Литотрипсия камней

Литотрипсия — уникальный метод лечения, что предусматривает дробление камней в мочеточнике, почках, который позволяет избежать инвазивного и хирургического вмешательства. В основе метода лежит использование звуковой волны, которая несет разрушающее влияние на образования и позволяет избавиться от камней почек (например, удалит камни из почек лазером или произведет разрушение камней в мочеточнике ультразвуком). Неправильное питание, заболевания почек, плохая окружающая среда, инфекционные заболевания, тяжелые соматические болезни вызывают появление камней в почках и других органах выделительной системы. Мочекаменная болезнь — заболевание, которое усложняет жизнь многих людей, ухудшает ежедневное состояние больного и требует немедленного лечения.

Показания

Основными показаниями для литотрипсии почек есть химические свойства образования, размер камня, который подлежит дроблению (0,5−2,5 мм).

Вернуться к оглавлению

Подготовка к процедуре

Перед непосредственным проведением литотрипсии больному назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование, рентген. Компьютерную томографию почек используют, чтобы определить точное нахождение конкрементов и размер, выбрать подходящий метод дробления камней. Пациенту стоит избегать как и до, так и после процедуры физических нагрузок, употребления алкоголя.

Специалист также может назначить терапию антибиотиками или другими препаратами, чтобы улучшить кровообращение, обеспечить организм необходимыми витаминами, но строго запрещено делать это самому без консультации доктора. Категорически запрещено употреблять успокоительные средства, это может вызвать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока. Прием любых препаратов и вредной пищи нужно прекратить за 2−2,5 недели до операции.

Вернуться к оглавлению

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия камней в почках, мочеточниках и мочевом пузыре

Дистанционное дробление камней в почках характеризуется меньшим количеством противопоказаний и болевых ощущений, которые могут быть вызваны лишь прохождением волны сквозь стенки брюшины, но никак не дроблением камней. Технология заключается в том, что без оперативного вмешательства разрушаются конкременты, которые способны легко пройти сквозь мочеточники. Длительность процедуры около часа. Ударно-волновая литотрипсия эффективно применяется и у детей, и у взрослых.

Период восстановления и болевые ощущения значительно меньше по сравнению с инвазивным, оперативным или другими способами. Но недостатками процедуры есть то, что дроблению не поддаются большие образования из почки (больше 2 см) и образования с высокой плотностью, поэтому используются другие методы.

Негативные последствия после процедуры включают возможные повреждения здоровых тканей. Также слишком плотные конкременты не поддаются влиянию дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Раздробленные камни повреждают иногда мочеточник, поэтому метод неэффективный для больших камней. Как видим, процедуру лучше использовать для конкрементов среднего размера (не больше 2 см), что находятся в чашках и лоханках почек, и образований до 0,5 см в мочеточнике.

Вернуться к оглавлению

Контактная литотрипсия

Контактная литотрипсия позволяет удалить конкременты полностью из организма с помощью уретроскопа, проводится под наркозом. Механизм действия состоит в том, что к камням через уретру, мочеточник или мочевой пузырь подводят проводники, жесткие металлические или фиброволоконные уретропиелоскопы, и через них специальное лазерное волокно, которое использует лазерный, пневматический или ультразвуковые импульсы. Остатки конкрементов извлекаются щипцами и петлями, предназначенными для такой процедуры. При данном виде литотрипсии широко используют обезболивающее. Период восстановления составляет 1−2 дня.

Контактная литотрипсия используется исключительно для удаления камней в мочеточнике и мочевом пузыре. Основным преимуществом есть одноразовое удаление образований с возможностью контролировать процесс. Кроме того, контактная литотрипсия камня мочеточника или мочевого пузыря не нарушает кожные покровы. Контактная литотрипсия камней включает три вида: ультразвуковое, пневматическое и лазерное дробление.

Вернуться к оглавлению

Дробление ультразвуком

Такой вид процедуры базируется на том, что довольно большой камень в мочеточнике (и других органах) разбивается ультразвуком на несколько мелких, которые постепенно выводятся с организма. Но с помощью метода можно раздробить образования с незначительной плотностью, поскольку конкременты со средней и высокой плотностью останутся нетронутыми.

Вернуться к оглавлению

Пневматический метод

Процедура предусматривает как использование контактных методов, так и дистанционных, и совершает разрушающий эффект на образования. Из-за этого способ не применяется для дробления камней в почках. Для лучшего отхождения мочи с остатками конкрементов используются щипцы и петли, как уже говорилось раньше. Метод подходит для удаления крупных и плотных образований.

Вернуться к оглавлению

Лазерная литотрипсия

Удаление камней из почек лазером заключается в том, что камень разрушается полностью, не остается мелких частиц, которые со временем тоже могут превратиться в камень. Дробление камня в почках лазером проводится при визуальном сопровождении. Лазерное удаление камней не приводит к повреждению окружающих тканей, поскольку лазер проникает на небольшую глубину.

Вернуться к оглавлению

Перкутанная (или чрескожная нефролитолапаксия)

Данная операция используется при больших камнях (больше 2 см) или коралловидных (заполняют всю область почки), которые локализуются в лоханках или чашках почек.

Вернуться к оглавлению

Преимущества и эффективность

Эффективность процедуры обусловлена небольшим периодом реализации, а также особой технологией, что позволяет избежать значительных болевых ощущений или существенного дискомфорта. Кроме того, чтобы достичь максимального результата, необходимо профилактически проходит осмотры у специалиста, вести здоровый образ жизни, придерживаться правильного питания, поддерживать водный режим организма.

Вернуться к оглавлению

Противопоказания

Контактная литотрипсия не применяется в случае острого заболевания простаты, тяжелого состояния больного, острого гнойного пиелонефрита (апостематоз, пионефроз, абсцесс почки, карбункул), стеноза дистальнее камня, узости интрамурального отдела мочеточника, различных аномальных проблемах с пузырно-мочеточной областью. Запрещено делать литотрипсию в случае:

• проблем с желудочно-кишечным трактом, среди которых метеоризм и другие (возможны кровоизлияния в стенку прямой кишки после процедуры);
• месячных или беременности;
• наличия доброкачественных и злокачественных образований в почках;
• проблем с кровеносной системой — легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, мерцательная аритмия;
• кавернозного туберкулеза почки или нарушений функций почек, образовании уратных образований;
• проблем с позвоночником;
• прохождения воспалительных процессов, связанных с простатитом, пневмонией и другими;
• низкой свертываемости крови;
• осложнений после первого сеанса литотрипсии;
• уратных образований, которые препятствуют точному наведению волны на камень;
• ожирения 3−4 степени;
• раковых опухолей;
• туберкулеза в активной форме;
• инфекций в мочевыводящих путях;
• только одной почки у пациента.

Вернуться к оглавлению

Возможные осложнения и период восстановления

Осложнения после дробления возможны, но незначительны, поскольку процесс переносится легче, чем хирургические вмешательства, но необходимо помнить, что это только способ удаления каменных образований, но не лечение при мочекаменной болезни. После контактной литотрипсии возможны осложнения ввиду острого рефлюкс-пиелонефрита, острого гнойного пиелонефрита, стриктуры мочеточника, острого обструктивного пиелонефрита, рецидивирующей почечной колики. Также среди других — наличие крови в мочи, метеоризм, боли в животе или в области почек, проблемы со стулом, повышение и резкие перепады артериального давления и температуры, рвота и тошнота. Во время операции выделяют такие осложнения, как отрыв мочеточника, перемещение конкрементов в чашечно-лоханочную систему, небольшие повреждения мочеточника светодиодным инструментом, проводником или уретроскопом. Способы устранения побочных эффектов:

1. Почечная колика — возможна необходимость повторного дробления или курс терапии.
2. Воспаление почки лечится с помощью терапии, а также отведением мочи с организма.
3. Отсутствие мочи больше суток должно поддаваться лечению.
4. Кровь в моче. На протяжении 1−2 дне это считается нормальным, но при длительных появлениях больной нуждается в соответствующей терапии.
5. «Каменная дорожка» возникает непосредственно после процедуры, больной нуждается в быстром удаление новообразований.

Литотрипсия не является решением проблем с выделительной системой, но может улучшить жизнь больного. Лишь физические нагрузки, употребление чистой воды в нужном для организма количестве, сбалансированный рацион питания способствуют быстрому выздоровлению и профилактике образования конкрементов в мочевыделительной системе.

etopochki.ru

В чем суть метода

Метод основан на аппаратном дроблении камней с помощью ударной волны (короткого по времени импульса с высоким давлением), направленной на образования.

После этого они сами выходят с мочой. Фрагменты могут отходить несколько дней или месяцев.

Иногда у пациентов камни очень твердые и для их дробления требуется проведение нескольких процедур.

Условия, в которых процедура наиболее эффективна

Более эффективной дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) будет у пациентов с размером камней в почках до 2,5 мм.

Лечение назначается при свободном мочевом оттоке ниже области размещения камня. Установлено, что эффект дробления камня связан с его размерами и физико-химическими свойствами.

Камни, состоящие из оксалата кальция и мочевой кислоты лучше разрушаются по сравнению с камнями из цистина и моногидрата оксалата кальция.

Перед операцией учитывается:

• размер, химический состав камня, объем и плотность;
• проходимость в мочевыводящих путях;
• состояние почки;
• характер нарушения функций органа и инфицированности мочевых путей;
• уровень проходимости в мочевых путях.

Ограничения для проведения процедуры

К основным противопоказаниям относят:

• массу тела более 130 кг;
• рост человека более 2 м;
• опасные аритмии;
• нарушения сердечной деятельности;
• снижение функциональности почки свыше 50%;
• расстройства в системе свертываемости крови;
• беременность, менструация;
• острые воспалительные процессы в мочеполовом тракте (пиелонефриты, циститы и уретриты);
• почечная недостаточность.

Подготовка пациента

Перед назначением оперативного вмешательства проводится детальное исследование пациента в соответствии с данными компьютерной томографии, рентгена и ультразвукового обследования. Выявляется отсутствие противопоказаний к лечению.

Также пациенту назначаются анализы крови на группу, резус-фактор, общий и биохимический анализ. Проводится общий анализ мочи и электрокардиограмма.

Не менее чем за 5 дней до оперативного вмешательства отменяются препараты, разжижающие кровь и останавливающие ее сворачивание (Варфарин, Аспирин и др.). При наличии инфекций в посеве мочи предварительно принимаются антибактериальные средства.

Ход процедуры

Дистанционную литотрипсию камней почек можно выполнять в амбулаторных условиях, после чего пациент отправляется домой. Для повышения результативности и комфорта пациента операция проводится с обезболиванием (при внутривенном наркозе или небольшой седации).

Возможно оперирование без наркоза с использованием обезболивающих средств.

Пациента укладывают на стол литотриптора, кожа в области размещения фокусатора покрывается специальным гелем, после чего ультразвуком или рентгеновскими лучами фокусируются ударные волны на камень.

После этого с определенной силой и частотой генерируются волны, разрушая камень. Длительность проведения процедуры обычно не превышает 60 минут.

Воздействие импульсов проводится под постоянным наблюдением. После операции может появиться тупая боль в области поясницы, но постепенно ее интенсивность снижается.

В некоторых случаях болевые ощущения коликообразные и характеризуются отхождением конкремента.

Также может наблюдаться кровь в моче несколько недель после операции.

Иногда эффективность используемого лечения доказывается сразу после операции по изменению камневой тени на рентгеновских снимках. Но в основном окончательный результат становится известным только через несколько недель.

Говорить о совершенной нетравматичности ударных волн нельзя, так как почка испытывает ушиб, стресс, ликвидируемый а 5-7 суток.

Возможные осложнения

В некоторых случаях дистранционная литотрипсия связана с некоторыми осложнениями. Они делятся на следующие виды:

• осложнения из-за отхождения камневых фрагментов;
• осложнения из-за действия ударной волны близлежащие ткани.

К первому осложнению относится закупорка (обструкция) мочеточника остатками поврежденного камня.

При больших размерах камня, его крупные фрагменты могут скопиться в основной части мочеточника, вызывая обструкцию в мочевых путях.

В основном, появившаяся обструкция в форме болевых ощущений в области поясницы схожа с почечной коликой, и требует инструментального вмешательства.

Извлечение камней из мочевых путей осуществляется уретероскопом или делается вторичное дробление.

Осложнениями после обструкции мочевых каналов каменными фрагментами бывает пиелонефрит до появления уросепсиса, кровоподтеков, кровоизлияния в околопочечную клетчатку.

Но такие осложнения редко появляются и не снижают преимуществ технологии.

Они прошли через это

Отзывы пациентов, которым успешно была проведена дистанционная литотрипсия.

Стоимость ДУВЛ

Литотрипсия камней почек должна выполняться в специализированной клинике.

Квалифицированный уролог выявляет размеры и расположение камня, что позволяет проводить операцию без последствий в короткие сроки.

Средняя цена дистанционной литотрипсии в Москве составляет 50 тысяч рублей.

1pochki.ru

Мочекаменная болезнь: симптомы

Мочекаменная болезнь может появиться в результате различных причин. Часто к этому приводит наследственная предрасположенность, врожденные нарушения обмена веществ, инфекции, пиелонефрит, травмы, условия быта и труда, и многие другие факторы.

Камни при данном заболевании образуются в мочевыводящих путях. При камнях в почках больного беспокоят болевые ощущения в поясничной области, почечные колики, дизурия, тошнота, вздутие живота, рвота и другие симптомы.

Лечение

Мочекаменную болезнь лечат с помощью оперативного и консервативного метода. Основное направление в лечении направлено на разрушение камней и коррекцию нарушений обмена веществ. Из дополнительных методов лечения проводится санация мочеполовой системы, питьевой режим, соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение и физиотерапия.
Удалить камни в почках можно с помощью дистанционной литотрипсии почек, контактной уретеролитотрипсии и путем литолапоксии.

Литотрипсия почек

Удаление камней из почек может совершаться без оперативного вмешательства. Для этого пациенту проводится литотрипсия камней почек. Литотрипсия почек — это процедура, которая проводится без повреждения кожных покровов для дробления камней, образующихся в мочеточнике и мочевом пузыре. Такой метод лечения был предложен еще в 1970 году и успешно дошел до наших дней.

Отличительной особенностью литотрипсии почек является то, что данный метод считается высокоэффективным, малотравматичным и неинвазивным.

При литотрипсии почек применяются ударные волны или ультразвуковые волны, которые направляются непосредственно на конкременты и разрушают их до самых мелких частей. После этой процедуры камни могут самостоятельно проходить через мочевыводящие пути. Это во многих случаях помогает избежать полостной операции. Расположение камней определяется с помощью ультразвукового аппарата или рентгеноскопии.

На сегодняшний день есть аппараты, снабженные разными ударными волнами: электромагнитные волны, электрогидравлические, пьезокерамические волны.

Литотрипсия почек может быть:

1) дистанционной;

2) контактной.

Преимущества литотрипсии почек:

1) небольшой процент осложнений;

2) быстрый период восстановления;

3) незначительные болевые ощущения после метода литотрипсии;

4) низкая стоимость в сравнении с другими процедурами.

Пациенты, которым проводилась литотрипсия камней почек, гораздо быстрее восстанавливают свои силы и могут вести привычный образ жизни уже через пару дней после проведения процедуры. Болевые ощущения при литотрипсии снижены в два раза, что также имеет преимущество перед другими видами лечения камней в почках.

При всех видимых преимуществах данного метода лечения следует помнить, что литотрипсия камней почек помогает лишь удалить уже имеющиеся камни в почках, но не дает гарантии, что камни не появятся снова через какое-то время. Поэтому вместе с этой процедурой больному нужно соблюдать специальную диету и проводить профилактику мочекаменной болезни.

Показания

Литотрипсию применяют в тех случаях, когда размер камней в почках составляет не менее 0,5 см и не больше 2,5 см. Эффективность дробления камней в основном зависит от физико-химических свойств камня, и мало зависит от его размера. Литотрипсию почек могут применять не только у взрослых, но и даже для лечения маленьких детей.

Дистанционная литотрипсия

Дистанционная литотрипсия камней почки мочеточника проводится с помощью ультразвукового наведения на камни. Для того чтобы навести аппарат точно на камень применяется сфокусированное действие волны с заданными размерами камня. Это позволяет разделить его на части и удалить без труда из организма через мочевую систему. Разрушаются камни специальным генератором под названием литотриптер. Дистанционная литотрипсия проводится под наркозом.

Особенности лечения

Хотя такая процедура и считается менее травматичной по сравнению с другими, но есть некоторые ограничения. Для того чтобы полностью раздробить камень потребуется несколько курсов лечения. Камни, которые имеют высокую плотность, не поддаются дроблению аппаратом. Действие ударной волны действует не только на камень, но и на почку, и другие окружающие его органы или ткани.

После того, как остатки камня будут выходить наружу через мочеточник, больного может мучить почечная колика. В связи с этим слишком крупные в размерах камни дробить не рекомендуется.

Дистанционная литотрипсия показана при наличии камней мочеточника размером больше чем 0,5 см; при наличии камней чашечек и лоханки почки размером меньше чем 2 см.

Контактная литотрипсия

Метод контактной литотрипсии почек относится к новым современным эндоскопическим способам дробления камней. Проводится контактная литотрипсия под наркозом. В мочевой пузырь вводится специальный эндоскоп (тонкий) и проводится далее через мочеточник в лоханку почки. Такая процедура дробления камней проходит под контролем и позволяет удалить камни за одну процедуру. Отсутствует нарушение кожных покровов, поэтому данный метод полностью неинвазионный. Контактная литотрипсия в свою очередь подразделяется на ультразвуковую, лазерную литотрипсию почек и пневматическую.

Ультразвуковая литотрипсия почек проводится с полным дроблением камней на маленькие фрагменты (1 мм и меньше) и затем происходит их выведение путем аспирации. При такой процедуре могут дробиться только камни, которые имеют низкую плотность. Камни высокой или средней плотности останутся в прежнем состоянии.

Лазерная литотрипсия почек является самым универсальным методом в лечении мочекаменной болезни. При помощи лазера дробятся любые камни до состояния пыли независимо от места их нахождения. Благодаря современным эндоскопам можно заметить камни даже в чашечно-лоханочной системе почки. Процедура проходит под визуальным контролем.

Пневматическая литотрипсия действует на камни подобно удару молотка. Пара наведенных импульсов оказывает быстрый разрушающий эффект на камни и дробит их на мелкие частицы, которые затем извлекаются специальными щипцами или эндоскопическими петлями. Данный метод нельзя применять для разрушения камней в почках и для удаления очень плотных камней.

Метод контактной литотрипсии помогает раздробить камни в любых отделах мочеточника, и при этом не происходит повреждения окружающих тканей.

Перкутанная литотрипсия

Процедура перкутанной литотрипсии почек проводится для разрушения коралловидных или крупных камней в чашечках или лоханке почки. Под наркозом больному делают небольшой прокол в области поясницы в месте почки. Через созданный прокол в почечную лоханку вводится эндоскоп с литотриптором и при помощи ультразвуковых волн камни дробятся до маленьких размеров, затем их фрагменты из почки удаляют. Выписывают больного уже на 3 день после процедуры.

В период после проведения эндоскопических процедур пациенту назначается курс растительных уросептиков, и динамическое наблюдение со стороны лечащего врача.

При современном медицинском оборудовании можно раздробить камни в любом отделе мочевыводящей системы.

Противопоказания

Основным противопоказанием проведения литорипсии почек является невозможность точно навести ударную волну на камень. Способствовать этому могут уратные камни, ожирение или деформация опорно-двигательного аппарата.

Также противопоказанием к проведению данной процедуры относится заболевание желудочно-кишечного тракта в момент обострения. В таких ситуациях есть риск кишечного кровоизлияния или кровотечения прямо в стенку прямой кишки. Поэтому лечение проводится другими методами. Из других противопоказаний к проведению литотрипсии почек можно отнести беременность, опухоли почки, снижение функций почки больше, чем на половину, мерцательную аритмию, простатит, пневмонию и другие.

tvoipochki.ru

Что такое литотрипсия?

Литотрипсией называется процедура дробления конкрементов без нарушения целостности кожного покрова больного. Такая методика начала использоваться еще в 70-е годы прошлого века, и пользуется до сих пор популярностью, так как они малотравматична и эффективна.

В основе литотрипсии лежит использование волн, которые добираются до камня и разрушают его до максимально мелких образований или песка. После этого они могут спокойно выходить естественным путем через мочевыводящие пути. Для такого метода не требуется проведения полосной операции, которая считается к инвазивным способом, и сопровождается длительным периодом восстановления. Литотрипсия бывает контактной (эндоскопической) и дистанционной.

Показаниями к такой операции является размер камней не менее 0,5см, но не более 2,5 см. Эффективность проведения в немалой степени зависит от качественного состава образования, и немного меньше от его объема. Процедура успешно проводится не только у взрослых, но даже у маленьких детей.

Больной, которому провели литотрипсию, может приступать к обычным занятиям уже через несколько дней после лечения. Болевые же ощущения во время проведения и после процедуры снижены примерно в два раза по сравнению с прочими видами вмешательства.

Перед проведением литотрипсии врач должен разъяснить больному все преимущества и возможные осложнения этого метода лечения, написать список необходимых исследований и поэтапную подготовку.

Для прохождения литотрипсии пациент должен сдать все анализы, пройти рентгеновское исследование , УЗИ, кардиограмму, проверить систему свертывания крови. Перед процедурой следует провести очищение кишечника с помощью клизмы. При постоянном приеме препаратов для разжижения крови, больной должен предупредить врача заранее, после этого прекратить их прием за две недели до процедуры измельчения камней, или временно перейти на другие виды лекарственных средств.

Что входит в стоимость процедуры?

Стоимость лечения зависит от категории сложности операции (размера камней в почках или мочевыводящих путях, расположения, их количества, наличия сопутствующих заболеваний). Все определяется врачом после сбора анамнеза и результатов диагностики. В окончательную стоимость лечения  болезни входит проведение литотрипсии, консультация анестезиолога, анестезиологическое пособие (если есть наркоз), пребывание в стационаре, лечение и питание.

Контактная литотрипсия цена

Преимущества метода

По сравнению с дистанционной литотрипсией и прочими способами выведения конкрементов контактный метод имеет ряд преимуществ:

• минимальный процент возможных осложнений;

• очень короткий срок реабилитации;

• отсутствие болевых ощущений после проведения;

• введение инструментария через естественные пути, что устраняет необходимость разрезов и осложнений связанных с ними;

• доступная стоимость.

Лечение (дробление камней в почках)

Проводится контактная литотрипсия под наркозом. Его вид выбирается специалистом в зависимости от возраста и состояния больного. Возможно использование эндотрахеального, внутривенного и эпидурального наркоза. Для профилактики инфекционных осложнений возможно парентеральное введение антибиотика с широким спектром действия.

Через мочевой пузырь и мочеточник в лоханку почки проводится специальный тонкий эндоскоп. Это позволяет сохранить целыми кожные покровы, и удалить все конкременты да одну проведенную процедуру. Для разбивания камней может использоваться ультразвук или лазер.

При помощи ультразвука камень небольшой плотности можно разбить на мелкие составляющие, которые потом удаляются аспирационным путем. Но этот метод не подходит для плотных камней.

Лазер способен превратить любой камень в пыль, поэтому он считается более удобным. Вся процедура проходит под контролем, картина поля выводится на экран.

Контактная литотрипсия камня мочеточника позволяет избавить его от конкремента в любой его части. При этом остальные органы остаются неповрежденными. Показано проведение такой процедуры при длительном нахождении конкремента, или его плотном стоянии в просвете органа.

Контактная литотрипсия камня мочевого пузыря проводится по той же схеме, что и в прочих структурах мочевыводящих путей.

Показаниями к проведению лазерной литотрипсии являются:

1. Противопоказания к дистанционной форме литотрипсии.

2. Отсутствие положительного результата от приема медикаментов и второго сеанса дистанционного разрушения камней.

3. Возникновение «дорожек» после отхождения камня с нарушением оттока мочи.

4. Наличие множественных конкрементов в мочеточнике и мочевом пузыре.

Осложнения литотрипсии

При наличия современного оборудования и высокой квалификации хирурга и персонала осложнения при проведении дробления камня лазером практически не бывают, но в некоторых случаях возможно следующее:

• эндоскопическая контактная литотрипсия камней в мочеточнике может привести к его малой перфорации волоконным инструментом;

• рефлюкс-пиелонефрит;

• рецидив почечной колики;

• стриктура мочеточника.

www.ckbran.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Нефропатия почек Лечение почек врач Лекарства при заболевании почек Нефропатия лечение