Устье мочеточника

Эмбриология, анатомия и гистология

У человека М. развивается в виде выроста мезонефрального протока в начале 2-го месяца эмбрионального развития. Этот вырост образует полушаровидное расширение закладки почечной лоханки, вокруг к-рого концентрируется мезенхима (см.), формирующая так наз. метанефрогенную ткань. Из последней развивается паренхима дефинитивной почки (рис. 1).

М. имеет вид цилиндрической, слегка уплощенной трубки. Началом М. считается суженный отрезок почечной лоханки. Конец М. наискось прободает стенку мочевого пузыря (см.) и открывается со стороны его слизистой оболочки щелевидным мочеточниковым отверстием (ostium ureteris). Стенка М. содержит мышечную оболочку (tunica muscularis). Она не имеет правильно расположенных обособленных слоев: наружного циркулярного (stratum circulare), внутреннего продольного (stratum longitudinale) и дополнительного наружного продольного слоя (stratum longitudinale ext.), расположенного в нижней части М. Мышечный слой М. состоит из причудливых сплетений мышечных пучков различной толщины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях.


д мышечных волокон напоминает завитки улитки или пространственные удлиненные спирали, к-рые извне и сверху проходят сквозь стенку М. кнутри и книзу. Выстилающая М. слизистая оболочка (tunica mucosa) состоит из многорядного переходного эпителия и из собственной пластинки мышечной оболочки (lamina propria mucosae), богатой эластическими волокнами. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Впадая косо, под острым углом в мочевой пузырь, М. верхней частью стенки образует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным клеткам она способна сокращаться и закрывать просвет М., препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря в М. Снаружи М. окутан адвентициальной оболочкой (tunica adventitia) и покрыт фасцией.

М. располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают 2 отдела М.— брюшной и тазовый. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от роста индивидуума и высоты расположения (закладки) почки; М. справа короче, чем слева, приблизительно на 1 см. Ок. 1,5 см М. расположено в толще стенки мочевого пузыря (pars intramuralis). В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями (рис. 2).

Наиболее узкий просвет М. имеет в самом начале (диам. 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диам. 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел, у взрослого человека его ширина равна 8—15 мм. Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с диаметром просвета до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).


Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви (rami ureterici) отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в вены, одноименные с артериями. Регионарными лимф, узлами являются для нижнего отдела внутренние подвздошные лимф, узлы, для среднего — поясничные лимф, узлы, для верхнего — поясничные (почечные) лимф. узлы.

Иннервация осуществляется за счет вегетативных нервных сплетений брюшной полости и таза.

Топография. При хорошо развитой почечной лоханке М. начинается ниже перекреста ее с почечными сосудами; при короткой лоханке его начало лежит позади почечных сосудов. Брюшной отдел М. лежит на передненаружной поверхности большой поясничной мышцы, проецируясь на поперечные отростки позвонков. Спускаясь книзу, он наискось перекрещивает эту мышцу, так что при перегибе через подвздошные сосуды оказывается на медиальной ее поверхности. Выше подвздошных сосудов у медиального края большой поясничной мышцы М.


рекрещивают яичковые сосуды. Кпереди от М., кроме яичковых сосудов, располагаются различные отделы кишечника с сосудами и брыжейкой и участки париетальной брюшины (рис. 3, 4, 5). Тазовый отдел М. проходит на уровне крестцово-подвздошного сустава (иногда несколько латеральнее его) непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу М. лежит на его боковой стенке, уклоняясь кпереди и кнутри. С медиальной стороны он перекрещивает пупочную и запирательные артерию, вену и нерв. Вслед за этим М. изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин в области входа в малый таз М. пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него лишь листком брюшины. Спускаясь книзу, М. входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии (рис. 6), а затем, проходя около переднебоковой стенки влагалища, впадает в мочевой пузырь.

Физиология

Деятельность М. неразрывно связана с работой сфинктерного аппарата чашечек, лоханки мочевого пузыря. Координированная функция этих отделов мочевого тракта обеспечивает нормальную уродинамику человека. М. обладает автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений М. является пейсмекер (водитель ритма), расположенный чаще всего в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья, однако возможно и другое расположение его.


ществует две теории транспорта мочи по М.— цистоидная и перистальтическая. Согласно первой, в М. различают 2—4 динамические секции — цистоиды. Последовательное сокращение вышележащей и расширение нижележащей секций обеспечивает продвижение мочи в мочевой пузырь. Роль сфинктеров выполняют сосудистые образования, расположенные в области физиол, сужений М. (цистоидный тип продвижения мочи возникает лишь при наличии повышенного давления в М). В соответствии со второй теорией транспорт мочи по М. осуществляется благодаря активному перистальтическому сокращению, которое характеризуется одновременным продольным укорочением и циркулярным сужением просвета. Ритм сокращения меняется в зависимости от положения тела, дыхания, скорости образования мочи, состояния нервной системы, раздражения нижних мочевых путей. Сократительная способность гладкой мускулатуры М. находится в прямой зависимости от концентрации в ней ионов кальция. Сокращение М. связано с прохождением возбуждения по нервно-мышечным структурам, при этом волна возбуждения, как показал С. А. Бакунц (1970), на 0,15—0,2 сек. опережает перистальтическую волну. По данным Г. Ф. Колесникова (1977), частота сокращений М. составляет 3—5 в 1 мин., длительность волны 2—5 сек., интервал между волнами 9—27 сек. При этом почечная лоханка сокращается в 3 раза чаще, чем М. Более высокое, по сравнению с лоханкой и мочевым пузырем, внутриуретральное давление, равное 40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем отделе, способно обеспечивать максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин, и тем поддерживать нормальную уродинамику. При этом давление в тазовом отделе М. меняется в достаточно широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, устьев, мочепузырного треугольника обеспечивается координированная деятельность мочеточника и мочевого пузыря, и тем самым предупреждается пузырно-мочеточниковый рефлюкс (см.).


Методы исследования

В оценке анатомо-функционального состояния и диагностики заболеваний М. используют общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенол, и инструментальные методы исследования.

Для большинства заболеваний М. характерно наличие болевого симптома. Боль может иметь ноющий, колющий, приступообразный характер и иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела М. в чревную или подвздошную область, из среднего отдела в паховую область, из нижнего — в половые органы. Для поражения тазового и внутристеночного отделов М. характерна дизурия. При пальпации определяют напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность по ходу М. Нижний отдел М. можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. При лаб. исследовании мочи (см.) в случае заболевания М. обнаруживают лейкоцитурию (см.) и гематурию (см.). Цистоскопия (см.) позволяет осмотреть устья М., определить их форму и расположение, обнаружить наличие патол. выделений (гноя, крови), опухоль или рождающийся из устья М.


мень. С помощью хромоцистоскопии (см.) можно установить нарушение оттока мочи по М. (повреждение его, закупорка камнем). Запаздывание или отсутствие выделения из устья М. индигокармина после внутривенного его введения свидетельствует о нарушении проходимости М. Большую диагностическую ценность имеют результаты катетеризации М. (см. Катетеризация мочевых путей), к-рую производят для определения уровня препятствия в нем, с целью отведения или раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропиелографии. Рентгенол. исследование М. начинают с обзорной урографии (см.). На обзорном снимке М. не видны, но по ходу их можно обнаружить тени, обусловленные мочеточниковыми камнями. Проследить ход М. удается на экскреторных (инфузионных) урограммах. При необходимости производят ретроградную уретерографию (см. Пиелография). С целью выявления взаимоотношения М. с патол, измененными органами и тканями применяют послойную рентгенографию мочевых путей (уротомографию) в сочетании с экскреторной урографией или ретроградной уретеропиелографией. Судить о сократительной способности М. и выявить гипотонию, атонию или гиперкинезию позволяет урокимография. Более детально исследовать моторную функцию М. можно с помощью урокинематографии (см. Рентгенокинематография) и рентгенотелевидения (см. Телевидение в медицине), а также электроуретерографии — исследования электрической активности М.

Патология

Пороки развития

Пороки развития М. представляют один из сложных разделов урологии. А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк (1969) различают аномалию числа начальных и терминальных сегментов М., аномалию формы и их строения.


Удвоение — наиболее частый порок развития М. По данным Н. А. Лопаткина (1978), он встречается у 1 на 150 новорожденных, причем у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Различают полное удвоение М., когда они начинаются раздельно и впадают в мочевой пузырь двумя устьями на одной половине мочепузырного треугольника (рис. 7, а), что называют ureter duplex, и частичное, когда начинаясь раздельно, они затем сливаются в общий М. и открываются в мочевом пузыре одним устьем (ureter fissus). Изредка встречаются другие формы удвоения М. и даже утроения. Аномалия может быть одно- и двусторонней. Вейгерт (С. Weigert, 1877—1878) установил, что при полном удвоении М. они всегда перекрещиваются и устье М., начинающегося из лоханки верхней добавочной почки, всегда открывается в мочевом пузыре ниже основного. Р. Мейер (1907) обнаружил, что устье добавочного М. располагается медиальнее и дистальнее основного. Такое расположение устьев в литературе получило название закона Вейгерта — Мейера.

Неосложненное удвоение верхних мочевых путей может не давать каких-либо клин, проявлений и не требует лечения. Вместе с тем частичное удвоение М. может сопровождаться межмочеточниковым рефлюксом, что способствует развитию пиелонефрита. Часто эти пороки развития сочетаются с уретероцеле и эктопией устья добавочного мочеточника. Наличие сочетанных пороков развития является показанием к коррекции аномалии (подробно ход оперативных вмешательств смотри ниже — раздел операции).


Уретероцеле — кистозное расширение внутрипузырной части М. По мнению В. Н. Ермолина (1964), формирование уретероцеле обусловлено необычно длинной внутристеночной частью и сужением устья мочеточника. Кемпбелл (M. Campbell, 1963), Беллоли (G. Belloli) с соавт. (1976) различают эктопическое и ортотопическое уретероцеле (рис. 7, б) и при этом указывают на преобладание эктопического (соотношение 18 : 4). А. Я. Пытель (1969) различает простое уретероцеле с компрессией соседнего М. при его удвоении или со сдавлением контралатерального и уретероцеле эктопического М., оканчивающееся слепо или открывающееся в уретру или дивертикул мочевого пузыря.

Клин, картина уретероцеле характеризуется упорной пиурией, дизурией, приступами почечной колики, иногда выпадением кисты из наружного отверстия уретры и острой задержкой мочеиспускания.

В диагностике уретероцеле большое значение имеет экскреторная урография. Шиффер (E. Schiffer, 1950) описал характерный рентгенол. признак уретероцеле — «газовую тень» в мочевом пузыре. Большое значение имеют данные цистографии (см.) и цистоскопии (СМ.).

Лечение уретероцеле оперативное: трансуретральная электрорезекция или чреспузырное иссечение кисты. Наиболее рациональна верхняя геминефроуретерэктомия (см. Нефрэктомия) с отсасыванием содержимого кисты, т. к. при этом одномоментно устраняется порок развития и измененный сегмент удвоенной почки — источник инфекции мочевых путей. Е. А. Остропольская (1973) наблюдала после этой операции хорошие результаты.


Эктопический мочеточник, точнее эктопия устья добавочного М., является одним из частых сопутствующих пороков при удвоении верхних мочевых путей (0,5—1% от всех случаев удвоения почки). В 75% случаев встречается у женщин. Распространена классификация Ю. Г. Единого (1953), согласно к-рой различают эктопию устья М. в производные урогенитального синуса и эктопию устья М. в производные парамезонефральных (мюллеровых) протоков.

Основным признаком эктопии устья М. является постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания. Диагностика основывается на обнаружении внепузырного устья М. после внутривенного введения р-ра индигокармина, данных экскреторной урографин, ретроградной пиелоуретерографии.

Уретральную эктопию М. дифференцируют с функциональной или органической недостаточностью шейки мочевого пузыря.

Лечение эктопии М. оперативное, общепринятой операцией является геминефроуретерэктомия. При функц, полноценности обоих сегментов удвоенной почки, что бывает исключительно редко, можно произвести пиелоуретеро- или уретеро-уретеростомию в верхнем цистоиде М.

Мегауретер — врожденное, часто двустороннее расширение М., обусловленное недоразвитием его нервно-мышечного аппарата и стриктурой интрамурального отдела. Данную аномалию называют нейромышечной дисплазией М. и различает три стадии развития патол. изменений при ней. Первая стадия (ахалазии) — уродинамика нарушена только в нижнем цистоиде; вторая стадия (мегауретер) — компенсаторные возможности М. уже исчерпаны и его просвет расширен на всем протяжении; третья стадия — полное необратимое нарушение уродинамики М. и гидронефротическая трансформация почки (см. Гидронефроз).


В первой стадии заболевание проявляется лишь при присоединении инфекции, для второй характерно упорное течение хрон, пиелонефрита (см.), в третьей стадии превалируют признаки почечной недостаточности (см.). В диагностике порока имеют значение данные экскреторной урографин, ретроградной пиелографии, указывающие на дилатации) М., и ренографии (см. Ренография радиоизотопная), по к-рой судят о степени нарушения оттока мочи; выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс помогает цистография.

Для определения функц, состояния М. используют урокимографию.

Лечение хрон, пиелонефрита при сохраненной сократительной способности М. антибактериальное.

В случае одностороннего процесса с утратой функции почки показана нефроуретерэктомия. При удовлетворительной функции почки применяют интестинальную пластику (см.).

Ретрокавальный мочеточник — аномальное расположение средней части правого М. позади нижней полой вены — как результат неправильного эмбрионального развития. Этот порок встречается в одном случае на 1500 аутопсий, обычно с одной стороны, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Клин, проявления порока зависят от степени нарушения оттока мочи, тяжести гидронефротических изменений, наличия инфекции и камней, наблюдается боль в области почки и пиурия. Диагностика основывается на данных экскреторной урографин в сочетании с кавографией (см.): выявляется картина гидронефроза, расширение верхней трети М., S-образный изгиб и смещение средней трети М. к позвоночнику.

Лечение оперативное. При сохраненной функции почки рекомендуется перемещение М. кпереди от нижней полой вены путем рассечения его и последующего реанастомоза конец в конец или уретеропиелостомии. При отсутствии функции гидронефротической почки показана нефроуретерэктомия.

Кольцевидный мочеточник — редкая аномалия. Д. Д. Мурванидзе с соавт. (1978) указывает, что кольцевидный М. является вторичным заболеванием, вызванным наличием препятствия ниже кольцевидного изгиба, чаще в тазовой части (юкставезикальном отделе) М. Обнаруживается кольцевидный М. при экскреторной урографин, ретроградной пиелографии.

Дивертикул мочеточника — ограниченное по протяжению выпячивание стенки М. Различают первичный дивертикул М., связанный с недоразвитием мышечного слоя его стенки, и вторичный, обусловленный патол, процессом в стенке М. или окружающих его тканях. Типичной локализацией дивертикула М. является область пиелоуретерального соустья и перекрест с подвздошными сосудами. Долгое время дивертикул остается скрытым, пока не возникает осложнение: опухоль, камень, инфекция, перфорация с мочевым затеком и флегмоной. Распознается дивертикул М. чаще случайно на основании данных экскреторной урографин или ретроградной уретерографии, предпринимаемых в связи с осложнениями по какому-либо другому поводу.

Лечение — дивертикулэктомия с резекцией пораженного участка М. и наложением уретероуретероанастомоза конец в конец.

Стриктура мочеточника — одна из частых причин гидронефроза. Различают врожденную и приобретенную стриктуру. У детей часто наблюдается сужение М. в области пиелоуретерального соустья на почве врожденной гиперплазии мышц и нижнеполярных добавочных сосудов почки. Причиной стриктуры также могут быть рубцово-измененные складки слизистой оболочки на различных уровнях. Необходимо различать истинную стриктуру, когда имеется рубцевание, гиперплазия мышц, отек стенки М., и ложную, когда просвет М. сужен в результате сдавления его извне (добавочным сосудом, опухолью, рубцовыми тяжами и др.). Стриктура может быть одиночной и множественной, иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях. Чем выше расположено сужение, тем быстрее развивается гидронефроз. Низко расположенные стриктуры приводят к уретерогидронефрозу.

Клинически стриктура М. проявляется тупой или острой болью в области почки, при инфицировании — атаками пиелонефрита, пиурией. Диагностика основывается на экскреторной урографин, редко ретроградной уретеропиелографии и рентгенокинематографии, характеризующих локализацию и протяженность стриктуры, стаз мочи и обусловленное им расширение М. (гидроуретер) или чашечно-лоханочной системы почки (уретерогидронефроз).

Леч. мероприятия при стриктуре М. зависят от причины, вызвавшей ее. При рубцовых стриктурах применяют одну из пластических операций — расширение суженной части М. с перемещением лоскута, выкроенного из лоханки, резекцию мочеточника с последующей уретероуретеростомией конец в конец, пиелоуретеростомию или уретероцистонеостомию. При утрате почкой функции показана нефрэктомия.

Повреждения

Повреждения бывают открытыми и закрытыми, полными и частичными. По механизму травмы их разделяют на 4 группы: повреждения в результате воздействия внешней силы (огнестрельные и колото-резаные ранения, закрытые повреждения); хирургические повреждения (чаще при операциях на тазовых органах); повреждения при эндовезикальных инструментальных вмешательствах (катетеризации М., низведении камня экстрактором). При тяжелых некротических изменениях стенки М. возможны и спонтанные разрывы.

Изолированные ранения М. крайне редки. Обычно они сочетаются € ранением позвоночника, крупных сосудов, полых органов и т. д., и поэтому признаки повреждения М., особенно в первые дни после травмы, могут быть не замечены. Основные симптомы травмы М.: гематурия (см.), забрюшинный мочевой затек (см.) и выделение мочи из раны (при открытых повреждениях). Гематурия может быть кратковременной, а мочевой затек и выделение мочи из раны могут появиться лишь через несколько дней после травмы. При хромоцистоскопии можно обнаружить выделение сгустка или жидкой крови из устья М., отсутствие выделения индигокармина на стороне повреждения М. Экскреторная урография или ретроградная уретерография обнаруживает затекание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное пространство, а катетер при ретроградной уретеропиелографии встречает препятствие, не доходя до лоханки.

Лечение повреждений М. почти всегда оперативное. Лишь при небольших частичных разрывах или перфорациях М. катетером можно ограничиться оставлением постоянного мочеточникового катетера. Первичный шов М. (уретерорафия) применяют редко, лишь при хирургических повреждениях, распознанных во время операции. Обычно повреждение М. диагностируется поздно, уже при наличии значительной мочевой инфильтрации и воспаления в окружающей клетчатке. Поэтому при первом оперативном вмешательстве ограничиваются отведением мочи путем нефропиелостомии и дренированием мочевых затеков. Спустя 3—4 нед. после травмы производят восстановительную операцию — реанастомоз М. При повреждении М. в тазовом отделе (юкставезикальном отделе) показан уретероцистоанастомоз или операция Боари (см. Боари операция), при более значительных дефектах — замещение М. сегментом тонкой кишки или аутотрансплантация почки, т. е. перемещение почки в подвздошную ямку с пересечением сосудов, анастомозированием их с подвздошными сосудами и наложением уретероцистоанастомоза.

Травмы М. в военное время диагностируют редко, т. к. большинство раненых погибает в ранние сроки в результате тяжелых повреждений других органов. Оказание помощи на этапах мед. эвакуации заключается в борьбе с шоком, кровопотерей и в возможно раннем оперативном лечении. На рану М. накладывают швы или производят уретеропиелостомию. При развитии инфекции в почке ее удаляют. Во всех случаях операция заканчивается дренированием забрюшинного пространства.

Для профилактики хирургических повреждений М. перед операцией на органах таза в особо сложных ситуациях производят катетеризацию М., а при эндовезикальных манипуляциях без настоятельной необходимости не пользуются мочеточниковым катетером с металлическим мандреном, избегают неосторожных движений экстрактором при низведении камня из М.

Заболевания

Воспалительные заболевания. Воспаление М. (уретерит) бывает первичным и вторичным. Первичный уретерит встречается крайне редко. Болезнь начинается остро, с повышения температуры, потрясающего озноба. Беспокоят приступообразные боли с характерной иррадиацией по ходу М. Во время приступа может пальпироваться увеличенная почка, к-рая вне приступа уменьшается (симптом перемежающегося гидронефроза). Появляется мутная, гнойная моча с фибринозными пленками. При цистоскопии находят расширенное устье М., иногда с буллезным отеком слизистой оболочки вокруг него. Если при катетеризации М. вначале выделяется гнойная моча, а при проведении катетера до лоханки — прозрачная, то диагноз первичного уретерита несомненен. На уретеропиелограмме можно видеть сужение М. при почти не измененной лоханке. Лечение вначале консервативное: антибиотики широкого спектра действия, химиопрепараты, обильное питье, промывание М. по катетеру с введением антибиотиков. При отсутствии эффекта от консервативного лечения может потребоваться нефростомия (см.), а иногда и нефроуретерэктомия.

Вторичный уретерит как осложнение воспалительных заболеваний почки и мочевого пузыря встречается значительно чаще. Инфекция проникает с инфицированной мочой из лоханки или по лимф, сосудам. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.) инфекция проникает восходящим путем из мочевого пузыря. Иногда процесс распространяется на М. с окружающих тканей при периуретерите, забрюшинном фиброзе (болезни Ормонда), периаппендикулярном абсцессе, простатите. Процесс в М. начинается с гиперемии, отека слизистой оболочки, затем образуются эрозии, вовлекается и окружающая клетчатка (периуретерит). М. становится плотным, просвет его суживается, что ведет к нарушению оттока мочи и уретерогидронефрозу. Лечение вторичного уретерита должно быть направлено на ликвидацию основного процесса. При развившейся стриктуре М. (уретеростенозе) может потребоваться пластическая операция (см. Уретеропластика).

Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, когда по всей слизистой оболочке располагаются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Одни связывают это заболевание с врожденными местными скоплениями плоских эпителиальных клеток (гнезда Брунна), другие считают, что процесс вызывается паразитами (микроспоридиями, псороспоридиями).

В ил лозный, или ворсинчатый, уретерит встречается при длительном раздражении верхних мочевых путей и выражается в продуктивном воспалении с гиперплазией эпителия и образованием на слизистой оболочке выростов в виде мелких ворсин. Клин, симптомы также обусловлены сужением просвета М. и наличием гематурии.

Кистозный и виллозный уретерит считают предраковым состоянием. Консервативное лечение малоэффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях прибегают к нефроуретерэктомии.

Свищи. Уретеровагинальные, комбинированные свищи являются вариантами мочеполовых свищей (см.).

Туберкулез мочеточника развивается в М. вторично при распространении туберкулезного процесса с почки. На слизистой оболочке М. высыпают бугорки, образуются язвы. Вследствие рубцевания язв формируется стриктура М., чаще в предпузырном и прилоханочном отделах. Нарушение оттока мочи усугубляет прогрессирование деструкции в почке и приводит к возникновению уретерогидронефроза. Иногда вследствие далеко зашедшего фиброзного процесса в М. происходит полная его облитерация и гибель пораженной почки (аутонефрэктомия). Нарушение нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря и рубцово-склеротические их изменения обусловливают обратный заброс мочи — пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис. 8).

Кроме симптомов, характерных для туберкулеза почек и мочевого пузыря, при поражении М. часто возникают приступообразные боли типа почечной колики. При цистоскопии выявляют буллезный отек слизистой оболочки вокруг устья М., подтянутое, воронкообразное устье. На экскреторных урограммах при наличии туберкулезных изменений в почке видны сужения и расширения М. — так наз. четкообразный М. (рис. 9). Такие же изменения наблюдают и при ретроградной уретеропиелографин (рис. 10).

Лечение при начальных стадиях туберкулезного уретерита заключается в лечении основного очага, в почке. Однако из противотуберкулезных препаратов исключают стрептомицин и канамицин, к-рые усиливают фибропластические процессы и вызывают грубое рубцевание язв в М., и сочетают противотуберкулезную терапию с глюкокортикоидами. Применяют бужирование М., эндо везикальное обкалывание зоны буллезного отека вокруг устья гидрокортизоном. При образовавшихся стойких стриктурах М. и функционирующей почке в зависимости от расположения и распространенности уретеростеноза прибегают к уретероцистоанастомозу, операции Боари, уретерокаликсоанастомозу (образованию соустья между М. и нижней чашечкой почки), замещению М. кишечным сегментом, аутотрансплантации почки. В случае гибели почки как при туберкулезном, так и других видах уретерита удаляют не только почку, но и весь М. (тотальная нефроуретерэктомия). Оставление культи М. чревато образованием эмпиемы ее или пиоуретера (рис. 11), длительно не заживающих свищей, требующих повторной операции — уретерэктомии.

Камни. В М. камни почти всегда вторичны, т. к. перемещаются в него из почки. Очень редко встречаются камни, образовавшиеся в самом М. при его атонии, наличии стриктуры или дивертикула. Камни М. могут быть одиночными (рис. 12) или множественными (рис. 13), а также двусторонними. Они обычно округлой или продолговатой формы, различной величины. По хим. составу камни М. аналогичны камням почек (см. Мочевые камни). Камни чаще задерживаются в местах физиол. сужений М.: в прилоханочном отделе, в месте перекреста М. с подвздошными сосудами, в юкставезикальном или интрамуральном отделах М. Длительное нахождение камня в М. приводит к нарушению оттока мочи и расширению М. и лоханки (гидроуретер и гидронефроз). На месте ущемления камня стенка М. склерозируется, что приводит к возникновению стриктуры. Присоединение инфекции вызывает развитие уретерита, периуретерита, а также гнойно-воспалительного процесса в почке, к-рый чаще развивается при камнях верхнего отдела М. Характерный симптом камня М.— приступ почечной колики (см. Почечнокаменная болезнь). В межприступном периоде бывают тупые боли в области почки и по ходу М., отдающие в медиальную поверхность бедра и в половые органы. При камнях в околопузырной отделе М. присоединяется дизурия. Травмирование слизистой оболочки М. приводит к микро- или макрогематурии. У половины больных с камнями М. отмечается пиурия. Во время или после приступа почечной колики камень может отойти самостоятельно. Иногда на поверхности камня образуется желобок, по к-рому оттекает моча. После восстановления оттока мочи больные длительное время не предъявляют никаких жалоб.

В диагностике ведущее значение принадлежит рентгеноурологическим исследованиям. Большинство камней М. выявляется на обзорной рентгенограмме. Для отличия тени камня М. от теней другой природы делают снимок в двух проекциях с введенным в М. катетером. Диагноз камня М. подтверждается, если на обоих снимках тень, подозрительная на камень, совпадает с тенью мочеточникового катетера. Ок. 10% камней рентгенонегативны (уратные, цистиновые, ксантиновые) и не видны на обзорной рентгенограмме. В диагностике помогает цистоскопия («рождающийся» камень или наличие буллезного отека вокруг устья М.), хромоцистоскопия (отсутствие или запаздывание выделения индигокармина на стороне почечной колики). Катетеризация М. выявляет непреодолимое или труднопреодолимое препятствие на том или ином уровне. Более точно камни выявляются по экскреторной урограмме; на ней можно видеть расширенную лоханку (рис. 14) и тень контрастного вещества нередко в расширенном М., доходящую до камня (рис. 15). На ретроградной уретерограмме с жидким или газообразным контрастным веществом обнаруживают дефект наполнения М. на месте камня.

Для выбора метода лечения необходимо исследовать состояние уродинамики и функц, способность почки с помощью хромоцистоскопии, экскреторной урографин, изотопной ренографии, сцинтиграфии (см.).

Лечение может быть консервативным или оперативным. Иногда удается добиться отхождения камня при купировании почечной колики (теплыми ваннами, спазмолитиками, новокаиновой блокадой семенного канатика или круглой связки матки).

Консервативное лечение успешно у 75% больных, когда камень гладкий, диаметром до 1 см, а тонус М. сохранен. У таких больных применяют водные нагрузки (прием 1 — 1,5 л жидкости за 10—15 мин.) в сочетании со спазмолитиками и усиленной ходьбой. Эффективны препараты терпеновых масел (цистенал, энатин, ависан).

При безуспешности этих мероприятий при камнях нижнего отдела М. прибегают к эндовезикальных методам их удаления: катетеризации М. с введением теплого вазелинового масла или глицерина, низведению камня петлевидным экстрактором Цейсса либо корзинчатыми экстракторами Дормиа или Пашковского, рассечению устья М. ножницами или электрокоагулятором, проведенным по цистоскопу. Уретеролитотомия (удаление камня через разрез М.) показана при отсутствии тенденции к самостоятельному отхождению камня, при развитии гидроуретеронефроза, некупирующемся остром пиелонефрите, анурии, частых приступах почечной колики с повышением температуры тела. При камнях верхнего отдела М. оперативный доступ такой же, как и при операциях на почке (см.). Для доступа к средней трети используют косопродольный параректальный разрез. В нижней трети М. обнажают, пользуясь косым разрезом Пирогова. У худощавых больных возможны межмышечные доступы ко всем отделам М., при к-рых мышцы живота тупо расслаивают, а не рассекают. Для одномоментного удаления камней из нижних отделов обоих М. применяют разрез Кея по белой линии живота от пупка к симфизу. При повторных операциях иногда приходится использовать чрезбрюшинный доступ, а при камнях интрамурального отдела М.— чреспузырный доступ. Когда у женщин через брюшную стенку подход к нижнему отделу М. затруднен, прибегают к влагалищному доступу (уретеролитотомия влагалищная).

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко, характеризуется появлением на слизистой оболочке М. беловатых бляшек вследствие метаплазии эпителия (см. Лейкоплакия). Причинами ее бывают хрон, воспалительный процесс, камни М., вызывающие длительное механическое раздражение слизистой оболочки. Распространенное прежде мнение о лейкоплакии мочевых путей как о предраковом заболевании ряд специалистов не разделяет. Клинически болезнь проявляется образованием сужения М., нарушением оттока мочи и развитием уретерогидронефроза. В моче находят ороговевший эпителий в виде мелких чешуек или пластов. В диагностике помогают экскреторная урография, катетеризация М., эндовезикальная биопсия слизистой оболочки из области устья М. Лечение противовоспалительное (антибиотики и химиопрепараты). При развитии стриктуры М. может потребоваться пластическая операция.

Малакоплакия мочеточника — еще более редкое заболевание неясной природы, при к-ром на слизистой оболочке М. появляются желтоватые или бурые узелки или бляшки, слегка выбухающие, мягкие, окруженные пояском гиперемии, иногда изъязвляющиеся (см. Малакоплакия). При микроскопическом исследовании этих образований обнаруживают клетки малаколлакии или тельца Михаэлиса — Гуттманна, эпителиоидного типа, веретенообразные, с небольшим ядром. Диагностика и лечение заболевания аналогичны таковым при лейкоплакии М.

Опухоли

Первичные опухоли М. встречаются редко. Наиболее распространенная классификация подразделяет опухоли М. на три группы: папилломы без инвазивного роста, папилломы с инвазивным ростом, непапиллярные опухоли с инвазивным ростом. Используют также классификацию, подразделяющую опухоли М. на эпителиальные и соединительнотканного происхождения. Эпителиальные опухоли по гистол, строению чаще всего соответствуют папилломам (см. Папиллома, папилломатоз), плоскоклеточному раку (см.), реже аденокарциноме.

Первичные опухоли в 65% случаев локализуются в нижней трети М., до 10% опухолей бывают двусторонними; они быстро прорастают орган и метастазируют. Основными симптомами заболевания являются гематурия (до 90%) и боль (до 65%). По мере роста опухоли, затрудняющей отток мочи, развивается гидронефроз.

Для диагностики основное значение имеют рентгенол, методы исследования. На экскреторных урограммах по ходу М. выявляется дефект наполнения (рис. 16), особенно выраженный при папиллярных новообразованиях. М. в зоне расположения опухоли обычно расширен, при далеко зашедшем опухолевом процессе может наступить полная окклюзия его, в таком случае установить диагноз помогает ретроградная уретерография (рис. 17). Проведение катетера по М. мимо опухоли нередко вызывает гематурию, а при дальнейшем продвижении вверх по М. начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю).

Определенную помощь в диагностике опухолей М. оказывает цистоскопия, при к-рой вокруг устья можно видеть новоооразования либо пролабирование опухоли через устье в пузырь. В отдельных случаях видно выделение крови из устья М. Установлению диагноза способствует цитол, исследование осадка мочи, в к-ром находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимф, узлах выявляют с помощью лимфографии (см.).

При одностороннем опухолевом поражении М. показана нефроуретерэктомия с резекцией стенки мочевого пузыря. Резекция М. допустима при двустороннем опухолевом процессе и в отдельных случаях при одиночной опухоли, не имеющей инфильтрирующего роста. Лучевая терапия при опухолях М. не эффективна.

При плоскоклеточном раке и аденокарциноме М. продолжительность жизни пациентов после операции обычно менее 5 лет; при инфильтративном росте папиллом больные после операции живут более 5 лет лишь в 10—30% случаев; при не инвазивном росте — в 50—60% случаев. Лица, подвергшиеся оперативному лечению, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим проведением цистоскопии и экскреторной урографин в течение всей последующей жизни.

бмэ.орг

Этот порок развития возникает вследствие того, что уретральный зачаток отходит от мезанефрального протока более краниально. В этих условиях создаются большие возможности для уретерального зачатка мигрировать вместе с элементами вольфова протока и оканчиваться каудальнее места, где нормально локализуется развивающийся мочеточник. Эта концепция объясняет патогенез эктопии устья в уретру, семенные пузырьки, семявыбрасывающий и семявыносящий протоки, но не указывает на причину эктопии устья мочеточника во влагалище, матку, широкую связку.

Классификация. Выделяют две группы эктопий мочеточника. Устье мочеточника открывается в производные уретерогениталыюго синуса (шеечно-пузырная эктопия, уретральная эктопия и парауретральная — вестибулярная); устье мочеточника открывается в производные парамезонефральных протоков и кишечной трубки (влагалищная эктопия, маточная эктопия, кишечная эктопия).

У девочек эктопическое устье мочеточника чаще располагается в вульве, вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала (в области преддверия влагалища), у мальчиков — в задней уретре, предстательной железе, в семенном пузырьке и семявыносящем протоке, а также в прямой кишке.

Симптомы эктопии устья мочеточника.

Характерным клиническим симптомом эктопии устья мочеточника является сочетание нормального акта мочеиспускания с постоянным недержанием мочи. Казалось бы, несмотря на простоту диагностики эктопии устья мочеточника, дети с этим пороком развития долго и безрезультатно лечатся у педиатров и невропатологов. Постоянное недержание мочи вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер. При исследовании больного выясняют место постоянного подтекания мочи. Ребенка укладывают на гинекологическое кресло с широко разведенными ногами, при тщательном и подчас долгом осмотре наружных половых органов удается установить место подтекания (уретра, влагалище, промежность).

Диагностика заболевания. В трудных для диагностики случаях выполняют внутривенную индигокармииную пробу: во влагалище вводят тампон, при окрашивании его проводят болсс тщательный осмотр влагалища. Обнаруженное эктопироваппос устье необходимо катетеризировать.

Производят ретроградную пиелографию и определяют аномалию развития. Посредством цистоскопии устанавливают число устьев мочеточника с каждой стороны. Наибольшие трудности возникают при эктопии в шеечной области. В подобных случаях необходимо тщательно осмотреть шейку пузыря. Нередко клиническое обследование позволяет установить только предположительный диагноз.

Чтобы определить объем операции, необходима экскреторная урография, которая позволяет выявить функцию верхнего сегмента почки, наличие удвоения мочевых путей, асимметрию чашечек с обеих сторон. При выраженной потере функции верхнего сегмента показана отсроченная урография. На микционной цистоуретрограмме часто выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Для уточнения функции каждого сегмента почки целесообразно проведение радиоизотопного их исследования.

Следует учесть, что в ряде случаев экскреторная урография не даст возможности судить о взаимоотношениях эктопированного устья мочеточника с почкой.

Это связано с тем, что почка, к которой относится эктопированный мочеточник, часто недоразвита, поэтому плохо контрастируется. В трудных случаях (при условии функционирования почки) внутривенное введение индигокармина помогает по месту его выделения определить топографию устьев мочеточника.

Наибольшие трудности возникают при сочетании эктопии устья мочеточника и недостаточности сфинктера мочевого пузыря. В подобных случаях показано исследование функции сфинктера. У некоторых детей при эктопированном устье отсутствует недержание мочи, что связано с локализацией устья в области сфинктера шейки или со значительным нарушением функции почки. Мочи выделяется мало, она собирается в расширенном тазовом сегменте эктопированного мочеточника. У таких больных лишь при физическом напряжении и в положении стоя периодически отмечается недержание мочи, которое порой рассматривается как стрессовое недержание. Этот симптом отсутствует при эктопии в задний отдел уретры, прямую кишку, семенной пузырек и семявыносящий проток, о чем нужно помнить.

Лечение эктопии устья мочеточника. Выбор вида вмешательства обусловлен наличием эктопированного устья мочеточника единственной или удвоенной почки (при наличии контралатеральной почки), степенью нарушения функции этой почки и локализацией эктопии. При диагностировании эктопированного устья единственной хорошо функционирующей почки показан уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методике, при удвоенной почке с сохранением функции обоих сегментов — пиелоуретеро- или уретероуретероанастомоз. При гибели сегмента с эктопированным устьем выполняют геминефрэктомию с резекцией мочеточника.

При выявлении эктопированного устья мочеточника в семенной пузырек показана резекция кистовидного расширения, семенного бугорка и наложение уретероцистоанастомоза. Значительные трудности возникают при ликвидации эктопированного устья в области наружного сфинктера. В этих наблюдениях необходимо проявить максимальную техническую осторожность.

Дискуссию вызывает вопрос о целесообразности при оперативном вмешательстве выделения дистопированного отдела мочеточника, проходящего через толщу стенки мочевого пузыря. Есть ли в этом необходимость? Одни авторы стремятся выделить мочеточник до уровня локализации эктопированного устья в области шейки мочевого пузыря или наружного сфинктера, другие являются противниками такой тактики и ограничиваются резекцией мочеточника на уровне вхождения его в стенку мочевого пузыря. По-видимому, предпочтение должно отдаваться последней тактике, позволяющей провести операцию с минимальной травматизацией стенки мочевого пузыря.

Мегауретер. Часть 1
Мегауретер. Часть 2
Уретроцеле
Эндоскопическая коррекция врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретра

pactehok.ru

  • Мочекаменная болезнь
  • Мочеточник — это парный полый трубчатый орган, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь.

    Длина мочеточника 25—30 см, лежит он забрюшинно, начинается от нижнего отдела почечной лоханки, идет вниз, переходит в малый таз, образуя кривизну выпуклостью кнаружи, впадает в мочевой пузырь по нижней его поверхности, косо прободая его стенку (рис.). Открывается в пузырь устьем; устья двух мочеточников образуют верхние углы пузырного треугольника.

    Мочеточник условно делят на три отдела: брюшной — от лоханки до входа в малый таз, тазовый — до мочевого пузыря и внутристеночный — длиной 1,5—2 см, лежащий в стенке мочевого пузыря. Диаметр мочеточника 4—15 мм. Мочеточник имеет три физиологических сужения: у выхода из лоханки, у входа в малый таз и внутри пузырной стенки.

    Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного — соединительнотканного, среднего — гладкомышечного и внутреннего — слизистой   оболочки.

    У женщин мочеточник проходит в непосредственной близости от матки и влагалища.

    Прохождение мочи по мочеточнику осуществляется за счет сокращений сегментов мочеточника — цистоидов, которых обычно три.

    Мочеточник (ureter). Мочеточник представляет собой уплощенную трубку длиной 27—30 см. От почечной лоханки мочеточник идет вниз и медиально, до безымянной линии таза, которая делит мочеточник на два анатомических и хирургических отдела: верхний — брюшной и нижний — тазовый. Брюшной отдел мочеточника располагается по внутреннему краю m. psoatis и рыхло спаян с париетальной брюшиной, о чем следует помнить, отыскивая мочеточник на этом участке. Опознавательное значение имеет семенная вена, которая проходит здесь латеральнее мочеточника и перекрещивает его у входа в таз. В тазовом отделе мочеточник образует дугу, обращенную выпуклостью в латеральную сторону, направляясь вниз и медиально к мочевому пузырю. Мочеточник впадает в нижнюю стенку мочевого пузыря наискось, прободая ее сбоку от средней линии, и открывается на слизистой оболочке пузыря щелевидным отверстием у верхнего угла пузырного треугольника.

    На уровне lin. innominata таза мочеточник перекрещивает подвздошные сосуды, после чего располагается медиальнее их. Околопузырный отрезок мочеточника перекрещивает запирательные артерию и вену и наружную пупочную артерию, а также семявыносящий проток у мужчин и маточную артерию у женщин.

    Стенка мочеточников образуется двумя слоями гладкой мускулатуры: внутренним — продольным и наружным — циркулярным. В стенке пузыря мочеточник окружен третьим мышечным слоем, так называемым мочеточниковым влагалищем Вальдейера, которое связано функционально с мышцами пузыря. Слизистая оболочка мочеточника покрыта многослойным переходным эпителием.

    Просвет мочеточника в среднем равен 5—8 мм. У выхода из лоханки, на месте перекреста подвздошных сосудов и в толще стенки пузыря, просвет мочеточника сужен до 3—4 мм.

    Артерии верхнего отдела мочеточника отходят от почечных артерий, среднего — от семенных и подвздошных, нижнего — от пузырных или маточных. Вены соответствуют артериям.

    Лимфатические сосуды верхнего отдела впадают в железы почечного гилюса, среднего — в забрюшинные, нижнего — в подвздошные лимфатические узлы.

    Иннервируется мочеточник из почечного, семенного и подвздошных сплетений.

    Из аномалий развития мочеточника наиболее часто встречается удвоение мочеточника которое может быть полным — от почки отходят два мочеточника и в мочевом пузыре они открываются с одной стороны двумя устьями — или частичным, когда мочеточник удвоен не на всем протяжении и открывается в мочевом пузыре одним устьем. Удвоение мочеточника часто сопровождается удвоением почки.

    Врожденная атония мочеточника — понятие функциональное, определяющееся состоянием его динамики. Мочеточник расширен, стенки его при этом истончены. Атония сопровождается задержкой прохождения мочи по мочеточнику. Атоничный мочеточник называют мегалоуретером.

    Часто встречается аномальное сужение пузырного отверстия мочеточника и шаровидное выпячивание его устья — уретероцеле, которое бывает одно- или двусторонним. Другие аномалии мочеточника встречаются редко.

    Диагностика аномалий мочеточника производится с помощью цистоскопии (см.), ретроградной уретерографии (см.) и экскреторной урографии (см.).

    Лечение аномалий мочеточника — оперативное, при уретероцеле — эндовезикальная электрокоагуляция устья мочеточника.

    Повреждения мочеточника закрытые возникают вследствие внезапного сдавления туловища, удара тупым предметом или падения с высоты и ведут к полному или неполному разрыву мочеточника.

    Признаки повреждения мочеточника — боли в поясничной области, кровь в моче, через несколько дней высокая температура и припухлость в поясничной области вследствие мочевого затека (см.). При закрытом повреждении мочеточника производят дренирование мочевого затека и нефростомию; в последующем — восстановительная операция на мочеточнике.

    Открытые повреждения мочеточника чаще встречаются в военное время. Признаки — кровь в моче и выделение мочи из раны. При подозрении на повреждение мочеточника производят экскреторную урографию, ретроградную уретерографию. Лечение оперативное, как при закрытом повреждении.

    Иногда повреждения мочеточника возникают во время гинекологических или родовспомогательных операций. Если повреждение мочеточника во время операции установлено, необходимо немедленно восстановить проходимость мочеточника. При нераспознанном повреждении мочеточника образуется мочеточниковый свищ или сужение мочеточника.

    • Камни воспаления туберкулез лейкоплакия малакоплакия опухоли мочеточника

    www.medical-enc.ru

    Общая информация

    Эктопия мочеточника связана с аномальным расположением устьев внутреннего органа, которые могут располагаться во внепузырной или внутрипузырной области. В таком случае устье нередко включено в матку, влагалище, уретру или другие рядом расположенные органы. Зачастую вместе с эктопией устья мочеточника выявляется удвоение органа и лоханки. В редких случаях наблюдается эктопия основного или солитарного мочеточника. Как правило, медики наблюдают эктопированный мочеточник, который соединен с лоханкой, расположенной вверху.

    Такое явление имеет врожденный характер, и дает о себе знать через короткое время после рождения. Патология преимущественно диагностируется у представительниц слабого пола, у мужчин отклонение встречается крайне редко. Таким образом, патологический процесс по-разному проявляется у обеих полов и имеет отличия по месту локализации.

    Вернуться к оглавлению

    Разновидности

    Патология поражает одну или две почки.

    Есть несколько классификаций патологического процесса, при которых будет отличаться симптоматика и лечение. Учитывая локализацию устья внутреннего органа, эктопия бывает кишечной, маточной, влагалищной, гименальной, вестибулярной или парауретральной. Патология может иметь односторонний или двусторонний характер. В первом случае поражается один внутренний орган. При двусторонней патологии повреждается две почки. Симптоматика будет проявляться в зависимости от вида аномального явления. Лечение зависит и от разновидности, и от степени протекания заболевания. Различают и такие формы эктопии:

    • внутрипузырная;
    • внепузырная.

    При внутрипузырной эктопии мочеточник располагается в нетипичном месте мочевика. В таком случае у пациента развивается уретерогидронефроз или пиелонефрит. Если диагностирована внепузырная эктопия устья мочеточника, то у мужчин выводящий проток входит в задний мочеиспускательный канал, семенной бугорок или пузырьки. Нередко устья присоединяются к предстательной железе или семявыводящему протоку. У женщин устья мочеточника присоединяются к влагалищу, телу матки, мочеиспускательному каналу или шейке матки. При таком отклонении у больного фиксируется подтекание урины, но процесс мочевыведения не нарушается.

    Вернуться к оглавлению

    Основные причины

    Эктопия устья мочеточника относится к числу врожденных аномалий.

    Развивается патология, как правило, при внутриутробном формировании плода. Мочеточник и вся мочевыводящая система формируется на 3—8-й неделях беременности. Из-за соматических болезней женщины или под воздействием лекарственных препаратов во время беременности, в процессе формирования происходят аномалии, которые влияют на нормальное развитие системы. В некоторых случаях роль играет наследственный фактор. В результате мочеточниковые устья не присоединяются к мочевому пузырю, а остаются присоединенными к первичной почке. Таким образом, провоцируется эктопия мочеточников.

    Затем происходит формирование влагалища, матки и труб (у девочек), при котором устья располагаются в одном из этих органов. Порой устья заходят в мочеиспускательный канал или шейку пузыря. Как правило, у женщин устья мочеточника расположены за мочевой системой, что приводит к подтеканию урины. В мужском организме при формировании придатков яичек, семенных пузырьков, семявыносящего протока мочеточниковые трубы присоединяются к одной из этих структур. Но из-за того, что у мужчины анатомически отличается мочевыводящая система, у них не происходит подтекания урины. Нередко у обеих полов наблюдается патология вместе с другими почечными патологиями, а именно с поликистозом, уретероцеле, удвоением внутренних органов и другими.

    Вернуться к оглавлению

    Разница эктопии устьев мочеточника у мужчин и женщин

    Значительно чаще данная патология встречается именно у девочек, и намного реже у мальчиков.

    Медиками замечено, что данная проблема в 3—4 раза чаще диагностируется у представительниц слабого пола. Если мужчина и сталкивается с отклонением, обычно такая аномалия — самостоятельная (первичная). При поражении женского организма диагностируется одновременно эктопия и удвоенный мочеточник. Для женщины характерно подтекание урины, а у мужчин такой признак не наблюдается, поэтому они не всегда обращаются за помощью. Этот факт объясняется различной структурой мочевыделительной системы. В женском организме отверстие внутреннего органа расположено ниже сфинктера уретры, поэтому урина вытекает. У большинства мужчин устья внутреннего органа впадают в предстательную железу, а крайне редко встречается эктопия с выходом в семявыбрасывающий проток. У представительниц слабого пола патологический процесс происходит в уретру, а у меньшей части устья мочеточника располагаются в матке.

    Вернуться к оглавлению

    Симптоматика

    Самый верный признак патологического процесса у девушек и женщин является выделение урины, которое сложно контролировать. Но при этом не наблюдается нарушения при мочеиспускании. Особенно часто урина выделяется при интенсивных физических нагрузках, во время смены положения или при передвижении. Нередко пациента жалуется на такие симптомы, которые указывают на эктопию устьев мочеточника:

    • выделения из влагалища;
    • воспалительные процессы во внутреннем половом органе;
    • болезненные ощущения в области живота;
    • поясничные боли;
    • воспаление эпителиального покрова промежности.
    Наиболее выраженным признаком патологии у мужчин является пиелонефрит.

    У представителей сильного пола отмечается пиелонефрит, который имеет свойство рецидивировать. Пациент жалуется на боли тупого характера в поясничном отделе и животе. Нередко наблюдаются гнойные выделения в процессе мочеиспускания. Процесс выведения урины учащается. Если устье впадает в придатки яичка, то возникает воспалительный процесс этого органа и проявляется характерная для патологии симптоматика. В некоторых случаях беспокоит неопределенная боль, которая локализуется в малом тазу и промежности. При длительном течении патология приводит к бесплодию и нарушенной эякуляции. Патология сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, на фоне которого возникает гидронефроз.

    Нередко на фоне эктопии правого или левого мочеточника возникают различные инфекционные поражения мочевыводящей системы. В большинстве случае эктопия устьев сопровождается уретероцеле, при которой происходит закупорка мочеточников, что приводит к застою урины. Если патологию своевременно не выявить и не заняться лечением, то развивается почечная недостаточность со всеми вытекающими симптомами.

    Вернуться к оглавлению

    Диагностика

    Для детального обследования мочевыделительной системы используется метод ультразвуковой диагностики

    При эктопии устьев мочеточника необходима комплексная диагностика, заключающаяся в инструментальных и лабораторных исследованиях. В первую очередь врач интересуется присутствующими симптомами, которые наблюдаются у больного. Затем производится осмотр пациента, после чего назначаются диагностические мероприятия. В первую очередь следует пройти ультразвуковую диагностику почек и органов мочевыводящей системы.

    Эффективными диагностическими методами являются уретроскопия и цистоскопия. При цистоскопии возможно выяснить патологию, при которой устья дополнительного мочеточника не обнаруживаются в мочевом треугольнике. Уретроскопия позволяет определить эктопию устья и его степень. В большинстве случаев больной проходит экскреторную урографию, выявляющую удвоенную почку или мочеточник. С помощью восходящей уретрографии определяют, в каком месте нарушен мочеточник.

    Для постановки диагноза применяют цветную пробу с помощью индигокармина, который вводят в пузырь через катетер. Если урина подтекает через катетер, то это указывает на эктопию. С помощью компьютерной томографии выясняют месторасположение дисфункционирующей почки. Применяя микционную цистоуретрографию можно выяснить место присоединения мочеточника к мочевому пузырю. Метод определяет наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

    Общий анализ крови является основой диагностики большинства из известных заболеваний.

    Немаловажными являются лабораторные методы диагностики, особенно когда имеется подозрение на пиелонефрит. В таком случае общий анализ крови укажет на значительное присутствие лейкоцитов и бактерий. Назначают бактериологический посев, чтобы определить возбудителя инфекционного поражения. Еще одним методом исследования инфекционного травмирования является мазок из мочеиспускательного канала.

    Вернуться к оглавлению

    Основные методы лечения

    Основным методом лечения является хирургическое вмешательство, которое возможно двумя путями. Исходя из сложности и степени заболевания пациенту проводят операцию, при которой сохраняют внутренний орган или удаляют полностью. Если почечная функция не нарушена, то прибегают к пересадке мочеточника в мочевой пузырь. Данная процедура в медицине именуется уретероцистоанастомозом.

    Если у пациента обнаружен удвоенный мочеточник, то назначается оперативное вмешательство под названием уретероуретероанастамоз.

    Во время процедуры налаживают межмочеточниковые и лоханочно-мочеточниковые соединения. Мочеточник, в котором произошла эктопия устья, удаляют, а часть почки оставляют. У парней при внепузырной патологии быстро теряется почечная функция, поэтому проводится срочное оперативное вмешательство, при котором удаляют орган.

    Если верхний сегмент почки не функционирует, то производят верхнюю геминефрэктомию.

    Когда у больного наблюдается сниженная естественная функция половины почки, тогда проводят геминефрэктомию или уретерэктомию. В первом случае удаляют верхнюю часть почки, а во втором производиться удаление мочеточника. При полной потери почечной функции, больному показана экстренная нефрэктомия с последующим удалением поврежденного органа.

    Вернуться к оглавлению

    Послеоперационный период и осложнения

    После проведения оперативного вмешательства больному показана повторная радиография, ультразвуковая диагностика и микционная цистоуретрография. Эти исследования важны, чтобы исключить присутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и закупорки мочеточника. Если у больного имелся гидронефроз, то после оперативного вмешательства он может сохраняться на протяжении нескольких лет. Рекомендуется контролироваться артериальную гипертензию и протеинурию пациентам, у которых имелась дисплазия почек.

    Если своевременно не обнаружить отклонение, то возможны различные осложнения, которые сложно или невозможно вылечить. После операции возможно инфекционное поражение мочевыводящих путей. Нередко сохраняется гематурия, что не является нормой. На поздней послеоперационной стадии возможны такие осложнения, как возникновение рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструкции мочеточника. В редких случаях у пациента наблюдается деваскуляризация нижнего отдела почки после проведения частичной нефрэктомии.

    etopochki.ru