Камни в мочеточнике у мужчин

Камень в мочеточнике Соли, сформировавшиеся в камни, проходя по мочевыводящим путям, могут нанести немалый дискомфорт и болевые ощущения человеку.

Они застревают при выходе из мочевого пузыря и в самом узком проходе – уретре. Сильные боли, риск осложнений вызывает камень в мочеточнике. Такое расположение камня считается опасным, так как может привести к тяжелым осложнениям.

Задержаться в мочеточнике может камень с диаметром более 2 мм. Мочеточник имеет три места физиологического сужения, и диаметр его просвета колеблется в пределах 2-10 мм. В среднем 25% камней застревают в верхней части мочеточника, 45% — в средней, 70% — в нижней части.

Для удаления камня в современной медицине применяются способы: медикаментозная терапия, дробление, а в сложных случаях – хирургическое изъятие. Только после определения размера конкремента (камня) и его химического состава, врач рекомендует способ решения проблемы, если камень застрял в мочеточнике.

Симптомы камня в мочеточнике

Боль начинается от физических усилий, быстрой ходьбы, тряски в транспорте, может затухать и снова усиливаться. Приступ может длиться 2-24 часа. Если камень в устье мочеточника, то возникают позывы к мочеиспусканию, если он застрял в устье, то становится трудно мочиться.

боли внизу живота, отдающие в поясницу, подреберье;
расстройство, вздутие и напряжение в мышцах живота;
тошнота и рвота;
головная боль;
лихорадка и повышение температуры.

Если камень вышел сам, больной испытывает облегчение и боль стихает. Если же камень задерживается в узком месте, пытаясь продвинуться к выходу, он ранит слизистую, повреждает стенки мочевыводящих путей и вызывает вторичные симптомы и различные осложнения.

Основной симптом камня в мочеточнике – колики – сильные, приступообразные боли. Камни в мочеточнике у мужчин вызывают боль, распространяющуюся от поясницы до мошонки, яичек и полового члена, частые позывы помочиться. Если камень совсем перекроет просвет, то моча не может выделяться и возникает острый приступ почечной недостаточности. Те же симптомы у женщин, боль опускается до половых губ, у женщин симптомы очень схожи с возникающими при цистите. Общие симптомы:

все усиливающиеся боли;
колики, распространяющиеся в половые органы;
постоянные позывы и дискомфорт мочеиспускания;
нарушение слизистой оболочки протоков;
слизь и вкрапления крови в моче;
воспаление органов мочеполовой системы и повышение температуры;
сухость во рту, озноб и чрезмерное потоотделение.

При таких симптомах, невозможности помочиться и нестерпимых болях надо вызывать скорую помощь, не пытаясь справиться с проблемой самостоятельно. Можно выпить но-шпу, обезболивающий препарат до приезда врачей.

Песок и небольшие солевые кристаллы могут выйти безболезненно без врачебного вмешательства. Но более крупные образования надо измельчать с помощью определенных препаратов, чтобы вышел камень.

Растворение камней

В зависимости структуры камней и их размеров уролог подбирает лекарства, которые способствуют распадению конкремента на мелкие осколки. Для этого используются различные препараты:

с помощью медикамента Пролита и лекарств, ощелачивающих мочу, выводят оксалаты;
для выведения цистиновых образований используют Пеницилламин, Тиопронин;
Марелин (растительный препарат на основе марены) способствует распаду фосфатов;
Санфипуролом, Зилориком лечат ураты. Также используют быстродействующие Канефрон Н, Уролесан и Блемарен.

Камень в мочеточнике Для расслабления гладкой мускулатуры, снижения болевых симптомов при продвижении фрагментов конкремента по мочеточнику применяются: но-шпа, папаверин, как спазмолитики; анальгин, темпалгин, как обезболивающие. Если воспалена слизистая каналов, подключают и антибиотики. К сожалению, выведение камней из мочеточника этими способами не всегда удается. Тогда, чтобы выгнать камень из мочеточника, применяются более радикальные методы.

Если попытки с помощью консервативной терапии вывести камень оказались безрезультатными, и он по-прежнему находится в мочеточниках, назначают дополнительное обследование. Современная медицина предлагает широкий спектр радикальных техник, как вывести камень, находящийся в мочеточнике:

катетеризация;
уретроскопия;
чрескожная нефролитотомия;
контактная литотрипсия;
дистанционная литотрипсия;
хирургическое вмешательство.

Чтобы выбрать наиболее приемлемый и сопряженный с наименьшими рисками метод, больному назначают сдать общий анализ мочи и крови, посев мочи, пройти электрокардиограмму и урографию.

Чтобы удалить камни почек и мочеточников, подбирают метод лечения индивидуально с учетом результатов обследования.

Вначале применяется тактика наблюдения. Назначается строгая диета, питьевой режим и препараты для облегчения самостоятельного выхода камней. Если локализация конкремента, его размеры и форма не дают возможности это сделать, применяют более действенные методики.

Катетеризация.

При расположении камня в устье мочеточника и его размере 8 мм и более, коликами и затрудненным мочеиспусканием у пациента, используют эндовезикальный метод. В мочевой канал с помощью тонких катетеров вводятся препараты, усиливающие перистальтику. Процедуру повторяют несколько раз, чтобы получить результат.

Чтобы вывести камень из мочевого пузыря применяют стимуляцию мочевых путей электродами катетера. Используют мочеточниковые петли для извлечения твердых частей конкремента. Этот метод нельзя применять при расположении камня выше уровня подвздошных сосудов.

Если метод не помог удалить камни мочеточника, производят рассечение устья мочеточника и выводят камни в течение 2-3 дней. Этот метод может повлечь такие последствия, как сужение мочеточника и обратный ток мочи (рефлюкс).

Уретероскопия.

Уретероскоп – гибкий инструмент со щипцами, снабженный корзинкой и встроенной камерой. Он позволяет увидеть размер и дислокацию конкремента. Этот прибор вводят в мочеточник естественным путем под анестезией и удаляют камень без разрезов. Затем устанавливается катетер для промывания. Однако недостатки метода: боли после наркоза и в течение 2-3-х недель:

кровь в моче,
частые позывы в туалет,
жжение и дискомфорт при мочеиспускании

из-за травмированной процедурой слизистой и стенок мочеточника, вплоть до заживления.

Чрескожная нефролитотомия – это удаление камня под общей анестезией специальным инструментам (нефоскопом) через небольшой разрез. Метод показан, если камень более 2 см с твердыми и острыми краями (кальцевые, коралловые образования), располагается в верхней части мочеточника. Перед извлечением камень измельчают. Нефоскопом возможно извлечение камней в почках и мочеточнике. Метод категорически запрещено использовать для беременных женщин и при злокачественных опухолях мочеполовых органов у пациента.
Контактная литотрипсия – основной и эффективный метод дробления камней. Для дробления используются разные способы дробления:
Пневматический – камень дробят сильной направленной струей воздуха через мочевыводящий проход и убирают осколки через маленький разрез щипцами. Недостаток: невозможность дробления плотных конкрементов;
Ультразвуковой – дробление камней на мелкие частички и песок специальным аппаратом, продуцирующим ультразвуковые волны;
Лазерный – дробит даже самые твердые солевые образования, не травмируя при этом мягкие ткани органов. Процедура проводится через мочеиспускательный канал, используется общий наркоз.
Дистанционная литотрипсия.

Специальным аппаратом (литотриптером), вырабатывающим волны, дробят камень на мелкие кусочки, что облегчает его выведение. Эти кусочки постепенно выносятся из организма мочой. Используется, если камень имеет диаметр не более 5 мм и виден на рентгенографии. Однако, метод считается неэффективным, при его использовании страдают и стенки органов. Время от времени процедуру приходится повторять снова и снова. Метод противопоказан при перекрытии мочеточника, воспалительных процессах в МПС и сильных болях у пациента.

Хирургическое вмешательство.

Если камни большие, долго не выходят и не поддаются ни одному методу изгнания. А также при полном перекрытии оттока мочи, воспалениях и сильных болях у пациента, применяется экстренный путь для спасения почек, а иногда и жизни пациента – хирургическое вмешательство.

Как вывести камни с помощью народной медицины

Традиционная медицина в своем арсенале имеет немало нехирургических методов выведения камней и народная медицина предлагает множество рецептов, как вывести камни из мочевого пузыря. В основном это обильное питье и отвары, настои трав с мочегонными свойствами. Рекомендуется:

пить 3 раза/день 200 смесь соков (морковный, огуречный и свекольный);
2 ст.л луковой настойки принимать перед едой. Мелко нарезать полбанки емкостью 1 л лука и залить 45-градусным спиртом. Настоять;
пить 3-4 стакана березового сока весной;
употреблять каши, отвары, супы из пшена – препятствует образованию камней.
настой корней и листьев петрушки, отвар корней подсолнуха и множество других.

Воспользуйтесь рекомендациями врача. Выход камня из мочеточника можно ускорить мочегонными настойками в сочетании с лечебными ваннами.

Но такие отвары могут навредить, если камни находятся в почках. Подтолкнув их продвижение из почек в мочевыводящие протоки, можно спровоцировать почечную колику и другие осложнения.

wmedik.ru

Как вывести камень

При нахождении конкремента в мочеточнике алгоритм дальнейших действий напрямую зависит от размеров камня и наличия просвета, через который моча может поступать в мочевой пузырь. Если просвета нет, то моча возвращается в лоханки, вызывая воспаление, растяжение чашечно-лоханочного аппарата и истончение его стенок. Такое состояние нуждается в незамедлительном оказании помощи.

Согласно международной классификации МКБ-10 камни почек и мочеточника относят к разделу N20, и подразделам N20.1, N20.2 и N20.9.

Стандартные меры, применяющиеся в первую очередь до начала основного лечения:

Начальный этап — купирование болевого синдрома. Для этого применяют спазмолитические, обезболивающие препараты, воздействие теплом с использованием термических грелок или прогревания в теплой ванне.
Если конкремент расположился в тазовом отделе протока, то для мужчин делают блокаду семенника, а для женщин — блокаду мочеточника новокаином. В том случае, когда эти меры не принесли ожидаемого результата, в проток устанавливают катетер, который располагается выше конкремента, препятствующего оттоку урины. Катетер оставляют в таком положении на пару суток.
Если состояние осложнено инфекционным воспалением, нужна незамедлительная антибактериальная терапия.

На данном видео врач-уролог рассказывает, чем симптомы при камнях в почках отличаются от симптомах при камнях в мочеточнике, а также о способах лечения последних.

Доврачебная помощь

Если болевой синдром очень интенсивный, и дожидаться скорой помощи или визита к врачу тяжело, можно принять экстренные меры в домашних условиях:

Выпить спазмолитик. Это поможет снять спазм и расслабить мускулатуру мочеточника, что способствует прохождению уролита наружу.
Для снижения болевого синдрома принять действенный обезболивающий препарат.
Ванную наполнить водой с температурой 37–38°С и посидеть в ней полчаса. Расположится нужно так, чтобы поясница полностью оказалась под водой. Это не только поможет утолить боль, но и добавочно расслабит внутреннюю гладкую мускулатуру. Находясь в ванной, можно пить обычную воду или отвары трав с мочегонным эффектом — укропа, фенхеля или полевого хвоща.
Сразу после ванны следует активно двигаться. Если состояние позволяет, то можно даже попрыгать для того, чтобы сдвинуть камень с места.

Если наступит быстрое облегчение, значит, проблема разрешилась, а в обратном случае остается дожидаться медицинской помощи.

При высокой температуре и наличии примесей крови в урине теплые ванные категорически запрещены!

Методы традиционной медицины

Для выведения конкремента используют методы консервативной и хирургической медицины. На каком именно виде лечения будет настаивать врач, зависит от размера и состава конкремента, а также от состояния здоровья пациента.

Консервативное лечение

Такой тип терапии назначается врачом в том случае, если обследование показало, что размер камня небольшой — до 3 мм. Подобная лечение носит название «выжидательное», поскольку направлена оно на создание условий для самостоятельного выхода конкрементов.

Тактика включает в себя:

прием специальных медикаментов (уролитики, спазмолитики, антибиотики);
водную нагрузку (суточный объем выпиваемой воды в этот период должен превышать 2 литра);
специальную диету;
лечебную физкультуру и физиотерапию (магнитотерапия, индуктотермия, амплипульс и пр.).

Диетотерапия

Этот метод основан на исключении из рациона продуктов, которые инициируют камнеобразование, и на усиленном употреблении тех, которые способствуют растворению и выведению уролитов из мочевыводящих путей. Осадок и твердые включения образовываются из высококонцентрированной мочи, поэтому диета должна препятствовать этому.

Рацион подбирается в зависимости от осадка, который сформировал конкременты: фосфаты, оксалаты, белки или ураты.

В питании должно присутствовать много витаминов, упор делается на продукты с высоким содержанием витамина А: тыква, морковь, брокколи.

Острая и чрезмерно пряная пища не должна употребляться, а водный режим должен включать не менее 2 литров воды напитков в сутки.

Продукты, которые не следует есть, содержат в составе много щавелевой кислоты:

щавель;
белокочанная капуста;
петрушка;
шпинат;
орешки;
фасоль;
кислая смородина;
инжир и пр.

Рекомендуются еженедельные разгрузочные дни на арбузах, дыне или огурцах.

Подробную диету и сроки ее использования подбирает для пациента врач с учетом динамики уменьшения камня или перемещения его к выходу.

Самостоятельное применение этой диеты на протяжении более длительного периода нецелесообразно, так как может привести к дефициту определенных витаминов и минералов в организме.

Инструментальные методы

В том случае, если консервативные методы неэффективны, для устранения уролитов применяют инструментальные методы.

Есть несколько типов хирургических операций, способных экстренно избавить пациента от конкремента в мочеточнике размером от 3 до 20 мм. Операция довольно сложная и выполнять ее может только высококвалифицированный хирург-уролог. Ее назначают тогда, когда почке угрожает гибель от повышения гидродавления и застоя урины.

Начальный этап такой полостной операции — установка катетера через мочевой пузырь для налаживания оттока урины. Потом специальными инструментами камни или песок извлекаются из просвета.

Конкретный тип выбранной операции зависит от того, в каком участке мочеточника застряла механическая преграда и от ее размеров:

Уретеролитоэкстракция — удаление конкремента больше 6 мм при помощи петли-ловушки. Такую петлю вводят в просвет с применением уретроскопа и удаляют камень.
Уретеролитотрипсия — проводится в случаях, когда не удается купировать почечную колику, поэтому она не является плановой. Применяется при размерах конкремента свыше 10 мм. Кроме открытой применяют лапароскопическую уретеролитотрипсию, после которой реабилитационный период значительно короче.
Пиелолитотомия — операция без больших разрезов, для нее достаточно 3-4 небольших отверстия на коже.
Чрескожная нефролитотомия — применяется при коралловидных образованиях с большим количеством отростков выше 2 см, находящихся в верхней части мочеточника. Через разрез в пояснице вводят нефроскоп, с помощью которого контролируют измельчение твердых элементов, засевших в просвете. После измельчения эти частицы эвакуируют хирургическими щипцами.

Выбор типа операции кроме показаний определяется также возможностями клиники, ее инструментальной и аппаратной базой, а также квалификацией хирурга.

При плотном застревании и больших размерах конкремента рекомендуется малоинвазивный метод дистанционной литотрипсии — предварительное дробление, вследствие которого образуются более мелкие части. Эти части могут выводиться из организма самостоятельно или при помощи медицинских инструментов.

Литотрипсия бывает двух видов:

Ультразвуковая применяется для камней невысокой плотности. При помощи ультразвука можно добиться размера частиц до 1 мм, что позволяет им свободно выходить вместе с уриной без болезненных ощущений.
Лазерную литотрипсию проводят при высокой плотности структуры конкремента. После дробления лазером наблюдается самый быстрый реабилитационный период. Уже через сутки после дробления пациента можно выписывать из стационара. Практически сразу после выписки человек возвращается к нормальному ритму жизни.

На данный момент все чаще прибегают к закрытому типу операций без значительных повреждений. Этому способствует короткое время восстановления, отсутствие необходимости длительного наркоза и быстрое возвращение к трудоспособности.

Народные методы лечения

Поскольку явление, когда камень застревает в мочеточнике, известно людям уже давно, народная медицина имеет в своем арсенале довольно эффективные методы борьбы с этим явлением. Единственным нюансом при таком подходе будет то, что эти способы могут применяться только при хроническом течении и никак не могут помочь при острых проявлениях.

Народная медицина предусматривает коррекцию питания и прием растительных препаратов, рассчитанные на длительный период, что исключает их использование в случае обструкции и задержки мочи в почках. Но иногда они помогают избежать хирургического вмешательства.

Основные меры самостоятельного лечения направлены на:

изменение химических показателей мочи для уменьшения или растворения уролитов;
исключение инфекции мочевыводящей системы;
снижение спазмов мочеточника.

Для выведения конкрементов рекомендуют ежедневное употребление настоев таких трав и растений:

хвоща полевого;
пол-палы;
толокнянки;
семян укропа;
спорыша;
шишечек можжевельника;
брусники.

Если нет возможности приготовить такие настои, их функцию выполнит напиток из воды и лимонного сока, который необходимо употреблять на протяжении дня.

Хорошие результаты дает употребление натурального березового сока без сахара. Пить его необходимо по одному стакану утром, днем и вечером. Этот рецепт очень эффективен, но только при условии длительного приема — не менее 1 месяца.

Обязательно условие успешного выведения конкрементов — достаточное поступление воды в организм, поэтому на протяжении лечения важно ежедневно пить много напитков, а также есть арбузы и дыни, если позволяет сезон.

Хорошо зарекомендовало себя ежедневное принятие теплых ванн с последующими активными физическими движениями на протяжении 10 минут: прыжками на месте, спуском и подъемом по лестничным площадкам, прыжками на скакалке. Это способствует начальному смещению уролита с места, в котором он остановился.

Обязательно нужно сократить количество соленой, сладкой и жирной пищи, а копченое полностью исключить.

При каких симптомах необходима срочная госпитализация

Признаки нахождения уролита в просвете мочеточника следующие:

резкие или терпимые боли в нижней части таза;
дрожь от болевого синдрома;
частые позывы к мочеиспусканию или их отсутствие;
тошнота и рвота;
головная боль.

Если просвет перекрыт не полностью и обструкции нет, то ощущения, как правило, не настолько мучительные, как в случае полного перекрывания просвета.

Приступы начинаются резко и могут продолжаться от пары часов до суток, после чего заканчиваются внезапно или с постепенным утиханием.

Иногда срочной медицинской помощи не избежать. Скорую стоит вызывать при таких симптомах:

вздутие, отек или опухание в области почек;
сильные головокружения;
температура;
невыносимая боль;
присутствие крови в моче;
полное прекращение мочеиспускания.

Отсутствие адекватного лечения при данном заболевании чревато развитием серьезных последствий:

обструктивная форма пиелонефрита;
почечная недостаточность;
некроз почек;
уросепсис.

Для предупреждения рецидивов после лечения нужно применять профилактические меры, направленные на улучшение обменных процессов, правильное питание, избавление от инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

При камнеобразовании очень высока профилактическая эффективность санаторно-курортного лечения, проводимого хотя бы раз в год.

Если учесть все факторы, которые привели пациента к необходимости борьбы с камнем в мочеточнике, то можно свести вероятность его повторного появления к минимуму.

bolyatpochki.ru

Симптомы камней в мочеточнике

Клинические признаки при нахождении камней в мочеточнике могут развиваться из-за частичного или полного блокирования движения мочи по направлению вниз. Выявляется МКБ зачастую уже при возникновении почечной колики.

При неполной обтурации просвета, у человека будет отмечаться тупая боль, концентрирующаяся в одном из реберно-позвоночных углов. В противном случае, из-за закупорки мочеточника, полностью нарушается возможность оттока мочи, переполняющей почечную лоханку. Вследствие этого она растягивается и в ней повышается давление, что в свою очередь приводит к почечной колике – сильнейшему приступу болей.

Острота болевого приступа усиливается при физических напряжениях, быстрой ходьбе, езде с тряской или обильном питье. Локализация неприятного ощущения находится в пояснице со стороны одного подреберья, чаще всего оно иррадиирует к низу и отдает в паховую область. Смена положения облегчения не доставляет, но и оставаться неподвижным бывает очень трудно. Почечная колика может убавлять свою интенсивность, однако ее продолжительность измеряется в часах и даже днях.

Степень расстройства мочеиспускания зависит от расположения камня:

Если конкремент спустился вниз мочеточника, то у женщин, так же как и у мужчин будет присутствовать непрерывный позыв, доставляющих очень болезненное ощущение. Они также будут испытывать сильное давление над пахом, которое обуславливается раздражением мочевого пузыря.
Если просвет мочеточника полностью перекрылся, то выведение мочи становится невозможным. Практически во всех случаях в выделяемой урине невооруженным глазом можно заметить наличие крови. Общее состояние больного также портиться, его знобит, мучают головные боли, присутствует слабость, чувствуется сухость во рту.
Если камень в мочеточнике маленький, он может самостоятельно выйти с мочой. При невозможности его отхождения есть вероятность развития негативных осложнений, поэтому лечение должно примениться однозначно.

Как вывести камень из мочеточника

При наличии камней в мочеточнике специалисты должны определить их состав, чтобы отнести к:

оксалатам,
уратам,
фосфатам.

В зависимости от типа подбирается соответствующее лечение, которое может быть консервативным в случае небольшого размера солевого образования.

Терапия служит вспомогательным средством, обеспечивающим продвижение или растворение включения. Сюда стоит отнести аптечные препараты и народные рецепты, главные компоненты которых это травы. Не менее важно в этом случае еще и придерживаться основ диетотерапии, ее также определяет специалист исходя из вида камней.

Более гуманно выполняется извлечение камня из мочеточника через естественный путь мочевыделения. Специальный инструмент вводится в уретру и следует по мочевому пузырю в мочеточник, из которого изымается весь конкремент целиком.

Дробление камней

Инновационный способ удаления камней из мочеточников именуется литотрипсией. Это ударно-волновой метод лечения мочекаменной болезни, применяющий лазерные и ультразвуковые волны для дробления конкрементов. Измельченные частицы в мочеточнике в результате такого воздействия могут самостоятельно выйти с током мочи, но иногда все же требуется произвести их удаление через уретру.

Ультразвуковая литотрипсия подходит для камней с низкой плотностью. Их она может раздробить до крупинок с одним миллиметром в диаметре.
Если структура камня плотная, то эффективнее применять лазерную литотрипсию, для которой это не вызывает затруднения.

Оба эти способа при правильном их использовании не угрожают осложнениями. Пациенты после них быстро реабилитируются, уже на второй можно готовиться к выписке.

В качестве вывода можно отметить следующее – камни в мочеточнике это опасно. Нельзя предсказать, как именно они поведут себя, и какие осложнения стоит ожидать от их присутствия. При появлении любого нездорового симптома лучше лишний раз показаться терапевту, который точно определит направление проблемы, и даст рекомендацию по поводу нужного специалиста.

medportal.net

1. Эпидемиология

Частота мочекаменной болезни (далее МКБ) в популяции составляет примерно 2-3%. Риск формирования конкрементов в течение жизни у мужчин – 12%, у женщин — 5-6%, то есть камни у мужчин в мочевыделительной системе образуются чаще. Вероятность рецидива заболевания после полного удаления камней на протяжении жизни составляет 50%.

Вероятность рецидива возрастает с течением времени и составляет 10% в течение первого года после удаления конкремента, 35% — в течение пяти лет, 50% — в течение 10 лет.

За последние десять лет наблюдается рост заболеваемости мочекаменной болезнью в популяции, что связано с повышением потребления белковой пищи, изменением пищевого рациона. Риск камнеобразования также зависит от расы, этнической принадлежности, региона проживания.

У мужчин возрастной пик диагностики МКБ отмечается в возрасте 30 лет, у женщин существует 2 возрастных пика — 35 и 55 лет.

2. Анатомия мочеточника

Мочеточник (уретер) – это парный мышечный орган, представленный трубкой с узким просветом, предназначенный для отведения мочи от почечных лоханок к мочевому пузырю. Анатомически выделяют абдоминальную и тазовую порции мочеточника.

Абдоминальный отдел — 25-30 см в длину, берет свое начало на уровне почечных сосудов, проходит позади них и идет вниз в забрюшинном пространстве, формируя боковые S-образные изгибы, а затем располагается впереди m. psoas.

На уровне нижнего полюса почки уретер проходит под гонадной веной, идет медиально до уровня крестцово-подвздошного сочленения и затем отклоняется латерально в сторону таза. По передней поверхности мочеточников проходит восходящая ободочная кишка (справа) и нисходящая ободочная кишка (слева).

В области таза (тазовая порция) уретер пересекает спереди подвздошные сосуды в месте их бифуркации на наружные и внутренние. На данном участке расстояние между двумя мочеточниками составляет около 5 см.

Ниже мочеточники отклоняются латерально к седалищным остям, после чего впадают в основание мочевого пузыря.

В мочеточнике выделяют 3 физиологических сужения, которые могут быть местом вклинения/формирования конкрементов:

1В месте перехода лоханки в мочеточник.
2В месте пересечения подвздошных сосудов.
3В месте впадения в мочевой пузырь (камни в устье мочеточника).

3. Клиническая картина

Конкремент, который вышел из почечной лоханки в мочеточник, становится причиной выраженного болевого синдрома (почечная колика).

Пациента беспокоят интенсивные боли в области поясницы. Боли при почечной колике имеют спастический характер, часто иррадиируют по ходу мочеточника, паховую область, промежность. К другим симптомам относятся:

1Тошнота, рвота на высоте приступа колики. Рвота может приводить к временному облегчению состояния пациента и уменьшению боли.
2Лихорадка.
3Учащение/урежение мочеиспускания. Уменьшение объема суточного диуреза.
4Микрогематурия.
5Присоединение вторичной инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации.
6Примерно у 50% пациентов с почечной коликой на момент поступления в стационар конкремент может не определяться на рентгенограмме.

4. Обследование пациента

1При беседе с пациентом необходимо уточнить, когда и как начались боли, где они локализовались. Врач должен обратить внимание на приступообразный характер болевого синдрома и уточнить, были ли подобные приступы у пациента ранее.
2Во время осмотра нужно обратить внимание на беспокойство пациента (так как болевой синдром интенсивный и не купируется, то больной стремится найти вынужденное положение, мечется, встает, ходит).
3При мануальном обследовании живот мягкий, безболезненный. При глубоком надавливании в проекции «больной» почки боль может усиливаться. Симптом поколачивания положителен на стороне, вовлеченной в патологический процесс.
4Тест на беременность необходимо выполнять всем пациенткам репродуктивного возраста перед обзорной рентгенографией органов брюшной полости.
5Общий анализ мочи (при почечной колике в моче определяются эритроциты – микрогематурия). В 10-30% случаев у пациента с почечной коликой в ОАМ эритроциты могут отсутствовать.
6Биохимический анализ крови необходим для оценки функционального состояния почек (маркеры функции почек – мочевина и креатинин).
7Измерение температуры тела является важным аспектом диагностики у пациента с почечной коликой. Лихорадка является индикатором вторичного инфицирования и требует выполнения бакпосева мочи и анализа крови на стерильность, внутривенной антибактериальной, детоксикационной терапии. При сохранении лихорадки в течение нескольких часов после начала лечения пациенту может потребоваться нефростомия (цель — дренирование содержимого мочевых путей выше места обструкции).

5. Визуализация конкремента в мочеточнике

1Рентгенография органов брюшной полости, ультрасонография не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью в диагностике камней мочеточника.
2Внутривенная урография в течение долгого времени оставалась основным средством визуализации камней у пациентов с болями в области поясницы. Данное исследование противопоказано пациентам с аллергической реакцией на контрастные препараты, пациентам с сенной лихорадкой, множественной аллергией, бронхиальной астмой.
3В последнее время внутривенную урографию заменяет КТ-урография, которая имеет большую специфичность в диагностике конкрементов, не требует введения контраста, занимает меньше времени. Длительность процедуры составляет несколько минут.
4МРТ-урография является точным диагностическим методом визуализации конкрементов в мочеточнике, однако больницы редко оснащаются дорогостоящими МР-томографами.

6. Активное наблюдение за пациентом и медикаментозная терапия

Адекватное лечение пациента с камнями мочеточника начинается с обезболивания. Анальгезия может быть достигнута назначением следующих групп лекарственных препаратов:

1Инъекционные НПВС: диклофенак, кетопрофен, ибупрофен, метамизол, кеторолак.
2Альфа-адреноблокаторы: тамсулозин, теразозин, доксазозин.
3Комбинированные препараты на основе НПВС и миорелаксантов: спазматон, спазган, максиган, баралгетас (все препараты применяются в виде раствора для инъекций).
4Наркотические анальгетики: трамадол, промедол, морфин.

Диклофенак в сравнении с наркотическими анальгетиками обладает меньшим числом побочных эффектов при адекватном уровне аналгезии, при регулярном применении препарат способен предотвращать повторные приступы почечной колики.

Наблюдение за пациентом включает:

1Мониторинг функции почек.
2Оценка динамики и локализации конкремента (степень продвижения камня по мочеточнику).
3Наблюдение оправдано при диаметре конкремента до 7 мм. Камни диаметром менее 4 мм с вероятностью 80% могут выйти в мочевой пузырь спонтанно. Помочь им выйти без осложнений могут спазмолитики, уросептики и увеличение суточного диуреза.

Напротив, при диаметре камня более 8 мм вывести его консервативно крайне сложно, в подавляющем большинстве случаев требуется применение интервенционных методов лечения.

Время, необходимое для спонтанной миграции конкремента, также определяется его размерами и локализацией. В одном из исследований было отмечено, что среднее время спонтанного выхода конкремента составило 5 дней для мелких и 59 дней для крупных камней.

Таким образом, консервативное лечение в сочетании с активным наблюдением в течение 4-6 недель может быть оправдано при бессимптомном течении болезни.

При наличии признаков острой инфекции, снижении почечной функции, выраженном болевом синдроме и отсутствии эффекта от анальгетиков пациенту показано устранение обструкции интервенционными методами.

7. Неотложные вмешательства при камнях мочеточника

При сохранении болевого синдрома, тяжелой интоксикации, нарастании почечной недостаточности можно устранить обструкцию путем постановки внутреннего JJ-стента или с помощью чрескожной нефростомии.

Эти вмешательства могут быть выполнены быстро, позволяют облегчить и стабилизировать состояние пациента, подготовить его к дальнейшему оперативному лечению.

7.1. Нефростомия

Для выполнения нефростомии используется внутривенный наркоз в сочетании с местной анестезией.

Операция заключается в наружном дренировании лоханки почки под УЗИ/КТ контролем. После определения места пункции выполняется небольшой разрез кожи, в полость лоханки вводится дренаж, позволяющий устранить гидронефроз и купировать симптомы колики. При необходимости из данного доступа можно стентировать мочеточник (антеградное стентирование).

7.2. Стентирование

Виды стентирования мочетоника:

1Внутреннее (стент отводит мочу в обход обструкции в полость мочевого пузыря) / Наружное (стент отводит мочу наружу).
2Антеградное (через нефростому)/ Ретроградное (постановка стента через полость мочевого пузыря).

Стентирование может выполняться как при цистоскопии, так и при нефростомии (в последнем случае создается доступ к лоханке из небольшого разреза в области поясницы).

При стентировании применяется общая (чаще внутривенная седация)/регионарная анестезия. Постановка JJ- стента позволяет временно купировать симптомы почечной колики.

Однако, сам стент может доставлять выраженный дискомфорт пациенту, провоцировать дизурические расстройства (боли и рези при мочеиспускании).

8. Варианты окончательного удаления камней мочеточника

1ДУВЛ – дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
2Уретероскопия (эндоскопическая операция при удалению камней из мочеточника).
3Чрескожная нефролитотрипсия.
4Лапароскопическая уретеролитотомия.
5Открытая уретеролитотомия.

8.1. Уретероскопия

Существуют следующие варианты уретероскопии:

1Антеградная уретероскопия (из нефростомического доступа). Ее применение возможно при больших вколоченных конкрементах проксимального отдела мочеточника или неэффективности ДУВЛ.
2Ретроградная уретероскопия (уретероскоп вводится в мочеточник через уретру и мочевой пузырь).

При уретероскопии используются общая (эндотрахеальная) и спинальная виды анестезии, возможна внутривенная седация у женщин при конкрементах дистального отдела мочеточника.

За последние 20 лет данная процедура стала стандартом лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Основная цель уретероскопии – полное удаление конкремента (при его диаметре менее 10 мм) или удаление его в виде мелких частей после дробления в просвете мочеточника.

Показанием к уретероскопии является любой конкремент мочеточника, независимо от его локализации (проксимальная/дистальная). Эндоскопия может быть единственным возможным методом подтверждения диагноза при подозрении на наличие патологии мочеточника.

С внедрением гибких уретероскопов вероятность полного удаления конкремента составляет 90-100% при локализации камня в нижнем отделе мочеточника и 74% при локализации камня в верхнем отделе.

Дробление конкремента осуществляется лазером, контактной баллистической литотрипсией или зажимом, а его фрагменты можно вывести с помощью специальной корзинки, которая захватывает на обратном ходу части раздробленного камня.

Сравнительное исследование лазерного дробления камней и баллистической литотрипсии указали на преимущество первого метода. При конкрементах диаметром менее 15 мм стандартным методом может быть баллистическая литотрипсия, при размерах камня более 15 мм дробление лазером позволяет понизить вероятность повреждения мочеточника.

8.2. После уретероскопии

Постановка стента после уретероскопии остается вопросом дискуссии в течение последних 10 лет. Стентирование снижает вероятность гидронефроза на фоне посттравматического отека слизистой мочеточника.

С другой стороны, стентирование само по себе может быть причиной дискомфорта и осложнений (отложение солей на стенте, эрозия слизистой мочетоника). Поэтому пока большинство урологов придерживается мнения, что нет необходимости в постановке стента при отсутствии осложнений во время операции.

Вероятность острых интраоперационных осложнений (отрыв мочеточника, инвагинация, перфорация, формирование ложного хода, абразия слизистой, экстравазация, термальное повреждение стенки, кровотечение) при уретероскопии составляет 9% и 11% при камнях верхнего и нижнего отделов мочеточника соответственно.

Послеоперационные осложнения редки (менее 1%) и включают задержку мочи, формирование стриктуры, везикоуретеральный рефлюкс. Большинство интраоперационных осложнений можно устранить стентированием мочеточника на длительный период.

Единственным исключением является отрыв мочеточника (вероятность менее 1%), это осложнение требует неотложного оперативного лечения.

8.3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (сокращенно ДУВЛ) используется последние двадцать лет как основной малоинвазивный метод лечения мочекаменной болезни. Первоначально у специалистов были сомнения насчет эффективности и безопасности данного метода.

С ростом числа исследований было доказано, что ДУВЛ является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения камней мочеточника.

ДУВЛ применим при конкрементах верхней и нижней трети мочеточника. Метод не применим при камнях средней трети мочеточника, так как данная область защищена костями скелета, ограничивающими проникновение ударной волны.

8.4. Открытая уретеролитотомия

Операция заключается в выполнении люмботомии (широкий кожный разрез в области поясницы), определении места локализации конкремента и рассечении стенки мочеточника над ним. Камень удаляется, мочеточник дренируется стентом, а дефект стенки ушивается. Операция выполняется под общей анестезией.

Операция показана при отсутствии эффекта от всех остальных, перечисленных выше, методов лечения.

Основные недостатки:

1Высокая травматичность.
2Высокая вероятность интра- и послеоперационных осложнений.
3Длительная реабилитация.
4Значительный косметический дефект.

8.5. Лапароскопия

Лапароскопическое извлечение камней из мочеточника выполняется под общей эндотрахеальной анестезией.

Показаниями к лапароскопической уретеролитотомии являются большие вколоченные камни мочеточника и отсутствие эффекта от применения ДУВЛ, уретероскопии и контактной литотрипсии.

Ларапроскопическая уретеролитотомия выполняется из небольших разрезов передней брюшной стенки, что позволяет минимизировать вероятность осложнений и укоротить период реабилитации.

8.6. Общие рекомендации по коррекции лечения

1Антибактериальная терапия.
- Перед выполнением операции рекомендовано однократное введение антибиотика.
- Перед оперативным лечением необходимо устранить мочевую инфекцию (антибактериальные препараты).
2Ожирение.
- Ожирение снижает вероятность успеха при удалении камней мочеточника с помощью ДУВЛ. У пациентов с ожирением более предпочтительна уретероскопия (удаление камня эндоскопически через уретру).
3Расстройства системы гемостаза и прием антикоагулянтов.
- Уретероскопия может выполняться пациентам с нарушениями системы гемостаза и сопровождается небольшим повышением вероятности осложнений. Риск от прекращения приема антикоагулянтов должен быть соотнесен с риском осложнений у каждого конкретного пациента.

9. Выбор варианта активного удаления камней

ДУВЛ и уретероскопия имеют схожие показатели эффективности. Уретероскопия позволяет с высокой вероятностью полностью удалить конкременты за одну процедуру, но имеет больший риск осложнений.

При проксимальной (верхней) локализации камней в мочеточнике:

1При камнях диаметром более 10 мм возможно выполнение ДУВЛ или уретероскопии (анте- или ретроградной).
2При конкрементах менее 10 мм предпочтение отдается ДУВЛ. Также возможно применение уретероскопии.

При дистальной (нижней) локализации конкремента в мочеточнике:

1При диаметре камня более 10 мм предпочтение отдается уретероскопии. Также возможно применение ДУВЛ.
2Конкременты дистального отдела и устья мочеточника диаметром менее 10 мм могут быть удалены во время ДУВЛ или уретероскопии.

При отсутствии эффекта от ДУВЛ, уретероскопии возможно выполнение лапароскопической/открытой уретеролитотомии.

10. Ведение пациентов с остаточными конкрементами

1Остаточные конкременты представляют собой клиническую проблему, так как становятся источником формирования новых камней. Они же являются причиной персистирующей мочевой инфекции.
2При диаметре остаточных камней менее 5 мм и отсутствии симптомов возможно наблюдение за пациентом с периодическим мониторингом функции почек и ультрасонографией. Таким пациентам рекомендован прием спазмолитиков, уросептиков. При наличии симптомов обструкции, мочевой инфекции, почечной недостаточности пациенту показано активное удаление остаточных камней.
3Диаметр остаточных конкрементов более 6 мм является показанием к их активному удалению.

sterilno.net