Фосфатурия у детей

Фосфатурия – ощелачивание мочи и появление в ней фосфатов (солей фосфорнокислого кальция и магнезии). Конкременты имеют белый или сероватый оттенок, рыхлую структуру. Соли иногда выпадают в виде масс и кристаллов, которые не имеют четкой формы (аморфные фосфаты). Моча становится мутной, напоминает разведенное молоко.

Причины

Физиологические факторы:

  • Употребление пищи, которая богата фосфором, к примеру, икры, красной рыбы.
  • Метаболические изменения во время беременности.
  • Переход на вегетарианство.

Камни в почкахПатологические факторы:

  • Ощелачивание мочи: соли фосфора начинают образовывать конгломераты и выпадают в виде кристаллов.
  • Рахит в детском возрасте или рахитоподобное состояние у взрослых.
  • Замедление клубочковой фильтрации в почках.
  • Психоэмоциональное утомление, стресс, эпилепсия, неврастения, депрессия.
  • Инфекционные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, пионефроз и другие).
  • Патологии паращитовидной железы, миеломная болезнь.
  • Гиповитаминоз жирорастворимых витаминов: А, Е, Д.
  • Заболевания органов ЖКТ.
  • Врожденные патологии.
  • Злоупотребление алкоголем.

Симптомы фосфатурии

Первоначальные симптомы заболевания являются неспецифическими:

  • Мутная моча с белым осадком.
  • Нарушение сна.
  • Тревожность.
  • Снижение аппетита.
  • Снижение работоспособности.

Пациенты списывают данные признаки на высокие нагрузки, недосыпания и стрессовые ситуации. Как результат заболевание прогрессирует и образуются фосфатные камни, развивается мочекаменная болезнь.

Диагностика

Для определения фосфатурии достаточно сдать общий анализ мочи. Это наиболее распространенное исследование благодаря его простоте и информативности. Во время диагностики лаборант может обнаружить кислотность менее 7, нетипичный осадок большого количества солей, что означает наличии фосфатов в моче. Для получения более детальных результатов могут потребоваться УЗИ почек и суточный анализ мочи на соли, которые позволят оценить состояние мочевыделительной системы.

Лечение

Если фосфатурия была обнаружена неоднократно, то необходимо провести курс терапии. Это позволит предупредить образование фосфатных камней в почках и возникновение неприятных симптомов.


Ситуация, когда повышено содержание фосфатов в моче, является симптомом основного заболевания, то необходимо излечить первичную патологию: устранить воспалительные, застойные явления в мочевыводящих путях.

При инфекционном процессе(например, хроническом пиелонефрите) могут быть назначены антибиотики. Широко используются препараты растительного происхождения, способные уменьшить воспаление и нормализовать работу почек. Также назначается витамин А, который восстанавливают эпителий мочевыделительных органов.

Фосфатурия у детей

Основные причины:

  • Изменение рациона. У грудничков и детей до 5 лет происходит выделение аморфных фосфатов вследствие несовершенства метаболизма.
  • Общий анализ мочиФосфат-диабет. Генетическая патология связана с недостатком ферментов, которые отвечают за всасывание фосфатов в канальцах почек. Внешние признаки заболевания: искривленные конечности, деформированные суставы.
  • Синдром де Тони-Дебре-Фанкони — наследственное заболевание, которое характеризуется снижением количества фосфатов в крови и имеет симптомы подобные рахиту.
  • Инфекционные заболевания почек (например, пиелонефрит).
  • Рахит.
  • Сахарный диабет.

Лечение предполагает назначение витаминов А (ретинол), Д, широко используется канефрон, который предотвращает образование камней, защищает почечную ткань. При генетических заболеваниях проводят симптоматическую терапию для коррекции электролитных нарушений в крови.

Фосфатурия у беременных

Причины появления фосфатов в моче при беременности:

  • Повышение концентрации кальция в сыворотке. В результате элемент выводится из организма в большем количестве, что нарушает кислотно-щелочной баланс.
  • Мочекаменная болезнь. Это заболевание опасно для матери и плода, поэтому потребует лечения.
  • Воспаление в органах мочевыделительной системы (пиелонефрит и другие).
  • Токсикоз с частой рвотой или диареей.

Терапия фосфатурии во время беременности будет зависеть напрямую от причин, которые ее вызвали. При отсутствии заболеваний мочеполовых органов врач может посоветовать скорректировать рацион.

Диета

При появлении фосфатов в моче необходимо придерживаться стола №14. Рацион питания должен составляться врачом-урологом с регулярным контролем лабораторных показателей.

Тарелка с едойРазрешенные продукты:

  • Различные каши.
  • Бобовые.
  • Нежирное мясо и рыба.
  • Ограниченное количество овощей.
  • Кислые фрукты и ягоды: клюква, смородина, яблоки, клубника, инжир.
  • Обильное питье, если нет противопоказаний.

Запрещенные продукты:

  • Алкоголь.
  • Сладости: шоколад, карамель, мармелад.
  • Кондитерские и хлебобулочные изделия.
  • Соленые, жирные и копченые продукты.
  • Молочные продукты: молоко, творог, йогурт, кефир.

Примерное меню на 1 день

  1. Завтрак: макароны отварные, запеченные со сметаной (150 г), морс из клюквы (200 мл).
  2. Второй завтрак: 2 кислых фрукта среднего размера.
  3. Обед: борщ на постной говядине (300 мл), котлеты из гороха (150 г), кисель из брусники (250 мл).
  4. Полдник: постная булочка, чай из шиповника (250 мл).
  5. Ужин: отварной рис (100 г), запеченная куриная грудка (150 г), морс из смородины (250 мл).
  6. Второй ужин: компот из кислых фруктов (250 мл), зерновой хлебец.

О камнях в почках в целом подробно рассказано в видеозаписи:

manmedic.ru

Что это такое

Фосфаты в моче у ребенкаФосфатами принято называть соли фосфорной кислоты, аморфными они называются, потому что не имеют четкой формы.


Если урина малыша содержит незначительное их количество, значит с вашим ребенком все в порядке. Как правило, отклонения происходят у детей не старше 5 лет.

Увеличенное содержание фосфатов в моче у грудничка может быть свидетельством неправильного питания малыша или мамы, если ребенок пьет грудное молоко.

Но может стать предвестником серьезных отклонений: неправильный обмен фосфора и кальция, проблемы с почками.

Фосфатурия

Привести к появлению фосфатов в моче в большом количестве может простудное заболевание. Если повторный анализ их не обнаружил, значит со здоровьем ребенка все в полном порядке.

Перед сдачей повторного анализа подержите малыша некоторое время на бесфосфатной диете. Постарайтесь исключить из рациона или же свести к минимуму употребление молочных и кисломолочных продуктов. С яйцами, орехами, морковью, фасолью, горохом, зеленью и пряностями тоже лучше повременить. Во всех перечисленных продуктах содержится довольно много фосфора.

Кондитерские изделия и выпечка тоже попадают под запрет, в том числе продукты, содержащие какао. Провоцируют увеличение фосфатов газированные напитки, чипсы, а частое включение в рацион гречки, перловки и овсянки.

Если же фосфаты в моче у ребенка выявляются при повторном обследовании, можно говорить, что у малыша фосфатурия. Это патология и требуется выявить причины, вызывающие нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Что приводит к патологии

Фосфаты в моче у ребенка, это значит, что:


  • питание ребенка перенасыщено продуктами с большим содержанием фосфора;
  • перед сдачей анализа  у крохи были понос и рвота;
  • у малыша рахит;
  • есть инфекция в мочеполовой системе;
  • развивается фосфат диабет (фосфаты не всасываются почечными канальцами).

С чего начать

Лечащий врач проведет все необходимые исследования, чтобы выявить причину заболевания и составить правильную схему лечения.  Урезонить взбунтовавшиеся соли и фосфаты в моче у ребенка поможет сбалансированная диета.

В дневной рацион следует включить продукты окисляющего действия. К таковым относятся:

  • все фрукты;
  • кислые ягоды;
  • из овощей следует отдать предпочтение белокочанной капусте, огурцам, помидорам, тыкве, картофелю, свекле;
  • нежирные сорта мяса и рыбы.

В рационе допустимо сливочное масло, растительные жиры и макаронные изделия. Необходимо отрегулировать питьевой режим малыша. Он должен выпивать до 2-х литров обычной воды в день Следует исключить щелочную минеральную воду. Потребление соли свести к минимуму или полностью исключить.

Врач обязательно порекомендует прием поливитаминов и витамин А в увеличенной дозировке. Анализ мочи придется сдавать периодически, чтобы корректировать лечение и ясно представлять картину происходящего.


Есть ли симптомы

Фосфаты в моче у ребенкаФосфатурия не имеет четко выраженных симптомов. Определить в домашних условиях, что происходит нарушение обмена фосфора поможет визуальный осмотр мочи ребенка.

У здорового малыша моча прозрачная светло желтого цвета. Если моча стала мутной и появился осадок в виде хлопьев на дне горшка, значит нужна врачебная помощь.

Насторожиться также следует при слишком частых мочеиспусканиях у ребенка.

Возможные осложнения

При обнаружении в моче малыша фосфатов, выполнять указания врача следует добросовестно. Фосфатурия опасна появление в мочевыводящей системе пористых камней мягкой консистенции. Они хорошо поддаются дроблению и выводятся из организма, не причиняя ребенку дискомфорт.

Если фосфатные камни вовремя не убрать, их наличие может привести к почечным коликам, различным почечным инфекциям и даже появлению опухолей.

С целью профилактики

Чтобы не допустить появления в моче малыша фосфатов, приучите ребенка к активному образу жизни, чаще гуляйте с ним на свежем воздухе.

Малыш должен употреблять достаточно жидкости. Есть сезонные фрукты и овощи.  

Питание должно быть сбалансированным и полноценным с достаточным количеством белка.


Средства народной медицины

Фосфаты в моче у ребенкаВ арсенале народной медицины есть рецепты, способные оздоровить ребенка, но их применение обязательно нужно оговорить с лечащим врачом.

Полезны при увеличенном содержании в моче фосфатов будут отвары из ягод и листьев брусники, ягод рябины. Хороший эффект дают отвар из овсяной соломы или листьев мяты.

Настой из ягод рябины является хорошим мочегонным средством, его употребляют при наличии в почках камней. Приготовить настой легко. Достаточно залить 1 чайную ложку ягод стаканом кипятка и дать настояться – снадобье готово. Лекарство богато поливитаминами.

Хорошим очищающим почки эффектом обладает отвар из соломы овса. Столовую ложку сухой овсяной травы засыпать в кастрюлю, залить стаканом кипятка и оставить на полчаса. Затем прокипятить и выдержать под крышкой 10 минут.

Полезна при камнях в почках и мята перечная. Из нее можно приготовить чай. 1 столовую ложку сухой и измельченной мяты залить 1 стаканом кипятка, настаивать 10-15 минут.

Настой 2 чайные ложки измельчённых листьев залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 мин, затем процедить. Отвар делают так: 15 г сухой измельченной травы заливают 1 стаканом воды, кипятят 10 минут, настаивают ещё 30 минут.


wmedik.ru

Под словом «фосфатурия» подразумевается нарушение фосфатно-кальциевого баланса в организме человека. Иными словами данное отклонение называют «фосфатурический диатез». Он встречается достаточно часто. Причинами становятся нарушения основных функций почек, обмена веществ, стресс. В человеческом организме почки выделяют специальную защитную смесь – коллоиды, которые служат для нормализации фосфатов, а также кальциево-фосфатного баланса. Фосфатурией называется нарушение этого баланса и выделение слишком большого количества солей вместе с мочой. Очень часто пациент не замечает каких-либо нарушений в своем организме на первых стадиях.

  • Тошнота.
  • Плохой сон или бессонница.
  • Тревожность.
  • Ухудшение или потеря аппетита.
  • Неприятный, кислый запах изо рта.
  • Слабость, снижение работоспособности.

В большинстве случаев, пациенты списывают эти симптомы на ежедневные стрессы, высокую нагрузку на работе, недосыпание. Это приводит к прогрессированию заболевания. На следующем этапе появляются уже более серьезные симптомы, которые свидетельствуют о появлении камней и заставляют обратиться за помощью к специалисту:

  • Моча цвета разбавленного молока с водой.
  • Возможна боль при мочеиспускании.
  • Высокая щелочная реакция мочи.
  • Проявляются боли в поясничной области тупого, тянущего характера.
  • Частые позывы к мочеиспусканию.

Здоровый человек за сутки выделяет около 3 грамм фосфата, при камнях данное число увеличивается вдвое. Фосфатами в организме человека называют кальциевые соли фосфорной кислоты. При повышенном выделении этого комплекса повреждаются почечные канальцы, что в свою очередь приводит к нарушению кальциевого метаболизма. При этом нельзя забывать, что фосфат — это неотъемлемая часть нашего организма, в определенных количествах он необходим для нормальной жизнедеятельности человека. Фосфатная патология приводит к тому, что с мочой выделяется большое количество кальция, а его недостаток становится причиной таких серьезных заболеваний как:

  1. Остеопороз (высокая хрупкость костей). Даже случайный небольшой удар может привести к трещинам или поломам костей.
  2. Ухудшение состояния зубов (появляется кариес).
  3. У детей замедляется развитие и рост.
  4. Сухость кожных покровов, возможны трещины.

Очень часто пациенты и врачи путают это фосфатурию и появление фосфатных камней в почке. Разница в том, что при фосфатурии конкременты образовываются очень редко. Те сгустки фосфатов, которые при рентгене принимаются за камни, на самом деле таковыми не являются и не требуют хирургического дробления как истинные. Они легко рассыпаются на песок и выводятся с мочой. Был проведен эксперимент, в ходе которого участвовали 102 пациента. Только 23 из них был поставлен правильный диагноз – фосфатурия, остальных лечили от камней в почках и мочевом пузыре, почечной колики, пиелита, гломерулонефрита, простатита, цистита и т. д. Существовали такие специалисты, которые ставили диагноз о камнях и конкрементах без рентгенологического исследования. Необходимо обязательно запомнить, что такие диагнозы без посещения рентгенолога не ставятся никогда!

Только если запустить это заболевание и не лечить его, через длительное время могут появиться конкременты. При этом они могут образовываться и в мочевом пузыре. Описанное выше заболевание делится на такие два вида:

Причинами истинной формы заболевания, а впоследствии возможного образования камней часто становится психоэмоциональное, нервное утомление, стресс. Фосфаты могут образовываться как побочные заболевания при эпилепсии, неврастении, депрессии, истерии. В таком случае фосфатный камень может перестать образовываться и нарастать после излечение от первоначального заболевания. Еще одной немаловажной причины истинной фосфатурии может быть туберкулезная интоксикация. При длительном течении болезни необходимо обратить внимание на функциональность почечных канальцев и минеральный обмен веществ. Важно, что фосфатными камнями часто называют оксалатные и уратные конкременты, которые не имеют никакого отношения к первым.

Причины ложной формы болезни трудно выяснить, так как фосфатные камни в почках могут быть побочным заболеванием при воспалении мочевого пузыря, легких (нарушение газообмена), часто выпадения кальциевых солей фосфатной кислоты сопровождают гастриты (особенно с повышенной кислотность) и язву 12-перстной кишки. Самой частой причиной считается внедрение инфекции в мочеполовой аппарат. При фосфатных выпадениях в моче обнаруживаются вследствие измены ее рН баланса в щелочную сторону. Это может происходить из-за аммиачного брожения или чрезмерного выделения слизи. В таких случаях описанные выше выделения легко объяснимы и являются следствием заболевания мочевых путей.

Неотъемлемой частью лечения камня является строгое соблюдение специально разработанной диеты. Такая терапия позволяет снизить щелочной баланс мочи и привести его в норму, а также помочь распасться камню и прекратить его увеличение в размерах. Рекомендуется употреблять продукты, которые содержат наименьшее количество кальция. Но нельзя полностью отказывать от этого элемента. При фосфатах иногда нужно включать в список диетических продуктов сладкие фрукты, зернобобовые культуры. Рацион пациента должен быть разнообразен, чтобы поддерживать необходимый баланс микроэлементов, витаминов и не допустить нарушение обмена веществ, иначе ситуация усугубится.

Чтобы оздоровить почку, нельзя перегружать ее возможные функции, поэтому питаться необходимо небольшими порциями 4-5 раз в день. При камнях рекомендуется использовать в своем рационе продукты из следующего списка:

  • Супы, с присутствием бобовых и круп.
  • Небольшое количество рыбы, мяса и птицы, икра.
  • Клюквенный и брусничный сок.
  • Овощи: спаржа, щавелю, капуста (белокочанная, брюссельская), петрушка, укроп, огурцы, помидоры, тыква.
  • Цельно зерновой хлеб и булочки.
  • Сливочное масло.
  • Сладости (за исключением молочных коктейлей, мороженого с высоким содержанием молока).
  • Минеральная вода («Нарзан») или ту, которую посоветует специалист.
  • Не крепкие чай и кофе (запрещено употребление растворимого кофе).

Категорически запрещается употребление продуктов:

  • Свежие яйца, яичницы, омлеты.
  • Молочные каши и супы.
  • Копченые, слишком острые блюда.
  • Выпечка, торты, хлеб с использованием молочной сыворотки.
  • Сливки любой жирности.
  • Пряности (корица, ванилин, горчица, горчичные зерна, чеснок, репчатый лук).

В ограниченном количестве разрешается:

  • В день допускается максимум пол яйца.
  • Кислые овощи и фрукты.
  • Арахис.
  • Лимоны, апельсины, грейпфруты.

Рекомендуется употреблять почечные чаи, сборы, заваривать отвары на основе лекарственных трав, которые благотворно влияют на функциональность почек.

Комментарии (2 комментария)

Фосфатурию не так просто сразу определить, она маскируется. нужно обязательно сдать предписанные врачом анализы, посетить рентгенолога, чтобы делать конкретные выводы, — это совершенно точно подмечено в статье. Ну и конечно, лечение основано на соблюдении довольно строгой диеты. В статье подробно описано, что именно стоит включить в рацион, а что лучше ограничить.

Прочитала статью и расстроилась, ведь все эти симптому у меня есть, больше всего расстраивает то, что я веду здоровый образ жизни и питаюсь согласно описанной диете. Но вот со стрессом ничего не могу поделать, в моей жизни сейчас происходят неприятные события, мягко говоря. Если сильные успокоительные средства — может ли это как-нибудь улучшить ситуацию с почками?

Материалы: http://tvoyaurologia.ru/kidney/fosfaturiya-opoznaem-i-prinimaem-mery.html

vekoff.ru

Фосфатурия

При мочекаменной болезни со щелочной реакцией мочи и выпадением осадка фосфорно-кальциевых солей (фосфатурия) в целях восстановления кислой реакции мочи и создания этим препятствия для образования осадка назначается диета с ограничением продуктов ощелачивающего действия, богатых кальцием (молочные продукты, большинство овощей и плодов), и увеличением пищи, изменяющей реакцию мочи в кислую сторону (хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба).

Рекомендуется обильное питье, если нет для этого глютивопоказаний (натощак и в промежутках между приемами пищи). Общее количество поваренной соли несколько уменьшают.

Рекомендуются: различные виды хлеба и мучных изделий, изготовленных с ограничением молока и желтков; супы, приготовленные на слабом мясном, рыбном, грибном бульонах с крупой, лапшой, бобовыми; различные виды мяса, птицы, рыбы, в небольшом количестве рыбные консервы; немного сметаны в блюдах; 1 яйцо в день в различном приготовлении, лучше без желтка; любые блюда из круп на воде, без молока; зеленый горошек, тыква, грибы; вымоченная сельдь, икра, морепродукты; кислые сорта яблок, клюква, брусника, компоты, желе и кисели из них; сахар, мед, кондитерские изделия, фруктовое мороженое; пряности в очень ограниченном количестве; некрепкий чай и кофе без молока, отвар шиповника, морсы из клюквы или брусники; сливочное и растительные масла в натуральном виде и для приготовления блюд. Ограничивают мясные и кулинарные жиры.

В этой диете исключают: молочные, овощные и фруктовые супы; копчености; соленую, копченую рыбу; молоко, кисломолочные напитки, сыр, творог; картофель; овощные салаты, винегреты, овощные консервы; сладкие блюда на молоке; фруктовые, ягодные и овощные соки.

Завтрак

Сельдь вымоченная

Каша гречневая рассыпчатая

Чай

Обед

Суп-лапша на курином бульоне

Кура жареная с отварным рисом

Кисель клюквенный

Полдник

Отвар шиповника

Ужин

Котлеты мясные жареные (или паровые для детей младшего возраста) с растительным маслом

Горошек зеленый

Чай

На ночь

Отвар шиповника

Оксалурия

Распространенной формой мочекислого диатеза у детей является также и оксалурия, сопровождающаяся высоким содержанием в моче оксалатов — солей щавелевой кислоты. Причиной оксалурии является преимущественно нарушение обмена глицина и глиоксиловой кислоты в организме. Основное направление диетотерапии при оксалурии заключается в исключении из рациона питания продуктов, богатых щавелевой кислотой: какао, шоколада, щавеля, шпината, петрушки, ревеня, лука.

Вместо них целесообразно употреблять баклажаны, тыкву, горох, огурцы, цветную капусту, грибы, в которых этой кислоты мало.

Способствуют выведению оксалатов яблоки, груши, кизил, слива, виноград, айва. В рацион включают также продукты, богатые витамином В6 и магнием. Если строго придерживаться диеты, то образование оксалатов в организме резко уменьшается (на 40% и более) и без приема медикаментов.

Ориентировочная диета при оксалурии у детей приводится ниже.

Первый завтрак

Картофель отварной со сметаной

Хлеб белый с маслом

Напиток из кураги

Второй завтрак

Картофель печеный

Напиток из яблок

Обед

Суп вегетарианский

Рулет мясной с картофелем

Хлеб черный

Яблоки

Ужин

Котлеты капустные со сметаной

Хлеб белый с маслом

Напиток из груш

Цистинурия

Нарушение обмена веществ в организме может приводить также к усиленному образованию в организме аминокислоты цистина и выделению его с мочой в большом количестве (цистинурии). Цистинурия нередко сопровождается расстройством функции канальцев почек.

Лечебная диета при этом сводится к ограничению поступления с пищей аминокислоты метионина, из которого в организме образуется цистин. Для этой цели из питания нужно полностью исключить творог, сыр, рыбу, грибы, яичный белок.

Пищу, содержащую белки животного происхождения, лучше употреблять в утренние часы, в остальное время — вегетарианский стол. Это позволит предупредить накопление цистина в организме в больших количествах за вечерние и ночные часы. Эффективность лечебного питания повышается, если его сочетать с приемом утром аскорбиновой кислоты, витамина В6, а также с введением в организм солей натрия (улучшается транспорт аминокислот).

В острый период болезни из рациона питания полностью исключаются продукты животного происхождения и применяется преимущественно картофельно-овощная диета. Хлеб пшеничный и масло сливочное можно есть ежедневно. Важное значение имеет обильное питье, особенно в летнее время. Примерная диета (на 3 дня) при цистинурии у детей приводится ниже.

Завтрак

Свекла тушеная со сливками (150)

Кофе с молоком (200)

Обед

Хлеб с маслом сливочным (30/10)

Борщ на костном или мясном бульоне со сметаной (150)

Картофельное пюре с печенью (140/60)

Кисель (100)

Полдник

Сок вишневый (200)

Хлеб (50)

Ужин

Салат овощной (125)

Голубцы с рисом и сметаной (200)

Чай (100)

Хлеб (20)

На ночь

Кефир (200)

Рациональное питание с применением настоев и отваров лекарственных растений способствует выведению из организма таких солей, как оксалаты, ураты, фосфаты и др. Однако при этом возможны нежелательные потери калия, который играет важную роль в процессе внутриклеточного обмена, в проведении нервных импульсов и т.д.

Поэтому еще раз подчеркнем, что недостаток калия надо устранять введением в рацион питания продуктов, богатых этим микроэлементом (изюма, свежей моркови, печеного картофеля, бананов, кураги, урюка и др.), а может быть, приемом под контролем врача медикаментов, содержащих калий.

Во время приема отваров и настоев лекарственных растений часто усиливается выделение мочи, организм теряет много жидкости, поэтому необходимо больше (на 20—30%) употреблять напитков, желательно отваров сухофруктов (кураги, груш), бруснично-клюквенного морса и др.

При мочекаменной болезни можно использовать такие лекарственные растения, как береза повислая, брусника обыкновенная, василек синий, горец птичий, кукуруза обыкновенная, лопух большой, можжевельник обыкновенный, петрушка огородная, пырей ползучий, смородина черная, сосна обыкновенная, толокнянка обыкновенная, хвощ полевой.

В.Г. Лифляндский, В.В. Закревский

medbe.ru