Уратный нефролитиаз


22 декабря 2011

Гастроэнтерология

Мочекаменная болезнь, или уролитиаз является одним из самых распространенных урологических заболеваний. Заболеваемость за 1997 год составила 426,7 больных на 100 тыс. населения. Распространенность уролитиаза, заболеваемость и смертность обуславливает актуальность данной проблемы. За последние годы заболеваемость мочекаменной болезнью имеет тенденцию к росту, что связано с увеличением продолжительности жизни, изменением режима питания людей. При этом страдают люди самого работоспособного возраста, мужчины несколько чаще женщин.

Причины появления камней в мочевом пузыре

Уратный нефролитиаз является одним из видов мочекаменной болезни, связанной с нарушением метаболизма пуринов и накоплением повышенного количества мочевой кислоты, вследствие увеличение потребления пищи богатой белком, на фоне уменьшения двигательной активности. Лица с избыточной массой тела больше склонны к образованию уратных камней. Однако не только избыточное питание, но и длительное голодание влечет за собой увеличение концентрации мочевой кислоты в крови.


Следует особо отметить способность алкоголя блокировать выделение почками мочевой кислоты, вызывая повышенное ее содержание в моче.

Повышение содержания мочевой кислоты в моче может быть обусловлено кофеином. Хотя кофеин повышает диурез, выводя при этом мочевую кислоту, в то же время он повышает основной обмен, увеличивая образование мочевой кислоты. Если количество потребляемого в сутки кофеина равно 1—1,5 г и более, то часть его превращается в мочевую кислоту.

Одной из причин повышения содержания мочевой кислоты в моче являются онкологические и гематологические заболевания, особенно в период проведения цитостатической или лучевой терапии. Это связывают с тем, что помимо усиленного нуклеопротеинового катаболизма опухолевых клеток, а также избыточным разрушением тканей в процессе цитостатической и лучевой терапии. Также мочевая кислота может накапливаться при приеме некоторых лекарственных средств: мочегонных, антибиотиков, кортикостероидных гормонов. У больных с нарушенным пуриновым обменом нередко обнаруживается прямая зависимость между повышенным содержанием мочевой кислоты в плазме крови и гипергликемией.


В организме мочевая кислота образуется из нуклеотидов пищевых белков, из нуклеотидов тканей собственного организма и путем синтеза в организме. Основной формой существования последней в организме является мононатриевый урат, образование которого связано с метаболизмом гуанина и аденина, двух пуриновых оснований, входящих в состав нуклеиновой кислоты, которая образует с белком нуклеопротеиды. Путем сложных превращений происходит переход пуриновых оснований в гипоксантин и ксантин, которые в дальнейшем под влиянием ксантиноксидазы превращаются в мочевую кислоту, выделяясь почками с мочой и могут образовывать камни.

Симптомы нефролитиаза

Клиническая симптоматика при уратном нефролитиазе является типичной для мочекаменнной болезни и проявляется классической триадой:

  • почечная колика является одним из основных симптомов, которая может быть различной интенсивности, с повышением температуры, нередко при этом наблюдается связь с злоупотреблением накануне алкоголем, употреблением большого количества мясной пищи, физической нагрузкой;
  • макрогематурия — примесь крови в моче;
  • отхождение конкрементов, наличие песка в осадке мочи желто-бурого цвета;
Диагностика нефролитиаза

Диагностика уратных камней с нарушением пуринового обмена обычно не представляет сложностей, однако, в отличие от других видов уролитиаза имеет ряд отличий — не выявляется рентгенологически, так как не поглощают рентгеновские лучи.


нтгенологические исследования начинают с обзорной урографии, для подтверждения рентгеннегативности или слабой контрастности камня, что говорит о примеси небольшого количества оксалатов. В таких ситуациях для выявления конкремента можно выполнять: ретроградную урографию (катетеризация почки с введением контрастного вещества, с целью выявить дефект наполнения); пневмопиелографию (ретроградное введение кислорода, для визуализации камня, так как кислород меньше задерживает рентгеновские лучи); пневмоперетонеум (визуализация камня и почки на фоне окружающего их воздуха); в последние годы больше стали применять компьютерную рентгеновсую томографию, позволяющую визуализировать рентгеннегативный камень и дифференцировать его от опухоли лоханки;
УЗИ дешевый и эффективный метод, который используют как для обследования при нахождении камней в почке, верхней трети мочеточника (при наличии расширения), предпузырного отдела мочеточника при наполненном мочевом пузыре, так и для динамического обследования при проведении литолитической терапии.
При лабораторных исследованиях в сыворотке крови выявляется повышенное содержание мочевой кислоты, в норме содержание которой колеблется в пределах от 0,147 до 0,358 ммоль/л, но может варьировать в зависимости от возраста и пола. В анализе мочи, как правило определяются соли мочевой кислоты, кислая реакция мочи (рН менее 6.4). Лейкоцитурия и эритроцитурия характерны для всех видов нефролитиаза.


Лечение уратного нефролитиаза

Лечение уратного нефролитиаза с нарушением пуринового обмена является комплексным, направленно на снижение содержания мочевой кислоты во внеклеточном пространстве. С этой целью применяют препараты, оказываюшее урикостатическое действие (аллопуринол 300мг. в сутки под контролем мочевой кислоты в сыворотке крови) и комбинированного действия (бензбромарон 100мг. в сутки под контролем мочевой кислоты в сыворотке крови).

Рекомендуется диета с ограничением продуктов богатых белком. К ним относят: мясо, жирная рыба, печень, почки, мозги, грибы, мясные, рыбные, грибные бульоны, фасоль, бобы, горох, чечевица, крепкие спиртные напитки, красное вино, темное пиво, какао, шоколад, крепкий чай и кофе, соленья, копчености, маринады, малина, инжир, щелочные минеральные воды (боржоми).

Не рекомендуется употреблять: щавель, шпинат, сельдерей, перец, редис, цветную капусту.

Без ограничений можно употреблять молочные продукты, яйца, овощи, рисовую и овсяную каши, пшеничный и ржаной хлеб, изделия из круп и макароны.

После нормализации пуринового обмена при сохранении пассажа мочи по верхним мочевым путям возможно назначение цитратных препаратов (блемарен, уралит-У, магурлит по схеме под контролем рН мочи), которые оказывают литолитическое действие.


чение проводят под УЗИ контролем, которое отражает эффективность литолитической терапии. Назначают витамины В1 и В6, препараты улучшающие кровообращение (трентал), при необходимости проводят противовоспалительую терапию.
Следует отметить, что больным уратным нефролитиазом с нарушением пуринового обмена необходимо диспансерное наблюдение, для коррекции поддерживающей терапии, так как быстро наступает рецидив заболевания.

 

Источник:   журнал  "Сам  доктор"   на  сайте  http://samdoctor.ru/nef.htm 

www.mosmedclinic.ru

Какой бывает болезнь?

Медики выделяют несколько видов нефролитиаза:

  • острый;
  • хронический;
  • коралловидный;
  • лоханочный;
  • уратный.

Уратный нефролитиаз

Лечение нефролитиаза почек отличается из-за разновидностей патологии.

Острый тип патологии

Эта форма патологии протекает совместно с пиелонефритом. Отмечается быстрый прогресс недуга и его развитие в острую форму почечной недостаточности с сопутствующими форникальными кровотечениями.

Хронический тип патологии

Довольно сложная разновидность болезни, проявления которой напрямую зависят от очага поражения органа. В том случае, когда патология развилась только в одной почке, в ней прогрессирует атрофия тканей и, в дальнейшем, пионефроз.

В том случае, когда болезнь поражает обе почки, в органе развивается хроническая форма недостаточности.

Коралловидный тип патологии

Редкая и сложная разновидность болезни, при которой формируются отдельные большие каменные отложения, часто перекрывающие лоханочную область.


Явных колик при таком течении патологии не бывает, люди ощущают боль в поясничной области. Часто такая патология развивается совместно с пиелонефритом и при отсутствии своевременной терапии перерождается в почечную недостаточность с осложнениями в виде болезни сердца.

Лоханочный тип патологии

Самая ощутимая форма болезни, и самая легко излечимая. При таком течении патологии симптомы наиболее выражены:

  • постоянные колики;
  • острые приступы боли;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • обструкция мочевыводящих путей;
  • темный цвет мочи и резкий запах;
  • наличие крови в моче.

Виновниками этих признаков патологии являются мелкие движущиеся камни и песок, часто легко выводимые медикаментозной терапией или с помощью народных мочегонных средств.

Народные мочегонные средства


Уратный тип патологии

Самая часто встречающаяся разновидность патологии. Уратный нефролитиаз сопровождается серьезными застоями больших объемов мочевой кислоты, которые образуются в результате нарушенного в организме процесса метаболизма.

Статистически, уратный нефролитиаз поражает почки у людей, злоупотребляющих кофеином, придерживающихся диет с преобладанием белковых продуктов и страдающих наличием онкологических опухолей.

У этой разновидности патологии есть свои «предпочтения» – сидячий образ жизни, избыточный вес, однообразная пища из «фастфуда», газированные напитки и в принципе, все, что сопровождает простого среднестатистического работника офиса – благоприятная среда для возникновения и развития этого вида патологии в почках.

Как распознать болезнь?

Существуют определенные медицинские процедуры, позволяющие безошибочно диагностировать такой недуг, как почечнокаменная болезнь и определить разновидность этой патологии.

Но перед тем как оказаться в кабинете специалиста и пройти диагностические процедуры, человек чувствует признаки болезни, которые и становятся поводом для визита к врачам.

Повод для визита к врачам

Симптомы патологических изменений, ощущаемые при почечной болезни таковы:

  • приступы боли в поясничной области, в боку, ощутимые колики;
  • болезненность при мочеиспускании и частые позывы к нему;
  • самопроизвольное мочеиспускание в незначительных объемах;
  • резкий патологичный запах мочи;
  • темный, густой желтый цвет мочи, наличие в ней крови;
  • периодическое ощущение тошноты;
  • нерегулярность стула, чередование диареи и запорами.

Такие признаки напрямую свидетельствуют о развитии патологии в почках и являются сигналом о необходимости обратиться к специалистам.

Термин «колика» часто неверно истолковывается больными, понимающими его в качестве проявлений, сходных с коликами в животиках у маленьких детей. Однако, вот что это такое – выраженная яркая спастическая боль в области поясницы, при которой появляется напряжение в мышцах брюшной полости, возникает незначительное самопроизвольное мочеиспускание «по каплям», в целом усиливается частота позывов к мочеиспусканию и может возникнуть резкое повышение температуры тела или лихорадка.

Лихорадка

Колики являются основным признаком патологии в почках и значительно усиливаются в таких ситуациях:

  • неврастенические недуги и расстройства;
  • физические нагрузки как спортивные, так и бытовые;
  • нагрузки на вестибулярный аппарат, к примеру, на каруселях или других аттракционах;
  • употребление большого количества любой жидкости – более литра за три часа.

К патологии нефролитиаза часто присоединяются различные инфекции и бактериальные поражения мочевыводящих путей, лейкоцитурия и микрогематурия, а также другие болезни.

Диагностируется почечнокаменная болезнь с помощью следующих процедур:

  • общий и специализированный анализы мочи;
  • рентген мочевыводящих путей и почек;
  • УЗИ почек, мочевого пузыря и мочеточников;
  • урография экскреторным методом;
  • томография с задействованием компьютерных медицинских программ.

Помимо обследований и анализов, диагностировать каменную патологию в почках помогает изучение анамнеза болезней в медицинской карте и фиксирование симптоматики текущего состояния со слов самого больного.

Как лечат болезнь?

Лечение почечнокаменной болезни может быть или консервативным, то есть – медикаментозным, или же операбельным. Выбор того, как именно будет проводиться лечение патологии обусловлен степенью запущенности болезни, общим состоянием больного человека, разновидностью патологии.

Среди операционных методик в лечении этой патологии применяются:

  • лапароскопический метод;
  • литотрипсический метод.

Методика лапароскопии болезни подразумевает непосредственное вмешательство хирурга, камни удаляются через небольшие разрезы. Восстановительный период обычно очень быстрый, а при соблюдении рекомендаций врачей, рецидивов патологии не возникает.

Методика литотрипсии болезни подразумевает дистанционное вмешательство, то есть камни дробятся с помощью ультразвука и ударно-волнового воздействия.


Медикаментозное лечение таких патологий, как почечнокаменная болезнь, всегда индивидуально. Лекарства подбираются исходя из конкретного состояния больного, разновидности и запущенности патологии, и включают в себя помимо мочегонных, ряд других препаратов, направленных на устранение инфекций, бактериальной активности, кровоточивости, нормализацию гормонального баланса и процессов метаболизма. В некоторых случаях терапию дополняют антибиотиками.

В качестве обезболивающих при такой патологии, как нефролитиаз, наиболее эффективны:

  • Триган;

Триган

  • Максиган;

Максиган

  • Баралгин;

Баралгин

  • Фортрал.

Таблетки

Что же касается применения грелок и других домашних способов снятия приступа боли и колик, то при этой патологии от них лучше воздержаться, вместо этого вызвав скорую врачебную помощь.

Как лечить болезнь народными методами?

При незначительных каменных образованиях и в начале формирования патологии часто бывает достаточно народных методик, способствующих выводу камней и песка естественным путем и препятствующих их дальнейшему формированию.

Перед тем как начать лечить патологию при помощи народных средств, необходимо посетить врача, точно диагностировать собственное состояние и подробно проконсультироваться со специалистом в вопросе подбора народных средств.

В народной медицине существует огромное количество рецептов различных травяных сборов, эффективно выводящих камни и песок, поэтому сориентироваться в них и выбрать применение того, что оптимально при конкретном виде патологии самостоятельно, без помощи специалиста, достаточно сложно.

Среди самых эффективных народных рецептур сборов, при этой патологии, можно выделить следующие:

  • от камней уратного вида.
  • от камней фосфатного и оксалатного вида.

Камни фосфатного и оксалатного вида

В первом случае, патология хорошо лечится сбором из таких растений:

  • кукурузные рыльца;
  • корень аира болотного;
  • корень петрушки;
  • земляничный лист;
  • лист брусники лесной;
  • спорыш.

Все растения следует взять в равных пропорциях, приготовить отвар из расчета 1 литр воды на 200 грамм сбора, или заваривать так же, как и обычный чай. Отвар следует пить 2–3 раза в день по стакану и перед едой, а заваренный как чай сбор, при этой патологии можно пить в течение дня, как обычный напиток.

Во втором случае, с патологией может помочь справиться сбор из растений:

  • лист бузины черной;
  • барбарис обыкновенный;
  • побеги бессмертника песчаного;
  • лист брусники;

Брусника

  • донник лекарственный;
  • пустырник;
  • корень марены обыкновенной.

Сбор можно применять, приготовив из него отвар либо же пить в качестве простого напитка, то есть заваривая, как обыкновенный чай. Травы берутся в равных пропорциях, поскольку все они имеют одинаковое воздействие.

Однако, перед тем как принимать этот или какой-либо другой сбор, необходимо диагностировать разновидность камней, вид и стадию патологии, общее состояние всего организма.

Профилактика болезни

Нефролитиаз, как и любую другую патологию, проще не допустить, чем вылечить.

К профилактическим методам при склонности к возникновению этой патологии относятся ограничения в рационе:

  • мясные и рыбные продукты – не более 100–150 грамм в сутки, с приготовлением на пару или отварных;
  • ограничить потребление соли, пряностей и острых приправ;
  • снизить количество потребляемого картофеля и моркови;
  • включить в ежедневное питание петрушку и сельдерей;

Петрушка и сельдерей

  • исключить из питания щавель и шпинат;
  • ограничить потребление молока и яиц;
  • исключить кофе;
  • включить в повседневный рацион свеклу и лимоны.

Такие предпочтения в повседневном продуктовом наборе не сведут на нет риск развития патологии при имеющейся к ней склонности, но существенно сократят вероятность возникновения и развития болезни.

А также при таком диагнозе, как почечнокаменная болезнь, с профилактическими целями можно принимать и лекарственные средства:

  • Артемизол;
  • Цистенал;
  • Роватекс.

Из народных средств хорошо добавлять к ежедневным напиткам, таким как чай, корень петрушки или марены обыкновенной, листья бузины и земляники.

Перед тем как начать профилактический прием медикаментов, нужно обязательно проконсультироваться с врачом, вполне возможно, что продукцию фармацевтов можно заменить на фитопрепараты спазмолитики или же гомеопатические средства.

Почечнокаменная болезнь причиняет человеку много страданий и боли, существенно затрудняя его социальную активность и жизнь в целом. Лечится патология сравнительно легко, поэтому при малейшем на нее подозрении нужно обращаться к врачам, ведь чем раньше болезнь обнаруживается и диагностируется, тем проще и быстрее от нее можно избавиться.

pochki.guru

Уратный нефролитиаз

Уратный (мочекислый) нефролитиаз — один из видов мочекаменной болезни, удельный вес его составляет около 20–25% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием. Общепринято, что уратный нефролитиаз возникает вследствие нарушения пуринового метаболизма, что нередко приводит к повышению концентрации в организме его конечного продукта — мочевой кислоты. По нашим данным, гиперурикемия и/или гипер­урикурия наблюдаются у 37 % пациентов с уратным нефролитиазом. Рост заболеваемости связан с увеличением потребления белка на фоне уменьшения двигательной активности населения. Уратный нефролитиаз чаще всего развивается после 45 лет, т.е. в возрасте, когда в организме возникают различные обменные нарушения. Установлено, что работники умственного труда заболевают в 3 раза чаще, чем лица, занимающиеся физической работой. Важность проблемы связана еще и с заметным учащением вторичной гиперурикемии, что обусловлено приемом различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолейкоз, гемолитические состояния, миеломная болезнь и др.). Гиперурикемию обнаруживают у больных поликистозом почек, хронической почечной недостаточностью, гидронефрозом, опухолью почки. Имеются данные о способности жирной пищи блокировать почечную экскрецию мочевой кислоты, вызывая гиперурикемию.

В настоящее время появилась возможность по-новому рассматривать вопросы лечения и профилактики уратного нефролитиаза, что позволяет надеяться на более благоприятный прогноз. Связано это как с уточнением некоторых сторон патогенеза данного заболевания, в основе которого лежат нарушения пуринового обмена, так и с внедрением в терапию препаратов, обладающих литолитическим действием, и медикаментозных средств, которые устранят факторы, способствующие камнеобразованию. Использование современных цитратных препаратов позволяет добиться растворения уратных камней у большинства больных и, следовательно, избавить их от травматичного оперативного лечения.

Пуриновый обмен — сложный биохимический процесс, в регуляции которого принимает участие большое количество энзимных систем. Он связан с циклом трикарбоновых кислот посредством кетоглутарата и далее глутамата и глутамина. Основным источником образования пуринов служит глутамин и фосфорибозилпирофосфат. Процесс образования мочевой кислоты включает ее синтез из нуклеиновых кислот, а также прямой путь — без участия последних. Для обоих способов синтеза мочевой кислоты характерна предшествующая сложная цепь реакций, заканчивающаяся образованием инозиновой кислоты. Последняя, в свою очередь, является исходным соединением как для прямого, так для и непрямого (через нуклеиновые кислоты) синтеза мочевой кислоты. Инозиновая кислота подвергается гидролизу, а образующийся затем гипоксантин под действием фермента ксантиноксидазы переходит в ксантин и мочевую кислоту. Основной причиной пуринового дисбаланса считают нарушение энзимных систем, которые транспортируют и инактивируют мочевую кислоту.

Содержание пуринов в организме зависит от поступления их с пищей и эндогенного образования. Фонд мочевой кислоты в организме здорового человека составляет 1000–1200 мг. При нарушении пуринового обмена он может увеличиваться до 2000 мг и выше. Скорость его обновления равна 650–750 мг в сутки, или 2/3 от его общего количества. Таким образом, за сутки в организме образуется около 750 мг мочевой кислоты. Такое же ее количество ежедневно выводится из организма. При этом 75–80 % мочевой кислоты выводится почками, остальная часть выделяется со слюной, панкреатическим, желудочным, кишечным соками. В физиологических условиях организм в состоянии регулировать образование и выделение мочевой кислоты, поддерживая ее концентрацию в определенных пределах. В норме у человека размах колебаний уровня мочевой кислоты в сыворотке крови довольно значительный и составляет для мужчин 0,200–0,450 ммоль/л, для женщин — 0,160–0,400 ммоль/л. Однако следует помнить, что допустимый порог содержания мочевой кислоты индивидуален у разных лиц. При ­расстройстве пуринового обмена баланс нарушается и происходит гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся повышенным содержанием ее в сыворотке крови (гиперурикемия) и в моче (гипер­урикурия).

Различные формы нарушения пуринового обмена сами по себе не являются заболеванием. Для возникновения уратного нефролитиаза необходимы местные факторы, в частности локальное нарушение гемодинамики почки. Гиперурикемия, вызывая нарушения кровообращения, приводит к развитию интерстициального нефрита, который, в свою очередь, еще более расстраивает гемодинамику почки и на фоне скомпрометированного пуринового обмена способствует камнеобразованию.

Клиническая симптоматика почечнокаменной болезни общеизвестна. Однако уратный нефролитиаз имеет некоторые отличия. Наиболее часто первым проявлением заболевания является боль, обычно в виде почечной колики, отхождение конкрементов или кристаллурия с выпадением в осадок мочи песка желтого цвета, гематурия. Причем нередко безболевая макрогематурия наблюдается как самостоятельный симптом и потому вносит трудности в диагностику, особенно если в анамнезе у больного не отмечалось отхождения конкрементов. Гематурия служит проявлением интерстициального нефрита и результатом нарушенного венозного оттока из почки. Наиболее частым проявлением уратного нефролитиаза является резко кислая реакция мочи (рН 4,5–5,5) и выраженная кристаллурия. Обнаружение указанных признаков уже позволяет предполагать данное заболевание.

Диагностика уратного нефролитиаза включает анализ клинической симптоматики, использование лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования, в диагностически трудных случаях — компьютерной томографии. Определяющая роль в распознавании уратного нефролитиаза принадлежит лабораторным методам диагностики. Результаты исследований пуринового обмена, нарушения которого лежат в основе этого заболевания, способствуют установлению диагноза. Схематически можно представить следующие варианты баланса мочевой кислоты в организме:

1. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее обычной продукции и экскреции.

2. Нормальное содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее повышенной продукции за счет усиленной экскреции.

3. Гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты и не изменившейся экскреции.

4. Гиперурикемия при повышенной продукции мочевой кислоты с одновременным повышением ее выделения (характеризует значительные нарушения пуринового обмена).

5. Гиперурикемия при нормальном образовании мочевой кислоты и ее уменьшенной экскреции за счет снижения функциональной способности почек.

Следовательно, основными показателями, характеризующими обмен мочевой кислоты, являются ее концентрация в сыворотке крови, экскреция и клиренс. По нашим данным, среднее значение этих показателей у здоровых лиц составляет: содержание мочевой кислоты в сыворотке крови — 0,350 ± 0,06 ммоль/л, суточная экскреция ее — 0,664 ± 0,086 г/сутки, клиренс — 7,2 ± 1,8 мл/мин (1,73 м2).

Рентгенологическая диагностика уратного нефролитиаза должна преследовать следующие цели: выявление конкрементов, получение данных для решения тактических задач в отношении выбора вида, объема и характера лечения, дифференциальная диагностика с заболеваниями, имеющими сходную клиническую и рентгенологическую симптоматику. Обзорная урография позволяет констатировать факт рентгенонегативности камня, что является характерным для уратных конкрементов, или его слабой рентгеноконтрастности в случаях небольшой примеси оксалатов. На экскреторных (инфузионных) урограммах или ретроградных уретеропиелограммах конкремент определяется в виде дефекта наполнения мочевых путей.

Ультразвуковое выявление уратных и других камней почек не представляет трудности. Камни определяются как четко контурируемые эхопозитивные образования, расположенные в чашечно-лоханочной системе. Дополнительным весьма важным признаком конкремента является обнаружение позади этого образования «акустической тени». Появление ее обусловлено поглощением ультразвуковых волн плотными структурами камня. Обычно такой акустический феномен удается вы­явить на современных аппаратах при толщине камня 0,4–0,5 см и более. Также высокой информативностью обладает УЗИ в дифференциальной диагностике уратных камней и папиллярных опухолей лоханки, имеющих сходную рентгенологическую картину. Применение допплерографии позволяет оценить состояние почечного кровотока, что помогает в выборе тактики лечения. Большое значение имеет ультразвуковой мониторинг в ходе литолитической терапии для оценки динамики растворения камня.

Нередко в силу каких-либо эмоциональных, алиментарных воздействий (потребление большого количества мяса), приема некоторых медикаментозных средств происходит резкое увеличение образования мочевой кислоты, когда энзимные системы не могут обеспечить ее инактивацию и транспорт. В итоге возникает своеобразный «взрыв» пуринового обмена. В этих экстремальных условиях может произойти нарушение компенсаторных механизмов с быстрым прогрессированием патологического процесса. Обильное образование кристаллов мочевой кислоты может привести к окклюзии мочевых путей и вызвать анурию. Наши наблюдения свидетельствуют, что мочекислый криз — явление нередкое. Поэтому при возникновении постренальной анурии, когда отсутствует видимая причина, следует в первую очередь обратить внимание на наличие в анамнезе мочекислого нефролитиаза или урикурии и исследовать уровень содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Профилактикой мочекислого криза является определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови у больных, поступающих в стационар по поводу нефролитиаза, новообразования почки, хронической почечной недостаточности и при предполагаемом лечении диуретиками, цитостатиками, белковыми препаратами. При выявлении у них нарушений пуринового обмена показано назначение урикостатической терапии (аллопуринол и его аналоги).

Отмечена связь гиперурикемии с пиелонефритом. При гиперурикемии кристаллы мочевой кислоты скапливаются преимущественно в интерстициальной ткани почки, а канальцевая система вовлекается вторично.

Растворимость мочевой кислоты в значительной мере зависит от рН мочи. При значении последней выше 5,8 она находится в растворенном состоянии; более низкие цифры рН мочи способствуют кристаллизации мочевой кислоты и, следовательно, камнеобразованию. Причины резкого ацидоза мочи окончательно не выяснены, однако известно, что в определенной мере они обусловлены нарушениями процессов аммониогенеза, происходящих в почечных канальцах.

В настоящее время в медикаментозной терапии больных уратным нефролитиазом находят применение цитратные препараты уралит-У и блемарен. Первый выпускается в виде гранулята, второй — в виде гранулята и шипучих таблеток. Препараты имеют сходный состав: основными действующими компонентами являются лимонная кислота и трехзамещенные цитраты калия и натрия. Эффективность лекарственных средств приблизительно одинакова, однако при их выборе следует учитывать индивидуальную восприимчивость организма больного.

Механизм действия цитратов нельзя рассматривать как простое ощелачивание мочи. Применение других препаратов, способствующих алкализации мочи, не дает такого же терапевтического эффекта. Цитраты способствуют нормализации многих биохимических процессов, лежащих в основе уратного нефролитиаза. Введение их в организм обусловливает компенсацию имеющегося у больных недостатка лимонной кислоты, которая является основным энергетическим субстратом цикла трикарбоновых кислот и в значительной мере влияет на обмен пуринов. Происходящая в процессе приема цитратных препаратов нормализация процессов аммониогенеза способствует ликвидации резкого ацидоза мочи, являющегося одной из основных причин мочекислого камне­образования. Помимо этого, цитраты обладают непосредственным литолитическим действием, так как способствуют енолизации мочевой кислоты и образованию ею хорошо растворимых двухзамещенных солей.

Течение уратного нефролитиаза часто сопровождается оксалурией. Химический анализ конкрементов, отошедших самостоятельно или удаленных оперативным путем, свидетельствует, что в них практически всегда присутствуют оксалаты. При значительной их примеси растворение камня весьма затруднительно. Одними из предшественников щавелевой кислоты являются глицин и глиоксалат. В переходе глиоксалата в глицин и наоборот принимают участие коэнзимы, производные пиридоксина. Недостаток этого витамина, обнаруженный у лиц с гипероксалурией, снижает активность данной коэнзимной системы и приводит к сдвигу указанного равновесия и преимущественному образованию глиоксалата, а из него — щавелевой кислоты. По­этому для профилактики образования оксалатов целесообразно введение в комплекс медикаментов пиридоксина. При этом равновесие глицина/глиоксалата восстанавливается и прекращается усиленное образование щавелевой кислоты. Дополнительному уменьшению образования оксалатов способствует введение в терапию тиамина, так как коэнзим, участвующий в превращении глиоксалата в формиат, углекислый газ и воду, является производным этого витамина. Следовательно, в комплексе медикаментозного лечения больных уратным нефролитиазом должно иметь место использование пиридоксина и тиамина (в обычных дозировках). Другим источником образования оксалатов является аскорбиновая кислота. Вероятно, именно этим объясняется малая эффективность рекомендовавшейся ранее терапии лимонами, содержащими большое количество аскорбиновой кислоты. Поэтому больные уратным нефролитиазом должны ограничить прием продуктов, богатых витамином С.

Эффективность лечения во многом зависит от успешного сотрудничества больного с врачом. Поэтому перед началом приема препаратов пациентам разъясняются цели предпринимаемого лечения, основные требования, которые они должны выполнять, проверяется их умение правильно пользоваться индикаторной бумагой и составлять график колебаний рН мочи. Обычно прием цитратных препаратов рекомендуется до еды 3 раза в день. Дозу препарата регулируют сами больные по данным определения рН мочи непосредственно перед приемом препарата, она составляет в среднем 5–8 граммов в сутки. Для растворения камня поддерживается рН мочи в интервале 6,2–6,8, при котором оно протекает наиболее успешно. Большее ощелачивание мочи чревато выпадением фосфатов и карбонатов, осаждение которых на камень способно значительно затруднить его растворение. При профилактическом приеме цитратов подбирается их доза, обеспечивающая поддержание рН мочи в пределах 6,2–6,4. При указанных значениях рН мочи мочевая кислота выделяется в растворенном состоянии и не кристаллизуется.

Стабилизации рН мочи на нужном уровне обычно удается достичь в течение 3–4 дней от начала приема цитратов. Некоторым больным в начале лечения бывает трудно подобрать необходимые дозы препарата, так как имеет место большое разнообразие значений рН мочи. Это может быть обусловлено особенностями питания. Поэтому всем пациентам следует объяснять характер воздействия различных пищевых продуктов на кислотность мочи и необходимость увеличивать или уменьшать дозу препарата в зависимости от принимаемой пищи. Иногда с начала лечения цитратными препаратами отмечаются своеобразные «пуриновые всплески», заключающиеся в кратко­временном повышении содержания мочевой кислоты в организме, что также может влиять на значительные колебания рН мочи. Указанное обстоятельство объясняется тем, что поступающие в организм цитраты оказывают влияние на многие обменные процессы, уже привычные для данного индивидуума, и, соответственно, вызывают их кратковременные изменения. Поэтому всем больным вне зависимости от состояния пуринового обмена в начале лечения целесообразно назначать малые дозы аллопуринола (100 мг в сутки) под контролем содержания мочевой кислоты в сыворотке крови.

При достижении значений рН мочи выше 5,8 у больных, как правило, исчезает кристаллурия. Довольно быстро (в течение 10–14 дней от начала лечения) отмечается положительная динамика клинических проявлений заболевания: уменьшаются или исчезают болевые ощущения, гематурия, прекращается отхождение мелких конкрементов. Наиболее эффективна цитратная терапия у больных-камневыделителей. Практически у всех этих пациентов прекращается отхождение конкрементов, которое возобновляется лишь после прерывания лечения.

Литолитическая терапия наиболее успешна у пациентов с камнями, имеющими незначительную примесь оксалатов. Они не дают тени на обзорных рентгенограммах мочевой системы. Их растворения удается достичь у 70–75 % пациентов. Прежде считалось, что литолизу могут подлежать лишь конкременты, состоящие только из мочевой кислоты, — так называемые «чистые» мочекислые камни. Поэтому обнаружение на обзорных снимках тени (пусть даже незначительной интенсивности), обусловленной камнем, служило противопоказанием к назначению цитратов и заставляло прибегнуть к инвазивным методам лечения. С введением в комплекс лечебных средств, воздействующих на оксалатный компонент (пиридоксин, тиамин, цитрат магния), стало возможным растворять и так называемые слаборентгенопозитивные камни, «видимость» которых обусловлена солями щавелевой кислоты. Это наблюдается у 30–35 % больных уратным нефролитиазом. Примесь оксалатов затрудняет растворение камней, и его удается достичь реже, чем при рентгенонегативных конкрементах (в 40–45 % случаев). Лечение данной категории пациентов требует постоянного строгого контроля. Обнаружение усиления контрастности камня является противопоказанием к дальнейшим попыткам его растворения и требует оперативного вмешательства либо литотрипсии.

Большинство больных хорошо переносят прием цитратных препаратов в течение длительного времени. Лишь иногда отмечаются умеренные диспептические явления в виде ощущения тяжести в области желудка, кратковременные расстройства функции кишечника.

Невозможно прогнозировать сроки, в течение которых может про­изойти растворение камня. Это зависит от множества индивидуальных факторов, влияющих на ход лечения. В одних случаях для растворения даже крупных конкрементов требуется 3–4 месяца, в других литолиз занимает многие месяцы. Поэтому консервативная терапия больных мочекислым нефролитиазом требует постоянного (каждые 2–3 месяца) контроля за ходом растворения камня, с тем чтобы своевременно вносить необходимую коррекцию. Наиболее демонстративным критерием ее эффективности является уменьшение размеров конкремента по данным рентгеновского или ультразвукового исследования. Последнее более предпочтительно, так как не несет ионизирующего облучения пациента и позволяет осуществлять динамический контроль за процессом литолиза.

Применение одних лишь цитратных препаратов не может оказывать в достаточной степени воздействие на все стороны патогенеза уратного нефролитиаза, в частности на нарушения пуринового обмена. Прием цитратов в определенной мере способствует нормализации последнего, однако в случае выраженного дисбаланса возникает необходимость применения средств, нормализующих его. Выраженные нарушения пуринового обмена у больных уратным нефролитиазом, проявляющиеся гиперурикемией и/или гиперурикурией, встречаются в 37–40 % случаев. Есть категория пациентов, у которых нормальные показатели содержания мочевой кислоты в сыворотке крови обеспечиваются гиперэкскрецией ее почками с пока еще высокой функциональной способностью. В данном случае они выполняют роль своеобразной буферной системы, которая на первых этапах компенсирует заболевание. Поэтому для правильной оценки пуринового обмена необходимо определение не только уровня урикемии, но и экскреции мочевой кислоты и ее клиренса.

Больные с выраженными проявлениями нарушений пуринового обмена (уровень урикемии более 0,450 ммоль/л) требуют введения в комплекс медикаментозной терапии средств, препятствующих образованию мочевой кислоты. В этих целях используется аллопуринол (милурит). Принцип его действия основан на инактивации фермента ксантиноксидазы, способствующего образованию мочевой кислоты из ее предшественников — гипоксантина и ксантина, т.е. имеет место урикостатический эффект. Оптимальными считаются дозы, обеспечивающие стабильную концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, не превышающую 0,320–0,350 ммоль/л, экскрецию ее не более 700 мг/сутки. Обычно этого удается достичь при приеме 100–300 мг препарата в сутки. Нормализация показателей урикемии происходит уже через 5–7 дней от начала лечения. Применение аллопуринола требует регулярного, как минимум 1 раз в месяц, лабораторного контроля показателей мочевой кислоты для своевременной коррекции дозы.

Нарушения обменных процессов при уратном нефролитиазе носят стойкий характер. Положительного лечебного эффекта удается достичь лишь при соответствующем длительном медикаментозном воздействии. Прекращение приема цитратных препаратов ведет к быстрому возвращению рН мочи к резко кислым значениям, и угроза камнеобразования возобновляется. Частота рецидивов уратного нефролитиаза достигает 60–70 %. Рецидивы заболевания возникают у пациентов, прекращающих прием цитратов, а также у больных, которым после оперативного удаления уратных камней или литотрипсии не назначается профилактическая цитратная терапия.

В настоящее время наилучшим лечебным действием обладают цитратные препараты. Что же касается профилактической терапии, то дозы цитратов постепенно могут быть значительно снижены при употреблении щелочных минеральных вод типа «Боржоми». При отсутствии камня нет необходимости в литолитическом действии цитратов, а поддержание значений рН мочи не менее 6,0–6,2 с помощью дополнительного приема минеральных вод вполне способно предотвратить процесс камнеобразования.

При консервативной терапии больных уратным нефролитиазом следует учитывать их психологию, так как длительный прием лекарств сопряжен с определенными неудобствами. Быстро наступающее субъективное улучшение состояния пациентов, обусловленное приемом цитратов, успокаивает, что нередко побуждает прекратить лечение. Поэтому перед началом лечения надлежит подробно объяснить пациенту особенности течения заболевания и необходимость длительного приема медикаментов.

С внедрением в практику методов дистанционной литотрипсии (ДЛТ) цитратная терапия получила новое направление использования. Назначение цитратов целесообразно в качестве предоперационной подготовки к литотрипсии, в ходе которой происходит частичное растворение поверхности камня. После этого в ходе дробления требуется меньшее количество импульсов, в том числе высокоэнергетических, чем при ДЛТ без такой подготовки, что значительно снижает травматизацию почки. С другой стороны, назначение цитратной литолитической терапии после сеанса ДЛТ позволяет успешно решать проблему ликвидации мелких фрагментов камня.

Лабораторные проявления пиелонефрита при уратном нефролитиазе обычно носят маловыраженный характер, бактериурия встречается лишь в единичных, тяжелых по клиническому течению случаях. Однако воспалительный процесс в мочевых путях способен в значительной мере затруднить растворение камня. По­этому пиелонефрит требует тщательного проведения соответствующего лечения. Существенные препятствия литолизу создают выраженные нарушения пассажа мочи, что иногда заставляет прибегнуть к оперативному пособию.

В вопросе санаторно-курортного лечения следует исходить из того, что ни одна минеральная вода не обладает литолитическим действием. Более того, прием некоторых минеральных вод, подкисляющих мочу, нередко приводит к росту камня.

Диетические рекомендации не должны полностью исключать пуриносодержащие продукты, необходимые для деятельности организма. Следует ограничить употребление продуктов, богатых пуриновыми веществами (субпродукты, копчености, жирную рыбу, бобовые, кофе, шоколад, красные вина и др.). Подлежит ограничению прием продуктов, в которых содержится много щавелевой и аскорбиновой кислоты: щавель, шпинат, инжир, смородина, цитрусовые.

Таким образом, консервативное лечение больных уратным нефролитиазом будет успешным лишь при комплексном воздействии на различные проявления заболевания. Необходимые медикаментозные мероприятия можно представить следующим образом:

1. Применение цитратных препаратов, лечебное действие которых включает:

а) нормализацию определенных обменных процессов как во всем организме, так и на уровне почечных канальцев;

б) литолитическое действие на уратные конкременты;

в) профилактику камнеобразования.

2. Нормализация пуринового обмена путем снижения уровня мочевой кислоты в организме за счет:

а) применения препаратов, обладающих урикостатическим действием (аллопуринол и его аналоги);

б) ограничения алиментарного поступления пуринов путем соблюдения соответствующей диеты.

3. Профилактика образования малорастворимых солей (в основном оксалатов), препятствующих успешному растворению уратных камней:

а) использование витаминов В1 и В6;

б) ограничение поступления в организм витамина С.

4. Борьба с инфекцией.

Показания к консервативному лечению:

1. Наличие рентгенонегативного или слаборентгенопозитивного камня на фоне имеющихся проявлений уратного нефролитиаза: нарушенного обмена мочевой кислоты, резко кислой реакции мочи, большого количества кристаллов мочевой кислоты в ее осадке.

2. Отхождение мелких камней или песка, состоящих из мочевой кислоты.

3. Состояние после удаления или растворения уратного камня для профилактики рецидивов.

Противопоказаниями к консервативной цитратной терапии являются:

1. Наличие рентгенопозитивных камней мочевых путей.

2. Отсутствие признаков растворения камня в ходе лечения при сохранении клинических проявлений заболевания: боли, лишающей пациента трудоспособности, частой гематурии и др.

3. Выраженное нарушение пассажа мочи камнем, повлекшее значительную дилатацию мочевых путей.

4. Стойкий, не поддающийся антибактериальному лечению воспалительный процесс в почке, сопровождающийся бактериурией, особенно при слаборентгеноконтрастных камнях.

Накопленный опыт свидетельствует, что заболевания, обусловленные нарушением пуринового обмена, носят стойкий характер, требуют усердия и терпения как со стороны врача, так и со стороны пациента. Положительного эффекта удается достичь лишь при длительном соответствующем медикаментозном воздействии. В случае правильного выбора показаний к этому методу лечения его результат превосходит самые оптимистические прогнозы и ожидания.

www.mif-ua.com

Нефролитиаз — заболевание, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов (камней), формирующихся из составных частей мочи. Заболевание имеет хроническое течение, чаще болеют мужчины (4:1), преобладающий возраст — 20—40 лет, поражение может быть одно- или двусторонним.

Причины камнеобразования делят на общие и местные. К общим причинам камнеобразования относятся следующие: 1) наследственные и приобретенные обменные нарушения (в первую очередь минерального обмена и кислотно-щелочного равновесия); 2) характер питания (преобладание в пище углеводов и животных белков);

3) минеральный состав питьевой воды (эндемический нефролитиаз);

4) нарушения регуляции обмена веществ (например, гиперпаратиреоз);

5) недостаток витаминов (авитаминоз А).

К местным причинам камнеобразования относятся следующие: 1) нарушение уродинамики (замедление почечного кровотока, застой мочи); 2) воспаление в мочевых путях и тубулопатии (оксалатурия, фосфатурия и т.д.); 3) изменение физико-химического состояния мочи (повышение концентрации солей, изменение рН, коллоидного равновесия).

Кроме того, выделяют факторы, предрасполагающие к камнеобразованию. Эндогенные факторы — злокачественные новообразования, саркоидоз, подагра, заболевания почек и кишечника. Экзогенные факторы — работа при высокой температуре окружающей среды, обезвоживание, диета с высоким содержанием оксалатов, пуринов, кальция, витаминов, животных белков, прием тиазидных диуретиков и малоподвижный образ жизни.

В большинстве случаев появление камней связано с увеличением содержания в крови и экскреции почками их компонентов (это касается уратных и цистиновых камней).

У большинства пациентов, имеющих кальциевые камни, гиперкальциурия определяется без гиперкальциемии. Основные механизмы идиопатической гиперкальциурии до конца не понятны, но она может быть связана с увеличением абсорбции кальция в кишечнике и снижением его реабсорбции в проксимальных канальцах.

Смешанные уратные и кальциевые камни развиваются при увеличении экскреции мочевой кислоты. Поскольку в большинстве случаев почечные камни односторонние и поскольку значительная часть кальциевых камней формируется при отсутствии гиперкальциурии, в их образовании большую роль играют местные факторы, способствующие преципитации солей кальция.

Последовательность процессов можно представить следующим образом: некроз канальцев при пиелонефрите приводит к образованию белковой бляшки (бляшка Рендаля), затем происходит осаждение на ней солей, растворенных в моче, и прогрессивный рост камня (теория белковой матрицы). Появление кальциевых камней — часто семейная патология.

Морфология и классификация камней. Основные компоненты почечных камней: соли кальция, мочевая кислота, цистин и струвит (MgNH4P04). Камни из оксалата кальция и фосфата кальция составляют до 75—80% всех почечных камней, возможно сочетание оксалата и фосфата кальция в камнях. Чаще кальциевые камни появляются на третьей декаде жизни. Приблизительно у 60% людей, имеющих единичные камни, в течение 10 лет формируются другие. Средняя скорость образования камней у пациентов с уже имеющимися камнями — 1 камень в 2—3 года.

По составу различают следующие виды камней:

1) уратные (рентгенонегативные) образуются из солей мочевой кислоты, светло-желтого или темно-коричневого цвета. Образуются только в кислой моче. Обычно уратные камни являются семейной патологией, и половина пациентов с уратными камнями страдают подагрой. Они имеют красно-оранжевый цвет, поскольку абсорбируют пигменты. Безводная мочевая кислота образует мелкие кристаллы, которые выглядят аморфными при световой микроскопии. Дигидрат мочевой кислоты формирует каплевидные кристаллы или плоские квадратные пластинки. Все кристаллы обладают выраженным феноменом двойного лучепреломления. Мелкие уратные камни выглядят, как красная грязь, а достигая больших размеров, камни сохраняют оранжево-желтый цвет;

2) оксалатные (рентгеноположительные) образуются из кальциевых солей щавелевой кислоты, коричневого или черного цвета, очень плотные, поверхность их покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной моче, они способны повреждать слизистую оболочку лоханок, вызывая гематурию. В моче кристаллы моногидрата оксалата кальция напоминают эритроциты по форме и размерам, по мере увеличения размеров они приобретают гантелевидную форму. В поляризованном свете кристаллы выглядят светлыми на темном фоне (феномен двойного лучепреломления), интенсивность свечения зависит от ориентации. Кристаллы дигидрата кальция оксалата имеют бипирамидальную форму, феномен двойного лучепреломления слабый;

3) фосфатные (рентгеноположительные) образуются из кальциевых солей фосфорной кислоты, серовато-белого цвета и более мягкие, чем оксалатные. Образуются в щелочной и нейтральной моче. Фосфатные камни обычно состоят из гидроксиапатита [Са5(Р04)3ОН], не обладают двойным лучепреломлением и выглядят при микроскопии осадка мочи аморфными, поскольку размеры самих кристаллов очень малы;

4) прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые. Цистиновые камни редки, имеют лимонно-желтую окраску, гладкую поверхность и мягкую консистенцию. Рентгенологически позитивны из-за наличия в их составе серы. В моче имеют вид плоских гексагональных пластинок.

Струвитные камни встречаются часто и являются потенциально опасными. Они развиваются при инфицировании мочевого тракта бактериями, продуцирующими уреазу, например Proteus species, чаще у женщин или пациентов с хронической катетеризацией мочевого пузыря. Для таких камней даже применяют термин «инфекционные камни». Струвитные камни растут, достигая больших размеров, заполняя лоханку и чашечки (коралловые камни). В моче кристаллы струвита выглядят как прямоугольные призмы, напоминающие по форме крышку гроба.

Лоханки и чашечки являются наиболее типичным местом образования и накопления камней. Состав и размеры камней различны, зависят от индивидуальных факторов, географии, нарушений метаболизма и наличия инфекции. Мелкие камни не превышают 1 мм в диаметре, а крупные часто приводят к расширению и деформации содержащую их лоханку.

Изменения при нефролитиазе разнообразны и зависят от локализации камней, их величины, длительности процесса, наличия инфекции и других факторов. Если камень локализуется в чашечке, то нарушение оттока мочи из нее приводит к ее расширению (гидрокаликоз) и атрофии соответствующей части почечной паренхимы. При локализации камня в лоханке развиваются пиелоэктазии, гидронефроз и атрофия почечной паренхимы (почка превращается в тонкостенный мешочек, заполненный мочой). Камень, обтурирующий мочеточник, вызывает гидроуретронефроз и уретрит. Реже происходит распространение воспаления на околопочечную клетчатку (паранефрит) и развивается панцирный паранефрит (образование толстой капсулы из фиброзной, жировой и грануляционной ткани) или полностью замещается склерозированной жировой клетчаткой (жировое замещение почки).

Осложнения. В качестве осложнений развиваются пролежни и перфорации мочеточника, гидронефроз, пионефроз, пиелонефрит, уросепсис, почечная недостаточность.

медпортал.com