Оксалатная нефропатия

Повышение биосинтеза оксалатов всегда сопровождается поражением почек, нефропатиями с оксалурией. Все случаи таких нефропатий можно разделить на четыре четко различающиеся по этиологии и патогенезу группы [1].

Классификация оксалатных нефропатий

К первой группе относятся первичные гипероксалурии – относительно редкие моногеннонаследуемые аутосомно-рецессивные заболевания, обусловленные отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, что вызывает резкое усиление внепочечного биосинтеза оксалатов.

Во вторую, значительно более многочисленную группу входят вторичные гипероксалурии, для которых характерно умеренное повышение биосинтеза и экскреции оксалатов, оксалатно- и/или фосфатно-кальциевая кристаллурия и снижение стабилизирующих свойств мочи. Сюда не включается транзиторное повышение экскреции оксалатов, возникающее при избыточном поступлении оксалатов с пищей или при гиповитаминозах (А, В1, В6), – все они легко устраняются после коррекции диеты, исключения причин гиповитаминозов и назначения соответствующих витаминов в комплексе лечебных мероприятий.


Третья группа – это развивающаяся оксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия (ОКК) у детей с самостоятельным заболеванием органов мочевой системы (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, пиелонефрит и др.), обусловленная вторичным мембранопатологическим процессом в почках, вызванным основным заболеванием почек. Вторичный мембранопатологический процесс может быть обусловлен окислительным стрессом, активацией моноаминооксидаз, нарушением местной антиоксидантной защиты, активацией фосфолипаз, что приводит к ускоренному обмену мембранных фосфолипидов и развитию нестабильности цитомембран.

Четвертую группу составляют нефропатии, обусловленные вторичным мембранопатологическим процессом, развивающимся под воздействием неблагоприятных экологических факторов. Клинически такие нефропатии проявляются оксалурией и/или ОКК с появлением мочевого синдрома в виде персистирующей гематурии и/или протеинурии.

Первичная гипероксалурия (оксалоз)

Это наследственное заболевание включает три редких вида генетически обусловленных нарушений метаболизма глиоксиловой кислоты, которые характеризуются повышенной экскрецией оксалатов, рецидивирующим оксалатно-кальциевым уролитиазом и/или нефрокальцинозом и прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН) [2].


Первичная гипероксалурия 1-го типа (80% случаев, OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man – онлайн-каталог генетических маркеров у человека) # 259900, 2q36-q37) обусловлена мутациями в гене аланин-глиоксилатаминотрансферазы (AGTX), кодирующем пероксисомный фермент AGT, локализующийся в печени [3–5]. Снижение активности фермента AGT, катализирующего превращение глиоксилата в глицин, приводит к повышенному образованию из глиоксилата оксалатов. Заболеваемость первичной гипероксалурией 1-го типа в Европе составляет 1:120 000 новорожденных в год [6], а распространенность колеблется от 1,05 до 2,9 случаев на 1 млн населения [6–8].

Первичная гипероксалурия 2-го типа (10% случаев, OMIM # 260000) обусловлена мутациями в гене глиоксилатредуктазы/гидроксипируватредуктазы (GRHPR) – цитозольного фермента, катализирующего превращение глиоксилата в гликолат и гидроксипирувата в D-глицерат в печени [9–11], что приводит к повышенному образованию оксалатов и L-глицерата.

Первичная гипероксалурия 3-го типа (10% случаев, OMIM # 613616) обусловлена мутациями в гене DHDPSL, кодирующем белок, который преимущественно экспрессируется в печени и почках и по своей структуре сходен с митохондриальным ферментом дигидродипиколинатсинтазой или 4-гидрокси-2-оксоглутаратальдолазой. Метаболические реакции при этом типе пока неизвестны [5, 12].

Вторичная гипероксалурия

Проблема спорадических дисметаболических нефропатий является весьма актуальной в педиатрии и нефрологии детского возраста.


о обусловлено высокой частотой заболевания в популяции, а также возможностью его прогрессирования вплоть до развития мочекаменной болезни и/или интерстициального нефрита. Эффективное решение проблемы вторичной гипероксалурии возможно при объединении достижений в области нормальной и патологической физиологии, клинической медицины, патологической анатомии, биохимии, фармакологии, иммунологии и нефрологии. Использование такого комплекса знаний современной медицины определяется необходимостью изучения сложных процессов, обусловливающих роль почек в поддержании вместе с энтероцитами кишечника и другими системами постоянства внутренней среды организма, а также их значения в регуляции кровообращения и кроветворения, углеводного и липидного обменов. При этом обеспечивается ауторегуляция режима работы как самих почек, так и организма в целом.

Терминология

Под дисметаболическими нефропатиями понимают большую группу нефропатий с различной этиологией и патогенезом, но объединенных тем, что их развитие связано с нарушениями обмена. Патология обмена приводит к изменениям функционального состояния почек или к структурным сдвигам на уровне различных элементов нефрона.

Дисметаболические нефропатии в широком значении объединяют заболевания, связанные с тяжелыми нарушениями водно-солевого обмена, которые развиваются при желудочно-кишечных заболеваниях с токсическим синдромом и нарушениями гемодинамики. К ним могут быть отнесены поражения почек, протекающие на фоне нарушений фосфорно-кальциевого обмена при гиперпаратиреозе, гипервитаминозе D и других заболеваниях.


Термин «дисметаболическая нефропатия», употребленный в узком смысле, обозначает полигеннонаследуемую (мультифакториально развивающуюся) нефропатию, которая связана с нарушением обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран [13].

С клинической точки зрения речь идет о дисметаболической нефропатии с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК) и ее различных вариантах: вторичной тубулопатии с минимальными клинико-морфологическими проявлениями патологии, интерстициальном нефрите, развивающемся вследствие нарушения метаболизма оксалатов, и мочекаменной болезни. По своей патогенетической сущности ДНОКК является вариантом почечной мембранопатии. В последние годы установлено, что так называемая вторичная оксалатная нефропатия в отличие от первичной гипероксалурии, обусловленной нарушением метаболизма глиоксиловой кислоты, включает гетерогенную группу полигеннонаследуемых заболеваний почек, связанных с патологией обмена щавелевой кислоты и развивающихся в условиях нестабильности клеточных мембран [13, 14]. При этом в генезе мембранодестабилизирующих процессов в тканях важная роль принадлежит процессам интенсификации перекисного окисления липидов, активации эндогенных фосфолипаз и окислительного метаболизма гранулоцитов [15].

Патогенез ДНОКК

Патогенетически ДНОКК представляет собой гетерогенную группу заболеваний, развитие которых может быть обусловлено следующими факторами [13]:


  • усилением синтеза глиоксилата из глицина и пролина в условиях окислительного стресса, активации моноаминооксидаз при наличии дефектов местной антиоксидантной защиты (оксидантная гипотеза);
  • недостаточностью мембранных механизмов защиты клетки от ионов кальция (неполноценностью системы кальций-магниевой АТФазы и др.) (кальциевая гипотеза);
  • возможной частичной недостаточностью фермента аланин-глиоксилаттрансаминазы (гипотеза полигенных вариаций метаболизма глиоксиловой кислоты);
  • активацией фосфолипаз и ускоренным обменом мембранных фосфолипидов: фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина как источников серина и этаноламина, метаболизирующихся через гликолат-глиоксилат в щавелевую кислоту (гипотеза нестабильности цитомембран);
  • дефицитом или разрушением биологических и химических стабилизаторов ионов щавелевой кислоты и кальция (гипотеза дефицита ингибиторов образования оксалатов);
  • повышенной кристаллизацией оксалата кальция в условиях повышенной концентрации в крови и моче мочевой кислоты (гипотеза эпитаксии).

Большинство оксалатов, выводимых с мочой, образуются в процессе обмена веществ из аминокислот – серина, глицина, оксипролина, частично из аскорбиновой кислоты; незначительное количество поступает из кишечника при приеме с пищей оксалогенных продуктов (морковь, шпинат, помидоры, шоколад, кофе и др.).


вышение синтеза оксалатов (кроме наследственной патологии обмена) может быть связано с избыточным образованием в организме их предшественников, дефицитом пиридоксина, отравлением этиленгликолем. Оно отмечается также при подагре и после операций на кишечнике (илеостомия). В последние годы исследователи акцентируют внимание на том, что оксалаты могут образовываться в почках, что связано с разрушением фосфолипидов клеточных мембран, вследствие чего формируются предшественники оксалатов (серин), а также фосфаты, с которыми кальций образует нерастворимые соли.

Непосредственными причинами распада мембранных фосфолипидов являются ишемия почек, активизация эндогенных или появление бактериальных фосфолипаз, воздействие мембранотоксических соединений и, возможно, токсические формы кислорода (кислород с неспаренным электроном, супероксиданион, гидроксильный радикал). Нестабильность мембранных структур клеток наследуется как полигенный признак.

В формировании оксалатной нефропатии установлен различный вклад генетических и средовых факторов. Выявлено сцепление признаков оксалатного диатеза и оксалатной нефропатии с антигенами тканевой принадлежности I класса, о чем свидетельствует достоверное преобладание у этих детей фенотипа В7 и менее достоверное – А28. Наследование оксалатного диатеза и оксалатной нефропатии соответствует модели полигенного наследования, коэффициент наследуемости составляет 40 и 46% соответственно [16].


Морфология ДНОКК

При морфобиоптическом исследовании определяются деструкция щеточных каемок проксимальных и изменения дистальных канальцев с отрывом части из них и заполнением просвета канальцев ШИК (реакция Шифф-йодная кислота)-положительным веществом. В случае развития интерстициального процесса у детей с ДНОКК выявляется выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, явления фокального склероза, иногда отмечается мезангиопролиферативная реакция гломерул. В просвете канальцев и интерстиции нередко обнаруживаются кристаллы оксалата кальция [13].

Клиническая картина и дифференциальная диагностика ДНОКК

Первые признаки ДНОКК чаще выявляются случайно в возрасте 3–4 лет. Клинически ДНОКК маломанифестна и проявляется незначительными признаками интоксикации, артериальной гипотонией в 50% случаев, а также симптомами вегетососудистой дистонии – частые головные боли, лабильность пульса и артериального давления. В ряде случаев отмечаются симптомы, свидетельствующие о заинтересованности гипоталамо-диэнцефальной области, в виде избыточного веса (+2 сигмы), потливости и снижения диуреза в отсутствие отеков. Нередко выявляется уменьшение объема мочи в течение суток, наблюдается ее насыщенный характер и высокий удельный вес (осмолярность).

Для ДНОКК характерен смешанный мочевой синдром с наличием гематурии различной степени выраженности в сочетании с протеинурией, чаще в виде микропротеинурии.


йкоцитурия при данном варианте нефропатии носит абактериальный, преимущественно мононуклеарный характер. Обязательно наличие в моче кристаллов оксалатов, чаще в виде крупных и/или мелких агрегированных. У всех больных ДНОКК имеются признаки нестабильности цитомембран, которые проявляются не только ОКК, но и гипероксалурией, повышением экскреции с мочой этаноламина и липидов; характерно снижение антикристаллообразующей способности мочи, связанное с уменьшением в моче количества естественных стабилизаторов (пирофосфатов, полифосфатов, аденозинтрифосфата и др.).

Практически у всех детей при сохранной клубочковой фильтрации имеет место никтурия и даже при нормальном диурезе – гиперстенурия (до 1030 и выше) в отсутствие глюкозурии. Прогрессирование ДНОКК может привести к формированию абактериального тубулоинтерстициального нефрита, а также осложниться инфекцией мочевой системы [17].

Для вторичной гипероксалурии (независимо от стадии клинического континуума) характерны гипероксалурия и/или ОКК (крупные агрегированные кристаллы более 12 мкм) при снижении антикристаллообразующей способности мочи, повышенной экскреции с мочой липидов, этаноламина, фосфоэтаноламина. Для вторичной гипероксалурии, связанной с полигеннонаследуемой мембранопатией, характерно наличие аналогичной картины у нескольких членов семьи [13, 17].


Оксалатный диатез диагностируется в случае вышеперечисленной лабораторной симптоматики при отсутствии мочевого синдрома и нарушений со стороны функции почек. Для ДНОКК характерно появление мочевого синдрома в виде минимальной гематурии, протеинурии и/или абактериальной лейкоцитурии. Существует корреляция между размерами кристаллов, их агрегированностью и выраженностью клинических проявлений оксалатной нефропатии, а также отсутствие такой корреляции между величиной экскреции щавелевой кислоты и развитием оксалатной нефропатии. Оксалатный диатез – распространенное состояние у детей. Проведенные в конце XX века популяционные исследования среди детского населения в неэндемичном по мочекаменной болезни регионе с использованием селективного скрининга методом спонтанной кристаллурии и кристаллометрии установили высокую частоту оксалатного диатеза, которая составила 160:1000. Распространенность оксалатной нефропатии была значительно ниже и составила 31,7 на 1000 детей [16].

Часто сложно провести грань между ДНОКК и тубулоинтерстициальным нефритом метаболического генеза, так как при последнем снижение тубулярных функций почек наступает только на достаточно поздней стадии заболевания. Основой для диагностики может явиться выраженность мочевого синдрома, и прежде всего гематурии и протеинурии. Подтверждением развития интерстициального процесса является выявление повышенной экскреции ферментов с мочой (щелочная фосфатаза, гамма-глутаматтрансфераза, лактатдегидрогеназа и др.), микроальбуминурии и микроглобулинурии (альфа-1-микроглобулин и бета-2-микроглобулин), а при определении селективности протеинурии характерен тубулярный тип протеинограммы.


Развитие тубулоинтерстициального процесса у детей с ДНОКК может происходить по двум направлениям. Первое предполагает развитие абактериального воспалительного тубулоинтерстицального процесса за счет влияния кристаллов оксалата кальция и других на активацию системы комплемента по альтернативному пути, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов и активации фактора Хагемана. Кроме того, in vitro была установлена возможность образования токсических форм кислорода лейкоцитами под воздействием кристаллов оксалата кальция. Вторым путем является развитие бактериального тубулоинтерстициального процесса у больных с ДНОКК. При этом важную роль играет активация фосфолипаз А и С. Нередко эти два процесса сочетаются.

Максимум выраженности дисметаболических нарушений может обусловить возникновение мочекаменной болезни, причем даже в первые годы жизни. В других случаях заболевание чаще выявляется «случайно».

Отдельно остановимся на так называемой эконефропатии. В регионах, где наблюдается длительное воздействие на организм детей тяжелых металлов, выявляются фенокопии ДНОКК, которые клинически неотличимы: наблюдается гематурия, ОКК и/или гипероксалурия [18]. Поражение почек при хроническом действии тяжелых металлов (кадмий, хром и некоторые другие) обусловлено длительным периодом полувыведения металлов из организма и их способностью образовывать депо в корковом слое почек [19], то есть по сути это токсические нефропатии.

Исследования, проведенные в ряде регионов с повышенным уровнем тяжелых металлов (прежде всего кадмия), показали, что различия между этими состояниями – эконефропатией и ДНОКК – можно выявить только при тщательном обследовании.

Эконефропатия, связанная с хроническим действием тяжелых металлов (кадмий, хром), характеризуется следующими признаками [18]:

  • латентной микрогематурией с ОКК и/или гипероксалурией;
  • нарушением стабильности канальцевых цитомембран;
  • снижением функций проксимальных канальцев почек на ранних этапах болезни;
  • комбинированными функциональными нарушениями почек на более поздних стадиях заболевания.

Установлено, что эконефропатия является мультифакториальным заболеванием, при котором доля средовых факторов в развитии (по модели J. Edwards) преобладает над наследственными [20]. При дисметаболической нефропатии значимость наследственных факторов выше, чем при эконефропатиях (табл. 1).

Лечение ДНОКК

Лечебная диета и питьевой режим

В основе лечения ДНОКК лежит регулярное использование лечебной диеты, которая включает рациональное смешанное питание, исключающее функциональную нагрузку для активной части нефрона – тубулярного аппарата. Диета получила название картофельно-капустной, так как состоит в основном из приготовленных разными способами картофеля, капусты и других овощей. Следует исключить из рациона экстрактивные бульоны и оксалогенные продукты, в том числе лиственные овощи, крепкий чай, какао; разрешаются белый хлеб, свежее свиное сало, растительное и сливочное масло, сметана. Для «подщелачивания» организма, предотвращения гипокалиемии и гипомагниемии вводится большое количество несладких фруктов (груши, чернослив, курага).

Учитывая растущие потребности детского организма в животном белке, мясо в диете не ограничивается, но рекомендуется только в отварном виде и в первую половину дня. Соотношение основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы) в пище поддерживается в пределах возрастных потребностей.

Применение картофельно-капустной диеты в течение 2–3 недель сопровождается статистически достоверным снижением экскреции оксалатов, что сочетается с улучшением мочевого синдрома. Картофельно-капустная диета назначается на 3 недели с трехнедельными перерывами, во время которых ребенок получает диету № 5 по Певзнеру.

В обычной диете содержится от 97 до 930 мг оксалатов, но только 2,3–4,5% из них в норме адсорбируются в кишечнике. В физиологических условиях 10% экскретируемых с мочой оксалатов образуются из аскорбиновой кислоты и 40% – из глицина.

Картофель содержит умеренное количество щавелевой кислоты, которая почти не всасывается из желудочно-кишечного тракта, так как в этом продукте имеются значительные количества кальция, удерживающего оксалаты в нерастворенном состоянии и обеспечивающего практически полное выведение их с калом. В продуктах животного происхождения, как правило, имеется низкое содержание щавелевой кислоты. Однако значительные ее количества содержатся в соединительной ткани: сухожилиях, хрящах, богатых коллагеном и, следовательно, ближайшими предшественниками оксалатов аминокислотами ОН-пролином и глицином.

Для увеличения диуреза рекомендовано потребление большого количества жидкости (2 л на 1,73 м2 поверхности тела). Высокожидкостный режим очень важно поддерживать в ночное время, когда моча более концентрирована, что создает условия для кристаллизации различных солей. Из минеральных вод применяются «Бжни», «Нафтуся», «Славяновская», «Смирновская» и некоторые другие по 3–5 мл/кг/сут на 3 приема длительностью до 1 месяца 2 раза в год [24].

Витамино-, фито- и фармакотерапия при ДНОКК

При лечении ДНОКК показано применение средств, стабилизирующих клеточные мембраны: антиоксидантов, димефосфона, Ксидифона, солей калия и магния, повторных курсов витаминов В6, А, Е.

Для предотвращения образования кристаллов оксалатов, наряду с диетотерапией и высоководным режимом, назначаются мембранотропные препараты и антиоксиданты – витамины В6, А, Е.

Мембраностабилизирующее действие витамина В6 (пиридоксальфосфат) обусловлено участием в обмене жиров в качестве антиоксидантов, а также в обмене аминокислот потенцированием их декарбоксилирования и переаминирования. Препараты витамина В6 назначаются в дозе 1–3 мг/кг/сут в первую половину дня в течение 3–4 недель ежеквартально.

Мембраностабилизирующее действие витамина А обусловлено способностью встраиваться в липидный слой и участвовать во взаимодействии белков и липидов в мембране. Витамин А назначается в дозе 1000 ЕД/год жизни в сутки в течение 3–4 недель ежеквартально.

Витамин Е (токоферола ацетат) – природный антиоксидант, который ответственен за белково-липидные связи в мембранах и участвует в ряде важнейших процессов клеточного метаболизма. Назначается вместе с витамином А в дозе 1–1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут курсами по 3 недели в квартал. Использование витамина Е ограничено у детей в пубертатный период.

С мембраностабилизирующей целью назначается также димефосфон. Препарат способен восстанавливать дыхательное фосфорилирование в мембранах митохондрий, что приводит к снижению процессов пероксидации липидов. Назначается в дозе 1 мл на каждые 5 кг веса или 30 мг/кг в 3 приема в течение 2–4 недель, проводится 3 курса в год.

У детей с ДНОКК применяются препараты магния, поскольку магний является естественным физиологическим антагонистом кальция и препятствует его накапливанию в тканях и жидкостях. Однако применять препараты магния следует с осторожностью, так как при их передозировке возможно образование магниевых солей в мочевых путях. Из препаратов магния используется окись магния (до 7 лет – 100 мг в 2 приема, от 7 до 10 лет – 150 мг в 3 приема, старше 10 лет – 200 мг в 2 приема) в течение 3–4 недель ежеквартально.

В лечении детей с ДНОКК широко используются фитопрепараты и лекарственные растения, обладающие литолитическим действием, улучшающие обменные процессы, способствующие выведению продуктов обмена не только через мочевыделительную систему, но и через желудочно-кишечный тракт, а также антиоксиданты, особенно содержащие флавоноиды. Фитотерапия должна проводиться регулярно с использованием сборов трав, включающих не более трех, по 1 месяцу ежеквартально – спорыш, укроп, золотая розга, земляника лесная, хвощ полевой, мята перечная, пырей, кукурузные рыльца (табл. 2).

Из комбинированных фитопрепаратов рекомендуется применение Цистона, Фитолизина или Канефрона Н.

В клинической практике очень удобно использовать Канефрон Н. Канефрон Н – лекарственное средство, содержащее экстракты золототысячника, любистока и розмарина. Поскольку этот препарат выпускается в двух лекарственных формах – капли и драже, его можно использовать для лечения спорадической дисметаболической нефропатии даже у детей раннего возраста. Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, противомикробное (тем самым увеличивая эффективность антибиотикотерапии), антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров. Эффективность и безопасность препарата доказана в ряде зарубежных и российских клинических исследований. В частности, в ходе исследования, в которое были включены пятьдесят детей с дисметаболической нефропатией, было установлено, что терапия Канефроном Н по сравнению с лечением комплексом витаминов (А, Е, В6) более эффективна и приводит у этих пациентов к более быстрому и значимому снижению частоты и выраженности гематурии, гипероксалурии, кальцийурии и липидурии [21].

Терапевтические свойства Канефрона Н обусловлены входящими в его состав эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник), аскорбиновой, пектиновой, лимонной и яблочной кислотами, витаминами. Как известно, основные проявления воспалительной реакции связывают с так называемыми медиаторами воспаления (брадикинин, простагландины, гистамин, серотонин и др.). Противовоспалительные свойства Канефрона Н обусловлены в основном антагонизмом розмариновой кислоты в отношении медиаторов воспаления. Механизм действия связан с блокированием неспецифической активации комплемента, липооксигеназы и циклооксигеназы c последующим угнетением синтеза лейкотриенов и простагландинов. Широкий спектр антимикробного действия препарата обусловлен фенолкарбоновыми кислотами, эфирными маслами и т.д. Противомикробный эффект фенолкарбоновых кислот опосредован воздействием на бактериальный белок. Липофильные флавоноиды и эфирные масла способны разрушать клеточные мембраны бактерий. Диуретическое действие препарата определяется в основном сочетанным действием эфирных масел и фенолкарбоновых кислот. Эфирные масла расширяют сосуды почек, что увеличивает их кровоснабжение. Фенолкарбоновые кислоты при попадании в просвет почечных канальцев создают высокое осмотическое давление, что снижает реабсорбцию воды и ионов натрия. Таким образом, увеличение выведения воды происходит без нарушения ионного баланса (калийсберегающий эффект). Спазмолитический эффект Канефрона Н обусловлен флавоноидной составляющей препарата. Аналогичное действие проявляют фталиды (любисток), розмариновое масло. Слабыми спазмолитическими свойствами обладают фенолкарбоновые кислоты. Обнаружена высокая эффективность флавоноидной составляющей препарата в уменьшении протеинурии (влияние на проницаемость мембраны). Благодаря антиоксидантным свойствам флавоноиды способствуют защите почек от повреждения свободными радикалами. По клиническим данным, Канефрон Н увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2–6,8, что чрезвычайно важно в лечении и профилактике уратного и кальций-оксалатного уролитиаза. Флавоноиды и розмариновая кислота могут связывать кальций и магний в хелатные комплексы, а наличие мочегонной составляющей позволяет быстро выводить их из организма. Некоторые исследователи рекомендуют применять Канефрон Н и для улучшения отхождения фрагментов конкрементов после литотрипсии [22, 23].

Препарат выпускается в виде капель и драже. У взрослых Канефрон Н применяют по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. Для детей доза препарата уменьшается в 2–3 раза в зависимости от возраста: по 15–25 капель или по 1 драже 3 раза в день в течение 6–8 недель. Препарат особенно показан при наличии вторичного пиелонефрита метаболического генеза, эффективен при оксалатной и/или уратной кристаллурии, так как изменяет рН мочи. Может использоваться как в активной стадии в комбинации с антибактериальными средствами, так и в виде монотерапии в качестве поддерживающего противорецидивного лечения.

При развитии тубулоинтерстициального нефрита метаболического генеза дополнительно применяются Курантил (дипиридамол) 6–8 мг/кг/сут в 3 приема на протяжении 3–6 месяцев, более длительные курсы мембраностабилизирующих препаратов (димефосфон) и комбинированные фитопрепараты, прежде всего цистон и Канефрон Н.

В табл. 3 суммированы лечебно-профилактические средства, используемые при различных нарушениях обмена оксалатов.

При наслоении микробно-воспалительного процесса проводят курсы лечения антибиотиками и уросептиками.

Диспансерное наблюдение

В связи с длительным, нередко прогрессирующим течением ДНОКК у детей необходимо проведение систематической диспансеризации в условиях этапного наблюдения. С этой целью желательно в систему этапного лечения больных ДНОКК включить местный нефрологический санаторий и бальнеолечение. Для профилактики ДНОКК и кальциевого нефролитиаза рекомендуется диспансерное наблюдение детей из семей, в которых имеется наследственная предрасположенность к мочекаменной болезни, с проведением регулярного профилактического лечения, включающего диетотерапию, питьевой режим, витаминотерапию (А, Е, В6) и другие виды лечения, прежде всего фитотерапию.

umedp.ru

Диагностика дизметаболической нефропатии

Лабораторно-инструментальная диагностика дизметаболической нефропатии основывается на выявлении кристаллов солей в общем анализе мочи, повышении концентрации тех или иных солей в биохимическом исследовании мочи, исследовании антикристаллообразующей способности мочи (АКОСМ), проведении тестов на кальцифилаксию и перекиси в моче, УЗИ почек. Выявление кристаллов солей только в общих анализах мочи не является основанием для постановки диагноза дизметаболической нефропатии. Следует иметь в виду, что выделение кристаллов с мочой у детей часто бывает преходящим и оказывается не связана с нарушением обмена веществ. Для подтверждения диагноза дизметаболическая нефропатия при выявлении кристаллов солей в общем анализе мочи проводится биохимическое исследование мочи. Тест на кальцифилаксию позволяет выявить нарушения клеточного обмена кальция. Тест на перекиси в моче отражает активность процессов перекисного окисления клеточных мембран. Изменения, выявляемые при УЗИ почек, как правило, малоспецифичны. Возможно выявление в почке микрокамешков или включений.

Лечение оксалатной нефропатии

При лечении больных с оксалатной нефропатией назначается картофельно-капустная диета, при которой снижается поступление оксалатов с пищей и нагрузка на почки. Необходимо исключить холодец, крепкие мясные бульоны, щавель, шпинат, клюкву, свеклу, морковь, какао, шоколад. Реомендуется ввести в рацион курагу, чернослив, груши. Из минеральных вод используются такие, как славяновская и смирновская, по 3–5 мл/кг/сут в 3 приема курсом 1 месяц 2–3 раза в год. Лекарственная терапия включает мембранотропные препараты и антиоксиданты. Лечение должно быть и длительным. Пиридоксин (витамин В6) назначается в дозе 1–3 мг/кг/сут в течение 1 месяца ежеквартально. Витамин В6 оказывает мембраностабилизирующее действие за счет участия в обмене жиров в качестве антиоксиданта и обмене аминокислот. Целесообразно также назначение препарата магнеВ6 из расчета 5–10 мг/кг/сут курсом в течение 2 месяцев 3 раза в год. Мембраностабилизирующее действие оказывает витамин А, который нормализует взаимодействие белков и липидов мембраны клетки. Суточная доза витамина А 1000 МЕ на год жизни ребенка, курсом — 1 месяц ежеквартально. Токоферола ацетат (витамин Е) является мощным антиоксидантом, который поступает в организм извне и вырабатывается самим организмом. Необходимо помнить, что избыточное введение витамина Е с пищей может тормозить его внутреннюю продукцию по механизму отрицательной обратной связи. Витамин Е укрепляет белково-липидные связи клеточных мембран. Назначается с витамином А в дозе 1–1,5 мг/кг массы в сутки. В качестве мембраностабилизаторов использутся димефосфон и ксидифон. Димефосфон применяется в дозе 1 мл 15% раствора на каждые 5 кг веса, 3 приема в сутки. Курс — 1 месяц, 3 раза в год. Ксидифон предупреждает отложение нерастворимых солей кальция. Назначается в дозе 10 мг/кг/сут 2% раствора в 3 приема. Курс — 1 месяц, 2 раза в год. Показана высокая эффективность цистона, особенно при кристаллурии. Цистон назначается в дозе 1–2 таблетки 2–3 раза в день курсом от 3 до 6 месяцев. Помимо этого, назначается окись магния, особенно при оксалатах, в дозе 0,15–0,2 г/сут. Пиридоксин в дозе 60-120 мг/сут применяют в течение многих месяцев курсами по 2-4 нед с аналогичными интервалами. При длительном его использовании дозу можно уменьшить до 20-40 мг/сут под контролем выраженности оксалатно-кальциевой кристаллурии. Рекомендуют белый хлеб, свиное сало, растительное и сливочное масло, сметану. Животный белок в виде мяса дается в отварном виде в первую половину дня. Рекомендуется повышенный питьевой режим-до 2 л жидкости в день, включая и поздние вечерние часы, чтобы не создавалось условий для кристаллизации различных солей Антиоксалурическую диету следует соблюдать каждые 2-3 нед с интервалом 2-3 нед, в течение которых показана диета № 5. Этот режим рекомендуется соблюдать всей семье для предотвращения дизметаболической нефропатии у других ее членов.

Список литературы:

1. http://www.medeffect.ru/urology/urology0091.shtml

2. http://www.diagnos.ru/diseases/polov/dismetab_nefr

3. Нефрология. Руководство для врачей. Тареева И. Е.

mirznanii.com

Выделяется первичная и вторичная дисметаболическая нефропатия в зависимости от причин.

В первом случае заболевание является наследственным и характеризуется развитием на ранних этапах мочекаменной болезни и прогрессивным течением. Наблюдается и развитие хронической недостаточности почек.

Вторичная дисметаболическая нефропатия может быть связана в чрезмерным поступлением в организм каких-либо веществ или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречается вторичная дисметаболическая нефропатия.

Заболевания в форме оксалатно-кальциевой нефропатии чаще встречается у детей. Причиной возникновения становится, как правило, нарушение обмена оксалатов и кальция. Причинами образования оксалатов могут быть кишечные анастомозы, язвенный колит, болезнь Крона, а также чрезмерное поступление оксалатов с пищей. Оксалатная дисметаболическая нефропатия у детей в большинстве случаев носит наследственный характер. Большую роль, помимо генетических факторов, играют неблагополучная экологическая обстановка, несбалансированное питание и стрессы. Первые признаки могут появиться даже у новорожденных, но чаще выявляются в возрасте 6-7 лет. Для детей с этим заболеванием характерны вегетососудистая дистония, ожирение, аллергии. Общее развитие ребенка при этом заболевании не страдает. Прогрессирование нефропатии может привести к развитию мочекаменной болезни, а при наслоении бактериальной инфекции — к воспалению почек.

Фосфатная дисметаболическая нефропатия является признаком нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Основной причиной ее возникновения являются хронические инфекции мочевой системы. Уратная нефропатия является нарушением обмена мочевой кислоты. Характерным признаком при этом заболевании является моча кирпичного цвета.

Лечение дисметаболической нефропатии заключается в применении специфических методов терапии, соблюдении диеты и правильного питьевого режима, в общей нормализации образа жизни. Универсальным методом лечения нефропатии является употребление большого объема жидкости, так как это уменьшает концентрацию растворимых в моче веществ. Прием жидкости перед сном способствует увеличению объема ночного мочеиспускания. Принимать предпочтительно простую или минеральную воду. Целью диеты является снижение солевой нагрузки на почки. Специфическая терапия направляется на нормализацию обменных процессов, выведение солей и на предупреждение процессов кристаллообразования.

При лечении оксалатной нефропатии больным назначают капустно-картофельную диету. Из рациона исключаются крепкие мясные бульоны, холодцы, шоколад, какао, щавель и шпинат, морковь, свекла и клюква. Рекомендовано употребление груш, чернослива и кураги. Лекарственная терапия заключается в приеме антиоксидантов и мембранотропных препаратов. Лечение предстоит длительное. Назначается витами В6 (пиридоксин) месячным курсом, а также витамин А, нормализующий взаимодействие липидов и белков клеточной мембраны. Витамин Е (ацетат токоферола) является мощнейшим антиоксидантом и также укрепляет липидно-белковые связи мембран клеток. Используются также в качестве мембранстабилизаторов ксидифон и димефосфон. При лечении кристаллурии показана эффективность цистона и окиси магния.

Из рациона питания следует исключить богатые пуриновыми основаниями продукты, такие как почки, печень, орехи, фасоль, горох. Необходимо употреблять преимущественно продукты растительного и молочного происхождения. Хорошие результаты дает прием большого количества жидкостей, в том числе отваров таких трав, как хвощ, клевер, спорыш. Минеральная вода рекомендуется слабощелочная слабоминерализованная.

fb.ru

Общие сведения о дисметаболической нефропатии

Под дисметаболической нефропатией понимают почечную болезнь, сопровождающуюся изменениями органа, возникшими вследствие нарушенного обмена веществ. В большинстве случаев заболевание развивается из-за плохого обмена кальция, большого количества щавелевых кислот, урата, оксалата или фосфатов. Кроме этого, бывают заболевания смешанного типа.

Нефропатия бывает первичная и вторичная. На появление первичной формы влияет наследственный фактор. Болезнь развивается быстрыми темпами, при этом рано возникает мочекаменный недуг и хроническая форма почечной недостаточности. Первичная форма встречается у пациентов реже, чем вторичная. Вторичный тип дисметаболической нефропатии связывают с воздействием на организм определенных веществ, которые попадают из внешней среды. В результате нарушаются обменные процессы из-за плохого функционирования систем организма. К примеру, нарушения, связанные с работой пищеварительного тракта, возникают из-за применения сильных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Оксалатно-кальциевая нефропатия

При повышении оксалатов в мочевых выделениях выпадает осадок.

Оксалатно-кальциевая форма нефропатии — довольно распространенный вид, часто встречаемый в детском возрасте. Выделяют ряд факторов развития недуга, среди которых нарушение обменных процессов кальция и оксалата. При нормальных условиях соединения выделяются в организме при обменных процессах или вводятся вместе с продуктами питания. Оксалат — это вещество, быстро переходящее в кристаллическое состояние, поэтому при повышенности их в мочевых выделениях выпадает осадок.

Выделяют следующие причины развития оксалатно-кальциевой нефропатии:

  • употребление большого количества какао, шоколада, сельдерея, петрушки и овощных бульонов;
  • кишечные воспаления (недуг Крона, язвы и т. д.);
  • фактором выступает аскорбиновая кислота, которой накопилось в организме больше нормы;
  • пиродоксиновый недостаток;
  • наследственный фактор.

В результате образования оксалатовых кристаллов развиваются воспалительные процессы в почках. Если воспаление продолжается больше нормы, то постепенно появляются рубцы. Данную форму заболевания диагностирую чаще у детей 7−8 лет, при этом у них не появляются особенные типы признаков. К основным симптомам относят болевые ощущения, которые появляются в разных местах и проходят через время. Акту мочеиспускания сопутствует неприятное чувство жжения.

Несмотря на наличие заболевания, маленькие пациенты хорошо развиваются, однако обострение наступает с приходом подросткового возраста. Фактором развития таких изменений считают гормональные перепады. Вследствие этого прогрессирует мочекаменная болезнь, тубулоинтерстициальный нефрит. В случаях, когда к заболеванию присоединяется инфекция, развивается пиелонефрит.

Вернуться к оглавлению

Оксалатный вид нефропатии

Оксалатный вид нефропатии может сопровождатся сильными головными болями.

На развитие болезни влияет наследственный фактор, окружающая среда, постоянные стрессы, неправильный рацион и физические перенапряжения. К основным причинам относят гипо- или гипервитаминозы, шоковое состояние, сахарный диабет, а также последствия после ранее проведенных операций. Заболевание появляется в разные возрастные периоды, впредь до младенческого возраста. Состояние организма находится в пределах нормы, но возможно появление лишнего веса, аллергических реакций, вегетативно-сосудистой дистонии и сильных головных болей. Острая форма оксалатной нефропатии проявляется в подростковом возрасте, что приводит к различным осложнениям.

Вернуться к оглавлению

Фосфатная нефропатия и ее характеристика

Фосфатная нефропатия появляется совместно с недугами, при которых нарушается фосфорный и кальциевый обменный процесс. Фактором развития болезни является распространение инфекции в мочевом пузыре. Под воздействием бактерий расщепляется мочевая кислота, происходит процесс ощелачивания мочи, а в последующем кристаллизируются фосфорные соли. Нередко этот тип нефропатии сопровождается оксалатно-кальциевым видом.

Вернуться к оглавлению

Уратная форма нефропатии

За день организмом вырабатывает около 1 грамма мочевой кислоты, третья часть которой переносится в кишечную среду, где ее уничтожают бактерии. Остальная часть впитывается в почки, и лишь десятая часть выводится из организма вместе с мочой. Первичный тип уратной нефропатии развивается из-за генетического фактора, а вторичный — это негативное последствие заболеваний желудочно-кишечного тракта или следствие употребления лекарств. Также причиной выступает ненормальное функционирование почечных каналов и изменения в физико-химических свойствах мочевых выделений.

При откладывании уратных кристаллов начинаются воспалительные процессы в почках и ухудшается функционирование органа. Первые симптомы заболевания дают о себе знать в возрасте 5−6 лет, но большая часть случаев характеризуется бессимптомным течением. В мочевых анализах обнаруживают немного белков, эритроцитов и уратов. Если ураты находятся в большом количестве, то выделения становятся кирпичного оттенка.

Вернуться к оглавлению

Цистиноз и его признаки

Цистиноз – это наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена цистина.

Повышенный уровень цистина в моче может быть вызван рядом факторов, среди которых переизбыток вещества в почечных клетках и нарушенный процесс поглощения цистина в каналы почек. Цистиновые кристаллы скапливаются в почках, печени, мышечных тканях и т. д. Сбои в процессах реабсорбции наблюдаются в случаях, когда появляются дефекты при транспортировке микроэлементов. У болезни возникают симптомы, похожие на признаки мочекаменного недуга или почечного воспаления.

Вернуться к оглавлению

В чем опасность дисметаболической нефропатии у детей и взрослых?

Дисметаболические нефропатии у детей и взрослых, при которых выделяется много соли, в результате ведут к появлению камней, солевых отложений. Вследствие этого реже всего развивается хроническая форма почечной недостаточности, являясь тяжелым осложнением. Несмотря на то, что в большинстве случаев у пациентов проявляются легкие формы заболевания, но в любом случае рано или поздно появится мочекаменный недуг. Также кристаллические элементы приносят вред слизистой оболочке, постоянно травмируя ее. В дальнейшем это ведет к появлению серьезного воспаления, на лечение которого нужно потратить много времени и сил.

Вернуться к оглавлению

Диагностика заболевания

Обменная нефропатия у детей и взрослых при первых же симптомах должна быть исследована. Лабораторно-инструментальная диагностика поможет в установлении причин заболевания. Для этого используют такие методы, как биохимический анализ мочи и ультразвуковое почечное исследование. Но по полученным данным нельзя точно поставить диагноз и возникает необходимость в проведении дополнительных методов обследования. К ним относят тесты на определение кристалликов соли, выявление степени их концентрации и определение перекиси в выделениях.

Вернуться к оглавлению

Лечение разных форм заболевания

Оксалатная форма

Лечение нефропатии у детей заключается в употреблении большого количества воды, с помощью чего из организма выводятся накопившиеся соляные отложения. В среднем в день маленькие пациенты выпивают до двух литров воды. Врачи рекомендуют перед сном выпивать стакан минералки. К употреблению рекомендуют столовую минеральную воду, разбавленный морс из клюквы или брусники, компоты, чаи из трав, свежевыжатые соки, которые разбавляются водой. Диета подразумевает исключение продуктов питания, при употреблении которых вырабатывается щавелевая кислота. В качестве лечения нефропатии у детей и взрослых выписывают витамины из группы А, В и Е и минералы. Все это подкрепляется лечебной физкультурой, которая укрепляет весь организм в целом.

Вернуться к оглавлению

Диета при уратной нефропатии

При составлении диеты следует учитывать такие продукты, которые способствуют выработке мочевых кислот. Для лечения нефропатии у детей и взрослых используют лекарства, которые будут тормозить выработку уратов и уменьшать количество мочевых кислот. Обычно такие препараты имеют длительный курс лечения. Кроме этого, используют комплексы витаминов и минералов.

Вернуться к оглавлению

Фосфатная нефропатия

Дисметаболическая нефропатия у детей и взрослых является серьезным заболеванием, поэтому требует правильно составленного лечебного комплекса. У пациентов с данной формой лечение направлено на подкисление мочи. Это подкрепляется правильно составленной диетой, в которой содержатся продукты, в которых много фосфора (например, сыр, курица, шоколад, икра и т. д.).

Вернуться к оглавлению

Лечение цистиноза

При лечении цистиноза учитывают правильно составленное диетическое меню, режим дня и прием лекарственных препаратов, с помощью которых повышают уровень растворимости цистина. Если к заболеванию присоединяется инфекция, возникает необходимость в антибактериальной терапии дисметаболической нефропатии. Лечение недуга может затянуться на несколько лет.

Вернуться к оглавлению

Профилактика и прогноз

Для дисметаболической нефропатии характерно благоприятное течение. Если пациент прислушивается к рекомендациям врача, то ему удается поддержать организм в хорошем состоянии. Если заболевание не лечить. возникают неприятные последствия. Для предотвращения осложнений маленькие пациенты должны соблюдать режим, рацион. Родители должны проследить за тем, чтобы вовремя лечить дисметаболическую нефропатию.

etopochki.ru