронефроз и расширенные мочеточники), экскреторной урографии с нисходящей цистоуретерографией и цистоскопического исследования мочевого пузыря.

Для оценки функциональной способности каждой почки по отдельности выполняют сцинтиграфию.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия, цистометрия) и магнитно-резонансную томографию органов малого таза проводят при вторичном ПМР.

Диагностика ПМР у детей

Иногда первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у ребенка разрешается самостоятельно, по мере взросления.

Необходимо отметить, что ПМР может быть заподозрен при выполнении рутинного ультразвукового обследования матери во время беременности. Присутствие на сонограммах гидронефротической трансфориации почек у плода часто сопровождается аномалиями строения мочеполовой системы, что подтверждается обследованием новорожденного после рождения.

Показания к микционной уретероцистографии у детей:

• 2 и более эпизодов развития инфекции мочевыводящих путей;
• бактериурия;
• аномалии развития урогенитального тракта, подтвержденные УЗИ;
• температурная реакция от 39 градусов С и выше;
• повышение артериального давления у ребенка.

В мочевой пузырь вводится контрастное вещество и выполняется ряд снимков во время акта мочеиспускания.

На урограммах визуализируется заброс контраста в мочеточники во время мочеиспускания.

Для дальнейшего динамического наблюдения используют радионуклидную рентгенографию, как более щадящий способ диагностики.

Радионуклидная уретероцистография

Альтернативным способом микционной цистоуретерографии в диагностике МПР является радионуклидная цистография, во время которой в мочевой пузырь вводят радионуклид и с помощью гамма-камеры осматривают полость мочевого пузыря. Детализация изображения уступает по качеству урограммам при микционной урографии, но радиоционное воздействие на гениталии меньше.

Выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, от диагностики будет зависеть тактика лечения:

1. Контраст заполняет только мочеточник.
2. Контрастное вещество заполняет лоханку, но нет расширения полостных систем.
3. Контраст заполняет полостную систему, расширение мочеточника или лоханки, деформации чашечек нет.
4. Визуализируются уплощенные чашечки, извилистость мочеточника.
5. Все внутренние полости значительно расширены, мочеточник извитой, деформированный (мегауретер).

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Показания к консервативной терапии

ПМР 1 – 3 степени для детей младше 5 лет.

Профилактическое применение антибиотиков:

• Дети старше 3 месяцев: Триметоприм-сульфаметоксазол, Нитрофурантоин.
• Дети младше 2 месяцев: Амоксициллин.

Дополнительно уделяют внимание профилактике запоров, следят за регулярностью мочеиспускания (каждые 3 часа), раз в 10 дней контролируют мочу и проходят УЗИ 1 раз в 3 месяца. По показаниям – радионуклидная рентгенография.

Показания к оперативному лечению

• ПМР 4 степени и выше.
• Двухсторонний ПМР 3 степени, особенно у детей старше 6 лет.
• Ухудшение функции почек.
• Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, несмотря на профилактический прием антибиотиков.

Хирургические вмешательства при первичном ПМР у детей

Трансуретральное введение во время цистоскопии гиалуроновой кислоты под слизистую оболочку клапана исправляет угол интрамурального отдела мочеточника, что корректирует данный порок развития. Такое вмешательство получило название субтригональная инъекция. Эффективность манипуляции около 70%, при повторном введении достигает 90 -95%.

Во многих урологических отделениях до сих пор выполняются открытые оперативные вмешательства. Во время операции создается туннель под слизистой оболочкой мочевого пузыря, в который имплантируется мочеточник. По мере заполнения пузыря мочой, происходит смыкание стенок мочеточника, что препятствует обратному току мочи.

Реимплантация мочеточника (уретеронеоцистостомия) выполняется при мегауретере на фоне недоразвития пузырно-мочеточникового сегмента и отсутствии антирефлюксного механизма. Если не произвести коррекцию патологии, разовьется рефлюкс-нефропатия, при которой приостановится рост почки у ребенка, с одновременным развитием склеротических процессов в паренхиме органа.

После операции состояние мочевых путей нормализуется через какой-то промежуток времени.

Осложнения ПМР

Вовремя не диагностированная патология может привести к развитию следующих состояний:

• пиелонефрит;
• рефлюкс – нефропатия;
• уросепсис;
• гидронефротическая трансформация;
• сморщивание почки.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых

Вторичный ПМР

Обструкция устья мочеточника приводит к повышению внутрипузырного давления и к рефлюксу мочи через клапан.

Состояния, приводящие к развитию вторичного ПМР:

• несостоятельность клапана задней уретры,
• стриктура;
• нарушение функции мочевого пузыря по гипотоническому типу;
• новообразования;
• ДГПЖ;
• деформация мочевого пузыря при сдавлении опухолями малого таза и толстой кишки;
• нарушение эластичности тканей при цистите;
• врожденные патологии развития мочеточников: удвоение и эктопия;
• уретероцеле;
• ятрогенные повреждения;
• дивертикул.

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых

В первую очередь устраняют причину, по которой моча имеет обратный ток.

В зависимости от диагноза, выполняются эндоскопические и открытые оперативные вмешательства.

Для подавления бактериальной микрофлоры назначается антибиотик с учетом чувствительности.

Консервативная терапия малоэффективна.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель

2,856 просмотров всего, 3 просмотров сегодня

okeydoc.ru

Лечение

Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение основано на том, что ПМР часто уменьшается или даже исчезает со вре­менем, а поддержание стерильности мочи сводит к минимуму риск рефлюксной нефропатии. Ме­дикаментозное лечение состоит в назначении еже­дневных доз антимикробных препаратов, таких как нитрофурантоин, триметоприм или сульфатрим, поддержании регулярного мочеиспускания и лечения дисфункций мочеиспускания. Ребенка регулярно наблюдают с повторной микционной цистоуретрографией (МЦУГ) и ультрасонографией (УЗИ) почек каждые год-полтора. Консервативное лечение продолжают до тех пор, пока ПМР не ис­чезнет или снизится настолько, что будет отсутс­твовать риск развития пиелонефрита.




Хирургическое лечение рекомендуется в основном в тех случаях, когда нет эффекта от консерватив­ного лечения, т.е. продолжается ИМТ, несмотря на антимикробную терапию, и сохраняется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не поддающийся лечению. Кроме того, хирургичес­кое лечение чаще применяется у детей с МПР IV, V степени и двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом III степени, а так­же при ПМР, сочетающемся с удвоением мочевой системы, уретероцеле, эктопией мочеточника или экстрофией мочевого пузыря.

Хирургическое лечение может быть проведено путем открытой операции, эндоскопически (суб- уретеральная инъекция и лапароскопически. Поскольку мочевой пузырь располагается у детей в брюшной полости, то операция наиболее проста в препубертатном возрасте; после пубертат­ного возраста мочевой пузырь опускается позади лонного симфиза и выделение мочеточников ста­новится более сложным. Решение об оперативном вмешательстве открытым или лапароскопическим методом должно приниматься хирургом совместно с родителями ребенка. В данной главе представлен открытый метод хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Принцип хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса за­ключается в создании правильного соотношения (от 4:1 до 5:1) между длиной подслизистого туннеля и шириной мочеточника. Интрамуральный отдел мочеточника должен быть расположен в фиксиро­ванной части мочевого пузыря. Существуют разные методы коррекции ПМР — интра-, экстравезикальные, комбинированные, но в основном исполь­зуются три метода хирургических вмешательств: транстригональная операция Коуэна (Cohen), опе­рация Политано—Лидбеттера (Politano— Leadbetter) и детрузорорафия. Первые два вмешательства про­изводятся интравезикально, детрузорорафия — экстравезикально. Преимуществом детрузорорафии является то, что при этом вмешательстве отмеча­ются минимальный спазм мочевого пузыря и ми­нимальная гематурия, связанные непосредственно с операцией, в то время как при интравезикальном доступе довольно типично появление дизурии и гематурии в течение 1—2 нед. после операции. Если мочеточник слишком широк, что не позволя­ет достичь соотношения 4:1, то можно применить модифицированный метод с моделированием мо­четочника. Благодаря достижениям в детской анес­тезиологии и послеоперационном обезболивании дети часто остаются в стационаре после этих опера­ций в течение всего 1—2 дней. Хорошие результаты лечения отмечаются в 95-98% случаев при ПМР I—IV степени и несколько менее благоприятные при V степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

При открытых оперативных вмешательствах долж­ны соблюдаться несколько важных принципов.

• Рекомендуется применение оптического увели­чения (лупы).
• Целесообразно использование тонкого каутера (Penatip).
• Тенотомические ножницы идеальны для выделе­ния тканей в течение всей операции, поскольку кончики их браншей тонкие, но не острые. Нож­ницы Medzenbaumболее широко распростране­ны, однако ими труднее разделять ткани.
• К слизистой оболочке мочевого пузыря не следует прикасаться ни тампонами, ни отсосом, так как это может способствовать возникновению зна­чительного отека слизистой, что в свою очередь затрудняет манипуляции в подслизистом слое.
• Длина подслизистого туннеля должна быть в 4—5 раз больше ширины мочеточника.
• Необходимости в стентировании мочеточника нет при обычной уретеронеоцистостомии, однако вопрос о постановке стента следует обсудить перед повторными операциями, в случае, когда предполагается моделирование мочеточника, или при значительной гипертрофии детрузора при клапанах задней уретры, нейрогенном мо­чевом пузыре или тяжелых нарушениях моче­испускания.
• Если имеется удвоение, то оба мочеточника мо­гут быть реимплантированы вместе в один тун­нель.

ТРАНСТРИГОНАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ КОУЭНА

Обрабатывают раствором бетадина живот и промеж­ность, а также меатус, поскольку во время операции может понадобиться как постановка, так и удаление катетера. До операции вводят антибиотики широ­кого спектра действия.

Вводят катетер Фолея в мочевой пузырь и напол­няют его, чтобы оттеснить брюшину кверху. Разрез Пфанненштиля производят на ширину пальца выше лонного сочленения. По бокам разрез ограничивают латеральными краями прямых мышц. Ткани рассе­кают до фасции наружной косой мышцы живота, постоянно проводя гемостаз.

Рассекают поперечно по линии кожного разреза переднюю стенку влагалища прямых мышц. Каутером с тонкоконечным игольчатым электродом (Penatip) мобилизуют лоскуты фасции прямых мышц кверху, почти до пупка. Целесообразно взять эту фасцию на прямые зажимы-москиты. Таким же путем мобилизуют нижние лоскуты фасции до лон­ного сочленения.

Разделяют прямые мышцы по средней линии зажимом Келли и каутером рассекают белую ли­нию — место срединного прикрепления прямых мышц. Тенотомными ножницами рассекают попе­речную фасцию, подходя таким образом к мочево­му пузырю. Растянутый мочевой пузырь выводят в рану, выделяя его тупым путем. Брюшину следует отвести кверху, чтобы предотвратить случайное ее повреждение.

Круглым ретрактором Денис—Брауна разводят пря­мые мышцы. Зажимами Allis берут мочевой пузырь с каждой стороны от средней линии. Детрузор рас­секают по средней линии каутером. Идеально сна­чала рассечь только мышечный слой, что позволяет каутеризировать небольшие артериальные сосуды в детрузоре. После этого слизистую оболочку, которая пролабирует в рану мочевого пузыря, рассекают тенотомными ножницами или каутером. Пузырь опорожняют, прошивают четырьмя рассасываю­щимися швами-держалками 4/0 или 3/0, а на шейку мочевого пузыря накладывают 8-образный стежок, чтобы предотвратить ее рассечение.

Круглый ретрактор Денис—Брауна ставят в пузырь. Боковые лопатки бывают двух размеров, обычно используют большие. Несколько влажных марлевых салфеток помешают в область дна моче­вого пузыря и мягкой лопаткой отводят его кверху, после чего становятся видны устья мочеточников. Зубчатый ретрактор ставят снизу. Для старших де­тей ретрактор Денис—Брауна может быть слишком маленьким, вместо него может быть использован ретрактор Balfour «детских» размеров.

В мочеточники вводят детские зонды для пи­тания 8Fили 5F, у грудных и очень маленьких де­тей можно использовать зонд 3,5F. Зонды следует провести до почки и подшить к стенке мочевого пузыря рассасывающимся швом 4/0. На трубку и шов накладывают зажим, который используют для тракции.

Выделяют мочеточник. Для этого скальпелем № 15 делают окаймляющий разрез. Слизистую оболочку снизу и медиальнее устья захватывают зубчатыми пинцетами Адсона (Аёзоп) и делают глубокий разрез в пространстве между мочеточником и слизистой. В этом слое выделяют мочеточник острым путем, открывая подлежащую мышцу детрузора.

Цвет мочеточника белесовато-перламутровый. Выделение слишком близко к мочеточнику несет в себе риск деваскуляризации, а выделение слиш­ком далеко от него в детрузоре часто приводит к значительному кровотечению. Мегауретер обычно имеет лучшее внутреннее кровоснабжение, и деваскуляризация мегауретера по время мобилиза­ции возникает редко. Чтобы войти в слой между мочеточником и детрузором, можно использовать небольшой зажим — раскрывая его, отделяют мыш­цу от мочеточника. Прикрепление мочеточника к мышце очень осторожно каутеризируют, направляя кончик каутера в сторону от мочеточника. Следует учесть при этом, что если незадолго до операции было обострение инфекции мочевого тракта, мо­четочник может быть тесно спаян с мышцей. Мо­четочник выделяют до тех пор, пока не появилась брюшина, которую отводят.

Устье мочеточника в мышце затем ушивают, чтобы предотвратить формирование дивертикула. С этой целью 3 или 4 рассасывающихся шва 3/0 наклады­вают на мышцу с каждой стороны, начиная с ниж­немедиальной и продвигаясь кверху и латерально. Ушивание не должно быть слишком плотным.

Затем создают подслизистый туннель. Слизис­тую оболочку медиальнее устья подтягивают очень деликатно. Используя тенотомные ножницы, на­правляя кончики их браншей кпереди, отсекают слизистую от подлежащего детрузора, чтобы войти в подслизистый слой. Затем тенотомные ножницы вводят в этот слой и осторожно раздвигают бранши. Раскрывать бранши следует на ширину, в 2 раза пре­вышающую диаметр мочеточника. Подслизистый туннель постепенно удлиняют. Когда достигнута длина туннеля, в 4—5 раз превышающая его ширину, кончиками бранш ножниц поднимают слизистую. Бранши слегка раскрывают и каутером рассекают слизистую. Бранши ножниц выводят через слизис­тую и раскрывают их больше.

Изогнутый зажим-москит проводят обратно через отверстие в слизистой оболочке к устью мочеточни­ка и, захватив зажимом зонд, проводят мочеточник через подслизистый туннель.

Шов, фиксирующий мочеточник на зонде, сни­мают и конец мочеточника очень осторожно слегка обрезают, удаляя любой участок, который выглядит деваскуляризированным. Если реимплантируют оба мочеточника, целесообразно их уложить в один и тот же подслизистый туннель.

Отверстию мочеточника придают слегка лопато­образную форму и, не удаляя из него зонд, подши­вают к слизистой отдельными рассасывающимися швами 5/0 или 6/0; два крайних шва по «вершинам» разреза должны захватывать и мышечный слой пу­зыря, чтобы фиксировать мочеточник. Не должно быть натяжения мочеточника. Проксимальный и дистальный краевые швы слегка подтягивают за- жимами-москитами, чтобы отчетливо увидеть новое устье мочеточника. Зонд удаляют из мочеточника и снова вводят — он должен легко проходить через подслизистый туннель. После того как мочеточник фиксирован, слизистую оболочку пузыря (на месте бывшего устья) ушивают непрерывным рассасы­вающимся швом 5/0. Уретеральный стент обычно не оставляют, за исключением случаев повторной операции или наличия выраженного отека стенки мочевого пузыря.

Если адекватный подслизистый туннель невоз­можно создать из-за отека слизистой, ее можно рас­сечь и отвести лоскут, создав «желоб», в который по­мещают мочеточник. Края слизистой в этом случае подшивают к мочеточнику, и тогда эпителий будет расти над ним, создавая подслизистый туннель.

Затем ушивают мочевой пузырь двуслойными швами: мышечный слой непрерывным швом 2/0 «внахлестку» (шов Коннеля), второй шов также не­прерывный 2/0Ламбера. Прямые мышцы ушивают отдельными швами хромированным кетгутом 3/0, фасцию прямых мышц — непрерывным швом 2/0 PGA(полигликолевая кислота) или PDS (полидиоксанон). Катетер Фолея оставляют до следующе­го дня.

При односторонней транстри тональной уретеронеоцистостомии существует 10% риск возникнове­ния после операции рефлкжсас противоположной стороны — вторичного, связанного с дестабилиза­цией противоположного мочеточника при моби­лизации рефлюксирующего. Если противополож­ный мочеточник рефлюксировал в прошлом, но не рефлюксирует к моменту операции, этот риск воз­растает до 50%. Данное осложнение можно пре­дотвратить, если делать двустороннюю уретеронеоцистостомию или с противоположной стороны производить реимплантацию мочеточника («продвижение» отверстия мочеточника). После катетеризации устья мочеточника зондом для питания на соответствующей стороне и фиксации (швом) зонда делают У-образный разрез слизистой оболочки от медиального края устья медиально к средней линии треугольника. Медиальную стенку мочеточника выделяют, отделяя ее от подлежащей мышцы детрузора. Медиальную часть разреза так­же углубляют до детрузора. Отверстие мочеточника передвигают медиально, к средней линии и фик­сируют его к слизистой и подлежащему детрузору несколькими рассасывающимися швами 5/0.

ДЕТРУЗОРОРАФИЯ

Мочеточник можно реимплантировать экстравези- кальным методом детрузорорафии. Результаты опе­рации примерно такие же, как и интравезикальных вмешательств. После односторонней детрузорора­фии пузырно-мочеточниковый рефлюкс с противоположной стороны возникает менее чем в 5% случаев. После двусторонней детру­зорорафии существует риск развития временной или даже постоянной атонии мочевого пузыря (в редких случаях, но значительной степени выраженности), требующей периодической его катетеризации. По­этому многие хирурги применяют эту операцию лишь при одностороннем рефлюксе.

Нередко бывает целесообразно произвести цис­тоскопию и ввести уретеральный катетер в моче­точник, что облегчает его поиски после того, как во время операции хирург подошел к мочевому пузырю.

Чрезвычайно важно использование во время этой операции автоматического ретрактора, кото­рый укрепляют на операционном столе и лопастями его открывают операционное поле и место впадения мочеточника в мочевой пузырь.

В начале операции в пузырь вводят катетер Фо­лея и умеренно наполняют пузырь. При двусто­роннем вмешательстве применяют разрез Пфанненштиля, как описано выше, при одностороннем может быть сделан паховый разрез длиной 5 см {модифицированный разрез Гибсона).

Латеральную стенку пузыря мобилизуют тупым методом и на мышечную его стенку накладывают рассасывающиеся тракционные швы-держалки 3/0. Они позволяют отвернуть пузырь медиально, облегчая поиск уретеровезикального соустья. При выделении мочевого пузыря может понадобить­ся частичное его опорожнение. Вводят ретрактор, чтобы отвести пузырь медиально. Если мо­четочник не виден сразу после этого, находят облитерированную пупочную артерию, лигируют ее рас­сасывающейся нитью 3/0 и рассекают. Мочеточник расположен сразу под этой артерией.

Подведя под мочеточник сосудистую держалку, выделяют его тупым путем до соединения с детрузором, называемого уретеровезикальным соустьем (УВС). Швы-держалки 3/0 накладывают дистальнее УВС.

В слой между детрузором и слизистой оболочкой мочевого пузыря вводят зажим и детрузор рассекают каутером. Очень важно, чтобы кончик каутера был направлен в сторону от слизистой. Таким же путем рассекают соединение мочеточника со слизистой пузыря по всей окружности.

Детрузор отделяют от слизистой снизу и меди­ально и рассекают каутером. Подслизистый туннель «прокладывают» кверху к устью мочеточника на протяжении нескольких сантиметров, чтобы длина туннеля в 4—5 раз превышала ширину мочеточника. Если случайно произошло повреждение слизистой оболочки мочевого пузыря, отверстие ушивают от­дельными рассасывающимися швами 6/0 или 5/0. Отдельные рассасывающиеся тракционные швы накладывают с каждой стороны разреза детрузора. Мочевой пузырь опорожняют и уретеральный ка­тетер убирают.

Мочеточник должен быть фиксирован снизу, чтобы стабилизировать УВС во время наполнения мочево­го пузыря. Для этого накладывают два п-образных шва, захватывая дистально детрузор, а проксималь­но — нижний край УВС. Швы завязывают снизу.

Мочеточник укладывают в борозду, образо­вавшуюся после рассечения детрузора, который ушивают над мочеточником отдельными расса­сывающимися швами 3/0. Швы завязывают снизу.

Периодически необходимо вводить зажим спереди от интрамурального отдела мочеточника, чтобы убеждаться в том, что туннель не слишком тесен. Когда формирование туннеля завершено, накла­дывают швы между детрузором и мышечным слоем мочеточника при его входе в туннель, чтобы пре­дотвратить его выворачивание при наполнении мочевого пузыря. Через катетер Фолея опорожняют пузырь.

Операция По­литано—Лидбеттера

Эта операция представляет собой другой вариант интравезикального антирефлюксного вмешательс­тва. Она может быть также проведена как комбини­рованное интра-/экстравезикальное вмешательство. Операция заключается в создании нового отверстия мочеточника в более высоком положении и пере­мещении устья мочеточника в положение, близкое к естественному.

Пузырь вскрывают и мочеточники мобилизу­ют, как было описано выше. В устье с медиальной стороны вводят ретрактор (венозный или неболь­шой ретрактор). Большим зажимом или диссектором Китнера отделяют и отводят брюшину. Новое положение устья мочеточника должно быть в фиксированной части мочевого пузыря на несколь­ко сантиметров выше исходного положения.

На стенку мочевого пузыря надавливают снару­жи зажимом, бранши которого слегка раздвигают, и слизистую оболочку мочевого пузыря рассекают изнутри над браншами. Затем, разводя бранши, расширяют отверстие до соответствующих раз­меров.

Второй зажим проводят изнутри пузыря наружу через новое отверстие, зонд в мочеточнике захва­тывают и мочеточник проводят в мочевой пузырь. Важно, чтобы мочеточник проходил относительно прямо.

Иногда необходимо производить и экстравезикальное выделение также. В этом случае ретрак­тор Денис—Брауна убирают и наружную стенку мочевого пузыря отводят медиально. Необходимо найти облитерированную пупочную артерию, ко­торая представляет собой плотный белесоватый тяж, идущий от дна мочевого пузыря к подчревной артерии (а. Иуро§а51пса). Пупочную артерию лиги­руют рассасывающимися нитями 3/0 и рассекают. Продолжают мобилизацию мочевого пузыря. Экстравезикальное выделение облегчает формирование нового устья с минимальным риском повреждения кишечника.

После того как мочеточник переведен в моче­вой пузырь, исходное устье ушивают 3—4 расса­сывающимися швами 3/0, накладываемыми через детрузор.

Создают подслизистый туннель. Тенотомными ножницами отсекают слизистую оболочку от под­лежащего детрузора в зоне старого устья и затем создают подслизистый туннель к новому устью, осторожно раздвигая тенотомные ножницы между слизистой и детрузором. Ширина туннеля должна быть примерно в 2 раза, а длина — в 4—5 раз больше ширины мочеточника.

Когда дошли до нового устья, через туннель проводят зажим и захватывают зонд. Подслизистый туннель может быть при необходимости продлен дистально до шейки мочевого пузыря. Мочеточник «протаскивают» через туннель. Зонд удаляют и дис­тальную часть мочеточника иссекают, придавая его отверстию слегка лопатообразную форму.

Мочеточник (с зондом в нем) подшивают к сли­зистой оболочке мочевого пузыря отдельными рас­сасывающимися швами 5/0 или 6/0; последний краевой дистальный шов должен быть проведен и через мышечную стенку пузыря, чтобы фикси­ровать мочеточник в этом положении. Не должно быть натяжения мочеточника. На два краевых шва накладывают небольшие зажимы-москиты, что­бы, подтягивая за них, хорошо увидеть новое устье мочеточника. Зонд убирают и затем снова вводят в мочеточник — зонд должен свободно проходить в почку. После операции нет необходимости остав­лять зонд в мочеточнике. После фиксации мочеточ­ника слизистую пузыря ушивают непрерывным рас­сасывающимся швом 5/0. Пузырь ушивают так же, как описано выше.

Процент успешных вмешательств при исполь­зовании методики Политано—Лидбеттера такой же, как и после операции Коуэна. Преимуществом операции Политано—Лидбеттера является то, что мочеточник намного легче катетеризировать для ретроградной пиелографии и эндоскопии моче­точника, чем после операции Коуэна, когда устье мочеточника расположено на противоположной стороне мочевого пузыря. Недостатком метода По­литано—Лидбеттера является то, что при создании нового устья мочеточника не видна зона позади мо­чевого пузыря, а потому можно повредить брюшину и даже кишечник.

Результаты и выводы

В раннем послеоперационном периоде проводят жидкостную терапию до тех пор, пока не достигнут диурез 1—2 мл/кг/ч. Обезболивание осуществляют с помощью: каудальной блокады, которую проводят от начала и до конца операции; внутривенного вве­дения кеторолака в дозе 0,5 мг/кг (максимум 30 мг) во время ушивания раны и по 0,25 мг/кг каждые 6 часов в течение 2 сут. после операции; внутривен­ного введения морфина 0,1 мг/кг каждые 3 часа или, у детей старше 6 лет, путем контролируемой пациен­тами аналгезии. Питание можно назначать обычное. Катетер Фолея удаляют на следующий день после операции. Выписывают ребенка при наличии хо­рошего самочувствия и нормальной температуры. После интравезикальной уретеронеоцистостомии часто отмечается умеренный или значительный спазм мочевого пузыря, поэтому обычно требуется назначение оксибутинина хлорида (орально) 3 раза вдень в течение 10—14 дней после операции.

Необходимо профилактическое применение ан­тибиотиков в течение по меньшей мере 6 нед. после операции, после чего проводят контрольное УЗИ почек. Проводить ли в послеоперационном периоде микционную цистоуретрографию (МЦУГ), зависит от предпочтений хирурга. Поскольку успешные результаты уретеронеоцистостомии отмечаются более чем в 95% случаев, многие хирурги прибегают к МЦУГ только в том случае, когда есть признаки ИМТ и пиелонефрита (с температурой), признаки обструктивного гидронефроза или сохраняющегося рефлюкса.

Цель хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса — снизить до минимума риск развития осложнений, таких как инфекция верхних отделов мочевого тракта, рубцевание почечной ткани, нарушение функции почек, задержка развития. По данным сводной международной статистики, сравнение результатов консервативного и хирургического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса 3 и 4 степени показало, что частота возникно­вения новых рубцов почечной ткани (около 15%) была одинаковой в обеих группах, но частота пи­елонефрита в 2,5 раза выше при консервативном лечении. По данным Европейского раздела этих исследований, многие пациенты, у которых разви­лись послеоперационные осложнения, были опе­рированы не детскими урологами, в то время как в американском разделе исследования подобных сведений нет. Многие современные исследования, основанные на большом материале, свидетельству­ют об успешных результатах хирургического лече­ния со снижением частоты развития новых рубцов в почке до 1—2%.

Успешные результаты уретеронеоцистостомии при пузырно-мочеточникового рефлюкса 1—4 степени превышают95%, независи­мо от применяемых методов (транстригональный, детрузорорафия или операция Политано—Лидбеттера). Поэтому многие хирурги воздерживаются от послеоперационной МЦУГ (если только не разви­вается ИМТ), а ограничиваются периодическим регулярным УЗИ почек. Однако даже после успеш­но проведенной хирургической коррекции ПМР у 10% пациентов в отдаленном периоде (до 10 лет пос­ле операции) развивается ИМТ с фебрилитетом.

Отдаленные результаты уретеронеоцистосто­мии продолжают изучаться. Недостатком транс- тритональных методов являются трудности при эндоскопических манипуляциях на мочеточнике, в то время как при детрузорорафии и методе Поли­тано—Лидбеггера устье мочеточника расположено в обычном месте. Отражается ли каким-то образом проведенное в детстве у девочек вмешательство по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса на течении в дальнейшем беременнос­ти, достоверно не известно, поскольку подобные исследования проводились у ограниченного числа пациенток. Однако недавнее сообщение о 4 случаях тяжелой обструкции мочеточника у беременных женщин, перенесших операцию Политано-Лидбеттера, заставляет усомниться в безопасности данного метода в этом аспекте.

surgeryzone.net

Описание болезни

Чтобы понять, какая патология называется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимо немного углубиться в анатомическое строение человека.

Мочевой пузырь — это полый мышечный орган. Он предназначен для скопления урины до того времени, пока не произошел акт мочеиспускания. Пузырь имеет 3 отверстия. Два из них соединяются с мочеточниками. По этим каналам урина поступает из почек в пузырь. Третье отверстие предназначено для опорожнения. Это место соединения мочеиспускательного канала с пузырем.

Мочеточники являются воронкообразными трубами. Они входят в пузырь под острым углом. Мочеточники обладают односторонней специфической клапанной системой. Именно она предотвращает обратное движение урины в мочеточник и далее в почку. Так функционирует здоровая система.

Если у человека диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс, то механизм, защищающий организм от обратного движения мочи, не функционирует. Соответственно, урина может двигаться в одном и другом направлении. Таким образом, в результате нарушенного оттока мочи жидкость скапливается в пузыре, а затем забрасывается в мочеточники. Это приводит к растяжению, деформации последних. При тяжелых формах рефлюкса моча способна доходить даже до почек.

Причины патологии

Источники возникновения заболевания полностью не изучены. Медики связывают пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей с врожденным аномальным развитием данного сегмента. Поэтому у них чаще диагностируется первичная патология. Это недуг, проявившийся на фоне врожденных аномалий.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых в большинстве случаев вторичный. Развитие патологии продиктовано имеющимися заболеваниями.



Первичными причинами являются:

• неправильная локализация устья мочеточника;
• дивертикул пузыря;
• незрелость смыкательных аппаратов устья;
• укорочение подслизистого туннеля интрамурального отдела мочеточников;
• патологическая форма устья;
• удвоение мочеточника, в результате чего канал располагается вне треугольника пузыря.

К вторичным факторам, приводящим к развитию недуга, в результате которого нарушается нормальный отток мочи, относят следующие патологии:

• инфравезикальная обструкция;
• аденома простаты;
• склероз шейки пузыря;
• цистит в районе устьев;
• стеноз либо стриктура мочеиспускательного канала;
• инфекционные недуги клапанов мочеиспускательного канала;
• дисфункция пузыря.

Классификация заболевания

Патология разделяется на три разновидности:

1. Активный ПМР. Его появление продиктовано исключительно актом мочеиспускания.
2. Пассивный. Проявляется во время заполнения пузыря.
3. Смешанный или пассивно-активный. Для недуга характерно сочетание вышеназванных состояний.

Кроме того, отдельно выделяют такую патологию, как интермитирующий рефлюкс. Проявляется данное заболевание как рецидивирующий пиелонефрит.

Степени патологии

Болезнь может характеризоваться различной формой тяжести.



По протеканию выделяют следующие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса:

1. Данный вид характеризуется забросом урины в тазовую зону мочеточника. При первой степени не происходит расширение канала.
2. Обратный отток охватывает весь мочеточник. Кроме того, наблюдается заброс урины в чашечку, лоханку. Однако ни сам канал, ни отделы почки не расширяются.
3. Для данной степени характерен заброс мочи в чашечно-лоханочную систему почки. Последняя значительно расширяется. Но мочеточник не изменяется. Его диаметр соответствует норме.
4. Для данной стадии характерно расширение и чашечно-лоханочного аппарата, и мочеточника в результате обильного заброса урины.
5. При этой степени снижается функционирование почки. Такая клиника продиктована истончением отдела, вырабатывающего мочу.

Симптомы заболевания

К сожалению, очень сложно выявить на начальной стадии пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы патологии, как правило, стертые. Именно поэтому диагностируется заболевание чаще всего тогда, когда развились уже осложнения.

Однако существует определенная группа признаков, по которым можно заподозрить развитие недуга у детей:

• недостаточная масса тела младенца при рождении;
• задержка в физическом развитии;
• нарушение функционирования мочевого пузыря.

У взрослых несколько иначе проявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Симптомы, характеризующие заболевание, как правило, следующие:

• срочно и часто возникают позывы к мочеиспусканию;
• болевой дискомфорт в области живота либо таза;
• небольшое количество урины;
• моча мутная, с плохим запахом;
• во время мочеиспускания появляется ощущение жжения;
• протекание урины;
• наличие крови в моче;
• частые ночные пробуждения, чтобы сходить в туалет;
• лихорадка, озноб;
• болевые ощущения в спине, боковых ребрах.



Осложнения болезни

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может привести к крайне негативным последствиям. Данная патология часто провоцирует вторичные поражения почки. Органы сморщиваются, наблюдается ухудшение их основной функции – фильтрации.

В результате рефлюкса происходит нарушение нормального удаления мочи. Урина, содержащая микробную флору, беспрепятственно проникает в мочеточники и почки. Поэтому в органах постоянно наблюдается инфекция и воспаление.

Кроме того, во время мочеиспускания в районе лоханок увеличивается давление. Это приводит к еще большему повреждению почечных тканей.

Сморщивание почки и ее склероз приводят к появлению вторичной гипертензии. Эта патология крайне плохо поддается лечению. При таком состоянии нередко приходится удалять почку с мочеточником.

Диагностика заболевания

При упорных пиелонефритах можно заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Диагностика включает в себя ряд обследований:

1. УЗИ.
2. Анализ крови и мочи.
3. КТ.
4. Цистоуретрография. Через катетер в пузырь вводят жидкость. Как только он заполнится, делается ряд снимков. Рентген выполняется и во время мочеиспускания.
5. Внутривенная пиелограмма. При данном обследовании жидкость, различимую на рентгеновских снимках, вводят внутривенно. В этом случае необходимо подождать, пока вещество из крови поступит в почки и пузырь.
6. Ядерное сканирование. Для обследования применяются различные радиоактивные материалы. Их могут вводить непосредственно в пузырь либо в вену. Данное обследование позволяет определить степень функционирования мочевыделительной системы.



Лечебные мероприятия

Только врач может определить стратегию борьбы с такой патологией, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Лечение направлено на устранение причины заболевания и профилактику осложнений.

Самое тяжелое последствие, которое может развиться на фоне недуга, — это рефлюкс-нефропатия. Патология представляет собой воспалительный деструктивный процесс, протекающий в паренхиме почки.

Тактика лечения зависит от причины недуга и его тяжести.

Консервативное лечение

Данная тактика крайне эффективна при ранних стадиях болезни. Особенно успешно лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. У взрослых пациентов в 70 % всех случаев наступает улучшение.

Главная задача консервативной терапии заключается в своевременной борьбе с инфекциями, охватывающими мочевыделительную систему.

Лечение включает следующие направления:

1. Физиотерапия. Мероприятия позволяют устранять метаболические нарушения, происходящие в пузыре.
2. Назначение антибактериальных препаратов. Их выписывают пациентам, у которых диагностируются инфекции в мочевыводящих путях.
3. Соблюдение диеты. Больным обязательно рекомендуется коррекция питания. Диета подразумевает ограничение употребления белка и соли.
4. Катетеризация пузыря.
5. Применение гипотензивных лекарств. Применяются такие медикаменты в том случае, если в результате ПМР у пациента повышается давление.
6. Рекомендовано регулярное мочеиспускание. Такие мероприятия необходимо осуществлять каждые 2 часа, независимо от позыва в туалет.



Если подозревается пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение должно происходить в условиях стационара. Изначально ребенка обследуют. Определив причину патологии, назначают соответствующее лечение, направленное на устранение источника болезни.

В случае подтверждения врожденной аномалии детям рекомендуется хирургическое вмешательство.

Эндоскопическая операция

Данное вмешательство рекомендуется в том случае, если консервативное лечение не дало желаемого результата либо при врожденной патологии у детей. Однако эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится исключительно при 1, 2, 3-й степенях заболевания. И только в том случае, если сохранилась сократительная активность устья.

Данная операция является минимально инвазивной хирургией. Заключается она в следующем. Под нижнюю полуокружность устья вводится специальный имплантат. Он позволяет сомкнуться верхней и нижней губе. В результате этого усиливается пассивный компонент антирефлюксного механизма.

Хирургическое лечение

К открытым операциям прибегают в следующих случаях:

• если ни консервативное, ни эндоскопическое лечение не дали необходимых результатов;
• при патологиях 4-й, 5-й степени;
• в случае врожденных аномалий у детей, которые невозможно устранить эндоскопическим методом.

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса проводится в большинстве случаев на открытом пузыре. Основная цель хирургического вмешательства – это формирование под слизистой пузыря, где локализуется мочеточник, необходимого прохода.

После такой операции создается определенная преграда, защищающая мочеточник и пузырь от поступления в них урины.

Хирургическое лечение обеспечивает отличные результаты, согласно статистике, в 75-98 % всех случаев. Однако оперативное вмешательство не лишено и недостатков.



Минусами процедуры являются:

• длительный наркоз;
• долгий реабилитационный период;
• в случае рецидива повторная операция протекает значительно сложнее.

Профилактические мероприятия

Способен ли рефлюкс исчезнуть самостоятельно? Если патология диагностируется у ребенка на начальной стадии, то она действительно может пройти по мере развития и роста малыша. Однако для этого нужно уберечь кроху от обострений и инфекций. Если такие условия соблюдены, то практически у 10-50 % детей патология проходит самостоятельно. Но она способна оставить после себя на тканях рубцовые изменения.

При ПМР 3-й степени или выше не следует уповать на самостоятельное исчезновение. Такие дети нуждаются в адекватной терапии, назначенной врачом.

Чтобы предупредить развитие и прогрессирование ПМР, нужно:

1. Своевременно лечить все воспалительные недуги мочевой системы.
2. Любое нарушение акта мочеиспускания требует обязательного обращения к врачу.
3. Беременным следует обязательно посещать своего доктора. Кроме того, женщина, ждущая ребенка, должна придерживаться здорового образа жизни и правильного, полноценного питания.

ПМР – это очень серьезная патология. Данную болезнь нужно лечить на начальных стадиях, не допуская ее прогрессирования. Поэтому обязательно обращайтесь к компетентным специалистам.

fb.ru




Еще полезно почитать про Почки:

Признаки болезни мочевого пузыря у женщин Рефлюкс мочевого пузыря у детей Нефростомический дренаж Чем лечить мочевой