Гиперактивный мочевой пузырь лечение у детей

Если у человека учащаются позывы к мочеиспусканию или отмечается недержание урины, то возможно это гиперактивный мочевой пузырь. Отклонение диагностируется у женщин, мужчин и детей, и вызвано нарушением нервной регуляцией процесса выведения урины. Лечением реактивного мочевого пузыря занимается врач, поскольку для каждого больного требуется особая терапия, при назначении которой учитывается вид гиперактивного пузыря, особенности течения и другие факторы. Гиперфункция внутреннего органа поддается медикаментозному лечению на ранних стадиях, в особо тяжелых случаях требуется хирургическая терапия.

Как отличить разные виды патологии?

Активный мочевой пузырь диагностируется в том случае, если у пациента опорожнение внутреннего органа происходит в момент частичной его заполненности. Гиперактивность мочевого пузыря вызвана, как правило, нарушениями в нервных импульсах, вследствие чего пузырь сокращается при минимальной заполненности уриной. Принято разделять гиперактивность внутреннего органа на 2 вида:

• Идиопатический. Выявить источник активного мочевого пузыря не удается.
• Нейрогенный. Реактивный пузырь связан с отклонениями в функционировании ЦНС.

Вернуться к оглавлению

Каковы причины гиперактивности?

Раздраженный мочевой пузырь является признаком других нарушений в организме. Синдром гиперактивного мочевого пузыря проявляется на фоне нарушения тока крови в органах мочевыделительной системы, повреждений мышц или системы иннервации внутреннего органа. Причины патологии подразделяются на нейрогенные и не нейрогенные. К нейрогенным источникам относят:

• нарушенный приток крови к головному мозгу в связи с возрастом;
• травмы в головном или спинном мозгу;
• аномалии головного мозга врожденного характера;
• приобретенные отклонения в спинном и головном мозге:
  • болезнь Паркинсона;
  • онкология;
  • рассеянный склероз и другие.

Не нейрогенными источниками патологии служат:

• нарушенный мышечный тонус пузыря;
• нарушенная уродинамика, которая часто происходит у мужчин на фоне гиперплазии предстательной железы;
• врожденные отклонения в строении органов мочевыведения;
• злокачественные опухоли в органах мочевыводящей системы и рядом локализованных;
• постоянные стрессы.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин диагностируется чаще, что связано с беременностью, родовой деятельностью, климаксом или менопаузой.

Наблюдается гиперактивность органа и у детей, но нарушение, как правило, не связано с патологическими отклонениями. Повлиять на развитие гиперактивности в детском возрасте способны такие факторы:

• гиперактивность ребенка;
• повышенное количество потребляемой жидкости;
• постоянные стрессы;
• испуг.

Вернуться к оглавлению

Симптомы, указывающие на проблемы

Постоянное желание помочиться или недержание урины — основные признаки нарушений в мочевом пузыре. Помимо постоянного желания писать, отмечаются такие симптомы у женщин и мужчин:

• резкое выведение урины, которое сложно контролировать и удержать;
• постоянное чувство переполненного внутреннего органа;
• выделение урины при чихании, во время кашля или смеха;
• боль в процессе мочевыведения;
• выход урины малыми порциями.

У одних пациентов симптомы гиперактивного мочевого пузыря проявляются все сразу, у других же замечается лишь 1—2 признака отклонения. В любом случае требуется обращение к врачу при малейших нарушениях в процессе мочеиспускания, поскольку в дальнейшем проблема будет только усугубляться, что вызовет серьезные осложнения, при которых пострадают почки и другие органы мочевыводящей системы.

Вернуться к оглавлению

Чем грозит гиперактивность?

Если не лечить гиперактивность, то возникает ряд опасных последствий:

• Развитие воспалительного процесса в органе. Из-за воспаленного мочевого пузыря нарушается функция всей мочевыводящей системы, в том числе и почек.
• Депрессивное и беспокойное состояние. Нарушение процесса мочевыведения негативно сказывается на общем состоянии больного, вследствие чего он становится неспособным нормально работать, возникает апатичное состояние.
• Нарушенный сон или его отсутствие.
• Неспособность адаптироваться в социальной среде.
• Врожденные аномалии у плода при внутриутробном развитии. Если гиперактивный мочевой пузырь диагностирован у женщины при вынашивании малыша, то патология негативно сказывается на развитии плода.

Вернуться к оглавлению

В чем заключается диагностика?

Если больного раздражает мочевой пузырь, то необходимо обращаться к врачу и проходить комплексную диагностику на выявление проблемы. Врач проводит сбор анамнеза, при котором выясняет наличие врожденных патологий или имеющихся травм внутренних органов мочевыведения. Диагностика гиперактивности включается такие инструментальные и лабораторные манипуляции:

• общее и биохимическое исследование урины;
• проба по Нечипоренко;
• бактериологический посев урины, позволяющий подобрать подходящий препарат для лечения;
• ультразвуковое обследование органа;
• КТ и МРТ;
• цитоскопическое обследование мочевыводящего канала;
• рентгенография с применением контрастного вещества;
• уродинамика выведения урины.

Для полной диагностической картины рекомендуется пройти консультацию у невролога, чтобы исключить нарушения в нервной системе.

Вернуться к оглавлению

Необходимое лечение

Гиперактивный мочевой пузырь у мужчин и женщин возможно успокоить, используя комплексное лечение. Одними медикаментозными препаратами вылечить проблему достаточно тяжело, поэтому врачи прописывают пациенту соблюдать особое питание, выполнять специальные упражнения и избегать стрессов. В особых случаях, при нарушенном строении органов мочевыведения, назначается хирургия, после которой проблема гиперактивного органа пропадает.

Вернуться к оглавлению

Какие препараты помогут?

Медикаментозное лекарство, помогающее устранить гиперактивность, назначается индивидуально для каждого больного, исходя из клинической картины. У многих медикаментов есть побочные реакции, поэтому без ведома врача принимать любые таблетки запрещено. Нередко у больного после приема лекарства отмечается пересыхание слизистой рта и глаз. В таблице приведены основные группы медикаментов и названия средств.

Вернуться к оглавлению

Необходимость в операции

Порой синдром раздраженного мочевого пузыря нуждается в оперативном лечении, при котором проводят денервацию внутреннего органа. Из стенки кишечника в ходе операции формируют специальную полость, в которую будет скапливаться урина, при этом контролируется процесс мочевыведения сфинктером анального отверстия. Хирургия назначается пациентам, у которых незаметны улучшения после других терапевтических методов.

Вернуться к оглавлению

Народные средства в лечении гиперактивного мочевого пузыря

Лечение народными средствами используется в качестве вспомогательной терапии после операции или во время медикаментозной терапии. Лечить синдром раздраженного мочевого пузыря показано такими природными компонентами:

• Зверобоем. Используется 50 г сухой травы, которую заливают 250 мл кипятка. Настаивается средство 24 часа, затем принимается перорально на протяжении дня.
• Подорожником. Заливается 1 ст. л. компонента 200 мл кипятка и настаивается 60 минут в теплом месте. После приготовления, отвар сцеживают и употребляют по 3—4 раза перед едой.
• Укропом. На 250 мл кипятка используют 1 ст. л. укропных семян, тщательно перемешивают и настаивают 2 часа. Употребляют средство ежедневно по 1 разу.
• Девясилом. Потребуются измельченные корни растения, которые заливают кипятком и варят четверть часа. Оставляют отвар постоять 2 часа, сцеживают и употребляют по 3 ст. л. перед едой.

Возможно также устранить неприятные проявления при гиперактивности с помощью меда и лука, которые употребляют перорально перед сном.

Вернуться к оглавлению

Особенности питания у женщин, мужчин и детей

Лечение гиперактивного мочевого пузыря предусматривает соблюдение диетического питания и режима дня. Диета при гиперактивности мочевого пузыря основывается на таких правилах:

• Ограничение или полное исключение соли, острой пищи, которая раздражает слизистую органа.
• Отказ от сладкого, особенно шоколада.
• Контроль потребляемой жидкости. Пациент не должен пить воду за 4 часа до отхода ко сну.
• Исключение чая, газировок и кофе.

Пациенты ежедневно должны выполнять специальную гимнастику, которая укрепляет мышцы тазового дна. Основу гимнастики составляют упражнения Кегеля, при которых напрягаются мускулы тазового дна на пару секунд, затем расслабляются. Ежедневно интенсивность и количество упражнений увеличивается. При выполнении гимнастики соблюдается ровное дыхание. Ежедневно делают 5 подходов по 30 раз.

Вернуться к оглавлению

Действия, помогающие избежать гиперактивности

Чтобы врач не назначал лечение гиперактивности мочевого пузыря, следует регулярно соблюдать профилактические рекомендации. С этой целью человек должен хотя бы раз в году обследоваться урологом, женщина должна дважды в год проходить осмотр гинеколога. Если по каким-то причинам нарушился процесс выведения урины, то необходимо обращаться к врачу и не заниматься самолечением. Следует контролировать суточный объем потребляемой жидкости и не допускать стрессовых ситуаций, провоцирующих развитие гиперактивности мочевого пузыря. Чтобы проблема не беспокоила ребенка, рекомендуется проходить консультацию у детского психолога, следить за здоровьем малыша и не подвергать его пассивному курению.

prourinu.ru

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — клинический симптомокомплекс, включающий наличие ургентного, непреодолимого позыва к мочеиспусканию, учащение мочеиспусканий, в сочетании с недержанием мочи в дневное время (Международный Стандарт Терминологии (ICS), 2002 г.). Эта патология наблюдается у 17% детей 5-12 лет [1]. Основным патогенетическим фактором недержания мочи при ГАМП всегда считалось высокое внутрипузырное давление и снижение функциональной емкости мочевого пузыря [2]. Именно на коррекцию этого патогенетического звена направлено лечение больных с указанной нозологией и предусматривает применение препаратов, которые способствуют увеличению объема мочевого пузыря, таких как оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид и др. [3].

Вместе с тем результаты лечения детей с ГАМП нельзя считать вполне удовлетворительными, поскольку нередко остается неконтролируемое мочеиспускание в ночное время. Из уровня знаний по данному вопросу обращает на себя внимание следующее. Например, обследование пациентов в центре урологии-андрологии и патологии тазовых органов с синдромом ГАМП в 2007-11 гг. (16578 человек) выявила у 40% (6458 человек) наличие учащенного мочеиспускания и ночного недержания мочи 2 и более за ночь [4]. Учитывая незрелость вегетативной регуляции функции нижних мочевых путей у детей вследствие неравномерности развития органов и структур в процессе роста, мы предположили, что неоднократное опорожнение носит неконтролируемый характер вследствие увеличения ночной продукции мочи у детей. Сочетание ночной полиурии и малого объема создают устойчивую «конфликтную ситуацию» [5]. Ее суть состоит в нарушении баланса между интенсивностью продукции мочи и способностью мочевого пузыря к ее накоплению в ночные часы. В этих случаях диурез ночью превышает функциональную емкость мочевого пузыря вследствие дефицита антидиуретического гормона (АДГ), что принципиально меняет привычный ход процесса выведения мочи на уровне нижнего отдела мочевого тракта, провоцирует частые мочеиспускания в ночное время. При этом применяемые ранее препараты для лечения ГАМП в ночное время малоэффективны.

Задача, решаемая данным изобретением — повысить эффективность лечения детей с ГАМП. Данная задача решена путем учета нового выявленного фактора патогенеза.

3

У всех детей с ГАМП проведено исследование дневной и ночной осмолярности мочи и проведена оценка взаимосвязи ее с уровнем ночной полиурии. В группу вошли 37 мальчиков — 81% и 23 девочки — 29%, возраст 9,78±3,1. У всех детей отмечалась ночная полиурия, которая составила 57,7±8,4% от суточного диуреза, при этом ночной диурез достоверно выше, чем дневной (Р=0,01; Р<0,05) и составил в среднем 433±225 мл при дневном 359±188 мл. При оценке плотности мочи в анализе по Зимницкому, ночная плотность мочи достоверно ниже, чем дневная — 1008±0,5 (Р=0,0004; Р<0,05), что говорит о недостаточной осмотической концентрации мочи (№1010), кроме того, у детей определялась дневная и ночная осмолярность мочи. Дневная осмолярность составляла 359±31,2 мосм/л, а ночная — 202±44,9 мосм/л, что достоверно ниже дневной осмолярности мочи (№300 мосм/л) (Р=0,0004; Р<0,05), снижение ночной осмолярности мочи свидетельствует о дефиците АДГ.

Таким образом, показанием к назначению минирина являлась концентрация АДГ по осмолярности 202±44,9 мосм/л. Начало лечения с минимальной дозы 60 мкг обусловлено отсутствием опыта применения данного медикамента у больных с ГАМП. Но продолжительность лечения — 3 месяца продиктована официальной рекомендацией к назначению препарата у детей.

40 пациентов получали оксибутинин 5 мг 2 раза день и минирин в помесячно возрастаемой дозе 60-120-180 мкг не позднее 19 часов (с учетом тенденции повышения концентрации мочи в дневное время, и чтобы не совмещать в один прием два медикамента), а 20 пациентов получали только оксибутинин 5 мг 2 раза в день. Побочные явления, в виде сухости слизистых при приеме оксибутинина, были отмечены только у одного пациента. Прием минирина проведен без побочных явлений.

Из 60-и детей у 20-и проведено лечение только оксибутинином в течение 3-х месяцев. На фоне терапии эпизоды дневного недержания мочи купировались, ночные эпизоды недержания мочи остались без изменения. Ожидаемо увеличился объем мочевого пузыря с 40.3±16,2 мл до 97.3±14.7 мл. Объем ночного диуреза составлял 45-51% без изменения, дневная и ночная осмолярность оставались в прежнем соотношении, что свидетельствовало о сохраняющемся дефиците АДГ.

Начальная доза 60 мкг минирина была увеличена через 1 мес приема препарата до 120 мкг у всех 40 человек в связи с сохраняющимся преобладанием ночного диуреза до 51% от суточного. Увеличение дозы от 120 до 180 мкг проведено 25 больным 14-17 лет, после 1 мес приема в связи с тем, что у них ночной диурез составлял 42-47% суточного. У 15 пациентов минирин остался в прежней дозе 120 мкг из-за уменьшения доли ночного диуреза до 36-40%. Через 3 месяца лечения у всех 40 пациентов количество эпизодов ночного недержания сократилось до 0-1 раза в неделю.

Раскрытие изобретения

Предложенный способ лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей включает медикаментозное увеличение мочевого пузыря с помощью известного применения М-холиноблокатора. Но способ отличается дополнительным исследованием концентрации антидиуретического гормона. При определении дефицита антидиуретического гормона по уровню ночной осмолярности 202 мосм/л ± 44,9 мосм/л терапию дополняют десмопрессином (минирином). Длительность курса лечения — 3 месяца. Но лечение детей с ГАМП отличается тем, что лечение минирином начинают с минимальной дозы в течение месяца 60 мкг сублингвально с приемом не позднее 19 часов с последующим увеличением дозы через один и два месяца при преобладании ночного диуреза свыше 40% от суточного.

Эффективность предложенного способа лечения была выше у 40 детей с использованием оксибутинина и минирина, чем только оксибутинина. Это выражалось в увеличении периодов жизни без эпизодов ночного и дневного недержания мочи и увеличении объема пузыря на фоне лечения уже через 4-6 недель по сравнению с группой без минирина — только к 10-12-й неделе лечения. В результате лечения у всех детей снизился уровень ночной полиурии, и отмечается стабилизация уровня ночной осмолярности мочи.

Клинический пример

Ребенок Б., 7 лет. Мальчик из семьи с отягощенной наследственностью по недержанию мочи и уролитиазу со стороны матери, а также артериальной гипертензии, бронхиальной астме и аллергии со стороны отца. От 5-й беременности, протекавшей на фоне гестоза во второй половине (водянка беременных). Роды вторые, в срок, со стимуляцией и акушерскими пособиями. Родился доношенным (вес — 3300 г, рост — 52 см). Физическое и нервно-психическое развитие происходило с задержкой. Наблюдался у невролога по поводу задержки психомоторного развития, синдрома гиперактивности, нарушения сна, недержания мочи (получал глицин, когитум, физиотерапию, пантогам, семакс, кортексин — без выраженного эффекта). Наблюдается по месту жительства у аллерголога с диагнозом: аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, атопический дерматит. У ортопеда с диагнозом: вальгусная деформация голеней, нарушение осанки, плоско-вальгусные стопы. Недержание мочи с рождения, без «светлых» промежутков, до 4-х лет наблюдалось недержание мочи во время дневного сна. В настоящее время недержание мочи 1-2 раза днем на высоте позыва и 2-3 раза ночью без позыва. Страдает вечерней полидипсией (родители ограничивают прием жидкости на ночь) и ночной полиурией (недержание 3 раза за ночь). При обследовании: клинические и биохимические анализы крови без особенностей. Клинический анализ мочи без изменений, мочевого синдрома нет. При УЗИ почек и мочевого пузыря патологии не выявлено. Проба Зимницкого: дневной диурез = 130 мл, (уд. вес — 1012-1016), ночной диурез = 200 мл (уд. вес — 1007). Осмолярность мочи в дневное и ночное время — 342 и 202 мосмоль/л, соответственно, т.е. ночью моча не концентрируется, что, вероятно, свидетельствует о дефиците синтеза антидиуретического гормона.

Ритм мочеиспусканий: мочится 9 раз в сутки объемом от 50 до 100 мл. Средний эффективный объем мочевого пузыря — 85 мл. Урофлоуметрия: (объем — 116 мл, средняя скорость мочеиспускания — 23,8 мл/сек — стремительный тип мочеиспускания).

Ребенку проведена следующая терапия: оксибутинин 5 мг 2 раза в день курс 3 месяца и минирин 60 мкг в 18-30 однократно каждый день. Через 1 мес приема объем мочевого пузыря увеличился до 95-100 мл в среднем по порции, объем дневного диуреза увеличился до 250 мл, а ночной диурез остался 200 мл. Доза минирина была увеличена до 120 мкг (подъязычные таблетки) однократно. При оценке состояния через 3 месяца после терапии у ребенка отмечается клиническое улучшение состояния. Дневного недержания мочи не отмечается, сохраняется энурез 1 раз в 2 недели. Осмолярность мочи в дневное и ночное время — 442 и 220 мосмоль/л. Дневной диурез = 330 мл (уд. вес — 1024-1026), ночной диурез = 170 мл (уд. вес — 1018-1024). Мочится 7-8 раз в сутки объемом от 80 до 150 мл активной струей, по позыву. Скорость мочеиспускания 20.9 мл/с при объеме 180 мл, без остаточной мочи. Средний эффективный объем мочевого пузыря 165 мл. Таким образом, комбинированная терапия показала положительный клинический результат, чего не достигалось у этого ребенка ранее на стандартной терапии препаратом оксибутинина. У ребенка отмечается снижение ночной полиурии, стабилизация ночной осмолярности мочи, увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, значительное уменьшение симптомов ГАМП.

Литература.

1. Neveus Т. Oxybutinin, desmopressin and enuresis. j. urology 2001. dec; 166(6):2459-62.

2. Abrams P., Cordozo L., at al. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Neurourology, Urodyn. 2002, 21:167-78.

3. Anderson K.E. The overactive: Pharmacological basis of drag treatments. Urology 1997; 50(suppl. 6A):74-84.

4. Основные принципы диагностики и лечения расстройств мочеиспускания у детей и подростков. Мет. рекомендации ДЗМ №10. Москва, 2013, стр. 18-22.

5. Perales Cabanas L., Jimenez Cidre M. Hyperactive bladder. Arch. Esp. Urol. 2002. Nov; 55(9): 1001-14.

Способ лечения гиперактивного мочевого пузыря у детей, включающий введение препаратов, увеличивающих объем мочевого пузыря, а также введение десмопрессина (минирина) в течение 3-х месяцев, отличающийся тем, что дополнительно определяют дефицит антидиуретического гормона по уровню ночной осмолярности мочи, при показателях которой 202±44,9 мосм/л десмопрессин (минирин) вводят, начиная с минимальной дозы 60 мкг в течение месяца с приемом не позднее 19 часов, с последующим увеличением дозы через один и два месяца при значениях ночного диуреза свыше 40% от суточного.
.

www.findpatent.ru

Среди всех нарушений мочеиспускания у детей значительное место занимает гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП). Термин «гиперактивный мочевой пузырь», введенный Международным обществом по проблеме недержания мочи (International Continence Society, ICS), в детской урологии применяется с 2004 г. [1, 2]. Согласно ICS, руководству Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology, EAU), руководству Немецкого общества детской и подростковой психиатрии, психотерапии и психосоматики (Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, DGKJP), основными клиническими признаками ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию, императивное недержание мочи различной степени выраженности и энурез. Гиперактивный мочевой пузырь у детей характеризуется большим полиморфизмом клинических симптомов и их выраженности в силу возрастных особенностей темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), нестабильности метаболизма головного мозга, а также присущей детскому организму склонности к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение [3].

Формирование ГАМП обусловлено патологией гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождающейся задержкой созревания нервно-гуморальной регуляции акта мочеиспускания, ишемией детрузора и нарушением био­энергетики [4]. ВНС принадлежит важное, если не решающее, значение в поддержании гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды организма [5]. При нарушении регулирующего влияния ВНС развиваются не только расстройства мочеиспускания, но и сочетанные нарушения висцеральных органов [6]. Тем не менее, существует проблема всеобщей недооценки роли вегетативной дезадаптации в формировании здоровья детей. Сегодня для практикующего врача любые отклонения со стороны ВНС, как правило, расцениваются как патологические с неизменным диагнозом «синдром вегетативной дистонии (вегетососудистая дистония, СВД)», назначением медикаментозной терапии, освобождением от физических нагрузок и направлением к врачам-специалистам по принадлежности — кардиологу, невропатологу, гастроэнтерологу, нефрологу, урологу. В то же время те или иные признаки вегетативной нестабильности имеют довольно широкий диапазон интерпретации, обусловленный облигатностью факторов-стрессоров, толерантностью к ним компенсаторно-приспособительного аппарата, наследуемым типом реагирования, тренирующим свойством условий жизни. И если в настоящее время осознается роль средовых факторов, то закономерности и динамика трансформации приспособительно-компенсаторных реакций в ответ на их воздействие остаются за пределами внимания врача [7]. Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России объем диагноза «синдром вегетативной дистонии» составляет 20–30% от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости, при этом он кодируется врачами и статистиками амбулаторно-поликлинических учреждений как соматический диагноз [8].

Давно известным является влияние психических процессов на функции мочевыводящей системы. При воздействии нервного напряжения, помимо прочего, изменяется тонус сосудов, вследствие чего ухудшается крово­снабжение почек, мочевого пузыря, что обусловливает изменение состава крови и мочи, оказывая воздействие на весь организм. Повышение тонуса означает также повышенную возбудимость сенсоров в стенке мочевого пузыря и вместе с этим сниженный порог возбуждения [9, 10]. Неоценима роль микросоциального окружения ребенка в формировании его здоровья. Доказано, что если число событий, приводящих к серьезным изменениям в жизни индивида, возрастает более чем в два раза по сравнению со средним числом, то вероятность заболевания составит 80%. У ребенка настолько тесная связь с родителями, что практически все важные изменения в их жизни ставят ребенка на грань риска возникновения заболевания. Состояние ребенка может оказаться показателем отношений его родителей, болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации (M. Basquen, 1983). Все изменения семейных взаимоотношений, препятствующие развитию индивидуальности ребенка, не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции, делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов (H. Jaklewicz, 1988). В то же время наличие прочной социальной поддержки благоприятно сказывается на сопротивляемости к заболеваниям. Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте, особенно между матерью и ребенком, в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний (G. Ammon, 1978).

В этой мультифакторной модели синдрома гиперактивного мочевого пузыря психологические факторы могут выступать как провоцирующие и определяющие тактику терапевтических мероприятий.

Клинический случай

Первый визит 15.12.2015 г.

Больной К., 14 лет, обратился с жалобами на учащенные мочеиспускания малыми порциями, императивные позывы. Длительность заболевания до момента обращения за медицинской помощью — около трех месяцев. Из сопутствующих жалоб выявлены головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна. До посещения уролога к другим специалистам не обращался, не лечился.

Anamnesis morbi: первые симптомы расстройства мочеиспускания появились в конце сентября 2015 г., после начала обучения в новой школе. Ни мама, ни ребенок не связывали начало заболевания с каким-либо фактором. После наводящих вопросов подросток расплакался и рассказал о том, что в школе «его все достали», что имеется конфликт со сверстниками в виде несоответствия поведения подростка требованиям одноклассников и педагогов. Поллакиурия и императивные позывы отмечались только в дневное время, как правило, в школе. Обследован по месту жительства — общий анализ мочи, проба Нечипоренко — без патологии. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции — эхографически структурных изменений не выявлено, уродинамика не нарушена, остаточной мочи нет. Анализ амбулаторной карты патологии анализов мочи на протяжении жизни не выявил.

Anamnesis vitae: от 2-й беременности (первая — выкидыш), протекавшей на фоне угрозы прерывания, фетоплацентарной недостаточности (ФПН), хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). Роды первые, путем кесарева сечения, вес 2950 г, 50 см, оценка по Апгар 7–8 баллов. Грудное вскармливание до трех месяцев, в последующем — искусственное. Первые три года жизни ребенка травм, операций не было, но зарегистрированы госпитализации в стационар по поводу обструктивного синдрома.

Семейный анамнез: семья полная, ребенок в семье единственный. Отец часто в длительных командировках, эмоциональной близости с ребенком не имеет. Мама робкая, во время приема постоянно извиняется, на лице и шее яркая пятнистая гиперемия. Первые 6 лет жизни ребенка в семье были ссоры, скандалы.

Перенесенные заболевания: перинатальная энцефалопатия, частые ацетонемические состояния, обструктивный бронхит.

Наследственность: по заболеванию почек не отягощена. У отца — язвенная болезнь желудка, у мамы нестабильное артериальное давление.

Объективный осмотр: обращает на себя внимание поза ребенка — скрещенные руки и ноги, опущенная голова, скованность, а также гипергидроз кистей рук, нарушение осанки. По органам мочеполовой сферы патологии не выявлено. Область спины, крестца и копчика визуально не изменены. Бульбокавернозный рефлекс сохранен. Стул со склонностью к запорам.

Комплексное обследование включало в себя общие для матери и ребенка методы: оценку жалоб, структурированный сбор анамнеза, выявление симптомов вегетативной дисфункции с применением вопросника А. М. Вейна (1998), клиническую оценку состояния нижних мочевых путей (дневник спонтанных мочеиспусканий, оценка синдрома императивного мочеиспускания с помощью квалиметрических таблиц Е. Л. Вишневского, 2001). Ребенку проведено уродинамическое исследование — урофлоуметрия (UROCAP, Канада) и кардиоинтервалография (КИГ). Дополнительно у матери использовалась Международная шкала для выявления симптомов нижних мочевых путей (IPSS), включающая оценку качества жизни в связи с симптомами дисфункции нижних мочевых путей (QOL).

Результаты обследования: по результатам вопросника А. М. Вейна у ребенка и матери выявлены вегетативные расстройства выраженной степени (35 и 56 баллов соответственно, при норме до 15 баллов), исходный вегетативный статус обоих характеризовался симпатикотонией. Кардиоинтервалография и клиноортостатическая проба (КОП) ребенка показали тяжелый вариант дезадаптации вегетативной регуляции (исходный вегетативный тонус (ВТ) — симпатикотония, вегетативная реактивность (ВР) — гиперсимпатикотония, КОП — сниженная реакция на ортостаз). По клинической оценке мочеиспускания — мочеиспускание ребенка 6–8–15 раз в сутки, свободное, безболезненное, напряженной струей, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря. Среднеэффективный объем мочевого пузыря 100 мл, максимальный 350 мл (утром). Императивные позывы каждый день, 2–3 раза в день, периодически — ложные позывы к мочеиспусканию. Днем и ночью мочу удерживает. Расстройства мочеиспускания провоцируются и усугубляются психоэмоциональным напряжением. Тестирование с помощью таблицы показало, что у ребенка имеет место синдром императивного мочеиспускания, обусловленный гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря. Суммарный балл расстройств мочеиспускания — 13 (средняя степень). Урофлоуметрия — стремительное мочеиспускание.

Результат оценки нижних мочевых путей матери: расстройства моче­испускания в виде симптомов нижних мочевых путей средней степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала как «в общем, неудовлетворительно». У матери зарегистрированы на протяжении жизни признаки цистита.

Несмотря на то, что результаты обследования свидетельствовали о явном соматизированном проявлении психовегетативного синдрома, ребенку установлен диагноз «гиперактивный мочевой пузырь с рубрикой МКБ-10 N31.1 — Рефлекторный мочевой пузырь, не классифицированный в других рубриках», так как в силу своей специальности мы не можем использовать классификационные коды психопатологии.

С учетом полученных результатов исследований, дисфункционального характера семейных взаимоотношений, идентичности вегетативного реагирования дезадаптивного характера и расстройств мочеиспускания матери и ребенка был назначен комплекс лечебных мероприятий в паре «Мать и дитя». Общими были рекомендации: режим труда и отдыха, регулярная общеразвивающая физическая нагрузка, лечебная физкультура, фитнес (маме), индивидуальная и семейная психотерапия, направленная на выработку совладающего поведения и повышение стрессоустойчивости. Ребенку рекомендовано 10 процедур транскраниальной магнитотерапии бегущим магнитным полем (аппарат «Амус-01-Интрамаг» и приставка к нему «Оголовье»). Транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем обладает ноотропным, мнемоторным, вазовегетативным, адаптогенным, а также седативным и антидепрессивным действием [11].

Матери и ребенку назначили медикаментозную терапию: препарат Тенотен детский по 1 таблетке 3 раза в день ребенку, маме — Тенотен по 1 таблетке 2 раза в день (до 4 приемов в сутки при необходимости), курсом 3 месяца. Препарат Тенотен относится к фармакологической группе анксиолитиков, ноотропов. Препарат создан на основе релиз-активных антител к мозгоспецифическому белку S-100. Тенотен и Тенотен детский оказывают успокаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие, не вызывая нежелательного гипногенного и миорелаксантного эффекта. Улучшает переносимость психоэмоциональных нагрузок. Ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

С лечебно-профилактической целью для предупреждения вторичных осложнений ГАМП в виде инфекции мочевых путей рекомендован растительный препарат Канефрон Н — по 2 недели в месяц на протяжении трех месяцев. Дозировка для ребенка — по 25 капель 3 раза в день, маме — по 50 капель или 2 таблетки 3 раза в день. Фармакологические свойства составляющих Канефрона Н (золототысячник, любисток, розмарин) обеспечивают его многогранное и разнонаправленное действие (диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антимикробное, вазодилаторное, нефропротекторное). Препарат может применяться как в качестве монотерапии при неосложненных инфекциях нижних мочевых путей, так и в составе комплексной длительной противорецидивной терапии пиелонефрита, пузырно-мочеточникового рефлюкса, обменных нефропатий и нейрогенных дисфункций мочевого пузыря.

Следующий визит был запланирован через 3 месяца, по необходимости — раньше.

Второй визит 21.03.2016 г.

Мама подростка отметила улучшение в виде уменьшения конфликтных ситуаций в семье и школе, значительное урежение и снижение выраженности расстройств мочеиспускания в виде поллакиурии, императивных позывов. Исследование вегетативной нервной системы матери и ребенка показало значительное снижение выраженности симпатикотонии, повышение показателей адаптивных характеристик. По данным клинической оценки мочеиспускания и урофлоуметрии ребенка отмечено улучшение адаптации детрузора мочевого пузыря в 2 раза. Тем не менее, значимые для ребенка стрессовые ситуации провоцировали ургентность мочеиспускания. Анализы мочи матери и ребенка в динамике без патологии. Физикальное обследование пациента патологии мочеполовой сферы не выявило. Оценка нижних мочевых путей матери показала расстройства мочеиспускания в виде симптомов нижних мочевых путей легкой степени тяжести. Индекс качества жизни (QOL) мать оценивала уже как «удовлетворительно». У матери за истекшее время явлений цистита не зарегистрировано.

С учетом сохраняющейся клиники расстройств мочеиспусканий и наличия резидуального фона ребенка терапия была продолжена препаратом Пантогам и биологически-активной добавкой Элькар. Пантогам и Элькар эффективно применяются в лечении детей с гиперактивным мочевым пузырем [11–13]. Пантогам — естественный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной ткани. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс, оказывающий также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта улучшает интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствует полноценному отдыху. У детей с нарушениями мочеиспускания положительный эффект обусловлен вегетотропной активностью препарата, его транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формировать условно-рефлекторные связи. Пантогам также действует непосредственно на функцию сфинктера, влияя на ГАМК-рецепторы, расположенные в том числе и в мочевом пузыре. Пантогам был рекомендован ребенку в дозировке 0,5 × 3 раза в день, курсом 2 мес.

Элькар (L-карнитин) — природная субстанция, производимая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Карнитин прямо или косвенно участвует в метаболизме жирных кислот, глюкозы, кетоновых тел и аминокислот, способствуя процессу энергообразования. Средство в виде 30% раствора было рекомендовано в дозировке 30 мг/кг/сут в 2 приема за 30 минут до еды, продолжительностью 2 месяца. Повторный осмотр назначен через 3 месяца, при необходимости — раньше.

Третий визит 21.06.2016 г.

Мама сообщила об отсутствии расстройств мочеиспускания у себя и ребенка даже после окончания лечения. Значительно улучшились отношения со сверстниками и гармонизировались семейные взаимоотношения за счет обучения методам конструктивного разрешения конфликтов и способам совладающего поведения матери и ребенка. Проведенный комплекс обследования не выявил отклонений в функции мочевого пузыря и состоянии вегетативной нервной системы.

Обсуждение

Доминирующей тенденцией в обычной терапии гиперактивного мочевого пузыря служит пероральное применение М-холинолитиков (Дриптан). У некоторых пациентов такая терапия может быть эффективной, однако при ее прерывании заболевание рецидивирует, к тому же известно о множестве побочных эффектов такого лечения. В педиатрической практике нередко недооценивается роль психологических стрессовых факторов и симптомов вегетативной дисфункции в развитии соматического заболевания, что влечет за собой необоснованные инструментальные исследования и неадекватную медикаментозную терапию. При наличии стресс-индуцированного соматизированного расстройства мочеиспускания инструментальные исследования (уродинамические, рентгенологические) могут усугубить адаптационно-регуляторный дисбаланс и клинические проявления расстройств моче­испускания. У больных с синдромом ГАМП на фоне вегетативной дезадаптации, истощения приспособительно-компенсаторных реакций в условиях социально-средовой агрессии (в случаях, аналогичных описанному) обсуждаемую терапию целесообразно проводить в паре «Мать и дитя». Обычно это дает отличный результат, позволяя довольно быстро и стойко купировать симптомы заболевания, стимулировать реакцию саногенеза и избежать применения М-холинолитиков.

Литература

1. Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Длин В. В. Перспектива энерготропной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2013. Т. 58. № 5. С. 35–38.
2. Raes A., Hoebeke P., Segaert I. et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder // Eur. Urol. 2004. Vol. 45. № 2. P. 240–244.
3. Белобородова Н. В., Попов Д. А., Вострикова Т. Ю., Павлов А. Ю., Ромих В. В., Москалева Н. Г. Дисфункции мочевых путей у детей: некоторые вопросы диагностики и пути эффективной терапии // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 5. С. 51–54.
4. Джавад-Заде М. Д., Державин В. М., Вишневский Е. Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / Под ред. М. Д. Джавад-Заде, В. М. Державина; АМН СССР. М.: Медицина, 1989. 382 с.
5. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М., 2000. 749 с.
6. Морозов В. И. Сочетанные дисфункции висцеральных органов у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 6. С. 35–40.
7. Кушнир С. М., Антонова Л. К. Вегетативная дисфункция и вегетативная дистония. Тверь, 2007. 215 с.
8. Акарачкова Е. С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий Врач. 2010. № 10.
9. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей. Руководство для врачей. Спб: Питер, 2000. 507 с.
10. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. М.: Медицина, 1996. С. 33–439.
11. Отпущенникова Т. В., Казанская И. В. Современные методы лечения энуреза у детей // Лечащий Врач. 2009. № 9. С. 47–51.
12. Длин В. В., Морозов С. Л., Гусева Н. Б., Шабельникова Е. И. Патогенетическое обоснование применения ноотропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем // Эффективная фармакотерапия. 2014. № 2. С. 6–10.
13. Длин В. В., Гусева Н. Б., Морозов С. Л. Гиперактивный мочевой пузырь. Перспективы энерготропной терапии // Эффективная фармакотерапия. 2013. № 42. С. 32–37.

Т. В. Отпущенникова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Контактная информация: tkatina1@yandex.ru

www.lvrach.ru

Что такое энурез у детей

Заболевание вызывает дисфункцию процессов накопления и удаления жидкости из мочевого пузыря. Это происходит по причине нарушения механизмов работы ЦНС. Нейрогенный мочевой пузырь может проявляться по-разному: в виде неконтролируемых учащенных или, наоборот, редких мочеиспусканий, недержания/задержки мочи, ургентных позывов, инфекций мочевыводящих путей. Диагноз «энурез» ставит врач на основании рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических, уродинамических, лабораторных, радиоизотопных исследований.

Атония мочевого пузыря

Бесконтрольное выделение мочи происходит по причине повреждения нервных окончаний, которые проходят по спинному мозгу вплоть до мочевого пузыря. Если у детей развилась атония (гипорефлекторный энурез), они чувствуют сильный дискомфорт при максимальном заполнении органа, поскольку не имеют возможности быстро опустошить его: моча выделяется не струей, а каплями. Причины возникновения атонии могут быть различными:

• травмы крестца;
• нарушение функционирования корешков спинного мозга;
• воздействие наркоза;
• хирургическое вмешательство;
• использование психотропных препаратов;
• продолжительное инфицирование мочевого органа;
• неправильное питание;
• отсутствие тонуса мышечных тканей;
• патология желез внутренней секреции;
• запущенная стадия сифилиса, др.

Чтобы нормализовать рефлекс мочеиспускания, мочевой орган следует часто опустошать. Иногда врачи назначают больным детям катетер, который помогает оперативно выводить жидкость из органа в специальный резервуар. Восстановление и усиление рефлекса возможно лишь при своевременном мочеиспускании. Ни в коем случае нельзя допускать растягивания мочевого органа, его сдавливания, деструкции задних корешков, усугубления процесса заболевания.

Гиперактивность мочевого пузыря

Энурез и частые позывы к мочеиспусканию возникают вследствие неконтролируемого сокращения мышц органа и мочеиспускательного канала. Гиперактивный мочевой пузырь вынуждает детей часто мочиться, независимо от количества потребляемой жидкости. В некоторых случаях малыши, которые уже привыкли к горшку, не успевают им пользоваться, поскольку не могут контролировать начало опорожнения. Гиперактивность может быть вызвана:

• инфицированием мочевыводящих каналов;
• стрессовыми ситуациями, в особенности, которые связаны с процессом опорожнения мочевого органа­(стрессовое недержание мочи);
• неврологическими заболеваниями;
• острыми/хроническими запорами;
• невозможностью мочиться в течение длительного времени;
• малым объемом органа;
• структурной трансформацией органов мочеиспускания;
• потреблением продуктов с кофеином (шоколада, чая, кофе, сладких напитков).

Симптомы

При обнаружении одного или нескольких признаков нейрогенного мочевого пузыря следует незамедлительно обратиться к врачу. Насторожить родителей должно:

• частое выделение мочи ребенком малыми порциями;
• выделение небольшого количества урины у девочек при смене положения тела:
• сильное напряжение ребенка во время мочеиспускания;
• слабый напор урины;
• боли при мочеиспускании;
• длительное отсутствие позывов к посещению туалета.

У некоторых детей, преимущественно мальчиков, патология сопровождается вялым мочеиспусканием: они посещают туалет не более 3 раз в сутки, при этом орган полностью заполнен мочой. Даже после похода в уборную такие дети чувствуют наполненность мочевого пузыря. Подобная патология не является безобидной, поскольку приводит к возникновению запоров и инфицированию органов мочевыделительной системы. Застой урины – прекрасная среда для размножения патогенных бактерий, которые приводят к инфекционному поражению мочевыводящих путей, поэтому важно начать терапию вовремя.

Причины нейрогенного мочевого пузыря

Неврологические нарушения – это главная причина, почему развивается энурез у детей. Дисфункции нервной системы приводят к сбоям координации активности сфинктера и детрузора при скоплении и удалении мочи. Нейрогенный мочевой пузырь иногда возникает при поражении центральной нервной системы органического характера у детей с врожденными пороками, дегенеративными заболеваниями головного и спинного мозга, травмами позвоночника. Перечисленные проблемы приводят к полной/частичной потере контроля деятельности органов мочевыделительной системы.

Нейрогенная дисфункция может быть последствием неустойчивости или слабости сформировавшегося мочеиспускательного рефлекса, что связано с недоразвитием или неполным функционированием определенных участков мозга, дисфункцией вегетативной нервной системы, пр. Большое значение имеет уровень, характер и степень поражения ЦНС.

Ночное недержание мочи у детей

Чаще случается у мальчиков, чем девочек и характеризуется непроизвольным мочеиспусканием у спящего ребенка. Как правило, данную проблему удается решить без применения лекарств или хирургической операции до наступления подросткового периода. Основные причины:

• разлад в семье, негативная психологическая обстановка дома;
• слишком строгое воспитание ребенка;
• нарушение режима дня малыша;
• ущемление свободы.

Чтобы исправить ситуацию, доктор Комаровский советует родителям пересмотреть свои воспитательные методы и создать дома благоприятную, спокойную атмосферу. Однако энурез также может развиться вследствие болезни мочевого пузыря, после хирургической операции или получения серьезной травмы. Если у ребенка наблюдается регулярное ночное недержание, а мочеиспускание сопровождается болевыми ощущениями, стоит незамедлительно показать малыша врачу (нейрохирургу, урологу или нефрологу).

Как лечить энурез у детей

То, насколько легко или тяжело удастся вылечить нейрогенный мочевой пузырь у детей, зависит от причины патологии. Если энурез был вызван инфицированием мочевыводящих путей или гломерулонефритом, то терапия обязательно должна включать применение противовоспалительных таблеток и антибиотиков. Если же патология стала последствием дисфункции отделов эндокринной или нервной системы, врач назначает соответствующие физиотерапевтические процедуры, психологическую коррекцию и лекарства.

Медикаменты

После того, как была определена причина нейрогенного расстройства, врач назначает подходящие препараты. Лечение энуреза у детей может проводиться с применением:

• холиномиметиков (Дистигмин, Галантамин, Ацеклидин, пр.);
• антихолинергетиков (Убретид, Атропин, Пропиверин);
• ноотропов (Пантогам, Пикамилон);
• ингибиторов синтеза простагландинов (Флурбипрофен);
• аминокислот (глутаминовая кислота, глицин);
• трициклических антидепрессантов (Мелипрамин);
• фитосредств (валериана, настойка пустырника);
• антагонистов кальция (Нифедипин);
• витаминов групп В, Е, А, пр.;
• Десмопрессина;
• адаптогенов (экстракты лимонника, элеутерококка);
• корректоров иммунитета (Левамизол).

Как правило, курс лечения нейрогенного расстройства вышеперечисленными препаратами проводят на протяжении 1-1,5 месяцев. Интервал между повторным лечением равен как минимум 30 дням. Если больному был назначен прием нескольких видов таблеток, принимать их одновременно не желательно – лучше проводить лечение последовательно, по схеме, которую даст доктор.

Народные средства

1. Отвар укропа. Отличным терапевтическим эффектом обладает настой семян растения: 1 ст. л. следует поместить в стакан кипятка и дать настояться на протяжении ночи. Утром ребенку нужно дать выпить весь стакан жидкости натощак. Процедуру проводят в течение 10 дней, после перерыва такой же продолжительности лечение повторяют.
2. Народный метод от нейрогенного расстройства у детей. Делать процедуру стоит перед дневным и ночным сном. Намочите ватный тампон водой комнатной температуры, легко отожмите и протрите позвоночник малыша не меньше 5 раз, двигаясь сверху вниз от шеи до крестца.
3. Мед от недержания. Перед сном давайте ребенку чайную ложку натурального продукта. Мед обладает успокоительным эффектом и удерживает влагу в организме, чем снимает нагрузку на почки. Постепенно количество продукта нужно уменьшать.

vrachmedik.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Катетер в мочевой пузырь Как ставят катетер в мочевой пузырь женщине Болит мочевой канал у женщин чем лечить Лечение нейрогенный мочевой пузырь