Микролитиаз яичек у мальчиков лечение


Виды и классификация микрокальциноза

Во время обследования органа с помощью ультразвуком первое, на что обращают внимание, – с каким видом придется иметь дело.

Все терапевты рекомендуют проводить медицинский осмотр не только взрослому человеку, но и ребенку не менее одного раза в год. Во-первых, сразу обнаруживаются заболевания, связанные с мочеполовой системой. Во-вторых, у мальчиков довольно часто возникают проблемы с открытием плоти. В-третьих, при наличии в семейном анамнезе родственников, имевших проблемы с кистами или другими видами новообразований, то лишним пройти всех специалистов не будет.

Последний пункт считается особенным, так как уже доказана тесная связь с передачей на генетическом уровне всех серьезных недугов и нарушений во всех органах, а не только репродуктивной. Не важно, кто из бабушек или дедушек страдал наличием кист. У внука это может проявиться как микрокальциноз яичек.

Всего существует два вида поражения:


вид характеристика
классический Наличие кальцинатов можно заметить как по отдельности, так и сплоченными группками. При наличии больших кальценатов в количестве превышающем цифры 5, необходимо срочно составлять схему лечения
ограниченный Микрокальцинатов обнаруживают довольно мало. Они не влияют на жизнедеятельность. Но необходимо регулярно проводить осмотр, чтобы предупредить увеличение камешков и не дать перерасти в классический вид
тестикулярный На экране заметно бесчисленное количество маленьких эхогенных очажков на теле яичка. При этом они не дают акустическую тень. Если это действительно микролитиаз, то должно насчитываться не менее 4-5 очагов

Такие образования создают барьерные условия, что однозначно приведут к перекрытию семяизвержения и выведению урины из организма. Соответственно, что эти нарушения только начальная стадия осложнений. Они способны дать толчок к появлению абсцесса и нагноения в любом из органов мочеполовой системы.

Надо знать! Недостаточно просто знать о наличии даже небольшого количества кальценатов, даже если они остановились в росте. Без лечебных мероприятий и предупреждения обострений рано или поздно не оставляет и полшанса обзавестись наследниками. Плюс ко всему дает толчок к развитию онкологического заболевания.

urolg.ru

Диагностика

 В 1 группе заболеваний (без нарушений тестикулярного кровотока и патологического содержимого в оболочках яичка) у новорожденных встречались следующие виды патологии:

  • тестикулярный микролитиаз (2 наблюдения),
  • кисты придатка (5 наблюдений),
  • неизмененная гидатида (6 наблюдений).

Во всех случаях эти изменения выявлялись в единичных случаях, не сопровождались клиническими проявлениями и были, по существу, эхографической находкой. Изредка кисты придатка и гидатиды обнаруживались у детей с водянкой оболочек яичка, в остальных случаях причиной УЗИ яичка было наличие патологии контралатеральной стороны мошонки или – ипсилатеральной почки. Тестикулярный микролитиаз, известный у взрослых пациентов, как возможный маркер опухолевого поражения яичка, у новорожденных детей являлся крайней редкостью и проявлялся как наличие множественных точечных эхогенных включений в паренхиме яичка без акустической тени. Малое количество наблюдений и отсутствие эхографического контроля в катамнезе не позволило в настоящее время делать какие-либо выводы о клиническом значении выявляемых эхографических изменений.

Во 2 группе заболеваний (с наличием патологического содержимого в оболочках яичка, но без нарушений тестикулярного кровотока) у новорожденных чаще всего встречалась водянка оболочек яичка (27 наблюдений), которая визуализировалась в виде жидкостного компонента в оболочках, количество которого было вариабельно. При значительном количестве жидкости в оболочках, само яичко выглядело как структура повышенной эхогенности, однако сосудистый рисунок в яичке определялся симметрично контралатеральной стороне. В редких случаях (в основном, у недоношенных детей при выраженной водянке – 5 наблюдений), жидкость содержала небольшое количество мелкодисперсной взвеси (рис.1).


Гематоцеле (5 наблюдений) характеризовалось наличием гомогенного содержимого пониженной эхогенности в оболочках яичка, которое при использовании высокоразрешающих датчиков представляло их себя мелкодисперсную взвесь. В 2-х случаях содержимое оболочек включало в себя неправильной формы структуры средней эхогенности, фиксированные изнутри к оболочкам, или к яичку – видимо, тромбы. Оболочки мошонки выглядели умеренно утолщенными. При допплеровском исследовании сосудистый рисунок был сохранен, прослеживался в яичке соответственно возрастной норме, усиления его не отмечалось (рис.1).

Другой разновидностью включений в оболочках при неизмененных яичках являлись фрагменты кишечных петель при пахово-мошоночных грыжах (16 наблюдений). Различное содержимое кишечных петель (газ, жидкостное или гетерогенное содержимое) определяло разнообразный их вид при УЗИ. При сохранении кровотока в стенках кишечных петель определялся сосудистый рисунок. Наблюдение в режиме реального времени позволяло проследить перистальтику кишечных петель (рис.2).


К 3 группе заболеваний (протекающих с тестикулярной ишемией), у новорожденных относился перекрут яичка (15 наблюдений). Этиология данного заболевания до сих пор окончательно не ясна, но, независимо от причины, следствием перекрута у новорожденного практически всегда являлся некроз яичка, и выполняемая операция была органуносящей. При УЗИ определялись резко выраженные изменения паренхимы яичка: последнее представляло из себя плохо дифференцируемую структуру с неровными, нечеткими контурами, гетерогенную, иногда – с трудом дифференцируемую от окружающих тканей. Определялось гетерогенное содержимое в оболочках яичка, которое выглядело по-разному: от жидкостного до гетерогенного или «ячеистого». Во всех случаях сосудистый рисунок в собственно яичке не прослеживался, оболочки яичка в подавляющем большинстве случаев (13 из 15 наблюдений) были гиперемированы (усиление сосудистого рисунка).

Отмечено, что практически во всех наблюдениях интратестикулярный литиаз сочетался со снижением эхогенности тестикулярной ткани и с гипотрофией пораженного яичка. Кроме того, в 2 из 6-ти наблюдений тестикулярный микролитиаз сочетался с гормональными признаками нарушения сперматогенной функции (повышение уровня ФСГ). В одном наблюдении у пациента с тестикулярным микролитиазом отмечено снижение андрогенной функции. Необходимо отметить, что при одностороннем крипторхизме в большинстве наблюдений тестикулярный микролитиаз носил двусторонний характер (2 из 3 наблюдений). Так же у одного пациента с односторонним крипторхизмом микролиты обнаружены в самостоятельно опустившемся яичке.


Сроки проведения оперативного лечения у пациентов с крипторхизмом

Данные исследований показывают, что возраст проведения оперативного лечения является основным фактором риска развития осложнений крипторхизма. В течение последнего времени отмечается тенденция к снижению возраста проведения оперативного лечения. В работе изучены сроки проведения оперативного лечения 608 пациентов за период с 1996 по 2005 г. Исследование показало, что только 30 % пациентов получают оперативное лечение в декретированные сроки. Кроме анализа

возрастной структуры оперативного лечения за 10-ти летний период, проведено сравнение сроков оперативного лечения между 1996 и 2005 годами. Так, если в 1996 году в декретированные сроки пролечено 23,5 % детей, то в 2005 году в этом возрастном промежутке оперировано 38,7 % мальчиков (р=0,36). Сравнительный анализ сроков оперативного лечения между 1996 и 2005 годом показал, что отмечается положительная тенденция к снижению возраста проведения оперативного лечения, однако большинство пациентов получает оперативное лечение в возрасте старше 2-х лет, что определяет высокий риск развития осложнений.

Патогенетические механизмы развития осложнений крипторхизма.

На сегодняшний день остаются не уточненными механизмы развития специфических осложнений крипторхизма: бесплодия, тестикулярного рака и гипогонадизма.


едполагается два возможных патогенетических механизма развития неблагоприятных исходов заболевания: воздействие неадекватно высоких температур на яичко, расположенное вне мошонки, и первичное нарушение формирования тестикулярной ткани во время внутриутробного развития. Возможно и сочетание двух механизмов. Согласно предложению ЗкаккеЬаек е1 а1. крипторхизм рассматривают в качестве одного из компонентов «синдрома тестикулярной дисгенезии». В этот синдром наряду с крипторхизмом включены такие состояния как гипоспадия, рак яичка и нарушения сперматогенеза. Предполагается, что в основе всех этих заболеваний лежит нарушение развития тестикулярной ткани (дисгенезия) на этапе внутриутробного развития, обусловленное сочетанием генетической предрасположенности и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (дизрапторов). В ходе исследования получены данные, подтверждающие первичный характер повреждения тестикулярной ткани (дисгенезии) на этапе внутриутробного развития при крипторхизме. По данным ультразвукового исследования установлена высокая распространенность интратестикулярных кальцинатов. Предполагается, что в основе их развития лежит отложение кристаллов солей кальция в дегенерированных эпителиальных клетках семенных канальцев. Кроме того, существует гипотеза, что микролиты образуются вследствие мультифокальной дисфункции клеток Сертоли на ранней стадии

развития яичка. Интерес представляет характер расположение тестикулярных капьцинатов. Отмечено, что при одностороннем крипторхизме микрокальцинаты, как правило, выявлялись и в контрлатеральном самостоятельно опустившемся яичке. В одном наблюдении микролиты определялись в самостоятельно опустившемся яичке. Выявление микролитов в условно здоровых, самостоятельно опустившихся яичках подтверждает, что повреждение гонад происходит еще на этапе внутриутробного развития.


Во-вторых, установлена высокая частота патологии придатка яичка. При этом отмечено, что частота повреждений придатка в условно здоровом яичке не отличается от распространенности патологических изменений придатка на пораженной стороне. Эти данные также подтверждают, что патологические изменения тестикул происходят еще на этапе внутриутробного развития.

Кроме того, в ходе исследования установлены, что пациенты с односторонним крипторхизмом имеют гормональные признаки снижения сперматогенной функции, несмотря на то, что одна гонада своевременно опустилась мошонку и не подвергалась воздействию высокой температуры.

По данным функциональной пробы с аналогом ЛГРГ, не выявлено нарушений функциональной активности гипофиза, что подтверждает первичность повреждения тестикулярной ткани.

Также установлена прямая корреляционная взаимосвязь между базальными и стимулированными уровнями ЛГ и ФСГ, что позволяет предполагать параллельное снижение сперматогенной и андрогенной функции яичек, обусловленное одновременным повреждением «андрогенной» и «сперматогенной» частей яичка на раннем этапе развития.

Профилактика осложнений у пациентов с крипторхизмом.


Результаты проведенного исследования подтверждают ведущее значение крипторхизма как фактора риска бесплодия, тестикулярного рака и гипоандрогении. Так, в ходе исследования установлено, что около 17 % пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, уже в молодом возрасте имеют гормональные маркеры бесплодия. Также доказано, что двусторонний крипторхизмом приводит к снижению функции клеток Лейдига. Установлена высокая распространенность (13%) интратестикулярного литиаза — предиктора развития рака яичка.

Основной целью лечения заболевания является снижение риска формирования бесплодия и тестикулярного рака. Высокий риск развития, несмотря на проведенное лечение, неблагоприятных исходов заболевания определяет необходимость разработки новых подходов к профилактике осложнений у пациентов с крипторхизмом. Проведенный анализ историй болезни 608 и клинико-лабораторное обследование более 50 пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, позволил разработать программу профилактики основных осложнений заболевания (бесплодие, рак яичка, гипоандрогения). Профилактические мероприятия подразумевают, во-первых, своевременное проведение оперативного лечения (рис.1), во-вторых диспансерное наблюдение пациентов в послеоперационном периоде (рис.2,3,4). Основная задача диспансерного наблюдения состоит в раннем выявлении из большой когорты пациентов с крипторхизмом тех, кто имеет максимальный риск развития бесплодия, тестикулярного рака или гипоандрогении. Раннее выявление осложнений заболевания позволит улучшить прогноз у пациентов с крипторхизмом.


ВЫВОДЫ

1. На сегодняшний день сроки проведения оперативного лечения у большинства наблюдаемых нами пациентов с крипторхизмом превышают установленные нормативные показатели. Так, медиана возраста проведения оперативного лечения составляет 5 лет и только у 30 % пациентов орхиопексия проводится до 2-х летнего возраста.

[singlepic id=110 w=250 h=180 float=left]

ISSN 1999-7264

© Вестник РНЦРР Минздрава России


Всем спасибо за подробнейшую информацию, терпение и кропотливое разъяснение. 🙂 Боже, храни Интернет!


Большое спасибо ВАм за ответ. Ещё один маленький вопрос: Вы сказали, что скорее всего, эти кальцинаты имеют давнюю историю. Вполне возможно, так как я сдавал сперму на анализ 30лет тому назад, и анализ показал, что имеется неподвижность, а через 10лет после повторного анализа оказалась, что пустая сперма вообще. Так и прожили без детей и внуков 35лет. Может ли быть, что эти два диагноза: Двухсторонний и
тестикулярный микролитиаз и Двухсторонняя тестикукулярная кальцификация быть причиной моего бесплодия ? После моего визита к доктору-урологу 12января 2009г(он проверял обои яички), то у меня на следующий день вечером заболело правое яичко, до этого оно уменя болело(ноющая боль) 1-2 раза в год на протяжении 20-25лет, а вот сейчас( вданное время не болит) боюсь вдруг снова вечером заболит при хождении не болит. Спасибо за ответ. Извените за беспокойство. Владимир
Эти боли могут быть следствием различных причин, в том числе сосудистых и невральных. Дифференциальная диагостика проводится на основании данных осмотра, адекватного УЗИ, анализов, при необходимости и других исследований.



Вальдемарс

18.01.2009, 01:12

Благодарен Вам за ответ. Да повидимому боли могут быть невральные(неврологического характера), так как два узи в течение 6 месячного периода показали только наличие кальцинатов. Очень благодарен вам.

vault000.ru

Ультразвуковая диагностика является одним из основных диагностических направлений в андрологии. В настоящий момент используется принцип – любому оперативному лечению уро-андрологического профиля, должно предшествовать обследование включающее ультразвуковое исследование. На этой странице представлены интересные и редкие ультразвуковые наблюдения из собственной андрологической практики.

Гидроцеле

Снимки сообщающегося гидроцеле у ребенка 1 мес. Объем гидроцеле только в мошонке более 50 мл с каждой стороны. Внешне мошонка у мальчика по объему немного отличалась от объема головы. При всем этом состояние ребенка никак не страдало, кровоток в паренхиме яичек не нарушен. Это пример того, что большой объем водянки не является критерием срочности показаний к оперативному лечению гидроцеле.

146

Так выглядел у этого ребенка расширенный влагалищный отросток брюшины, соединяющий брюшную полость и мошонку

 37

 

Достаточно редкий вид патологии, так называемое клапанное гидроцеле. Это состояние при котором есть «клапан», впускающий жидкость в мошонку, но не выпускающий её обратно. В этом случае, в отличии от обычного сообщающегося гидроцеле, давление жидкости в мошонку всё время нарастает. В прогностическом плане это самый худший вид гидроцеле, поскольку избыточное давление ухудшает кровообращение яичка

Вот клапан приоткрыт (в красном овале)

105

А здесь закрыт

104

 

Ещё один вариант гидроцеле – комбинированный. Комбинированной она называется потому что причин, её вызвавших, две. Первая – это сообщение с брюшной полостью, вторая воспалительно или кистозно изменённая ткань в полости самой мошонки, чаще всего это бывает подвесок придатка – гидатида Морганьи. Воспаление гидатиды чаще всего происходит на фоне обычной вирусной инфекции. Воспаление не обязательно бывает клинически выраженным, но в любом случае провоцирует окружающие оболочки на секретирование жидкости. При такой патологии чаще всего возникают рецидивы водянки после операции. Связано это с тем, что до операции не устанавливается особенность состояния, ликвидируется сообщение с брюшной полостью, а источник формирования экссудата в мошонке не ликвидируется. В результате из двух причин водянки ликвидируется только одна и как результат рецидив состояния.
Характерными ультразвуковыми признаками комбинированного гидроцеле являются – наличие мелкодисперсной взвеси в полости гидроцеле и присутствие гиперэхогенно измененной гидатиды или кисты придатка. Нередко влагалищная оболочка мошонки выглядит утолщенной.

 Стрелкой обозначена гиперэхогенно измененная гидатида Морганьи (ножка не попадает в поле зрения)

18

 На снимке гидатида Морганьи с кистозной трансформацией

63

На этом снимке стрелкой обозначена некротизировавшаяся гидатида. Фрагмент ткани кальцифицировался и свободно перемещается в полости гидроцеле. На операции удален кальцинат.

98

На снимке хорошо видна взвесь в полости гидроцеле

100

На этом снимке виден второй элемент комбинированного гидроцеле — сообщение с брюшной полостью

17

Сперматоцеле

Кисты придатка яичка являются достаточно распространённой патологией, встречается примерно у 25-30% обследованных как случайная находка. Клинически значимыми являются кисты большого объема, поскольку они сдавливают придаток, тем самым нарушают конечный этап сперматогенеза и препятствуют выходу сперматозоидов из придатка.

Киста головки придатка объемом около 5 мл (обычно объем самого придатка около 1 мл), сдавливающая окружающие ткани

288

Синдром микролитиаза

Синдром микролитиаза гонад или синдром «звездного неба». При данном синдроме в паренхиме гонад визуализируется множество точек, имеющих выраженную гиперэхогенность. Внешне картина напоминает звездное небо, отсюда и название синдрома. Состояние пока находится в стадии изучения и накопления клинического материала. Пациенты с таким состоянием обследуются по нескольким направлениям – оценка гормонального профиля, оценка онкомаркеров, взрослые – спермиологическое исследование. Очевидно, что данное состояние происходит на фоне нарушения трофики яичка, насколько оно чревато последствиями, пока точно сказать нельзя.

47

48

Опухолевидные образования яичка

Образования яичка. Довольно редкие, но грозные находки. При обнаружении посторонних образований яичка всегда в первую очередь исключается злокачественная опухоль. У детей патологические образования паренхимы яичка довольно редкая вещь. На снимках зрелая тератома яичка

43

72

262

Аналогичное образование, режим TUI

51

280

В пользу доброкачественности образования косвенно указывает отсутствие кровотока в данном участке

275

 

Не менее редкие вещи кисты паренхимы яичка. Если в придатке яичка кистозные образования довольно частая вещь, то непосредственно в яичке это единичные случаи. На снимках мелкие кисты паренхимы яичка.

270

234

23

Уникальное наблюдение. Случайно найденная большая киста яичка. В динамике прослеживается самопроизвольная облитерация кисты, с замещением рубцовой тканью. Ребенок находится под наблюдением до настоящего времени.

Снимки с интервалом в 6 мес

26

32

kol0002

kol3

kol40002

kol40003

Варикоцеле

Достаточно распространенная патология – варикоцеле. К сожалению до настоящего времени варикоцеле очень часто оперируется по факту нахождения при осмотре, даже без попыток выяснить, а влияет оно вообще как либо на яичко. Не менее часто при выполнении ультразвукового исследования пациента с варикоцеле, характер изменения вен оценивается всего лишь по их диаметру. Но дело в том, что вены семенного канатика не имеют один диаметр на всем протяжении, степень их расширения различна, на разных участках. Более объективно в таких случаях использовать не просто измерительную линейку, а М-режим аппарата

208

Другим более объективным критерием степени выраженности венозного рефлюкса является оценка скорости и характера венозного рефлюкса, т.е. обратного тока крови в венах

205

Одной из причин возникновения варикоцеле может служить сдавление левой почечной вены в вилке между аортой и мезентериальной артерией. На УЗИ такая компрессия выглядит следующим образом (место сдавления обозначено цифрой 2)

68

Та же картина при оценки скоростей кровотока

61

Крипторхизм

 

Крипторхизм одна из самых сложных, в плане ультразвуковой диагностики, патологий. Очень часто ретенированное яичко не могут найти при проведении исследования, необоснованно выставляя при этом диагноз монорхизм, т.е. отсутствие одной гонады. Самой частой ошибкой бывает ситуация, когда яичко находиться в состоянии атрофии и его просто не замечают.

 290

85

87

Для помощи в диагностике часто используется вспомогательная методика, проба с хорионическим гонадотропином. Такой способ позволяет найти крипторхированное яичко по усилившемуся после пробы кровотоку.

 81

82

Перспективным направлением УЗ-диагностики андрологической патологии является эластография. Это методика позволяет с помощью ультразвука определить разницу в плотности тканей. По большому счету это возможность «пощупать» разные ткани и органы по всей их глубине. На снимках эластография крипторхированного яичка у пациента с достаточно редким состоянием, синдромом Рассела-Сильвера

2

 

На этом снимке представлена ультразвуковая картина пациента, перенесшего оперативное лечение по поводу крипторхизма. Из анамнеза: предоперационной медикаментозной подготовки не производилось, в результате длины семенного канатика во время операции оказалось недостаточно и яичко было низведено не полностью. По мере роста ребенка гонада подтягивалась в паховый канал, до уровня поверхностного пахового кольца. В результате произошла деформация яичка по типу «песочных часов». Деформированный участок – место сдавления паховым кольцом.

4

 

На следующих снимках представлен клинический случай перекрута яичка. Это самое неотложное состояние в андрологии, требующие помощи в ближайшие часы. Данный пациент попал к нам в отделение, к сожалению, только через неделю после эпизода перекрута.

perekr30002-2

Правильный диагноз пациенту не был установлен вовремя, яичко пришлось удалить. Ошибка в установке диагноза была связана с тем, что при УЗИ кровоток прослеживался в проекции придатка, что было расценено как отсутствие перекрута сосудистого тракта. Но кровообращение яичка имеет несколько особенностей,  в частности головка придатка яичка может питаться по собственной артериальной ветке, которая не перекрывается в случае перекрута. В результате при первичной установке диагноза ситуация была расценена ошибочно.

На снимках виден сохранный кровоток в проекции придатка

perekr0001-2

perekr20001-2

perekr20003-2

Во втором яичке кровоток прослеживается по всему объему паренхимы

perekr0005-2

 

На следующих снимках результат травматизации мошонки. Гематома яичка после частичного разрыва паренхимы.

gem1-1

gem2-1

Редкий удачный снимок, конкремент в проекции выводного протока семенного пузырька

150-2

Смотрите нас в Инстаграм @androlog.ru

androlog.ru.com

Введение

В современных условиях наилучшим способом визуализации органов мошонки является УЗИ, позволяющее оценить структурные и функциональные изменения в них. Неинвазивность, быстрота и безболезненность получения информации разрешают врачу проводить исследования так часто, как это только потребуется.

Внедрение методов неинвазивной визуализации решительно изменило скорость и точность расшифровки патологических изменений мошонки и ее органов. Остается незыблемым правило проводить любые исследования после сбора анамнеза, оценки общей клинической картины, осмотра и пальпации мошонки. Для исследования целесообразно применять датчики с частотой излучения не ниже 5-10 МГц. При резко болезненной мошонке (эпидидимит, орхит) может понадобиться местная поверхностная анестезия. Чтобы избежать кремастерного рефлекса с втягиванием яичка в паховый канал, для исследования надо использовать теплый гель. Этот же рефлекс провоцируется грубыми манипуляциями. Ретракция яичек усиливается страхом, испугом, наблюдается у запуганных детей, подвергающихся жестокому обращению («моральная кастрация»), при половом возбуждении (утренние эрекции у детей, мастурбация), отправлениях кишечника, при занятиях спортом [5].

Если исследователь обнаружил этот феномен, то важно отвлечь ребенка, дать ему успокоиться, после чего яичко самостоятельно спускается в мошонку. В случае «упорной» ретракции возможна пальцевая фиксация яичка ниже пахового кольца.

Сосудистые исследования целесообразны с применением цветного допплеровского картирования. Для заключения о состоянии паренхимы яичка может понадобиться энергетический допплер [4, 7].

Эхография мошонки показана при ее травмах, любом увеличении размеров и изменении формы, местной температуры, окраски, а также при болевом синдроме, наличии атипичных пальпируемых образований, увеличении или уменьшении размеров гонад или их отсутствии, общей диспластичности строения ребенка и его стигмированности, синдромах «маленького Геркулеса», задержке умственного или моторного развития, гипотрофии или ожирении, высокорослости, карликовости, алопеции, гипотрихозе, гипертрихозе, сращениях бровей (синофрис), стенозах аорты или легочной артерии, факоматозах, хромосомных болезнях и поликистозе.

УЗИ потока крови по сосудам яичка и по его паренхиме показано при подозрении на перекрут яичка, варикоцеле, воспаление, травму, опухоль, при «скользящем» и неопущенном яичке.

Зрелые здоровые яички имеют гладкую округлую поверхность, совершенно однородную мелкозернистую структуру средней степени эхоплотности. У детей в возрасте до 9-10 лет эхоплотность яичка ниже, чем у взрослых. Эхоплотность яичка достигает характеристик взрослого у подростков 15-17 лет. С момента половой зрелости достаточно четко визуализируется и средостение как высокоэхогенная линия в сагиттальной плоскости. Появление этой структуры на экране рассматривается как один из ориентиров, показывающих, что гонада правильно расположена по отношению к датчику.

Придаток яичка, точно так же, как и его изменения, легче устанавливаются при продольном сканировании. Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нем выделяют головку, тело и хвост. Однако четких анатомических границ эти участки не имеют. Тело придатка очень плоское, не шире 2-4 мм. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток [7]. У маленьких детей тело эпидидимиса может не дифференцироваться от окружающих тканей. Хвост придатка прикреплен к нижнему полюсу яичка. Ультразвуковая дифференциация придатка от яичка облегчается выпуклой поверхностью яичка с плотной белочной оболочкой.

Исследование придатка позволяет выявить его опухоли (встречаются в 10 раз реже, чем опухоли яичка), воспаление или дифференцировать другие скротальные массы.

Аппендикс эпидидимиса представляет собой остаток Вольфовского протока и обнаруживается у 20-30% мужчин. Привесок или аппендикс яичка представляет собой редуцированный мочевой (мюллеровский) проток. При УЗИ определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком и головкой эпидидимиса. Таких образований может быть несколько, но они иногда не опознаются эхографически, так как их нежная структура не всегда дифференцируется от окружающих тканей. Наилучшим образом они визуализируются при гидроцеле и обнаруживаются у 80-95% мужчин.

Клиническое значение аппендиксов яичка и придатка сравнительно невелико. В аппендиксах возможны те же патологические процессы (кисты, опухоли, кальцинация), но основное — это возможность их заворота, что учитывается в дифференциальной диагностике так называемой острой мошонки.

В норме яичко и эпидидимис окружены белочной, а затем серозной оболочкой. Белочная оболочка представляется в виде тонкой непрерывной полоски с высокой интенсивностью отраженных эхосигналов. Физиологический объем жидкости (1-2 мл) в мошонке выглядит как тоненькая эхонегативная скоба шириной 1-3 мм в области верхнего полюса яичка.

Семенной канатик представляет собой образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, проходящего между яичком и внутренним отверстием пахового канала. Собственно мошонка видна как эхогенная структура, имеющая несколько слоев. Толщина покровных тканей составляет 2-9 мм, но их визуализация зависит от выбора трансдюсера и от степени давления на ткани. В случае асимметричного поражения все исследования необходимо начинать со здоровой стороны. Обязателен осмотр органов мошонки по ее передней и задней поверхности.

Частные проблемы

Крипторхизм. Невозможность пропальпировать яички в мошонке — едва ли не самая частая причина направления детей на УЗИ. Частота крипторхизма среди взрослых (!) определяется в 0,1-0,5%. В детском возрасте частота одностороннего крипторхизма составляет 1:600, анорхизма — 1:5000 — 1:20000. Особенно часто крипторхизм обнаруживается у недоношенных и маловесных детей [5]. Он является одним из проявлений большой группы генетически детерминированных состояний. Для ультразвуковой визуализации яичка в паховом канале длинная ось линейного трансдюсера должна располагаться по оси канала. Современные диагностические системы позволяют обнаружить яичко при его диаметре в 10 мм, 20% истинного крипторхизма приходятся на случаи нахождения яичка в брюшной полости, где его эхолокация мало реальна. Исключение представляют случаи паравезикального расположения яичка, когда оно визуализируется на фоне заполненного мочевого пузыря. Неопущенные яички уменьшены в размерах, плотность их вначале понижена, затем возрастает по сравнению с нормой, не определяется зернистость строения. Внутри яичка при исследовании цветным энергетическим допплером обедняется кровоток, а в запущенных случаях совершенно не определяется. Конечно, это не означает, что кровотока нет, просто он настолько незначителен, что даже современные высокочувствительные методики его не регистрируют. Сцинтиграфия с технецием более чувствительна, но при наличии энергетического допплера применение изотопных методик строго лимитировано и при данных показаниях в современных условиях имеет скорее историческое значение.

В любом случае неопущенное яичко остается однородным. Появление неоднородности внутри паренхимы заставляет исключать опухоль. Риск ее возникновения в неопущенном яичке в 40-50 раз выше, чем при естественном расположении. Так как отсутствие яичка в мошонке может быть объяснено его эктопией (нахождение яичка в бедренном канале, у корня полового члена и т.д.), то необходимо УЗИ соответствующих областей. При невозможности эхографического обнаружения яичка, необходимо определить кариотип и уровень мужских половых гормонов.

Опухоли яичка. Отношение к обнаруженным образованиям в мошонке определяется следующим правилом: подавляющее большинство образований вне яичка доброкачественны. Тестикулярные опухоли у лиц старше 15 лет представлены в основном раком яичка и составляют около 1-3% всех случаев злокачественных неоплазм у мужчин. Обнаруживаются преимущественно в возрасте 25-35 лет, являясь одной из наиболее частых причин смертей в этом возрасте [7, 13]. Неоплазмы развиваются прежде всего (95% случаев) из зародышевых клеток (семинома). В яичках могут быть и метастазы опухолей. У детей опухоли яичек, как правило, метастатические и наблюдаются при лейкозах и лимфомах. Опухоли яичка чаще возникают в случае их неопущения, после травм, при синдроме гинекомастии, хотя последняя, по данным Siegenthaler [13], может быть следствием секреции гонадотропина опухолью яичка (10-15% всех больных). Из генетически детерминированных опухолей яичка известен синдром Карнея [11]. Определяется как редкое состояние, развивающееся преимущественно у юношей, наследуемое аутосомно-доминантно. Характеризуется ассоциацией с мукокутанным лентигенезом, невусами, кардиальными миксомами и кушингоидным фенотипом.

Длительное время опухоли яичка и семенного канатика протекают безболезненно. Непальпируемые образования в мошонке обнаруживаются при эхографии с частотой приблизительно 9 случаев на 1600 исследований. Но 8 (!) из них оказываются злокачественными. Это объясняет, почему более 1/2 больных с опухолями яичек поступают в стационар уже с наличием забрюшинных и другой локализации метастазов [7]. Возможны припухлость яичка, появление пальпируемого образования или каменистого уплотнения в паренхиме, неоднородность консистенции (рис. 1). Яичко может быть бугристым; боль в мошонке, тупая или острая, возникает поздно. Она может симулировать перекрут яичка или эпидидимит. Боль становится сильной и нестерпимой при инфаркте опухоли и прорастании серозной оболочки.

УЗИ. Поражение яичка при тестикулярном рецидиве острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Паренхима неоднородная.  

Рис. 1. Поражение яичка при тестикулярном рецидиве острого лимфобластного лейкоза у ребенка. Паренхима неоднородная.

УЗИ яичек при подозрении на опухоль проводится для исключения опухоли или ее подтверждения как при наличии, так и при отсутствии пальпируемых изменений, при увеличении размеров яичка, при наличии эпидидимита или гидроцеле, при лейкемиях, наличии забрюшинных опухолей, забрюшинных метастазов неизвестной опухоли, для контроля химио- или лучевой терапии опухоли яичка, для динамического наблюдения за пациентами с ранее леченными опухолями яичка, при наличии конкрементов в яичке для ранней диагностики опухоли.

При любом изменении эхоструктуры яичка прежде всего необходимо исключить опухоль. Первоначально опухоль обычно локализуется по задней части яичка, длительное время объем и форма яичка могут не изменяться. В большинстве случаев опухоль гипоэхогенна с мелкими беспорядочными внутренними эхосигналами (семинома, лимфома), но возможны гиперэхогенные (тератомы, эмбриональная карцинома, хорионэпителиома) и смешанные структуры. Наличие жидкости в пределах опухоли свидетельствует о ее распаде, кровоизлиянии или внутренней кисте [3]. Последняя встречается при тератомах. Опухоль может выглядеть как локальное поражение с четкими ровными контурами и как массивное, разрушающее паренхиму, с неправильными очертаниями.

Эхографическое исследование позволяет рано обнаружить даже не пальпируемые опухоли, оценить их распространенность, одно- или двухсторонность поражения.

Поэтому необходимо еще раз подчеркнуть, что исследование показано больным лейкозами, так как поражение яичек — проявление рецидива — изолированного (тестикулярного) или комбинированного (костномозгового + тестикулярного).

Проводя дифференциальный диагноз, следует помнить, что эпидермальная киста напоминает опухолевое поражение, но является доброкачественной, содержит внутри себя ороговевающие ткани, поэтому выглядит неоднородной. Плотность внутренних эхоструктур достаточно высока. Окончательная дифференциальная диагностика возможна только по данным гистологических исследований, но вероятный диагноз тератомы важен для хирурга, так как позволяет изменить тактику операции и, при подтверждении наличия тератомы, воздержаться от орхэктомии, ограничившись органосохраняющим вмешательством. Следует помнить, что пункционная биопсия опасна возникновением «тракционных» опухолей (занос клеток неоплазмы в пункционный канал).

Нельзя говорить о стадии опухоли (Т1, Т2) по данным УЗИ яичка, так как часто не видно прорастания опухоли в белочную оболочку (Т1) или эпидидимис (Т2). Невозможно эхографически разграничить лейкемическую инфильтрацию и лимфому яичка, интерстициальную опухоль и опухоль, происходящую из герминативного эпителия. По данным ЭХОГ нельзя абсолютно уверенно говорить о доброкачественности или злокачественности образования, кровоизлиянии в опухоль или о кисте внутри нее.

Мелкие конкременты яичка. Микролитиаз яичка в большинстве случаев — доброкачественное образование, хотя может быть предраковым. Микролитиаз бывает одно- и двухсторонним. Протекает бессимптомно. Встречается в неопущенных яичках, после химиотерапии, при синдроме Клайнфельтера, при ложном мужском гермафродитизме. В случаях односторонне неопущенного яичка обнаружение в нем микрокальцинатов требует немедленного исключения опухоли (по данным биопсии). Эхографически кальцинаты видны как типичные эхопозитивные высокоинтенсивные мелкие структуры с феноменом нежной акустической тени.

Кисты яичек. Истинные кисты яичек встречаются крайне редко. Большинство кист, описываемых до внедрения в клиническую практику эхографии мошонки, оказались ложными. Истинная врожденная киста, как правило, односторонняя и одиночная. Выглядит как мелкая эхонегативная структура, может располагаться внутри яичка или быть связанной с белочной оболочкой и тогда пальпируется как плотная мелкая структура диаметром 3-4 мм. При нахождении внутри яичка она обычно располагается ближе к его середине. Гистологически истинная киста берет начало у корня яичка. Приобретенная семенная киста может достигать больших размеров, симулируя водянку оболочки. Однако в случае семенной кисты яичко оттеснено ею и не окружено жидкостью со всех сторон. При УЗИ внутреннее содержимое кисты, как правило, однородно, но по данным эхографии различить кисту яичка от его опухоли практически невозможно.

Воспаление яичка (орхит) — развивается после травмы или как инфекционный процесс, для детей до пубертатного периода он не типичен. Инфекция нередко распространяется ретроградно с простаты или мочевого пузыря через семявыносящий проток. Как результат процесс обычно начинается в придатке (эпидидимит), но достаточно быстро переходит собственно на яичко, поэтому часто употребляется термин орхоэпидидимит. Изолированный орхит встречается реже и развивается в результате гематогенного заноса инфекции.

Эхографически орхит выглядит как увеличение размеров яичка с сохранением однородности внутренней структуры (важнейший дифференциально-диагностический признак с опухолями) или как смазанность, нечеткость рисунка паренхимы при нормальных очертаниях органа. При значительном воспалении вследствие отека паренхима яичка может быть гомогенно сниженной эхоплотности или неоднородной плотности. При остром орхите допплерографически регистрируется повышение кровоснабжения. В динамике на фоне лечения эхоплотность яичка при орхите возвращается к норме, но при поствоспалительных атрофических процессах может оставаться пониженной. Атрофия яичка возможна при хроническом воспалении, тогда же допплерографически регистрируется обеднение кровотока. Орхит может привести к формированию абсцесса. Абсцесс при проведении эхографии выглядит как ограниченное круглое образование без внутренних эхоструктур в поле орхита. Прогрессирование абсцесса устанавливается на основании его распространения и появления неоднородности в очаге [2].

Воспаление придатка яичка (эпидидимит) — наиболее частая причина острого опухания и болей в мошонке у взрослых. Причины те же самые, что и для орхита. Эхографически эпидидимис увеличен, гипоэхогенен (при кровоизлиянии эхогенность увеличивается). Эхографически возможна диагностика локализации воспаления — тотальное или в области хвоста. При неудаче терапии эхографически можно обнаружить вовлечение в процесс яичка (орхоэпидидимит) или формирование абсцесса. Эхографически диагностика орхита и эпидидимита в режиме серой шкалы, по крайней мере на начальных этапах, может быть малочувствительной. У 17-20% больных четкие эхографические изменения тестикулярных структур не определяются. Значительно эффективнее энергетическая допплерография (рис. 2).

Орхиэпидидимит. Головка придатка резко увеличена. Структура неоднородна. Реактивное гидроцеле.  

Рис. 2. Орхиэпидидимит. Головка придатка резко увеличена. Структура неоднородна. Реактивное гидроцеле.

Сперматоцеле — ретенционная киста, протекает бессимптомно, часто обнаруживается случайно у мужчин среднего возраста. Выглядит как плотно-эластичная киста, расположенная на семенном канатике, безболезненная, легко сдвигающаяся в стороны, но с большим ограничением — вверх и вниз. Клинический диагноз редко нуждается в эхографическом подтверждении. Однако при небольших размерах сперматоцеле, при дифференциальной диагностике этого доброкачественного образования с опухолью необходимой методикой может оказаться эхография (рис. 3). Крайне редко сперматоцеле достигает больших размеров, что создает сложности в его отличии от гидроцеле. При больших размерах сперматоцеле (>15 мм) необходимо дуплексное сканирование с целью исключения компрессии тестикулярной артерии. Эхографически может быть сложно отличить сперматоцеле от гидроцеле семенного канатика (редкая аномалия).

Киста семенного канатика (сперматоцеле).  

Рис. 3. Киста семенного канатика (сперматоцеле).

Гидроцеле — водяная оболочка яичка, представляет собой патологическое скопление жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. При УЗИ содержимое эхонегативное, однородное, в нем четко визуализируются яичко и придаток. Хорошо видна перегородка между двумя половинками мошонки. При длительно существующем гидроцеле, особенно посттравматическом, в просвете видны перегородки, нити фибрина. При гидроцеле эхография позволяет четко установить диагноз в клинически сомнительных случаях, дифференцировать его от опухоли, оценить состояние яичка и придатка.

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика, причинами которого являются ретроаортальное расположение почечной вены, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Варикоцеле может рассматриваться как одно из проявлений венопочечной гипертензии. Остро возникшее варикоцеле требует исключения забрюшинной опухоли. Варикоцеле может возникать без первичного повышения венозного давления как отражение мезенхимальной дисплазии стенки вены. Такой вариант сопутствует общей дисплазии соединительной ткани и часто наблюдается при синдромах гипермобильности, Марфана, Элерса-Данлоса [1, 6, 9]. Варикоцеле возникает первоначально, как правило, слева, расширение вен справа чаще вторично по сравнению с левой стороной.

При сканировании в серой шкале расширенные вены выявляются при увеличении их размера на 2-3 мм как тяж кзади от яичка (рис. 4).

Извитые расширенные вены при варикоцеле.  

Рис. 4. Извитые расширенные вены при варикоцеле.

Признаки варикоцеле:

  • I степень — расширение вен в положении стоя и спадение их в положении лежа, нарастание диаметра на 1 мм при пробе Вальсальвы с усилением интенсивности цветовой индикации, инверсия и регургитация потока крови в левой яичковой вене в покое и при пробе Вальсальвы;
  • II степень — сохранение расширения вен на уровне верхнего полюса яичка и ниже и в положении лежа, снижение линейной скорости кровотока в тестикулярной артерии на 40%;
  • III степень — расширение вен ниже полюса с атрофией яичка, выраженный стаз крови.

УЗИ не всегда способно выявить типы венозной системы. Так, в 75% случаев яичковая вена представлена одним стволом, в 25% — двумя и более стволами. Поэтому, если оперирующий хирург не обнаруживает дополнительные стволы вены и оставляет их неперевязанными, варикоцеле рецидивирует. В этих случаях более информативна методика флебографии, по итогам которой в ряде случаев возможно [8] проведение окклюзии (склеротерапии).

Травма мошонки. При травмах, требующих неотложного хирургического вмешательства (разрыв яичка, обширная гематома), ранний диагноз предотвращает необратимые последствия инфекционных осложнений и ишемической атрофии. Травма мошонки эхографически проявляется как гематоцеле, посттравматический эпидидимит, эпидидимическая гематома, гематома яичка или инфаркт, гиперемия яичка, его опухание и разрыв. При разрыве яичка видна линия разлома, фрагментация яичка, изменение контуров его и эхоплотности. В случае обширной гематомы необходимо применение цветного допплеровского картирования для оценки состояния сосудов и прогнозирования тактики хирургического вмешательства. Эхографически при гематоцеле жидкость неоднородна, в просвете определяется множество мелких перемещающихся эхоструктур.

Эхография при травме мошонки показана для уточнения ущерба (подтверждение или исключение разрыва яичка определяют прогноз), дифференциации гематомы мягких тканей от гематоцеле, динамического наблюдения за пациентом после хирургического вмешательства или для выработки показаний к проведению консервативной терапии.

Минимальный размер гематомы, при которой необходимо хирургическое вмешательство, неизвестен. Однако принято считать, что если размер субкапсулярной или внутрияичковой гематомы менее 1/3 диаметра яичка, то возможна выжидательная консервативная тактика. Точно так же маленькое гематоцеле без признаков разрыва яичка говорит против выбора хирургического метода лечения. Комбинация гематоцеле любого размера с интратестикулярной гематомой должна быть расценена как признак разрыва яичка даже при отсутствии эхографических признаков разрыва. В то же время есть сведения, что эхография может оказаться недостаточно информативной. Так, при разрыве яичка точность ультразвуковой диагностики составила 50%, поэтому рекомендуется раннее оперативное вмешательство при подозрении на разрыв яичка.

Увеличение, болезненность и покраснение мошонки может быть и результатом поражений других органов, весьма далеко расположенных собственно от мошонки. Так, возможно затекание крови в мошонку при травме живота (рис. 5), а у новорожденных — при кровоизлиянии в надпочечник.

Распространение гематомы из забрюшинного пространства (справа) в мошонку.  

Рис. 5. Распространение гематомы из забрюшинного пространства (справа) в мошонку.

Перекрут яичка. Тестикулярный перекрут — вращение яичка по длинной оси, продолжением которой является семенной канатик. Перекрут яичка может возникнуть, когда яичко свободно подвешено в скротальном мешке из-за ненормального слияния tunica vaginalis со стенкой мошонки. Из всех случаев так называемой острой мошонки, по данным отделения неотложной помощи, 16% приходится на перекрут яичка, 46% — его аппендикса и 35% — на перекрут эпидидимиса.

Перекрут может быть спровоцирован травмой, сексуальным возбуждением, усиленной работой, но может быть и спонтанным, нередко — во сне. Описан перекрут у новорожденных младенцев, чаще имеющий в основе интранатальный механизм. Возможен подострый перекрут яичка, для которого не типичны острые интенсивные боли. При таком варианте перекрута роль эхографии особенно велика. Перекрут приводит к пережатию сосудов, проходящих в семенном канатике. При этом необходимо срочное хирургическое вмешательство, в противном случае происходят необратимые изменения тестикулярной ткани. Чаще всего (70%) перекрут встречается у подростков в возрасте 12-18 лет. Это объясняет важность проблемы для прогноза дальнейшей фертильности.

Эхографически перекрут яичка характеризуется негомогенностью изображения паренхимы с беспорядочным чередованием гипер- и гипоэхогенных участков, утолщением покровных тканей мошонки, отечным гиперэхогенным придатком, очень небольшим по объему гидроцеле. На ранней стадии эхографически при сканировании в режиме серой шкалы изменений можно и не обнаружить или они неспецифичны (изменение эхоплотности). Позднее регистрируется изменение структуры яичка (инфаркт и кровотечение). При сопоставительных исследованиях показано, что при неизмененной эхоплотности яичко при операции оказывается жизнеспособным, при гипоэхогенных или неоднородных по эхогенности яичек они нежизнеспособны [12]. Все остальные эхографические признаки (размеры яичка, кровоснабжение и толщина кожи мошонки, наличие реактивного гидроцеле) прогностически незначимы.

Необходимо применение тканевого (энергетического) допплера. Исследование необходимо проводить симметрично, чтобы выявить минимальные изменения, как например при неполном перекруте или самопроизвольном разрешении. В пораженном яичке кровоток обедняется и даже полностью не определяется (при воспалении кровоток усиливается). Самопроизвольное устранение перекрута приводит к реактивному усилению кровотока, что четко видно по сравнению с предыдущими исследованиями.

Эхографическое исследование обязательно и с точки зрения дифференциальной диагностики перекрута яичка с целым рядом состояний («острая мошонка»): ущемленная грыжа, ущемленное яичко, идиопатическое кровоизлияние в яичко, отек при болезни Шенляйн-Геноха или панкреатите и т.д.

Прочие состояния. Среди других состояний следует выделить аномально расположенные и сформированные органы, оказавшиеся в мошонке. Из всех этих редких состояний прежде всего упоминается сплено-гонадная ассоциация [10]. Аномалия, как считается, возникает на 6-7 нед. внутриутробной жизни либо за счет минимальных воспалительных спаек между закладками яичка и селезенки с последующей транслокацией части селезеночной ткани в мошонку либо в результате тесного контакта закладочных клеток селезенки и яичка. В подавляющем большинстве случаев атипичная селезенка и яичко связаны в мошонке только соединительно-тканным тяжем без нарушения белочной оболочки гонады. В большинстве ситуаций ортотопно расположенная селезенка не изменена. Все случаи сплено-гонадной ассоциации — левосторонние, 50% всех диагностированных случаев приходится на детей до 10 лет. Клинически аномалия проявляется безболезненным увеличением яичка без признаков отека мошонки, трактуется чаще всего как грыжевое выпячивание. Эхографически обнаруживается дополнительное, чаще небольшое (диаметром 1-2 см) образование, расположенное в непосредственной близости от яичка и отличающееся от него по эхоструктуре. Возникают дифференциально-диагностические сложности в отличии образования от полиорхидии, экстрагонадной опухоли, эпидидимита. Окончательный диагноз возможен только по результатам операции. Однако важно, что эхографические находки позволяют отказаться от орхоэктомии.

Выводы

Таким образом, УЗИ мошонки показано при болях в ней, травмах, лейкемиях и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и при многих других гормональных нарушениях.

Комплексные клинико-эхографические исследования с цветным картированием потока крови позволяют на ранних стадиях уточнить и расширить клиническую трактовку диагностического случая и своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение.

Литература

  1. Артифексова А.А., Артифексов С.Б., Потемкина Т.Е. Влияние циркуляторной гипоксии, обусловленной варикоцеле, на мужскую фертильность. Hypoxia Medica. — 1988. — 2. — c. 27.
  2. Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая допплерангиография при острых воспалительных заболеваниях органов мошонки у детей // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N 4. — С. 10.
  3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М.: Медицина, 1989. — 112 с.
  4. Дворяковский И.В., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика в детской хирургии. М.: Профит. — 1997. — 248 с.
  5. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм. М., 1995. — 344 с.
  6. Кондаков В.Т., Пыков М.И., Тарусин Д.И., Тодлевский Д.Н. и др. Значение ультразвуковых методов исследования в диагностике варикоцеле // Ультразвуковая диагностика. — 1997. — N4. — С. 22.
  7. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М., 1996. — т. 1. — С. 311-321.
  8. Поляев Ю.А., Никоноров А.Ю., Водолазов Ю.А. и др. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (склеротерапия) в лечении варикоцеле // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 35.
  9. Страхов С.Н., Тихилова М.И., Алексеева Н.В., Косырева Н.Б. Диагностика флебореногипертензивной нефропатии у детей // Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии. Тезисы первого международного симпозиума. М., 1995. — С. 19.
  10. Cirillo R., Coley B., Bincovitz L., Jayanthi R. Sonographic findings in splenogonadal fusion. Pediatric Radiology, 1999. — 29. — 1. — pp. 73-75.
  11. Leiber B., Olbrich G. Die klinischen Syndrome. Muenchen — Wien, 1993. — 7. Auflage. — Bd. 1,2.
  12. Middleton W., Middleton M., Dierks M. Sonografic prediction of valiability in testicular torsion. Journal of Ultrasound in Medicine, 1997. — v. 16. — pp. 23-27.
  13. Siegenthaler W. (Hrsg). Differentialdiagnose innerer Krankheiten. Stuttgart, 1993. — ss. 25.55 — 25.59.

www.medison.ru