Уратный нефролитиаз


Нефролитиаз – сложный вид почечнокаменной болезни, характеризующийся появлением камней в моче.

На начальных стадиях болезни возможно успешное лечение заболевания консервативной терапией.

Медикаментозные препараты редко приносят положительный эффект. Нозология чаще всего лечится оперативно.

Историческим способом терапии мочекаменной болезни является дистанционная литотрипсия, которая применяется при конкрементах свыше 15 мм диаметром.

Манипуляция приносит положительный эффект при качественном дренировании почки на этапе предоперационной подготовки. При очищении чашечно-лоханочной системы от балластных веществ повышается эффективность.

Уратный нефролитиаз почек лечится комбинированно цитратными смесями и контактным дроблением.

Открытые оперативные вмешательства устарели. Их применяют при экстренных показаниях. Современные технологии нередко включают комбинированные процедуры – дистанционное дробление и перекутанная хирургия.

Симптомы

Основные симптомы нефролитиаза:

Запор в кишечнике

  • Почечная колика;
  • Боли в пояснице;
  • Частые позывы;
  • Затруднения мочеиспускания;
  • Запоры в кишечнике;
  • Рвота;
  • Лейкоцитурия;
  • Гематурия.

Почечная колика – выраженные спастические боли поясницы, при которых усиливается мочеиспускание, появляется лихорадка, напрягаются мышцы передней брюшной стенки.

Увеличивается выраженность болевого синдрома при физических нагрузках, употреблении большого количества жидкости, вибрации.

Симптомы обостряются за счет движения конкремента на фоне действия провоцирующих факторов. Рефлекторный спазм гладкой мускулатуры мочевых путей усиливается у людей с неврастенией.

Состояние усугубляет сужение мочеполового тракта, что приводит к затруднению продвижения камней.

При раздражении рецепторов мочеточника конкрементами возникает сужение. Любая смена положения приведет к обострению. У большинства пациентов прослеживается иррадиация болевых симптомов в солнечное сплетение, половые органы, внутреннюю поверхность бедра.

Симптомы нефролитиаза у младших детей:

Интоксикация у ребенка

  • Рвота и тошнота;
  • Дизурические расстройства;
  • Беспокойство;
  • Лихорадка;
  • Интоксикация.

 

К патологии присоединяются инфекции мочеполовой системы. Симптомы мочекаменной болезни у дошкольников нередко характеризуются присоединением микрогематурии или лейкоцитурии. Полная блокада мочевыводящего тракта крупным конкрементом приводит к острой боли внизу живота, спине.

Особенности «молчащей» формы нефролитиаза:

  1. Дисметаболическая нефропатия;
  2. Отсутствие болевых ощущений;
  3. Положительный симптом Пастернацкого.

При длительном течении патологии появляются осложнения:

  1. Хроническая недостаточность почек;
  2. Уросепсис;
  3. Пионефроз;
  4. Гидронефроз;
  5. Пиелонефрит калькулезный.

Диагностика: УЗИ, урография

После контактной литотрипсии проводится можно провести определение состава конкремента с помощью кристаллографии оптической, спектрального анализа.

Из рентгенологических методик рационально применение обзорной рентгенограммы мочеполового тракта, экскреторной урографии, пиелографии ретроградной.

Ультразвуковое обследование, обзорная и внутривенная урография – ведущие методы диагностики нефролитиаза. Их комбинированное применение позволяет оценить размеры конкремента, выявить степень нарушения экскреторной функции почек.

Причины образования почечных камней

Корааловидный каменьПричины нефролитиаза до сих пор точно не установлены.

Выявлено много провоцирующих факторов, способных привести к образованию почечных конкрементов.

Для формирования уратных конкрементов необходима кислая среда.

Увеличение содержания мочевой кислоты прослеживается при избыточном потреблении следующих продуктов:


  • Кофеин;
  • Алкоголь;
  • Говядина;
  • Баранина.

Прием антибактериальных, слабительных, мочегонных средств, глюкокортикоидов сопровождается повышением концентрации уратов.

Фосфаты в моче появляются при злоупотреблении растительной диетой (у вегетарианцев). Для их кристаллизации необходима щелочная среда урины.

Нефролитиаз – это полиэтиологичная болезнь. Для эффективного лечения нозологии следует установить все этиологические факторы.

Рассмотрим клинический алгоритм диагностики нефролитиаза.

Вначале нужно оценить следующие критерии:

  • Особенности питания за последние 5 суток;
  • Ночная лихорадка;
  • Длительно ли принимал пациент витамин C;
  • Есть ли заболевания кишечника;
  • Присутствует ли дизурия;
  • Проявления псориаза, экземы, нейродермита.

Оценить следующие критерии мочи:

  • Гематурия;
  • Лейкоцитурия;
  • Мутность;
  • Реакция;
  • Относительная плотность.
  • Характер солей: ураты, фосфаты, кальций, оксалаты.

Методы лечения: операционные, консервативные

Лидирующее значение среди операционных методов лечения нефролитиаза почек занимает лапароскопическое удаление. Процедура малоинвазивна, осуществляется через небольшой разрез кожных покровов, характеризуется коротким послеоперационным периодом.

Перекутанная эндоскопическая рентгеновская хирургия применяется после неудачной дистанционной литотрипсии, при наличии противопоказаний для проведения лапароскопических методик.

Дистанционная литотрипсия рациональна при конкрементах в мочеточниках с размерами до 2,5 см.

Ударно-волновое лечение проводится под ультразвуковым сканированием.

Медикаментозная терапия

Стандартом консервативного лечения уратных камней считается прием цитратных смесей перорально. Защелачивание мочи данными средствами способствует растворению камней.

Если мочекаменная болезнь сопровождается увеличением мочевой кислоты крови, рационален прием урикостатиков.

Лечебное действие цитратных смесей предполагает уменьшение кристаллизации, повышение растворимости уратов, оксалатов, кальцинатов.

Зарубежная литература описывает урикостатическое действие растительных мочегонных сборов, белков, урата калия. Конкременты, состоящие из аммониевых солей не растворимы. Какие продукты противопоказаны при нефролитиазе:

Употребление мяса запрещено при нефролитиазе

  • Мясные продукты;
  • Грибы;
  • Рыба;
  • Красное вино;
  • Шоколад;
  • Щелочные минеральные воды;
  • Сельдерей;
  • Щавель;
  • Перец;
  • Цветная капуста;
  • Шпинат.

Диетотерапия у пациентов с нарушением пуринового обмена предполагает ограничение потребления белковой пищи.

На послеоперационном этапе дробления конкрементов применяются литолитические фармацевтические препараты: канефрон, цистин, фитолизин, направленные на растворение фрагментов конкрементов, которые сформировались при разрушении камней.

О признаках и методах диагностики микролитиаза читайте в этой теме.

mkb2.ru

Уратный нефролитиаз

Уратный (мочекислый) нефролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, удельный вес его составляет около 20–25% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием. Общепринято, что уратный нефролитиаз возникает вследствие нарушения пуринового метаболизма, что нередко приводит к повышению концентрации в организме его конечного продукта — мочевой кислоты.


нашим данным, гиперурикемия и/или гипер­урикурия наблюдаются у 37 % пациентов с уратным нефролитиазом. Рост заболеваемости связан с увеличением потребления белка на фоне уменьшения двигательной активности населения. Уратный нефролитиаз чаще всего развивается после 45 лет, т.е. в возрасте, когда в организме возникают различные обменные нарушения. Установлено, что работники умственного труда заболевают в 3 раза чаще, чем лица, занимающиеся физической работой. Важность проблемы связана еще и с заметным учащением вторичной гиперурикемии, что обусловлено приемом различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь и др.). Гиперурикемию обнаруживают у больных поликистозом почек, хронической почечной недостаточностью, гидронефрозом, опухолью почки. Имеются данные о способности жирной пищи блокировать почечную экскрецию мочевой кислоты, вызывая гиперурикемию.

В настоящее время появилась возможность по-новому рассматривать вопросы лечения и профилактики уратного нефролитиаза, что позволяет надеяться на более благоприятный прогноз. Связано это как с уточнением некоторых сторон патогенеза данного заболевания, в основе которого лежат нарушения пуринового обмена, так и с внедрением в терапию препаратов, обладающих литолитическим действием, и медикаментозных средств, которые устранят факторы, способствующие камнеобразованию. Использование современных цитратных препаратов позволяет добиться растворения уратных камней у большинства больных и, следовательно, избавить их от травматичного оперативного лечения.


Пуриновый обмен — сложный биохимический процесс, в регуляции которого принимает участие большое количество энзимных систем. Он связан с циклом трикарбоновых кислот посредством кетоглутарата и далее глутамата и глутамина. Основным источником образования пуринов служит глутамин и фосфорибозилпирофосфат. Процесс образования мочевой кислоты включает ее синтез из нуклеиновых кислот, а также прямой путь — без участия последних. Для обоих способов синтеза мочевой кислоты характерна предшествующая сложная цепь реакций, заканчивающаяся образованием инозиновой кислоты. Последняя, в свою очередь, является исходным соединением как для прямого, так для и непрямого (через нуклеиновые кислоты) синтеза мочевой кислоты. Инозиновая кислота подвергается гидролизу, а образующийся затем гипоксантин под действием фермента ксантиноксидазы переходит в ксантин и мочевую кислоту. Основной причиной пуринового дисбаланса считают нарушение энзимных систем, которые транспортируют и инактивируют мочевую кислоту.

Содержание пуринов в организме зависит от поступления их с пищей и эндогенного образования. Фонд мочевой кислоты в организме здорового человека составляет 1000–1200 мг.


и нарушении пуринового обмена он может увеличиваться до 2000 мг и выше. Скорость его обновления равна 650–750 мг в сутки, или 2/3 от его общего количества. Таким образом, за сутки в организме образуется около 750 мг мочевой кислоты. Такое же ее количество ежедневно выводится из организма. При этом 75–80 % мочевой кислоты выводится почками, остальная часть выделяется со слюной, панкреатическим, желудочным, кишечным соками. В физиологических условиях организм в состоянии регулировать образование и выделение мочевой кислоты, поддерживая ее концентрацию в определенных пределах. В норме у человека размах колебаний уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно значительный и составляет для мужчин 0,200–0,450 ммоль/л, для женщин — 0,160–0,400 ммоль/л. Однако следует помнить, что допустимый порог содержания мочевой кислоты индивидуален у разных лиц. При ­расстройстве пуринового обмена баланс нарушается и происходит гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся повышенным содержанием ее в сыворотке крови (гиперурикемия) и в моче (гипер­урикурия).

Различные формы нарушения пуринового обмена сами по себе не являются заболеванием. Для возникновения уратного нефролитиаза необходимы местные факторы, в частности локальное нарушение гемодинамики почки. Гиперурикемия, вызывая нарушения кровообращения, приводит к развитию интерстициального нефрита, который, в свою очередь, еще более расстраивает гемодинамику почки и на фоне скомпрометированного пуринового обмена способствует камнеобразованию.


Клиническая симптоматика почечнокаменной болезни общеизвестна. Однако уратный нефролитиаз имеет некоторые отличия. Наиболее часто первым проявлением заболевания является боль, обычно в виде почечной колики, отхождение конкрементов или кристаллурия с выпадением в осадок мочи песка желтого цвета, гематурия. Причем нередко безболевая макрогематурия наблюдается как самостоятельный симптом и потому вносит трудности в диагностику, особенно если в анамнезе у больного не отмечалось отхождения конкрементов. Гематурия служит проявлением интерстициального нефрита и результатом нарушенного венозного оттока из почки. Наиболее частым проявлением уратного нефролитиаза является резко кислая реакция мочи (рН 4,5–5,5) и выраженная кристаллурия. Обнаружение указанных признаков уже позволяет предполагать данное заболевание.

Диагностика уратного нефролитиаза включает анализ клинической симптоматики, использование лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования, в диагностически трудных случаях — компьютерной томографии. Определяющая роль в распознавании уратного нефролитиаза принадлежит лабораторным методам диагностики. Результаты исследований пуринового обмена, нарушения которого лежат в основе этого заболевания, способствуют установлению диагноза. Схематически можно представить следующие варианты баланса мочевой кислоты в организме:


1. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее обычной продукции и экскреции.

2. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее повышенной продукции за счет усиленной экскреции.

3. Гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты и не изменившейся экскреции.

4. Гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты с одновременным повышением ее выделения (характеризует значительные нарушения пуринового обмена).

5. Гиперурикемия при нормальном образовании мочевой кислоты и ее уменьшенной экскреции за счет снижения функциональной способности почек.

Следовательно, основными показателями, характеризующими обмен мочевой кислоты, являются ее концентрация в сыворотке крови, экскреция и клиренс. По нашим данным, среднее значение этих показателей у здоровых лиц составляет: содержание мочевой кислоты в сыворотке крови — 0,350 ± 0,06 ммоль/л, суточная экскреция ее — 0,664 ± 0,086 г/сутки, клиренс — 7,2 ± 1,8 мл/мин (1,73 м2).

Рентгенологическая диагностика уратного нефролитиаза должна преследовать следующие цели: выявление конкрементов, получение данных для решения тактических задач в отношении выбора вида, объема и характера лечения, дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клиническую и рентгенологическую симптоматику. Обзорная урография позволяет констатировать факт рентгенонегативности камня, что является характерным для уратных конкрементов, или его слабой рентгеноконтрастности в случаях небольшой примеси оксалатов. На экскреторных (инфузионных) урограммах или ретроградных уретеропиелограммах конкремент определяется в виде дефекта наполнения мочевых путей.

Ультразвуковое выявление уратных и других камней почек не представляет трудности. Камни определяются как четко контурируемые эхопозитивные образования, расположенные в чашечно-лоханочной системе. Дополнительным весьма важным признаком конкремента является обнаружение позади этого образования «акустической тени». Появление ее обусловлено поглощением ультразвуковых волн плотными структурами камня. Обычно такой акустический феномен удается вы­явить на современных аппаратах при толщине камня 0,4–0,5 см и более. Также высокой информативностью обладает УЗИ в дифференциальной диагностике уратных камней и папиллярных опухолей лоханки, имеющих сходную рентгенологическую картину. Применение допплерографии позволяет оценить состояние почечного кровотока, что помогает в выборе тактики лечения. Большое значение имеет ультразвуковой мониторинг в ходе литолитической терапии для оценки динамики растворения камня.

Нередко в силу каких-либо эмоциональных, алиментарных воздействий (потребление большого количества мяса), приема некоторых медикаментозных средств происходит резкое увеличение образования мочевой кислоты, когда энзимные системы не могут обеспечить ее инактивацию и транспорт. В итоге возникает своеобразный «взрыв» пуринового обмена. В этих экстремальных условиях может произойти нарушение компенсаторных механизмов с быстрым прогрессированием патологического процесса. Обильное образование кристаллов мочевой кислоты может привести к окклюзии мочевых путей и вызвать анурию. Наши наблюдения свидетельствуют, что мочекислый криз — явление нередкое. Поэтому при возникновении постренальной анурии, когда отсутствует видимая причина, следует в первую очередь обратить внимание на наличие в анамнезе мочекислого нефролитиаза или урикурии и исследовать уровень содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Профилактикой мочекислого криза является определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у больных, поступающих в стационар по поводу нефролитиаза, новообразования почки, хронической почечной недостаточности и при предполагаемом лечении диуретиками, цитостатиками, белковыми препаратами. При выявлении у них нарушений пуринового обмена показано назначение урикостатической терапии (аллопуринол и его аналоги).

Отмечена связь гиперурикемии с пиелонефритом. При гиперурикемии кристаллы мочевой кислоты скапливаются преимущественно в интерстициальной ткани почки, а канальцевая система вовлекается вторично.

Растворимость мочевой кислоты в значительной мере зависит от рН мочи. При значении последней выше 5,8 она находится в растворенном состоянии; более низкие цифры рН мочи способствуют кристаллизации мочевой кислоты и, следовательно, камнеобразованию. Причины резкого ацидоза мочи окончательно не выяснены, однако известно, что в определенной мере они обусловлены нарушениями процессов аммониогенеза, происходящих в почечных канальцах.

В настоящее время в медикаментозной терапии больных уратным нефролитиазом находят применение цитратные препараты уралит-У и блемарен. Первый выпускается в виде гранулята, второй — в виде гранулята и шипучих таблеток. Препараты имеют сходный состав: основными действующими компонентами являются лимонная кислота и трехзамещенные цитраты калия и натрия. Эффективность лекарственных средств приблизительно одинакова, однако при их выборе следует учитывать индивидуальную восприимчивость организма больного.

Механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое ощелачивание мочи. Применение других препаратов, способствующих алкализации мочи, не дает такого же терапевтического эффекта. Цитраты способствуют нормализации многих биохимических процессов, лежащих в основе уратного нефролитиаза. Введение их в организм обусловливает компенсацию имеющегося у больных недостатка лимонной кислоты, которая является основным энергетическим субстратом цикла трикарбоновых кислот и в значительной мере влияет на обмен пуринов. Происходящая в процессе приема цитратных препаратов нормализация процессов аммониогенеза способствует ликвидации резкого ацидоза мочи, являющегося одной из основных причин мочекислого камне­образования. Помимо этого, цитраты обладают непосредственным литолитическим действием, так как способствуют енолизации мочевой кислоты и образованию ею хорошо растворимых двухзамещенных солей.

Течение уратного нефролитиаза часто сопровождается оксалурией. Химический анализ конкрементов, отошедших самостоятельно или удаленных оперативным путем, свидетельствует, что в них практически всегда присутствуют оксалаты. При значительной их примеси растворение камня весьма затруднительно. Одними из предшественников щавелевой кислоты являются глицин и глиоксалат. В переходе глиоксалата в глицин и наоборот принимают участие коэнзимы, производные пиридоксина. Недостаток этого витамина, обнаруженный у лиц с гипероксалурией, снижает активность данной коэнзимной системы и приводит к сдвигу указанного равновесия и преимущественному образованию глиоксалата, а из него — щавелевой кислоты. По­этому для профилактики образования оксалатов целесообразно введение в комплекс медикаментов пиридоксина. При этом равновесие глицина/глиоксалата восстанавливается и прекращается усиленное образование щавелевой кислоты. Дополнительному уменьшению образования оксалатов способствует введение в терапию тиамина, так как коэнзим, участвующий в превращении глиоксалата в формиат, углекислый газ и воду, является производным этого витамина. Следовательно, в комплексе медикаментозного лечения больных уратным нефролитиазом должно иметь место использование пиридоксина и тиамина (в обычных дозировках). Другим источником образования оксалатов является аскорбиновая кислота. Вероятно, именно этим объясняется малая эффективность рекомендовавшейся ранее терапии лимонами, содержащими большое количество аскорбиновой кислоты. Поэтому больные уратным нефролитиазом должны ограничить прием продуктов, богатых витамином С.

Эффективность лечения во многом зависит от успешного сотрудничества больного с врачом. Поэтому перед началом приема препаратов пациентам разъясняются цели предпринимаемого лечения, основные требования, которые они должны выполнять, проверяется их умение правильно пользоваться индикаторной бумагой и составлять график колебаний рН мочи. Обычно прием цитратных препаратов рекомендуется до еды 3 раза в день. Дозу препарата регулируют сами больные по данным определения рН мочи непосредственно перед приемом препарата, она составляет в среднем 5–8 граммов в сутки. Для растворения камня поддерживается рН мочи в интервале 6,2–6,8, при котором оно протекает наиболее успешно. Большее ощелачивание мочи чревато выпадением фосфатов и карбонатов, осаждение которых на камень способно значительно затруднить его растворение. При профилактическом приеме цитратов подбирается их доза, обеспечивающая поддержание рН мочи в пределах 6,2–6,4. При указанных значениях рН мочи мочевая кислота выделяется в растворенном состоянии и не кристаллизуется.

Стабилизации рН мочи на нужном уровне обычно удается достичь в течение 3–4 дней от начала приема цитратов. Некоторым больным в начале лечения бывает трудно подобрать необходимые дозы препарата, так как имеет место большое разнообразие значений рН мочи. Это может быть обусловлено особенностями питания. Поэтому всем пациентам следует объяснять характер воздействия различных пищевых продуктов на кислотность мочи и необходимость увеличивать или уменьшать дозу препарата в зависимости от принимаемой пищи. Иногда с начала лечения цитратными препаратами отмечаются своеобразные «пуриновые всплески», заключающиеся в кратко­временном повышении содержания мочевой кислоты в организме, что также может влиять на значительные колебания рН мочи. Указанное обстоятельство объясняется тем, что поступающие в организм цитраты оказывают влияние на многие обменные процессы, уже привычные для данного индивидуума, и, соответственно, вызывают их кратковременные изменения. Поэтому всем больным вне зависимости от состояния пуринового обмена в начале лечения целесообразно назначать малые дозы аллопуринола (100 мг в сутки) под контролем содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

При достижении значений рН мочи выше 5,8 у больных, как правило, исчезает кристаллурия. Довольно быстро (в течение 10–14 дней от начала лечения) отмечается положительная динамика клинических проявлений заболевания: уменьшаются или исчезают болевые ощущения, гематурия, прекращается отхождение мелких конкрементов. Наиболее эффективна цитратная терапия у больных-камневыделителей. Практически у всех этих пациентов прекращается отхождение конкрементов, которое возобновляется лишь после прерывания лечения.

Литолитическая терапия наиболее успешна у пациентов с камнями, имеющими незначительную примесь оксалатов. Они не дают тени на обзорных рентгенограммах мочевой системы. Их растворения удается достичь у 70–75 % пациентов. Прежде считалось, что литолизу могут подлежать лишь конкременты, состоящие только из мочевой кислоты, — так называемые «чистые» мочекислые камни. Поэтому обнаружение на обзорных снимках тени (пусть даже незначительной интенсивности), обусловленной камнем, служило противопоказанием к назначению цитратов и заставляло прибегнуть к инвазивным методам лечения. С введением в комплекс лечебных средств, воздействующих на оксалатный компонент (пиридоксин, тиамин, цитрат магния), стало возможным растворять и так называемые слаборентгенопозитивные камни, «видимость» которых обусловлена солями щавелевой кислоты. Это наблюдается у 30–35 % больных уратным нефролитиазом. Примесь оксалатов затрудняет растворение камней, и его удается достичь реже, чем при рентгенонегативных конкрементах (в 40–45 % случаев). Лечение данной категории пациентов требует постоянного строгого контроля. Обнаружение усиления контрастности камня является противопоказанием к дальнейшим попыткам его растворения и требует оперативного вмешательства либо литотрипсии.

Большинство больных хорошо переносят прием цитратных препаратов в течение длительного времени. Лишь иногда отмечаются умеренные диспептические явления в виде ощущения тяжести в области желудка, кратковременные расстройства функции кишечника.

Невозможно прогнозировать сроки, в течение которых может про­изойти растворение камня. Это зависит от множества индивидуальных факторов, влияющих на ход лечения. В одних случаях для растворения даже крупных конкрементов требуется 3–4 месяца, в других литолиз занимает многие месяцы. Поэтому консервативная терапия больных мочекислым нефролитиазом требует постоянного (каждые 2–3 месяца) контроля за ходом растворения камня, с тем чтобы своевременно вносить необходимую коррекцию. Наиболее демонстративным критерием ее эффективности является уменьшение размеров конкремента по данным рентгеновского или ультразвукового исследования. Последнее более предпочтительно, так как не несет ионизирующего облучения пациента и позволяет осуществлять динамический контроль за процессом литолиза.

Применение одних лишь цитратных препаратов не может оказывать в достаточной степени воздействие на все стороны патогенеза уратного нефролитиаза, в частности на нарушения пуринового обмена. Прием цитратов в определенной мере способствует нормализации последнего, однако в случае выраженного дисбаланса возникает необходимость применения средств, нормализующих его. Выраженные нарушения пуринового обмена у больных уратным нефролитиазом, проявляющиеся гиперурикемией и/или гиперурикурией, встречаются в 37–40 % случаев. Есть категория пациентов, у которых нормальные показатели содержания мочевой кислоты в сыворотке крови обеспечиваются гиперэкскрецией ее почками с пока еще высокой функциональной способностью. В данном случае они выполняют роль своеобразной буферной системы, которая на первых этапах компенсирует заболевание. Поэтому для правильной оценки пуринового обмена необходимо определение не только уровня урикемии, но и экскреции мочевой кислоты и ее клиренса.

Больные с выраженными проявлениями нарушений пуринового обмена (уровень урикемии более 0,450 ммоль/л) требуют введения в комплекс медикаментозной терапии средств, препятствующих образованию мочевой кислоты. В этих целях используется аллопуринол (милурит). Принцип его действия основан на инактивации фермента ксантиноксидазы, способствующего образованию мочевой кислоты из ее предшественников — гипоксантина и ксантина, т.е. имеет место урикостатический эффект. Оптимальными считаются дозы, обеспечивающие стабильную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, не превышающую 0,320–0,350 ммоль/л, экскрецию ее не более 700 мг/сутки. Обычно этого удается достичь при приеме 100–300 мг препарата в сутки. Нормализация показателей урикемии происходит уже через 5–7 дней от начала лечения. Применение аллопуринола требует регулярного, как минимум 1 раз в месяц, лабораторного контроля показателей мочевой кислоты для своевременной коррекции дозы.

Нарушения обменных процессов при уратном нефролитиазе носят стойкий характер. Положительного лечебного эффекта удается достичь лишь при соответствующем длительном медикаментозном воздействии. Прекращение приема цитратных препаратов ведет к быстрому возвращению рН мочи к резко кислым значениям, и угроза камнеобразования возобновляется. Частота рецидивов уратного нефролитиаза достигает 60–70 %. Рецидивы заболевания возникают у пациентов, прекращающих прием цитратов, а также у больных, которым после оперативного удаления уратных камней или литотрипсии не назначается профилактическая цитратная терапия.

В настоящее время наилучшим лечебным действием обладают цитратные препараты. Что же касается профилактической терапии, то дозы цитратов постепенно могут быть значительно снижены при употреблении щелочных минеральных вод типа «Боржоми». При отсутствии камня нет необходимости в литолитическом действии цитратов, а поддержание значений рН мочи не менее 6,0–6,2 с помощью дополнительного приема минеральных вод вполне способно предотвратить процесс камнеобразования.

При консервативной терапии больных уратным нефролитиазом следует учитывать их психологию, так как длительный прием лекарств сопряжен с определенными неудобствами. Быстро наступающее субъективное улучшение состояния пациентов, обусловленное приемом цитратов, успокаивает, что нередко побуждает прекратить лечение. Поэтому перед началом лечения надлежит подробно объяснить пациенту особенности течения заболевания и необходимость длительного приема медикаментов.

С внедрением в практику методов дистанционной литотрипсии (ДЛТ) цитратная терапия получила новое направление использования. Назначение цитратов целесообразно в качестве предоперационной подготовки к литотрипсии, в ходе которой происходит частичное растворение поверхности камня. После этого в ходе дробления требуется меньшее количество импульсов, в том числе высокоэнергетических, чем при ДЛТ без такой подготовки, что значительно снижает травматизацию почки. С другой стороны, назначение цитратной литолитической терапии после сеанса ДЛТ позволяет успешно решать проблему ликвидации мелких фрагментов камня.

Лабораторные проявления пиелонефрита при уратном нефролитиазе обычно носят маловыраженный характер, бактериурия встречается лишь в единичных, тяжелых по клиническому течению случаях. Однако воспалительный процесс в мочевых путях способен в значительной мере затруднить растворение камня. По­этому пиелонефрит требует тщательного проведения соответствующего лечения. Существенные препятствия литолизу создают выраженные нарушения пассажа мочи, что иногда заставляет прибегнуть к оперативному пособию.

В вопросе санаторно-курортного лечения следует исходить из того, что ни одна минеральная вода не обладает литолитическим действием. Более того, прием некоторых минеральных вод, подкисляющих мочу, нередко приводит к росту камня.

Диетические рекомендации не должны полностью исключать пуриносодержащие продукты, необходимые для деятельности организма. Следует ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми веществами (субпродукты, копчености, жирную рыбу, бобовые, кофе, шоколад, красные вина и др.). Подлежит ограничению прием продуктов, в которых содержится много щавелевой и аскорбиновой кислоты: щавель, шпинат, инжир, смородина, цитрусовые.

Таким образом, консервативное лечение больных уратным нефролитиазом будет успешным лишь при комплексном воздействии на различные проявления заболевания. Необходимые медикаментозные мероприятия можно представить следующим образом:

1. Применение цитратных препаратов, лечебное действие которых включает:

а) нормализацию определенных обменных процессов как во всем организме, так и на уровне почечных канальцев;

б) литолитическое действие на уратные конкременты;

в) профилактику камнеобразования.

2. Нормализация пуринового обмена путем снижения уровня мочевой кислоты в организме за счет:

а) применения препаратов, обладающих урикостатическим действием (аллопуринол и его аналоги);

б) ограничения алиментарного поступления пуринов путем соблюдения соответствующей диеты.

3. Профилактика образования малорастворимых солей (в основном оксалатов), препятствующих успешному растворению уратных камней:

а) использование витаминов В1 и В6;

б) ограничение поступления в организм витамина С.

4. Борьба с инфекцией.

Показания к консервативному лечению:

1. Наличие рентгенонегативного или слаборентгенопозитивного камня на фоне имеющихся проявлений уратного нефролитиаза: нарушенного обмена мочевой кислоты, резко кислой реакции мочи, большого количества кристаллов мочевой кислоты в ее осадке.

2. Отхождение мелких камней или песка, состоящих из мочевой кислоты.

3. Состояние после удаления или растворения уратного камня для профилактики рецидивов.

Противопоказаниями к консервативной цитратной терапии являются:

1. Наличие рентгенопозитивных камней мочевых путей.

2. Отсутствие признаков растворения камня в ходе лечения при сохранении клинических проявлений заболевания: боли, лишающей пациента трудоспособности, частой гематурии и др.

3. Выраженное нарушение пассажа мочи камнем, повлекшее значительную дилатацию мочевых путей.

4. Стойкий, не поддающийся антибактериальному лечению воспалительный процесс в почке, сопровождающийся бактериурией, особенно при слаборентгеноконтрастных камнях.

Накопленный опыт свидетельствует, что заболевания, обусловленные нарушением пуринового обмена, носят стойкий характер, требуют усердия и терпения как со стороны врача, так и со стороны пациента. Положительного эффекта удается достичь лишь при длительном соответствующем медикаментозном воздействии. В случае правильного выбора показаний к этому методу лечения его результат превосходит самые оптимистические прогнозы и ожидания.

www.mif-ua.com

Симптомы нефролитиаза

Симптомы нефролитиаза

Первые симптомы заболевания – острая боль сбоку живота и в пояснице, которая пронизывает человека настолько сильно и внезапно, что для ее ослабления врачу приходится применять наркотические обезболивающие препараты. Больной не может облегчить свое положение, он принимает различные позы, от которых нисколько не становится легче. Боль иррадиирует в половые органы, в область бедер, область паха и лобка.

Дополнительные симптомы нефролитиаза:

  • Вздутие живота;

  • Тошнота и рвота;

  • Частое мочеиспускание.

Эти симптомы вызывает камень, который начал двигаться из почки и застрял в мочеточнике. Небольшие камни чаще становятся виновниками интенсивной боли, чем конкременты внушительных размеров. Движение камня провоцирует езда по тряской дороге, физическая нагрузка.

Если двигаться начал большой камень коралловидной формы, ощущается тупая боль нерезкого характера. Болевые ощущения вызваны тем, что камень встал на пути течения мочи.

Характер ощущений дает возможность узнать местонахождение камня, его размер и даже состав. После приступа колики часть камней выходит без каких-то дополнительных манипуляций вместе с мочой. Если в моче наблюдается примесь крови, значит, камень на своем пути повредил слизистую оболочку мочевыводящих путей. Оксалаты практически всегда имеют острые края, и травмируют мочеточники. Фосфаты – конгломераты с гладкой поверхностью, наносят меньше повреждений.

Местонахождение камня в мочеточнике или в почечной лоханке отзывается острой болью в паху, в нижней части мочеточника – боль иррадиирует в половые органы.

Почти всегда больные нефролитиазом страдают от пиелонефрита. Его основными симптомами являются:

  • Артериальная гипертония;

  • Пиурия – гнойное отделяемое в моче.

Примерно у 13% больных почечнокаменной болезнью характер боли умеренный, она переносится достаточно легко, а небольшие камни выходят незаметно. Возможные осложнения такого варианта развития заболевания – инфицирование почки. Бактериальная инфекция со временем переходит в гидронефроз – стойкая атрофия тканей чашечек почки и почечных лоханок.

Осложнения хронической формы заболевания:

  • Симптоматическая гипертензия;

  • Хроническая почечная недостаточность.

Причины нефролитиаза

Причины нефролитиаза

Основная причина мочекаменной болезни – нарушения мочеиспускания, изменения в составе мочи. Регионы, эндемичные по частоте обнаружения нефролитиаза, имеют особенности питания и отличный от нормы состав питьевой воды.

Дополнительные причины нефролитиаза:

  • Инфекция мочевыделительной системы;

  • Сужение мочеточника;

  • Перегиб мочеточника.

Возможное ядро будущего образования:

  • Лейкоциты;

  • Кровяной сгусток;

  • Отмерший эпителий;

  • Колонии микроорганизмов.

Пребывание в жарком климате с сухим воздухом быстрее приводит к развитию заболевания, чем нахождение в регионе с холодными и влажными погодными условиями.

Разновидности камней – провоцирующие факторы:

  • Ураты – состоят из солей мочевой кислоты, чаще образуются у тех, кто предпочитает мясо другим продуктам;

  • Фосфаты – состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты, встречаются у вегетарианцев и у тех, кто предпочитает молочно-растительные продукты с высоким содержанием кальция, преимущественно молоко;

  • Цистиновые камни – связаны с нарушениями печени;

  • Оксалатовые камни;

  • Ксантиновые камни;

  • Карбонатовые камни;

  • Смешанные камни – содержат соли разного состава;

  • Мягкие камни – эластичные образования, состоящие белка: фибрина, амилоида, бактерий.

Размеры камней меняются от песчинки до образования размером с яйцо. Ураты и фосфаты растут медленно и нечасто вырастают больше ореха. Фосфаты и карбонаты растут быстро, создавая коралловидные камни большого объема. Они заполняют всю лоханку почки или ее чашечку, создавая слепок этого органа.

Если уролог или нефролог знают состав камня, они могут точнее назначить лечение, донести до больного важность тщательного лечения и выполнения рекомендаций.

Диагностика нефролитиаза

Диагностика нефролитиаза

Поскольку больной во время почечной колики переносит нестерпимую боль, он обязательно обратится за консультацией врача. Нефролог проведет обязательную диагностику, включающую лабораторные и инструментальные методы обследования.

Диагностика почечнокаменной болезни:

  • Изучение анамнеза.

  • Анализ симптомов патологии со слов больного.

  • Анализ мочи.

  • Рентгенодиагностика мочевых путей – основной метод для обнаружения твердых конгломератов, не подходит для выявления мягких камней, пропускающих рентгеновские лучи.

  • УЗИ почек и мочеточников – позволяет обнаружить образования размера не менее 3 мм, при исследовании имеется риск принятия большого камня с острыми краями за несколько мелких камешков, а коралловидного образования – за несколько крупных камней.

  • Экскреторная урография – применяется для уточнения местонахождения камней, состояния всех отделов мочевыводящей системы и их функционирования.

  • Компьютерная томография – наиболее точный метод диагностики.

Литотрипсия – операция при нефролитиазе

Литотрипсия

Не стоит отказываться от хирургического лечения, если на это имеются веские основания. Литотрипсия – дробление камней специальным аппаратом, направляющим ударную волну в точку на теле, определенную врачом. Больной при этом находится в воде в полусидячем положении.

Показания для операции при почечнокаменной болезни:

  • Многократность приступов почечной колики;

  • Осложнения пиелонефрита в анамнезе;

  • Значительная величина камней при суженном мочеточнике;

  • Отсутствие одной почки;

  • Нарушение функционирования почки после приступа в течение недели;

  • Отсутствие сдвига камней в течение 3 месяцев.

Вполне возможно, что имеющие показания приведут к необходимости проведения серьезной и травматичной хирургической операции.

Литолиз – растворение камней при нефролитиазе

Литолиз

Для эффективного растворения камней желательно, чтобы pH мочи была от 6,2 до 6,8. Готовясь  к курсу литолиза, больной в течение недели измеряет pH мочи специальной бумагой-индикатором, стрит график для предъявления его врачу. На основании этих измерений нефролог определяет дозы препаратов и сроки их применения. Желательно во время подготовки к литолизу уратных камней пить вместо напитков щелочную минеральную воду Боржоми, Трускавец, Ессентуки.

Препараты для приготовления смеси, растворяющей ураты:

  • Лимонная кислота;

  • Цитрат натрия;

  • Цитрат калия;

  • Цитрат магния;

  • Солеран;

  • Блемарен;

  • Уралит-у;

  • Цитрат магния;

  • Магурлит (солянокислый пиридоксин).

Препаарт Трилон B применяется для растворения фосфатов. Готовясь к литолизу фосфатных камней, рекомендуется принимать минеральные воды Железноводска, Кисловодска, Трускавца.

Обезболивающее при нефролитиазе

Обезболивающее

Острую боль во время приступа почечной колики купируют спазмолитиками и препаратами с болеутоляющими свойствами (1-2 таблетки):

  • Баралгин,

  • Максиган,

  • Триган,

  • Фортрал.

Точно зная, что причина почечной колики – мочекаменная болезнь, можно положить на поясницу горячую грелку, или принять ванну с температурой воды +45°C. Если имеются сомнения в источнике происхождения болей, нельзя принимать тепловые процедуры во избежание тяжелых последствий. Такая колика может быть проявлением других заболеваний, при которых действие тепла опасно. Если вышеуказанные средства не помогают, врач «неотложной помощи» купирует боль введением сильного обезболивающего средства.

Диета при нефролитиазе

Диета при нефролитиазе

При повышенном содержании в моче солей мочевой кислоты и ее кристаллов нужно ограничивать в рационе мясные и рыбные продукты до 150 г в сутки. Способ приготовления мясных и рыбных блюд – варка в воде или на пару.

При повышенном риске образования фосфатов из рациона исключают молочные продукты, желтки яиц, картофель.

Образование оксалатов – повод для удаления из меню перца, щавеля, шпината, салата, и ограничения молока, мяса, моркови и картофеля.

Для профилактики рецидивов мочекаменной болезни после операции или после самостоятельного выхода камня применяют медикаментозные средства:

  • Цистенал,

  • Роватекс,

  • Экстракт марены красильной,

  • Фитопрепараты со спазмолитическим действием.

Эти средства улучшат кровообращение и ток лимфы в почке, солевой обмен в крови. Желательно регулярно посещать врача для получения конкретных рекомендаций и сдавать анализ мочи.

www.ayzdorov.ru

Нефролитиаз. Что это такое и каковы причины возникновения

Камнеобразные структуры могут появиться в почках, почечных лоханках, мочевыводящих путях. Процесс этот характеризуется тем, что вещества, которые в норме должны выводиться наружу, задерживаются в организме и кристаллизуются. Замечено, что мужчины имеют нефролитиаз почки значительно чаще, нежели женщины. На формирование камней влияет характер питания человека. Чем больше он употребляет жиров, белков животного происхождения, продуктов с большим содержанием кислот, тем выше риск появления нефролитиаза. Также причиной заболевания может стать невысокий уровень выделяемой мочи (повышенное потоотделение, малое количество потребляемой жидкости). Частые инфекции мочеполовой системы, нарушение обмена веществ – вот еще факторы, которые способствуют возникновению болезни. Малоактивный образ жизни, большие потери веса также могут повлиять на процесс образования камней.

Симптомы

Иногда болезнь протекает без существенных симптомов. Однако в большинстве случаев можно наблюдать такие признаки нефролитиаза, как боль в пояснице и почечные колики. Все это может сопровождаться тошнотой и рвотой. Стул и кишечные газы не отходят, количество мочи заметно уменьшается. Нефролитиаз симптомы имеет и такие: каждый третий больной отмечает наличие крови в моче. Это происходит из-за повреждения слизистой во время хода камня. Температура тела находится в пределах 37,5° С. Заболевание также опасно своими осложнениями. При несвоевременном лечении возможны воспалительные процессы в почках, застои мочи, кровотечения. Также не исключено развитие почечной недостаточности.

Типы камней

Чаще всего в почках образуются оксалатные камни. Они являются самыми твердыми образованиями, могут возникнуть из-за чрезмерного употребления витамина С, при проблемах с обменными процессами. Внешний вид многообразен: маленькие, большие, гладкие, бородавчатые. Размеры иногда доходят до нескольких сантиметров. Избыток мочевой кислоты в организме, нарушение пуринового обмена – вот причина того, что диагностируют уратный нефролитиаз. Около 5% всех камней в почках имеют фосфатную основу. Еще реже обнаруживают цистиновые или ксантиновые камни. Нефролитиаз почки может иметь и инфекционную природу. Такой диагноз чаще ставят женщинам, нежели мужчинам.

Диагностика заболевания

Если пациент замечает у себя признаки мочекаменной болезни, то визит к врачу откладывать не стоит. Нефролитиаз довольно легко диагностируется. Прежде всего назначают анализ мочи. Как правило, даже на ранних стадиях болезни наблюдается увеличение количества лейкоцитов, СОЭ также выше нормы. Новообразования в почках хорошо видны на ультразвуковой диагностике, рентгенографических снимках. Однако стоит заметить, что ураты не проявляются при использовании рентгена. В большинстве случаев камни имеют неоднородный состав. Обычно преобладают соли определенного вида, а другие находятся в виде примесей. Именно поэтому практически все конкременты рентгеноконтрасны. Для уточнения диагноза может понадобиться компьютерная томография, экскреторная урография. Данные методы позволяют увидеть все функциональные изменения в органах и выбрать наиболее подходящую тактику лечения.

Коралловидный нефролитиаз. Что это такое

Особой формой мочекаменной болезни является образование коралловидных камней. Установлено, что в силу особенностей женского организма, прекрасный пол страдает таким заболеванием значительно чаще. Специалисты отмечают ряд факторов, которые способны привести к возникновению такого типа камней. К ним относят почечные заболевания (как врожденные, так и приобретенные), жаркий климат, несбалансированное питание, плохая экология. Не исключена возможность развития нефролитиаза и при беременности. Причиной этого могут стать гормональные изменения. Также не последнюю роль отыгрывает и наследственный фактор. Некоторые врачи связывают данное заболевание с проблемами щитовидной железы. Симптомы проявления следующие: боли в пояснице, почках, нарушение стула, тошнота, появление крови в моче. Также большинство пациентов отмечает усиленную жажду.

Методы лечения

Мелкие камни выходят из организма самостоятельно и не требуют вмешательства. Доктор назначает комплекс мероприятий, направленных на облегчение состояния пациента. Рекомендуется увеличить количество воды, которую человек выпивает за день. Также показаны легкие физические нагрузки. Назначаются и определенные медикаменты, которые снимают отеки, болевые синдромы. Практикуется и способ растворения камня, если поставлен диагноз уратный нефролитиаз. Что это такое, и как происходит данный процесс? Литолитическая терапия назначается, если камень еще находится в почке. Специалист подбирает препараты, которые растворяют образование. Однако самостоятельно выбирать лекарство запрещено. Ведь разрушая один вид камней, препарат не оказывает влияния на другие и даже способен усилить их рост. Поэтому нефролитиаз, лечение его требует консультации грамотного специалиста.

Дробление почечных камней

Если камень имеет большие размеры, применяют методику дробления. Происходит этот процесс с использованием ультразвука или лазера. Последний наиболее эффективный, так как позволяет разбивать любые камни. Дробление может происходить дистанционно, при этом генерируется ударная волна необходимой мощности. Также практикуется и контактное измельчение. Через небольшой прокол одновременно вводят и специальную жидкость, благодаря которой измельченный камень сразу же вымывается. Вся процедура занимает около одного часа.

Оперативное вмешательство при нефролитиазе

Один из способов удаления камней из почек – эндоскопический. В ходе вмешательства вводят специальный инструмент через уретру или в разрез на боку (в зависимости от места расположения образования). Камень измельчается, потом вынимается при помощи петли. Операции, при которых необходим большой разрез полости живота, проводятся все реже. В основном специалисты выбирают щадящие методы избавления от кристаллических образований.

Методы профилактики

Чтобы не допустить развития мочекаменной болезни, необходимо соблюдать ряд правил. Очень важно соблюдать грамотный питьевой режим. Количество жидкости, которую употребляет человек, должно быть не меньше 1,5 литров. К тому же особое внимание необходимо уделить ее качеству. Если в вашем доме жесткая вода, то тут не обойтись без качественных фильтров. Не стоит злоупотреблять и минеральными водами, так как они могут спровоцировать данное заболевание. Правильное питание также способно уберечь от нефролитиаза. Если обнаружены ураты, необходимо ограничить количество мяса, субпродуктов. Стоит отказаться от употребления копченостей. Оксалатные камни накладывают свои ограничения. Пища, которая содержит щавелевую кислоту, находится под запретом. Щавель, шпинат, фасоль, цитрусовые, клубника – вот неполный перечень продуктов, которые могут усугубить положение. Фосфорно-карбонатные образования требуют исключения продуктов, содержащих большое количество кальция.

Основные принципы диеты при мочекаменной болезни

Нефролитиаз (двусторонний или односторонний) вносит свои коррективы в меню пациента. Помимо режима питания и питья, есть и другие моменты, на которые стоит обратить внимание. Специалисты рекомендуют ограничить употребление поваренной соли. Также стоит свести к минимуму спиртные напитки, особенно сомнительного качества. Особо осторожно необходимо относиться к витамину С, ведь именно его избыток может спровоцировать нефролитиаз почек. Лечение многих простудных заболеваний сопровождается обильным приемом продуктов, богатых на данный витамин. Поэтому людям, склонным к образованию камней, не стоит превышать суточную норму (1 грамм). В сезон арбузов можно вволю насладиться этой ягодой. Она хорошо очищает почки, способствует выведению песка и небольших камней. Рекомендуют исключить консервированные овощи, соки. Лучше употреблять свежие овощи и фрукты, а также готовить фреши.

fb.ru