Почечная колика неотложная помощь

Первая неотложная помощь при колике способна существенно облегчить болезненное состояние пациента и предотвратить наступление осложнений. Колика не выступает как самостоятельная болезнь, это болевой синдром, возникающий на фоне почечных дисфункций или заболеваний мочеполовой системы.

Почечная колика – острый болевой спазм, связанный с расстройством оттока урины из почечной лоханки. Припадок может длиться долгое время и появляется при физической нагрузке или резком изменении положения тела. Боль чувствуется в районе живота, бёдер, плеч и половых органов. Возможно появление тошноты, головокружения и повышение кровяного давления.

При возникновении воспалительного процесса возможно повышение температуры тела. Но данные симптомы не повсеместно сопровождают почечную колику.

Следует дифференцировать болевые ощущения, наступающие по причине дисфункции почек и появившиеся вследствие острого аппендицита. Диагностировать причины спазмирования не составляет труда. У больных меняется цвет урины, появляется учащенное мочеиспускание и наблюдаются болевые ощущения при пальпации в подреберье.

Причины, провоцирующие припадок:

употребление алкоголя;
физические нагрузки;
неправильное питание;
инфекционные болезни;
тряска при езде.

У ребенка почечная колика имеет некоторые особенности, болевые ощущения он испытывает не в поясничной области, а в районе пупка. Вместе с болями часто появляется рвота. Время длительности колики составляет 20 минут. Наблюдается увеличение температуры тела. В отличие от мужчин у беременных женщин боли появляются в области поясницы при возникновении солевых отложений в мочеточнике. повышение температуры тела

Алгоритм действий

Своевременно оказанная первая неотложная помощь при почечной колике – гарантия успешного лечения. Для оказания доврачебной медицинской помощи требуется четко знать о способах правильного снятия приступа почечной колики. Экстренное купирование болевого синдрома – это основная задача необходимой экстренной помощи, которая решается при воздействии специальных процедур или применения обезболивающих средств.

Алгоритм оказания первой помощи при почечной колике:

экстренный вызов врача;
обеспечение состояния покоя больному;
определение области болевого синдрома;
измерение температуры тела;
сбор мочи для определения цвета;
приложить теплую грелку к больной области или поместить пациента в теплую ванну;
поставить укол с препаратами – Баралгин М, Кетанов, Но-шпа, Папаверин или Цистенал.

В случае когда приступ почечной колики не удалось снять, используются медикаментозные средства. Не рекомендуется применение мочегонных препаратов для исключения возможности движения камней по мочеточнику.

Приступ снимается в период 3 часов. Длительное отсутствие положительного результата требуется экстренная транспортировка в поликлинику или отделение урологии.

Если приступ осложнен наличием острого пиелонефрита или высокой температурой, проведение тепловых процедур запрещено, требуется скорая помощь квалифицированного специалиста. Своевременная первая помощь позволяет восстановить функции почек и предотвратить наступление негативных последствий. Обязательным условием выступает врачебное обследование после снятия приступа для точного диагностирования заболевания и назначения эффективного лечения.

Что делать до приезда скорой

При возникновении почечной колики большую роль играет своевременность оказания первой помощи и скорая госпитализация пациента в зависимости от его состояния. Основная цель скорой помощи заключается в исключении болевых ощущений. Довольно часто, первую помощь требуется оказать в домашних условиях. Такой приступ может застать больного в любом месте. Каждому человеку следует различать симптомы и знать порядок действий в подобной ситуации. Можно выделить несколько этапов оказания догоспитальной помощи:

вызов скорой помощи;
снятие болевого синдрома;
определение причин появления боли.

По возможности требуется произвести сбор мочи. Для снятия болевых ощущений применяют тепловые процедуры, приложив теплую грелку на поясницу. Также возможно использование горячих ванн, за исключением, когда больной перенес недавний инфаркт. В случае если процедуры не возымели должного эффекта, можно применить спазмолитические лекарственные препараты. Для быстрого действия лучше вводить их внутримышечно. Алгоритм оказания помощи, не подразумевает действий, направленных на осложнение ситуации, например, полностью исключен прием мочегонных средств.

По прибытии бригады неотложки, колика снимается с помощью новокаиновой блокады.

mpsdoc.com

Причины

Основная причина почечной колики ㅡ нарушение отхождения урины из-за сдавливания или закупоривания мочевыводящих каналов. В выделительной системе происходит рефлекторный спазм мышц, повышения давления в почечной лоханке и отёк тканей.

Самыми опасными причинами являются патологии:

Механическое препятствие, связанное с выходом конкремента по мочеточнику при мочекаменной болезни (частота случаев составляет около 58%).
Закупоривание мочеточника сгустками слизи или гнойных выделений при осложнённом пиелонефрите.
Появление некротических и казеозных масс при туберкулёзе почки.
Перекручивание или сгибание мочеточника при нефроптозе, неправильном расположении почки или сужении мочеточника.
Воздействие опухолей (аденокарцинома почек, аденома и рак простаты, гематомы после травмы).
Гидронефроз почек (прогрессирующее расширение почечной лоханки).
Сильное опухание слизистой при уретритах различного типа, простатите и застое крови в периферических венах.

Симптомы

Приступообразную боль можно легко спутать с проявления других патологий, но в совокупности специфических симптомы указывают именно на почечную колику:

При учащённых позывах мочеиспускание становится затруднительным. Походы в туалет могут совершаться каждые 20 минут.
У больного проявляются общие расстройства ㅡ тошнота, рвота, повышенное газообразование и диарея (жидкий стул).
Приступ боли обычно возникает во время активности при беге, ходьбе, пробежке и занятиях спортом. Но и в спокойном состоянии больной нередко ощущает дискомфорт.

За короткий период боль становится нестерпимой, человек быстро перемещается, не может устоять в одном положении и найти облегчающую позу.
Для приступа характерно образование боли в поясничной области, затем она перемещается от мочеточников в нижнюю часть живота.
В осложнённых случаях почечная колика имеет длительный характер, отступая лишь на время.
Во время мочеиспускания происходит сильная боль, если выходят мелкие камни и соль. Моча становится красноватого оттенка из-за травмирования стенок мочевого или уретры.

Использовать первую помощь при коликах рекомендуется только в неотложных ситуациях, когда поход к врачу невозможен. При первом удобном случае необходимо обратиться к специалисту для дальнейшего обследования и лечения.

Другие патологии, схожие по симптомам с почечной коликой:

внематочная беременность;
аппендицит;
острый приступ панкреатита или холецистита.

Вышеперечисленные патологии являются угрозой для здоровья человек, их необходимо отличить от колики. Попытки самостоятельного купирования болевого приступа должны быть при полной уверенности, что он вызван мочекаменной болезнью, а не другим серьёзным заболеванием.

Алгоритм оказания первой помощи

Чтобы оказать первую помощь нужно:

Больному необходимо обеспечить полный покой. При болевом синдроме возникает желание перемещать положение тела в поисках облегчения, но любая физическая нагрузка только ухудшает состояние.
Почечная колика быстро проходит при оказании тепловой процедуры. Наилучший вариант ㅡ сухое прогревание области поясницы. Необходимо залить в грелку горячую воды и приложить её через сухую хлопчатобумажную ткань в районе поясницы или живота.
Отлично заменяет сухое тепло горячая ванна. Она расслабляет гладкую мускулатуру, что способствует снятию спазма.
Одного воздействия тепла для купирования приступа недостаточно. Облегчить состояние при колике могут обезболивающие препараты. Но некоторые из них бывают слабо эффективными при таком болевом синдроме.

почечная колика первая помощь алгоритм

Препараты для снятия боли

Средства этой группы предназначаются для купирования приступа и улучшения оттока мочи. Некоторые анальгетики и спазмолитики действуют уже через 15 минут после приёма. Обычно при коликах используют:

Комбинированные препараты

Обладают высоким эффектом при резкой внезапной зубной, головной и мышечной боли. В их составе находятся спазмолитические, противовоспалительные и анальгезирующие компоненты. Принимаются перорально или вводятся внутримышечно. Разовая доза составляет 1 таблетку, но при шоковых болях допускается приём двух штук.

Спазмалгон, Ревалгин, Спазган, Баралгетас.

Чистые анальгетики

Антипиретики. Самая простая группа анальгезирующих средств. Их эффективность зависит от нескольких факторов ㅡ уровень болевого порога организма, восприимчивость к активным компонентам и интенсивность болевого приступа. Не всегда простые анальгетики в сочетании с парацетамолом помогают при почечной колике, но если в домашней аптечке больше нет подобных более сильных средств, то для облегчения можно принять такие препараты. Если у больного сохраняется температура, то они быстро снизят её.

Анальгин, Темпалгин, Реналган.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Обладают не только обезболивающим действием, но и значительно угнетают воспаление, быстро снижают температуру. НПВС относят к более действенным препаратам, чем простые анальгетики, но злоупотреблять ими крайне вредно. Лечение большинством средств этой группы не может продолжаться более трёх дней. При нарушении инструкции у больного наблюдаются побочные эффекты.

Цитрамон, Диклофенак, Ортофен, Цитрамон, Ацетилсалициловая кислота.

Наркотические анальгетики

Это особая группа лекарственных средств, продающихся только по предписанию врача. К ним относятся все препараты на основе кодеина или опиума. Иногда их назначают для устранения нестерпимой боли и облегчения тяжёлого состояния пациента перед оперативным вмешательством.

Фентанил, Промедол и Кодеин.

Чистые спазмолитики

Обеспечивают расслабление гладкой мускулатуры, отчего упрощается проход конкремента в мочевой пузырь. После приёма спазмолитика восстанавливается проходимость просвета мочеточника. Это способствует снятию напряжения в пояснице. Но для усиления эффекта вместе с одним из средств необходимо принять анальгетик.

Папаверин, Но-шпа, Платифиллин.

Также о помощи при почечной колике вы можете узнать из этого видео.

bolyatpochki.ru

Причины возникновения

Болевой синдром провоцируют патологии, сопровождающиеся проблемами с движением урины по верхним мочевым путям. При ярко-выраженном сдавлении канальцев и мочеточника, частичной либо полной непроходимости протоков появляются проблемы с выводом жидкости.

Основные причины приступа почечной колики:

движение конкрементов по протокам (более 2/3 случаев);
поликистоз почек;
опухолевый процесс в бобовидных органах;
опущение почки;
гинекологические заболевания;
туберкулез почки.

Что делать, если застудил почки? Прочтите полезную информацию.

О том, как проводится селективная ангиография почек и что показывает исследование написано на этой странице.

Первые признаки и симптомы

Симптомы почечной колики у женщин и мужчин:

внезапно ощущается «прострел» в области почек, неприятные ощущения быстро распространяются по животу (верхняя часть);
болевой синдром резко нарастает, проявляется в мочевом пузыре, области мочеточника, достигает зоны ребер;

пациент мечется, усидеть на месте сложно из-за непреодолимой боли;
многие жалуются, что «стреляет» в паху, спине, подвздошной зоне;
опасное развитие событий при неоказании помощи – развитие болевого шока;
учащается мочеиспускание, объем урины ограничен;
наблюдается вздутие живота, усиленное газообразование провоцирует дополнительный дискомфорт;
в большинстве случаев развивается рефлекторная рвота;
болевой синдром усиливается, пациент стонет;
характерный признак – при почечной колике болевой синдром мигрирует от зоны поясницы к верней части бедер и половым органам;
постепенно самые неприятные ощущения сосредотачиваются в нижней части живота, усиливаются позывы к выведению урины даже при слабо наполненном пузыре и испражнению;
часто боль ощущается в солнечном сплетении, кружится голова, развивается слабость;
у пациентов с диагнозом «пиелонефрит» повышается температура;
при неоказании помощи нарушается сердечная деятельность, развивается лихорадка, артериальная гипертензия и обезвоживание на фоне рвоты;
без медицинской помощи на фоне болевого шока возможна потеря сознания, в тяжелых случаях – летальный исход.

Важно обратить внимание на локализацию болевого синдрома:

у мужчин. Острый дискомфорт затрагивает поясничный отдел, мошонку, область паха;
у женщин. Болезненность ощущается в поясничном отделе, «прострелы» пронзают бедра и нижнюю часть живота.

Алгоритм оказания неотложной помощи

Рекомендации:

что делать при почечной колике? Первое правило – обратиться за срочной медицинской помощью, вызвать «неотложку»;
прогревание болезненной зоны разрешено только при условии 100% уверенности в развитии именно почечной колики. Грелка либо ванна облегчают состояние пациента, уменьшают дискомфорт. Если непонятно, почему появилась боль в пояснице и паху, есть сомнения в диагнозе, то прогревание запрещено! Почечную колику легко спутать с аппендицитом, внематочной беременностью, приступом люмбаго или радикулита, желчной коликой. При перечисленных состояниях воздействие тепла может спровоцировать опасные процессы, уложить на больничную койку;
запрещено принимать препараты, кроме спазмолитиков и обезболивающих при почечной колике. Важный момент – достаточно минимальной дозы, иначе клиническая картина приступа изменится, врачу сложно поставить правильный диагноз. Обезболивающие в большом количестве «смазывают» симптомы и не решают проблемы;
как снять боль? Подходят таблетки: Кетанов, Но-шпа, Баралгин, Дротаверин, Платифиллин, Парацетамол;
второй вариант – инъекции обезболивающих составов. Эффективные препараты: Кетопрофен, Диклофенак, Метамизол, Баралгин, Кеторолак. Многие составы отрицательно действуют на слизистые кишечника и желудка: при язвенной болезни, гастрите нежелательно делать уколы с диклофенаком;
при почечной колике часто возникают рефлекторные позывы к рвоте. В таком случае таблетки не подходят, при лихорадочном состоянии сложно сделать укол. Выход есть – использовать ректальные свечи с обезболивающим действием. Подходят препараты: Спаздолзин, Диклофенак, Баралгин.

Если приступ развивается при проблемах с оттоком мочи на фоне активного опухолевого процесса, требуется удаление новообразования. Решение принимает уролог, при выявлении негативного процесса в половых органах требуется консультация гинеколога.

Способы дальнейшего лечения почечной колики

Отсутствие своевременной терапии, купирование приступов при помощи анальгетиков и препаратов, снимающих мышечные спазмы, приносит временное облегчение, но не устраняет причину опасного состояния. При отсутствии терапии проблема не исчезает, опухоль либо камень увеличивается в размерах, закупорка протоков, застой урины усиливается, создаются предпосылки для нового приступа.

На фоне слабого оттока мочи усиливается воспалительный процесс, инфекция распространяется по организму, развивается абсцесс почки и уросепсис. При подобном развитии ситуации, активном захвате инфекционными агентами органов и тканей возможен летальный исход.

Первый приступ почечной колики – сигнал к немедленным действиям:

лечение опасного состояния проводят в стационаре. Зачастую приступ длится несколько суток, движение камней по мочеточникам либо застой мочи усиливают дискомфорт. Если мелкий конкремент выходит естественным путем, то боль стихает, но при отсутствии лечения мочекаменной болезни и профилактических мер рост других солевых образований или опухоли спустя время приведет к новому приступу;
после купирования болевого синдрома медики начинают терапию фонового заболевания, провоцирующего острый болевой синдром. При пиелонефрите назначают антибиотики, спазмолитики, нитрофураны, фитопрепараты;
при выявлении нефролитиаза и уролитиаза требуется дробление и выведение конкрементов. Проще всего растворить ураты – минеральные отложения, состоящие из солей мочевой кислоты. Препараты на растительной основе: Фитолизин, Уролесан, Канефрон, Цистон, Уронефрон, Блемарен деликатно растворяют конкременты, исчезает закупорка протоков, нормализуется отток урины, снижается риск воспаления и застоя жидкости. Для борьбы с оксалатами, фосфатами, кальцинатами применяют чрезкожную литотрипсию (дробят конкременты ультразвуком);
затянувшийся приступ требует проведения новокаиновой блокады, назначения физиопроцедур для снижения болевого синдрома: эффективны электропунктура и иглоукалывание;
если консервативные меры не дают результата, проводят стентирование мочеточника либо катетеризацию мочевого пузыря, наложение нефростомы для нормализации вывода урины. В тяжелых случаях проводят лапараскопию либо открытую полостную операцию для удаления крупных камней;
пациент обязан соблюдать диету при почечной колике. Оптимальный вариант – паровые блюда, протертая пища, обязательно, в теплом виде. Важен отказ от копченостей, солений, жареного, острого. Запрещены газированные напитки, алкоголь, кислые фрукты, пакетированные соки, пиво, кофе и крепкий черный чай. Полезны легкие супы на овощном отваре, йогурты, каши, кисели, салаты с растительным маслом, нежирная сметана. Пациент употребляет кипяченую воду, травяные отвары по рекомендации врача. Объем жидкости зависит от степени закупорки протоков.

Отсутствие лечения провоцирует не только бактериемию, но и почечную недостаточность. При частичном либо полном нарушении функций бобовидных органов пациенту требуется пожизненный диализ почек.

Узнайте о симптомах опухоли мочевого пузыря у мужчин и о методах лечения образования.

Как сдавать мочу на бакпосев и в каких случаях назначается анализ? Ответ прочтите в этой статье.

Перейдите по адресу http://vseopochkah.com/mochevoj/mocheispuskanie/zaderzhka-mochi.html и ознакомьтесь с информацией о причинах и лечении острой задержки мочи у мужчин.

Меры профилактики

Важно знать, на фоне каких заболеваний развиваются мучительные приступы. Часто причиной обструкции мочевых путей становится мочекаменная болезнь, опасен опухолевый процесс, провоцирующий сдавление протоков.

Для предупреждения почечной колики нужно:

соблюдать диету для снижения риска камнеобразования;
больше двигаться;
предупреждать застой урины;
следить за своевременным опорожнением пузыря;
вовремя лечить воспалительные процессы мочеполовой сферы.

Подробнее о том, что такое почечная колика и как оказать первую помощи при приступе узнайте из следующего видеоролика:

vseopochkah.com

Неотложная помощь

Первая помощь при почечной колике оказывается по следующему алгоритму:

Прежде всего, нужно позаботиться о вызове «скорой». Если синдром развился в первый раз, описать кратко клиническую картину. В случае повторного проявления патологии предупредить оператора, что речь идет именно о печеночной колике – в этом случае врач заранее будет готов к оказанию экстренных мер.
Больной должен находиться в покое. Лучше уложить его в постель, быть рядом, успокаивать, не передвигать без необходимости.
Если присутствует острая боль, используют медикаменты, снимающие спазм.

Облегчить состояние можно, применяя прогревающие процедуры.
До приезда «неотложной помощи» контролируют температуру человека с почечной коликой.
При наличии жажды разрешается давать теплую воду. Газированные напитки, чай, кофе, соки и сладкие морсы под запретом.
При позывах к мочеиспусканию человеку помогают облегчиться.

Важно! В зависимости от состояния пациента может потребоваться срочная госпитализация в стационар для выполнения точной диагностики, определяющей причину приступа. Поэтому стоит собрать в чистую емкость мочу и передать ее приехавшей на вызов бригаде.

Если почечная колика сопровождается задержкой мочеиспускания, не надо заставлять человека тужиться. В этом случае врач или медсестра возьмут жидкость, применяя стерильный катетер.

Придерживаясь подобного алгоритма неотложной помощи, можно быстро купировать почечную колику. Как правило, симптом мочекаменной болезни полностью проходит спустя 2–3 часа, а значительное облегчение ощущается через 15 минут после прогревания и приема лечебных препаратов.

Что делать в первые минуты почечной колики?

Для устранения почечной колики в домашних условиях часто рекомендуют тепловые процедуры.

Грелку наполняют водой с температурой не выше 50–60 °C.
Прокаливают на сковороде немного песка, ссыпают в полотняный мешочек, оборачивают в несколько слоев ткани.
Прикладывают на область промежности или живота.

Если боль позволяет принять сидячее положение, применяют ванну. При этом температура воды в пределах 37–40 °C. Во время процедуры рядом с пациентом должен находиться кто-то из близких, так как выраженная боль может привести к потере сознания.

Важно! Прогревание категорически запрещено, если диагностирован острый пиелонефрит. Воспалительный процесс нередко протекает с образованием гнойников и тепловая процедура может спровоцировать абсцесс.

Снимаем боль при помощи препаратов

Стоит заметить, что лечение почечной колики до приезда врача лучше не проводить обезболивающими средствами. В этом случае клиническая картина смажется и бригаде неотложной помощи будет сложнее поставить диагноз, а следовательно, и помочь пострадавшему.

Дома советуют ограничиться тепловыми процедурами. Но если симптом почечной колики довольно яркий, а неотложная помощь задерживается, разрешается доврачебное использование медицинских средств.

Важно! Нельзя при почечной колике давать пациенту мочегонные препараты. Это увеличивает нагрузку на почки и ухудшает состояние. Если камень застрял в мочеточнике, не исключен болевой шок, который может привести к летальному исходу.

«Но-Шпа» («Дротаверин»)

Спазмолитическое средство снижает тонус гладкой мышечной ткани и устраняет болезненность. Максимальная доза – 2 таблетки (80 мг). При внутривенном введении 40–80 мг. Положительный эффект отмечается через несколько минут после применения препарата.

«Баралгин» (BARALGIN)

Доза составляет 0,5–2 таблетки. Для быстрого купирования приступа рекомендуются инъекции – внутривенно 2 мл, внутримышечно 5 мл.

«Кеторол» (KETOROL)

Показан для медленного внутримышечного введения. Но использовать средство разрешено только при уверенности, что боль вызвана мочекаменной болезнью, так как лекарство устраняет все симптомы и затрудняет диагностику. Облегчение ощущается через полчаса после инъекции в ягодицу или бедро.

«Платифиллин»

Используют подкожно в дозировке 1–2 мл 2% раствора. Эффективность препарата ниже, чем «Но-шпы», «Баралгина» или «Кеторола».

Противопоказания и ограничения

Алгоритм действий при почечной колике должен учитывать:

Возрастную категорию. Например, теплые ванны не рекомендованы для пожилых людей. В этом случае показано использовать местное прогревание, применяя грелку или песок.
Неотложная помощь при почечной колике оказывается, если знают причину приступа. Иначе велик риск осложнения сопутствующих патологий и можно значительно ухудшить состояние. Так, печеночная колика часто протекает с болью в пояснице и человеку, далекому от медицины, легко спутать симптомы.
Если нет сведений о том, какие лекарства принимает человек, лучше не прибегать к медикаментам. Не исключены побочные эффекты из-за несочетаемости средств.

В случае применения препаратов, желательно ввести их инъекционно. Положительное действие проявится намного быстрее, чем при использовании таблетированных форм.
Оказывать неотложную помощь можно только при уверенности, что колика вызвана выходом камня в просвет мочеточника. Если причина приступа неизвестна, стоит дождаться приезда врачебной бригады, уложив больного в постель и обеспечив покой.
Кроме того, нельзя прибегать к народным согревающим методам при лихорадочном состоянии, таких признаках интоксикации, как тошнота и рвота, судороги, при выявлении крови в моче. Противопоказанием служат также инфаркт либо инсульт в анамнезе, наличие опухолей в области брюшины.
Категорически запрещены тепловые процедуры беременным. Это может спровоцировать маточное кровотечение и выкидыш. Единственное, что можно предложить женщине в положении – принять таблетку «Но-шпы».

Если на боль в области пупка жалуется ребенок, не следует самостоятельно оказывать неотложную помощь. Лечить малыша должен врач, поэтому при недомогании сразу вызывают бригаду «скорой».

Когда обязательна госпитализация?

Правильный алгоритм действий при почечной колике помогает снять приступ в догоспитальном периоде. В дальнейшем больному желательно самостоятельно посетить врача и пройти полное обследование. Однако в некоторых случаях необходимо срочно доставить человека в клинику.

Показания для помещения в стационар:

Неудачная помощь, оказанная медицинским персоналом, в результате чего колика не прошла, боль не прекратилась.

Наличие у пациента единственной почки.
Присутствие камней в обеих почках.
Человеку ранее выполнили трансплантацию и почечная колика развилась именно в донорском органе.
Подозрение на присоединение инфекционного процесса, на что указывают высокая температура, прочие признаки интоксикации.
Мочекаменная болезнь на фоне пиелонефрита.
Беременность, так как имеется риск маточного кровотечения.

Макрогематурия, развившаяся в результате движения камня, убрать которую лекарственными препаратами невозможно, необходимо хирургическое вмешательство.
Задержка опорожнения из-за закупорки мочеточника конкрементом.
Почечная недостаточность.
Отсутствие положительного эффекта спустя 2–3 часа после первой врачебной помощи.

Не существует стандартов оказания неотложной помощи при такой проблеме, как почечная колика. Алгоритм действий медицинской бригады основан на клинической картине, предыдущем анамнезе, тяжести процесса. Задача близких – вызвать «скорую» и постараться облегчить состояние человека до ее приезда.

1opochkah.ru