Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

МП – мочевой пузырь

НМП- нейрогенный мочевой пузырь

МИК –мочеиспускательный канал

ГД- гиперактивность детрузора

Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) представляет собой разнообразные нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей (мочевой пузырь, уретра) в осуществлении резервуарной, эвакуаторной и вентильной функций

Механизм удержания мочи.

В удержании мочи участвуют 3 сфинктерных механизма

1) шейка мочевого пузыря ;

2) уретральный сфинктерный механизм, который у мужчин представлен мышечной и соединительной тканью предстательной части мочеиспускательного канала, у женщин — 2-3 см проксимальной части МИК,

3)истинный наружный сфинктер мочеиспускательного канала, сформированный циркулярными поперечно-полосатыми мышечными волокнами между верхними и нижними слоями урогенитальной диафрагмы.

Иннервация нижних мочевых путей обеспечивается парасимпатическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы.

Парасимпатической отдел иннервации мочевого пузыря представлен сакральным центром мочеиспускания на уровне S2-4 сегментов спинного мозга, тазовыми нервами и парасимпатической частью тазового сплетения.

Эфферентные симпатические нервные пути начинаются в клетках боковых рогов серого вещества L1-3 сегментов спинного мозга, выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят паравертебральные ганглии симпатического ствола, нижнебрыжеечное и подчревное сплетения, в составе подчревного нерва подходят к тазовому сплетению и заканчиваются в превертебральных ганглиях дна мочевого пузыря и его стенки.

Симпатические афференты от уретры и мочевого пузыря проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на поясничном уровне, но могут “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации нижних мочевых путей.

Соматическая часть представлена волокнами срамного нерва, исходящего из S1-2 сегментов и регулирующего работу наружного сфинктера мочеиспускательного канала. Основная функция срамного нерва — удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления (при напряжении во время физического труда, занятий спортом, при кашле, смехе).

Процесс накопления мочи.

Физиологическая роль нижних мочевых путей состоит в накоплении и выделении мочи. В первой фазе по мере поступления мочи в мочевой пузырь удержание мочи осуществляется благодаря адаптации детрузора к растяжению вследствие подавления активности сакрального центра мочеиспускания симпатической импульсацией из люмбальных центров, а также повышением тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря в следствие активации соматических и симпатических нервных структур. Давление в мочевом пузыре при изменении объема от 0 до физиологических границ (у взрослых в среднем 200 — 300 мл) не превышает в покое 10-15 сантиметров водного столба (см Н2О). При появлении позывов на мочеиспускание внутрипузырное давление прогрессивно увеличивается, так как адаптация детрузора истощается. В момент открытия шейки мочевого пузыря внутрипузырное давление составляет 30-50 см Н2О. До момента опорожнения мочевой пузырь сохраняется отрицательный пузырно-уретральный градиент (70-80 см Н2О), что обеспечивает надежное удержание мочи. Момент мочеиспускания координируется автоматически и продолжается до опустошения мочевого пузыря. Произвольное сокращение мышц тазового дна после прекращения тока мочи рефлекторно приводит детрузор к состоянию покоя, а активность центра сфинктера мочеиспускательного канала, наоборот, возрастает.

Причины, вызывающие нейрогенные дисфункции МП, чрезвычайно многообразны.

детском возрасте наиболее часто НМП развивается вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров мочеиспускания либо иных морфофункциональных систем, косвенно влияющих на функцию МВС (интенсивность обменных процессов, уровень половых гормонов и т. д.). Лечением данных случаев занимается уролог. Невролог встречается с НМП при обследовании больных с патологией спинного мозга и волокон конского хвоста. У детей наиболее частой причиной при этом являются проявления миелодисплазии, родовые травмы. Спинномозговые грыжи (органная форма миелодисплазии) обнаруживаются у 1-2 из 1000 новорожденных. Тканевой порок люмбо-сакрального отдела спинного мозга с нарушением спинномозговой иннервации встречается в 10 раз чаще. У взрослых основными неврологическими заболеваниями, приводящими к НМП, являются травмы, нарушения кровообращения, воспалительные и дегенеративные заболевания головного и спинного мозга, компрессия структур дурального мешка опухолью или вследствие дегенеративных изменений позвоночника.

Можно выделить ряд основных клинических положений, важных с диагностической и лечебной точек зрения:

· Под нормальным пузырным рефлексом подразумевается завершение фазы накопления и готовность МП к переходу во вторую фазу микционного (мочеиспускательного) цикла — опорожнения. МП считается норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при физиологическом объеме наполнения (у взрослых в среднем 200 — 300 мл), гипорефлекторным — превышающим верхнюю границу нормы, гиперрефлекторным — при меньшем объеме. Понятие рефлекторный (автономный) спинальный МП используется для характеристики НМП при спинальной патологии обычно шейно-грудной локализации с полным нарушением проводимости и наличием спастической плегии в конечностях, проводниковой анестезией всех видов чувствительности и отсутствием ощущения позыва на мочеиспускание.

Для больных с поражением спинного мозга характерны следующие виды недержания мочи (НМ):

1. Императивное (ургентное) НМ.

2. Стрессовое подтекание мочи во время физического напряжения с повышением внутриабдоминального давления при недостаточности наружного поперечно-полосатого уретрального сфинктера и мышц тазового дна (повреждения сакрального отдела спинного мозга).

3. Рефлекторное НМ.

4. Парадоксальная ишурия (НМ от перерастяжения МП)

Рядом авторов предлагается дополнительно выделять смешанное НМ (комбинация ургентного и стрессового НМ), транзиторное НМ (прием медикаментов, влияющих на сократительную активность детрузора или тонус уретрального сфинктера, интоксикация), тотальное НМ при склеротическом НМП, тяжелой недостаточности уретрального сфинктерного механизма и энурез (непроизвольное мочеиспускание во время сна).

Предложено большое количество классификаций нейрогенных дисфункций МП с учетом этиологических, клинических и лабораторно-диагностических критериев. III Всесоюзным съездом урологов в 1984 году принята за основу классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря Н. Е. Савченко и В. А. Мохорта (табл.).

Формы нейрогенных расстройств мочеиспускания

Диагностика НМП включает ряд этапов:

· активное выявление и анализ жалоб больного на нарушение мочеиспускания

· установление вероятной неврологической патологии, объясняющей жалобы, а также исключение органических заболеваний МВС. Особое внимание при неврологическом осмотре уделяется оценке чувствительности в сакральных сегментах, анального и бульбокавернозного рефлексов, замыкающихся на S5 и L5-S5 уровнях соответственно.

· проведение клинической оценки расстройств мочеиспускания с помощью шкал и таблиц (дневник мочеиспусканий, шкалы IPSS, QOL и т. д.)

· проведение уродинамических исследований

Из инструментальных методов диагностики и контроля за лечением НМП наиболее часто используются:

· ретроградная цистометрия наполнения (проводится подключением 2-х просветного уретрального катетера к манометрической системе). Оценивается емкость и чувствительность МП, внутрипузырное давление. При контроле внутриабдоминального давления (по ректальному катетеру) появляется возможность определять детрузорное давление (разница внутрипузырного и внутрибрюшного давлений) и наличие непроизвольных сокращений детрузора.

· профилометрия уретры оценивает функциональное состояние замыкательного аппарата МП по профилю давления, определяемого по мере выведения 2-х просветного уретрального катетера из мочевого пузыря с постоянным поступлением по нему уроантисептического раствора.

· урофлоуметрия исследует уродинамику нижних мочевых путей в фазе опорожнения (определяет объемную скорость потока мочи) и характеризует сократительную активность детрузора и проходимость уретры.

При необходимости проводится электромиография мышц тазового дна, прямая цистометрия (посредством надлобковой пункции), цистоскопия, ректороманоскопия, рентгенконтрастные методы исследования МВС.

Для проведения адекватной терапии НМП при неврологических заболеваниях достаточно овладения методикой ретроградной цистометрии наполнения. Задачу врача облегчает возможность проведения урофлоуметрии и оценки объема остаточной мочи радиоизотопным методом. В лечении предпочтение отдается консервативным методам: фармакотерапии, методу биологической обратной связи, физиотерапии. Фармакотерапия может оказывать влияние на НМП посредством воздействия как на центральные механизмы регуляции, изменяя уровни серотонина, дофамина, ГАМК, норадреналина в ЦНС, так и на периферические — ганглии тазового сплетения, рецепторный аппарат детрузора и сфинктеров. Основной точкой приложения является “периферический” уровень, вследствие более подробной изученности и, следовательно, большей результативности воздействия. В результате фармакорецепторных исследований выявлено наличие в детрузоре и проксимальной части уретры мускаринчувствительных, a-, b-адренэргических рецепторов, каждый из которых представлен различными подтипами.

При многих вариантах НМП показано использование уроантисептических препаратов и фитотерапии (цистон, пол-пола) как с лечебной, так и с профилактической целью. При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность инвазивных методов. Широко используется сакральная нейромодуляция с возможностью активирующего или тормозного действия. С помощью билатерально установленных игольчатых электродов в сакральные отверстия, изменяя режимы электротока и выборочное воздействие на S2, S3, S4 корешки, достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерный аппарат. Нейромодуляция считается успешной, если в течение 3-4 дней достигается уменьшение признаков гиперактивности детрузора более 50%, а в случае арефлекторного НМП критерием успешности является наличие остаточной мочи менее 50 мл. Таким больным предлагается имплантация электродов. Разработано также множество чрезкожных сакральных блокад с анестетиками, спиртофенольных денерваций корешков и даже структур тазового сплетения. В крайних случаях возможно проведение операций по реиннервации, реваскуляризации, ремускуляризации МП, множественной миотомии детрузора, рассечению наружного уретрального сфинктера.

healthyorgans.ru

Основные причины и классификация заболевания

нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Многочисленность факторов, влияющих на дисфункцию мочевого пузыря, затрудняют верификацию диагноза и на сегодняшний день врачебное сообщество не выработало однозначной системы классификации заболевания. Однако достоверно известно, что НМП (нейрогенный мочевой пузырь) не является самостоятельной патологией, а образуется вследствие врожденных или перенесенных заболеваний. В этиологии нейрогенной дисфункции МП (мочевого пузыря) решающее значение имеет распространённость и степень поражения нервной системы, а в основе заболевания лежит рассинхронизация сокращения детрузора с раскрытием мочеиспускательного канала. Условно, причины нейрогенного мочевого пузыря, объединяют в несколько групп:

Врожденное слабоумие, онкологические, инфекционные и воспалительные процессы спинного и головного мозга: энцефалит, невриты различной этиологии, поствакцинальные нарушения, болезнь Паркинсона и Альцгеймера.
Поражения периферических нервов и мышц накопительного органа вследствие интоксикации и травм, после хирургических вмешательств и инсультов.
Врожденные дефекты мочеиспускательного тракта и ЦНС.
Дегенеративные изменения хрящей позвоночного столба – остеохондроз и спинномозговые грыжи;
Вирус иммунодефицита – ВИЧ.

В некоторых случаях синдром НМП является следствием хронического цистита, мочекаменной болезни и эмоционального потрясения. Нейрогенный мочевой пузырь у женщин встречается в равной степени по отношению к пациентам мужского пола. Возникновение дисфункции в детском возрасте обусловлено родовыми травмами, врожденными патологиями ЦНС и урогенитальной сферы, а также нестабильностью гормонального фона и нарушением обменных процессов в период полового созревания.

Клиническая картина разных форм заболевания

проблемы с мочеиспусканием В зависимости от функциональной активности выделяют гиперактивный и гипоактивный мочевой пузырь. Клиническая картина и характер развития патологических состояний имеет существенные различия. Врачи выделяют 3 степени степени тяжести нарушений нейрогенной функции мочевого пузыря:

Легкая – сопровождается дизурией, недержанием при напряжении мышц брюшного пресса, энурезом в ночное время;
Среднюю отличают редкие позывы к опорожнению, застои мочи;
Тяжелая степень характеризуется запорами, недержанием, мочекаменной болезнью, хроническими воспалительными процессами урогенитальных органов, невротическими состояниями и общей слабостью.

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря зависят от степени тяжести поражения ЦНС и могут носить как эпизодический, так и постоянный характер.

Гипоактивный мочевой пузырь

Типичными проявлениями дисфункции являются снижение сократительной активности накопительного органа. Из-за гипотонии детрузора и сфинктера становится невозможным создание необходимых параметров внутрипузырного давления, что ведет к задержке и вялому процессу выведения жидкости, образованию большого количества остаточной мочи и дискомфортным ощущениям неполного опорожнения. Результатом гипотонии является формирование перерастянутого мочевого пузыря с гипертрофией стенок и уменьшением объема органа. Подобная трансформация приводит к неконтролируемому выведению мочи малыми дозами(каплями), склерозированию и сморщиванию накопительного органа.

Гиперактивный мочевой пузырь

Недержание мочи, непреодолимые (императивные) позывы к опорожнению органа, и ночная дизурия характеризуют гиперактивный мочевой пузырь. Спазмированный детрузор способствует образованию повышенного пузырного давления при небольшом объеме жидкости, что и вызывает императивные позывы. Синдром гиперактивного мочевого пузыря обычно сопровождается гипертензией, потливостью, а при тяжелых неврологических нарушениях может возникать неконтролируемое выделение большого объема урины при малейшем напряжении стенок брюшного пресса.

Можно констатировать, что нейрогенная дисфункция мочевого пузыря приводит к атонии стенок органа и развитию выраженных нарушений оттока мочи. Серьезным осложнением может стать обратный заброс урины по восходящему типу, что приводит к образованию конкрементов и воспалению почек. В большинстве случаев дисфункция мочевого пузыря сопровождается расстройствами психики и социальной дезадаптацией.

Диагностика НМП

Установление причины и формы патологии требует кропотливой работы не только от лечащего врача, но и от пациента. Важным аспектом является ведение дневника, где указывается время, число и количество выведенной жидкости, ощущения после акта мочеиспускания. Диагностика нейрогенного мочевого пузыря состоит из нескольких этапов, включающих в себя следующие виды обследования:

анамнестический опрос с анализом объективных жалоб, наследственных факторов, установление хронических и перенесенных заболеваний;
выявление неврологической патологии и исключение органических поражений;
анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко;
посев на бактериальную флору;
УЗИ органов мочеполового тракта;
клинический и биохимический анализ крови;
урофлоуметрия – определяет мышечную активность детрузора и скорость потока выделяемой жидкости;
цистометрия наполненного мочевого пузыря с оценкой емкости и чувствительности, внутрипузырного и внутрибрюшного давления;
профилометрия – уродинамическое исследование уретрального давления.

По показаниям могут быть назначены дополнительные, более информативные виды диагностики: надлобковая пункция, цистоскопия, ректроманоскопия, рентгенконтрастные методы, МРТ. В большинстве случаев целесообразны консультации узких специалистов: невролога, психотерапевта, проктолога, гинеколога, нефролога. При невозможности установления точного диагноза говорят о неясной этиологии и идиопатическом характере патологии.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря

Терапия заболевания требует комплексного подхода, особо важное значение имеет диагностика нейрогенного мочевого пузыря, направленная на выявление причины и типа дисфункции органа. Обычно, терапевтическая схема включает в себя:

медикаментозное лечение;
психотерапию;
периодическую катетеризацию и применение физиотерапевтических методик;
обучение пациентов контролю за мочеиспусканием при помощи специальных упражнений;
сакральную электростимуляцию с имплантацией электродов;
чрескожные лекарственные блокады;
малоинвазивные хирургические вмешательства.

Для снижения гипертонуса мочевого пузыря используются антихолинергические средства, блокирующие нервные импульсы: Оксибутинин, Дарифенацин, Толтеродин. Препараты отличаются отсутствием привыкания при длительном применении и обладают выраженным эффектом при минимальных негативных последствиях. Некоторым категориям пациентов назначаются блокаторы кальциевых каналов Нифедипин и Пантогам. В случае скопления мочи проводится катетеризация и внутрипузырные инсталляции растворами анестезирующих и антиоксидантных препаратов. Дополнительно к медикаментозному лечению больным с гиперфункцией мочевого пузыря могут быть назначены физиотерапевтические процедуры. Рекомендуются упражнения, направленные на тренировку мышц брюшного пресса и тазового дна, что в перспективе позволяет компенсировать часть утраченных функций сфинктера мочевыводящих путей. При состояниях, сопровождающихся задержкой мочи и снижением тонуса детрузора, проводится периодическая катетеризация и курсовая электростимуляция накопительного органа. Рефлекторная деятельность восстанавливается курсовым приемом холиномиметиков и препаратов усиливающих работу гладкой мускулатуры: Цитохром, Рибофлавин, Бетанехол, Ацеклидин. Во многих случаях при нарушении функций мочевого пузыря в схему лечения включаются фитопрепраты: Цистон, Цистениум, Канефрон, Монурель. У женщин в период менопаузы целесообразно проведение заместительной гормональной терапии. При выявлении воспалительного процесса назначаются антибактериальные, антисептические и иммуномодулирующие лекарственные средства. Для устранения детрузорно-сфинктерной диссенергии применяются перспективные методики по введению препаратов ботулотоксина в стенку или сфинктер накопительного органа. Благодаря высокой эффективности широкое применение получила нейромодуляция, в зависимости от характера нарушений, направленная на активацию или торможение функций накопительного органа. Мероприятие считается успешным при уменьшении признаков нарушений более, чем на 50%. Разработаны и активно применяются в медицинской практике малоинвазивные хирургические методики, улучшающие функции мочевого пузыря.

pochkimed.ru

Виды и причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

В основу классификации чаще всего берется оценка двух процессов — адаптация мочевого пузыря (расслабление детрузора и сокращение сфинктера) и сокращение детрузора с реципрокным расслаблением сфинктера. Исходя из оценки сократительной, тонической активности пузыря и степени компенсации дефекта мочеиспускания, предлагают делить синдром «нейрогенного» пузыря на рефлекторный пузырь, гипорефлекторный, гиперрефлекторный и арефлекторный. При каждой из этих форм оценивается, кроме того, состояние тонуса пузыря (нормальный, пониженный, повышенный) и наличие или отсутствие остаточной мочи.

Синдром рефлекторного (норморефлекторного) пузыря проявляется наличием рефлекса мочеиспускания при нормальном объеме мочи (200— 350 мл). Это может сопровождаться полным опорожнением пузыря или наличием остаточной мочи. Весьма характерны императивные позывы: позыв ощущается хорошо, но мочеиспускание должно быть осуществлено возможно быстро, иначе больной не сможет удержать мочу.

В случае тяжелого, поперечного поражения шейно-грудных отделов спинного мозга развивается такая форма нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, как гиперрефлекторный пузырь. Мочеиспускание наступает здесь подчас при скоплении в пузыре самых незначительных количеств мочи. Чувствительность пузыря утрачена. В случае гипорефлекторного пузыря мочеиспускание наступает только при объеме мочи, значительно превышающем норму (от 400 мл и выше), и всегда сопровождается большим количеством остаточной мочи. Внутрипузырное давление низкое, сила детрузора небольшая, рефлекс мочеиспускания заторможен (высоким порог рефлекса). Мочеиспускание при гипорефлекторном пузыре зависит главным образом от абдоминального давления или ручного выдавливания, чувство растяжения пузыря ослаблено или отсутствует. Это приводит к перерастяжению стенки пузыря и ухудшению функциональных свойств детрузора. Возникают расширение мочеточников, лоханок, пузырно-лоханочно-почечный рефлюксе (заброс мочи) и пиелонефрит. Выделение небольших количеств мочи при переполненном пузыре получило название парадоксальной ишурии. Описанный тип гипорефлекторного пузыря наблюдается при поражении сакральных сегментов и тазовых нервов.

Арефлекторный пузырь это вид нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, который чаще всего наблюдается в острой стадии спинального шока. Фаза задержки вызывает перерастяжение пузыря мочой и развитие инфекции. В дальнейшем может развиться рубцовое изменение стенок пузыря. На этой стадии отсутствие пузырного рефлекса объясняется уже органическими изменениями нервно-мышечных элементов стенок пузыря. Первая фаза носит название функциональной; поздняя — органической стадии арефлекторного пузыря.

Сморщенный пузырь возникает при длительном и беспрепятственном выведении мочи катетером. В этом случае пузырь постоянно пуст и из-за отсутствия стимуляции барорецепторов объем его постепенно уменьшается, стенки спадаются, снижается их эластичность.

Сложные изменения наблюдаются и при так называемом склеротическом пузыре, но здесь объем его еще более уменьшен, сократительные функции детрузора и пузырный рефлекс утрачены. Основными причинами развития последних двух наиболее тяжелых форм «нейрогенного» пузыря служат воспалительные изменения и рубцевание стенок с повреждением нервно-мышечных элементов, а также отсутствие нормальной их стимуляции в силу искусственного постоянного дренирования пузыря.

Рефлекторный и гиперрефлекторный пузырь часто обозначаются как незаторможенный пузырь, а гипорефлекторный — как автономный или децентрализованный пузырь. Под названием атонического пузыря выделяют нейрогенную пузырную дисфункцию при спинной сухотке и диабетической полинейропатии. В основе подобного расстройства лежит деафферентация пузыря из-за поражения задних корешков и задних столбов.

Таким образом, в качестве ориентировочной схемы можно считать, что поражение супрасегментарных отделов спинного и головного мозга проявляется синдромом незаторможенного пузыря, а поражение конуса, конского хвоста и тазовых нервов (опухоли, срединные грыжи дисков, травматические, сосудистые и воспалительные заболевания) —синдромом автономного пузыря.

В острой стадии любое повреждение сегментарных и надсегментарных систем мочеиспускания проявляется обычно задержкой мочи.

Диагностика нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Больные с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря наряду со стандартным неврологическим обследованием требуют тщательного исследования чувствительности в сакральных сегментах, включая промежность и гениталии. Для оценки сохранности сегментарного рефлекторного аппарата необходимо исследовать тонус ректального сфинктера, а также бульбокавернозный и анальный рефлексы. При поражении конуса и отходящих от него нервов сфинктер прямой кишки расслаблен. Анальный и бульбокавернозный рефлексы исследуются путем сжатия головки полового члена, раздражением кожи промежности, а также слизистой мочевого пузыря при потягивании катетера. Положительный ответ состоит в сокращении наружного сфинктера прямой кишки, ощущаемом пальцем, введенным в прямую кишку.

Все большее значение для оценки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря приобретают цистометрия и электромиографическое исследование ректального сфинктера. При этом, в частности, выяснилось, что вопреки клиническим впечатлениям легкие формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря имеют место едва ли не у большинства больных с дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом.

Сохранность нижнего мотонейрона, контролирующего мочеиспускание, в частности тазового нерва, может быть проверена тестом «холодной воды». Введение 60 мл воды через уретру в мочевой пузырь почти тотчас же вызывает энергичное выталкивание воды и катетера либо только воды.

В случае же повреждения рефлекторной дуги рефлекс задерживается на 60 сек.

При перерыве спино-таламических трактов и задних столбов выше поясничных сегментов сохраняется восприятие ощущения боли и давления от раздражения слизистой пузыря катетером, но утрачивается возможность локализовать сторону нанесения раздражения. В случае же поражения периферических сензорных волокон наступает полная анестезия слизистой. Впрочем, присоединение местных воспалительных изменений и рубцевание стенок пузыря довольно скоро нарушают эту дифференциально-диагностическую схему чувствительных дефектов.

Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Лечение нейрогенного пузыря базируется на создании адекватного дренажа и профилактике урогенной инфекции путем назначения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Дренирование пузыря может осуществляться путем периодической или постоянной катетеризации. В случае введения постоянного катетера последний большую часть времени должен быть пережат, чтобы накапливающаяся моча стимулировала тоническое напряжение детрузора. Эвакуация мочи только через определенные интервалы времени способствует выработке автоматического или самостоятельного мочеиспускания. При необходимости длительного дренирования применяется приливно-отливная система Монро. Эта система устроена таким образом, что автоматическое опорожнение пузыря возникает только по достижении определенного уровня внутрипузырного давления. Одновременно система Монро позволяет несколько раз в день производить ирригацию пузыря слабыми антисептическими растворами.

В определенных ситуациях практикуется наложение надлобкового свища, что, однако, почти неизбежно чревато развитием хронической инфекции и сморщиванием пузыря. Поэтому следует стремиться к возможно раннему закрытию свища путем выработки автоматического или самостоятельного мочеиспускания.

При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи целесообразна стимуляция детрузора применением парасимпатомиметических средств (прозерин, оксазил, местинон, убретид). При незаторможенном пузыре и частых императивных позывах некоторое облегчение могут принести парасимпатолитические вещества (естественные и синтетические холинолитики).

Эффективность перечисленных приемов лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания, к сожалению, недостаточна. Почти во всех случаях длительно существующей дисфункции пузыря возникает хроническая урогенная инфекция. Кроме того, многолетние случаи поперечного поражения спинного мозга нередко осложняются развитием почечнокаменной болезни, обусловливаемой тяжелым нарушением минерального обмена у прикованных к постели больных с параплегиями.

В последние годы в клиническую практику лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря внедряется метод электростимуляции моченого пузыря путем имплантации особых датчиков. Электростимуляция во многих случаях позволяет создать относительно координированный акт мочеиспускания. Она особенно показана при функциональной форме арефлекторного пузыря в случаях спинального шока. В равной мере электростимуляция эффективна в случаях автономного децентрализованного пузыря при повреждении сакрального рефлекторного механизма у больных с вялой параплегией. При более высоких повреждениях спинного мозга (спастическая параплегия) электростимуляция детрузора не достигает цели из-за сопротивления, которое оказывают опорожнению пузыря наружный сфинктер и мышцы тазового дна. В этой ситуации стимуляция должна быть дополнена теми или иными хирургическими вмешательствами в виде рассечения сфинктера, резекции шейки, перерезки срамных нервов (пудендотомия), миелотомии. Последний прием (хирургическое, термическое или химическое разрушение нижней части спинного мозга), производимый в условиях верифицированного полного анатомического перерыва спинного мозга выше поясничных сегментов, предлагался и в качестве самостоятельного способа лечения больных с параплегиями. Разрушение сегментарного аппарата на пояснично-крестцовом уровне переводит спастический паралич в вялый, что при наличии тяжелых спазмов в рамках спинального автоматизма и сгибательных или аддукторных контрактур несколько облегчает уход за больными. В равной мере наступающее после миелотомии изменение формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря — замена гиперрефлекторного, незаторможенного, пузыря автономным, гипорефлекторным, — также упрощает уход. Частые, неконтролируемые опорожнения пузыря, из-за которых больной почти постоянно лежит мокрым, сменяются ситуацией, где пузырь через определенные интервалы времени (до наступления его перерастяжения и появления недержания в рамках парадоксальной ишурии) может опорожняться произвольно с помощью ручного выдавливания.

surgeryzone.net

Классификация

В урологии выделяют два типа расстройства:

гипотонический;
гипертонический.

Этиология расстройства включает причины органического и функционального происхождения. К частым причинам развития дисфункции мочевика относят:

травмы головного или спинного мозга, возникшие от его сдавливания в результате переломов, хирургических вмешательств;
поражения мозга на фоне воспалительно-дегенеративных и онкологических болезней (энцефалит, туберкулома, холестеатома, серозный менингоэнцефалит);
родовая травма может провоцировать развитие дисфункции у детей;
ранее перенесенные острые или хронические катаральные процессы (цистит, пиелит, пиелонефрит, гломерулонефрит);
хронические эмоциональные расстройства вследствие постоянных стрессов, эмоциональных потрясений;
патологии сфинктерного аппарата мочевика из-за его травмирования, деструктивных болезней;

У женщин симптоматика расстройства функционирования органа часто развивается после затяжного родоразрешения, оперативных вмешательств по гинекологическим показаниям, хронических болезнях органов малого таза. У мужчин неврогенная дисфункция иногда формируется на фоне аденомы простаты; постоянная физическая деятельность с поднятием тяжестей также негативно влияет на ЦНС и мочевыделительную систему.

Симптоматика

Клиническая картина у больных многообразна и обусловлена типом нейрогенного мочевого пузыря, степенью тяжести и расстройства в работе ЦНС. Нейрогенная дисфункция проявляется в основном нарушением процесса накопления и выведения мочи.

Гипертонический тип нейрогенного мочевого пузыря появляется на фоне гиперрефлексии органа в сочетании с повышенным внутрипузырным давлением и спастикой. Для гипертонического типа характерна симптоматика:

учащенные позывы к мочеиспусканию с последующим выделением скудного объема урины, либо полной невозможностью помочиться;
повышенный тонус мочевика — постоянное напряжение, проявляющееся в виде дискомфорта в надлобковой зоне;
частые позывы к мочеиспусканию ночью, особенно у мужчин;
акт мочеиспускания происходит с затруднением, больной вынужден поднатуживаться для полного опорожнения мочевого;
скопление остаточной мочи;
общее недомогание — слабость, обильное потоотделение.

Неврогенный мочевой пузырь по гипотоническому типу имеет иные клинические проявления — орган переполняется, возможность нормально помочиться отсутствует — человек не может заставить себя выделить мочу. Сократительная способность мышечного слоя мочевика полностью утрачивается, внутрипузырное давление снижено.

Симптомы:

полная задержка урины или вялый акт мочевыделения;
натуживание при мочеиспускании;
постоянное ощущение переполненного мочевика;
развитие парадоксальной ишурии;
скопление больших объемов остаточной мочи, как следствие — тяжесть внизу живота.

Осложнения

Нейрогенная дисфункция опасна осложнениями. При любой форме патологии возрастает риск развития психических расстройств. Больные начинают ощущать стыд перед окружающими, страх перед актом мочеиспускания. Сильные моральные страдания могут приводить к суицидальным попыткам, особенно у молодых людей.

Грозное осложнение — атрофия мочевика с последующим склерозированием и сморщиванием. Атрофия возникает на фоне длительного течения патологии из-за развития трофических нарушений. Мочевой пузырь полностью утрачивает все функции и восстановлению не подлежит.

Серьезные воспалительные процессы с инфицированием мочевыводящей системы нередко сопровождают нейрогенную дисфункцию — формирование камней с последующей закупоркой мочеточников, гнойный пиелонефрит, острый бактериальный цистит. При повышенной спастике развивается пузырно-мочеточниковый рефлюкс — состояние, приводящее к обратному забросу урины в почки.

Крайний исход при отсутствии лечения дисфункции — разрыв стенок мочевика. Такое осложнение характерно для гипертонического типа. Разрыв может вызвать инфицирование брюшной полости и перитонит. Такое состояние опасно для жизни больного и требует немедленной госпитализации.

Частым осложнением при течении гипотонической формы недуга является уремия — опасное патологическое состояние, связанное с отправлением организма продуктами обмена белка. Уремия возникает из-за скопления больших объемов урины и невозможности ее выделения. На фоне уремии может дополнительно развиться острая почечная недостаточность.

Диагностика

Диагностика при подозрении на неврогенный мочевой пузырь должна быть комплексной и включать сбор анамнеза, лабораторные и инструментальные методы. Важно не только поставить диагноз, но и найти основную болезнь, спровоцировавшую развитие дисфункции. При проведении обследования у детей врач обязательно выясняет данные о ходе родоразрешения, наличии родовых травм, отягощенной наследственности.

Перечень лабораторных исследований при диагностике нейрогенного мочевого пузыря:

анализ крови — общий и биохимия — даст представление об общем состоянии больного, протекании скрытых катаральных процессов, наличии симптомов интоксикации организма;
исследование урины — общий анализ, по методу Нечипоренко, проба Зимницкого — поможет установить, насколько адекватно функционирует система мочевыделения, есть ли воспалительные процессы в почках и мочеточниках.

Ведущая роль в обследовании отводится сложным способам инструментальной диагностики:

УЗИ почек и мочевика;
цитоскопия с биопсией (при подозрении на атрофические изменения);
уретроцистография;
радиоизотопная ренография;
рентген органов таза, включая исследование малого таза у женщин;
уродинамические тесты — цисто-, сфинктеро-, профилометрия.

Для установления достоверной причины дисфункции без обследования нервной системы не обойтись. При подозрении на невротическую природу патологии обязательно проведение магнитно-резонансной томографии, КТ головного мозга, нейросонографии.

В исключительных случаях после комплексного обследования не удается установить первопричину нейрогенной дисфункции. Такое явление возникает редко и носит название идиопатического нейрогенного мочевого пузыря.

Тактика лечения

После обработки результатов обследования врач подтверждает диагноз, назначает лечение. Тактика лечебных мероприятий зависит от первопричины дисфункции — больного помещают в отделение урологического или неврологического профиля. При травматических и онкологических поражениях ЦНС и развившемся на их фоне нейрогенном мочевом пузыре показано специализированное нейрохирургическое лечение.

Терапия при неврогенной патологии включает медикаментозное, немедикаментозное лечение, оперативные вмешательства (включая малоинвазивные методы), физиотерапию, психотерапию. Тактика лечения при гипертонической и гипотонической формах недуга различается.

Терапия при гипертонической форме включает назначение:

медикаментов, купирующих спазмы в мышечном слое мочевого пузыря;
препаратов для стимуляции местного кровообращения;
трициклических антидепрессантов и альфа-адреноблокаторов;
антихолинергических средств;
занятий ЛФК для тренировки мышц таза и сфинктеров мочевого пузыря;
установки цистостомической дренажной системы при запущенном течении.

Если гипертоническая форма осложняется недержанием урины, назначают инъекции ботулотоксина. Такой метод лечения получил популярность недавно и активно применяется в урологии. Инъекции ботулотоксина расслабляюще действуют на мышечные ткани мочевого пузыря и понижают чувствительность нервных окончаний, снимают тягу к постоянным ложным позывам.

Терапия при гипотонической форме сводится к назначению:

обязательного освобождения мочевого путем катетеризации или наложением противоестественного хода для оттока мочи (эпицистостома);
препаратов для повышения тонуса мышц;
противовоспалительных средств;
физиотерапии (электрофорез на низ живота, магниты, ультразвук);
хирургического вмешательства в запущенных случаях — пластика мочевого пузыря; коррекция нервного отдела, отвечающего за функционирование мочевыводящей системы.

Особая роль в лечении нейрогенного мочевого пузыря, независимо от типа, отводится психотерапии. Неважно, что явилось истинной причиной патологии — отклонения в работе ЦНС, инфекции или травмы — консультации и занятия с психологом помогут ускорить процесс выздоровления, побороть недуг и его негативное влияние на привычный уклад жизни.

Диета и образ жизни как составная часть лечения

Лица, страдающие нейрогенной дисфункцией, должны придерживаться принципов диетического питания и вести размеренный образ жизни. Течение патологии часто связано с осложнениями в мочевыделительной системе, поэтому питание подбирается максимально щадящее для почек. Идеальным для больных является стол № 7 (по Певзнеру).

Основные принципы питания для разгрузки почек:

полное исключение пищи с раздражающими экстрактивными компонентами (копчености, пряности, кислые и острые блюда);
ограничение в потреблении белковой пищи и соли;
рациональный питьевой режим (вода, кислые и сладкие соки, морсы);
приготовление пищи предпочтительно на пару или путем отваривания, запекания.

Не менее важен правильный образ жизни. Страдающие нейрогенным мочевым пузырем, особенно в спастической форме, должны основную массу времени проводить в спокойном (лучше сидячем или лежачем) положении. Если патология вызвана нарушениями и травмами в ЦНС, постоянное лежачее положение необходимо. Если причины дисфункции не связаны с повреждением ЦНС и мозга — больному следует максимально ограничить физическую активность, избегать стрессовых ситуаций, что поможет приблизить выздоровление.

Реабилитационные мероприятия

Лица, перенесшие недуг в тяжелой форме, нуждаются в реабилитации — мероприятиях восстановительного характера, позволяющих закрепить результат лечения. Соблюдение реабилитационных мероприятий позволит избежать рецидивов. Программу реабилитации при необходимости составляет врач, индивидуально для каждого пациента.

Если причиной неврогенного мочевого пузыря являлись болезни воспалительного характера, важно не допускать переохлаждения, тщательно следить за чистотой половых органов.
Если к нейрогенной дисфункции привела мочекаменная болезнь — будет полезно санитарно-курортное лечение.
Если дисфункция развилась на фоне психологических проблем, требуется долговременная реабилитация у психолога.
Наличие онкологических процессов (опухолей в мочевом пузыре) требует постоянного длительного наблюдения у врача-онколога.

Народная медицина

Неврогенный мочевой пузырь — серьезное патологическое расстройство, лечить которое необходимо в условиях стационара. Невозможно избавиться от дисфункции с помощью народных методов. Но облегчить ее течение можно. Народная медицина активно использует фитотерапию — отвары и настои трав с успокаивающим эффектом. Фиточаи из ромашки, мяты, липы помогут снять спазмы и дискомфорт в мочевом пузыре.

Для успокоения нервной системы, снятия повышенной возбудимости полезно употреблять настои из мелиссы, перечной мяты, валерианы. При течении патологии, осложненном недержанием мочи, помогает настой из сухих семян и зелени укропа. Но перед применением народных средств важно проконсультироваться с лечащим врачом.

Профилактика

Во избежание нейрогенной дисфункции мочевого пузыря важно предотвратить развитие болезней нервной и мочевыделительной систем путем соблюдения простых мер:

избегание стрессовых и травмирующих психику ситуаций;
избегание травм головы, спины и таза — особенно это актуально для лиц, занимающихся экстремальными видами спорта;
недопущение переохлаждения как у взрослых, так и у детей;
разумная двигательная активность и укрепление мышц брюшной полости и органов таза;
отказ от алкогольных напитков;
своевременное прохождение профилактических медосмотров с обязательной сдачи общего анализа мочи;
отказ от самолечения при проявлении проблем с мочевым пузырем и почками.

Несмотря на серьезность патологии, при раннем выявлении и назначении грамотной терапии нейрогенный мочевой пузырь лечится без риска осложнений и рецидивов. Поэтому при первых признаках неблагополучия в акте мочеиспускания нужно обратиться к урологу. Самолечение без врачебных предписаний только усугубит проблему.

nefrol.ru