Перитонеальный диализ что это такое

Перитонеальный диализ представляет собой метод очистки крови (искусственный) от токсинов. Его суть заключается в фильтрационных способностях брюшины болеющего. Брюшина является тоненькой оболочкой, выстилающей полностью, частично внутренние органы брюшной полости. Это мембрана, которая наделена избирательной проницаемостью. У нее есть поры:

1. Малые. Они пропускают воду;
2. Средние. Сквозь них проникают водорастворимые соединения, различные вещества, отличающиеся незначительной молекулярной массой;
3. Крупные. Сквозь них могут проникать вещества, имеющие большую молекулярную массу.

Перитонеальный диализ отличается от гемодиализа тем, что его поры способны пропускать еще и вещества с крупной молекулярной массой. Внутри брюшной полости находится диализирующий раствор, в который фильтруются токсины из сосудов, расположенных внутри брюшной стенки.

Это процесс длится непрерывно. Загрязнение диализа отмечается спустя несколько часов. При прекращении фильтрации раствор следует заменить. Сам процесс очищения является очень медленным.

Благодаря этому такой метод очистки от токсинов может быть применен к пациентам с низким, нестабильным артериальным давлением.

При таком методе осуществляется не только фильтрация. Также происходит попадание лишней жидкости в раствор (ультрафильтрация). Растворы для перитонеального диализа содержат осмотическое активное вещество. Оно может быть представлено концентрированным раствором глюкозы, способным притягивать жидкость. Таким образом в диализирующий раствор проникает лишняя жидкость из кровотока.

Диализирующие растворы могут содержать различные осмотические агенты:

• аминокислоты;
• крахмал;
• глицерол;
• декстроза.

Показания к проведению

Процедуру назначают пациентам, у которых наблюдается терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Перитонеальный диализ проводят вместо гемодиализа следующим категориям пациентов:

1. те, которым невозможно обеспечить адекватный сосудистый доступ. В данную группу входят лица, имеющие низкое артериальное давление, выраженную диабетическую ангиопатию, дети;
2. те пациенты, у которых наблюдается нарушение свертываемости крови. Таким лицам запрещено использовать средства, которые препятствуют тромбообразованию;
3. пациенты, у которых имеются болезни сердечно-сосудистой системы. Таким пациентам проведение нескольких процедур опасно развитием осложнений;
4. пациенты, не желающие быть зависимыми от аппарата гемодиализа;
5. пациенты, у которых обнаружена непереносимость синтетических мембран фильтров, используемых для гемодиализа.

Противопоказания к процедуре

У перитонеального диализа также имеется ряд противопоказаний к проведению. Его нельзя проводить в следующих случаях:

1. Спайки внутри брюшной полости. Существенное увеличение размеров внутренних органов. Оно ограничивает поверхность самой брюшины.
2. Дренажи внутри брюшной полости, которые расположены в органах, локализующихся рядом (цистостома, колостома).
3. Низкие фильтрационные свойства брюшины.
4. Гнойные болезни дермы в районе брюшной стенки.
5. Ожирение. В этом случае от проводимой процедуры можно не достичь желаемого эффекта.
6. Психические болезни. Они мешают проведению процедуры (пациент не может правильно себя вести во время сеанса).

Как проводится процедура?

Для проведения процедуры нужен специальный комплект, который состоит из:

• контейнеров (1 пустой, 1 с раствором);
• проводящие магистрали.

Для проведения такой процедуры нужны циклеры. Циклер для перитонеального диализа представлен своеобразным устройством, предназначенным обеспечивать циклы залива и слива раствора (программируемые).

Кроме того, аппарат для перитонеального диализа подогревает раствор до подходящей температуры, взвешивает слитый диализат, что очень важно для установления объема удаленной жидкости. Перитонеальные катетеры нужны для доступа внутрь брюшной полости. К ним выдвигаются определенные требования:

• обеспечение хорошего дренажа брюшной полости;
• защита от инфекции;
• плотная фиксация.

Высокая скорость залива или слива обеспечивает адекватное орошение брюшной полости. Плотная фиксация обеспечивается посредством прорастания дакроновой манжеты соединительной тканью. Благодаря этому прорастанию создается барьер для инфекции.

Катетер, изготовленный из полиуретана, силикона, устанавливается хирургическим путем внутрь полости малого таза. Наружную часть катетера выводят на переднюю, боковую поверхность брюшины, под дерму.

Чтобы катетер прочно зафиксировался, должно пройти пару недель. Только затем начинают проводить процедуру диализа.

Для начала процедуры нужно присоединить к катетеру контейнер, содержащий раствор. Во время проведения процедуры очень важно соблюдать гигиенические, антисептические правила (на лицо одевают маску, антисептиками обрабатывают руки, рабочие поверхности, дерму вокруг катетера).

Контейнер с раствором вешают на штатив (около 1,5 м. над полом), сливной контейнер кладут на пол. Выполняют соединение магистралей после их обработки раствором. Сначала сливают раствор в пустой контейнер, пережимают магистраль. Открывают магистраль от контейнера со свежим раствором, его заливают внутрь брюшины, магистраль перекрывают. Оба контейнера удаляют, внешний порт на катетере закрывают специальным колпачком.

Степень очистки крови устанавливается раз в месяц. Для этого берется кровь на анализ, а также жидкость из брюшной полости. Коррекцию терапии выполняют с учетом этих данных.

Типы диализа

Выделяют 2 типа:

1. Мануальный. Непрерывный амбулаторный диализ предполагает проведение пациенту около 4 – 5 процедур за день. На каждый обмен приходится около 20 – 30 минут;
2. Автоматизированный. Автоматический перитонеальный диализ проводится ночью. Для его проведения нужен циклер. Процедура выполняется в то время, когда пациент спит, утром циклер отключают. Таким способом можно выполнять перитонеальный диализ в домашних условиях. Автоматизированный метод позволяет пациенту вести привычный образ жизни.

Особенности проведения ПД детям

Перитонеальный диализ у детей проводят при наличии:

• острой почечной недостаточности;
• нарушение обмена мочевины + повышение NH4;
• нарушения электролитного, кислотно-основного баланса;
• анурия;
• олигурия.

Для процедуры используют катетер Тенкхоффа. Начальная доза диализата составляет около 10 мл/кг. Увеличивать ее рекомендуется на протяжении нескольких суток. Сам цикл должен длиться около часа. Допускается 3 — 4 ч. при хроническом диализе.

Для диализа используют такие растворы:

• «Бакстер» (1,36%, 2,27%, 3,86% глюкозы).
• «Фрезениус» (1,5%, 2,3%, 4,25% глюкозы). Не используется для использования недоношенным детям.

При отсутствии готового раствора, можно приготовить раствор самостоятельно. Для профилактики перитонита врачи рекомендуют добавлять антибиотики («Цефотаксим», «Ванкомицин», «Тейкопланин», аминогликозиды).

Особенности питания при ПД

Диета при перитонеальном диализе заключается в ограничении продуктов, отличающихся высоким содержанием насыщенных жиров, холестерина. Рекомендовано употреблять в пищу продукты с ненасыщенными жирами (рыба, оливковое масло).

Нужно употреблять достаточно белка, чтобы не было истощения, потери веса, плохого самочувствия, мышечной слабости. В организм также должны поступать натрий, калий, фосфаты. Какие продукты можно есть на перитонеальном диализе укажет ваш диетолог. Обычно это: мясо (нежирное), яйца, растительные масла, овощи, хлеб, крупы, макароны, сахарин, фрукты, чай, кофе, соль.

beregipochki.ru

История

История П. д. насчитывает более 100 лет. В 1877 г. Вегнер (F. R. G. Wegner) проводил опыты по промыванию брюшной полости у животных, используя концентрированный раствор сахарозы; он наблюдал увеличение объема промывной жидкости за счет фильтрации воды из крови. В 1923 г: Гантер (G. Ganter) обосновал экспериментально и первым применил в клинике П. д. при уремии. Однако регулярное использование П. д. началось позднее, когда Максвелл (М. Н. Maxwell, 1959) и Боэн (S. Т. Воеп, 1962) усовершенствовали технику П. д., а Уэстон (H. Е. Weston, 1965) и Тенкхофф (H. Tenck-hoff, 1968) разработали простые и безопасные способы катетеризации брюшной полости. Распространению П. д. способствовало создание Боэ-ном, Тенкхоффом и др. специальных аппаратов для П. д., а также предложение Поповича (R. Popovich, 1976), применившего простейший способ постоянного амбулаторного П. д., не требующего повседневного участия медицинского персонала и использования дорогостоящей аппаратуры.

В нашей стране одним из первых применил перитонеальный диализ К. А. Великанов в 1957 г. Создан отечественный аппарат для перитонеального диализа — ДИАП-90.

Показания

Показания к П. д. в сущности такие же, как и к гемодиализу (см.),— острая и хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся выраженной азотемией, декомпенсированным метаболическим ацидозом, гипергидратацией, гиперкалиемией. Когда гемодиализ противопоказан из-за риска кровотечения или повышенной чувствительности к гепарину, напр, при геморрагическом диатезе, обширном разрушении мягких тканей и костей, кровоизлиянии в мозг, возникают специальные показания к П. д. Применение П. д. целесообразно при почечной недостаточности вследствие септического эндокардита, когда противопоказан гепарин, а также при гемолитической анемии в связи с пониженной толерантностью крови к механической травме.

К лечению П. д. прибегают временно у маленьких детей, если отсутствуют условия для наложения артериовенозного шунта или фистулы, а также у людей пожилого возраста с выраженной атеросклеротической облитерацией периферических артерий (чаще у страдающих сахарным диабетом). С помощью П. д. может быть начато лечение почечной недостаточности у нетранспортабельного больного или при отсутствии возможности применить гемодиализ.

П. д. показан при экзогенных отравлениях в качестве самостоятельного метода или как дополнение к другим методам детоксикации, когда доза яда потенциально смертельна, а консервативная терапия недостаточна. П. д. применяют при отравлении галогенизированными углеводородами, аминосоединениями, фосфорорганическими инсектицидами, простыми и сложными спиртами, солями тяжелых металлов, барбитуратами, алкалоидами, фенотиа-зиновыми, салицилатами. Реже П. д. применяют по поводу изолированных нарушений водного, электролитного, кислотно-щелочного равновесия, когда они не могут быть устранены консервативным путем. В частности, этим методом можно лечить острую гиперкальциемии), гипермагниемию, гиперкалиемию, а также отеки почечного и сердечного происхождения, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Среди показаний к П. д. особое место занимает разлитой гнойный перитонит. В этом случае к началу диализного лечения должен быть устранен источник перитонита.

Противопоказания

Продолжительному диализному лечению подлежат лишь эмоционально устойчивые, способные к сотрудничеству пациенты. П. д. не проводят больным с дистрофией, злокачественными новообразованиями, гемобластозами, инку-рабельной сердечной или легочной недостаточностью, циррозом печени, гемиплегией, контагиозной хронической инфекцией. П. д. противопоказан при подозрении на повреждение или заболевание органов брюшной полости и диафрагмы, при паралитическом илеусе, отграниченном перитоните, инфекции брюшной стенки, колостоме. Катетеризация брюшной полости и проведение П. д. затрудняются при наличии обширных перитонеальных сращений, гепатоспле-номегалии, больших поликистозных почек, беременности, рубцов передней брюшной стенки.

Методика

Для проведения П. д. в брюшную полость вводят специальный катетер. Обычно раствор вливают и выливают попеременно через один катетер, но иногда, напр, при проточной ирригации у больных перитонитом, используют два катетера или отводят раствор по дренажу.

Перед пункцией пациент опорожняет мочевой пузырь и занимает положение лежа на спине. Всю процедуру выполняют с соблюдением асептики под местным обезболиванием с премедикацией. Место для катетеризации (по средней линии живота на 3—4 см ниже пупка или в точке Мак-Бернея слева) инфильтрируют 1 % р-ром новокаина до брюшины. Узким скальпелем делают колющий разрез длиной 4—5 мм до апоневроза. Для предупреждения повреждения внутренних органов стилетом создают искусственный асцит или пневмоперитонеум. Для этого через разрез тонкой коротко заточенной иглой пунктируют брюшную полость и вводят 1000—2000 мл подогретого до t° 37 ° диализирующего раствора или С02.

После окончания диализа катетер может быть оставлен в брюшной полости; в этом случае переходную часть перекрывают роликовым зажимом и отсекают стерильными ножницами, обертывают смоченной в антисептике салфеткой, перегибают и фиксируют пластырем. В случае удаления катетера ранку в брюшной стенке закрывают швами или металлическими скобками. Повторную катетеризацию делают не ближе 3 см от места, где был установлен предыдущий катетер.

В 1968 г. Тенкхофф (H. Tenckhoff) предложил катетер, который может быть имплантирован в ткани брюшной стенки на короткое (острый П. д.) и длительное время (хронический П. д.). Катетер выполнен из силастика, длина его 32 см, в том числе наружная часть — 10 см, подкожная — 7 см, внутрибрюшная — 15 см, около половины ее перфорировано. Катетер такого стандартного размера используют практически у всех взрослых. Для низкорослых его укорачивают за счет внутрибрюшной части; у высоких пациентов место имплантации сдвигают книзу, чтобы конец катетера во всех случаях располагался в полости малого таза. Длину катетера для детей определяют по расстоянию между пупком и симфизом, при этом укорачивают пропорционально подкожную и вну-трибрюшную части, оставляя наружную длиной 10 см. Перфорированный конец катетера для детей должен быть не менее 2 см. На катетер для острого диализа в подкожной части наклеивают одну муфту из да-кронового велюра, на катетер для хронического диализа — две муфты, располагая вторую у внутрибрюшной части. Будучи погруженными под, кожу, муфты прорастают соединительной тканью и фиксируют катетер.

Катетер Тенкхоффа может быть введен при лапаротомии, пункции брюшной стенки с визуальным контролем (перитонеоскопия) или «вслепую» с применением специального троакара. Наиболее распространен последний способ. У взрослых применяют премедикацию и местное обезболивание, у детей наркоз. По средней линии живота на 3—4 см ниже пупка делают кожный разрез длиной 6—8 мм и обнажают апоневроз. Затем с помощью детского стилет-катетера или коротко заточенной иглы пунктируют брюшную полость и вливают до 2000 мл подогретого диализирующего раствора. Закончив вливание, стилет-катетер не удаляют, его можно использовать в качестве проводника для введения троакара, что позволяет избежать повторной пункции.

Троакар устроен в виде небольшой воронки и имеет узкую и широкую части. Узкая часть предназначена для перфорации и проведения в брюшную полость катетера, широкая — для размещения в тканях наклеенной на катетер дакроновой муфты. Корпус троакара (тубус) состоит из двух продольно разделенных частей и надеваемой на них трубки. Собранный на стилет-катетере троакар вводят в брюшную полость, пока он не достигнет широкой частью апоневроза. Удаляют стилет-катетер. Силастиковый катетер укрепляют мандреном и вводят по троакару в брюшную полость. Небольшое сопротивление в узкой части троакара легко преодолевается вращением катетера. Без усилия продвигают катетер в каудальном направлении, пока он не достигнет концом малого таза. Закончив введение, проверяют проходимость катетера, после чего удаляют из брюшной полости троакар. Важно в этот момент предупредить смещение катетера и выскальзывание муфты на поверхность. Подкожную часть катетера размещают слева от средней линии, полого изогнув ее, чтобы наружный конец был обращен книзу. В проекции второй муфты делают дополнительный кожный разрез и соединяют оба разреза подкожным тоннелем, в который протаскивают катетер. Вторую муфту располагают под кожей в 1 а от разреза. Проверяют еще раз проходимость катетера и закрывают рану двухрядными швами. Катетер оснащают зажимом, рукояткой (штуцером) и адаптером. Если катетеризация не предшествует непосредственно П. д., в брюшную полость вливают 200—300 мл раствора, содержащего 100 ЕД гепарина на 1 л, пережимают катетер, вливают в наружную часть его антисептик и закрывают колпачком-обтуратором. Подобным образом поступают всякий раз после окончания П. д. Гепарин добавляют к раствору в междиализное время в течение первых двух недель, пока есть угроза закупорки катетера фибрином. В это же время избегают переполнения брюшной полости диализирующим раствором из-за опасности инфильтрации тканей брюшной стенки, поэтому при П. д. вливают не более одного литра раствора, соответственно укорачивая время экспозиции до 10 минут.

Для удаления катетера необходимо прежде выделить муфты с окружающей их соединительной тканью и извлечь катетер из брюшной полости. Раны закрывают двухрядными швами. В случае инфицирования подкожного тоннеля в брюшную полость вливают 500 мл диализирующего раствора с антибиотиком и удаляют катетер. Края раны иссекают и дренируют. Если в процессе лечения развивается перитонит, то это не является показанием к удалению катетера, его используют для лечения перитонита.

Дополнительные возможности для уменьшения риска перитонеальной инфекции и более полной реабилитации пациентов открываются при использовании подкожного перитонеального катетера. Преимущество его состоит в том, что он не сообщается с внешней средой. Подкожная часть катетера представляет собой армированный силастиковый баллон, покрытый снаружи дакроновым велюром. От него отходит силастиковая трубка с боковыми перфорациями, к-рую помещают в брюшную полость. Подкожные катетеры бывают одно- и двухсекционными. Для проведения П. д. подкожный сегмент пунктируют иглой. Наряду с постоянными катетерами при хроническом П. д. применяются заменяемые катетеры; для беспрепятственного их введения в 1963 г. Барри (Ваггу) с соавт, предложил устанавливать в брюшную стенку канюлю. Усовершенствованная транспариетальная канюля, подобно катетеру Тенкхоффа, изготовлена из силастика с дакроновыми муфтами для прочного соединения с тканями; предусмотрены также устройства для надежной ее герметизации. Перитонеальную канюлю целесообразно применять при частой закупорке катетера фибрином.

Существующие диализирующие р-ры сравнительно мало отличаются друг от друга. По основным компонентам они близки к плазме крови (см.), но имеют -более высокое осмотическое давление. Наиболее часто пользуются раствором следующего состава: к 1000 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г хлорида натрия, 3,92 г лактата натрия, 0,257 г хлорида кальция, 0,152 г хлорида магния, 15,0 г или 42,5 г глюкозы. Это соответствует 132 ммоль/л натрия, 3,5 ммоль/л кальция, 1,5 ммоль/л магния, 102 ммоль/л хлора, 35 ммоль/л лактата; при отсутствии у больного гиперкалиемии добавляют в раствор 0,22—0,29 г (3—4 ммоль/л) хлорида калия. Общая осмолярность раствора с 1,5% глюкозы 347 мосм/л, с 4,25% — 686 мосм/л, pH 5,5. К употреблению годен апирогенный, стерильный, нетоксичный р-р, не содержащий бактериостатических агентов и дополнительных буферных р-ров. При необходимости состав диализирующего р-ра видоизменяют, в качестве буферного р-ра вместо лактата натрия используют ацетат или бикарбонат натрия в эквивалентных количествах, что удобно при лечении кетоацидоза, некоторых отравлений, требующих щелочной реакции раствора. С целью повышения элиминации ядов в диализирующий р-р добавляют протеин или альбумин, этилдиаминтетрацетат натрия, унитиол, растительное масло. Во избежание тяжелой дегидратации и для снижения потери собственного белка применяют диализирующий раствор с допустимо минимальной осмолярностью, требующейся для удаления необходимого объема жидкости. При этом следует иметь в виду, что с каждыми двумя литрами р-ра, содержащего 1,5% глюкозы, дополнительно удаляется из организма 100 мл жидкости, а с р-ром, содержащим 4,25% глюкозы,— 500 мл жидкости. Раствор перед введением в брюшную полость нагревают до i° 37°. В ряде стран раствор готовят промышленным способом в пластмассовых контейнерах емкостью до 2 л.

Простейшая система П. д. состоит из двух бутылей по 2 л и соединяющей их Т-образной трубки. Бутыли закрывают резиновыми уплотняющимися пробками с воздуховодом и штуцером, одну из них заполняют раствором, устанавливают на штатив, присоединяют к катетеру у больного и медленно вливают раствор в брюшную полость. Выждав время экспозиции, пустую бутыль опускают так, чтобы раствор из брюшной полости вытекал самостоятельно. Использованный раствор в бутылях попеременно заменяют на свежий и повторяют манипуляцию так долго, как это необходимо для получения лечебного результата. Проще и надежнее одноразовая система для П. д. из пластикового контейнера и прямой трубки. Мягкая оболочка контейнера опорожняется и заполняется раствором, оставаясь герметично закрытой, что уменьшает возможность бактериального загрязнения раствора.

Этот метод прост, но имеет ряд недостатков, прежде всего — риск развития перитонита, кроме того, эта процедура трудоемка. Этих недостатков можно избежать при использовании аппаратов для П. д. Разработаны несколько типов аппаратов, отличающихся по функциональным параметрам и степени автоматизации. Полуавтоматические аппараты позволяют сохранять герметичность, поддерживать определенную температуру диализирующего р-ра, измерять количество удаляемой жидкости из брюшной полости, обеспечивать стерильность раствора. Последнее достигается использованием бактериальных фильтров (см.). Автоматические аппараты могут работать по запрограммированной схеме. При этом обеспечивается непрерывное приготовление и точная регулировка состава и температуры р-ра.

Способы перитонеального диализа

Первоначально было известно два основных способа П. д.: постоянный, или перманентный, предложенный Вегнером, и перемежающийся, или интермиттирующий, предложенный Гантером. Термины «постоянный» и «перемежающийся» употребляются здесь лишь применительно к схеме отдельного диализа.

В дальнейшем появились модификации П. д. Принято различать:

1. Постоянный, или проточный, П. д. , который предусматривает постоянное введение диализирующего р-ра в брюшную полость со скоростью 100 мл!мин и удаление жидкости из полости с такой же скоростью. Т.о., в течение 1 часа брюшная полость орошается 6 л диализирующего р-ра. Время диализа 12—18 час. При этом виде П. д. в брюшную полость вводят 2 катетера. Вследствие высокой потери белка, возможности нарушений соответствия между притоком и оттоком жидкости из брюшной полости, образования прямого сообщения между дренажами эффективность проточного П. д. может оказаться недостаточной.

2. Рециркуляторный П. д. является модификацией проточного диализа. Для регенерации диализата используют аппарат искусственная почка (см. Искусственная почка). При этом способе П. д. между брюшной полостью и аппаратом через 2 перитонеальных катетера со скоростью 300 мл! мин циркулирует 4—5 л стерильного диализирующего р-ра. Такая система создает условия для повышения эффективности П. д., экономии стерильного диализирующего р-ра, профилактики микробного загрязнения брюшной полости. В 1979 г. Джордано (С. Giordano) с соавт, предложил для регенерации диализата применять специальные сорбенты.

3. Перемежающийся (интермиттирующей) П. д., предусматривающий введение в брюшную полость 2 л диализирующего р-ра, оставление его в ней в течение 30 мин. и выведение р-ра из брюшной полости. Средняя продолжительность каждого цикла составляет примерно 50 мин., из них вливание р-ра — 5 мин., эквилибрация — 30 мин., дренирование — 15 мин. Простота методики, применение одиночного катетера, возможность периодического изменения осмолярности и качественного состава диализирующего р-ра, контроль за балансом жидкости, снижение потерь белка характеризуют положительные качества этого способа П. д.

4. Постоянный (перманентный) П. д. в соответствии с предложением Поповича проводится изо дня в день круглосуточно. Раствор обменивают по 2 i четыре раза в день (в 7, 13, 19 и 24 часа). Этот способ, несмотря на минимальное расходование диализирующего р-ра (56 л в неделю), обеспечивает вполне адекватное лечение. Простота и низкая себестоимость лечения позволяют широко использовать его в амбулаторных условиях.

Осложнения перитонеального диализа

Осложнения при введении катетера: неправильное расположение катетера в брюшной полости (не в малом тазу), нарушение герметичности раневого канала вокруг катетера, закупорка катетера, кровотечение при повреждении сосудов, прободение катетером или троакаром внутренних органов. Инфекционные осложнения возникают при микробном загрязнении брюшной полости во время введения катетера или диали-зирующих растворов, в связи с чем возможно развитие перитонита (см.).

Сердечная недостаточность возникает при значительной задержке диализирующего р-ра или вследствие неправильно подобранного состава р-ра; изменения нервной системы проявляются в виде синдрома «нарушенного равновесия», в связи с этим возникает повышенное внутричерепное давление и отек мозга.

Применение П. д. по строгим показаниям, соблюдение правил асептики, рецептуры диализирующего р-ра, постоянное наблюдение за больным, соблюдение правил ведения диализа составляют основу профилактики осложнений.

Результаты применения перитонеального диализа

Общепринятым критерием эффективности П. д. является клиренс веществ (см. Клиренс), рассчитываемый по формуле:

С = (Сд*У)/(Св*Т),

где С — клиренс вещества в мл/мин, Сд — концентрация вещества в диализирующем р-ре; Св — концентрация вещества в крови; У — количество диализирующего р-ра в мл; T— время экспозиции р-ра в брюшной полости в мин.

Показатель клиренса позволяет оценивать эффективность П. д. в отношении выведения различных веществ, а также сравнивать его с другими методами очищения организма.

По скорости выведения мелкомолекулярных продуктов азотистого обмена (мочевины, креатинина, мочевой к-ты) П. д. уступает гемодиализу в 4—6 раз и для получения одинакового результата необходимо, чтобы время П. д. составляло 30—36 час. в неделю. Что же касается клиренса среднемолекулярных веществ (500—5000 дальтон), то П. д. превосходит в этом отношении гемодиализ в несколько раз. Исключением является лишь П. д. с регенерацией диализата с помощью аппарата искусственная почка, при к-ром элиминация этих веществ ограничивается искусственной диализной мембраной. При постоянном амбулаторном П. д. с использованием 56 л диализирующего р-ра в неделю суммарное выведение азотистых метаболитов малого молекулярного веса соответствует потребностям организма при диете с содержанием белка 1 —1,5 г/кг веса тела в сутки.

П. д. не сопровождается потерей и механической травмой крови, поэтому анемия у больных бывает выражена в меньшей степени, чем при лечении гемодиализом. Вместе с тем при П. д. больной теряет за одну процедуру значительное количество белка, аминокислот, витаминов, что иногда требует специального лечения. У многих больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, благодаря диализному лечению продолжительность жизни увеличилась на 5 лет и более, часть из них при этом сохраняет в той или иной степени трудоспособность.

бмэ.орг

Что такое перитонеальный диализ?

Перитонеальным диализом называют такой метод очистки крови, когда в роли диализатора (мембранного фильтра) выступает брюшина. То есть диализирующий раствор, или диализат, находится в брюшной полости, там же происходят процедуры инфузии (его вливания) и самой очистки. В отличие от гемодиализа, эта процедура рекомендуется и для маленьких детей.

Оболочка имеет очень интенсивное кровообращение, через нее могут проходить три типа веществ:

• вода;
• водорастворимые соединения и вещества с малой молекулярной массой;
• вещества с большой молекулярной массой.

Особенность и преимущество перитонеального диализа перед другими похожими процедурами – это удобство для пациента. Существует 2 разновидности такой очистки крови, и при любой человек получает шанс вести практически полноценный образ жизни: работать, учиться, путешествовать.

Важно лишь соблюдать строгую диету и регулярно посещать диализный центр для сдачи анализов и проведения процедуры. а при необходимости перитонеальную очистку крови можно делать даже дома.
На видео суть гемодиализа и перитонеального диализа:

Показания

Перитонеальный диализ назначают пациентам с хронической почечной недостаточностью. Когда болезнь переходит в тяжелую терминальную стадию и функцию почек уже нельзя восстановить, диализ остается единственной возможностью продлить человеку жизнь. В некоторых случаях ситуация еще обратима, и бывает достаточно нескольких сеансов диализа.

Существуют специальные показания, при которых врач отправляет пациента именно на перитонеальный диализ:

• невозможно обеспечить полноценный сосудистый доступ (у лиц с гипотонией, маленьких деток и т.д.);
• наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, при которых гемодиализ способен вызвать опасные осложнения;
• нарушенная свертываемость, при которой нельзя вводить антикоагулянты – вещества, препятствующие образованию тромбов;
• индивидуальная непереносимость синтетических мембранных фильтров для гемодиализа;
• личное несогласие пациента на гемодиализ (человек не хочет всю жизнь зависеть от аппарата «искусственной почки»).

Виды

Сегодня в медицинской практике одинаково часто применяют два типа перитонеального диализа: мануальный и автоматизированный. Выбор методики зависит от нескольких моментов: образа жизни самого пациента, медицинских показаний и личной просьбы больного.

Мануальный (по-другому – непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ, или НАПД).

В этом случае «обмен» – слив грязного, наполненного токсинами раствора и вливание новой порции – происходит в течение дня, в больнице (в отдельных случаях – дома). Обычно это 4-5 процедур, точное количество определяет врач. Время диализа можно корректировать в зависимости от индивидуального графика пациента: работы, занятий и т.д.

Автоматизированный (автоматический перитонеальный диализ, или АПД).

Очищение крови происходит в ночное время, вся процедура занимает 8-12 часов. При АПД используется специальный аппарат «циклер», который полностью регулирует процесс. Утром нужно просто отключить аппарат и начинать свой обычный день.

Проведение процедуры

Технология проведения НАПД и АПД во многом отличается, но подготовительный этап у них один – это установка катетера.

Катетер для обоих разновидностей диализа используется совершенно одинаковый: силиконовый или пористый полиуретановый, длиной 30 см, диаметром – с обычный карандаш. Его закрепляют в подкожно-жировой клетчатке, фиксатором служит дакроновая манжета (лучший вариант – катетер с двумя манжетами). Устанавливают трубку под местной или общей анестезией.

От момента вшивания катетера до первой процедуры диализа должно пройти 2-3 недели. За это время манжета прорастет соединительной тканью – это дополнительная страховка для надежного крепления трубки.

Мануальный

Для мануального диализа специального оборудования не требуется. Нужны лишь два контейнера (один с физраствором, другой – пустой, туда сливается отработанная жидкость) и проводные магистрали.

В качестве раствора для диализа примеряется глюкоза, в диализную жидкость могут входить и дополнительные компоненты: аминокислоты, кальций и др. Основные производители: немецкий («Фрезениус Медикал Кеа»), ирландский («Бакстер Хелскеа») и др.

Весь процесс очищения крови происходит непосредственно в брюшной полости. Сначала через катетер пациенту вливают около 2 литров диализата в течение 10-15 минут, потом закрывают конец катетера колпачком. Жидкость остается в животе пациента 4-6 часов.

Затем человек снова приходит на процедуру, и происходит «обмен» — грязный физраствор сливают и вводят свежую порцию. Длится все это 30-40 минут. Обычно за день пациенту требуется 3-5 процедур, все остальное время он волен заниматься собственными делами.

Автоматизированный

Для проведения АПД необходим аппарат «циклер», который обеспечивает очищение крови ночью. Сам аппарат по размеру – примерно как стандартный чемоданчик на колесиках, он не занимает много места и его даже можно брать с собой в поездку.

Управляться с ним несложно: обучение в больнице занимает около 10 дней. Пациент просто подключает вечером катетер к аппарату, «циклер» сам рассчитывает необходимую порцию раствора, производит обмен жидкостей и отключается утром.

Перед отключением нужно залить в брюшную полость дневную порцию диализата. В некоторых случаях нужно подключить «циклер» днем, чтобы произвести слив «отработанного» физраствора.

Перитонеальный диализ у маленьких детей

У детей раннего возраста – свои расчеты объема диализата и длительность самого цикла очищения крови.

Стандартный объем диализной жидкости для малышей – от 10-40 мл/кг. Время заливки и слива (обмена) раствора – только 5 минут, в крайнем случае 10 минут. Сам цикл должен длиться 1-3 часа (в отличие от взрослых 4-6).

Лучший обмен фиксируется, когда процедура длится 1-2 часа. Также необходимо вести 1-2 раза в сутки контроль массы тела, измерять баланс жидкости при каждом цикле и каждый час измерять параметры дыхания, пульса, давления.

Противопоказания

Хотя перитонеальный диализ считается более безопасной и щадящей процедурой, чем гемодиализ, для него тоже существуют серьезные противопоказания.

Большинство из них связано с заболеваниями органов брюшной полости, хотя есть и общие запреты на проведение диализа:

• спайки в брюшной полости;
• травмы и увеличение внутренних органов в зоне проведения процедуры (поверхность брюшины уменьшается, фильтрационные свойства падают);
• если у данного пациента пониженная фильтрационная способность брюшины;
• в брюшной полости уже установлены дренажи;
• есть гнойные заболевания кожи в области живота;
• ожирение (снижается эффективность процедуры);
• психические заболевания пациента (при которых невозможно полноценно организовать диализ);
• выраженная сердечная недостаточность.

Осложнения

Осложнения при проведении перитонеального диализа можно разделить на 2 группы: инфекционные и неинфекционные.

Основные осложнения инфекционного характера – это перитонит (воспаление брюшины) и инфекция места ввода катетера. Причина обоих заболеваний – несоблюдение правил антисептики во время обмена жидкостей. Лечение стандартное: антибиотики, промывание брюшной полости, прекращение сеансов диализа на некоторый период. Иногда требуется удаление катетера.

Неинфекционные осложнения могут быть следующими:

1. Нарушение работы катетера, когда невозможно нормально слить или залить раствор. Причины разные: катетер меняет местоположение, изгибается, его закрывает петля кишечника и др. Лечение: промывание трубки, замена, иногда – операция.
2. Грыжи (белой линии живота паховая и пупочная). Возникают из-за увеличения внутрибрюшного давления.
3. Вытекание раствора наружу или внутрь, в подкожно-жировую клетчатку. Требует замены силиконовой трубки.
4. Правосторонний плеврит. Возникает, когда раствор затекает в плевральную полость через диафрагму. Чтобы устранить проблему, нужно сократить объем диализата.

Диета и гигиена

Сегодня существуют разные подходы к питанию людей с хронической почечной недостаточностью, живущих на перитонеальном диализе. Поэтому индивидуальную диету необходимо обсудить с лечащим врачом и диетологом.

Общая рекомендация по питанию – это снизить количество жиров, в начале лечения – придерживаться низкобелковой диеты. Впоследствии объем белков можно увеличить. Важно сократить сахар в рационе.

Объем ежедневной жидкости придется уменьшить: насколько – зависит от того, какой объем жидкости нужно фильтровать ежедневно. Самый простой шаг к сокращению выпиваемой жидкости – диета с низким содержанием соли.

В целом диета на перитонеальном очищении крови чуть менее строгая, чем при гемодиализе: разрешено больше соли и жидкости, не так строг контроль за белками.

Еще один важный пункт – уход за катетером. Здесь существует несколько простых правил:

1. Ежедневно промывать место ввода катетера антибактериальным мылом.
2. После душа не тереть область вокруг катетера, а лишь аккуратно промокать.
3. Если появилось раздражение или покраснение – пользоваться антисептиками по совету врача.
4. Всегда фиксировать катетер на коже поясом – эластичным или хлопковым.
5. Отказаться от тугих брюк, юбок, поясных ремней на месте выхода катетера.

У перитонеального диализа много преимуществ. Процедуру можно проводить детям, легко организовать на дому, она позволяет сохранять привычный ритм жизни. Но врачи предупреждают: со временем фильтрационная способность брюшины снижается, поэтому во многих случаях переход на гемодиализ неизбежен.

gidmed.com

healthyorgans.ru

Еще полезно почитать про Почки:

Аморфные фосфаты в моче у ребенка Мутная моча с хлопьями у женщин Цистоскопия что это Сгустки крови в моче